Erfassung der Inzidenz ventrikulärer ... · Klappenprothese ist hierbei an der Spitze des...
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF Asklepios Klinik St. Georg, II. Medizinische Abteilung, Kardiologie Professor Dr. med. Karl-Heinz Kuck „Erfassung der Inzidenz ventrikulärer Schrittmacherstimulation bei Patienten nach kathetergestützter Aortenklappenimplantation“ Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. vorgelegt von: Ersin Kaba aus Mus/Türkei Hamburg 2015
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF
Asklepios Klinik St. Georg, II. Medizinische Abteilung, Kardiologie
Professor Dr. med. Karl-Heinz Kuck
„Erfassung der Inzidenz ventrikulärer Schrittmacherstimulation bei
Patienten nach kathetergestützter Aortenklappenimplantation“
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin
an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.
vorgelegt von:
Ersin Kaba
aus Mus/Türkei
Hamburg 2015
Angenommen von dem
Fachbereich Medizin der Universität Hamburg am: 27.06.2016.
Veröffentlicht mit Genehmigung des
Fachbereiches Medizin der Universität Hamburg.
Prüfungsausschuss, der Vorsitzende:
Prof. Dr. med. Karl-Heinz Kuck
Prüfungsausschuss, 2. Gutachter:
Prof. Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen
III
1 Inhaltsverzeichnis
Seite
2 Einleitung ................................................................................................................. 1
2.1 Arbeitshypothese und Fragestellung .................................................................. 1
2.2 Die Aortenstenose .............................................................................................. 1
2.3 Historischer Überblick ....................................................................................... 5
2.4 Technische Aspekte ............................................................................................ 6
2.5 Zugangswege für die Aortenklappenimplantation ............................................. 7
2.6 Beziehung zwischen der Aortenklappe und des Reizleitungssystems ............... 9
2.7 Peri – und/oder postinterventionelle höhergradige AV – Blockierungen und
HV– Zeit Verlängerungen ................................................................................. 11
3 Material und Methoden ........................................................................................ 13
4 Ergebnisse .............................................................................................................. 15
4.1 Patientenkollektiv ............................................................................................ 15
4.2 Implantation der Aortenklappenprothese ......................................................... 16
4.3 Hämodynamik .................................................................................................. 16
4.4 Implantationstiefe der Bio – Aortenklappenprothesen .................................... 17
4.5 Paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz ........................................................ 19
4.6 Verlauf des BNP ............................................................................................... 20
4.7 Linksschenkelblock.......................................................................................... 20
4.8 His-Bündel Messung ........................................................................................ 20
4.9 Auswertung der SM-Messung ......................................................................... 21
4.10 Krankenhausverweildauer ................................................................................ 23
4.11 Komplikationen nach Implantation.................................................................. 23
4.11.1 Kardiale Komplikationen ......................................................................... 23
4.11.2 Zerebrale Komplikationen ........................................................................ 24
4.12 Mortalität mit und ohne Schrittmacherimplantation nach TAVI ...................... 25
4.13 30 Tages- und 6 Monats-Mortalität .................................................................. 25
5 Diskussion ............................................................................................................... 27
5.1 Implantation der Aortenklappenprothese ......................................................... 27
5.2 Implantationstiefe ............................................................................................ 27
IV
5.3 30 - Tages und 6 – Monats – Mortalität ........................................................... 28
5.4 Krankenhausverweildauer ................................................................................ 28
5.5 Die Bio-Aortenklappenprothesenfunktion ....................................................... 29
5.6 Verlauf des BNP ............................................................................................... 29
5.7 Komplikationen: .............................................................................................. 30
5.7.1 Kardiale Komplikationen ......................................................................... 30
5.7.2 Zerebrovaskuläre Komplikationen ........................................................... 31
5.8 Schrittmachermessungen, LSB und HV-Zeitmessungen ................................. 31
6 Zusammenfassung ................................................................................................. 33
7 Limitationen ........................................................................................................... 35
8 Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................... 36
9 Tabellen- und Abbildungsverzeichnis .................................................................. 37
10 Literaturverzeichnis .............................................................................................. 39
11 Anhang ................................................................................................................... 50
Anhang A - Analyse VP-Daten ................................................................................... 50
Anhang B - Analyse Implantationstiefen der Bio-Prothesen ...................................... 56
12 Danksagung ............................................................................................................ 72
13 Lebenslauf .............................................................................................................. 73
14 Eidesstattliche Erklärung ..................................................................................... 74
1
2 Einleitung
2.1 Arbeitshypothese und Fragestellung
Aufgrund der rasanten Entwicklung und der stetigen Zunahme der perkutanen
Aortenklappentherapie steigen auch die Zahlen der permanenten SM - Implantationen
auf dem Boden von höhergradigen AV - Blockierungen und/oder relevanten HV -
Zeitverlängerungen ( > 65msec ) nach TAVI. Ziel dieser Arbeit war es zu evaluieren ob
bei Patienten, welche nach TAVI akut einen Herzschrittmacher erhielten die
Schrittmacherbedürftigkeit im Verlauf weiter besteht oder ob es um sich um ein
passageres Phänomen handelt. Zudem soll die Häufigkeit der Schrittmacherimplantation
sowie die Schrittmacherbedürftigkeit im Verlauf nach TAVI hinsichtlich der
verschiedenen Klappentypen näher untersucht werden.
2.2 Die Aortenstenose
In den westlichen Industrienationen ist die Aortenstenose degenerativ-kalzifizierender
Genese bei Erwachsenen neben der Mitralinsuffizienz der häufigste Herzklappenfehler
(Iung et al. 2003). Mit steigendem Alter nimmt die Prävalenz zu (Lindroos et al. 1993,
Nkomo et al. 2006). Gerade die demographische Entwicklung und die zunehmende
Lebenserwartung insbesondere von Patienten in der 8. und 9. Lebensdekade stellen eine
besondere medizinische Herausforderung dar.
Tabelle 1: Einteilung der Aortenstenose nach ESC (Vahanian et al. 2007)
Schweregrad leicht mittel Schwer
Ausstromgeschwindigkeit (m/s) < 3 3-4 > 4
Mittlerer Gradient (mm Hg) < 25 25-50 > 50
Klappenöffnungsflächenindex
(cm² KÖF / m² KOF) < 1 0,6-1 < 0,6
Grundsätzlich sind Patienten mit einer Aortenklappenstenose lange Zeit
asymptomatisch. Treten jedoch Symptome wie Angina pectoris, Dyspnoe, Synkope und
insbesondere eine Herzinsuffizienz auf ist die Prognose sehr schlecht (Vahanian et al.
2007, Bonow et al. 2006). Nach Synkope beträgt die mittlere Lebenserwartung bei
Patienten mit schwerer Aortenstenose 3 Jahre, bei Auftreten einer
Herzinsuffizienzsymptomatik 2 Jahre und bei Angina pectoris 5 Jahre (Frank et al.
2
1973). Nach Symptombeginn beträgt die mittlere Letalität (unabhängig von Alter,
Geschlecht und Begleiterkrankungen selbst mit medikamentöser Behandlung im ersten
Jahr 25% und im zweiten Jahr 50% (Talano et al. 2002). Der operative Klappenersatz
hat daher nach den aktuellen Leitlinien eine Klasse I Indikation für symptomatische
Patienten mit schwerer Aortenstenose. Für asymptomatische Patienten mit schwerer
Aortenstenose und reduzierter LV-Funktion oder schneller Progredienz des Vitiums
bestehen Empfehlungen der Klasse IIa bzw. IIb für die Indikation zum operativen
Aortenklappenersatz (Bonow et al. 2006). Die Überlebensrate nach 3 Jahren beträgt
mehr als 80% (Schwarz et al. 1982, Kohl et al. 2001). Mit steigender Zahl und Schwere
der Komorbiditäten nimmt das Operationsrisiko zu. Im Euro Heart Survey Register
konnte dargestellt werden, dass bei 31,8 % der Patienten mit Indikation zum operativen
Klappenersatz keine Operation durchgeführt wurde (Iung et al. 2003, Iung et al. 2005);
in den USA existieren ähnliche Daten (Kapoor et al. 2004). Hauptursache waren
schwere Begleiterkrankungen sowie eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion.
Zur Beurteilung des Risikos im Rahmen einer Herzoperation zu versterben wird daher
der EuroScore herangezogen. Der EuroScore gewichtet die bestehenden Komorbiditäten
und berechnet das Risiko innerhalb von 30 Tagen nach einer herzchirurgischen
Operation zu versterben (Roques et al. 1999). Im EuroScore werden additiv
herzspezifische, patientenspezifische sowie operative Faktoren berechnet. Zu den
herzspezifischen Faktoren zählen eine eingeschränkte linksventrikuläre
Ejektionsfraktion (EF <50%), stattgehabter Myokardinfarkt (<90 Tage),
Pulmonalarterieller Druck >60 mmHg und eine instabile Angina pectoris trotz
Nitrattherapie. Patientenspezifische Faktoren sind Alter >60 Jahre, Serumkreatinin
>200µmol/L, herzchirurgischer Eingriff in der Vorgeschichte, Geschlecht (w>m),
neurologische Defizite, aktive Endokarditis (noch unter Antibiotikatherapie zum
Operationszeitpunkt), COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Desease) und eine
kritischer Allgemeinzustand. Die operativen Faktoren sind Operation an der thorakalen
Aorta, Operation nach septalem Riss im Rahmen eines Myokardinfarktes,
Notfallindikation sowie ein Eingriff, welcher nicht allein auf die Herzkranzgefäße
reduziert ist. Im Jahre 2003 wurde durch Roques und Nashef der logistische EuroScore
veröffentlich, da der EuroScore die einzelnen Faktoren additiv zu einem Gesamtrisiko
berechnet und das Operationsrisiko bei Hochrisikoeingriffen unterschätzt. Bei Patienten
mit einem niedrigen EuroScore (< 20%) hat der chirurgische Klappenersatz ein geringes
Risiko (Charlson et al. 2006); bei Patienten mit einem EuroScore ≥ 20% besteht jedoch
3
eine hohe perioperative Morbidität und Mortalität (Iung et al. 2003, Roques et al. 1999,
Bramstedt et al. 2003, Vaquette et al. 2005).
Ist bei einem logistischen EuroScore < 20 eine interventionelle
Aortenklappenimplantation geplant, sollte im Rahmen einer Konferenz zwischen
Kardiologen und Herzchirurgen eine relevante Komorbidität dargelegt werden, welche
nicht im logistischen EuroScore enthalten ist und eine offene Herzoperation ausschließt
(thorakale Radiatio in der Vorgeschichte, Mediastinitis, Porzellanaorta).
4
EuroSCORE Risk Profile
Patient Name Date
Date of Birth
12. Jun 35 Surgeon
Patient number
Operation
TAVI
Notes
EF leichtgradig reduziert (<50%), Z.n. wiederholten cerebralen Blutungen, Afib, 2-Gefäß KHK
mit Z.n. PCI RCA und LAD, frailty
Additive
EuroSCORE
Logistic
EuroSCORE
Patient Factors
Age 78yr 4 1,332708
Sex 1 0,3304052
Chronic pulmonary disease 1 0,4931341
Extracardiac arteriopathy 2 0,6558917
Neurological dysfunction 2 0,841626
Previous cardiac surgery 3 1,002625
Serum creatinine >200 µmol/ L 2 0,6521653
Active endocarditis 3 1,101265
Critical preoperative state 3 0,9058132
Cardiac Factors
Unstable angina 2 0,5677075
LV dysfunction moderate or LVEF 30-50% 1 0,4191643
Lv dysfunction poor or LVEF<30 3 1,094443
Recent myocardial infarct 2 0,5460218
Pulmonary hypertension 2 0,7676924
Operation Factors
Emergency 2 0,7127953
Other than isolated CABG 2 0,5420364
Surgery on thoracic aorta 3 1,159787
Postinfarct septal rupture 4 1,462009
EuroSCORE
Downloaded from http://euroscore.org 12 33,82%
i Xi Φ
ΣΦ
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Moderate
Poor
Female
Abbildung 1: EuroScore Beispielrechnung für eine 78 Jahre alte Patientin (www.euroscore.org)
5
Alternative Therapiemöglichkeiten zum chirurgischen Klappenersatz bestanden bis ca.
