ERGEBNISSE DER OPERATIVEN THERAPIE DER GALLENBLASEN- …

Aus der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie

(Direktor (komm.): Prof. Dr. med. Dr. Dieter Bröring)

im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

ERGEBNISSE DER OPERATIVEN THERAPIE DER

GALLENBLASEN- UND GALLENGANGSKARZINOME

VON 1993-2006

Inauguraldissertation

zur

Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

vorgelegt von

SVEN FREDERIC HELLMANN

aus Bremerhaven

Kiel 2009

1. Berichterstatter: Priv. –Doz. Dr. med. J.-H. Egberts

2. Berichterstatter: Priv. –Doz. Dr. med. J. Hampe

Tag der mündlichen Prüfung: 09.12.2009

Zum Druck genehmigt, Kiel, den 09.12.2009

gez.: Prof. Dr. med. P. Dohrmann

Inhaltsverzeichnis

I

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................... I

Tabellenverzeichnis ............................................................................................................. IV

Abbildungsverzeichnis ..........................................................................................................V

Abkürzungen...................................................................................................................... VII

1 Einleitung .......................................................................................................................1

1.1 Gallenwegskarzinome .............................................................................................1

1.2 Ätiologie .................................................................................................................1

1.3 Pathologie, Histologie und TNM-Klassifikation ......................................................2

1.4 Chirurgie der Gallenwegskarzinome........................................................................3

1.5 Überleben und Prognose .........................................................................................6

1.6 POSSUM-Score......................................................................................................7

1.7 Fragestellung...........................................................................................................9

2 Material und Methoden.................................................................................................10

2.1 Patientenkollektiv .................................................................................................10

2.1.1 Gesamtkollektiv.............................................................................................10

2.1.2 Ausschlusskriterien und Rekrutierung............................................................10

2.2 Datenerhebung und Dokumentation ......................................................................10

2.3 Umfang der Datenerhebung...................................................................................11

2.3.1 Allgemeine Personendaten, Risikofaktoren und Laborparameter....................11

2.3.2 Operationsdaten.............................................................................................11

2.3.3 Morbidität und Mortalität...............................................................................12

2.3.4 TNM-Klassifikation, Staging, Grading und Histologie...................................13

2.3.5 Follow up ......................................................................................................13

2.3.6 POSSUM-Score.............................................................................................14

2.4 Statistische Auswertung ........................................................................................16

3 Ergebnisse ....................................................................................................................17

3.1 Gallenblasenkarzinome .........................................................................................17

3.1.1 Patientenkollektiv ..........................................................................................17

3.1.2 Serum-Bilirubinwerte und Interventionen ......................................................17

3.1.3 Operative Therapie und operative Parameter..................................................18

Inhaltsverzeichnis

II

3.1.4 Operationsergebnis ........................................................................................18

3.1.5 Postoperative Komplikationen .......................................................................19

3.1.6 Mortalität.......................................................................................................20

3.1.7 Follow Up......................................................................................................21

3.1.8 Postoperatives Überleben und Rezidive .........................................................21

3.2 Intrahepatische Gallengangskarzinome..................................................................24

3.2.1 Patientenkollektiv ..........................................................................................24

3.2.2 Operative Therapie und operative Parameter..................................................24


3.2.4 Postoperative Komplikationen und Mortalität ................................................26

3.2.5 Follow Up......................................................................................................26


3.3 Extrahepatische Gallengangskarzinome ................................................................29

3.3.1 Patientenkollektiv extrahepatischer Gallengangskarzinome............................29

3.3.2 Präoperative Parameter und Interventionen ....................................................29

3.3.3 Operative Therapie und intraoperative Parameter...........................................29

3.3.4 Operationsverfahren.......................................................................................29


3.3.6 Einteilung nach Bismuth................................................................................32

3.3.7 Postoperative Komplikationen .......................................................................32

3.3.8 Mortalität.......................................................................................................33

3.3.9 Follow Up......................................................................................................34


3.4 Anwendung des POSSUM Score...........................................................................38

3.4.1 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte........................38

3.4.2 Berechnung der Morbidität anhand des POSSUM Score ................................38

3.4.3 Berechnung der Mortalität anhand des POSSUM Scores................................39

3.4.4 POSSUM Scorewerte von Patienten mit Major-Komplikationen....................41

4 Diskussion ....................................................................................................................44

4.1 Patientenkollektiv und Risikofaktoren...................................................................44

4.2 Operative Resektion der Gallenwegskarzinome.....................................................44

Inhaltsverzeichnis

III

4.3 Postoperative Morbidität und Mortalität ................................................................46

4.4 Überleben nach kurativer Resektion beim Gallenblasenkarzinom..........................48

4.5 Überleben nach kurativer Resektion beim intrahepatischen Gallengangskarzinom.50

4.6 Überleben nach kurativer Resektion beim extrahepatischen Gallengangskarzinom51

4.7 POSSUM Score zur Prognose der Mortalität und Morbidität .................................52

5 Zusammenfassung ........................................................................................................57

6 Literaturverzeichnis ......................................................................................................59

7 Anhang .........................................................................................................................66

7.1 Klassifikationen ....................................................................................................66

7.1.1 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallenblasenkarzinoms UICC 2002......66

7.1.2 TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung der primären Lebertumoren(HCC und ICC) UICC 2002...........................................................................67

7.1.3 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallengangskarzinom UICC 2002........68

7.1.4 Modifizierte Klassifikation nach Bismuth-Corlette [Bismuth et al, 1992] .......69

7.2 Tabellen 2: ............................................................................................................70

7.2.1 POSSUM-physiological Score .......................................................................70

7.2.2 POSSUM-operative severety Score................................................................71

7.2.3 Operativer Schwierigkeitsgrad .......................................................................72

7.3 Tabellen 3.: ...........................................................................................................73

7.3.1 Mittelwerte der POSSUM Scorewerte in den verschiedenen Kollektiven .......73

8 Danksagung ..................................................................................................................74

9 Curriculum vitae ...........................................................................................................76

Tabellenverzeichnis

IV

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Strukturierte Dokumentation der operativen Eingriffe der Gallenwege .............12

Tabelle 2 POSSUM-Formeln zur Prognose der Morbidität und Mortalität .......................15

Tabelle 3 Operationsverfahren beim Gallenblasenkarzinom (n=60) .................................18

Tabelle 4 TNM-Stadium der 21 Patienten mit kurativer Resektion beimGallenblasenkarzinom......................................................................................19

Tabelle 5 Postoperative Komplikationen beim Gallenblasenkarzinom .............................20

Tabelle 6 Operationsverfahren beim intrahepatischen Gallengangskarzinom (n=23)........24

Tabelle 7 TNM-Stadium der 10 Patienten mit kurativer Resektion beim intrahepatischenGallengangskarzinom.......................................................................................25

Tabelle 8 Postoperative Komplikationen beim intrahepatischen Gallengangskarzinom....26

Tabelle 9 Operationsverfahren beim extrahepatischen Gallengangskarzinom (n=88) .......30

Tabelle 10 TNM-Stadium der 60 Patienten mit kurativer Resektion beim extrahepatischenGallengangskarzinom.......................................................................................31

Tabelle 11 Operationsverfahren entsprechend der Bismuth-Corlette-Klassifikation ...........32

Tabelle 12 Komplikationen beim extrahepatischen Gallengangskarzinom .........................33

Abbildungsverzeichnis

V


Abbildung 1 Lokalisation der Gallenwegeskarzinome........................................................1

Abbildung 2 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom, inAbhängigkeit des Therapieansatzes (kurativ vs. palliativ) (p<0,001)............22

Abbildung 3 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom, inAbhängigkeit der UICC-Stadien (p=0,087)..................................................22

Abbildung 4 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom, inAbhängigkeit des Lymphknotenbefalls (p=0,293)........................................23

Abbildung 5 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischenGallengangskarzinoms in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ), (p=0,012).....................................................................................27

Abbildung 6 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischen Gallengangs-karzinom, in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,151) ...................28

Abbildung 7 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischenGallengangskarzinom, in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ) (p=0,006)......................................................................................35

Abbildung 8 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischenGallengangskarzinom in Abhängigkeit vom UICC-Stadium (p=0,073) ........36

Abbildung 9 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallengangs-karzinom in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,226) ....................36

Abbildung 10 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischenGallengangskarzinom in Abhängigkeit vom Resektionsstatus (p=0,882)......37

Abbildung 11 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerteverteilung imGesamtkollektiv (n=171) .............................................................................38

Abbildung 12 POSSUM-Morbidität gegenüber tatsächlicher Morbidität imGesamtkollektiv (n=171) .............................................................................39

Abbildung 13 POSSUM-Morbidität gegenüber tatsächlicher Morbidität in Abhängigkeitvom Therapieansatz (kurativ n=91 vs. palliativ n=80)..................................39

Abbildung 14 POSSUM-Morbidität und tatsächliche Morbidität unterteilt nachKarzinomlokalisation (ICC n=23, ECC n=88 und GBC n=60) ....................39

Abbildung 15 POSSUM-Mortalität gegenüber tatsächlicher Mortalität imGesamtkollektiv (n=171) .............................................................................40

Abbildung 16 POSSUM-Mortalität gegenüber tatsächlicher Mortalität in Abhängigkeitvom Therapieansatz (kurativ n=91 vs. palliativ n=80)..................................40

Abbildung 17 POSSUM-Mortalität und tatsächliche Mortalität unterteilt nachKarzinomlokalisation in ICC , ECC und GBC .............................................40


VI

Abbildung 18 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Patienten,mit vs. ohne Major-Komplikationen Galleleck, Peritonitis oder Sepsis ........41

Abbildung 19 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Patientenmit vs. ohne Major-Komplikation Nachblutung ...........................................42

Abbildung 20 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Patientenmit vs. ohne der Major-Komplikation Platzbauch ........................................43

Abkürzungen

VII

Abkürzungen

5-JÜR 5-Jahres-Überlebensrate

A. Arteria

ECC Extrahepatisches Gallengangskarzinom (extrahepatischesCholangiocarcinom)

ERCP Endoskopisch retrogerade Cholangiopankreatikographie

GBC Gallenblasenkarzinom

HCC Hepatozelluläres Karzinom

ICC Intrahepatisches Gallengangskarzinom (intrahepatischesCholangiocarcinom)

ICD International classification of disease

Lig. Ligamentum

m:w Verhältnis männlich : weiblich

n Stichprobenumfang

POSSUM Physiological and Operative Severety Score for the enUmeration ofMortality and Morbidity

PSC Primär sklerosierende Cholangitis

PTCD Perkutane transhepatische Cholangiodrainage

pTNM-Klassifikation Postoperative histopathologische Tumorklassifikation der UICC

Seg. Segment

TNM-Klassifikation Tumorklassifikation der UICC

UICC Union Internationale Contre le Cancer

UKSH Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

V. Vena

Einleitung

1

1 Einleitung

1.1 Gallenwegskarzinome

Karzinome des Gallenwegesystems werden nach ihrer Primärlokalisation in Gallenblasen-

karzinome, intrahepatische- und extrahepatische Gallengangskarzinome unterteilt (siehe

Abbildung 1). Gallenwegskarzinome sind selten und machen etwa 2% aller malignen Tumo-

ren aus. Ihre Inzidenz liegt bei 3-4 Neuerkrankungen/100.000/Jahr. Von den Karzinomen des

biliären Systems ist das Gallenblasenkarzinom das häufigste. Der Altersgipfel liegt im 7. bis

8. Lebensjahrzehnt, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer 1.

Intrahepatische Gallengangskarzinome

entstehen in den proximal des rechten und

linken Ductus hepaticus gelegenen kleinen

portalen und intralobulären Gallengängen 1.

Sie machen etwa 10% der bösartigen Le-

bertumoren aus, Männer sind häufiger be-

troffen als Frauen 2.

Extrahepatische Gallengangskarzinome

gehen vom Epithel des rechten und linken

Ductus hepaticus, des Ductus hepaticus

communis, des Ductus cysticus oder des

Ductus choledochus aus. Sie sind im Ver-

gleich zu den Gallenblasenkarzinomen etwa 2-9 mal seltener und betreffen ebenfalls Männer

häufiger als Frauen. Ihr Altersgipfel liegt zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr 1. Die beson-

dere Lokalisation von Gallengangskarzinomen im Bereich der Hepatikusgabel wurde 1957

von Altemeier et al. in Form von Fallberichten beschrieben 3. Genauer charakterisiert wurden

diese Hepatikusgabeltumoren dann 1965 von Gerald Klatskin, daher werden sie auch als

Klatskin-Tumoren bezeichnet 4.

1.2 Ätiologie

Die Ätiologie der Karzinome des Gallenwegesystems ist bis heute noch nicht vollständig ge-

klärt. Für die Gallenblasenkarzinome gilt eine bestehende Cholezystolithiasis als eine wich-

tige Prädisposition 5. Patienten mit einer Porzellangallenblase, einer zunehmenden

Abbildung 1 Lokalisation derGallenwegeskarzinome

Einleitung

2

Kalzifizierung der Gallenblasenwand im Rahmen chronischer Entzündungsvorgänge, ent-

wickeln laut Literaturangaben in 12-61% der Fälle ein Gallenblasenkarzinom 6. Die bei

chronischer Entzündung entstehenden Veränderungen des Gallenblasenepithels können dabei

zu Dysplasien führen, die schließlich ein praemalignes Potential haben. Auf molekular-

genetischer Ebene wurden dabei Genveränderungen an p53, k-ras und p16 beobachtet, ebenso

ein Verlust verschiedener Allele 7.

Ein Zusammenhang mit chronischen Entzündungsvorgängen wird auch bei den Gallengangs-

karzinomen diskutiert. So wurden beim intrahepatischen Gallengangskarzinom gehäuft

Cholangitiden sowie Choledocho- und Cholezystolithiasis beobachtet, des weiteren alkoholi-

sche Lebererkrankungen oder Leberzirrhosen 8. Ein möglicher Risikofaktor des intrahepati-

schen Gallengangskarzinoms ist das Caroli Syndrom, eine seltene autosomal rezessiv vererbte

Erkrankung mit diffusen oder zystischen Erweiterungen sowohl der intrahepatischen, mitunter

auch der extrahepatischen Gallengänge. Dies führt häufig zu intrahepatischen Gallensteinen

und rezidivierenden Cholangitiden 9, 10. Infektionen mit den Leberparasiten Opisthorchis

viverrini und Clonorchis sinensis, übertragen durch den Verzehr roher Fischprodukte, gehen

vor allem im asiatischen Raum gehäuft mit intrahepatischen Gallenwegskarzinomen einher 10.

Auch bei der Entstehung der extrahepatischen Gallenwegskarzinome werden chronisch ent-

zündliche Veränderungen vermutet. Eine prädispositionierende Rolle wird der primär sklero-

sierenden Cholangitis (PSC) zugeschrieben, einer progredient verlaufenden Gallenwegser-

krankung, die sowohl segmental als auch diffus die extrahepatischen Gallenwege befällt. Sie

kann schließlich im Verlauf zu obliterierenden Fibrosen der Gallenwege führen 11. Konnatale

extrahepatische Choledochuszysten und Gallengangszysten sind ebenfalls mit Gallengangs-

karzinomen vergesellschaftet 10.

1.3 Pathologie, Histologie und TNM-Klassifikation

Makroskopisch imponieren Gallenblasenkarzinome zumeist als grau-weiße, wandinfiltrie-

rende, mit einem häufig umschriebenen, seltener diffusen Wachstumsmuster. Histologisch

handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome mit unterschiedlichem Differenzierungs-

grad. Die intrahepatischen Gallengangskarzinome bilden in der Leber solitäre Herde, teil-

weise mit Ausbildung von Satellitentumoren. Das Wachstum der extrahepatischen Gallen-

gangskarzinome kann den Gangstrukturen folgen und breitet sich schnell entlang des

Einleitung

3

Ligamentum hepatoduodenale und in die Leber aus. Eine makroskopische Abgrenzung von

einer chronisch fibrosierenden Entzündung ist schwierig, wodurch die präoperative Einschät-

zung der Ausdehnung dieser Karzinome außerordentlich problematisch ist 1.

