Austrian ournal of Cardiolog Österreichische eitschrift fr ... · von der Präsenz und dem Ausmaß...

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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Magnetresonanz in der Diagnostik

kardialer Erkrankungen

Frank H

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2013; 20

(3-4), 61-67

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LebensbedrohLich doch oft übersehen.1

Die Diagnose von Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) erfolgt in vielen Fällen erst verzögert oder wird gänzlich übersehen.

HFpEF*: bei Patienten, die typischerweise übeR 60 JAhRe alt sind2

INTOLERANZ: gegenüber Herzinsuffizienzbehandlung wie z.b.: ACe-hemmer oder beta blocker3

DISKREPANZ: zwischen Niedervoltage und erhöhter linksventrikulärer Wanddicke4

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28































Achten sie Auf diese hinweise:

* heart failure with preserved ejection fraction

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

Referenzen: 1. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a pro-spective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290. 2. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172. 3. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003. 4. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13. PP-VYN-AUT-0207/01.2020

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

www.verdAchtunddiAgnose.At - hier erfahren sie mehr über Attr-cM.

DIAGNOSE: eines Karpaltunnelsyndroms oder einer Lumbalstenose1,3

ECHOKARDIOGRAPHIE: hypertrophie des linken Ventrikels2

NERVENSYSTEM: Dysfunktion des autonomen Nervensystems einschließ-lich von gastrointestinalen beschwerden und unerklär-barem Gewichtsverlust2

www.kup.at/cgi-bin/redirect.pl?url=http://www.verdachtunddiagnose.at

J KARDIOL 2013; 20 (3–4)

Magnetresonanz in der Diagnostik kardialer Erkrankungen

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Magnetresonanz in der Diagnostikkardialer Erkrankungen

H. Frank

Eingelangt und angenommen am 20. November 2012.Aus der Abteilung für Innere Medizin, Landesklinikum TullnKorrespondenzadresse: Prim. Univ.-Prof. Dr. Herbert Frank, Abteilung für InnereMedizin, Landesklinikum Tulln, A-3430 Tulln, Alter Ziegelweg 10;E-Mail: [email protected]

Kurzfassung: Die kardiale Magnetresonanz(CMR) gehört zu den wichtigsten nicht-invasivenDiagnosetechniken in der Kardiologie und er-laubt eine Beurteilung der gesamten Morpholo-gie, der Volumina und Funktion, der myokar-dialen Perfusion in Ruhe und unter Stress, derVitalität und eine Differenzierung von Gewebe.Die derzeit häufigsten Indikation für die CMRsind der Ischämie- und Vitalitätsnachweis sowiedie Myokarditisdiagnostik unter Verwendungdes „late gadolinium enhancements“.

Schlüsselwörter: kardiale Magnetresonanz,Herzerkrankungen, Myokardischämie, Myokardi-tis, late gadolinium enhancement

Abstract: Magnetic Resonance Imaging inDiagnosing Cardiac Diseases. Cardiac Mag-netic Resonance (CMR) is one of the most impor-tant noninvasive cardiac imaging techniques,which allows an assessment of cardiac morphol-ogy, volumina and function, the myocardial per-

fusion during rest and stress, viability and thedifferentiation of tissue. The assessment ofischemic myocardium and myocardial scar aswell as the diagnosis of myocarditis using lategadolinium enhancement are frequently used in-dications for CMR. J Kardiol 2013; 20 (3–4):61–7.

Key words: cardiac magnetic resonance, heartdiseases, ischemic myocardium, myocarditis,late gadolinium enhancement

Abkürzungen: CMR: cardiovascular magnetic resonance T2: T2-gewichtete SequenzenSI: Signalintensität CMP: KardiomyopathieSPECT: single photon emission computed tomography DD: DifferentialdiagnoseLGE: late gadolinium enhancement LV: linker VentrikelSE: Spinechosequenzen RV: rechter VentrikelGRE: Gradientenechosequenz ARVD: Arrhythmogene rechtsventrikuläre DysplasieT1: T1-gewichtete Sequenzen Gd-DTPA: Gadolinium DTPA (MR-Kontrastmittel)

Einleitung

Das Indikationsgebiet für die kardiale Magnetresonanz (CMR)hat sich in den vergangenen 5 Jahren deutlich geändert unddie morphologischen Fragestellungen durch gewebs- und per-fusionsspezifische abgelöst. Laut Daten aus dem EuroCMRRegistry [1] wird die CMR in 3/4 der Fälle in der KHK-Diag-nostik und bei Myokarditis eingesetzt. Dieser Artikel solleinen Überblick über die derzeit bestehenden Indikationender CMR in der Kardiologie geben (Tab. 1).