10 Jahren nur in der alleinigen medikamentösen Therapie und/oder in der perkutanen
Ballonvalvuloplastie (Cribier et al. 1986). Jedoch ist die Ballonvalvuloplastie mit einer
hohen Restenoserate sowie Komplikationsrate verbunden (Kapoor et al. 2004, NHLBI
Balloon Valvuloplasty Registry 1991, Brady et al. 1989, Erdmann et al. 1987, Otto et al.
1994, Pop et al. 1988, Sack et al. 1992, Serruys et al. 1988). Auch konnte durch die
Ballonvalvuloplastie keine Verbesserung hinsichtlich der Prognose erzielt werden (Otto
et al. 1994, Lieberman et al. 1995, Litvack et al. 1988, O`Keefe et al. 1987), obwohl
durch die technische Verfeinerung dieses Verfahrens in den letzten 5 Jahren die
Komplikationsrate reduziert werden konnte (Agatiello et al. 2006, Feldmann et al. 2006,
Klein et al. 2006,Webb et al. 2006). Aktuell besitzt dieses Verfahren bei
hämodynamisch instabilen Patienten in den Leitlinien eine IIb-Indikation als rein
palliative Maßnahme bzw. als vorübergehende Maßnahme zur Überbrückung bis zur OP
(Bonow et al. 2006).
Eine neue Alternative zum chirurgischen Klappenersatz bei nicht operationsfähigen
Patienten ist durch die kathetergesteuerte Aortenklappenimplantation gegeben. Die
Klappenprothese ist hierbei an der Spitze des Katheters fixiert und kann je nach
Situation retrograd (über das arterielle System), antegrad (über das venöse System) oder
über eine Minithorakotomie transapikal implantiert werden. Die native Aortenklappe
verbleibt in Situ und wird dabei gegen die Aortenwand gepresst.
2.3 Historischer Überblick
Bereits Mitte der 1960er Jahre gab es tierexperimentelle Forschungen über
kathetergesteuerte Therapien der Aortenklappeninsuffizienz (Davies et al. 1965,
Moulopoulos et al. 1971, Phillips et al. 1976, Matsubara et al.1992). Durch die schnelle
Weiterentwicklung der Stenttherapie mit einer ballonexpandierbaren Stentprothese
bekam der perkutane Aortenklappenersatz einen deutlichen Schub. Die erste perkutane
Aortenklappenprothese konnte 1992 durch Andersen beim Schwein erfolgreich
implantiert werden (Andersen et al. 1992). Acht Jahre später erfolgte durch Bonhoeffer
et al. im Jahr 2000 die Implantation einer Jugularvenenklappe im Stent vom Schwein in
Pulmonalisposition beim Menschen (Bonhoeffer et al. 2000). In den nächsten Jahren
wurden viele tierexperimentelle Studien zur perkutanen, stentbasierten
Aortenklappenimplantation durchgeführt (Boudjemline et al. 2002, Boudjemline et al.
2002, Sochman et al. 2000, Cribier et al. 2001, Lutter et al. 2002). Beim Menschen
6
wurde erst 2002 durch Cribier et al. die erste Implantation einer ballonexpandierbaren
Aortenklappenprothese erfolgreich durchgeführt (Cribier et al. 2002).
2.4 Technische Aspekte
Zum Zeitpunkt der Durchführung der vorliegenden klinischen Untersuchung war die
Anwendung der selbstexpandierenden CoreValve-Bioprothese (CoreValve, Irvine,
USA) und die ballonexpandierbare SAPIEN-Bioprothese (Edwards Lifesciences, Irvine,
USA) weit verbreitet. Aktuell sind weitere Bioprothesen etabliert (z.B. JenaValve von
der Firma JenaValve Technology, Lotus Valve System von der Firma Boston Scientific).
Weitere befinden sich aktuell noch im Entwicklungsstadium.
Die ballonexpandierbare Bioprothese besteht aus einem Edelstahlstent mit einer
trikuspiden Rinderperikardklappe. Zur Verhinderung paravalvularer Insuffizienzen liegt
eine PET – Manschette um die Klappe. Sie kann sowohl transfemoral als auch
transapikal implantiert werden. Die selbstexpandierende Bioprothese wird seit 2005
eingesetzt (Ferrari et al. 2005, Laborde et al. 2005, Grube et al. 2005). Das Stentgerüst
besteht aus einem mehrstufig expandierfähigem Nitinol. Es beinhaltet eine aus
Schweineperikard bestehende trikuspide Klappe. Durch die hohe Radiärkraft wird das
untere Drittel des Nitinolstents im Bereich des Aortenannulus verankert. Das mittlere
Drittel der Bioprothese enthält die Klappe und ist so geformt, das die Koronarabgänge
nicht komprimiert werden. Durch das obere Drittel erfolgt die Verankerung im Bereich
der Aorta ascendens. Anders als beim chirurgischem Klappenersatz bei dem die
verengte Klappe exzidiert wird, verbleibt die native Klappe bei der TAVI in situ. Die
Aortenklappenprothese wird in die verkalkte native Klappe implantiert und durch den
umgebenden Kalk verankert. Die zur Seite gedrängten Taschen der nativen Klappe
werden dabei durch die Sinus Valsalvae aufgenommen.
Vor der Implantation beider Klappentypen muss eine Ballondilatation durchgeführt
werden. Dies erfolgt unter „rapid pacing“ (schnelle rechtsventrikuläre Stimulation) mit
einer Frequenz von 180-220/min. Dadurch kann eine stabile Position des Ballons erzielt
werden, da bei dieser Frequenz kein relevanter kardialer Auswurf mehr besteht.
Anschließend erfolgt die Implantation der Aortenklappenbioprothese. Bei der Sapien-
Bioprothese ist aufgrund Ihrer ballonexpandierenden Eigenschaft auch bei der
Implantation eine schnelle rechtsventrikuläre Stimulation nötig. Die CoreValve-
Bioprothese ist dagegen selbstexpandierend, so dass keine rechtsventrikuläre
7
Stimulation notwendig ist. Die Freisetzung dieser Bioprothese erfolgt durch ein
langsames Zurückziehen einer Hülse, wonach sie sich sofort entfaltet und automatisch
in der Aortenwand verankert.
Abbildung 2: Vergleich der Edwards Sapien-Prothese (Edwards Lifescience LLC, Irvine, USA,
mit freundlicher Genehmigung) und CoreValve- Prothese
(Medtronic, mit freundlicher Genehmigung)
2.5 Zugangswege für die Aortenklappenimplantation
Retrograder Zugangsweg
Von Hanzel et al. 2005 erstmals evaluiert und benutzt, ist der femoral-arterielle,
retrograde Zugangsweg auch heute noch der am häufigsten verwendete Zugangsweg.
Voraussetzung für diesen Zugangsweg ist ein präinterventionelles Screening der Gefäße
als wichtige Determinante für eine komplikationsarme Intervention.
Abbildung 3: Transfemoraler Aortenklappenersatz mit der Edwards Sapien –Prothese
(Edwards Lifescience LLC, Irvine, USA, mit freundlicher Genehmigung)
8
Antegrader Zugangsweg
Durch Cribier et al. 2002 wurde weltweit die erste perkutane
Aortenklappenimplantation über den antegraden Zugangsweg durchgeführt. Über eine
transfemoral-venöse Punktion gelangt man über den rechten Vorhof transseptal in den
linken Vorhof und anschließend trans-mitral über den linken Ventrikel zur Aortenklappe.
Heutzutage wird dieser Zugangsweg nur noch bei Kontraindikation gegen den
transfemoralen als auch gegen den transapikalen Zugang in Anspruch genommen, da es
hierbei zu schweren Verletzungen des Mitralklappenapparates kommen kann mit
höhergradigen Mitralklappeninsuffizienzen (Hanzel et al. 2005).
Transapikaler Zugangsweg
Bei diesem Zugangsweg wird der linke Ventrikel mittels Minithorakotomie freigelegt
und direkt mit einer Punktionsnadel punktiert (Ye et al. 2006, Lichtenstein et al. 2006).
Nach Einlegen der Schleuse wird die Prothese unter fluoroskopischer Sicht in die native
Aortenklappe implantiert. Dieser Zugangsweg stellt eine Alternative zum retrograden
Zugangsweg dar, wenn wegen zu kleinem Gefäßdurchmesser, schwerer pAVK oder
auch wegen einer Porzellanaorta die Implantation nicht über den retrograden
Zugangsweg erfolgen kann. Leider ist bei Patienten mit schwerer COPD oder anderen
Kontraindikationen bezüglich einer maschinellen Beatmung und Allgemeinnarkose
dieses Verfahren limitiert.
Abbildung 4: Transapikaler Aortenklappenersatz mit der Edwards Sapien –Prothese
(Edwards Lifescience LLC, Irvine, USA, mit freundlicher Genehmigung)
9
2.6 Beziehung zwischen der Aortenklappe und des
Reizleitungssystems
Der AV-Knoten ist im rechten Vorhof innerhalb des Koch`schen Dreiecks gelegen
(Piazza et al. 2008). Dieses wichtige Dreieck wird durch die Todaro-Sehne, dem Rand
des kammerscheidewandseitigen Tricuspidalis-Segels (Cuspis septalis) und durch die
Einmündung des Sinus coronarius abgegrenzt. Die Spitze dieses Dreiecks wird durch
die AV-Komponente des häutigen Septums besetzt. Der AV-Knoten befindet sich direkt
unterhalb der Spitze des Dreiecks neben dem membranösen Septum und liegt damit in
unmittelbarer Nähe zu der subaortalen Region und des membranösen Septums des
linksventrikulären Ausflusstraktes. Es ist daher leicht zu verstehen, daß es bei
Aortenklappenerkrankungen bzw. beim Aortenklappenersatz zu AV-Blöcken und
intraventrikulären Reizleitungsstörungen kommen kann. Dem AV-Knoten folgt das His-
Bündel, gelegen an der Basis des rechten Vorhofs an der Kammerscheidewand. Im
weiteren Verlauf teilt sich das His-Bündel in den linken und rechten Tawara-Schenkel
auf (wobei sich der linke nochmals in einen anterioren und posterioren Schenkel
aufteilt). Diese Leitungsstrukturen verlaufen an der Kammerscheidewand in Richtung
Herzspitze. Dort verzweigen sich die Schenkel in die Purkinje-Fasern. Diese “verteilen”
die Erregung über das Kammermyokard von der Herzspitze ausgehend in Richtung
Herzbasis.
10
Abbildung 5: Eröffnetes Herz von vorn und Schnitt entlang der Ventilebene: 1 = Aortenbogen, 2
= Aorta, 3 = Taschenklappe der Aorta, 4 = obere Hohlvene, 5 = rechter Vorhof, 6 =
Sinusknoten, 7 = AV-Knoten, 8 = His-Bündel, 9 = Vorhof-Kammer-Öffnung, 10 =
rechte Kammer, 11 = rechter und linker Kammerschenkel, 12 = Lungenvenen, 13 =
linker Vorhof, 14 = Einströhmbahn der linken Kammer, 15 = linke Kammer, 16 =
Taschklappe der Lungenarterie, 17 = linke Segelklappe, 18 = rechte dreizipflige
Segelklappe, 19 = rechte Kranzarterie, 20 = linke Kranzarterie, 21 = Sinus
coronarius.
