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Buchinger 16

SchilddrüsenstörungenDiagnostik und Therapie von

Schilddrüsenerkrankungen

15. März 2016

W. Buchinger


www.schilddruesenordination.at


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Schilddrüsenerkrankungen

• euthyreote Struma

• „kalter Knoten“

• funktionelle Autonomie


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Schilddrüsenknoten sind häufig

• bei älteren Patienten

• Frauen

• im Jodmangelgebiet

• nach externer Radiatio des Halses

Ziel der Diagnostik ist es, jene Knoten zu identifizieren, die

einer weiteren Therapie zugeführt werden müssen.


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Struma nodosa

Abklärung

o physikalische Untersuchung

o Ultraschall

o Szintigraphie

o ultraschallgezielte Feinnadelpunktion – Zytologie

o Funktionsbestimmung

o Schilddrüsenantikörper

o Tumormarker


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Sonographie

• Beste Untersuchung zum Nachweis von Knoten

• Echogenität, Größe und Lage von Knoten

• Beurteilung der zervikalen Lymphknoten

• Einschätzung des Malignitätsrisikos

• Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion

• Planung des adäquaten chirurgischen Vorgehens


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Sonographische Hinweise auf Malignität

• Echoarmut

• Mikrokalzifizierungen

• Fehlen eines peripheren Halos

• irreguläre Begrenzung

• Dicke > Breite („more tall than wide“)

• Hypervaskularisierung im Knoten

• suspekte zervikale Lymphknoten

• geringe Größe schließt ein Malignom nicht aus


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Szintigraphie

• Funktionstopographie

• einzige Untersuchung zum Nachweis einer funktionellen

Autonomie

• wichtige Information bei der Auswahl des zu punktierenden

Knotens bei multinodulären Strumen

• Differentialdiagnose der Hyperthyreose

• bei Verdacht auf ektopes Schilddrüsengewebe

• vor geplanter Radiojodtherapie


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Szintigraphie

normal heisser Knoten

kalter Knoten


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Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion


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Feinnadelpunktion


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Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion

Ergebnis

AACE/AME/ETA Guidelines SD-Institut (2012, n=734)

• benigne 60-80% 79,6%

• follikuläre Neoplasie 10-20% 9,7%

• maligne 3,5-10% 2,7%

• suspekt 2,5-10% 1,2%

• nicht verwertbar 10-15% 6,8%

• AUS/FLUS sollte ≤ 7% der Punktionsbefunde ausmachen

(Kriterium der Befundqualität des Zytologen!


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Labor

Schilddrüsenfunktion

Schilddrüsenantikörper

Tumormarker

o Thyreoglobulin

präoperativ keine Aussagekraft

o Kalzitonin

präoperativ Aussage über medulläres Karzinom

Kalzitonin

< 10 pg/ml medulläres Karzinom auszuschließen

10-100 pg/ml Graubereich, Bestimmung wiederholen

Stimulationstest (Pentagastrin, Kalzium)

>100 pg/ml C-Zellhyperplasie, medulläres Karzinom


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Heißer Knoten – kalter Knoten

szintigraphische Diagnose

Hyperthyreose? Malignität?


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Heißer Knoten

• aktivierende TSH-Rezeptormutationen

• Mutations der stimulierenden “GTP binding protein Subunit”

• vermehrte NIS-Expression

• TSH-unabhängige Schilddrüsenhormonproduktion

• fehlender TRAK

• konsekutive Suppression des nicht autonomen

Schilddrüsengewebes

• in Jodmangelgebieten bis zu 60% der Hyperthyreosen

• bei ausreichender Jodversorgung 3-10% der Hyperthyreosen

• zunehmende Inzidenz mit zunehmendem Alter

• Frauen häufiger betroffen


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Funktionelle Autonomie

• asymptomatische Verlaufsformen

• mono- bis oligosymptomatisch: Vorhofflimmerarrhythmie

• meist latente Hyperthyreose oder nur geringgradige

Schilddrüsenhormonerhöhungen

• langsames Entwickeln einer Hyperthyreose

• nach Röntgenkontrastmittel (Angiographie, CT) oder unter

Amiodarone häufig manifeste Hyperthyreose

• histologisch: bekapseltes follikuläres Neoplasma (echtes

Adenom), adenomatöser Knoten ohne Kapsel

• heißer Knoten praktisch nie maligne (Ausnahme: > 5cm)


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Funktionelle Autonomie - Behandlung

• manifeste Hyperthyreose: Thyreostatika und Betablocker als

Initialtherapie

• definitive Therapie bei Erreichen der Euthyreose

Operation

Radiojodtherapie


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Kalter Knoten

• Störung der Hormonsynthese

• Defekt des Natrium-Iodid-Symporters

• TSH bindet an den Rezeptor und aktiviert die Adenylatzyklase,

jedoch keine weiteren Stoffwechselschritte

• Peroxidasemangel (heiß im Pertechnetat-Scan und kalt im Iod-

Scan = Iodisationsstörung)

• solide Knoten

• zystische Knoten

• Unterscheidung zwischen maligne und benigne


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Therapieoptionen

Therapie

• Abwarten

• medikamentöse Therapie

• Operation

• ultraschallgezielte minimal invasive Verfahren

o perkutane Äthanolinjektion

o thermale Radiofrequenzablation

o perkutane Laserablation

• Radiojodtherapie

o funktionelle Autonomie

o euthyreote Knotenstruma

o euthyreote Knotenstruma unter rhTSH


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Struma nodosa benigna – wann Substitution?