Kardiale Magnetresonanz (CMR) und KHK

Das Management der Koronaren Herzerkrankung (KHK) hatsich in den vergangenen 20 Jahren wesentlich verändert. Nebenneuen Erkenntnissen in der Entstehung und Therapie derAtherosklerose, des akuten Koronarsyndroms, der myokar-dialen Mikrozirkulation und der koronaren Flussreserve sindvor allem die Aspekte des Myokards als Endorgan (regionaleFunktion/Perfusion/Vitalität) in den Vordergrund getreten.

Die Prognose der Koronaren Herzerkrankung ist abhängigvon der Präsenz und dem Ausmaß einer Ischämie und dem derArrhythmien. Arrhythmien entstehen aufgrund der Ischämieund/oder dem zusätzlichen Vorhandensein von Myokard-narben in der Grenzzone eines Myokardinfarktes. Die Ergeb-

nisse der COURAGE-Studie haben bestätigt, dass die Kennt-nis über das Ausmaß einer Ischämie wichtig und entscheidendzwischen Revaskularisierung und konservativem, medika-mentösem Vorgehen ist. Gerade bei Patienten mit mittlererVortestwahrscheinlichkeit einer KHK ist ein „Ischämie-Imaging“ zusätzlich zur nicht-invasiven Risikostratifizierungunumgänglich. Verschiedene bildgebende Verfahren wieEchokardiographie, SPECT oder CMR in Kombination mitStressoren (Fahrradtest, Dobutamin, Vasodilatoren) könnenhierzu verwendet werden.

Durch die rasche Entwicklung der CMR insbesondere hin-sichtlich ultraschneller Untersuchungstechniken ergeben sichfür diese inzwischen breit etablierte Technik wesentliche As-pekte für eine nicht-invasive Diagnostik der KHK:1. Quantifizierung der regionalen Myokardperfusion in

Ruhe und unter Stress unter Verwendung von MR-Kon-trastmittel und

2. Beurteilung von Myokardnarben mittels „late enhance-ment“ sowie die der Myokardvitalität mittels Dobutamin-Stress.

Quantifizierung der regionalen Myokard-

ischämie

Die CMR bietet 2 unterschiedliche Zugänge für die Diagnoseder Myokardischämie: First-pass-kontrastverstärkte Myo-kardperfusion während Vasodilatator-Stress und die Beurtei-lung einer Wandbewegungsstörung während inotropemStress. Die diagnostische Gesamtaussage der beiden Metho-den ist ähnlich, die Wahl zwischen diesen beiden Methodenhängt von lokalen Präferenzen, Kontrastunverträglichkeit

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oder der Kontraindikation zu einer Stressuntersuchung ab. Inder Ischämiekaskade ist der Perfusionsdefekt der erste Hin-weis einer Ischämie und führt in weiterer Folge zur Wand-bewegungsstörung, sodass die Beurteilung der Perfusion einehöhere Sensitivität in der Diagnose der Myokardischämieaufweist (Tab. 2).

First-pass-MR-MyokardperfusionDie CMR-first-pass-Myokardperfusion misst die erste Myo-kardpassage eines intravenös verabreichten T1-verkürzendenKontrastmittels (Gd-DTPA). Um Myokardischämie darstel-len zu können, wird CMR-Perfusionsimaging üblicherweisewährend Adenosin- oder Dipyridamol-Stress durchgeführt.Es ist wichtig zu wissen, dass diese Stressoren eine maximaleVasodilatation induzieren und die myokardiale Perfusions-reserve ausschöpfen. Ein Perfusionsdefekt in der First-pass-Perfusion-CMR repräsentiert daher einen Myokard mit ver-ringerter Perfusionsreserve aufgrund einer Koronarstenoseoder mikrovaskulärer Pathologie als indirektes Zeichen einerIschämie (Abb. 1).

Eine 2007 durchgeführte Meta-Analyse bei CMR-Myokard-perfusionsstudien fand im Vergleich zur konventionellenKoronarangiographie eine 91%ige Sensitivität und 81-%-Spezifität in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung[3].

Eine im Jahr 2012 publizierte Meta-Analyse hinsichtlich desdiagnostischen Stellenwertes einer CMR-Perfusion im Ver-gleich zu SPECT und PET bei Patienten mit koronarer Herz-erkrankung zeigte für die CMR eine gepoolte Sensitivität von89 % bei einer Spezifität von 76 % [4].