(MediDesign Frank Geisler, mit freundlicher Genehmigung)
11
Abbildung 6: Anatomische Strukturen im Bereich des AV-Knotens mit Nähe des subaortalen
Ausströmbereichs,dem häutigen Septum und dem rechten Vorhof
2.7 Peri – und/oder postinterventionelle höhergradige AV –
Blockierungen und HV– Zeit Verlängerungen
Peri – und/oder postprozedural nach TAVI kommt es als häufige Komplikation zu
Schrittmacherimplantationen auf den Boden von höhergradigen AV – Blockierungen
und HV-Zeitverlängerungen. Diese Komplikationen treten in der Regel innerhalb von
fünf Tagen und insbesondere innerhalb von 24 Stunden nach TAVI auf (Calvi et al.
2009, Erkapic et al. 2010, Walther et al. 2010). Bei komplettem AV-Block nach TAVI
tritt eine Erholung des infrahisären Reizleitungssystems in der Regel nicht auf
(Jilaihawi et al. 2009).
Ein anhaltender LSB nach konventionell-chirurgischem Aortenklappenersatz ist ein
Prädiktor für Synkopen, höhergradige AV-Blockierungen und plötzlichen Herztod (El-
Khally et al. 2004). Das Auftreten von persistierenden LSB nach TAVI ist ebenfalls
bekannt (Jilaihawi et al. 2009, Piazza et al. 2008, Baan et al. 2010). Piazza et. al 2010
beschreiben eine Zunahme der Häufigkeit eines LSB nach TAVI von 39% (15% vor der
Behandlung versus 54% nach der Behandlung). Im 6-Monats-Follow-up kam es zu
12
keiner signifikanten Abnahme des LSB. Männliches Geschlecht, vorangegangener
Myokardinfarkt, vorbestehender Rechtsschenkelblock und die Tiefe der
Prothesenimplantation in den LVOT wurden als Prädiktoren für einen neuen LSB
diagnostiziert.
Insbesondere nach der CoreValve-Bioprothese (CoreValve, Irvine, USA) beträgt die
Häufigkeit der SM-Implantation 20.8%, wohingegen die Häufigkeit der SM-
Implantation bei der SAPIEN-Bioprothese (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) nur ca.
5,4% beträgt (Bates et al. 2010, Guinot et al. 2010, Erkapic et al. 2010, Bleiziffer et al.
2010). Beim konventionellen Aortenklappenersatz beträgt die Notwendigkeit der
postoperativen Schrittmacherimplantation im Vergleich nur 7% im Durchschnitt (Bates
et al. 2010, Totaro et al. 2000, Limongelli et al. 2003, Elahi et al. 2006, Erdogan et al.
2006, Dawkins et al. 2008, Nardi et al. 2010, Huynh et al. 2009). Als Grund für die
erhöhte Inzidenz für SM-Implantation nach TAVI im Vergleich zum konventionellen
Aortenklappenersatz wird einerseits das unterschiedliche Patientenkollektiv mit schwer
multimorbiden Patienten (logistischer EuroScore ≥ 20%) und zum andern die
unterschiedlichen Verfahren mit höherem mechanischen Druck auf den AV-Knoten
angegeben.
Risikofaktoren für eine permanente SM –Notwendigkeit auf dem Boden kompletter AV-
Blockierungen nach TAVI sind ein vorbestehender Rechtsschenkelblock sowie
vorbestehende AV-Blockierungen (Bleiziffer et al. 2010, Erkapic et al. 2010). Ebenso
kommt es bei Implantation einer großen Klappenprothese in einen kleinen Annulus zu
einer 2fach erhöhten Inzidenz für eine permanente Schrittmacherimplantation
(Bleiziffer et al. 2010). Auch die Implantationstiefe der Bioprothese ist ein wichtiger
Faktor für die postoperative Schrittmacherinzidenz (Schewel et. al 2012).
Der Mechanismus der Verletzung des Reizleitungssystems während TAVI wird auf dem
Boden einer mechanische Verletzung durch die Klappenprothese erklärt. Nach Jilaihawi
et al. 2009 sind Faktoren wie der längere Stentrahmen, die selbst-expandierende Natur
oder ovoide Form der Core-Valve Prothese Ursache für die höhere SM –Inzidenz im
Vergleich zu den Edwards-Sapien Prothesen, da es hierbei zu einer verstärkten
Kompression der Strukturen um den Aortenring kommt (Jilaihawi et al. 2009).
13
3 Material und Methoden
In der vorliegenden Arbeit wurden 250 Patienten eingeschlossen, die aufgrund einer
hochgradigen Aortenklappenstenose eine TAVI implantiert bekommen haben. Alle
Patienten erhielten zwischen August 2008 und Dezember 2010 in der kardiologischen
Klinik der Asklepios Klinik St. Georg eine perkutane oder transapikale
Aortenklappenimplantation. Insgesamt wurden 158 transfemorale Core-Valve, 48
transfemorale und 37 transapikale Edwards - Sapien Aortenklappen implantiert. Bei 7
Patienten wurde eine TAVI in eine degenerierte AK-Bioprothese implantiert, diese
Patienten werden daher in der Arbeit nicht berücksichtigt. Nach der Implantation der
Aortenklappe wurde anschließend binnen 48 Stunden eine Messung der HV - Zeit
durchgeführt. Hierbei wird ein Elektrodenkatheter (Parahisian, Biosense Webster)
transvenös über eine Vene (V. femoralis) über den rechten Vorhof und durch die
Trikuspidalklappe direkt an den His Bündel gelegt. Die Zeiten von der Vorhoferregung
bis zur His-Bündelerregung (AH-Zeit: atrial-His) und von der His-Bündel Erregung bis
zur Ventrikelerregung (HV-Zeit: His-Ventrikel) können getrennt gemessen werden.
Abbildung 7: Beispiel einer HV-Zeitmessung bei einem Patienten mit LSB
14
Es wird auf diese Weise ermittelt, in welchem Bereich etwa eine Leitungsstörung
vorliegt. Die HV – Zeit repräsentiert die Leitungszeit vom His - Bündel zum
rechtsventrikulärem Septum (Hombach 2001). Der Normalbereich für die AH-Zeit ist
0,07-0,11 sec, der der HV-Zeit 0,03-0,055 sec (Klinge 2002).
Bei 67 Patienten (27,6%) wurde nach TAVI eine Schrittmacherimplantation aufgrund
eines kompletten AV-Blockes und/oder einer HV-Zeitverlängerung von > 65ms
durchgeführt.
Es wurden Herzschrittmacher der Firmen Medtronic, Biotronik und St.Jude Medical
implantiert. Nach der SM - Implantation erhielten alle Patienten postoperativ eine SM -
Messung im selben stationären Aufenthalt sowie Verlaufsmessungen nach ca. 6 bis 12
Wochen und nach 12 Monaten. Bei jeder SM-Messung wurde eine Basisuntersuchung
der Schrittmacherfunktionen durchgeführt. Dabei wurde der Eigenrhythmus, eine
Messung des aktuellen Batteriezustandes mit berechneter Batterielaufzeit, die
Widerstände der Elektroden, der prozentuale Anteil der Wahrnehmung und Stimulation
im rechten Vorhof und rechten Ventrikel, die Reizschwellen von Vorhof und Ventrikel,
Auftreten von Hochfrequenzepisoden, die Anzahl und Dauer von Mode Switch-
Episoden, Refraktärzeiten und AV-Intervalle gemessen und protokolliert. Zur
Vermeidung einer unnötigen rechtsventrikulären Stimulation wurde eine dynamische
AV-Zeitverlängerung (AV-Hysterese) oder ein AAI-Modus mit ventrikulärer
Sicherheitsstimulation (MVP, AAI-SafeR oder Reverse Mode Switch) programmiert.
Durch diese Algorithmen wird entweder die AV-Zeit für die ventrikuläre Wahrnehmung
verlängert (dynamische Hysteresysteme) oder ein Moduswechsel zwischen AAI- und
DDD-System möglich. Die kumulative ventrikuläre Stimulationsrate kann dadurch auf
Dauer auf ein Mindestmaß reduziert werden.
Die prozentualen rechtsventrikulären Stimulationsanteile nach TAVI wurden
ausgewertet und miteinander verglichen.
15
4 Ergebnisse
4.1 Patientenkollektiv
Das mittlere Alter der 243 Patienten am Tag der TAVI - Implantation betrug 81,07 Jahre
(Spannweite: 52-102 Jahre); 41,2% der Patienten waren männlich. Der
durchschnittliche logistische EuroScore der Patienten lag bei 24,10% ± 15,21. Der
durchschnittliche logistische EuroScore der Patienten in der CoreValve Gruppe betrug
26,30% ± 14,2; in der Edwards-Sapien Gruppe 24,2% ± 13,4. Der NYHA-Status wurde
präinterventionell im Median mit NYHA III ermittelt (Spannweite: II-IV). 65,03% (158
Patienten) erhielten eine transfemorale CoreValve-Aortenklappe, 19,75% (48 Patienten)
eine transfemorale Edwards – Sapien Aortenklappe und 15,22% (37 Patienten) eine
transapikale Edwards - Sapien Aortenklappe.
Abbildung 8: Prozentuale Verteilung der implantierten Aortenklappen-Prothesen
Bei 27,6% (67 Patienten) wurde eine Schrittmacherimplantation aufgrund höhergradiger
AV-Blockierungen und/oder HV-Zeitverlängerungen von > 65ms notwendig; 27
Patienten hatten bereits vor der TAVI einen Herzschrittmacher (11,1%).
Abbildung 9: Prozentangabe der Schrittmacherimplantation nach TAVI
65,03%
19,75%
15,22% CoreValve
Transfemorale
Edwards-
Sapien
Transapikale
Edward-
Sapien
72,40%
27,60% Schrittmacher
kein
Schrittmacher
16
Die Ejektions-Fraktion lag bei 74,8% der Patienten bei >50%; bei 18,8% der Patienten
war die EF mittelgradig reduziert (EF 30-50%) und bei 6,4% war die EF mit <30%
hochgradig eingeschränkt.
4.2 Implantation der Aortenklappenprothese
Bei 235 Patienten (96,7%) verlief die kathetergestützte Aortenklappenimplantation
erfolgreich. Aufgrund von paraprothetischen Leckagen wurde bei 59 Patienten (25,1%)
mittels Ballon nachdilatiert. Bei 54 Patienten besserte sich die Regurgitation nach der
Nachdilatation. Die Leckagen traten bei 52 von 158 Patienten (32,9%) in der
CoreValve -Gruppe und bei 7 von 85 Patienten (8,2%) in der Edwards-Sapien-Gruppe
auf.
Ein Snare - Manöver (hierbei wird die Bioprothese mittels einer kathetergeführten
Schlinge gefasst und kann so erneut mobilisiert werden) wurde in der CoreValve-
Gruppe bei 21 Patienten durchgeführt; bei 12 Patienten konnte hiermit eine bessere
Platzierung der Aortenklappenbioprothese erreicht werden.
50 Eingriffe (20,5%) wurden unter Intubationsnarkose durchgeführt, der größte Anteil
davon (35 Patienten) erhielt eine transapikale Edwards-Sapien Aortenklappe.
Insgesamt 8 Patienten verstarben während der Intervention (siehe Kapitel 4.12). Eine
einzeitige Konversion zum konventionellen Aortenklappenersatz musste bei 7 und eine
zweizeitige Konversion bei weiteren 3 Patienten durchgeführt werden.
4.3 Hämodynamik
Nach TAVI findet sich eine signifikante Reduktion des mittleren Druckgradienten über
der Aortenklappe von 42,74± 16,99 mm Hg vor der Implantation auf 10,76 ± 7,84 mm
Hg nach Implantation. Darüber hinaus besserte sich der mittlere pulmonalarterielle
Druck von 25,50 ± 8,90 mm Hg vor der Prozedur auf 25,24 ± 10,73 mm Hg unmittelbar
nach der Prozedur. Lediglich der cardiac Index verschlechterte sich von 2,11 ± 1,03
l/min/m² vor TAVI auf 1,88 ± 1,14 l/min/m² unmittelbar nach TAVI.
