KardiologischeKatheterinterventionen

-Was muss der Hausarzt

wissen?Prof. Dr. med. Franz R. Eberli

Chefarzt KardiologieStadtspital Triemli, Zürich

Perkutane koronare Intervention (PCI)

ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös

beschichteten Stents (DES)

FRE

ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie

nach PCI

Chronisch stabile Angina pectorisS.G. 1932, Ruhe-EKG

FRE

Chronisch stabile Angina pectorisS.G. 1932, Belastungs-EKG (4 min Erholung)

FRE

Chronisch stabile Angina pectoris

S.G. 76 jährige PatientinZwei kardiale RisikofaktorenChronisch stabile Angina pectorisElektrisch positive Fahrradergometrie

FRE

Elektrisch positive FahrradergometrieIntermittierendes Vorhofflimmern

Koronarographie?Andere Tests?

Konservative Therapie?

Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht

.R. Casperson, Treatment Strategies for Women with stable Angina in: CAD in Women, p. 199

Age years

Nonanginal chest pain

Atypical angina Typical angina

Men Women Men Women Men Women

30-39 4 2 34 12 76 26

FRE

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

Diagnostischer Algorithmus bei Vd.a. KHK

VortestwahrscheinlichkeitVortestwahrscheinlichkeit

NiedrigNiedrig< 15%< 15%

MittelMittel--HochHoch5050--85% 85%

HochHoch>85%>85%

B l tB l t SPECTSPECT

FREKonservativ, RisikofatorenmodifikationKonservativ, Risikofatorenmodifikation KoronarangioKoronarangio

BelastungsBelastungs--SPECTSPECTStressStress--EchoEcho

MRIMRIPETPET

ØØ ++

ÉSensitivität: Prozent erkrankter Personen (positiver Test), die durch den Test erkannt werden.

FRE

ÉSpezifität: Prozent gesunder Personen (= negatives Testresultat), die durch den Test als gesund erkannt werden.

Sensitivity and Specifity of Stress Testing an EBCT for Angiographic Coronary Artery Disease

Chen and Krumholz, Circulation 2006;113:125-146

FRE

Dual-Source 64 Slice MSCT

FRE

•Two tubes (2 x 80 kV)•Improved temporalresolution (83 ms)•High tube outputP. de Feuyter 2006

CT HERZ

•

FRE

PET/CT

•

FRE

Nachteile:ÉStrahlenexpositionÉKontrastmittel (80-120-(240) ml)

Multislice CT

FRE

ÉAtmungs- und BewegungsartefakteÉNotwendigkeit eines stabilen RhythmusÉKalkartefakteÉNiedrige AuflösungÉKeine Hämodynamik möglich

Radiation Exposure in MSCT

Head CT: 1-2 mSvChest CT: 5-7 mSvAbdomen/pelvis CT 8-11 mSv

Conv. X-ray Coro 3-10 mSv

FRE

yPA/lat chest x-ray 0.04-0.06 mSvMSCT-Coro 9-11 mSvBackground (US) 3.6 mSv

Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004)

0.040/Sv (Int. Comm. Radiol. Protection 1991)

1 : 2500-3800 / 10mSv

Beim MSCT ist Strahlenexposition 3-4 höher als bei der Koronarangiographie

Head CT: 1-2 mSvChest CT: 5-7 mSvAbdomen/pelvis CT 8-11 mSv

Conv. X-ray Coro 3-10 mSv

FRE

yPA/lat chest x-ray 0.04-0.06 mSvMSCT-Coro 9-11 mSvBackground (US) 3.6 mSv

Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004)

0.040/Sv (Int. Comm. Radiol. Protection 1991)

1 : 2500-3800 / 10mSv

Effective Doses From MSCT and Conventional Angiography

Coles DR et al. JACC 2006;47:1840-5

FRE

MSCT Coronary AngiographyLimitation: Motion Artefacts

Respiratory Motion Atrial Fibrillation

FREP. de Feuyter 2006

MSCT Coronary AngiographyLimitation: Severe Calcification

FRECurtesy P. de Feuyter

MSCT vs. Coronary AngiographyCase Study: 58 y/o White Female (D.R. 04.01.1948)