Tabelle 2: Absolute Kontraindikationen der MR-Untersu-chung

– Herzschrittmacher– ICD- und CRT-Systeme– Epikardiale Drähte– Neurostimulatoren– Cochlear- und Okular-Implantate– Starr-Edwards-Klappe– Implantierte Infusionspumpen– Swan-Ganz-Katheter– Ferromagnetische Gefäßclips– Metallische Fremdkörper

Tabelle 1: Indikation der Herz-Magnetresonanz. Mod. nach[2].

CMR-Fragestellung I1 I2 I3

KHK– Stabile Angina pectoris (Erstdiagnose) X– NSTEMI X– STEMI X– Instabile Angina X– Ischämiediagnostik bei bek. KHK (Adenosin) X– Ischämiediagnostik bei bek. KHK (Dobutamin) X– St. p. PCI – Ischämiediagnostik X– St. p. ACBP – Ischämiediagnostik X– Vitalitätsdiagnostik X– Koronaranomalien X

Myokarditis XCMP

– Kardiale Sarkoidose X– Kardiale Amyloidose X– Kardiale Hämatochromatose X– DD CMP oder Myokarditis X– Hypertrophe CMP X– Dilatative CMP X– Restriktive CMP X– Non-Compaction-CMP X– ARVD X– Tako-Tsubo-CMP X– Löffler-Endokarditis X– Nachweis anderer Myokarderkrankungen X

Messung der LV- und RV-Funktion XDarstellung von Narbengewebe vor CRT XAortenklappeninsuffizienz XMitralklappeninsuffizienz XPulmonalklappeninsuffzienz XTrikuspidalklappeninsuffizienz XPerikarditis XPericarditis constrictiva XSt.p. Perikarderkrankung XKardiale Tumore – Diagnostik XKardiale Tumore – OP-Planung XVentrikelthromben XKongenitale Vitien

– ASD X– Lungenvenenfehleinmündung X– M. Ebstein X– AV-Septumdefekt X– Ventrikelaneurysma X– VSD X– Komplexe Vitien X– St.p.-Therapie angeborener Vitien X– Koronaranomalien/Vaskulitis X– Anomalien der großen Gefäße X

Aortendissektion XPulmonalembolie X

Bewertungsskala: I1 = Zuverlässig einsetzbar und anderen Verfah-ren überlegen; I2 = Diagnostische Genauigkeit vergleichbar mitanderen Verfahren; I3 = Einsatz technisch möglich und validiert,Indikation nur in Einzelfällen gegeben

Abbildung 1: CMR-Perfusionsuntersuchung unter Adenosin-Stress mit Perfusions-defekt der inferioren Hinterwand.

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CMR weist in der Abgrenzung der subendokardialen Perfu-sion eine exzellente räumliche Auflösung auf, die für einevorliegende Ischämie viel sensitiver als der subepikardialeBereich ist. Dies ist ein deutlicher Vorteil der CMR im Ver-gleich zu nuklearmedizinischen Perfusionsuntersuchungen.

Mehrere Einzelcenter-Studien und 2 große Multicenter-Stu-dien (IMPACT I und II) untersuchten retrospektiv, aber auchprospektiv den diagnostischen Aussagewertes der CMR-Myokardperfusion vs. SPECT. Aufgrund der viel besserenörtlichen und zeitlichen Auflösung war die Sensitivität derCMR signifikant höher im Vergleich zur SPECT, die Spezifi-tät war geringer [5]. Diese Daten konnten durch die CE-MARC-Studie, eine Einzelcenter-Studie, die neben der Ruhe-und Stress-CMR-Perfusion auch LV-Funktion, CMR-Koro-narangiographie und LGE beinhaltete, bestätigt werden. DieSpezifität der CMR war in dieser Studie gleich mit der derSPECT-Untersuchung [6]. Insgesamt hat sich jedoch gezeigt,dass die CMR-Stress-Perfusion eine sichere Untersuchungs-methode ist und eine höhere Sensitivität in der KHK-Diag-nostik aufweist als die SPECT-Untersuchung. Die MR-Perfu-sion ist im Vergleich zu SPECT eine strahlungsfreie Unter-suchung. 99T

C-SPECT weist eine Strahlenbelastung von 10–

12 mSv und Thallium sogar von 18–20 mSv auf.

Einige Studien konnten darüber hinaus bestätigen, dassCMR-Perfusions-Untersuchungen auch zur Beurteilung desindividuellen prognostischen Risikos herangezogen werdenkönnen. Die kumulative Ereignisrate innerhalb von 2 Jahrennach normaler CMR-Perfusion liegt bei 0,7 %, die somitca. im gleichen Bereich mit der nach einer normalen SPECT-Untersuchung liegt [7].