17
Abbildung 10: Verlauf des Druckgradienten nach TAVI, aufgeschlüsselt nach Prothesentyp
4.4 Implantationstiefe der Bio – Aortenklappenprothesen
Kumulativ liegt die mittlere Implantationstiefe der Bio-Prothesen im LVOT im Median
bei 25,50 mm (Lower Quartile 23,90 mm und Upper Quartile 27,21mm); im
Aortenklappenannulus liegt der Median bei 24,75 mm (LQ 23,22 mm, UQ 25,89 mm).
Die Tiefe unterhalb der linkskoronaren Tasche beträgt im Median 7,58 mm (LQ 5,80
mm, UQ 9,92 mm) und unterhalb der akoronaren Tasche 7,13 mm (LQ 5,64 mm, UQ
9,46 mm). Es wird hierbei deutlich (siehe Abbildung 7) das in allen Ebenen die
Corvalve-Prothesen im Vergleich zu den Edwards-Sapien-Prothesen tiefer implantiert
wurden. Mit Ausnahme der Prothesenexpansion im Aortenklappenannulus sind die Bio-
Prothesen sowohl in der Corevalve-Gruppe als auch in der Edwards-Sapien Gruppe bei
den Patienten mit Schrittmacherimplantation tiefer implantiert worden als bei den
Patienten ohne Schrittmacherimplantation (siehe Abbildung 8).
Bei den Patienten mit Schrittmacherimplantation auf dem Boden einer HV-
Zeitverlängerung > 65ms ist die Bioprothese tiefer im LVOT und im Bereich des
Aortenklappenannulus implantiert worden als bei den Patienten mit
Schrittmacherimplantation bei kompletten AV-Block; bei den Patienten mit AV-Block
III° und Schrittmacherimplantation wurde die Bioprothese im Bereich der akoronaren
und linkskoronaren Aortenklappentasche tiefer implantiert als bei den Patienten mit
Schrittmacherimplantation bei einer HV-Zeitverlängerung > 65ms (siehe Abbildung 13).
18
Abbildung 11: Implantationstiefen der CoreValve – und Edwards – Sapien Bio-Prothese
Abbildung 12: Implantationstiefe der Bio-Prothesen mit und ohne SM-Implantation
Tie
fe [
mm
] Tie
fe [
mm
]
19
Abbildung 13: Implantationstiefe der CoreValve-Prothesen mit SM-Implantation aufgeteilt nach
AVIII° und HV-Zeitverlängerung >65ms
4.5 Paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz
Neben der Aufhebung oder Verminderung der flusslimitierenden Stenose ist die
suffiziente Schließfähigkeit der Prothese und die Adaptation an den Aortenwall von
besonderem Interesse. Die Einteilung der Aortenklappeninsuffizienz erfolgte nach der
allgemein gebräuchlichen Abstufung in leicht (1), mittel (2) und schwer (3). Durch
Auszählung der paravalvulären und zentralen Insuffizienz- Jets in der transthorakalen
Echokardiographie wurden die Prothesen-Leckagen ermittelt. Die
Aortenklappeninsuffizienz betrug vor der Implantation im Mittel 1,38° (Spannweite
Grad O bis Grad 3); nach TAVI und vor Entlassung wurde die Insuffizienz im Mittel mit
0,96° beziffert. 6 Wochen nach TAVI lag der Grad der Insuffizienz bei 1,01 und 6
Monate nach TAVI bei genau 1,0° (Spannweite Grad 0-2). Es zeigt sich keine
signifikante Veränderung des Insuffizienzgrades im Beobachtungszeitraum. Der
Insuffizienzgrad blieb auf niedrigem Niveau stabil.
Tie
fe [
mm
]
20
4.6 Verlauf des BNP
Die Blutabnahmen wurden vor, unmittelbar nach Implantation, vor Entlassung sowie
nach weiteren 6 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten nach TAVI bestimmt. Der BNP-
Spiegel betrug vor Intervention im Gesamtkollektiv 6580 ng/l (Brain Natriuretic Peptid,
Normwert < 125ng/l). Das maximale BNP nach TAVI betrug vor Entlassung 6812 ng/l;
es kam zu einem Anstieg bei allen Bioprothesen. Im Verlauf fiel der BNP-Spiegel unter
die Ausgangswerte und betrug 1694 ng/l nach 6 Monaten und 1520 ng/l nach 12
Monaten
4.7 Linksschenkelblock
Vor TAVI hatten 27 Patienten (11,4%) einen vorbeschriebenen LSB; 21 Patienten
(8,6%) in der Corvalve-Gruppe und 6 Patienten (2,4%) in der transfemoralen Edwards-
Sapien Gruppe. In der transapikalen Edwards-Sapien Gruppe hatte kein Patient einen
vorbeschriebenen LSB. Nach TAVI trat bei 125 Patienten (51,4%) ein neuer LSB auf.
Unterteilt in die einzelnen Prothesentypen trat bei 63,6% der CoreValve-Gruppe (100
Patienten), bei 46,7% der transfemoralen Edwards-Sapien Gruppe (22 Patienten) und
bei 7,7% der transapikalen Edwards-Sapien Gruppe (3 Patienten) ein LSB nach TAVI
auf. 85,9% der Patienten mit neuem LSB in der CoreValve Gruppe und 14,1% der
Patienten mit neuem LSB in der Edwards-Sapien Gruppe entwickelten den neuen LSB
innerhalb der ersten 5 Tagen nach TAVI. Eine QRS-Breite >145ms hatten insgesamt 25
Patienten (10,3%); davon lediglich 1 Patient nach transfemoralem Aortenklappenersatz
mit einer Edwards-Sapien Prothese. Die übrigen 24 Patienten erhielten eine CoreValve
Prothese.
4.8 His-Bündel Messung
Unmittelbar nach Implantation wurde bei 19 Patienten (7,8%) die HV-Zeit bestimmt
(bei 14 Patienten in der CoreValve Gruppe und bei 5 Patienten in der Edwards-Sapien
Gruppe). Bei 3 Patienten in der CoreValve - und 1 Patienten in der Edwards-Sapien
Gruppe wurde eine pathologische HV-Zeit >65ms gemessen. Insgesamt wurde bei 106
Patienten (43,6%) mit LSB nach TAVI 1-3 Tage nach TAVI eine HV-Zeitmessung
durchgeführt (bei 85 Patienten in der CoreValve-Gruppe und 21 Patienten in der
Edwards-Sapien Gruppe).Eine HV-Zeitverlängerung >65ms wurde bei 17 Patienten (16
Patienten in der CoreValve-Gruppe und 1 Patient in der transfemoralen Edwards-Sapien
21
Gruppe) festgestellt. Patienten mit AV – Blockierungen zweiten Grades (Mobitz II) und
kompletten AV – Blockierungen wurden keiner HV – Zeitmessung unterzogen.
4.9 Auswertung der SM-Messung
Im Vergleich zu den Sapien-Prothesen wurde bei den CoreValve-Prothesen häufiger die
Indikation zur Schrittmacherimplantation (12,8% bei Edwards-Sapien versus 35,7% bei
CoreValve) gestellt. Bei den transfemoral implantierten Edwards-Sapienprothesen liegt
die Häufigkeit bei 18% im Vergleich zu den transapikalen bei 5,4%.
Insgesamt wurde 67 Patienten (27,6%) ein SM implantiert. Bezugnehmend auf das
Gesamtkollektiv der Patienten (abzüglich der Patienten, welche bereits vor TAVI einen
SM hatten) wurde bei 23,6% (51 Patienten) der SM bei AV-Block III° und bei 7,4% (16
Patienten) wegen einer HV-Zeitverlängerung > 65ms implantiert.
Abbildung 14: Indikation der SM- Implantation nach TAVI unabhängig von Klappenart
Nach Einsetzen einer CoreValve Klappe musste bei 56 Patienten (35,7%) ein SM
implantiert werden; davon bei 40 Patienten (25,4%) bei AV-Block III° und bei 16
Patienten (10,3%) wegen einer HV-Zeitverlängerung >65msec.
Bei der SAPIEN-Bioprothese (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) musste bei 11
Patienten (12,8%) eine SM-Implantation wegen eines AV-Block III° durchgeführt
werden; bei keinem musste ein SM wegen einer isoliert verlängerten HV-Zeit
implantiert werden.
Eine Patientin hatte in der HV-Messung eine verlängerte HV-Zeit von 68ms; noch auf
der Intensivstation entwickelte Sie einen Sinusarrest mit Asystolie und erhielt daraufhin
einen DDD-SM. Insgesamt wiesen 17 Patienten in der HV-Zeitmessung eine
pathologische Verlängerung >65ms auf.
76,50%
23,50% AVIII° nach
TAVI
HV-Zeit > 65 ms
nach TAVI
22
In den SM-Messungen (siehe Anhang A) bei den Patienten mit einer HV-
Zeitverlängerung >65msec zeigte sich bereits nach 6 Wochen bis 3 Monaten
(ventrikuläre Herzschrittmacherstimulation = VP kumulativ 8,68%) und insbesondere
nach 12 Monaten (VP kumulativ 0,8%) eine deutliche Abnahme der ventrikulären
Schrittmacherstimulationsraten. Im Gegensatz dazu betrugen die kumulativen VP-Raten
in den SM-Messungen bei den Patienten mit AV-Block III° nach TAVI nach 6 Wochen
bis 3 Monaten 74,58% und nach 12 Monaten 86,43%. Im Beobachtungszeitraum 6
Wochen bis 3 Monate nach TAVI liegen 11 SM- Messungen bei den Patienten mit SM-
Implantation wegen pathologisch verlängerter HV-Zeit vor. Bei zwei Patienten beträgt
die VP-Rate 0%, bei zwei Patienten 1%, bei drei Patienten 3%, bei einem Patienten 4%,
bei einem Patienten 7%, bei einem Patienten 9% und bei einem Patienten 66%. Im
Nachbeobachtungszeitraum von 3 Monaten bis 12 Monate nach TAVI liegen 5 SM-
Messungen vor, in welchen allesamt die VP-Rate 0% beträgt. Bei weiteren fünf
Patienten liegen SM- Messungen >12 Monaten nach TAVI vor. Bei einem Patienten war
die VP-Rate 0%, bei zwei Patienten 1% und bei 2 Patienten 2%.
Abbildung 15: VP- Mittelwerte nach TAVI unterteilt in AV-Block III° und
HV-Zeitverlängerung > 65ms/LSB
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 50 100 150 200 250 300 350 400 Tage
VP
LSB
AVIII°
Median AVIII°
Median LSB
23
Abbildung 16: VP- Mittelwerte nach TAVI klappenspezifisch unterteilt in AV-Block III° und
HV-Zeitverlängerung > 65ms/LSB
4.10 Krankenhausverweildauer
Im Durchschnitt verbrachten die Patienten 17,57 Tage in der Klinik (Minimum 1 Tag,
Maximum 112 Tage); nach der Implantation betrug die Aufenthaltsdauer kumulativ
11,92 Tage.
4.11 Komplikationen nach Implantation
Im Folgenden sind die Komplikationen in kardiale und zerebroväskulare
Komplikationen aufgeteilt.