MSCT 25.08.2006

FRE

MSCT vs. Coronary AngiographyCase Study: Coronary Angiography

LAD RCA

FRED.R. 04.01.1948 11.09.2006

Coronary Angiography vs. MSCDifferences in Image Resolution

a

FRE

PrePre

12 months12 months

b

Neo-intimal hyperplasie

Instent restenosis

CATSCAN-Study: Accuracy for Segment-Based Detection of >70% Coronary Stenosis

Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411

FRE

Koronar-CT heute

É Bei sorgfältiger Patientenauswahl Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit mit hoher Wahrscheinlichkeit

É MSCT nicht geeignet bei – Hohem Kalzium Score

FRE

– Patienten mit Dyspnoe– Tachykardie, Arrhythmien, Vorhofflimmern– Status nach Koronarstents/Bypassoperation

É Zum sicheren Nachweis von behandlungsbedürftigen Koronarstenosen bei unselektionierten Patienten ist die MSCT-Technik noch nicht genügend entwickelt.

É Als Screening Methode nicht angebracht! Hohe Strahenbelastung!

Perkutane koronare Intervention (PCI)

ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös

beschichteten Stents (DES)

FRE

ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie

nach PCI

CYPHER

Rapamune(Sirolimus)

Drug Eluting Stent (DES) Technology

Polymer + BiphasicRelease Kinetics

EXPRESS™ stent

TAXUS

Bx VELOCITY™ stentPolymer + thin uniform coating (5-10mm thick)

Paclitaxel(Taxol)

Reduction of Revascularisation Procedures with DES vs BMS

Stettler Ch et al. Lancet 2007;370:937-48

FRE

SYNTAXSYNergy between pci with TAXus and cardiac surgery

De novo disease acceptable for coronary revascularization including

FRE

left main +1-vessel disease

left main + 2-vessel disease

3-vessel disease

left main +3-vessel disease

Isolatedleft main

SYNTAX TrialPCI vs CABG in Left Main and 3-vessel-disease

End point CABG (%) DES (%) p

MACCE 12.1 17.8 0.0015

Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98

FRE

Revasculariz. 5.9 13.7 <0.0001

Stroke 2.2 0.6 0.003

MI 3.2 4.8 0.11

All-cause death 3.5 4.3 0.37

ESC 2008

CARDIA:Stents vs CABG in diabetics

12-mo events CABGN = 255

PCIN = 255

Odds ratio (95% CI) p

Death/MI/stroke 10.2 11.6 1.15 (0.65-2.03) 0.63

FRE

Stroke 2.5 0.4 0.16 (0.02-1.33) 0.09

Revasc. 2.0 9.9 5.31 (2.0-14.11) 0.001

ESC 2008

End point CABG (%) DES (%) pMACCE 12.1 17.8 0.0015Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98Revascularization 5 9 13 7 <0 0001

Main results from SYNTAX randomized trialPCI vs. CABG in Left Main and Three Vessel CAD

FRE

Revascularization 5.9 13.7 <0.0001Stroke 2.2 0.6 0.003MI 3.2 4.8 0.11All-cause death 3.5 4.3 0.37

Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.

CARDIA:PCI vs CABG in Diabetics

12-mo events CABG PCI Odds ratio(95% CI)

p

FREKapur A. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.

Death/MI/stroke 10.2 11.6 1.15 (0.65–2.03) 0.63

Stroke 2.5 0.4 0.16 (0.02–1.33) 0.09

Revascularization 2.0 9.9 5.31 (2.0–14.11) 0.001

Limitations of PCI after DES

ÉChronic total occlusionÉRelativeÉMultivessel disease

T l i (i ll l )

FRE

ÉToo many lesions (in small vessels)ÉBifurcation lesionsÉOstial lesions (Circumflex artery)ÉLeft main diseaseÉLesions in old sapheneous vein graftsÉLong calcified lesions

Perkutane koronare Intervention (PCI)

ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös

beschichteten Stents (DES)

FRE

ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie

nach PCI

6M Follow-up Angiogram

CypherExpress2

Cypher

Express2

69yrs. Male,Angina, HTN, Chol.

Cypher 3.0 x 18mm x 2Express2 2.5 x 24mm

FRE

Takafumi Ueno, MD.,PhD, Department of CardiologyFukuoka City Medical Association Hospital, Japan

Angioscopy from distal to proximal LAD

Case 1

FRE

DES vs. BMS = Restenosis vs. Stent Thrombosis ?