Wandbewegungsstörungen unter Stress zur

Diagnose der KHK

Die echokardiographische Beurteilung der linksventrikulärenWandbewegung während Stress ist eine gut etablierte Metho-de in der Diagnostik der myokardialen Ischämie. Einzig eineklare Darstellung und Beurteilung der Apexregion ist nichtimmer gewährleistet. Die CMR ist in der gleichen Lage, stress-induzierte Wandbewegungsstörungen bei der KHK zu diag-nostizieren. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Sensiti-

vität der Dobutamin-Stress-CMR zwischen 81 % und 85 %,die der Spezifität zwischen 84 % und 86 % liegt. Ein direkterVergleich von Dobutamin-Stress-Echokardiographie und Do-butamin-Stress-CMR wurde von Nagel et al. [8] durchgeführtund zeigte eine höhere Sensitivität und Spezifität in der CMRals in der Echokardiographie. In einer Sub-Analyse zeigtensich die Unterschiede in der diagnostischen Accuracy vorallem bei den Untersuchungen, bei denen die Bildqualität inder Echokardiographie schlecht war. Wie in der CMR-Per-fusions-Untersuchung hat die Dobutamin-Stress-CMR diegleiche prognostische Risikostratifizierung. Die kumulativeEreignisrate innerhalb von 2 Jahren nach unauffälliger Do-butamin-Stress-CMR liegt bei 2,6 %, die damit ähnlich der1–3 % jährlichen Ereignisrate nach normaler Dobutamin-Stress-Echokardiographie ist.

Beurteilung von Myokardnarben durch

„late gadolinium enhancement“(LGE)

Der Vorteil der CMR ist die Möglichkeit, nicht nur Funktionund Perfusion in Ruhe und während pharmakologischemStress (Adenosin-Stress) zu beurteilen, sondern auch dieExistenz einer Myokardnarbe nach 20 Minuten zu diagnosti-zieren. Die Kenntnis der Existenz und des Ausmaßes vonMyokardnekrosen im „late enhancement“ der CMR beinhal-tet enorme prognostische Information. Transmurale und sub-intimale Myokardnekrosen können unterschieden werdenund erlauben dadurch eine Abschätzung des Ausmaßes dermyokardialen Restvitalität und der zu erwartenden Verbesse-rung der regionalen Wandbewegung sowie der globalen Ven-trikelfunktion nach Revaskularisierung (Abb. 2).

Das myokardiale „enhancement“ nach Gd-DTPA-Gabe findetman außer bei Myokardnekrosen auch bei der Myokarditis,der dilatativen und der hypertrophen Kardiomyopathie, mitjedoch einem unterschiedlichen Verteilungsmuster.

Im Vergleich zu den standardisierten nuklearmedizinischenMethoden zeigt die CMR eine hervorragende Bildauflösungsowie eine hohe diagnostische Sensitivität, sodass die CMRderzeit die Goldstandard-Methode zur Beurteilung von Myo-kardnarben (indirekte Myokardvitalität) ist.

Abbildung 2: „Late enhancement-“(LGE-) Darstellung der Ausdehnungeines Myokardinfarktnarbe: Trans-muraler Infarkt (links) ohne bestehen-der Vitalität in diesem Abschnitt,subendokardialer Infarkt (rechts)mit mehrheitlicher Vitalität.

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Durch eine gemeinsame Erfassung der Myokardperfusion,der Myokardvitalität und der Morphologie ist die CMR alsnicht-invasives und strahlungsfreies Untersuchungsverfahreneine wesentliche und wichtige diagnostische Untersuchungs-methode in der Evaluierung der koronaren Herzerkrankunggeworden [9].

Myokarditis

Die Myokarditis ist definiert als eine Entzündung des Myo-kards, die mit Ödem, Gefügedilatation und sekundärer Nekroseder Myozyten einhergeht. Die Myokarditis ist an sich sehrschwierig zu diagnostizieren und wurde bis dato nur aufgrundder Klinik und der unspezifischen EKG-Veränderungen mitoder ohne Enzymauslenkung suspiziert. T2-gewichtete Se-quenzen und vor allem das „late gadolinium (GD) enhance-ment“ (LGE) erlauben bei der CMR jedoch eine hohe Spezifitätin der Diagnostik. In der akuten Phase der Myokarditis ist dieT2-gewichtete Sequenz sehr hilfreich, da eine geringe Signal-anhebung im betroffenen Myokardabschnitt gefunden werdenkann. Auch eine regionale Myokardverdickung ist Ausdruckeines inflammatorischen Ödems. Das stets intramyokardialgelegene LGE ist diagnostisch für myokardiale Nekrosen imRahmen der Myokarditis (Abb. 3). Aufgrund der Lokalisationdes LGE kann in der CMR klar unterschieden werden, ob essich um eine Myokardnarbe bei KHK, eine isolierte Myokar-ditis oder eine Perimyokarditis handelt. Sollte eine Myokard-biopsie notwendig sein, ist die Lokalisierung der Myokarditis-abschnitte durch die CMR sehr wertvoll, da sie die Erfolgs-quote im Erregernachweis signifikant erhöht.