4.11.1 Kardiale Komplikationen
Die Notwendigkeit einer offenen Klappenersatzoperation bestand bei 10 der insgesamt
243 Patienten. 15 Patienten (6,2%) mußten reanimiert werden. Eine Luxation der
Bioprothese trat bei 9 Patienten auf (alle waren in der CoreValve-Gruppe). Bei 5
Patienten (3 Patienten in der CoreValve-Gruppe und jeweils 1 Patient in der Edwards-
Sapien Gruppe) mußte eine TAVI in TAVI implantiert werden. Lediglich in der
Edwards-Sapien Gruppe kam es bei einem Patienten zu einer Koronargefäß-
Komplikation. Ein Patient entwickelte direkt nach Valvuloplastie ein Blutdruckeinbruch
mit Perikardtamponade bei Aortenannulusruptur und musste notfallmäßig
thorakotomiert werden; in der Nacht auf der Intensivstation trat eine Rezidivblutung
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 50 100 150 200 250 300 350 400 Tage
VP
Sapien AVIII°
Corevalve AVIII°
Corevalve LSB
Median Corevalve AVIII°
Median Sapien AVIII°
Median Corevalve LSB
24
auf; der Patient verstarb. Ein weiterer Patient verstarb an einer massiven
Perikardtamponade. In einem anderen Fall kam es im Rahmen der Klappenfreisetzung
zu einer Perikardtamponade nach Drahtperforation die eine Übernähung der
Ventrikelperforation erforderte. Einmal nach Valvuloplastie trat eine zögerliche
Blutdruckstabilisierung ein; nach Klappenimplantation und 5min Herzdruckmassage
zeigte sich eine stabile Hämodynamik. Ein Patient verstarb infolge der Luxation der
Prothese in die Aorta ascendens nach Snare-Manöver. Bei einem Patienten kam es zu
einem kardiogenem Schock bei primär tiefem Prothesensitz mit hochgradiger
Aortenklappeninsuffizienz; nach cardiopulmonaler Reanimation wurde der Versuch
unternommen eine zweite Klappe als Valve-in-valve zu implantieren; dabei kam es zur
Embolisation der implantierten Klappe in den LV. Die 2.Klappe, als Rescue implantiert,
war auch zu tief implantiert mit daraus folgender hochgradiger
Aortenklappeninsuffizienz. Ein herzchirurgischer Eingriff wurde seitens der
Herzchirurgen unseres Hauses wegen Inoperabilität nicht durchgeführt. Der Patient
verstarb. Bei einer anderen Patientin kam es nach Freisetzung der Aortenklappe zu einer
freien Aortenklappeninsuffizienz und Kreislaufdepression; nach cardiopulmonaler
Reanimation und Anschluss der Patientin an die Herzlungenmaschine zeigte sich, dass
das der rechtskoronare Segel "verklebt" war. Nach Lockerung durch ein Pigtail-
Manöver konnte unter IABP ein Abgang von der Herzlungenmaschine stattfinden.
Leider verstarb die Patientin im Verlauf auf der Intensivstation infolge eines
Multiorganversagens bei schwerer Sepsis. Nach Valvuloplastie kam es bei einer anderen
Patientin zu einer Kreislaufdepression; unter Reanimation erfolgte die
Klappenfreisetzung. Anschließend wurde die Patientin an die Herzlungenmaschine
angeschlossen und thorakotomiert. Leider überlebte die Patientin den Eingriff nicht. Ein
Patient entwickelte ein massives Lungenödem bei freier Aortenklappeninsuffizienz nach
Valvuloplastie und Freisetzung der Aortenklappenbioprothese; nach Konversion zur
offenen Klappenersatzoperation wurde der Patient auf die Intensivstation unter
hochdosierter Katecholamingaben verlegt. Zwei Stunden später verstarb der Patient. Bei
67 Patienten (27,6%) musste eine SM-Implantation durchgeführt werden.
4.11.2 Zerebrale Komplikationen
Neun Patienten (6,3%) in der CoreValve –Gruppe erlitten einen Apoplex innerhalb von
48 Stunden nach TAVI. Vier Patienten (4,7%) in der Edwards-Sapien- Gruppe hatten
ebenfalls einen Apoplex erlitten innerhalb von 48 Stunden nach TAVI; hier ist aber
25
anzumerken das alle 4 Patienten einen transapikalen Aortenklappenersatz erhalten
haben. Sechs Monate nach TAVI entwickelten weitere drei Patienten noch einen
Hirninsult; alle drei Patienten wurden mit einer CoreValve-Aortenklappenbioprothese
versorgt.
4.12 Mortalität mit und ohne Schrittmacherimplantation nach TAVI
Die mittlere Überlebenswahrscheinlichkeit in unserem Patientenkollektiv beträgt nach
Schrittmacherimplantation 368,17 Tage ± 244,98 und ohne Schrittmacherimplantation
331,22 Tage ± 250,60. Der Unterschied in der Mortalität zwischen den TAVI-Patienten
mit und ohne Schrittmacherimplantation ist nicht signifikant (p=0,314).
Abbildung 17: Mortalität mit und ohne Schrittmacherimplantation nach TAVI
4.13 30 Tages- und 6 Monats-Mortalität
Die 30-Tages-Mortalität beträgt für unser Patientenkollektiv 10,3% (25 Patienten). Die
Mortalität in der CoreValve Gruppe beträgt 8,9% (14 Patienten) und in der Edwards-
Sapien Gruppe 12,9% (11 Patienten; 3 Patienten in der transfemoralen und 8 Patienten
in der transapikalen Gruppe). Acht Patienten (3,3%) verstarben während der Prozedur (2
Patienten bei der CoreValve- Aortenklappe und jeweils 3 Patienten bei der Implantation
der transfemoralen und transapikalen Edwards Sapien Aortenklappen). Nach 6 Monaten
26
sind insgesamt 17,2% (43 Patienten) der Patienten verstorben; 24 Patienten (9,6%)
waren mit einer CoreValve - Aortenklappe und 19 Patienten (7,6%) mit der Edwards -
Sapien Aortenklappe (davon 7 Patienten mit der transfemoralen und 12 Patienten mit
der transapikalen Aortenklappe) versorgt worden. 10 Patienten (4,1%) sind eines
nichtkardialen und 8 Patienten (3,3%) eines kardialen Todes innerhalb von 6 Monaten
nach TAVI verstorben. Die Todesursache der übrigen 25 Patienten (10,3%) konnte nicht
nach verfolgt werden da Sie außerhalb von Hamburg ansässig waren und ist daher
unbekannt.
27
5 Diskussion
5.1 Implantation der Aortenklappenprothese
Die prozedurale Erfolgsrate beträgt in unserem Patientenkollektiv 96,7% und ist damit
gut vergleichbar mit der internationalen Erfolgsquote von 96% (Webb et al. 2009);
während der Intervention verstarben 8 Patienten. Bei 10 Patienten mußte eine
Konversion zu einer offenen Herzoperation erfolgen (7 Patienten einzeitig und weitere 3
zweizeitig). Eine Nachdilatation mußte bei relevanter Aortenklappeninsuffizienz bei 59
Patienten des Patientenkollektivs durchgeführt werden. Die Insuffizienz konnte dadurch
bei 54 Patienten (91,5%) gebessert werden. Bei 21 Patienten erfolgte bei zu tiefer
Implantation der CoreValve-Prothese ein Snare-Manöver, wodurch bei 12 Patienten
(57,1%) ein besserer Sitz der Prothese gelang.
5.2 Implantationstiefe
Die Implantation der Bioprothesen bei den Patienten mit Schrittmacherimplantation
nach TAVI war tiefer als bei den Patienten ohne Schrittmacherimplantation (mit
Ausnahme im Aortenklappenring). Auffällig war ebenfalls das die Implantationstiefen
der Corvalve-Prothesen im Vergleich zu den Edwards-Sapien Prothesen in allen Ebenen
tiefer war; die erhöhte Inzidenz an Schrittmacherimplantationen nach TAVI mit der
Corvalve-Prothese könnte hierin einen wesentlichen Grund haben. Nach Lardizabal et
al. 2013 ist die Inzidenz für einen SM nach TAVI vom verwendeten Prothesentyp
abhängig. Die Wahrscheinlichkeit für einen SM nach der Implantation einer Medtronic
CoreValve Prothese ist mit 26,7% deutlich höher als im Vergleich zur Edwards
SAPIEN Prothese mit 5,8%. Bei neun Patienten (16,1%) der insgesamt 56 Patienten
wurde nach der TAVI ein SM implantiert.
Wie Piazza et al. 2010 bereits beschrieben hat, ist die Implantationstiefe der Prothesen
in den LVOT ein wesentlicher Faktor für ein LSB. Auch in unserem Patientengut war
die Implantationstiefe der Corvalve-Prothesen in den LVOT bei den Patienten mit einer
HV-Zeitverlängerung >65ms tiefer als bei den Patienten welche einen kompletten AV-
Block bekamen (siehe Anhang B). Nach Urena et al. 2012 und Guetta et al. 2011 ist
eine Implantationstiefe >6mm in den LVOT ein wichtiger Prädiktor für das Auftreten
von AV-Überleitungsstörungen.
28
Abbildung 18: Beispiel für eine zu hohe/tiefe Implantation der CoreValve-Prothese
5.3 30 - Tages und 6 – Monats – Mortalität
Die Mortalität ist ein entscheidender Parameter für die Beurteilung der interventionellen
Aortenklappentherapie. In unserem Patientenkollektiv beträgt die 30-Tages-Mortalität
10,3% ;auch dieses ist vergleichbar mit anderen Zentren ( 11,8%, Bleiziffer et.al 2009).
Die mittels dem logistischen EuroScore berechnete perioperative Mortalität (30 Tage)
beträgt in unserem Gesamtkollektiv 24,10%. Der logistische EuroScore ist bereits seit
einigen Jahren in die Kritik geraten; die Ergebnisse von Osswald et al. (Osswald et al.
2009) und Gummert et al. (Gummert et al 2009) (Deutsches Aortenklappenregister)
legen die Vermutung nahe, das der logistische EuroScore das Operationsrisiko
überschätzt. Die tatsächliche perioperative Letalität nach isoliertem Aortenklappenersatz
beträgt nach Gummert et al. (2009) bei einem logistischen Euro-Score >19 bei 13%. Die
periinterventionelle Letalität binnen 30 Tage von 10,3% in unserem Patientenkollektiv
ist damit positiv zu bewerten. Die Mortalität nach 6 Monaten liegt bei 17,7%; im
Vergleich dazu wird die Mortalität bei Webb et al. mit 21% angegeben (Webb et al.
2007).
5.4 Krankenhausverweildauer
Die mittlere Verweildauer betrug in unserer Arbeitsgruppe 17,57 Tage ± 13,8 Tage; nach
TAVI waren die Patienten durchschnittlich noch 11,92 Tage in der Klinik. Damit ist
unsere Krankenhausverweildauer im Vergleich zu Webb et al. (Webb et al. 2007) mit
fünf Tagen deutlich länger. Als Grund hierfür ist zum einen die ausführliche Diagnostik
29
vor der Implantation zu nennen und zum anderen auch die Zielstellung die Patienten
nach Implantation direkt in die Anschlußheilbehandlung zu verlegen ohne eine
zwischenzeitliche Entlassung nach Hause.
5.5 Die Bio-Aortenklappenprothesenfunktion
Sofort nach Implantation der Bio-Prothesen zeigt sich in der invasiven Druckmessung
ein signifikanter Abfall des mittleren Druckgradienten über Aortenklappe von 42,74 ±
16,99 mm Hg vor der Implantation auf 10,76 ± 7,84 mm Hg nach Implantation. Nach
Implantation verbessert sich die Klappenfunktion sofort; die Reduzierung des mittleren
Druckgradienten über Aortenklappe in unserer Patientengruppe ist vergleichbar zu
bisher veröffentlichten Daten (Bleiziffer et al.2009).
Die durchschnittlichen, von uns gemessenen, mittleren Druckgradienten sind den
gängigen, chirurgischen Aortenklappenprothesen nach Rosenthek et al. (Rosenthek et al.
2003) und Baumgartner et al. (Baumgartner et al. 2002) nicht unterlegen.
Eine strukturelle Dysfunktion der Bio-Prothesen konnte in den echokardiographischen
Verlaufskontrollen nach 6 Wochen und 6 Monaten ausgeschlossen werden.
Der Grad der Aorteninsuffizienz blieb über den Beobachtungszeitrahmen von 6
Monaten auf niedrigem Niveau stabil; so betrug die Insuffizienz vor der Implantation im
Mittel 1,38°, nach 6 Wochen 1,01° und nach 6 Monaten 1,00°. Das es zu keinen
relevanten Veränderungen des Insuffizienzgrades kommt berichten auch Webb et al.