Die Klassifizierung und Stadieneinteilung erfolgt gemäß der Einteilung und TNM-Klassifika-

tion der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) aus dem Jahr 2002. Für das Gallenbla-

senkarzinom und das extrahepatische Gallengangskarzinom existiert jeweils eine eigene Ein-

teilung. Die Einteilung der intrahepatischen Gallengangskarzinome erfolgt analog der Klassi-

fikation der primären Lebertumoren (hepatocelluläres Karzinom) (siehe Anhang 7.1.1, 7.1.2

und 7.1.3) 12. Für die Tumoren der Hepatikusgabel existiert eine zusätzliche, topographische

Klassifikation, die sog. Bismuth-Klassifikation, mehrfach modifiziert als Bismuth-Corlette

Klassifikation (siehe 7.1.4) 13.

1.4 Chirurgie der Gallenwegskarzinome

Derzeit ist die chirurgische Therapie die einzige Möglichkeit einer Heilung der Karzinome

des Gallenwegesystems. Oberstes Ziel ist die vollständige chirurgische Tumorresektion 9, 14-18.

Über die angemessene Vorgehensweise je nach Tumorstadium gibt es in der Literatur unter-

schiedliche Empfehlungen, besonders im Hinblick auf die Radikalität des Eingriffs, bedingt

durch einen ständigen Wandel und Fortschritt in der Chirurgie.

Die Diagnosestellung von Gallenblasenkarzinomen erfolgt häufig im Rahmen einer Chole-

zystektomie bei symptomatischer Cholezystolithiasis als Zufallsbefund. Eine einfache, offene

Cholezystektomie wird nur in frühen Tumorstadium (T1a Stadium) als ausreichend erachtet.

Bei fortgeschrittenen Tumorstadien mit Durchbruch der Gallenblasenmuskulatur steigt das

Metastasierungsrisiko beträchtlich, so dass erweiterte Eingriffe mit Resektion des Gallenbla-

senbetts, bzw. Lebersegmentresektionen und mit begleitender radikaler Lymphadenektomie

der Lymphknoten im Bereich des Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus indiziert

sind 19, 20. Zudem sollte bei einer vorangegangenen laparoskopischen Cholezystektomie an

eine Nachresektion der Trokarkanäle gedacht werden, um das Risiko von Implantationsme-

tastasen zu verringern 20. Bei hohen Tumorstadien können außerdem Resektionen der extra-

hepatischen Gallengänge bis hin zu erweiterten Hemihepatektomien notwendig werden 21-23.

Für die vollständige chirurgische Resektion der intrahepatischen Gallenwegskarzinome sind

aufgrund der Tumorgröße häufig erweiterte Leberresektionen erforderlich 24. Das Ausmaß der

Einleitung

4

Resektion richtet sich vor allem nach der Tumorlokalisation, aber auch nach dem Anteil des

funktionellen Restlebergewebes. Dabei ist die genaue Tumorausdehnung prä- und intraopera-

tiv schwierig abzuschätzen, so dass eine R0 Resektion auch bei initial resektabel erscheinen-

den Tumoren nur bei 50%-66% der Patienten erreicht wird 25.

Die Resektion extrahepatischer Gallengangskarzinome ist insbesondere im Bereich der Hepa-

tikusgabel chirurgisch sehr anspruchsvoll. Dies ist anatomisch bedingt durch die zentrale

Lage der Tumoren mit früher Infiltration benachbarter Strukturen wie der Leberarterie, der

Pfortader und des Ductus choledochus. Hinzu kommt, dass derzeit die präoperative Dia-

gnostik über die genaue Abschätzung der Tumorausdehnung immer noch unpräzise ist. In-

folge dessen lässt sich die Resektabilität häufig erst durch eine explorative Laparotomie klä-

ren 24. Bei Tumorlokalisationen distal der Hepatikusgabel wird eine Resektion der

extrahepatischen Gallengänge und der Gallenblase erforderlich, zusätzlich muss diese häufig

um eine Resektion von Segment I und unter Umständen auch Segment IV der Leber erweitert

werden. Bei Sitz in der Hepatikusgabel sind erweiterte Hemihepatektomien rechts bzw. links

erforderlich, gegebenenfalls mit Resektion der Gallengangsbifurkation, Pfortadergabel sowie

Leberarterie mit entsprechender Gefäßrekonstruktion 13, 25, 26. Häufig stellte sich dabei erst

intraoperativ heraus, dass der Tumorbefall auch die kontralaterale Seite der Hepatikusgabel

betrifft, was eine Erweiterung des Resektionsausmaßes bedeutet 13, 27, 28.

Eine weiterer, potentiell kurativer Therapieansatz bei lokaler Inoperabilität ist unter Umstän-

den eine orthotope Lebertransplantation. Hierzu wurde ein spezielles Protokoll an der Mayo

Klinik in Rochester, Minnesota, entwickelt 29. Jedoch sind die Ergebnisse dieses Verfahrens

aufgrund der relativ kleinen Anzahl von Patienten und einer sehr strikten Patientenselektion

weiterhin umstritten und es kann bei der derzeitigen Organknappheit nicht generell empfohlen

werden.

Bei den Tumoren des distalen Ductus choledochus reicht eine Resektion der extrahepatischen

Gallenwege häufig nicht aus, bei Tumornachweis am distalen Schnittrand wird zusätzlich eine

partielle Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple erforderlich 25. Durch diese

notwendige Erweiterung erhöht sich die postoperative Morbidität jedoch deutlich 30.

Die Wiederherstellung der Gallenwegspassage kann durch eine Hepaticojejunostomie entwe-

der mit einer nach Roux ausgeschalteten Y-Schlinge, oder auch durch eine Cholangio-duode-

nale-Jejunumsegmentinterposition erfolgen. Die Anlage dieser sehr zentral im Leberhilus

Einleitung

5

liegenden Anastomosen, bei denen häufig kleine Segment- und Subsegmentgallengänge in die

Anastomose integriert werden müssen, erfordern höchste chirurgische Sorgfalt und Präzision.

Septische Komplikationen durch Insuffizienz der Gallengangsanastomosen oder durch Cho-

langitiden sind ein häufiges Problem 24. Ein weiteres Problem bei Resektionen der

Gallengangskarzinome entsteht durch die notwendigen erweiterten Hemihepatektomien. Sie

weisen ein hohes Risiko einer postoperativen Leberinsuffizienz auf, zum einen aufgrund eines

geringen verbleibenden Restlebervolumens, zum anderen wegen einer oft cholestatisch vorge-

schädigten Leber 30.

Ein wichtiger Grundbaustein der modernen Leberchirurgie sind präzise anatomische Studien

über den Aufbau der Leber. Claude Couinaud veröffentlichte 1957 seine Theorie über die

Segmenteinteilung der Leber, diese findet bis heute Verwendung (auch in dieser Arbeit) und

ist eine der Vorraussetzungen für den Erfolg und die Verbreitung größerer und erweiterter

Leberresektionen31. Auch die jüngere Entwicklung ist durch ständige Verbesserungen der

chirurgischen Technik und des perioperativen Managements gekennzeichnet, so dass nach

und nach immer radikalere Resektionen erfolgreich durchgeführt werden können. Das ur-

sprünglich von James Hogarth Pringle 1908 publizierte Manöver der Hilusokklusion zur Un-

terbindung traumatischer Leberblutungen hat sich zu einer Technik der selektiven, kontrol-

lierten Gefäßunterbindung während der Leberresektion entwickelt, wodurch ein blutarmes

Operieren möglich ist 32. Durch Fortschritte in der Anästhesie und den Einsatz der

extrakorporalen Zirkulation sind inzwischen totale Gefäßunterbindungen, der Pfortader, Le-

berarterie, und Lebervenen möglich. Auch zu nennen ist hier die Einführung der intraoperati-

ven Sonographie, die von der Darstellung der Anatomie bis hin zur Tumorlokalisierung und

der Positionierung der chirurgischen Schnittsetzung einen enormen Fortschritt bedeutet.

Ebenso die Technik der Parenchymdurchtrennung durch Digitoklasie bzw. Kellyklasie, also

durch Zerquetschung, wurde durch die inzwischen gebräuchliche Verwendung von Ultra-

schalldissektoren ersetzt, wodurch sich die Möglichkeit für ein die Gallenwege und Gefäße

schonenderes Operieren eröffnete 33. Ende der 1990er Jahre wurde eine Weiterentwicklung,

das sog. harmonische Skalpell (Ultracision) nach und nach in der Leberchirurgie eingesetzt.

Dieses verbindet die Ultraschalldissektion mit der Koagulation, wodurch während der Durch-

trennung des Leberparenchyms bereits kleinste Gefäße und Gallengänge versiegelt werden 34.

Durch eine relativ glatte Schnittfläche können durch diese Technik verbleibende

Einleitung

6

Galleleckagen und Blutungen schnell identifiziert und mit Durchstechungsligaturen oder

Titan-clips versorgt werden.

Auch die Kenntnis der hohen Regenerationsfähigkeit der Leber macht man sich inzwischen

zu Nutze, indem man durch Ligatur oder Embolisation von Portalvenen eines Leberabschnit-

tes eine kompensatorische Hypertrophie der übrigen Leber induziert. Dieses Verfahren wurde

Mitte der 1980er Jahre von Makuuchi et al. und Kinoshita et al. entwickelt und in den letzten

Jahren vermehrt in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome eingesetzt 35. Eine derartige

präoperative Konditionierung kann bei sehr ausgedehnten Resektionen, bei denen der funk-

tionelle Restleberanteil unter 30% liegt, von Vorteil sein 33.

All diese Entwicklungen haben mit zu einer wachsenden Resektionsbereitschaft in der Chi-

rurgie der Gallenwegskarzinome beigetragen und sie zu einer Domäne hoch spezialisierter

Zentren werden lassen. Lagen die Resektionsraten der Hepatikusgabeltumoren in den 1970er

und 1980er Jahre nur bei etwa 10%, werden in aktuellen Untersuchungen Resektionsraten von

über 50% beschrieben 16, 36-39. Die postoperative Mortalität der Eingriffe sowohl bei

Gallenblasen- als auch der Gallengangskarzinomen liegt inzwischen, je nach Resektions-

ausmaß im Bereich von 5%-12,5% 30, 40-44.

Versuche einer adjuvanten Radio- und/oder Chemotherapie haben dabei bisher wenig an der

Prognose der Gallenwegskarzinome zu ändern vermocht, so dass aufgrund der derzeitigen

Studienlage noch keine generelle Befürwortung einer adjuvanten Chemotherapie oder Radio-

chemotherapie bei Karzinomen des Gallenwegesystems gegeben werden kann 45, 46.

1.5 Überleben und Prognose

Die Karzinome des Gallenwegesystems haben insgesamt eine infauste Prognose. Das mittlere

Gesamtüberleben beim Gallenblasenkarzinom wird mit 6 Monaten und einer 5-Jahre-Über-

lebensrate von etwa 5% angegeben 47. Die 5-Jahres-Überlebensraten in aktuellen

Untersuchungen liegen nach radikaler Resektion je nach Studienzusammensetzung zwischen

18,2%-41% 18, 48.

Beim intrahepatischen Gallengangskarzinom liegt das mediane Gesamtüberleben zwischen 6

und 9 Monaten. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach kurativer Resektion liegt zwischen 20%-

40%. Es ist jedoch aufgrund der niedrigen Datenlage und der oben beschriebenen

Einleitung

7

Entwicklungen in der operativen Therapie bis heute schwierig, eine exakte Prognose über den

Erkrankungsverlauf nach chirurgischer Resektion abzugeben 17.

Das mediane Überleben der extrahepatischen Gallengangskarzinome liegt ohne Resektion

etwa bei 9-12 Monaten. Berichte von Langzeitüberleben ohne Resektion sind sehr rar. Die 5-

Jahres-Überlebensrate der potentiell kurativ resezierten Patienten mit Tumoren der extrahepa-

tischen Gallenwege liegt zwischen 15%-35% 49.

1.6 POSSUM-Score

Eine wichtige Aufgabe der chirurgischen Therapie ist es, die Risiken operativer Eingriffe und

die Prognose des Krankheitsverlaufes abzuschätzen sowie die eigenen Ergebnisse kritisch zu

hinterfragen. Die Risiko- und Prognoseabschätzung basiert dabei zum Teil auf der persönli-

chen, subjektiven Erfahrung des Arztes. Zusätzlich zu den individuellen Erfahrungen eines

Arztes können Scoresysteme durch Erfassung objektiver Merkmale die Risiko- und Progno-

seabschätzung von operativen Eingriffen objektivieren 50, 51.

Ein etabliertes Score-System, welches die Abschätzung der Mortalität und Morbidität unter

Berücksichtigung physiologischer Parameter der Patienten und des operativen Schweregrades

in der Allgemeinchirurgie erlaubt, ist der POSSUM Score (Physiological and Operative Seve-

rity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity). Er wurde von Graham Paul

Copeland in der Zeit von 1989 bis 1991 am Walten Hospital in Liverpool an einem Patienten-

kollektiv in der Allgemeinchirurgie entwickelt. Die dabei ausgewerteten Eingriffe umfassten

unter anderem gefäßchirurgische, viszeralchirurgische, und urologische Prozeduren. Dabei

wurden durch den POSSUM Score sehr genaue Prognosen hinsichtlich der Mortalität und

Morbidität erstellt 50, 52.

In der Folge wurde die sehr gute prognostischen Fähigkeit des POSSUM Score und die An-

wendbarkeit zum Vergleich der Ergebnisqualität chirurgischer Behandlung in verschiedenen

Disziplinen bestätigt, so zum Beispiel in der Gefäßchirurgie 53, Kolorektalchirurgie 54,

Thoraxchirurgie 55 und leicht modifiziert auch in der Orthopädie 56. Bei der präoperativen

Risikoabschätzung in der Ulkuschirurgie konnte unsere Arbeitsgruppe zeigen, dass sich der

POSSUM Score hier ebenfalls gut einsetzen lässt. Insbesondere konnten mittels sogenannter

POSSUM-Sub-Scorewerte, in denen der präoperative und der operative Score getrennt zur

Einleitung

8

Risikoberechnung angewandt wurde, gezeigt werden, dass diese eine gute Risikoabschätzung

ergeben 57.

Es ist bislang unklar, wie weit der POSSUM Score bei der Betrachtung der Mortalität und

Morbidität in der Chirurgie der Gallenblasen- und Gallengangskarzinome hilfreich sein kann.

So könnten die durch den Score erhobenen Risikoparameter unter Umständen bei der Ab-

schätzung des Operationsrisikos mit zusätzlicher Berücksichtigung des Resektionsausmaßes

nützlich sein. Diese Risikoparameter könnten dann unter Umständen bereits bei der Opera-

tionsplanung berücksichtigt werden. Weiterhin könnte die Anwendung hilfreich sein, ver-

schiedene Mortalitäts- und Morbiditätsraten zu objektivieren, indem neben den klassischen

Parametern wie Tumorstadien und Therapieansatz eben auch der Einfluss des präoperativen

Patientenzustandes mit berücksichtigt wird.

Einleitung

9

1.7 Fragestellung

Noch immer ist die Therapie der Karzinome des Gallenwegesystems mit einer schlechten

Prognose behaftet, wobei die radikale Resektion derzeit den einzigen kurativen Therapiean-

satz darstellt. Aufgrund der niedrigen Inzidenz sind Aussagen über die chirurgischen Thera-

pieerfolge meist an kleine Fallzahlen oder längere Beobachtungszeiträume gekoppelt. Ent-

sprechend gibt es in der Literatur immer noch relativ wenige Untersuchungen, die Aufschluss

über den aktuellen Therapieerfolg und das Überleben nach chirurgischer Resektion geben.

Des weiteren ist eine präoperative Risikoabschätzung für die Therapieplanung essentiell, denn

die Chirurgie der Gallenwegskarzinome beinhaltet große Resektionsausmaße mit ent-

sprechend hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

Ziel dieser Arbeit ist daher:

- Die Ergebnisse der chirurgischen Therapie der Karzinome der intra- und extrahepa-

tischen Gallengänge und der Gallenblase, durchgeführt an der Klinik für Allgemeine

Chirurgie und Thoraxchirurgie des UKSH, Campus Kiel, im Zeitraum von 1993-2006

zu untersuchen,

- zu prüfen, ob der POSSUM Score ein geeignetes Instrument zur Risikoabschätzung

der Mortalität und Morbidität bei Patienten mit Gallenwegskarzinomen ist,

- zu untersuchen, wie zuverlässig die POSSUM-Prognosen bei den Gallenblasen-

karzinomen, den intra- und extrahepatischen Gallengangskarzinomen sind,

- zu prüfen, ob gegebenenfalls POSSUM Sub-Scorewerte das postoperative Risiko einer

Major-Komplikation in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome erfassen.