CMR kann in der Myokarditisdiagnostik – ebenso wie beider ischämischen Kardiomyopathie – auch prognostischeHinweise geben. So fanden sich bei einem Patientenkol-lektiv mit bioptisch verifizierter Myokarditis, dass ein diag-nostiziertes LGE nicht nur eine höhere Mortalität im Ver-gleich zu Myokarditispatienten ohne LGE aufweist, sondernauch der beste unabhängige Prädiktor für die Mortalität ist[10].

Nicht-ischämische KardiomyopathienIn der Beurteilung von Kardiomyopathien ist die CMR inmehrfacher Hinsicht hilfreich und liefert im Vergleich zuanderen nicht-invasiven Untersuchungstechniken mehrereInformationen:1. Die links- und rechtsventrikuläre Funktion kann nicht nur

in mehreren Ebenen beurteilt und global volumetrischquantifiziert, sondern auch regional hinsichtlich Hypo-,Dys- und Akinesie zuverlässig bestimmt werden (Abb. 4).

2. Durch die hervorragende Gewebeabgrenzung kann dasMyokard hinsichtlich Wanddicke, aber auch das Perikardsehr gut evaluiert werden. Dies ist vor allem in der Unter-scheidung zwischen konstriktiver und restriktiver CMPsehr hilfreich. Ebenso wie die Ventrikelvolumina kannauch das Myokard volumetrisch evaluiert und die Myo-kardmasse bestimmt werden.

3. Die CMR-Perfusionssequenzen in Ruhe und Stress sowiedas LGE zur Darstellung von Infarktnarben erlauben einenAusschluss einer ischämischen CMP als Ursache der links-ventrikulären Dysfunktion.

4. Das LGE ist in der Diagnostik von Kardiomyopathien einwesentlicher Bestandteil der CMR. Typische LGE-Musterfinden sich bei der hypertrophen CMP, da fibrosierteMyokardabschnitte dargestellt werden können. Auchbei Systemerkrankungen, wie Sarkoidose, Amyloidose,Hämochromatose und Sklerodermie, können mittels LGEspezifische intramyokardiale Signalanreicherungen ge-funden werden. Rezente Studien konnten auch zeigen,dass das Ausmaß der Fibrosierungsanteile zur Risiko-stratifizierung sehr gut herangezogen werden kann [11].

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD) isteine Myopathie vorwiegend des rechten Herzens, die mitdem Auftreten von linksschenkelblockartigen ventrikulärenTachykardien und mit „sudden death“ eine hohe Affinität auf-weist. Die CMR ist ein wesentlicher Teil der Diagnostik beiVerdacht auf ARVD, da die Erkrankung typische Veränderun-gen im distalen Abschnitt der rechtsventrikulären freien Wand

Abbildung 4: CINE-Sequenz in einer kurzen Achse. Abbildung beider Ventrikel in10-mm-Schichten sowohl in endsystolischen als auch enddiastolischen (hier alsEinzelfotos dargestellt) Herzphasen. Die CMR ermöglicht eine exakte Volumen-bestimmung durch Endokardkonturierung aller Ventrikelschnitte in endsystolischenund -diastolischen Phasen (enddiastolisches und endsystolisches Volumen). Da-durch können links- und rechtsventrikuläres Schlagvolumen sowie die Auswurffrak-tion (LVEF %, RVEF %) bestimmt werden.

Abbildung 3: Typisches LGE-Muster bei Myokarditis. Fleckförmiges intramyokar-diales Signalenhancement nach Gd-DTPA bei Myokarditis (Pfeile). Perikardergussals weiße Signallamelle deutlich erkennbar.

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zeigt, die ausschließlich mit der CMR dargestellt werden kön-nen. Diese Erkrankung, die primär bei jungen männlichenPatienten auftritt, zeigt eine fibröse-fettige Infiltration derrechtsventrikulären freien Wand mit umschriebenen Mikro-aneurysmen mit dyskinetischem Kontraktionsmuster. Bereitsin den T1-gewichteten Sequenzen findet man Signalanstieg jenach Ausmaß der fettigen Infiltration sowie ein Signal-enhancement in der LGE-Sequenz als Ausdruck des fibrösenGewebeanteiles. GRE-Movies können die dyskinetischenMikroaneurysmen sehr gut abgrenzen [12].