(Webb et al. 2007), wobei die Prothesenleckagen nicht ausführlich erläutert wurden.
Häufiger treten paravalvuläre Leckagen auf; die zentrale Aortenklappeninsuffizienz ist
deutlich geringer. Bei den meisten Patienten ist die paravalvuläre
Aortenklappeninsuffizienz jedoch gering ausgeprägt und spielt hämodynamisch daher
keine relevante Rolle.
5.6 Verlauf des BNP
Die abgenommenen BNP-Werte stiegen unmittelbar nach der Implantation an und fielen
im Beobachtungszeitraum von 12 Monaten nach TAVI kontinuierlich ab und blieben auf
einem niedrigen Niveau stabil. Durch TAVI kommt es durch die verbesserte
linksventrikuläre Hämodynamik zu einer Reduktion der BNP-Produktion. Diese
Beobachtung korreliert auch mit dem NYHA-Status der Patienten (im Durchschnitt
NYHA-Stadium II nach TAVI).
30
Die Zunahme der BNP-Werte im Anschluß der Intervention ist auf dem Boden des
"ventrikulären Stunnings" zu interpretieren bedingt durch die Ballonvalvuloplastie,
durch das "rapid pacing" und die Klappenfreisetzung.
5.7 Komplikationen:
Neben der intakten Prothesen-Funktion sind die mit dem Eingriff verbundenen
Komplikationen von besonderer Bedeutung, da diese die perioperative Mortalität
entscheidend mit beeinflussen.
Die Komplikationen werden hier in kardiale und zerebrovaskuläre Komplikationen
unterteilt.
5.7.1 Kardiale Komplikationen
Eine Konversion zu einer chirurgischen Aortenklappenersatzoperation erfolgte bei 10
Patienten (4,1%). Bei nicht optimal plazierter CoreValve - Prothese in den
Aortenklappenannulus mußte bei 21 Patienten ein Snare-Manöver durchgeführt werden,
wodurch bei 12 Patienten eine bessere Positionierung der Prothese gelang. Dabei kam
es einmal zu einem Todesfall nachdem die Prothese nach dem Snare-Manöver in die
Aorta ascendens luxiert worden war. Insgesamt kam es bei 9 Patienten zu einer
Prothesenluxation (alle CoreValve-Patienten). Bei der Edwards- Sapien Prothese (Single
shot ) ist bei Fehlplatzierung eine Valve-in-valve Intervention oder eine Konversion zu
einer offenen Aortenklappenoperation möglich. Ein Snare-Manöver kann hier nicht
durchgeführt werden. Auch bei der CoreValve-Prothese ist eine Valve-in-valve
Intervention möglich. Bei 5 Patienten (3 Patienten in der CoreValve-Gruppe und jeweils
1 Patient in der transapikalen und transfemoralen Edwards-Sapien Gruppe) mußte eine
Valve-in-valve Intervention durchgeführt werden. Aufgrund einer höhergradigen
Aortenklappeninsuffizienz nach Implantation mußte bei 59 Patienten eine
Nachdilatation erfolgen; bei 54 Patienten (91,5%) reduzierte sich die Insuffizienz
merklich. Eine Reanimation mußte bei 6,2% des Patientenkollektivs (15 Patienten)
durchgeführt werden. Zu einer Koronargefäßkomplikation kam es bei einem Patienten
in der Edwards-Sapien Gruppe. 3 Patienten verstarben im Rahmen einer
Perikardtamponade nach Klappenfreisetzung oder nach Ballonvalvuloplastie. Die
genaue Positionierung der Prothese im Aortenklappenannulus gelingt nur durch einen
steifen Führungsdraht; das Risiko für eine Myokardperforation ist im Vergleich zu
weicheren Führungsdrähten deutlich erhöht. Nach Valvuloplastie kam es in mehreren
31
Fällen zu einer zögerlichen Kreislaufstabilisierung mit zum Teil
Reanimationspflichtigkeit. Bereits Sadaniantz et al. beschrieben 1989 diese
Komplikation als “Stunning”. Ebenso kann es im Zuge der Klappenfreisetzung und/oder
im Rahmen des “rapid pacing” zu Kammerflimmern oder zu einer Asystolie kommen.
Insbesondere bei Patienten mit reduzierter kontraktiler Reserve bzw. reduzierter LV-
Funktion kann es zu Herzstillständen kommen.
Bei 67 Patienten (27,6%) musste eine SM- Implantation durchgeführt werden. Einen
signifikanten Unterschied in der Mortalität zwischen den TAVI – Patienten mit und ohne
Schrittmacher konnte nicht festgestellt werden (p=0,314).
5.7.2 Zerebrovaskuläre Komplikationen
Binnen 48 Stunden nach TAVI entwickelten 13 Patienten (5,4%) einen Schlaganfall; 9
Patienten in der CoreValve-Gruppe und 4 Patienten nach transapikalem
Aortenklappenersatz. In dem Beobachtungszeitraum bis 6 Monate kam es zu weiteren 3
Schlaganfällen in der CoreValve-Gruppe. Grube et al. 2007 und Webb et al. 2007 geben
die Schlaganfallhäufigkeit von 2,9% bis 10% an. Aufgrund unseres hochselektiven,
mulitimorbiden Patientenguts mit ausgeprägter Arteriosklerose der Gefäße kann es
durch die Valvuloplastie, Klappenfreisetzung sowie Verletzung der Gefäße durch die
großkalibrigen Kathetersysteme durch Absprengungen zu Schlaganfällen kommen.
5.8 Schrittmachermessungen, LSB und HV-Zeitmessungen
Die hier vorgelegte Arbeit evaluiert die Inzidenz ventrikulärer Schrittmacherstimulation
bei Patienten nach kathetergestützter Aortenklappenimplantation (TAVI). Insgesamt
wurden 243 Patienten in die Studie eingeschlossen, von denen 67 einen SM erhalten
haben. Die Patienten mit einem SM wurden in 2 Gruppen aufgeteilt: LSB-Gruppe und
die Gruppe mit einem AV-Block III°. Der Anteil der SM-Implantation wegen HV-
Zeitverlängerung liegt bei 7,4% (16 Patienten) im Vergleich dazu liegt der Anteil der
SM-Implantation wegen AV-Block III° bei 23,6% (51 Patienten). Insgesamt liegt die
Häufigkeit einer permanenten SM-Implantation nach TAVI in unserer Studie bei 27,6%;
gegenüber der Häufigkeit einer SM-Implantation nach konventionellem
Aortenklappenersatz von 7% ist dieses deutlich erhöht. Die SM-Häufigkeit nach der
SAPIEN-Bioprothese ist deutlich geringer als bei der Verwendung der CoreValve-
Bioprothese. Auch in der internationalen Literatur kommt es verglichen mit den
SAPIEN-Bioprothesen (5,4%) bei der CorValve-Bioprothese (20,8%) häufiger zu SM-
32
Implantationen (Bates et al. 2010, Guinot et al. 2010, Erkapic et al. 2010, Bleiziffer et
al. 2010). In unserer Studie zeigte sich ein deutlich größerer Anteil von
Schrittmacherimplantation bei Verwendung der CoreValve Bioprothese von 35,7%
versus 12,8% bei den Edward Sapien-Prothesen. Die erhöhte SM-Inzidenz nach TAVI
mit der CoreValve –Prothese verglichen mit der Sapiens- Prothese wird durch den
längeren Stentrahmen, die hohe Radiärkraft v.a. im unteren Drittel der Prothese und
durch das selbstexpandierende System mit ovoider Form erklärt (Jilaihawi et al. 2009).
Von den 11 SM-Implantationen bei den SAPIEN-Bioprothesen wurden 2 nach
transapikalem und 9 nach transfemoralem Aortenklappenersatz durchgeführt.
Bemerkenswert ist die Tatsache, dass kein SM bei den Edwards Sapien-Prothesen
aufgrund einer pathologischen HV-Zeitverlängerung implantiert werden musste. 10 SM-
Implantationen erfolgten auf der Grundlage eines kompletten AV-Blocks; einmal mußte
ein SM bei Sinusarrest mit Asystolie implantiert werden. Nach TAVI mit der CoreValve-
Prothese dagegen traten bei 40 Patienten (25,4%) ein kompletter AV-Block und bei 16
Patienten (10,2%) eine relevante HV-Zeitverlängerung auf mit der Folge einer
permanenten SM-Implantation. Die insgesamt erhöhte SM-Pflichtigkeit nach TAVI
verglichen mit dem konventionellem Aortenklappenersatz wird zum einen durch das
Hochrisikopatientengut der TAVI-Patienten sowie durch die unterschiedlichen
Verfahren erklärt. Als Folge der Implantation einer TAVI kommt es zu einer erheblichen
mechanischen Verletzung und Irritation des Erregungsleitungssystems. Prädiktoren für
eine SM-Pflichtigkeit nach TAVI sind ein vorbestehender Rechtsschenkelblock,
vorbestehende AV-Blockierungen, Einsetzen einer großen Klappenprothese in einen
kleinen Aortenklappenannulus (Erkapic et al. 2010, Bleiziffer et al. 2010) sowie
insbesondere für eine SM-Pflichtigkeit bei LSB und HV-Zeitverlängerung ein
abgelaufener Myokardinfarkt, männliches Geschlecht und die Implantationstiefe der
Klappenprothese in den LVOT (Piazza et al. 2010). Die Häufigkeit von LSB nach TAVI
wurde bereits durch Piazza et.al 2010) mit 39 % beschrieben; in unserem
Patientenkollektiv traten bei 50,6% der Patienten ein neuer LSB auf. Nach der
Implantation der CoreValve-Prothese trat ein am häufigsten ein LSB auf (63,6%); bei
der transfemoralen Edwards-Sapiens bei 46,7 % und nach der transapikalen Edwards-
Sapiens-Prothese bei 7,7%.
17 Patienten hatten eine pathologische HV-Zeit von größer 65ms; 16 Patienten (alle
nach CoreValve-Implantation) erhielten einen permanenten SM. Bei AV – Block III°
bedingter SM – Implantation sieht man im Beobachtungszeitraum von >12 Monaten
33
eine hohe ventrikulare Stimulationsrate von 86,43%, wohingegen bei höhergradigen HV
– Zeitverlängerungen die ventrikulare Stimulation im gleichen Follow-up Zeitrahmen
abnimmt und nach 12 Monaten lediglich 0,8% betragt. Das Ergebnis zeigt, dass bei den
Patienten mit einer HV-Zeitverlängerung sich das infrahisäre Reizleistungssystem im
Verlauf regenerieren kann und damit die ventrikuläre Stimulation bei diesen Patienten
sich deutlich reduziert, wohingegen es bei den Patienten mit einem kompletten AV –
Block sich keine relevante Regeneration zeigt (Boerlage-van Dijk et al. 2014, Jilaihawi et
al. 2009).
6 Zusammenfassung
Die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) wird zunehmend zur Therapie
der hochgradigen Aortenklappenstenose bei Hochrisikopatienten durchgeführt. Post
TAVI besteht häufig die Notwendigkeit einer permanenten
Herzschrittmacherversorgung auf dem Boden von höhergradigen AV–Blockierungen
und HV-Zeitverlängerungen. In diesem Zusammenhang wird eine Beeinflussung des
Reizleitungssystems aufgrund der anatomischen Nähe zum Implantationsort der
Aortenklappe diskutiert.
Ziel dieser Arbeit war daher, im Rahmen der Implantation zweier unterschiedlicher
Klappentypen die Inzidenz der Schrittmacherversorgung zu vergleichen. Darüber hinaus
wurden die ventrikulären Schrittmacherstimulationsereignisse insbesondere in Hinblick
auf höhergradige AV–Blockierungen und HV-Zeitverlängerungen analysiert.