Material und Methoden

10

2 Material und Methoden

2.1 Patientenkollektiv

2.1.1 Gesamtkollektiv

In dieser retrospektiven Studie wurden Daten von Patienten erhoben, die im Zeitraum vom

01.01.1993 bis 31.12.2006 in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie des

Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Kiel an einem Gallenwegskarzi-

nom operiert wurden. Bei einem Gesamtkollektiv von n=171 Patienten wurden n=60 wegen

eines Gallenblasenkarzinoms operiert, n=23 Patienten wegen eines intrahepatischen Gallen-

gangskarzinoms und n=88 Patienten mit extrahepatischem Gallengangskarzinom einschließ-

lich der Hepatikusgabeltumoren (Klatskin-Tumoren).

2.1.2 Ausschlusskriterien und Rekrutierung

In dieser Arbeit wurden Daten erhobenen, von Patienten, die eine operative Exploration bei

Karzinomen der Gallenwege erhielten. Die Rekrutierung der Patienten erfolgte zum einen

über die EDV gestützte Patientendatenbank der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thorax-

chirurgie des UKSH, Campus Kiel, zum anderen durch Sichten der Operationspläne des Un-

tersuchungszeitraumes. Die Suchkriterien waren dabei die ICD-10 Diagnoseschlüssel, nach

denen die Diagnosen der Patienten codiert waren. Die auf diese Weise gewonnenen Daten

ermöglichten die Identifizierung der Krankenakten dieser Patienten im Archiv der oben ge-

nannten Klinik.

Eine Einverständniserklärung zur Verwendung von Patientendaten zu Forschungszwecken

wird routinemäßig von den Patienten bei Aufnahme in die Klinik unterschrieben. Auf eine

zusätzliche Einverständniserklärung konnte nach Rücksprache mit der Ethikkommission ver-

zichtet werden, da es sich hier um eine beobachtende, nicht-interventionelle Studie handelt.

2.2 Datenerhebung und Dokumentation

Die Daten der Patienten und deren Therapie-Parameter wurden retrospektiv anhand der Kran-

kenakten ausgewertet und in eine Forschungsdatenbank der Klinik übertragen. Diese klinikei-

gene Forschungsdatenbank ist eine web-basierte Datenbank auf Grundlage der Software

ProWebDB®, die ein einheitliches Grundmodell für die Datenbankstruktur bei Forschungs-

projekten liefert 58. Für diese Studie wurde in der Datenbank ein Erhebungsbogen erstellt und


11

dann in die Struktur der Forschungsdatenbank integriert, so dass Patienten- und Nachsorge-

daten in logischer Reihenfolge abgebildet werden konnten. Für die weitere Auswertung und

Verarbeitung wurden die Daten dann in Microsoft Access® und Excel® Tabellen exportiert.

Von dort erfolgte die weitere Verarbeitung der Daten bis hin zum Export in SPSS® (Statistical

Package for the Social Sciences, Version 15.0, Chicago, IL) zur statistischen Auswertung.

2.3 Umfang der Datenerhebung

2.3.1 Allgemeine Personendaten, Risikofaktoren und Laborparameter

Zunächst wurden die allgemeinen und epidemiologischen Personendaten der Patienten ge-

sammelt, dieses waren Name, Adresse, Geburtsdatum, Geschlecht, sowie der weiterbehan-

delnde Arzt, um später einen Kontakt herstellen zu können. Außerdem wurden mögliche Ri-

sikofaktoren und Vorerkrankungen dokumentiert. Dabei wurden Gallensteine und vorrange-

gangene Cholezystektomien, Hepatitiden, Leberzirrhosen, chronisch entzündliche Darmer-

krankungen, primär sklerosierende Cholangitis und andere erfasst. An präoperativen Laborpa-

rametern wurden Serum-Bilirubinwerte (vor und nach Stent-Behandlung) erfasst. Ergänzend

wurde ein präoperativ, klinisch festgestellter Ikterus dokumentiert. Bei der Erfassung der je-

weiligen Vorbehandlungen und invasiven Verfahren lag der Schwerpunkt der Datenerfassung

auf den Maßnahmen, die zur Entlastung der Gallenwegspassage durchgeführt wurden. Diese

Maßnamen waren Stenteinlagen, welche z.B. häufig im Rahmen einer endoskopisch retrogra-

den Cholangiopankreatikographie (ERCP) vorgenommen wurden, sowie die perkutane trans-

hepatische Cholangiodrainage (PTCD).

2.3.2 Operationsdaten

Die durchgeführten Operationen wurden in der unten angegebenen Zusammenfassung syste-

matisiert und dokumentiert (siehe Tabelle 1). Weiterhin wurde unterschieden, ob der Versuch

der kurativen Tumorresektion vorgenommen wurde oder ob der Eingriff nach Exploration

aufgrund von Inoperabilität oder Metastasierung abgebrochen wurde und daher nur noch eine

palliative Indikation innehatte. Die Hepatektomien wurden dabei mit Berücksichtigung der

Brisbane 2000 Klassifikation und einer von Castaing et al. vorgenommenen Terminologie mit

genauer Segmentbezeichnung strukturiert erfasst 33, 59. Die Bezeichnung und Nummerierung

der Lebersegmente erfolgte dabei in römischen Ziffern nach der von Couinaud 1957 vorge-

schlagenen Einteilung 31.


12

Eingriff: Nomenklatur derLeberresektion entsprechendden Couinaud-Segmenten

Exploration - palliativ (ohne Resektion)

Cholezystektomie mit Gallenblasenbettresektion

Resektion der extrahepatischen Gallenwege mit Anlage einerbiliodigestiven Anastomose

Atypische Leberteil- und Segmentresektionen

Hemihepatektomie rechts (V-VIII)

Erweiterte Hemihepatektomie rechts (V-VIII + I oder IV)

Trisegmentektomie rechts (V-VIII + IV und I)

Hemihepatektomie links (II-IV)

Erweiterte Hemihepatektomie links (II-IV + I oder V)

Trisegmentektomie links (I-V + VIII)

Partielle Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple

LebertransplantationTabelle 1 Strukturierte Dokumentation der operativen Eingriffe der Gallenwege

Die kurativen Resektionen wurden in der Regel mindestens mit radikaler Lymphadenektomie

der Lymphknoten am Ductus cysticus, V. portae, Lig. hepatoduodenale sowie am Leberhilus,

Pankreaskopf bis zum Truncus coeliacus durchgeführt. Bei den Whipple-Operationen wurde

diese bis auf die paraaortalen- und cavalen Lymphknoten erweitert. Die Resektion der extra-

hepatischen Gallenwege beinhalten ggf. eine Lebersegmentresektion (Seg. I oder IV). Die

Hemihepatektomien wurden dabei ggf. mit Resektion der extrahepatischen Gallenwege

durchgeführt. Weiter wurde dokumentiert, ob eine biliodigestive Anastomose zur Wiederher-

stellung der Gallenwegspassage notwendig wurde und auf welche Art und Weise diese Re-

konstruktion angelegt wurde. Dabei wurden Hepatiko-Jejunostomien mit einer nach Y-Roux

ausgeschalteten Jejunumschlinge, Hepatiko-Jejunostomien im Rahmen einer Whipple-Opera-

tion und cholangio-duodenale Jejunum-Segmentinterpositionen durchgeführt. Wenn die Ope-

ration auf andere Organsysteme erweitert werden musste, wurde dies ebenfalls dokumentiert.

2.3.3 Morbidität und Mortalität

Die Morbidität der untersuchten Patienten wurde anhand von vorher definierten Komplikatio-

nen ermittelt. Die vorher definierten eingriffsrelevanten, sogenannten Major-Komplikatio-


13

nen waren dabei postoperatives Galleleck, Nachblutung, Sepsis, Platzbauch, und Peritonitis.

Ein postoperatives Galleleck wurde definiert als Galleverlust über eingebrachte Drainagen

oder über den Operationszugang, der einer Intervention bedurfte. Diese Interventionen waren

Reoperationen mit Rekonstruktion oder Neuanlage der biliodigestiven Anastomose, Stent-

einlagen zur Schienung der Gallenwege und Spülbehandlungen über eingebrachte Drainagen

bzw. Sonnenbergkatheter. Als Nachblutungen wurden alle interventionspflichtigen, postope-

rativen Blutungen definiert, die entweder einer Reoperation oder Intervention zur Blutstillung

bedurften. Die Definition einer Sepsis wurde der Konsensus-Konferenz des American College

of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine übernommen 60.

Als andere Komplikationen wurden alle des weiteren beobachtete Komplikationen doku-

mentiert, dies waren das Auftreten eines Abszesses, einer sekundären Wundheilungsstörung,

Pankreatitis, Thrombose mit Thrombosenlokalisation, Lungenembolie, Pneumonie und Myo-

kardinfarkt. Die Mortalität wurde anhand der 30-Tage-Mortalität erfasst. Da im Falle eines

längeren Krankenhausaufenthaltes der Patienten die 30-Tage-Mortalität nicht alle perioperativ

verstorbenen Patienten erfassen würde, wurde „Tod“ als Versterben während des Kranken-

hausaufenthaltes zusätzlich bei den Komplikationen miterfasst.

2.3.4 TNM-Klassifikation, Staging, Grading und Histologie

Das Tumorstadium und der Differenzierungsgrad sowie die histologische Einordnung wurden

anhand der pathologisch-anatomischen Begutachtung und der Tumorhistolgie aus den Be-

richten der Pathologie übernommen. So konnte eine pTNM-Klassifikation und ein entspre-

chendes Staging nach der UICC Klassifikation von 2002 übernommen und erfasst werden

(siehe Anhang 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3) 12. Für diejenigen Patienten, bei denen man sich gegen ei-

nen kurativen Therapieansatz entschieden hatte, lag häufig kein oder nur ein unvollständiges

TNM Stadium vor, da bei diesen die Tumoren und Metastasen nach Diagnosesicherung häu-

fig nicht oder nicht komplett entfernt und untersucht wurden. Aus diesem Grunde wurden in

dieser Studie nur die pTNM-Stadien der kurativ operierten Patienten dargestellt. Die vorlie-

gende Untersuchung konzentriert sich vor allem auf diejenigen Patienten, die mit kurativem

Therapieansatz eine Tumorresektion erhielten.

2.3.5 Follow up

Für die Patientennachsorge wurde telefonisch aber auch schriftlich mit Hilfe eines Fragebo-

gens Kontakt zu den Hausärzten aufgenommen. Häufig konnten so zwar über die weitere


14

Krankengeschichte Informationen in Erfahrung gebracht werden, doch nicht immer der aktu-

elle Status bzw. das exakte Todesdatum der verstorbenen Patienten. Aus diesem Grunde

wurde zusätzlich eine Anfrage bei den Melderegistern der jeweiligen Einwohnermeldeämter

durchgeführt. Diese Auskunft lieferte dann in der Regel die fehlenden Daten nach, wie die

aktuelle bzw. zuletzt gemeldete Adresse oder das genaue Todesdatum. In unklaren Fällen

hinsichtlich des Krankheitsverlaufes musste dann unter Umständen auch Kontakt zu den Pati-

enten selbst oder deren Angehörigen aufgenommen werden.

2.3.6 POSSUM-Score

Um die Möglichkeit einer prognostischen Abschätzung der Mortalität und Morbidität des

untersuchten Patientenkollektivs zu prüfen, wurde für jeden Patienten der POSSUM Score

(Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity)

ermittelt (siehe Einleitung 1.6). Der POSSUM Score besteht aus zwei Teilen, dem

physiological Score und dem operative severity Score (operative Score).

2.3.6.1 POSSUM-physiological Score

Der POSSUM phys. Score besteht aus 12 präoperativ erhobenen Parametern. Diese Katego-

rien sind: Alter, kardialer Befund, pulmonaler Befund, EKG Befund, systolischer Blutdruck,

Herzfrequenz, Hämoglobin, Leukozyten, Kalium, Kreatinin, Natrium und die Glasgow Coma

Scale. Jedes dieser 12 Kriterien wird in vier Kategorien von „Schweregeraden“ unterteilt.

Entsprechend den vier Schweregraden wird dann eine Punktverteilung exponentiell anstei-

gend vorgenommen, wobei 1, 2, 4 oder 8 Punkte vergeben werden. Eine Ausnahme bildet das

erste Kriterium „Alter“. Hier wird nur in drei Kategorien unterschieden, für die dann maximal

4 Punkte vergeben werden, ebenso bei der Kategorie Leukozyten. Die Punkte werden an-

schließend addiert, so dass sich für jeden Patient ein POSSUM phys. Score zwischen 12 und

88 Punkten ergibt (siehe Anhang 7.2.1).

2.3.6.2 POSSUM-operative Score

Der POSSUM-operative Score besteht aus 6 Parametern. Diese Kriterien sind: Operations-

schwierigkeitsgrad, Anzahl der Eingriffe, Blutverlust intraoperativ, Drainagemenge, Ma-

lignität und die Art des Eingriffes. Wie beim physiological Score erfolgt auch hier eine Un-

terteilung in vier Kategorien von Schweregeraden, für die 1,2,4 oder 8 Punkte vergeben wer-

den (siehe Anhang 7.2.2). Auch die Punkte des operativen Scores werden addiert, so dass


15

zwischen 6 und 48 Punkte erreicht werden können. Eine Besonderheit ist das Kriterium Ope-

rativer Schwierigkeitsgrad, es unterliegt dabei der subjektiven Einschätzung des Anwenders.

Diese subjektive Einschätzung des Schwierigkeitsgrades der operativen Eingriffe unseres

Patientenkollektivs wurde für diese Arbeit standardisiert. Dabei wurde sich unter anderem an

Vorschlägen von Copeland zum Schweregrad allgemeinchirurgischer Eingriffe orientiert 52.

(Zur Übersicht über die Einschätzung des Schweregrades der in dieser Arbeit dokumentierten

Operationen, siehe Anhang 7.2.3)

2.3.6.3 POSSUM Score zur Abschätzung der Morbidität und Mortalität

Physiologischer Scorewert und operativer Scorewert beeinflussen Morbidität und Mortalität.

Die dabei erhobenen Parameter wurden für den POSSUM-Score mittels verschiedener multi-

variater Analysemethoden überprüft. Die Abschätzung der Morbidität und Mortalität Anhand

des POSSUM Score wurde in dieser Arbeit nach der von Copeland entwickelten Formel be-

rechnet. Die dabei angewendeten Formeln wurden aus der Standardgleichung für die logisti-

sche Regression abgeleitet, wobei „R“ das Mortalitäts- bzw. das Morbiditätsrisiko ergibt

(siehe Tabelle 2) 50. Der minimal zu erreichende POSSUM-physiological Scorewert beträgt

12 Punkte, der minimale zu erreichende operative Scorewert 6 Punkte. Daraus würde sich mit

den für den POSSUM Score entwickelten Formeln ein Risiko von 1,1% errechnen, an den

Folgen des Eingriffs zu versterben (POSSUM-Mortalität) und ein Risiko von 6,5%, eine post-

operative Komplikation (POSSUM-Morbidität) zu entwickeln. Die POSSUM-Mortalität gibt

dabei eine Prognose für die zu erwartende 30-Tage-Mortalität. Die POSSUM-Morbidität

prognostiziert die zu erwartenden Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes.

Entsprechende Definitionen der Komplikationen wurden für den POSSUM-Score vorgeschla-

gen, damit die Dokumentation dieser Komplikationen nicht allein der subjektiven Einschät-

zung des Anwenders unterliegt. Unter Berücksichtigung der Vorgaben aus dem POSSUM-

Score wurden für diese Arbeit eingriffsrelevante Major-Komplikationen definiert, alle ande-

ren Komplikationen wurden jedoch ebenfalls erfasst (siehe 2.3.3).