Curfman et al. NEJM 2007;356:1059

FRE

Late Stent Thrombosis and Drug Eluting StentsDaemen J, Wenaweser P et al, Lancet 2007;369:667-78

Late Stent Thrombosis 0.6% per year

FRE

10

8

Early1.2%

(N=71)

Late0.4%

(N=24)

Late Stent Thrombosis and Bare Metal StentsWenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26:1180-7

Study population 1995-2002

FREDays after PCI

6

4

2

00 30 60 120 600

N

y p p

-6058 patients undergoing PCI

with bare metal stents

Lancet 2007;370:937-48

FRE

Ste

ntth

rom

bosi

s

No Increased Death with Drug Eluting Stents Compared to Bare Metal Stents

Stettler Ch et al. Lancet 2007;370:937-48

FRE

Medikamentös beschichtete Stents 2008

Stent Wirkstoff

Biomatrix ® Biolimus

Cypher® Sirolimus

FRE

Endeavor® Zotarolimus

Promus® Everolimus

Xience® Everolimus

Taxus® Paclitaxel

Biodegradable Drug/Carrier:Biodegradable Drug/Carrier:-- Biolimus A9Biolimus A9®® // PPoly (oly (LLactic actic AAcid) 50:50 mixcid) 50:50 mix-- abluminal surface only (contacts vessel wall)abluminal surface only (contacts vessel wall)-- 15 µmeter coating thickness15 µmeter coating thickness-- degrades in 9 months releasing COdegrades in 9 months releasing CO22+ water+ water

BioMatrix®Biolimus Eluting Stent System

FRE

Stent Platform: Stent Platform: -- stainless steel (112 stainless steel (112 mmm)m)-- corrugated ring, quadraturecorrugated ring, quadrature--link™link™designdesign

Drug: Biolimus A915.6 mg/mm-stent length

Biolimus StentBioMatrix Flex N=850

Sirolimus Stent Cypher Select N=850

LEADERS: Trial DesignStable and ACS Patients Undergoing PCI

N=1700 PatientsAssessor-blind 1:1 Randomisation

1:3 Randomisation

1o endpoint: CV death, MI, clinically-indicated TVR2o endpoints: Death, CV death, MI, TLR, TVR

Stent Thrombosis according to ARC Angiographic study: In-stent % diameter stenosis

Late loss, binary restenosis

Clinical F/UN=640

Angio F/UN=210

Clinical F/UN=640

Angio F/UN=210

10

15

e In

cide

nce

(%)

Primary EndpointCardiac Death, MI, or TVR @ 9 months

Sirolimus Stent 10.5%

Risk Difference -1.3%, Upper Limit 95% CI 1.1%Pnon-inferiority = 0.003

FRE

0

5

850 791 786 784 781 777 771 758 751 746857 806 798 796 792 784 779 777 771 761

No. at risk

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Months of Follow-up

SESBES

Cum

ulat

ive

Biolimus Stent 9.2%

Rate Ratio = 0.88, 95% CI 0.64 - 1.19

FRE Lancet 2008;327 (Sept 1)

Bioabsorbable Stents

Igaki-Tamai

BVS

PLA

PLA

FRE

Sahajanand

REVA

BIT

Biotronik

PLA

Tyrosine-Policarbonate

PAE-Salicylate

Magnesium

FRE

Perkutane koronare Intervention (PCI)

ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös

beschichteten Stents (DES)

FRE

ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie

nach PCI

Empfohlene antithrombotische Therapie nach medikamentös beschichteten Stents

Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9

–Acetylsalicylsäure (75-100 mg/d): langfristig

–Clopidogrel 75 mg/d: in Kombination

FRE

mit Acetylsalicylsäure für 1 Jahr

–Acetylsalicylsäure und Clopidogrel: langfristig bei Patienten nach durchgemachter Stentthrombose

Empfohlene antithrombotische Therapie nach medikamentös beschichteten Stents

Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9

É Orale Antikoagulation und doppelte Plättchenhemmung für ein Jahr: – Nur bei dringlicher Indikation für orale

Antikoagulation

FRE

» Vorhofflimmern » mechanische Klappenprothesen » LV-Thrombus

– Nach einem Jahr orale Antiokoagulation plus Acetylsalicylsäure evaluieren

Nichtkardiale chirurgische Eingriffe nach medikamentös beschichteten Stents

Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9

É Elektive Chirurgie nach unbeschichteten Stents:

nach 6 Wochen, besser 6 Monate

FRE

nach medikamentös beschichteten Stents:nicht vor 6 Monaten, besser nach einem Jahrwenn möglich Aspirin beibehalten (ausser Neurochirurgie, Wirbelsäuleneingriffen, Augen)

Structural Heart Disease

ÉPatent foramen ovaleÉAtrial septal defect

FRE

ÉPatent ductus arteriosusÉVentricular septal defect

Percutaneous Closure of PFO, ASD, PDA, VSD

PFO PDA

FRE

Standard Treatment Option:Excellent mid- and long-term

results.