Insgesamt wurden 67 Patienten in die Studie eingeschlossen, welche nach TAVI eine
SM-Implantation erhielten. Die Patienten wurden in 2 Gruppen aufgeteilt: eine LSB-
Gruppe, in der ein SM aufgrund einer pathologischen HV-Zeitverlängerung >65msec
implantiert wurde und eine AV-Block III°-Gruppe, die wegen kompletter AV-
Blockierung einen SM erhalten mussten.
Die Ergebnisse der Untersuchungen zeigen, dass die Inzidenz einer SM-Implantation
nach TAVI bei den CoreValve–Prothesen (35,7%) im Vergleich deutlich höher ist, als
bei den Edwards–Sapien Prothesen (12,8%). Die SM-Inzidenz nach konventionellem
(chirurgischem) Aortenklappenersatz (7%) allerdings ist auch im Vergleich zu der
Edwards-Sapien Prothese nochmals niedriger (Bates et al. 2010, Totaro et al. 2000,
Limongelli et al. 2003, Elahi et al. 2006, Erdogan et al. 2006, Dawkins et al. 2008,
Nardi et al. 2010, Huynh et al. 2009).
34
Die vorliegende Arbeit zeigt weiterhin, dass das Auftreten von pathologischen HV-
Zeitverlängerungen bei Patienten mit CoreValve-Bioprothese deutlich häufiger ist, als
bei Patienten mit Edwards-Sapien-Prothese. So musste in unserer Studie bei keinem
Patienten nach TAVI mit der Edwards–Sapien-Prothese ein SM wegen pathologisch
verlängerter HV-Zeit implantiert werden. Die Implantation der CoreValve-Prothese war
bei den Patienten mit einer HV-Zeitverlängerung >65ms tiefer im LVOT gelegen als bei
den kompletten AV – Blockierungen. Die Ergebnisse dieser Arbeit deuten darauf hin,
dass der verwendete Aortenklappentyp eineseits und die Implantationstiefe andererseits
hierbei eine Rolle spielen.
Außerdem zeigen die statistischen Auswertungen, dass komplette AV-Blockierungen
nach TAVI häufiger sind, als pathologische HV-Zeitverlängerungen. Weiterhin zeigt
diese Arbeit, dass die ventrikuläre Stimulation bei AV-Block III° nach TAVI im
Beobachtungszeitrahmen von einem Jahr auf einem hohen Niveau stabil bleibt und
nicht abnimmt (VP kumulativ nach 3 Monaten 74,58% und nach 12 Monaten 86,43%).
Demzufolge scheint es nach komplettem AV-Block keine Regeneration zu geben. Im
Gegensatz hierzu nimmt die ventrikuläre Stimulation bei pathologischer HV-
Zeitverlängerung nach TAVI im selben Beobachtungszeitraum deutlich ab und ist nach
12 Monaten verschwindend gering (VP kumulativ nach 3 Monaten 8,68% und nach 12
Monaten 0,8%).
Nach Boerlage-van Dijk et al. (2014) ist bei 19% der Patienten der neu aufgetretene
LSB nur temporär. Erklärt wird dieses durch ein durch die Prothese verursachtes Ödem
und/oder Entzündung, welches sich im Verlauf zurückbildet, wodurch sich die
Erregungsleitung wieder erholt.
Die Schlußfolgerung aus den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit ist, dass es bei
pathologisch verlängerter HV-Zeit nach TAVI zu einer Regeneration des
Erregungsleitungssystems (insbesondere des infrahisären) kommen kann und dass keine
dauerhafte Schrittmacherpflichtigkeit bestehen bleiben muss.
35
7 Limitationen
In der vorliegenden Studie wurde eine retrospektive, nicht randomisierte Datenanalyse
der ventrikulären Herzschrittmacherstimulation nach TAVI bei einer vergleichsweise
großen Patientengruppe durchgeführt. Es wurden Patienten untersucht, die mit einem
SM versorgt wurden aufgrund unterschiedlicher Indikationen (AV-Block III° versus HV-
Zeitverlängerungen >65msec). Im Nachverfolgungszeitraum sind in der LSB-Gruppe
im Vergleich zur AV-Block III° geführten Patientengruppe deutlich weniger Patienten
nach 12 Monaten nachuntersucht worden. Das erschwert den Vergleich der untersuchten
Gruppen. Die Stichprobe ist mit den eingeschlossenen Gruppen von je 51 Patienten für
die Gruppe AV-Block III° und 16 Patienten bei der LSB-Gruppe nur von kleinem bis
mittlerem Umfang. Dies stellt insbesondere für Subgruppenanalysen und komplexere
statistische Verfahren eine wesentliche Limitation der Studie dar. Eine höhere
Rekrutierung von Patienten im Nachuntersuchungszeitrahmen setzt einen erheblichen
organisatorischen Aufwand, die enge Kooperation der Klinik mit den ambulanten
Kollegen und insbesondere die Einwilligung der Patienten zu den
Nachuntersuchungsterminen zu erscheinen voraus. Da viele der Patienten nicht direkt
aus dem Hamburger Umland kamen, konnten die ambulanten
Nachuntersuchungstermine oft nicht wahrgenommen werden. Ein weiterer, wesentlicher
begrenzender Faktor ist darüber hinaus die geringe Inzidenz von höhergradigen HV-
Zeitverlängerungen, die für eine monozentrisch durchgeführte Studie eine wesentlich
höhere Patientenzahl schwer erreichbar macht.
36
8 Abkürzungsverzeichnis
Ao Aorta ascendens
AV-Block Atrioventrikulärer Block
BNP Brain natriuretic Peptid
COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
EKG Elektrokardiogramm
HV-Zeit His-Ventrikel-Zeit
KÖF Klappenöffnungsfläche
LQ Lower Quartile
LSB Linksschenkelblock
LV Linker Ventrikel
LVOT Linksventrikulärer Ausflußtrakt
MK Mitralklappe
NYHA New York Heart Assoziation
pAVK peripher arterielle Verschlußkrankheit
RA Rechter Vorhof
RV Rechter Ventrikel
SM Herzschrittmacher
TAVI Transkatheter Aortenklappenersatz
UQ Upper Quartile
VP Ventrikuläre Herzschrittmacherstimulation
37
9 Tabellen- und Abbildungsverzeichnis
Tabellen
Seite
Tabelle 1: Einteilung der Aortenstenose nach ESC (Vahanian et al. 2007) ............. 1
Tabelle 2: Analyse VP (für alle Zeitpunkte) nach AVIII° und HV-Zeit >65ms ..... 50
Tabelle 3: Analyse VP (für alle Zeitpunkte) nach Corevalve und Sapien .............. 52
Tabelle 4: Analyse VP (für alle Zeitpunkte) nach AVIII° Corevalve und AVIII°
Sapien und HV-Zeit >65ms Corevalve .................................................. 53
Abbildungen
Seite
Abbildung 1: EuroScore Beispielrechnung für eine 78 Jahre alte Patientin ................. 4
Abbildung 2: Vergleich der Edwards Sapien-Prothese und CoreValve- Prothese ........ 7
Abbildung 3: Transfemoraler Aortenklappenersatz mit der Edwards Sapien –
Prothese ................................................................................................... 7
Abbildung 4: Transapikaler Aortenklappenersatz mit der Edwards Sapien –
Prothese ................................................................................................... 8
Abbildung 5: Eröffnetes Herz von vorn und Schnitt entlang der Ventilebene ............ 10
Abbildung 6: Anatomische Strukturen im Bereich des AV-Knotens mit Nähe
des subaortalen Ausströmbereichs,dem häutigen Septum und
dem rechten Vorhof................................................................................ 11
Abbildung 7: Beispiel einer HV-Zeitmessung bei einem Patienten mit LSB ............. 13
Abbildung 8: Prozentuale Verteilung der implantierten Aortenklappen-Prothesen ..... 15
Abbildung 9: Prozentangabe der Schrittmacherimplantation nach TAVI .................... 15
Abbildung 10: Verlauf des Druckgradienten nach TAVI, aufgeschlüsselt nach
Prothesentyp .......................................................................................... 17
38
Abbildung 11: Implantationstiefen der CoreValve – und Edwards – Sapien Bio-
Prothese ............................................................................................... 188
Abbildung 12: Implantationstiefe der Bio-Prothesen mit und ohne SM-
Implantation ........................................................................................... 18
Abbildung 13: Implantationstiefe der CoreValve-Prothesen mit SM-Implantation
aufgeteilt nach AVIII° und HV-Zeitverlängerung >65ms ................... 19
Abbildung 14: Indikation der SM- Implantation nach TAVI unabhängig von
Klappenart ............................................................................................. 21
Abbildung 15: Abbildung: VP- Mittelwerte nach TAVI unterteilt in AV-Block III°
und HV-Zeitverlängerung > 65ms/LSB................................................. 22
Abbildung 16: VP- Mittelwerte nach TAVI klappenspezifisch unterteilt in AV-
Block III° und HV-Zeitverlängerung > 65ms/LSB .............................. 23
Abbildung 17: Mortalität mit und ohne Schrittmacherimplantation nach TAVI ........... 25
Abbildung 18: Beispiel für eine zu hohe/tiefe Implantation der CoreValve-
Prothese ................................................................................................. 28
39
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50
11 Anhang
Anhang A - Analyse VP-Daten
N = 67 Patienten
Tabelle 2: Analyse VP (für alle Zeitpunkte) nach AVIII° und HV-Zeit >65ms
gruppe N
Obs
Variable N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std Dev Mean
AVIII 51 VP1
VP2
VP3
47
30
15
4
21
36
0.00
2.00
27.00
98.00
58.00
75.00
100.00
94.25
98.00
100.00
99.00
100.00
100.00
100.00
100.00
29.84
32.98
20.87
87.46
74.58
86.43
LSB 16 VP1
VP2
VP3
13
11
5
3
5
11
0.00
0.00
0.00
12.00
0.50
0.50
23.00
3.00
0.50
99.00
7.00
1.00
100.00
66.00
2.00
45.11
19.23
0.76
49.69
8.68
0.80
Teststatistiken
Wilcoxon-Mann-Whitney Test VP1 (AVIII° vs HV-Zeit >65ms)
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0014
51
Wilcoxon-Mann-Whitney Test VP2 (AVIII° vs HV-Zeit >65ms)
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| <.0001
Wilcoxon-Mann-Whitney Test VP3 (AVIII° vs HV-Zeit >65ms)
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0012
52
Tabelle 3: Analyse VP (für alle Zeitpunkte) nach Corevalve und Sapien
Klappe N
Obs
Variable N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std Dev Mean
Corevalve 56 VP1
VP2
VP3
50
34
19
6
22
37
0.00
0.00
0.00
67.00
6.00
2.00
100.00
65.00
79.00
100.00
97.00
99.00
100.00
100.00
100.00
39.12
41.25
42.37
75.23
53.44
63.18
Sapien 11 VP1
VP2
VP3
10
7
1
1
4
10
98.00
2.00
100.00
99.00
17.00
100.00
100.00
99.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
0.85
44.08
.
99.50
73.71
100.00
Teststatistiken
Wilcoxon-Mann-Whitney Test VP1 (Corevalve und Sapien)
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.2136
Wilcoxon-Mann-Whitney Test VP2 (Corevalve und Sapien)
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0655
Wilcoxon-Mann-Whitney Test VP3 (Corevalve und Sapien)
53
Tabelle 4: Analyse VP (für alle Zeitpunkte) nach AVIII° Corevalve und AVIII° Sapien und
HV-Zeit >65ms Corevalve
grkl N
Obs
Variable N N Miss Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std Dev Mean
AVIIICorevalv
e
40 VP1
VP2
VP3
3
7
2
3
1
4
3
17
26
0.00
6.00
27.00
88.0
0
58.0
0
75.0
0
100.0
0
92.00
98.00
100.00
99.00
99.00
100.00
100.00
100.00
32.9
6
30.0
6
21.3
0
84.2
0
74.8
5
85.4
6
AVIIISapien 11 VP1
VP2
VP3
1
0
7
1
1
4
10
98.00
2.00
100.00
99.0
0
17.0
0
100.