• Hypothyreose

Thyroxinmedikation bis zum Erreichen einer

Euthyreose (TSH-Spiegel?)

• Hyperthyreose

keine Substitutionstherapie

definitive Therapie bei funktioneller Autonomie

primär Thyreostatikatherapie bei

Immunhyperthyreose


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Euthyreote Struma nodosa benigna – wann

Substitution?

• wann Substitution?

• wann Wachstumssuppression?

Expertenmeinung


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• 42jährige prämenopausale weiße Frau

• irregulär geformte, beidseits vergrösserte Schilddrüse, ohne erhöhte Konsistenz

• Gesamtvolumen 50-80ml, kein Hinweis auf Lymphadenopathie

• Familienanamnese negativ

• keine externe Radiatio in der Anamnese

• keine Symptome einer Funktionsstörung, keine Schmerzen zervikal

• Struma seit 3-5 Jahren bekannt

• geringes Globusgefühl


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Variation 2: Alter 25

Variation 3: Alter 75

Variation 8: teilweise intrathorakale Ausdehnung

Variation 9: große Schilddrüse (100-150 g) und ausgeprägte Beschwerden

Variation 11: prominenter zystischer Knoten


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Substitution?



Empfehlungen und Leitlinien


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Thyroxintherapie für benigne Knoten

• routinemäßige Thyroxintherapie wird nicht

empfohlen

• Thyroxintherapie oder Jodgabe kann bei jungen

Patienten mit kleinen Knoten und ohne Hinweise auf

funktionelle Autonomie erwogen werden


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Thyroid 2009, 19:1167-1214

Thyroxintherapie für benigne Knoten

• routinemäßige Suppressionstherapie wird bei

ausreichend jodversorgten Populationen nicht

empfohlen (gute Evidenz).

• Patienten mit wachsenden Knoten, die durch

mehrfache Biopsien gesichert benigne sind, sollten

weiter beobachtet oder operiert werden, abhängig

von Symptomen und Klinik. Es existieren keine

Daten über die Thyroxintherapie in dieser

Subgruppe (insuffiziente Evidenz).


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Substitution?



Metaanalysen


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Metaanalysen

• TSH-Suppression hemmt TSH vermitteltes Wachstum

von Schilddrüsenzellen und führt zur Volumsreduktion

• Dauertherapie erforderlich da neuerliches

Knotenwachstum nach absetzen der Therapie

• Nebenwirkungen

• Kardial: linksventrikuläre Hypertrophie,

Vorhofflimmerarrhythmie

• erhöhter Knochenstoffwechsel (postmenopausale

Frauen), Osteopenie, Osteoporose

• Blutgerinnung: Hyperkoagulabilität


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Metaanalysen

• TSH 0,4-0,6 mU/l

• gleicher Effekt auf Volumsreduktion von Knoten

• keine negativen Auswirkungen (Herz oder Knochen)

• Effekt bei 1 von 6 behandelten Patienten (NNT 6)

Welche Patientengruppen sollen nicht therapiert werden?

• über 60jährige

• postmenopausale Frauen


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Metaanalysen

Wer profitiert von Thyroxintherapie?

• jüngere Patienten

• fehlende Begleiterkrankungen

Besseres Outcome bei

• kleineren Knoten (< 10ml)

• reichlich Kolloid in der FNP

• überwiegend soliden Knoten


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• > 10% Volumsänderung des Knotens wird als

signifikant betrachtet

• TSH-Bereich 0,2-0,8 mU/l


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• signifikanter Jodmangel in der Patientengruppe

(MW 49,7-59,5 µg/l)

• Knotenwachstum in jodunterversorgten

Subgruppen bei durchschnittlich ausreichend

jodversorgter Bevölkerung?

• TSH-Suppression nicht erforderlich


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Therapieoptionen

Operation

• lokale Beschwerden

• Knotenwachstum

• Malignitätsverdacht

• follikuläre Neoplasie

operatives Vorgehen

• Lobektomie und Isthmusresektion bei Struma uninodosa

• (Sub)totale Resektion bei Struma multinodosa

• Thyreoidektomie und Lymphadenektomie bei Struma

maligna


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Therapieoptionen

ultraschallgezielte minimal invasive Verfahren

o perkutane Äthanolinjektion

keine überzeugenden Langzeitergebnisse (hohe

Nebenwirkungsrate)

o thermale Radiofrequenzablation

wenig Erfahrung

o perkutane Laserablation

wenig Erfahrung

?


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Therapieoptionen

• Radiojodtherapie

o funktionelle Autonomie

posttherapeutisch Euthyreose in 85-100%

Volumsreduktion

Hypothyreose möglich

Immunhyperthyreose nach Radiojodtherapie wegen

funktioneller Autonomie möglich

o euthyreote Knotenstruma

in Österreich seltene Indikation

o euthyreote Knotenstruma unter rhTSH

bessere Wirkung jedoch noch wenige Daten


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Danke für die Aufmerksamkeit!


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www.schilddruesenforum.atDas österreichische Schilddrüsenforum

für Patienten, Angehörige und Interessierte

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