„Herzkreislauf-unterstützungssysteme“

bei unaufhörlichen, ventrikulärenTachykardienmit kardiogenem Schock

Andreas HenningMedizinische Klinik und Poliklinik TübingenAbteilung Innere Medizin IIIKardiologie und Kreislauferkrankungen

Aufnahmeanlass

• 59 jähriger Patient kommt mit dem Notarzt in einem KKH der Umgebung in die Notaufnahme.

• Er berichtet sein implantierter Cardioverter-Defibrillator habe Sechs Hochvolttherapien, Schocks abgegeben.

Aufnahme-EKG

Vorerkrankungen

• Mittelgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion• Dilatativer Kardiomyopathie mit unklare Genese

Keine Koronare Herzerkrankungnormale Druckwerte im kleinen Kreislauf

• Z.n. ICD-Implantation 12/2000 Z.n. kardiogenem Schock bei ventrikulärer Tachykardie im Jahre 2000Induzierbare ventrikuläre TachykardieZustand nach Aggregatwechsel bei Batterieerschöpfung 08/2006

• April 2007 1x ICD Schock, • Juli 2007 3x ICD-Schocks

• Medikation: Metoprolol 100 mg 1-0-0 / Enalapril 10mg 1-0-0 / Atorvastatin 10 mg 1-0-0

Ursachensuche• Elektrolyte normwertig, Euthyreose, keine kardiale keine

Dekompensation, kein Infekt

• Als Ursache des elektrischen Sturms neben der DCM kein zusätzlicher Faktor ausgemacht

• ICD-Abfrage ergab eine korrekte AICD Funktion. • Bei rezidivierenden ventrikulären Tachykardien sind diese

nur mittels Schock vom Gerät terminierbar

• Die Antitachykarde Stimulation war zu keiner Zeit wirksam, auch in retrospektiven Analysen früherer Ereignisse

Initial-Therapie• Intensivierung der medikamentösen Therapie:

Nach 450 mg Amiodaron iv. ist die VT intern cardiovertierbar

• Jedoch nach Aufsättigung auf 7g Amiodaron erneut Schockabgabe bei VT

• Kontaktaufnahme mit Tübingen bezüglich interventionellerTherapie bei „Incessant VT“

• Am Morgen der Verlegung erneut 2x Schocks

• Verlegung bei kompensierten Vitalparametern unter Magnetauflage (antitachykarde ICD-Funktion aus)

Coronarangiographie

Elektrophysiologische Untersuchung

Problem:- Rezidiv. VTs unter Amiodaronund Betablocker

Überlegung:- DCM eher kein Reentry-Substrat- Monomorphe VT im EKG- Ursprung aus linkem Ventrikel- Ggf. Verödung/Ablation

Circulus Vitiosus

Katecholamine

ProarryhthmogeneWirkung

Anhaltende VT

Kardiogener Schock

IABP AnlageIntraaortale Gegenpulsation

Funktionsweise:• Inflation am Beginn der Diastole

=> Erhöhung des Aortendruckes in der Diastole mit verbessertem CoronarenFluss

• Deflation kurz vor Beginn der Systole => Erniedrigung des Aortendruckes, der Nachlast=> Abnahme der Herzarbeit=> Steigerung des HZV=> Abnahme des myocardialen O2-Verbrauchs

Impella LP2.5

12 French

max 2,5l/min

A. Femoralis

5 Tage

Kanülengröße

Fluß

Platzierung

Verweildauer

Klinischer Überblick, Aktive Entlastung undverbesserte Hämodynamik mit Impella® LP2.5

in Patienten ohne Schock

M.Valgimigli et al.,Catheterization & Cardiovascular Interventions 65:263–267 (2005)

TotalCardiac Output

PumpOff

6.0 L/min

9/21

PumpOn

7.4 L/min

PumpOff

PumpOn

18 mmHg

11 mmHg

PumpOff

PumpOn

94 mL

76 mL

LV LV

pump

End-DiastolicLV Pressure

End-DiastolicStroke Volume

Kinetik

Arterenolµg/Kg/KG

Kinetik

Verlauf• Gut mobilisierbar in der Ebene.

• ICD-Abfrage 23.08.2007:10.08: 4 VTs11.08: 4 VTs12.08: 4 VTs13.08: 2 VTs16.08: 1 VT

• Jetzt erstmalig überstimulierbar (Zykluslänge 560 bis 590)

• 24.08.2007: Laufende VT mit HF 113/min• Nach Umprogrammierung des ICD überstimulierbar • Echokardiographie am 24.08: mittelgradig reduzierte LVF

Überstimulation

Nach Rekompensation

MedikationHäusliche Medikation:• Enalapril 10 mg 1-0-0 Simvastatin 10 mg• Metoprolol 100 mg 1-0-0 Ezetimib 10 mg

Kreiskrankenhaus vor Verlegung:• Cordarex 1 – 0 – 0 (insg. 7g) Ezetimib 10mg 0-0-1• Enalapril 10 mg 1 – 0 – 0 HCT 25 ½ -0-0• Spironolacton 1-0-0 Simvastatin 20 0-0-1• Carvedilol 6,25 1 – 0 – 1 Pantoprazol 40mg 1-0-0

Bei Entlassung:Aldactone 25 mg (Spironolacton) 1 – 0 – 0 Torem 10 mg 1-0-0Cordarex 200 mg (Amiodaron) 1 – 0 – 0 Zocor 20 mg 1-0-0Mexitil 200 mg (Mexiletin) 6 – 12 – 18 – 24 Uhr Sotalex 80 mg (Sotalol) 1 – 0 – 1 Delix 2,5 mg (Ramipril) 1 – 0 – 0 Magnesium Verla 2 – 2 – 2

Danke für Ihre Aufmerksamkeit