00
100.0
0
99.00
100.0
0
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
0.85
44.0
8
.
99.5
0
73.7
1
100.
00
LSBCorevalve 16 VP1
VP2
VP3
1
3
1
1
5
3
5
11
0.00
0.00
0.00
12.0
0
0.50
0.50
23.00
3.00
0.50
99.00
7.00
1.00
100.00
66.00
2.00
45.1
1
19.2
3
0.76
49.6
9
8.68
0.80
Teststatistiken
Kruskal Wallis Test für VP1 zwischen AVIII° Corevalve und AVIII° Sapien und HV-
Zeit >65ms Corevalve
Kruskal-Wallis Test
Pr > Chi-Square 0.0050
54
Post-Hoc-Tests (Signifikanz bei p < 0,05/3 = 0,0166666): Wilcoxon-Mann-Whitney
Test mit Bonferroni Korrektur bei VP1
AVIIICorevalve vs. AVIIISapien
Two-Sided Pr > |Z| 0.6878
AVIIISapien vs. LSBCorevalve
Two-Sided Pr > |Z| 0.0059
AVIIICorevalve vs. LSBCorevalve
Two-Sided Pr > |Z| 0.0046
Kruskal Wallis Test für VP2 zwischen AVIII° Corevalve und AVIII° Sapien und HV-
Zeit >65ms Corevalve
Kruskal-Wallis Test
Chi-Square 22.5476
DF 2
Pr > Chi-Square <.0001
55
Post-Hoc-Tests (Signifikanz bei p < 0,05/3 = 0,0166666): Wilcoxon-Mann-Whitney
Test mit Bonferroni Korrektur bei VP2
AVIIICorevalve vs. AVIIISapien
Two-Sided Pr > |Z| 0.2770
AVIIISapien vs. LSBCorevalve
Two-Sided Pr > |Z| 0.0055
AVIIICorevalve vs. LSBCorevalve
Two-Sided Pr > |Z| <.0001
56
Anhang B - Analyse Implantationstiefen der Bio-Prothesen
Alle Patienten
Typ Frequency Percent Cumulative
Frequency
Cumulative
Percent
CoreValve 159 65.43 159 65.43
Sapien 84 34.57 243 100.00
Prothese im LVOT
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
239 4 4.16 23.79 25.50 27.23 34.11 3.02 25.48
Typ N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
CoreValve 159 156 3 4.16 24.26 26.63 28.05 34.11 3.38 26.06
Sapien 84 83 1 20.01 23.29 24.69 25.54 27.78 1.77 24.38
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| <.0001
57
Prothese im Ring
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
239 4 18.65 23.14 24.75 25.93 31.34 2.21 24.46
Typ N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
CoreValve 159 156 3 18.65 23.15 24.83 26.33 31.34 2.43 24.59
Sapien 84 83 1 20.20 23.11 24.61 25.59 27.00 1.71 24.21
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.1166
58
Tiefe MK-seitig
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
239 4 1.67 5.64 7.05 9.46 19.96 2.68 7.55
Typ N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
CoreValve 159 156 3 1.67 6.60 8.53 10.18 19.96 2.81 8.45
Sapien 84 83 1 3.03 4.79 5.92 6.74 9.37 1.26 5.86
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| <.0001
Tiefe li lat
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
239 4 0.02 5.80 7.56 9.60 15.78 2.67 7.80
Typ N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
CoreValve 159 156 3 2.37 7.20 8.70 10.69 15.78 2.60 8.86
Sapien 84 83 1 0.02 5.00 5.80 6.49 9.37 1.32 5.82
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| <.0001
59
SM-Implantation ja/nein für alle Patienten
SMImpl Frequency Percent Cumulative
Frequency
Cumulative
Percent
nein 149 68.98 149 68.98
ja 67 31.02 216 100.00
Prothese im LVOT
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
213 3 4.16 23.90 25.50 27.21 34.11 3.00 25.49
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 149 147 2 17.94 24.00 25.44 27.16 34.11 2.65 25.53
ja 67 66 1 4.16 23.55 25.65 27.84 30.78 3.68 25.42
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.5960
60
Prothese im Ring
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
213 3 18.65 23.22 24.75 25.89 31.34 2.17 24.46
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 149 147 2 19.23 23.27 24.90 25.93 31.34 2.13 24.60
ja 67 66 1 18.65 23.10 24.52 25.71 27.95 2.24 24.15
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.2605
61
Tiefe MK-seitig
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
213 3 1.67 5.64 7.13 9.46 19.96 2.67 7.60
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 149 147 2 2.40 5.33 6.62 8.53 14.87 2.42 7.04
ja 67 66 1 1.67 6.95 9.31 10.53 19.96 2.79 8.86
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| <.0001
Tiefe li lat
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
213 3 0.02 5.80 7.58 9.92 15.78 2.67 7.84
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 149 147 2 0.02 5.45 6.54 9.00 14.02 2.55 7.31
ja 67 66 1 2.37 7.54 8.84 10.48 15.78 2.58 9.02
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| <.0001
62
SM-Implantation ja/nein für CoreValve Patienten
SMImpl Frequency Percent Cumulative
Frequency
Cumulative
Percent
nein 85 60.28 85 60.28
ja 56 39.72 141 100.00
Prothese im LVOT
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
139 2 4.16 24.04 26.61 28.11 34.11 3.40 26.02
SMImp
l
N
Ob
s
N N
Mis
s
Minimu
m
Lower
Quartil
e
Media
n
Upper
Quartil
e
Maximu
m
Std
De
v
Mea
n
nein 85 8
4
1 17.94 24.41 26.63 28.16 34.11 3.0
4
26.23
ja 56 5
5
1 4.16 23.66 26.61 27.99 30.78 3.8
8
25.70
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.6635
63
Prothese im Ring
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
139 2 18.65 23.16 24.75 26.30 31.34 2.39 24.53
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 85 84 1 19.23 23.24 25.02 26.37 31.34 2.44 24.75
ja 56 55 1 18.65 23.10 24.64 25.79 27.95 2.29 24.20
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.2062
64
Tiefe MK-seitig
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
139 2 1.67 6.62 8.65 10.30 19.96 2.76 8.53
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 85 84 1 2.40 5.71 7.88 9.57 14.87 2.67 7.95
ja 56 55 1 1.67 7.52 9.58 10.70 19.96 2.69 9.42
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0011
Tiefe li lat
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
139 2 2.37 7.17 8.76 10.80 15.78 2.58 8.91
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 85 84 1 2.61 6.47 8.17 10.77 14.02 2.59 8.50
ja 56 55 1 2.37 7.95 9.71 10.97 15.78 2.46 9.54
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0210
65
SM-Implantation ja/nein für Sapien Patienten
SMImpl Frequency Percent Cumulative
Frequency
Cumulative
Percent
nein 64 85.33 64 85.33
ja 11 14.67 75 100.00
Prothese im LVOT
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
74 1 20.01 23.65 24.86 25.54 27.78 1.68 24.51
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 64 63 1 20.01 23.72 25.01 25.58 27.52 1.62 24.59
ja 11 11 0 20.84 21.90 24.26 25.40 27.78 2.01 24.03
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.2641
66
Prothese im Ring
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
74 1 20.20 23.25 24.81 25.67 27.00 1.68 24.32
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 64 63 1 20.38 23.27 24.82 25.67 26.64 1.62 24.39
ja 11 11 0 20.20 22.05 24.32 25.38 27.00 2.05 23.93
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.4751
67
Tiefe MK-seitig
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
74 1 3.03 4.82 5.91 6.74 9.37 1.26 5.87
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 64 63 1 3.03 4.79 5.85 6.74 9.37 1.30 5.83
ja 11 11 0 4.35 4.84 6.31 6.95 7.82 1.09 6.08
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.4339
Tiefe li lat
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
74 1 0.02 5.00 5.77 6.50 9.37 1.38 5.83
SMImpl N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
nein 64 63 1 0.02 5.00 5.72 6.39 9.37 1.38 5.73
ja 11 11 0 4.40 5.47 6.50 7.37 8.42 1.28 6.43
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0805
68
AVIII vs LSB für SM-Implantations und CoreValve Patienten
SMImplSUB Frequency Percent Cumulative
Frequency
Cumulative
Percent
AVIII 41 73.21 41 73.21
HV>65ms 15 26.79 56 100.00
Prothese im LVOT
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
55 1 4.16 23.66 26.61 27.99 30.78 3.88 25.70
SMImplSUB N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
AVIII 41 41 0 4.16 23.39 25.85 27.69 30.00 4.19 25.17
HV>65ms 15 14 1 23.66 25.43 27.41 28.71 30.78 2.22 27.26
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0499
69
Prothese im Ring
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
55 1 18.65 23.10 24.64 25.79 27.95 2.29 24.20
SMImplSUB N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
AVIII 41 41 0 18.65 22.56 24.07 25.34 27.30 2.24 23.77
HV>65ms 15 14 1 19.96 24.64 25.71 26.72 27.95 2.02 25.46
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.0088
70
Tiefe MK-seitig
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
55 1 1.67 7.52 9.58 10.70 19.96 2.69 9.42
SMImplSUB N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
AVIII 41 41 0 1.67 7.66 9.75 10.70 14.14 2.39 9.35
HV>65ms 15 14 1 6.44 7.15 8.79 9.83 19.96 3.52 9.62
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.3740
Tiefe li lat
N N Miss Minimum Lower Quartile Median Upper Quartile Maximum Std Dev Mean
55 1 2.37 7.95 9.71 10.97 15.78 2.46 9.54
SMImplSUB N
Obs
N N
Miss
Minimum Lower
Quartile
Median Upper
Quartile
Maximum Std
Dev
Mean
AVIII 41 41 0 2.37 8.36 10.01 11.02 14.42 2.34 9.55
HV>65ms 15 14 1 4.96 7.94 8.72 10.43 15.78 2.88 9.52
71
Wilcoxon Two-Sample Test
Two-Sided Pr > |Z| 0.4171
72
12 Danksagung
Zum Entstehen und zum Gelingen dieser Arbeit haben viele Menschen beigetragen. Vor
allem möchte ich mich bei
Herrn Professor Dr. med. Karl-Heinz Kuck
bedanken dafür, dass ich die Möglichkeit hatte, in seiner Abteilung diese Arbeit zu
verwirklichen.
Mein besonderer Dank gilt,
Herrn Privatdozent Dr. med. Ullrich Schäfer
für seine persönliche Betreuung, umfangreiche Unterstützung und seine Art ein
angenehmes Arbeitsklima zu schaffen.
Ein großer Dank gilt zudem Herrn Dr. med. Tobias Tönnis für seine große Hilfe bei der
Erstellung der Arbeit sowie für die Zeit trotz stressigem Klinikalltag mir jederzeit mit
Rat und Tat zur Seite zu stehen.
Auch möchte ich mich bei Herrn Dr. Kai Jaquet sehr herzlich bedanken, für seine
Anregungen und Zeit zum Korrekturlesen dieser Arbeit.
Auch viele andere Personen haben Anteil an dieser Arbeit, indem Sie mir mein Studium
und weitere Ausbildung ermöglichten, mir menschlich und seelisch zur Seite standen
und mein persönliches Vorbild waren.
Vor allem möchte ich meiner Familie für den Rückhalt und die Unterstützung danken.
Zahlreichen Freunden, die fest an meiner Seite standen danke ich sehr. Abschließend
bedanke ich mich bei allen, die mich auf meinem bisherigen Berufsweg unterstützt
haben.
73
13 Lebenslauf
Entfällt aus datenschutzrechtlichen Gründen.
74
14 Eidesstattliche Erklärung
Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe
verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und
die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln
nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten
Werkes kenntlich gemacht habe.
Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an einer
anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung
zur Promotion beworben habe.
Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Dissertation vom Dekanat der
Medizinischen Fakultät mit einer gängigen Software zur Erkennung von Plagiaten
überprüft werden kann.
Unterschrift: ......................................................................