POSSUM-Morbidität: ln R/(1-R) = -5,91 + (0,16 x phys. Score) + (0,19 x operative Score)

POSSUM-Mortalität: ln R/(1-R) = -7,04 + (0,13 x phys. Score) + (0,16 x operative Score)Tabelle 2 POSSUM-Formeln zur Prognose der Morbidität und Mortalität


16

2.4 Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung der Daten wurde mit der Software SPSS® (Version 15.0,

Chicago, IL) für Microsoft Windows durchgeführt. Bei der Erstellung der deskriptiven und

analytischen Statistik stand Frau Dipl. Math. Ulrike Schulz (ehem. wissenschaftliche Ange-

stellte im Institut für medizinische Informatik und Statistik des Universitätsklinikums Kiel)

beratend zur Seite.

Zunächst erfolgte eine deskriptive Analyse der Patientenparameter. Dabei wurden die Mittel-

werte ± Standartabweichung angegeben. Zur Analyse des Langzeitüberlebens wurden ku-

multative Überlebenszeiten der Patienten mit der Produkt-Limit-Methode nach Kaplan-Meier

berechnet und grafisch dargestellt. Als Ereignisse wurden dabei die tumorbedingten Todesur-

sachen einschließlich der perioperativen Mortalität definiert. Der statistische Vergleich der

kumultativen Überlebensraten erfolgte mit Hilfe des Log-rank Tests.

Für Vergleiche, bei denen die abhängigen Variablen mindestens ordinalskalierte Daten auf-

weisen, wurde der Mann-Whitney-U-Test beim Vergleich von zwei unabhängigen Gruppen

zum Beispiel beim Gruppenvergleich der POSSUM-Scorewerte bei Patienten mit und ohne

Major-Komplikationen, eingesetzt. Bei berichteten Signifikanzen liegt hier eine Irrtumswahr-

scheinlichkeit von p≤0,05 zugrunde.

Ergebnisse

17

3 Ergebnisse

Patientenkollektiv

In dieser Arbeit wurde ein Gesamtkollektiv von n=171 Patienten untersucht. Insgesamt waren

im untersuchten Patientenkollektiv 91 weibliche und 80 männliche Patienten. Das Durch-

schnittsalter der Patienten lag bei 63±12Jahren. Die jüngste Patientin war bei Diagnosestel-

lung 19, die älteste Patientin 86 Jahre alt. Die weitere Unterteilung und Betrachtung des Pati-

entenkollektivs erfolgte nach den jeweiligen Karzinomen der Patienten in den Gruppen Gal-

lenblasenkarzinome, intrahepatische Gallengangskarzinome und extrahepatische Gallen-

gangskarzinome.

3.1 Gallenblasenkarzinome

3.1.1 Patientenkollektiv

Insgesamt hatten n=60 Patienten ein Karzinom der Gallenblase, diese waren im Mittel 66±11

Jahren alt. Das Verhältnis weibliche zu männliche Patienten betrug 3,7 : 1. Von diesen Pati-

enten hatten 44 (73,3%) anamnestisch in der Vorgeschichte oder klinisch nachgewiesene

Gallensteine. Bei 15 (25%) der Patienten wurde in der Vorgeschichte eine Cholezystektomie

durchgeführt die zur Diagnose führte. Sie bekamen dem Tumorstadium entsprechend eine

Nachresektion.

3.1.2 Serum-Bilirubinwerte und Interventionen

Der in der präoperativen Vorbereitung gemessene Bilirubinwert lag im Mittel bei 5,14±7,05

mg/dl, im Median bei 1,53 mg/dl. Der höchste aus der Dokumentation entnommene Wert lag

bei einem Patienten bei 27,8mg/dl. Einen Ikterus konnte man klinisch bei 27 (45%) der Pati-

enten beobachten. Bei 25 (41%) Patienten mit Gallenblasenkarzinom musste präoperativ we-

gen einer bestehenden Cholestase eine ERCP mit Stenteinlage in die Gallenwege durchge-

führt werden, bei einem Patienten war eine PTCD zur Gallenwegsdrainage notwendig. Zum

definitiven Operationszeitpunkt wurde der Bilirubinwert erneut dokumentiert, er lag bei

3,11±6,96mg/dl, im Median bei 0,88 mg/dl.

Ergebnisse

18

3.1.3 Operative Therapie und operative Parameter

3.1.3.1 Operationsverfahren

Von den n=60 Patienten mit einem Gallenblasenkarzinom wurden 21 (35%) unter kurativer

Resektion behandelt. Bei 39 Patienten konnte aufgrund von Tumorstadium, Metastasierung

oder lokaler Inoperabilität nach der Exploration des Abdomens kein kurativer Resektionsver-

such mehr erfolgen, zur Vollständigkeit wurden diese Eingriffe ebenfalls dokumentiert, siehe

Tabelle 3.

Operationen beim GBC: n

Cholezystektomie mit Gallenblasenbettresektion 4 (6,7%)

Cholezystektomie mit atypische Leberteil- oder Segmentresektion 5 (8,3%)

Resektion der extrahepatischen Gallenwege 9 (15%)

Erweiterte Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg VI oder I) 3 (5%)

Exploration ohne kurative Resektion (palliativ) 39 (65%)

Total 60 (100%)Tabelle 3 Operationsverfahren beim Gallenblasenkarzinom (n=60)

3.1.3.2 Rekonstruktion der Gallenwegspassage und Operationserweiterungen

Zur Wiederherstellung der Gallenwegspassage erhielten insgesamt 12 der n=21 kurativ rese-

zierten Patienten eine biliodigestive Anastomose. Bei 5 von diesen Patienten wurde eine Re-

konstruktion als cholangio-duodenale Jejunum-Segmentinterposition durchgeführt. Bei den

übrigen 7 Patienten erfolgte die Rekonstruktion durch eine Hepatico-Jejunostomie mit einer

nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge. Aufgrund lokaler Tumorausdehnung wurde

der Eingriff bei einer Patientin um eine Pankreaskopfteilresektion und bei einer weiteren um

eine Hemikolektomie rechts erweitert. Dabei erhielt ein Patient eine Pfortaderrekonstruktion

in Form einer Goretex®-Prothese.

3.1.4 Operationsergebnis

3.1.4.1 Resektionsstatus

Bei 18 der 21 kurativ resezierten Patienten gelang eine R0 Resektion, dreimal stellte der Pa-

thologe noch nachträglich Tumorzellen im Schnittrandbereich fest, so dass eine R1 Resektion

vor lag. Bei einem dieser 3 Patienten gelang es auch nach Angaben des Operateurs

Ergebnisse

19

intraoperativ nicht sicher, den Tumor im makroskopisch gesunden Gewebe zu entfernen,

weshalb man hier klinisch bereits von einer R2 Situation sprechen muss.

3.1.4.2 TNM-Klassifikation und Stadium

Eine Übersicht über die TNM-Stadien der 21 Patienten mit Resektion gibt Tabelle 4. Entspre-

chend hatte ein Patient das UICC Stadium Ia, 7 Patienten Ib, ein Patient IIa, 6 Patienten IIb

und jeweils 3 Patienten das Stadium III und IV.

N0M0 N1M0 N0M1 N1M1 Total

T1b 1 - - - 1 (4,8%)

T2 7 4 - 1 12 (57,2%)

T3 1 2 1 - 4 (19%)

T4 1 2 - 1 4 (19%)

Total 10 (47,6%) 8 (38,1%) 1 (4,8%) 2 (9,5%) 21 (100%)Tabelle 4 TNM-Stadium der 21 Patienten mit kurativer Resektion beim

Gallenblasenkarzinom

3.1.4.3 Histologie

Von den insgesamt 60 Patienten mit Gallenblasenkarzinom waren der überwiegende Anteil

Adenokarzinome 57 (95%), in 3 (5%) Fällen handelte es sich um Siegelringzellkarzinome.

Dabei waren 8 (13,3%) gut, 32 (53,3%) mäßig, 19 (31,7%) wenig differenziert, sowie in ei-

nem Fall Gx (1,7%), da keine Angabe über den Differenzierungsgrad aus der Dokumentation

mehr entnommen werden konnte.

3.1.5 Postoperative Komplikationen

Bei 22 (36,7%) Patienten traten während des postoperativen Krankenhausaufenthaltes Kom-

plikationen auf, (siehe Tabelle 5). Davon hatten 9 (15%) Patienten Major-Komplikationen

und 19 (31,7%) Patienten andere Komplikationen (Mehrfachnennungen möglich). Die übri-

gen 38 (63,3%) der Patienten hatten einen komplikationslosen Krankenhausaufenthalt.

Ergebnisse

20

kurativ

(n=21)

palliativ

(n=39)

Total

(n=60)

Patienten mit Komplikationen gesamt: 9 (42,9%) 13 (33,3%) 22 (36,7%)

Major-Komplikationen

Galleleck - 3 (7,7%) 3 (5%)

Nachblutung 1 (4,8%) 2 (5,1%) 3 (5%)

Sepsis - 1 (2,6%) 1 (1,7%)

Platzbauch 1 (4,8%) - 1 (1,7%)

Peritonitis 2 (9,5) - 2 (3,3%)

Patienten mit Major-Komplikationen gesamt: 3 (14,3%) 6 (15,4%) 9 (15%)

Andere Komplikationen:

Abszess 3 (14,3%) 3 (7,7%) 6 (10%)

Sekundäre Wundheilungsstörungen 4 (19%) 2 (5,1%) 6 (10%)

Pankreatitis 1 (4,8%) - 1 (1,7%)

Tiefe Beinvenenthrombose - 1 (2,6) 1 (1,7%)

Lebervenenthrombose - 1 (2,6) 1 (1,7%)

Pfortaderthrombose - 1 (2,6) 1 (1,7%)

Lungenembolie - 1 (2,6%) 1 (1,7%)

Pneumonie 1 (4,8%) 1 (2,6%) 2 (3,3%)

Myokardinfarkt 1 (4,8%) - 1 (1,7%)

Tod* 3 (14,3%) 5 (12,8%) 8 (13,3%)

Patienten mit anderen Komplikationen gesamt: 8 (38,1%) 11 (28,2%) 19 (31,7%)

Mehrfachnennungen möglich! *Patient verstarb während des KrankenhausaufenthaltesTabelle 5 Postoperative Komplikationen beim Gallenblasenkarzinom

3.1.6 Mortalität

Innerhalb der unmittelbaren, postoperativen Phase von 30 Tagen sind 7 Patienten mit Gallen-

blasenkarzinom verstorben, was eine Mortalitätsrate von 11,7% ergibt. Zwei dieser verstorbe-

nen Patienten erhielten eine kurative Resektion. Somit beträgt die 30d Mortalität der 21 kura-

tiv resezierten Patienten 9,5%, die der 39 explorierten 12,8%. Eine Patientin verstarb am 35.

Tag postoperativ nach Platzbauch, Peritonitis und respiratorischer Insuffizienz im Multi-

organversagen. Innerhalb der 30 postoperativen Tage verstarb ein Patient an einer

Ergebnisse

21

fulminanten Lungenembolie. Bei einem weiteren Patienten führte ein septisches

Multiorganversagen zum Tode. Ein Patient verstarb an einem Myokardinfarkt. Bei vier

Patienten war die Angabe über die Todesursache Herzkreislaufversagen, wobei hier keine

Sektionen durchgeführt wurden.

3.1.7 Follow Up

Von den n=60 Patienten mit Gallenblasenkarzinom konnten alle nachgesorgt werden. Der

Nachbeobachtungszeitraum berechnete sich vom Datum der Operation mit Diagnosestellung

durch die Histologie bis zum Zeitpunkt der letzten Kontaktaufnahme zu dem Patienten, bzw.

bis zum ermittelten Todesdatum bei bereits verstorbenen Patienten. Die mittlere Follow Up

Zeit der Gallenblasenkarzinome lag bei einem Jahr und 3 Monaten, der längste Nachsorge-

zeitraum betrug dabei über 10 Jahre.

3.1.8 Postoperatives Überleben und Rezidive

Die in der Kaplan-Meier-Analyse kumulierten Überlebenszeiten ergaben eine 5JÜR der 21

kurativ operierten Patienten von 26,7% bei einem mittlerem Überleben von 3 Jahren und 4

Monaten, der Median lag bei einem Jahr und 4 Monaten. Im Gegensatz dazu lebten die irre-

sektablen Patienten im Mittel 237 Tage (Median 103 Tage) (p<0,001). Nach 2 Jahren lebten

nur noch zwei Patienten, der letzte Patient aus der Gruppe der Explorationen verstarb nach

knapp 4,5 Jahren an den Folgen seiner Erkrankung (siehe Abbildung 2). Von den 21 Patien-

ten, die eine kurative Tumorresektion erhielten, bekamen 13 Patienten (61,9%) ein Rezidiv

ihrer Erkrankung

Die Überlebenszeiten der 21 Patienten mit potentiell kurativer Resektion wurden entspre-

chend dem UICC-Stadium analysiert (siehe Abbildung 3). Die Stadien Ia und Ib sowie IIa

und IIb wurden dabei jeweils als Stadium I bzw. II zusammengefasst. Die n=8 Patienten im

Stadium I überlebten dabei im Mittel 6 Jahre und 3 Monate (Median 5 Jahren und 3 Monate),

bei einer kumulierten 5JÜR von 70%. Die n=7 Patienten im Stadium II lebten im Mittel 2

Jahre und 7 Monate (Median ein Jahr 10 Monate). In den Stadien III n=3 und IV n=3 lebte

kein Patient länger als 2 Jahre (Median 1 Jahr), (siehe Abbildung 3).

Das Überleben wurde entsprechend eines N0 Status, bzw. eines positiven Lymphknotenstatus

ausgewertet (siehe Abbildung 4). Bei 52,4% der kurativ resezierten Patienten lag bereits ein

positiver Lymphknotenstatus vor. Die n=10 Patienten mit N0 Status lebten dabei im Mittel 4

Ergebnisse

22

Jahre und 6 Monate (Median 1 Jahr und 10 Monate), die n=11 mit positivem Lymphknoten-

status im Mittel ein Jahr und 56 Tage (Median 1 Jahr 2 Monate). Die Unterschiede waren bei

erkennbarem Trend statistisch nicht signifikant (p=0,293).

Überleben [Jahre]121086420

Kum

. Übe

rlebe

n1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Resektionzensiert

Explorationzensiert

Resektion(kurativ)

Exploration(palliativ)

Therapie

Abbildung 2 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom,in Abhängigkeit des Therapieansatzes (kurativ vs. palliativ) (p<0,001)


Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

II-zensiertI-zensiertIVIIIIII

UICC-Stadium

Abbildung 3 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom,in Abhängigkeit der UICC-Stadien (p=0,087)

Ergebnisse

23


Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

N+-zensiertN0-zensiertN+N0

Nodalstatus

Abbildung 4 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom,in Abhängigkeit des Lymphknotenbefalls (p=0,293)

Ergebnisse

24

3.2 Intrahepatische Gallengangskarzinome

3.2.1 Patientenkollektiv

Die n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom (ICC) waren im Durchschnitt

57±16 Jahre alt. Das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Patienten betrug 1:1,9. Von

diesen hatten 2 (8,7%) ein Gallensteinleiden und bei 4 (17,4%) Patienten war in der Vorge-

schichte eine Cholezystektomie dokumentiert worden. Weitere 2 (8,7%) hatten eine Leber-

zirrhose bei primärer Hämochromatose, und wiederum 2 (8,7%) Patienten hatten eine primär

sklerosierende Cholangitis. Bei einem dieser Patienten war sie im Zusammenhang mit einer

Colitis ulcerosa diagnostiziert worden. Bei einem anderen Patienten bestand eine chronische

Hepatitis B.

3.2.2 Operative Therapie und operative Parameter

3.2.2.1 Das Operationsverfahren

Von den 23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom konnte bei 10 (43,5%) von

ihnen eine potentiell kurative Tumorresektion durchgeführt werden. Bei 13 Patienten wurde

die Operation aufgrund des Tumorstadiums, Metastasierungen oder lokaler Inoperabilität als

Exploration mit gegebenenfalls palliativ erweiterten Therapiemaßnahmen beendet, zur Voll-

ständigkeit wurden diese Eingriffe ebenfalls dokumentiert, siehe Tabelle 6.