Here to stay!

ASD

Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD) oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches

Vorgehen

Vorabklärungen:ÉTransthorakales (TTE) und

transösophageales Echo (TEE)

FRE

Vorbereitung:ÉEKGÉLabor

Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD) oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches

Vorgehen

Langzeittherapie:É Plavix 75 mg/d für 3 MonateÉ Aspirin cardio 100 mg/d für 6 Monate

FRE

É Endokarditisprophylaxe für 6 Monate

Kontrolle nach 6 Monaten inkl. TEE (Persönliche Sprechstunde PD Dr. F. Eberli)

Prävalenz der Klappenvitien Nkoma VT et al. Lancet 2006;368:1005-11

Population based study n = 11‘911 randomly selected

adults

Community study n = 16‘501 adults referred for

echocardigraphy

FRE

>75Y

Bikuspide und trikuspide verkalkte Aortenklappe

FRE

Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis

Cribier A et al. Circulation 2002;106:3006-8.

FRE

Cribier Edwards Prothese

FRECirculation 2007;116:755-763

Outcome After Percutaneous Aortic Valve Replacement in First 50 Patients with Cribier Edwards Prosthesis

Webb JG et al. Circulation 2007;116:755-763

FRE

Gute Resultate nach perkutanem Aortenklappenersatz

Webb JG et al. Circulation 2007;116:755-763

Initial25 pts

Second 25 pts

Procedural 76 % 96 %

FRE

SuccessMalposition 8 % 0 %

Intraprocedural mortality

4 % 0 %

6 months survival

70 % 88 %

Core Valve Prothese

FREJACC 2007;50:69-76

Core Valve Clinical Experience

Immediate Results (Echo)

Post-gradient Mean: 5.8 ± 6.6 (0-27)

AVA ( 2) 1 7 0 4 (1 1 2 6)

FRE

AVA (cm2): 1.7 ± 0.4 (1.1-2.6)

Paravalvular leaks Grade

0: 33 %

I: 47 %

II: 17 %

III/IV: 2 %

Perkutane Aortenklappen in Entwicklung

• Bonhoeffer (bovine jugular vein)

• M-95-C (AorTech)

• Paniagua (Endoluminal Technology)

• Perceval (Sorin)

FRE

• ValveXchange

• Heart Leaflet Technologies

• Ventor

• Lotus valve (Sadra Medical)

• PAVR (AorTx)

• Direct Flow Medical

• PercValve (nanotech-nitinol) (Advanced Bioprosthetic Surfaces)

Vorabklärungen für einen perkutanen Aortenklappenersatz

Wenaweser P et al. Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(4):131-139

Klinische UntersuchungLaboruntersuchungenRuhe-EKGTransthorakale und ev. transösophageale EchokardiographieKoronarangiographie, Links-Rechts-Herzkatheteruntersuchung

FRE

Aortographie der Aorta ascendens, des AortenbogensAortographie iliofemoralComputertomographie mit Kontrastmittel der thorakalen und abdominalen AortaKarotisduplex, ev. Ausmessung bzw. Doppleruntersuchung der IliofemoralarterienNeurologische Untersuchung je nach Vorgeschichte des PatientenEv. Thorax-Röntgenbild, LungenfunktionsprüfungAbschätzung des Risikos mittels EuroSCORE, STS-ScoreInterdisziplinäre Besprechung mit Herzchirurgie, Anästhesie und Hausarzt

Percutaneous Aortic Valve Replacements

É Technically Challenging– Access

– Vascular complications

– Valve calcification

FRE

– Exact positioning relative to valve and coronary arteries

É Early results promising

ÉHas a future in the hands of experienced cardiovascular interventional teams (cardiologists, surgeons, angiology)

Caveat! Efficacy, safety, and durability unproven.