Erkrankungen der Aorta

Die CMR bietet die Möglichkeit eines umfassenden anatomi-schen Mappings sämtlicher großer thorakaler Gefäße undihrer angrenzenden Strukturen bei freier Wahl der Schnitt-ebenen und einer räumlichen Auflösung von 1,0 mm. Durchdie Möglichkeiten der Cine-Technik und des sogenannten„phase shift imaging“ gelingt es zusätzlich, hämodynamischePhänomene zu erfassen.

In prospektiv angelegten Studien zeigten sich eine optimaleSensitivität und Spezifität der MRT zur Erkennung und zumAusschluss einer Dissektion in allen Bereichen der thorakalenAorta [13]. Die Diagnose stützte sich hierbei ausschließlichauf den Nachweis eines Doppellumens oder einer Dissek-tionslamelle. Bei der Beurteilung der Aorta ascendens zeigtsich ein diagnostischer Vorteil der CMR gegenüber der mono-planen TEE, bei der aufgrund der anatomischen Nähe zurTrachea und als Folge von Reverberationen falsch-positiveBefunde auftreten können [13]. Durch die Möglichkeit dessogenannten „phase shift imagings“ können mittels CMR be-wegte Strukturen von stationären differenziert werden, sodasseine Unterscheidung von thrombotischem Material und lang-samem Blutfluss im falschen Lumen möglich ist.

Die Diagnose eines intramuralen Hämatoms wird gestellt,wenn zirkuläre oder halbmondförmige Aortenwandverdickun-gen von > 7 mm oder intramurale Einblutungen vorliegen. InT1-gewichteten Bildern werden intramurale Blutungen leichtübersehen, da sie sich isodens zur Aortenwand verhalten.Während auf T2 altes Blut eine nur geringe Signalintensitäthat, weist frisches intramurales Blut eine hohe Signalintensi-tät auf. Mit der Möglichkeit der Differenzierung intramuralerGewebe zeigt die CMR eine hohe diagnostische Zuverlässig-keit zur Erkennung und zum Ausschluss einer intramuralenHämorrhagie.

Klappenerkrankungen

In der Beurteilung von Klappenerkrankungen ist sicher dieEchokardiographie als „Bedside“-Methode die Technik derersten Wahl. Vor allem in der Quantifizierung von Klappen-stenosen liefert sie eine zuverlässige Diagnose. Schwierighingegen ist die Diagnose von Klappeninsuffizienzen, da dieEchokardiographie eine zuverlässige Quantifizierung desRegurgitationsvolumens nicht ermöglicht. Die CMR erlaubtim Vergleich dazu eine mittels Phasenkontrasttechnik durch-geführte Bestimmung der Differenz von links- und rechts-ventrikulärem Schlagvolumen – gemessen in Aorta und Pul-monalarterie – und somit die Berechnung des Regurgitations-volumens und der Regurgitationsfraktion bei isolierten Klap-

peninsuffizienzen. Bei Aorteninsuffizienzen können direkt inder Aorta ascendens, bei Pulmonalinsuffizienzen in der Pul-monalarterie, der Nettovorwärtsfluss und der Rückfluss ge-messen werden und somit das Ausmaß der Klappeninsuffi-zienz in Millilitern bestimmt werden. Vor allem im Follow-updes Klappenrepairs auch bei Kindern nach korrigierten kon-genitalen Vitien ist die CMR eine sehr sichere und schonendeUntersuchungsmethode [14, 15].

CMR bei kongenitalen Vitien

Aufgrund der guten räumlichen Darstellung in mehreren Ebe-nen ist es in der CMR möglich, die einzelnen Herzstrukturenund ihre Verbindung zu den großen Gefäßen exakt bestimmenzu können. Die Echokardiographie ist sicherlich die Untersu-chung der ersten Wahl in der Diagnostik des ASD, VSD undkomplexerer Vitien, jedoch erlaubt die CMR eine umfassendekardiopulmonale Evaluierung und Darstellung der gesamtenKomplexität in Bezug zum Thorax. Vor allem der Chirurg be-nötigt für die präoperative Planung komplexer Vitien, wie desM. Fallot, der Double-outlet-right-Ventrikel (DORV) oder beiTransposition der großen Gefäße (TGA), zuverlässige Infor-mationen bezüglich Anatomie und Ventrikelfunktion bzw.Ausmaß von Klappeninsuffizienzen und Shuntvolumina.Auch im postoperativen Follow-up ist die CMR eine zuverläs-sige und den anderen Verfahren überlegene Technik.