Operationen beim ICC: n

Atypische Leberteil- bzw. Segmentresektionen 3 (13,1%)

Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII) 1 (4,3%)

Hemihepatektomie links (Seg. II-IV) 2 (8,7%)

Erweiterte Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg. I oder IV) 2 (8,7%)

Erweiterte Hemihepatektomie links (Seg. II-IV + Seg. I oder V) 2 (8,7%)

Exploration ohne kurative Resektion (palliativ) 13 (56,5%)

Total 23 (100%)Tabelle 6 Operationsverfahren beim intrahepatischen Gallengangskarzinom (n=23)

Ergebnisse

25

3.2.2.2 Rekonstruktion der Gallenwegspassage

Bei einem der kurativ operierten Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom wurde

zur Wiederherstellung der Gallenwegspassage eine biliodigestive Anastomose angelegt. Die

Rekonstruktion erfolgte in Form einer cholangio-duodenalen Jejunum-Segmentinterposition.



Bei 9 der 10 Patienten mit kurativer Resektion gelang es eine R0 Resektion zu erreichen. In

einem Fall stellte der Pathologe noch nachträglich Tumorzellen im Schnittrandbereich fest

und somit musste man davon ausgehen, dass die Resektion nicht mehr sicher im Gesunden

stattgefunden hatte. Es ergab sich also eine R1 Situation bei diesem Patienten.


Tabelle 7 gibt eine Übersicht über die TNM-Stadien der n=10 Patienten mit Resektion bei

intrahepatischem Gallengangskarzinom. Entsprechend ergab sich bei 4 Patienten das UICC

Stadium I, bei einem Patienten das Stadium II und bei 5 Patienten das Stadium IV.

N0M0 N0M1 N1M1 Total

T2 1 1 1 3 (39%)

T3 4 - 2 6 (60%)

T4 - - 1 1 (10%)

Total 5 (50%) 1 (10%) 4 (40%) 10 (100%)Tabelle 7 TNM-Stadium der 10 Patienten mit kurativer Resektion beim

intrahepatischen Gallengangskarzinom

3.2.3.3 Histologie

Bei den insgesamt n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom handelte es

sich bei allen histologisch um Adenokarzinome, von denen 4 (17,4%) gut, 12 (52,2%) mäßig

und 6 (26,1%) wenig differenziert waren, wobei bei einem Patienten kein Differenzierungs-

grad dokumentiert war.

Ergebnisse

26

3.2.4 Postoperative Komplikationen und Mortalität

Bei 3 (13%) Patienten mit Resektion traten während des postoperativen Krankenhausaufent-

haltes Komplikationen auf. Davon hatte ein Patient Major-Komplikationen (siehe Tabelle 8).

Kein Patient verstarb in der unmittelbaren, postoperativen Phase von 30 Tagen. Ein Patient

verstarb nach 90 Tagen an einem Rezidiv, da er wegen der Weiterbehandlung einer

psychosomatischen Erkrankung in stationärer Behandlung einer anderen Klinik blieb, wurde

er formal als verstorben im Krankenhaus in Tabelle 8 erfasst, wenn auch keine unmittelbar

komplikationsbedingte Todesursache nachgewiesen werden konnte.

kurativ(n=10)

palliativ(n=13)

Total(n=23)

Patienten mit Komplikationen: 2 (20%) 1 (7,7%) 3 (13%)

Major Komplikationen:

Galleleck 1 (10%) - 1 (4,3%)

Sepsis 1 (10%) - 1 (4,3%)

Platzbauch 1 (10%) - 1 (4,3%)

Patienten mit Major Komplikationen gesamt: 1 (10%) - 1 (4,3%)


Abszess 1 (10%) - 1 (4,3%)

Sekundäre Wundheilungsstörungen 2 (20%) - 2 (8,7%)

Tod* - 1 (7,7%) 1 (7,7%)

Patienten mit anderen Komplikationen gesamt: 2 (20%) 1 (7,7%) 3 (13%)

Mehrfachnennungen möglich! *Patient verstarb während des KrankenhausaufenthaltesTabelle 8 Postoperative Komplikationen beim intrahepatischen Gallengangskarzinom

3.2.5 Follow Up

Die n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom konnten ebenfalls alle nach-

gesorgt werden. Die mittlere Follow Up Zeit betrug 1 Jahr und 7 Monate. Der kürzeste Nach-

sorgezeitraum betrugt 56 Tage, der längste Nachsorgezeitraum über 7 Jahre und 9 Monate.


Die in der Kaplan-Meier-Analyse kumulierten Überlebenszeiten ergaben 1-, 3-, und 5-Jahres-

Überlebensraten von 80%, 34,3% und 22,9%, das mittlere Überleben der 10 kurativ operier-

Ergebnisse

27

ten Patienten betrug etwa 3 Jahre und 1 Monat (Median l Jahr und 8 Monate). Ein Rezidiv

bekamen 7 dieser Patienten. Im Gegensatz dazu lebten die palliativ behandelten Patienten im

Mittel 314 Tage (Median 153 Tage), kein Patient überlebte 2,5 Jahre (siehe Abbildung 5).

Dieser Überlebensunterschied war zwischen den kurativen und palliativ operierten bzw. exp-

lorierten Patienten statistisch signifikant (p=0,012).

Patienten, bei denen keine positiven Lymphknoten festgestellt wurden, lebten im Mittel 4

Jahre und 146 Tage (Median 3 Jahre und 9 Monate). Die Patienten mit positiven Lymphkno-

ten lebten im Mittel nur ein Jahr und 190 Tage (Median ein Jahr und 114 Tage) ein Trend ist,

trotz sehr niedriger Fallzahl dennoch erkennbar, wenn auch statistisch nicht signifikant

(p=0,151) (siehe Abbildung 6).


Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Resektion-zensiert

Resektion(kurativ)


Therapie

Abbildung 5 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischen Gallen-gangskarzinoms in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ), (p=0,012)

Ergebnisse

28


Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

N0-zensiertN+N0

Nodalstatus

Abbildung 6 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischen Gallen-gangskarzinom, in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,151)

Ergebnisse

29

3.3 Extrahepatische Gallengangskarzinome

3.3.1 Patientenkollektiv extrahepatischer Gallengangskarzinome

Die n= 88 Patienten mit Karzinom der extrahepatischen Gallenwege waren im Mittel 62±10

Jahre alt. Das Verhältnis weibliche zu männliche Patienten betrug 1:1,5. Ein Gallensteinleiden

hatten 22 (25%). Insgesamt 9 (10,2%) hatten in der Vorgeschichte eine Cholezystektomie bei

Cholezystolithiasis. Bei 4 (4,5%) Patienten war eine Leberzirrhose dokumentiert, bei einem

Patienten auf dem Boden einer primär sklerosierenden Cholangitis. Ein Patient hatte eine

chronische Hepatitis B.

3.3.2 Präoperative Parameter und Interventionen

Der in der präoperativen Vorbereitung gemessene Bilirubinwert lag bei 9,54±8,31 mg/dl,

(Median 7,41mg/dl). Es waren dabei maximale Bilirubinwerte bis 38mg/dl gemessen worden.

Bei 72 (81,81%) wurde zudem klinisch ein Ikterus beschrieben. Insgesamt 66 (75%) Patienten

erhielten präoperativ einen Stent der Gallenwege, um eine durchgängige Gallenpassage zu

gewährleisten. Bei 7 Patienten war eine PTCD zur Galleableitung notwendig. Zum definitiven

Operationszeitpunkt lag der Bilirubinwert dann im Mittel bei 5,47±6,96 mg/dl (Median

2,5mg/dl).

3.3.3 Operative Therapie und intraoperative Parameter

3.3.4 Operationsverfahren

Von den n=88 Patienten mit extrahepatischem Gallenwegskarzinom erhielten 60 (68%) eine

potentiell kurative Resektion. Bei einer Patientin, die dabei aufgrund einer Leberzirrhose auf

dem Boden einer primär sklerosierenden Cholangitis eine Lebertransplantation erhielt, war

die Diagnose eines extrahepatischen Gallengangskarzinoms im Explantat nachträglich vom

Pathologen gestellt worden. Auch dieser Eingriff wurde als kurative Resektion mit erfasst.

Eine Übersicht über die durchgeführten Resektionen zeigt Tabelle 9, zur Vollständigkeit wur-

den auch hier die Eingriffe, die ohne kurative Resektion abgebrochen wurden, dokumentiert.

Ergebnisse

30

Operationen beim ECC: n

Resektion der extrahepatischen Gallenwege (ggf. mit Lebersegment- oderGallenblasenbettresektionen)

9 (10,2%)

Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII) 5 (5,7%)

Erweiterte Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg. I oder IV) 11 (12,5%)

Trisegmentektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg IV u. I) 4 (4,5%)

Hemihepatektomie links (Seg. II-IV) 4 (4,5%)

Erweiterte Hemihepatektomie links (Seg. II-IV + Seg. I oder V) 18 (20,5%)

Trisegmentektomie links 1 (1,1%)

Partielle Pankreatiko-duodenektomie nach Kausch-Whipple 7 (8 %)

Lebertransplantation 1 (1,1%)

Exploration ohne kurative Resektion (palliativ) 28 (31,9%)

Total 88 (100%)Tabelle 9 Operationsverfahren beim extrahepatischen Gallengangskarzinom (n=88)

3.3.4.1 Rekonstruktion der Gallenwegspassage und Operationserweiterungen

Bei 58 (96,7%) dieser n=60 Patienten mit Resektion wurde zur Wiederherstellung der Gal-

lenwegspassage eine biliodigestive Anastomose angelegt. Insgesamt 27 (45%) dieser Patien-

ten erhielten eine Hepatico-Jejunostomie mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunum-

schlinge. Bei 31 (51,7%) Patienten wurde die Gallenwegspassage durch eine cholangio-

duodenale Jejunum-Segmentinterposition rekonstruiert. Bei zwei kurativ operierten Patienten

wurde keine biliodigestive Anastomose angelegt, bei diesen wurde nach Hemihepatektomie

links der tumorbefallene linke Hauptgallengang so in der Hepatikusgabel abgesetzt, dass eine

Erhaltung des rechtsseitigen Hauptgallengangs und des Ductus Choledochus möglich war.

Bei 15 der n=60 kurativ operierten Patienten wurde zusätzlich eine Gefäßrekonstruktion

erforderlich.

Es gab insgesamt 13 Operationserweiterungen. Bei einem Patienten wurde die Appendix bei

eitriger Periappendicitis mitentfernt. Bei einem weiteren wurde eine Duodenumteilresektion

wegen des Verdachts der Tumorinfiltration vorgenommen, der jedoch histologisch nicht bes-

tätigt werden konnte. Bei einem Patienten wurde aufgrund lokaler Tumorinfiltration eine 2/3

Magenresektion mit Rekonstruktion nach Billroth I angeschlossen. Um eine onkologisch

Ergebnisse

31

sichere Resektion des Ductus choledochus zu erreichen, war bei fünf Patienten zusätzlich eine

Pankreaskopfteilresektion erforderlich.



Bei 43 (76,7%) dieser 60 kurativ operierten Patienten gelang eine R0 Resektion. Bei 17

(28,3%) der Patienten mit kurativem Operationsansatz wurden in der histologischen Untersu-

chung noch Tumorzellen im Schnittrandbereich nachgewiesen, weshalb eine R1 Resektion

resultierte.


Die Tabelle Tabelle 10 gibt eine Übersicht über die TNM-Stadien der n=60 Patienten mit

potentiell kurativer Resektion. Dabei ergab sich bei 2 Patienten das UICC Stadium Ia, bei 12

das Stadium Ib, 18 hatten Patienten hatten IIa, 20 Patienten IIb, 3 Patienten das Stadium III

und 5 das Stadium IV.

N0M0 N1M0 N2M0 N0M1 N1M1 N2M1 Total

T1 2 1 - - - - 3 (5%)

T2 12 10 - - 1 - 23 (38,3%)

T3 18 9 3 1 - 2 33 (55%)

T4 1 - - - - - 1 (1,7%)

Total 33 (55%) 20 (33,3%) 3 (5%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%) 60 (100%)Tabelle 10 TNM-Stadium der 60 Patienten mit kurativer Resektion beim extrahepatischen

Gallengangskarzinom

3.3.5.3 Histologie

Bei den n=88 Patienten mit einem extrahepatischen Gallengangskarzinom waren der über-

wiegende Anteil 86 (97,7%) Adenokarzinome, 2 (2,3%) Patienten hatten Siegelringzellkar-

zinome. Dabei waren 12 (20%) gut, 38 (63,3%) mäßig und 10 (16,7%) wenig differenziert,

bei einem Patienten war der Differenzierungsgrad nicht bestimmbar.

Ergebnisse

32

3.3.6 Einteilung nach Bismuth

Bei der Klassifikation der extrahepatischen Gallenwegskarzinome nach Bismuth-Corlette

(siehe Anhang 7.1.4) ergab sich folgende Verteilung, bei entsprechend durchgeführtem

Operationsverfahren

Bismuth-Typ I II IIIa IIIb IV keine*

Resektion d. extrahep. Gallenwege 1 4 1 3

Hemihepatektomie rechts 2 3

Erweiterte Hemihepatektomie rechts 9 2

Trisegmentektomie rechts 3 1

Hemihepatektomie links 4

Erweiterte Hemihepatektomie links 12 6

Trisegmentektomie links 1

Kausch-Whipple 2 5

Lebertransplantation 1

Exploration 3 4 5 1 9 6

Total 6 8 19 18 22 15

*keine Einteilung, mittlere und distale GallengangskarzinomeTabelle 11 Operationsverfahren entsprechend der Bismuth-Corlette-Klassifikation

3.3.7 Postoperative Komplikationen

Bei insgesamt 45 (51,1%) der n=88 Patienten mit extrahepatischem Gallengangskarzinom

traten postoperative Komplikationen auf. Insgesamt konnten dabei 93 Komplikationen gezählt

werden. Major-Komplikationen wurden bei 28 (31,8%) Patienten dokumentiert und andere

Komplikationen bei 36 (40,9%) Patienten (Mehrfachnennungen sind möglich!). Eine Über-

sicht über Art und Verteilung der Komplikationen zeigt Tabelle 12.

Ergebnisse

33

Komplikationen beim ECC kurativ

(n=60)

palliativ

(n=28)

Total

(n=88)

Patienten mit Komplikationen: 36 (60%) 9 (32,1%) 45 (51,1%)

Major Komplikationen

Galleleck 15 (25%) 2 (7,1%) 17 (19,3%)

Nachblutung 6 (10%) 1 (3,6%) 7 (8%)

Sepsis 9 (15%) - 9 (10,2%)

Platzbauch - 2 (7,1%) 2 (2,3%)

Peritonitis 5 (8,3%) - 5 (5,7%)

Patienten mit Major Komplikationen gesamt: 24 (40%) 4 (14,3%) 28 (31,8%)


Abszess 13 (21,7%) 3 (10,7%) 16 (18,2%)

Sekundäre Wundheilungsstörungen 14 (23,3%) 3 (10,7%) 17 (19,3%)

Pneumonie 7 (11,7%) 1 (3,6%) 8 (9,1%)

Tod* 11 (18,3%) 1 (3,6%) 12 (13,6%)

Patienten mit anderen Komplikationen gesamt: 29 (48,3%) 7 (25%) 36 (40,9%)

Mehrfachnennungen möglich!* Patient verstarb während des Krankenhausaufenthaltes

Tabelle 12 Komplikationen beim extrahepatischen Gallengangskarzinom

3.3.7.1 Galleleck postoperativ

Von den n=88 Patienten, die an einem extrahepatischen Gallengangskarzinom operiert wur-

den, entwickelten 17 (19,3%) Patienten postoperativ ein Galleleck. Davon wurden daraufhin 9

Patienten erneut operiert, z.T. mehrfach, so dass insgesamt 14 reoperative Eingriffe wegen

eines Gallelecks notwendig waren. Acht Patienten mit Galleleck wurden reinterventionell

behandelt. Bei zwei Patienten wurde postoperativ eine Stenteinlage zur Schienung und Ab-

leitung der Gallenwegspassage erforderlich, bei einem Patienten erfolgte eine Schienung mit

der Einlage einer Magensonde. Bei 6 Patienten war eine vorrübergehende Spülbehandlung

durch eingebrachte Drainagen bzw. Sonnenbergkatheter notwendig.

3.3.8 Mortalität

In den ersten 30 postoperativen Tagen verstarben 12 der 88 Patienten mit extrahepatischem

Gallengangskarzinom. Dies entspricht einer Mortalitätsrate von 13,8%, bei den kurativ

Ergebnisse

34

resezierten verstarben davon 11 Patienten und bei den palliativ behandelten ein Patient.

Daraus ergibt sich eine 30-Tage-Mortalität für die kurativ resezierten Patienten von 18,3 %

und für die lediglich explorierten Patienten von 3,6%.

Todesursache war bei sechs Patienten ein septisches Multiorganversagen. Ein Patient verstarb

im Multiorganversagen nach schwerer Nachblutung. Zwei Patienten verstarben mit Leber-

insuffizienz nach erweiterter Hemihepatektomie rechts, bei einem davon mitbedingt durch

eine schwere Nachblutung. Zwei Patienten verstarben an den Folgen einer Aspirations-

pneumonie. Ein Patient verstarb bei akuter Dyspnoe im Herzkreislaufversagen, hierzu lag

jedoch kein Sektionsbericht vor.

3.3.9 Follow Up

Von den n=88 Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen konnten 87 nachge-

sorgt werden. Bei einem Patienten, der nach seinem Krankenhausaufenthalt zurück nach

Großbritannien gereist war, gelang es leider nicht mehr, einen Kontakt zu ihm oder Angehöri-

gen herzustellen, daher wurde dieser Patient bei der Ermittlung des Langzeitüberleben ausge-

schlossen. Somit beruhen diese Angaben auf 98,9% der erfassten Patienten. Der Nach-

beobachtungszeitraum berechnete sich vom Datum der Operation mit Diagnosestellung durch

die Histologie bis zum Zeitpunkt der letzten Kontaktaufnahme zu dem Patienten, bzw. bis

zum ermittelten Todesdatum bei bereits verstorbenen Patienten. Der längste Nachsorgezeit-

raum beträgt dabei 13 Jahre und 6 Monate. Im Mittel wurden diese Patienten 2 Jahre und 47

Tage nachgesorgt.


Diejenigen Patienten, bei denen ein kurativer Resektionsversuch erfolgte, lebten im Mittel 4

Jahre und 5 Monate (Median 1 Jahr 9 Monate). Es ergab sich eine kumulierte 5-Jahres-Über-

lebensrate von 30,7% (siehe Abbildung 7). Damit lebten sie signifikant länger als die Patien-

ten, die lediglich eine Exploration erhalten haben (p=0,006). Diese hatten ein mittleres Über-

leben von einem Jahr und 46 Tagen (Median 289 Tage), keiner der explorierten Patienten

überlebte fünf Jahre (siehe Abbildung 3.3.11a). Von den 60 kurativ resezierten Patienten be-

kamen 28 (47,5%) ein Rezidiv ihrer Erkrankung.

Weiterhin wurde das vom Stadium abhängige Langzeitüberleben untersucht. Patienten im

Stadium I (a + b) nach der UICC Klassifikation von 2002 lebten dabei im Mittel 8,5 Jahre, die

Ergebnisse

35

5-Jahres-Überlebensrate beträgt dabei 61,1%, der Median wurde bis zum Abschluss der

Nachsorge nicht erreicht. Im Stadium II (a+b) lebten die Patienten im Mittel 3 Jahre und 3,5

Monate bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 25,8% (Median 1 Jahr und 10 Monate). Das

Stadium III und IV ist gekennzeichnet durch ein medianes Überleben von 227 bzw. 243 Ta-

gen, das mittlere Überleben lag dabei bei 158 und 319 Tagen (siehe Abbildung 8).

Ein wichtiger Faktor sind Metastasen der regionalen Lymphknoten, Patienten, die diesbezüg-

lich keinen Hinweis auf Lymphknotenmetastasen hatten, lebten im Mittel 5 Jahre und 7,5

Monate, (Median 2 Jahre und 20 Tage). Diejenigen Patienten mit Lymphknotenbefall lebten

im Mittel nur 2 Jahre und 9 Monate (Median 1 Jahr und 6 Monate). Obwohl ein Trend hier

gut erkennbar ist, lies sich dieser analysierte Überlebensvorteil statistisch nicht belegen

(p=0,226) (siehe Abbildung 9).

Bei den extrahepatischen Gallengangskarzinomen gelang bei 17 Patienten keine sichere Re-

sektion im gesunden Gewebe, wobei im Schnittrand noch Tumorzellen nachgewiesen wurden.

Damit lag bei diesen Patienten ein R1 Status vor. Die Patienten mit R0 Status lebten dabei im

Mittel fast 4 Jahre und 5 Monate bei einem Median von 1 Jahr und 233 Tagen. Bei R1 Status

lag das mittlere Überleben bei 3 Jahren und guten 6 Monaten, der Median war sogar höher als

bei R0 Status mit einem Jahr und 270 Tagen, so dass hier kein statistisch signifikanter Unter-

schied gemessen werden konnte (p=0,882) (siehe Abbildung 10).

Überleben [Jahre]12,5107,552,50

Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Resektionzensiert

Explorationzensiert

Resektion(kurativ)


Therapie

Abbildung 7 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom, in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ) (p=0,006)

Ergebnisse

36


Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

IV-zensiertIII-zensiertII-zensiertI-zensiertIVIIIIII

UICC-Stadium

Abbildung 8 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom in Abhängigkeit vom UICC-Stadium (p=0,073)


Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

N+-zensiertN0-zensiertN+N0

Nodalstatus

Abbildung 9 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,226)

Ergebnisse

37


Kum

. Übe

rlebe

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

R 1-zensiertR 0-zensiertR 1R 0

Radikalitätpathologisch

Abbildung 10 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom in Abhängigkeit vom Resektionsstatus (p=0,882)

Ergebnisse

38

3.4 Anwendung des POSSUM Score

3.4.1 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte

Für jeden der n=171 in dieser Arbeit erfassten Patienten wurde der POSSUM-physiological

Score und der POSSUM-operative Score erhoben. Die Verteilung der POSSUM-

physiological Scorewerte sowie die der POSSUM-operative Scorewerte sind in Abbildung 11

grafisch dargestellt. Für eine Übersicht über die mittleren Scorewerte siehe Anhang 7.3.1.

0

5

10

15

20

25

30

12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

Physiological Score

Anza

hl d

er P

atie

nten

0

5

10

15

20

25

30

6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

Operative Score

Anza

hl d

er P

atie

nten

Abbildung 11 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewertevertei-lung im Gesamtkollektiv (n=171)

3.4.2 Berechnung der Morbidität anhand des POSSUM Score

Für das Gesamtkollektiv der 171 erfassten Patienten errechnete sich nach der in Kap. 2.3.6.3

Tabelle 2 dargestellten Formel eine mittlere POSSUM-Morbidität von 63,5%, tatsächlich tra-

ten jedoch nur bei 40,9% der Patienten postoperative Komplikationen auf (siehe Abbildung

12). Auch bei den insgesamt 91 kurativ resezierten und den 80 palliativ operierten Patienten

wurde die Morbidität durch den POSSUM Score zu hoch prognostiziert (siehe Abbildung 13).

Für die kurativ resezierten Patienten lag die POSSUM-Morbidität bei 74,6% bei einer tat-

sächlich eingetretenen Morbiditätsrate von 51,6%. Die palliativ Operierten hatten eine ge-

schätzte POSSUM-Morbidität von 50,9% und eine ebenfalls niedrigere, tatsächliche Morbi-

ditätsrate von 28,8%. Bei Vergleichen in den Untergruppen der Gallenblasenkarzinome n=60

(GBC) sowie der intra- n=23 (ICC) und extrahepatischen n=88 (ECC) Gallengangskarzinome

lagen die durch den POSSUM Score vorgenommenen Prognosen über der tatsächlichen Mor-

biditätsrate. Die Werte der durch den POSSUM-Score prognostizierten gegenüber den tat-

sächlichen Raten dieser Untergruppen gehen aus Abbildung 14 hervor.

Ergebnisse

39

Abbildung 12 POSSUM-Morbidität gegenüber tat-sächlicher Morbidität imGesamtkollektiv (n=171)

Abbildung 13 POSSUM-Morbidität gegenüber tat-sächlicher Morbidität inAbhängigkeit vom Thera-pieansatz (kurativ n=91 vs.palliativ n=80)

Abbildung 14 POSSUM-Morbidität und tatsäch-liche Morbidität unterteiltnach Karzinomlokalisa-tion (ICC n=23, ECCn=88 und GBC n=60)

3.4.3 Berechnung der Mortalität anhand des POSSUM Scores

Die anhand der POSSUM-Formel (siehe 2.3.6.3, Tabelle 2) errechnete Prognose für die

POSSUM-Mortalität des Gesamtkollektivs von 171 Patienten beträgt 23,7%, die tatsächliche

Mortalität betrug aber nur 11,2% (siehe Abbildung 15). Bei Unterteilung in kurativ resezierte

und palliativ operierte Patienten wurde ebenfalls eine zu hohe Prognose erstellt (siehe

Morbidität im Gesamtkollektiv

63,5%

40,9%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

n=171

Mor

bidi

tät POSSUM-

MorbiditättatsächlicheMorbidität

Morbidität stratifiziert nach Therapieansatz

74,6%

50,9%51,6%

28,8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kurativ Palliativ

Mor

bidi

tät POSSUM-


Morbidität stratifiziert nachKarzinomlokalisation

51,5%56,9%

71,1%

13,0%

36,7%

51,1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ICC GBC ECC

Mor

bidi

tät POSSUM-


Ergebnisse

40

Abbildung 16). Die geschätzte POSSUM-Mortalität der kurativ resezierten Patienten beträgt

30,4%, die tatsächlich eingetretene Mortalität lag hingegen bei 14,4%. Bei den palliativ

operierten bzw. explorierten Patienten lag die geschätzte POSSUM-Mortalität mit 16,2% auch

über der tatsächlichen Mortalitätsrate von 7,5%. Ebenso in den drei Untergruppen GBC, ICC

und ECC wurde die Mortalität durch den POSSUM Score überprognostiziert (siehe

Abbildung 17).

Abbildung 15 POSSUM-Mortalität gegenüber tat-sächlicher Mortalität imGesamtkollektiv (n=171)

Abbildung 16 POSSUM-Mortalität gegenüber tat-sächlicher Mortalität inAbhängigkeit vom Thera-pieansatz (kurativ n=91 vs.palliativ n=80)

Abbildung 17 POSSUM-Mortalität und tatsächlicheMortalität unterteilt nachKarzinomlokalisation inICC, ECC und GBC

Mortalität im Gesamtkollektiv

23,7%

11,2%

0%

10%

20%

n=171

Mor

talit

ät POSSUM-MortalitättatsächlicheMortalität

100%

Mortalität stratifiziert nachKarzinomlokalisation

16,6% 18,5%

29,2%

0,0%

11,7% 13,8%

0%

10%

20%

30%

ICC GBC ECC

Mor

talit


100%

Mortalität stratifiziert nach Therapieansatz

30,4%

16,2%14,4%

7,5%

0%

10%

20%

30%

Kurativ Palliativ

Mor

talit


100%

Ergebnisse

41

3.4.4 POSSUM Scorewerte von Patienten mit Major-Komplikationen

Es sollte geprüft werden, ob bei den 91 Patienten mit potentiell kurativer Resektion ein Zu-

sammenhang zwischen den POSSUM-physiological oder POSSUM-operative Scorewerten

mit bestimmten Major-Komplikationen festzustellen ist.

3.4.4.1 Galleleck, Peritonitis und Sepsis

Bei den n=91 Patienten mit kurativer Resektion wurde 16 mal ein postoperatives Galleleck

dokumentiert, 7 mal eine Peritonitis und 10 mal eine Sepsis. Beim Auftreten dieser insgesamt

33 Komplikationen gab es Überlagerungen, so dass diese sich auf 26 Patienten verteilten.

Wegen diesem zum Teil kombinierten Auftreten von Komplikationen bei einzelnen Patienten,

wurden Scorewerte von Patienten verglichen, die entweder mindestens eine dieser drei Major-

Komplikationen hatten, mit denen, die keine dieser Komplikationen hatten. Der POSSUM-

physiological Score der Patienten ohne eine dieser Komplikationen beträgt im Mittel 16,71

(Median 16) gegenüber 17,31 (Median 17,5) bei Patienten, die mindestens eine dieser Kom-

plikationen hatten. Damit konnte statistisch kein Unterschied nachgewiesen werden

(p=0,179). Der POSSUM-operative Score beträgt im Mittel 22,54 (Median 22) für die Pati-

enten ohne Komplikationen und 28,46 (Median 28) bei Patienten mit einer dieser Komplika-

tionen. Der Unterschied war statistisch signifikant (p<0,001), (siehe Abbildung 18).

Major-Komplikation Galleleck,Peritonitis, Sepsis

mindestens einekeine

POSS

UM

-phy

s. S

core

40

35

30

25

20

15

10

(p=0,179)

Major-Komplikation Galleleck,Peritonitis, Sepsis

mindestens einekeine

POSS

UM

-ope

rativ

e Sc

ore 50

40

30

20

10

(p<0,001)

Abbildung 18 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Pati-enten, mit vs. ohne Major-Komplikationen Galleleck, Peritonitis oderSepsis

Ergebnisse

42

3.4.4.2 Nachblutung

Eine behandlungspflichtige postoperative Nachblutung trat bei 7 der Patienten mit kurativer

Resektion auf. Der durchschnittliche POSSUM phys. Scorewert der 84 kurativen Patienten

ohne Nachblutung zeigte mit 16,86 (Median 16) keinen signifikanten Unterschied zu dem der

Patienten mit einer Nachblutung mit 17,14 (Median 17) (p=0,600). Der POSSUM-operative

Scorewert betrug 23,52 (Median 24) für Patienten ohne Nachblutung, bei Patienten mit dieser

Komplikation war er mit 32,71 (Median 33) deutlich höher (p<0,001). Zwei dieser Patienten

hatten zusätzlich eine Sepsis, einer eine Peritonitis, zwei ein Galleleck mit Sepsis und die üb-

rigen drei hatten nur eine Nachblutung siehe Abbildung 19.

Major-Komplikation: Nachblutungjanein

POSS

UM

-phy

s. S

core

40

35

30

25

20

15

10

(p=0,60)

Major-Komplikation: Nachblutungjanein

POSS

UM

-ope

rativ

e Sc

ore

50

40

30

20

10

(p<0,001)

Abbildung 19 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte beiPatienten mit vs. ohne Major-Komplikation Nachblutung

3.4.4.3 Major-Komplikation Platzbauch

Nur zwei der resezierten Patienten bekamen postoperativ einen Platzbauch, ihr POSSUM-

physiological Scorewert von 16,0 unterschied sich statistisch nicht gegenüber dem POSSUM-

physiological Scorewert der 89 Patienten ohne diese Komplikation von 16,9 (p=0,946). Der

POSSUM-operative Score der Patienten mit Platzbauch war mit 35,0 trotz der sehr niedrigen

Fallzahl von nur zwei Patienten signifikant höher gegenüber 23,99 (Median 24) bei Patienten

ohne einen Platzbauch (p=0,031). Einer der beiden Patienten entwickelte zusätzlich eine

Sepsis sowie ein Galleleck, der andere Patient eine Peritonitis (siehe Abbildung 20).

Ergebnisse

43

Major-Komplikation: Platzbauchjanein

POSS

UM

-phy

s. S

core

40

35

30

25

20

15

10

(p=0,946)

Major-Komplikation: Platzbauchjanein

POSS

UM

-ope

rativ

e Sc

ore

50

40

30

20

10

(p=0,031)

Abbildung 20 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte beiPatienten mit vs. ohne der Major-Komplikation Platzbauch

Diskussion

44

4 Diskussion

Die chirurgische Therapie der Karzinome des Gallenwegesystems ist auch heute noch eine

der größten Herausforderungen in der hepatobiliären Chirurgie. Nach wie vor ist die Resek-

tion die einzige Möglichkeit einer Heilung, jedoch kann eine anschließende Rezidivfreiheit

nicht immer gewährleistet werden. Oft sind radikale chirurgische Therapieansätze mit ausge-

dehnten Leberresektionen notwendig, um eine R0-Resektion zu erzielen. Dementsprechend

hoch sind Komplikations- und Mortalitätsraten. Deshalb ist es wichtig, den Nutzen aber auch

die Risiken der chirurgischen Behandlung dieser Karzinome zu evaluieren.