Der Bestimmung der Pulmonalinsuffizienz bei Patienten nachFallot-Korrektur kommt ein besonderes Augenmerk zu.Durch die genaue Quantifizierung der Pulmonalinsuffizienzmittels Phasenkontrasttechnik und die Größenbestimmungder Pulmonalarterie sowie der RV-Funktion kann das geeig-nete Timing für einen Pulmonalklappenersatz in Hinblick aufein ventrikuläres Remodelling gesetzt werden [16].

Auch bei der Aortenisthmusstenose hat die CMR den Vorteilder exakten 3D-Abbildung bei gleichzeitig – im Vergleich zurCT – bestehender Strahlungsfreiheit. Durch die 3D-MR-Angiographie können die einzelnen Durchmesser der Aortasowie die Stenosenlänge und Beschaffenheit genau darge-stellt und die Intervention anhand dieser Daten geplant wer-den.

Tumore des HerzensPrimäre Herztumore sind selten (in weniger als 0,1 % derAutopsien). Unter den primären gutartigen Herztumoren(75 %) spielen das Myxom (30 %) bzw. Lipom (10 %) diegrößte Rolle. Unter den primär malignen Herztumoren (25 %)sind Angiosarkom, Rhabdomyosarkom, Fibrosarkom undmalignes Lymphom am häufigsten. Sekundäre (metastati-sche) kardiale Tumore sind etwa 20–40x häufiger als die pri-mären Herztumore (in etwa 6 % der Autopsien maligner Er-krankungen). Thromben stellen die häufigsten intrakardialenRaumforderungen dar.

Die CMR gestattet die nicht-invasive Definition der kardialenAnatomie sowie die exakte Einschätzung von Lokalisation,Größe, Konfiguration und Mobilität eines Tumors. Durch dasgrößere „field of view“ ist eine Darstellung der großen herz-nahen Gefäße und angrenzender mediastinaler Strukturenmöglich. Basierend auf der Beobachtung von signifikantenDifferenzen in der Protonendichte und den T1- und T2-Re-

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laxationszeiten von verschiedenen Geweben kann in bestimm-tem Ausmaß eine Gewebetypisierung und somit Abschätzungder Dignität des Tumors erfolgen. Des Weiteren ist eine Un-terscheidung von soliden und flüssigen, vaskularisierten undnicht-vaskularisierten Raumforderungen und die Darstellungdes Blutflusses ohne Kontrastmittelapplikation möglich.

Oft ermöglicht die intravenöse Gabe von Gd-DTPA die Ab-grenzung einer Raumforderung von den benachbarten Struk-turen. Infiltratives Tumorwachstum, heterogene SI, zentraleNekrose, peritumoröses Ödem, hämorrhagischer Perikard-erguss, hoher Vaskularisationsgrad sowie höheres Signal-enhancement nach Kontrastmittelapplikation kennzeichnendas typische Erscheinungsbild eines malignen Tumors.

Myxome sind die häufigsten benignen Herztumore und wer-den auch in der CMR aufgrund des typisch gestielten Ur-sprungs vom interatrialen Septum diagnostiziert. Sie sinddurch variable SI- und SE-Bilder und Signalauslöschung imGRE charakterisiert. Lipome haben ein homogenes Erschei-nungsbild und weisen in allen Sequenzen dem subkutanenFettgewebe vergleichbare SI auf. Differentialdiagnostischunterscheidet sich das Liposarkom vor allem durch geringereSI in allen Sequenzen und Inhomogenitäten innerhalb desTumors. Im Unterschied zum subepikardialen Lipom zeigenPerikardzysten auf T2-gewichteten Aufnahmen eine deutli-che Zunahme der Signalintensität.

Fibrome sind im Vergleich zu Skelettmuskel auf T1-gewichte-ten SE-Bildern von vergleichbarer oder höherer SI. Wegender kurzen T2-Relaxationszeit von fibrösem Gewebe ist aufT2-gewichteten Aufnahmen eine Erniedrigung der SI relativzum Muskelgewebe zu erkennen. Hämangiome erscheinenals Folge von langsamem Fluss („Slow flow“-Phänomen) aufT1-gewichteten SE-Aufnahmen als Region mit erhöhter SIgegenüber dem umgebenden Myokard. Nach Gd-DTPA-Gabe wird der Gefäßbaum des Tumors sehr gut sichtbar.