4.1 Patientenkollektiv und Risikofaktoren

Das Lebensalter der in dieser Arbeit untersuchten Patienten mit Gallenwegskarzinomen,

welches in der sechsten und siebten Lebensdekade lag, ist typisch, ebenso die Prädisposition

für das weibliche Geschlecht beim Gallenblasenkarzinom sowie die für das männliche Ge-

schlecht bei den Gallengangskarzinomen 1, 2. Die in dieser Arbeit dokumentierten potentiellen

Risikofaktoren für die Karzinogenese wie eine Cholezystolithiasis beim Gallenblasenkarzi-

nom, die primär sklerosierende Cholangitis bei intrahepatischen und extrahepatischen Gallen-

gangskarzinomen wurden ebenfalls mehrfach beschrieben 8, 11, 47. Chronische Lebererkran-

kungen und Zirrhosen werden ebenso gehäuft bei Gallenwegskarzinomen beobachtet, wobei

die chronische Hepatitis B und die Hämochromatose häufiger als Risikofaktoren beim intra-

hepatischen Gallengangskarzinom beschrieben wurden 2, 10, 61. Hinsichtlich typischer Risiko-

faktoren unterscheidet sich das untersuchte Patientenkollektiv am UKSH, Campus Kiel, nicht

von anderen Untersuchungen. Gerade diese Übereinstimmungen im Risikoprofil hinsichtlich

der Karzinomentstehung machen eine Vergleichbarkeit mit anderen Studien möglich.

4.2 Operative Resektion der Gallenwegskarzinome

Die Resektionsrate der Gallenblasenkarzinome beträgt 35%, was vergleichbar mit anderen

Studien ist. Es werden Raten zwischen 23%-70% angegeben 14, 18, 19, 47, 48, 62, 63. Der hohe An-

teil an Patienten mit irresektablen Tumoren in unserer Arbeit wird besonders dadurch deut-

lich, dass bereits 45% der Patienten einen Ikterus zeigten. Diesen beschreiben andere Autoren

vor allem in höherem Tumorstadium 14, 62.

Diskussion

45

Die Resektionsrate unserer Studie von 43,5% beim intrahepatischen Gallengangskarzinom

liegt im Vergleich zu anderen Arbeiten ebenfalls im mittleren Bereich. Deren Angaben rei-

chen von 29,6% bis über 80% bei japanischen Studien 42, 64-67. Vermutlich wurde in unserem

Patientenkollektiv präoperativ eine sehr genaue Selektion vorgenommen, so dass in fraglichen

Fällen bereits zurückhaltender exploriert wurde. Dafür spricht auch, dass der Anteil der R0

Resektionen an den kurativen Resektionen mit 90% im ganz oberen Bereich liegt. Dagegen

liegt der Anteil der R0 Resektionen bei den genannten japanischen Studien mit sehr hoher

Resektionsrate nur bei 53% bzw. 75%.

Beim extrahepatischen Gallengangskarzinom beträgt die Resektionsrate in dieser Arbeit

68,2% und liegt damit im Studienvergleich im oberen Bereich. In der Literatur werden Raten

zwischen 42,5% und 85% angegeben 28, 38, 68-70. Die Spannweite der Resektionsraten ist be-

dingt durch die technischen Schwierigkeiten dieser Eingriffe, weshalb sie zu einer Domäne

hochspezialisierter Zentren, wie zum Beispiel des UKSH´s, Campus Kiel, geworden sind.

Dies wird vor allem dadurch verdeutlicht, dass in unserem Patientenkollektiv viele höhere

Tumorstadien vorlagen und überwiegend technisch schwierige Resektionen von Bismuth Typ

III und IV Tumoren durchgeführt wurden (siehe Kapitel 3.3 Tabelle 10 und Tabelle 11). Die

Lebertransplantation ist beim extrahepatischen Gallengangskarzinom kein Standard in unserer

Klinik. Vielmehr war die Indikation eine Leberzirrhose auf dem Boden einer PSC. Das Kar-

zinom war Zufallsbefund im Explantat (pT1N1M0). Die Patientin überlebte trotz

Lymphknotenfiliae bei unvollständig durchgeführter Lymphadenektomie über 7 Jahre, jedoch

verstarb sie aufgrund eines Rezidivs. Eine kanadische Studie hat ähnliche Fälle gesammelt,

und berichtet über zufällig bei Lebertransplantationen gefundene Gallengangskarzinome,

überwiegend bei Patienten mit PSC. Die 3-Jahres-Überlebensrate betrug hier nur 30% und

acht der 10 Patienten bekamen Rezidive, obwohl acht Patienten Stadium I und nur zwei Sta-

dium II (UICC 5th ed. 1997 71) Tumoren aufwiesen 72. Laut einer spanischen Studie bekamen

53% der 36 Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen, die transplantiert wur-

den, Rezidive. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 30% 73. Die erfolgreichen Berichte der

Mayo-Klinik, USA, die eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor Transplantation durchfüh-

ren, sind wegen eines sehr genau selektierten Patientenkollektivs schwer vergleichbar 29.

Bei derzeitiger Studienlage und Organknappheit ist hinsichtlich der Indikation zur Leber-

transplantation bei Gallengangskarzinomen anders als beim hepatozellulären Karzinom noch

keine abschließende Bewertung möglich. Daher kann sie vorerst kein Standardtherapieverfah-

Diskussion

46

ren darstellen. Aufgrund der jüngsten Entwicklung nicht nur im Bereich der chirurgischen

Techniken, welche ein Leberparenchym schonenderes Operieren ermöglichen, sondern auch

durch den vermehrten Einsatz der Pfortaderembolisation zur präoperativen Konditionierung

der Leber, sind weitere Steigerungen der Resektionsrate an unserem Zentrum zu erwarten.

Verbesserungen der Bildgebung tragen zu einer optimierten präoperativen Diagnostik und

Operationsplanung bei.

4.3 Postoperative Morbidität und Mortalität

Die Morbidität der Patienten mit Gallenblasenkarzinom lag in dieser Arbeit insgesamt bei

36,7%, was im Studienvergleich im mittlerem Bereich liegt, Studien mit sehr radikalen Re-

sektionen und hohen Tumorstadien erreichen dabei über 60% 44, 62, 74, 75. Am häufigsten wird

von Wundinfektionen, Leckagen der Anastomosen, Sepsis, Multiorganversagen, intrahepati-

schen Abszessen, Leberversagen und intraabdominalen Blutungen berichtet 44, 74. Die in der

aktuellen Arbeit aufgetretenen Komplikationen sind typisch und werden in anderen Studien

ähnlich häufig beschrieben, sie verdeutlichen das hohe operative Risiko dieser Eingriffe und

die Problematik ausgedehnter Resektionen.

Die beim intrahepatischen Gallengangskarzinom beobachteten Komplikationen bei nur 3

(13%) Patienten liegen im unteren Studienbereich. Diese Beobachtungen werden auch in der

Literatur beschrieben 76. Die niedrige Fallzahl unserer Arbeit erschwert eine abschließende

Bewertung.

Die Komplikationsrate bei Patienten mit extrahepatischem Gallengangskarzinom betrug

insgesamt 51,1%, bei den kurativ resezierten Patienten traten bei 60% Komplikationen auf.

Die durchschnittliche Morbiditätsrate liegt im Vergleich zwischen 30% und 60% 16, 70, 77-79. In

dieser Arbeit trat bei 25% der kurativ resezierten Patienten ein Galleleck auf. Andere Autoren

berichten bei 2%-26,5% ihrer Patienten von dieser Komplikation 16, 69, 77-80. Die Definition

eines Gallelecks ist in den genannten Studien nicht eindeutig. Unklar bleibt, ob konservative

Maßnahmen wie Spülbehandlungen bereits als Galleleck gewertet wurden, wie dies in unserer

Arbeit der Fall war oder ob lediglich operative Neuanlagen der biliodigestiven Anastomose

als solche erfasst wurden. Ebenso bleibt undefiniert, wie es sich mit endoskopischen Maßnah-

men verhält. Weiterhin geht aus den Arbeiten nicht hervor, wie viele Patienten eine Anlage

einer biliodigestiven Anastomose zur Rekonstruktion der Gallenwegspassage erhielten. Das

Galleleck ist eines der häufigsten Probleme in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome. Ein

Diskussion

47

Erklärungsversuch für die relativ hohe Leckagerate in unserem Patientenkollektiv könnten

infektiöse Ursachen an der biliodigestiven Anastomose sein. Jarnagin et al. berichten von ei-

ner strengen Korrelation positiver Bakterienkulturen der Galle, intraoperativ entnommen und

Patienten, die zuvor einen Stent der Gallenwege erhalten haben 16. Bedenkt man nun, dass

75% unseres Patientenkollektivs mit extrahepatischem Gallengangskarzinom zuvor einen

Stent der Gallenwege bekamen, könnte hier ein zusätzlicher Risikofaktor liegen. Dazu gibt es

bis jetzt keine prospektiv randomisierten Studien. Einige Autoren bevorzugen die externe Ab-

leitung wegen eines vermeintlich geringeren Cholangitisrisikos, andere vermeiden sie wegen

der höheren Invasivität und beobachteten außerdem eine bessere Leberregeneration nach

endoskopischen Drainageverfahren 81.

Sepsis, Multiorganversagen, Nachblutungen, Abszesse und sekundäre Wundheilungsstörun-

gen werden ebenfalls in anderen Arbeiten als Komplikationen beobachtet 16, 28, 69, 77, 78, 80. Da

es in der hepatobiliären Chirurgie bis jetzt keine einheitliche Definition einzelner Komplikati-

onen gibt, ist ein Vergleich von Literaturdaten nur schwer möglich 41. Auch die Art der Ein-

griffe muss berücksichtigt werden. Offenbar gehen von Resektionen der extrahepatischen

Gallenwege mit Anlage von sehr zentral im Leberhilus liegenden biliodigestiven Anastomo-

sen andere postoperative Risiken aus als bei Resektionen, bei denen keine Rekonstruktion der

Gallenwegspassage erforderlich ist. Dies wird in den meisten Studien nicht berücksichtigt.

Durch neuere Leberparenchym schonendere Resektionsverfahren, wie das sog. harmonische

Skalpell (Ultracision) oder den Einsatz neuerer Techniken der Blutstillung an der Leberresek-

tionsfläche, ist in Zukunft eine Senkung einiger eingriffsrelevanter Major-Komplikationen zu

erwarten. Aufgrund der Häufigkeit von Galleleckagen sowie damit verbundenen Komplikati-

onen ist die Verbesserung und Sicherheit der Anastomosentechnik ein wesentliches Bemühen

in der hepatobiliären Chirurgie. In unserer Klinik werden die biliodigestiven Anastomosen

seit kurzem nicht mehr fortlaufend, sondern in Einzelknopftechnik vernäht. Dadurch soll

einer Stenosierung vorgebeugt werden. Dabei kommen immer feinere Nahtmaterialien unter

zur Hilfenahme von Lupenbrillen zum Einsatz, wodurch die Dichtigkeit der Anastomose

verbessert werden soll. Ob sich dadurch die Leckagerate signifikant senken lässt, ist

Gegenstand zukünftiger Studien.

Die Mortalität der Patienten mit Gallenblasenkarzinom betrug in der aktuellen Untersu-

chung 11,7%. Sie liegt damit insgesamt im mittlerem Bereich. Es werden Mortalitätsraten von

Diskussion

48

5% bis 22% beschrieben, wobei die Werte im oberen Bereich bei Studien mit sehr vielen fort-

geschrittenen Tumorstadien auftraten 18, 40, 43, 44, 47, 75, 82.

Beim intrahepatischem Gallengangskarzinom trat keine postoperative Mortalität auf. In der

Literatur werden Mortalitätsraten nach Operation bei intrahepatischen Gallengangskarzino-

men in etwa zwischen 2,4-7,1% beschrieben 17, 67, 83, 84. Aufgrund der niedrigen Fallzahl von

nur 23 Patienten insgesamt, von denen nur 10 eine potentiell kurative Resektion erhielten,

sollten die eigenen Zahlen nicht zu euphorisch interpretiert werden. Kleine Studien ohne

Mortalität kommen durchaus vor, dennoch entspricht die Mortalitätsrate bei Operationen von

intrahepatischen Gallengangskarzinomen in etwa der Gesamtmortalität wie sie nach

erweiterten Leberresektionen beobachtet wurde. Je nach Resektion liegt sie bei 1-12,5% 41.

Die Mortalität bei Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen betrug insge-

samt 13,8%, bei den kurativ resezierten Patienten 18,3%. Damit liegt sie im oberen Bereich

des Studienvergleichs 28, 38, 69. Die häufigste Todesursache im Untersuchungszeitraum unserer

Arbeit war septisches Multiorganversagen, gefolgt von postoperativer Leberinsuffizienz nach

erweiterter Resektion. Ein Multiorganversagen aufgrund infektiöser Ursachen wird auch von

den meisten Autoren als eine der hauptsächlichen Todesursachen beschrieben, nahezu ebenso

häufig ein postoperatives Leberversagen aber auch Nachblutungen 16, 69, 77, 79, 85.

Die hohe Resektionsbereitschaft unserer Klinik, welche sich unter anderem in der Resektions-

rate wiederspiegelt sowie der hohe Schwierigkeitsgrad dieser Eingriffe, gekennzeichnet durch

den großen Anteil fortgeschrittener Bismuth Typ III und Typ IV Tumoren (siehe 3.3.6,

Tabelle 11), bedingt die Mortalitätsrate. Zur Minimierung des operativen Risikos ausgedehn-

ter Resektionen könnte die präoperative Leberkonditionierung durch Pfortaderembolisation

ein wesentlicher Angriffspunkt sein.

4.4 Überleben nach kurativer Resektion beim Gallenblasenkarzinom

Es konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass das Überleben durch einen kurativen Resek-

tionsversuch beim Gallenblasenkarzinom signifikant verlängert wurde (p<0,001). In der

Kaplan-Meier-Analyse wurde eine kumulierte 5-Jahres-Überlebensrate nach kurativer Resek-

tion von 26,7% berechnet. Die zusätzliche Erfassung von Patienten ohne kurativen Resek-

tionsversuch bestätigt die infauste Prognose bei Irresektabilität. Im Studienvergleich liegt

dieses Ergebnis im mittlerem Bereich 18, 48, 63, 86. Die guten Ergebnisse der großen japanischen

Diskussion

49

Untersuchungen sind durch die Tumorklassifizierung nach der Japanese Society of Biliary

Surgery (JSBS) schwierig einzuordnen 48. Eine sehr hohe 5-Jahre-Überlebensrate von 58%

berichten Bartlett et al. in einer kleinen Studie mit 23 kurativen Resektionen ohne postopera-

tive Mortalität, obwohl bereits bei sieben Patienten das UICC Stadium IV vorlag 14.

Bei Überlebensvergleichen der UICC Stadien müssen die Revisionen dieser Klassifikation

berücksichtigt werden. Patienten, die im UICC Stadium I reseziert wurden, lebten in dieser

Arbeit im Mittel 6 Jahre und 3 Monate bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 70%. Dabei

sollte erwähnt werden, dass 7 der 8 Patienten davon bereits das Stadium Ib d.h. T2N0M0

hatten. Verglichen mit Studien, deren Staging nach UICC 1997 oder 1992 vorgenommen

wurde, entspricht dies den Stadien I+II. Ein gutes Beispiel hierzu ist die Studie von Chijiiwa

et al., der für dieses Stadium eine 5-Jahres-Überlebensrate von 75% ermittelte (ausschließlich

T2N0M0 Tumoren), vergleichbar dem operativen Vorgehen unserer Klinik 22. Ebenso

berichten andere Arbeiten in dem entsprechenden Stadium von hervorragenden 5-Jahres-

Überlebensraten 14, 15, 63, 87, 88. Puhalla et al. beschreiben in diesem Stadium (T2N0M0) ein

mittleres Überleben von nur 20,4 Monaten, wobei der überwiegende Anteil der Patienten nur

eine einfache Cholezystektomie erhielt 18. Dies wiederum stützt das radikale Vorgehen der

erweiterten Cholezystektomie an unser Klinik.