Angiosarkome weisen typischerweise eine polymorphe Kon-figuration mit einer zentralen hyperintensen Region auf, die

dem Vorliegen einer Nekrose entspricht. Die peripherenTumorareale weisen moderate SI auf (Abb. 5). Lymphomeimponieren auf T1- und T2-gewichteten SE-Aufnahmen iso-dens bis hypodens zu Muskelgewebe. Nach Gadolinium zei-gen sie heterogenes Enhancement.

Die häufigsten malignen Raumforderungen des Herzens sindjedoch die Metastasen. Hier sind vor allem sekundärblasto-matöse Absiedelungen beim Bronchus-, Mamma- und Nie-renkarzinom sowie beim malignen Melanom erwähnt [17].

Die intrakardiale Thrombusformation ist die häufigste kar-diale Raumforderung. In den meisten Fällen weisen sie aufT1-gewichteten Bildern eine höhere SI als Myokardgewebeauf, welche sich auf T2-gewichteten Sequenzen noch ver-stärkt. Ihre Erscheinung ist heterogen, wenn Verkalkungenvorhanden sind. Jedoch sind in Abhängigkeit des Alters vari-able SI möglich (frischer Thrombus: hohe SI in T1-gewich-teten Aufnahmen, chronischer Thrombus: erniedrigte SI inT2-gewichteten Aufnahmen). Ein Problem ist die Differen-zierung zwischen langsamem Blutfluss und laminaren oderimmobilen Thromben. Für die Differentialdiagnose scheintdas GRE dem SE überlegen. In GRE-Sequenzen weist Bluteine höhere SI als alle anderen Gewebe auf, währendThromben die niedrigste SI zeigen. Generell ist die Diffe-renz der SI der einzelnen Gewebe in den GRE-Sequenzendeutlicher ausgeprägt. Im Gegensatz zu Tumoren zeigenThromben gewöhnlich kein Signalenhancement (außer beialten, vaskularisierten Thromben) nach Kontrastmittel-applikation.

Zusammenfassung

Die CMR ist neben der Echokardiographie die wichtigstenicht-invasive Untersuchungsmethode bei kardialen Erkran-kungen, da sie neben den üblichen morphologischen Informa-tionen wesentliche Fragen hinsichtlich Funktion, Perfusion,Vitalität und Gewebedifferenzierung beantwortet. Vor allemhinsichtlich der Ischämiediagnostik konnte die CMR in Stu-dien zeigen, dass sie im Vergleich zur SPECT-Myokardszinti-graphie zumindest gleichgestellt, wenn nicht zu bevorzugenist. Nicht nur durch eine exzellente Abgrenzung der minder-perfundierten Myokardabschnitte unter Adenosin-Stress, derzusätzlichen Information über Ventrikelfunktion und regiona-ler Wandkontraktionsstörung, sondern auch durch dessen„Strahlenfreiheit“. Außerdem erzielt man im Anschluss an dieCMR-Perfusionsuntersuchung eine weitere wichtige Infor-mation bezüglich Myokardvitalität über das „late Gd enhance-ment“.

Die CMR ist aber auch bei vielen anderen Herzerkrankungendas wichtigste Untersuchungsverfahren. Die Myokarditis seihier nochmals stellvertretend erwähnt, da im „late enhance-ment“ typische fleckförmige intramyokardial gelegene Area-le dargestellt werden können, die für eine Myokarditis nichtnur diagnostisch, sondern für den Verlauf auch prognostischsind.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Abbildung 5: Hämangiosarkom auf T1-gewichteter SE-Sequenz nach Gd-DTPA.Signalanreicherung der infiltrativ wachsenden Raumforderung im rechten Ventrikelmit deutlich hämorrhagischem Perikarderguss.

J KARDIOL 2013; 20 (3–4)


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Fragen zum Text

1) Welche Sequenztechnik ist Voraussetzung zur Beurteilung von myo-perikardialen Inflammationen?

2) Welche beiden großen Studien konnten zeigen, dass die CMR zumindestgleichwertig, wenn nicht sensitiver als die SPECT in der Diagnostik derKHK ist?

3) Ist der Herzschrittmacher nach wie vor eine Kontraindikation bei derHerz-MR?

Literatur:

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Lösung

68 J KARDIOL 2013; 20 (3–4)


Richtige Lösungen:

1: Late gadolinium enhancement

2: IMPACT II und CE-MARC-Studie

3: Ja (MR-taugliche PM-Systeme beziehen sich nur auf MR-Untersuchungenaußerhalb des Thorax)

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