Patienten im UICC Stadium (IIa+b) lebten in unserer Arbeit im Median nur ein Jahr und 10

Monate, bei einer kumulierten 5-Jahres-Überlebensrate von 14,3%. Die Stadien IIa+b der

UICC 2002 sind dagegen vergleichbar mit dem Stadium III der UICC Klassifikation von

1997 bzw. 1992 71, 89. Behari et al. berichten hier von einer Überlebensrate von 28%, bei

einem Median von ebenfalls einem Jahr und 10 Monaten. Besonders hervorzuheben ist diese

Untersuchung aufgrund der Tatsache, dass hier in diesem Stadium mit einer Anzahl von 29

Patienten eine recht große Vergleichsgruppe vorliegt 15. Patienten im Stadium III und IV

lebten in unserer Arbeit ebenfalls im Median nur ein Jahr, keiner überlebte 5 Jahre. Andere

Studien berichten Ähnliches (entspricht dem Stadium IVa+b nach UICC 1997), dort lebten

diese Patienten im Median weniger als ein Jahr 15. Die Vergleichbarkeit der Stadien ist jedoch

wie, oben erläutert, nur sehr schwer möglich.

Die Rezidivrate betrug in dieser Arbeit knapp über 60%, ein Wert, den andere Arbeiten eben-

falls ausgewiesen haben 90. Dennoch ist diese Rezidivrate alles andere als zufriedenstellend,

hier müssen in Zukunft Wege gefunden werden, sie zu senken. Eine potentielle Möglichkeit

im Sinne eines noch radikaleren chirurgischen Vorgehens erscheint fraglich, zumal eine R0

Diskussion

50

Resektion bei kurativem Therapieansatz überwiegend gelungen war. Vielmehr scheint hier

offenbar die frühe lymphogene Metastasierung entscheidend zu sein, denn 52% der kurativen

Resektionen wiesen bereits Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen auf. Andere Ar-

beiten haben hier ein signifikant längeres Überleben bei N0 Status nachgewiesen, was den

Lymphknotenstatus als wichtigen Überlebensfaktor unterstreicht 15, 22, 40, 44. Sasaki et al.

praktizieren ein radikaleres Vorgehen mit einer publizierten Rezidivrate nach R0 Resektion

von 24,1%. In dieser Studie wurde im Falle positiver Lymphknoten eine Pankreatiko-

duodenektomie und Lebersegmentresektion IVa und V durchgeführt, jedoch lag die Morbidi-

tät der Patienten, die diese Prozedur erhielten, bei 47% 74.

Eine weitere Senkung der Rezidivrate mit Verlängerung der Überlebenszeit ist durch einen

konsequenten interdisziplinären Ansatz denkbar. Die Entwicklung einer adjuvanten Therapie

ist hier wünschenswert, insbesondere für diejenigen Patienten mit Lymphknotenmetastasen.

Ob sich in Zukunft eine adjuvante Chemotherapie als geeignet erweisen wird, kann derzeit

noch nicht abschließend beurteilt werden.

4.5 Überleben nach kurativer Resektion beim intrahepatischen Gallengangskarzinom

In dieser Arbeit konnte bestätigt werden, dass die kurative Resektion die einzige Chance auf

ein Langzeitüberleben ist. Die errechneten 1-, 3-, und 5-Jahres-Überlebensraten betragen

80%, 34,3% und 22,9%, (Median ein Jahr und 8 Monate). Trotz niedriger Fallzahl sollen

diese Werte zumindest als Anhaltspunkt bei der Betrachtung der Überlebensdaten anderer

Untersuchungen dienen. So beschreiben Lang et al. eine 1-, 3-, und 5-Jahres-Überlebensrate

von 71%, 38% und 21%, ähnliche teilweise leicht höhere Raten berichten andere Studien 17, 83,

84, 91, 92. Ein Rezidiv wurde bei 7 (70%) der kurativ resezierten Patienten beobachtet, wobei

diese zunächst recht hoch erscheinende Zahl durchaus nicht ungewöhnlich ist. Valverde et al.

berichten von 83% Rezidiven nach Resektion, Weber et al. von 62% und Lieser et al. von

57,3% 76, 93, 94.

Dies verdeutlicht eine Problematik der Chirurgie der intrahepatischen Gallengangskarzinome.

Resektionen, die zunächst recht erfolgreichen mit niedriger Mortalität praktiziert werden kön-

nen, resultieren leider viel zu häufig in Rezidiven. Hier müssen weitere Untersuchungen fol-

gen, um zu klären, auf welchem Weg die Rezidivrategesenkt werden kann. Eine R0 Resektion

scheint hier noch kein Garant für ein rezidivfreies Überleben zu sein, wie an unserem Patien-

tenkollektiv deutlich wird. Lymphknotenmetastasen sind häufig und möglicherweise einer der

Diskussion

51

Faktoren, welche die hohe Rezidivquote beeinflussen. Andere Studien bestätigen den bei uns

beobachteten Trend der Prognoseverschlechterung durch Lymphknotenmetastasen 17, 95, 96.

Von Nagakawa et al. wurde genau dieser Einfluss untersucht und festgestellt, dass bei Befall

von drei oder mehr Lymphknoten die Prognose signifikant schlechter ausfällt 66. Als

Konsequenz ergibt sich, dass eine frühe Diagnostik dieser Karzinome noch bevor sie in die

regionalen Lymphknoten metastasieren, angestrebt werden sollte. Jedoch gestaltet sich dies

außerordentlich schwierig aufgrund der unspezifischen Symptomatik.

Abschließend ist zu bemerken, dass die kumulierten Überlebensraten unserer Arbeit trotz

niedriger Fallzahl den Trend von Studien mit größerem Patientenkollektiv widerspiegeln.

4.6 Überleben nach kurativer Resektion beim extrahepatischen Gallengangskarzinom

Bei Analyse des Langzeitüberlebens konnte gezeigt werden, dass die kurative chirurgische

Resektion ein Langzeitüberleben beim extrahepatischen Gallengangskarzinom gewährleisten

kann. Das Überleben unterschied sich signifikant von dem der lediglich explorierten bzw.

palliativ operierten Patienten. Mit einer kumulierten 5-Jahres-Überlebensrate von 30,7% sind

die Langzeitergebnisse des UKSH mit anderen Studien vergleichbar. Es werden Überlebens-

raten zwischen 19% und 44% beschrieben 16, 27, 28, 68-70, 79, 80, 97. Dabei finden sich wenige Stu-

dien, die trotz höherer Resektionsraten ein ebenfalls höheres 5-Jahres-Überleben nach kurati-

ver Resektion erreichen 68, 80. Die Ergebnisse von Hasegawa et al. beeindrucken dabei

insbesondere wegen ihres hohen Anteils von über 63% schwierig zu resezierender Bismuth

Typ IV Tumoren. Die Rezidivraten beim extrahepatischen Gallengangskarzinom sind insge-

samt in allen Studien recht hoch. Ein Rezidiv bekamen 47,5% der Patienten dieser Arbeit.

Andere Studien haben Werte zwischen 39% bis 73% beobachtet 28, 39, 80.

Nur wenige Studien geben überhaupt ein Überleben stratifiziert nach UICC Stadien an. Die

Problematik durch die mehrfachen Revisionen dieser Klassifikation bestehen auch hier, so

dass die jeweiligen Auflagen berücksichtigt werden müssen. In dieser Arbeit wurde gezeigt,

dass Patienten im UICC Stadium I eine recht gute Prognose bei einer kumulierten 5-Jahres-

Überlebensrate von 61,1% haben. Bereits im Stadium II(a+b) liegt die 5-Jahres-Überlebens-

rate nur noch bei 25,8%, dabei kann es sich folglich um Tumoren bis zum Stadium pT3N1M0

handeln. In höheren Tumorstadien ist die Prognose noch schlechter. Um hier Vergleiche zu

ermöglichen, sind in naher Zukunft weitere Studien, welche ein stadienabhängiges Überleben

nach der aktuellen UICC Klassifikation von 2002 ausweisen, wünschenswert.

Diskussion

52

Beim Lymphknotenbefall war interessanterweise erst nach etwa 2,5 Jahren eine deutliche

Trennung der Kaplan-Meier-Kurven sichtbar, jedoch war der beobachtete Trend, welcher die

wichtige Bedeutung eines negativen Lymphknotenstatus für die Prognose unterstreicht, nicht

statistisch signifikant (p=0,226). Bereits viele Studien haben gezeigt, dass der Lymphkno-

tenstatus ein wichtiger prognostischer Faktor ist und Patienten mit N0 signifikant länger leben37, 97-99. Leider ist der Lymphknotenstatus ein schwer zu beeinflussender Parameter. Lediglich

ein früher Diagnosezeitpunkt kann hier Abhilfe verschaffen.

Der Anteil an R0 Resektionen von 71,7% ist typisch für die extrahepatischen Gallengangs-

karzinome, da es häufig sehr schwer ist, Tumormasse makroskopisch abzuschätzen 68, 78, 80. In

dieser Arbeit konnte hinsichtlich der Überlebenszeiten zwischen Patienten mit R0 und R1

Status kein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden. Im Mittel lebten die R0 rese-

zierten etwas länger, im Median jedoch die R1 resezierten Patienten (p=0,882). Interessant ist

diese Feststellung insofern, da die Studienlage hierzu nicht eindeutig ist. Es konnte in anderen

Studien hier ebenfalls kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden 37, 78, 99.

4.7 POSSUM Score zur Prognose der Mortalität und Morbidität

Vergleiche von Mortalitäts- und Morbiditätsraten nach chirurgischen Eingriffen werden durch

die unterschiedliche Zusammensetzung der Vergleichsgruppen, sowie durch die Besonder-

heiten der operativen Eingriffe, die es zu berücksichtigen gilt, erschwert. Diesen Unterschie-

den in der Fallzusammensetzung soll der von Copeland et al. entwickelte POSSUM Score

Rechnung tragen. Er erhebt weiterhin den Anspruch, sehr genaue Prognosen für die Mortalität

und Morbidität bei jeder Art von Operationen abgeben zu können 50. Dies wurde bereits in

verschiedenen chirurgischen Disziplinen gezeigt 53-55.

Ein Ziel dieser Arbeit war es zu prüfen, in wie weit der POSSUM Score geeignet ist, die

Mortalität und Morbidität an einem chirurgischen Patientenkollektiv mit Karzinomen der

Gallenwege zu prognostizieren und ob diese Prognosen den beobachteten, tatsächlichen

Mortalitäts- und Morbiditätsraten entsprechen.

Die in dieser Arbeit anhand des POSSUM Score prognostizierten Raten lagen deutlich über

den tatsächlich aufgetretenen Raten. Die Mortalität wurde für das Gesamtkollektiv der 171

Patienten in etwa doppelt so hoch eingeschätzt wie die tatsächlich aufgetretenen postoperati-

ven Todesfälle. Es konnte gezeigt werden, dass es sowohl bei den palliativ operierten als auch

Diskussion

53

bei den kurativ resezierten Patienten zu dieser hohen Schätzung durch den POSSUM Score

kam. Bei den intrahepatischen Gallengangskarzinomen trat keine postoperative Mortalität auf,

jedoch handelte es sich dabei um eine kleine Fallzahl von nur 23 Patienten. Bei den extrahe-

patischen Gallengangskarzinomen lag die Prognose mehr als doppelt so hoch wie die tatsäch-

lich aufgetretene Mortalität und bei den Gallenblasenkarzinomen betrug die Prognose etwa

das 1,6 Fache der tatsächlichen Mortalität. Damit muss zunächst erst einmal festgestellt wer-

den, dass der POSSUM-Score, so wie er von Copeland et al. entwickelt wurde, die postopera-

tive Mortalität am UKSH, Campus Kiel bei Patienten mit Karzinomen der Gallenwege insge-

samt etwa um das Zweifache überprognostizierte.

Nun stellt sich die Frage, ob der Score bei der chirurgischen Behandlung der Gallenwegskar-

zinome zu hohe Raten prognostiziert oder ob die Ergebnisse der Klinik für Allgemeine

Chirurgie und Thoraxchirurgie des UKSH, Campus Kiel einfach überdurchschnittlich gut

waren?

Der Studienvergleich hat gezeigt, dass die postoperative Mortalität der Gallenblasenkarzi-

nome keineswegs ungewöhnlich niedrig ist, sondern eher im mittlerem Bereich liegt. Die

Mortalität der intrahepatischen Gallengangskarzinome ist allerdings niedrig, jedoch wird sie

in der Literatur ebenfalls mit sehr niedrigen Raten zwischen 2,4-7,1% angegeben, kleinere

Studien ohne Mortalität sind mitunter nicht ungewöhnlich. Bei den extrahepatischen Gallen-

gangskarzinomen lag die postoperative Mortalität im Studienvergleich im oberen Bereich und

wurde durch den POSSUM Score dabei noch überprognostiziert.

Prytherch et al. haben in ihrer Studie an 10.000 Patienten bereits darauf hingewiesen, dass der

POSSUM Score bei bestimmten allgemeinchirurgischen Prozeduren und Disziplinen zu hohe

Prognosen für die Mortalität erstellen kann, im Gesamtdurchschnitt um mehr als das Zwei-

fache, bei Operationen mit niedrigerem Schwierigkeitsgrad sogar bis zum Siebenfachen. Der

niedrigste POSSUM-physiological Score beträgt 12, der niedrigste operative Score 6, das

daraus prognostizierte Mortalitätsrisiko beträgt 1,1%. Dieser Wert ist viel zu hoch, wenn man

bedenkt, dass er das gesündeste Individuum mit dem kleinsten operativen Risiko repräsentiert100. Wenn man diesen Kritikpunkt von Prytherch et al. nun auf die Chirurgie der Gallenwege

überträgt, zum Beispiel auf die laparoskopische Cholezystektomie, wird deutlich, dass auch

hier mit zu hohen Werten gerechnet werden muss. Bittner und Ulrich geben die Mortalität

nach laparoskopischer Cholezystektomie mit 0,03% an 101. Die niedrigste POSSUM Prognose

läge also mehr als das 36-fache über diesem Wert. Dennoch erklärt dies nicht, warum auch

Diskussion

54

bei Patientenkollektiven mit sehr hohem operativen Risiko, wie in dieser Arbeit, die

POSSUM-Prognosen zu hoch liegen. Andere Autoren berichten von ähnlichen Erfahrungen

mit dem POSSUM Score, auch bei größeren operativen Eingriffen. Bei einer Untersuchung an

Patienten mit Resektionen beim Oesophaguskarzinom wurde die Mortalität ebenfalls durch

den POSSUM Score zu hoch eingeschätzt 102. Sogar der von Mohammed et al. für die

Orthopädie leicht modifizierte POSSUM Score prognostizierte bei einem Kollektiv von Pati-

enten mit Schenkelhalsfrakturen ebenfalls zu hohe Werte für die Mortalität, insbesondere bei

den Patienten mit hohem prognostizierten Risiko 56, 103.

Auch die Morbidität wurde an dem aktuellen Patientenkollektiv durch den POSSUM-Score

ebenfalls zu hoch prognostiziert. Insgesamt lag sie dabei etwa 1,5-fach höher, wobei leichte

Unterschiede in den einzelnen Untergruppen feststellbar waren. So wurde die Morbidität bei

den intrahepatischen Gallengangskarzinomen fast viermal so hoch prognostiziert als die tat-

sächlich beobachtete. Bei den extrahepatischen Gallengangskarzinomen wurde sie nur 1,4-

fach höher geschätzt. Auch hier hat ein Vergleich mit der Literatur gezeigt, dass die Kompli-

kationen beim Gallenblasenkarzinom und beim extrahepatischen Gallengangskarzinom im

Vergleich zu anderen Studien nicht niedrig waren. Beim intrahepatischen Gallengangskarzi-

nom fällt eine genaue Bewertung aufgrund der niedrigen Fallzahl schwer. Jedoch findet man

derart hohe Werte wie der POSSUM Score sie prognostiziert, auch in der Literatur eher sel-

ten. Vergleiche der Morbiditätsraten finden sich in der Literatur zum POSSUM Score insge-

samt seltener. Die Prognosen für die Morbidität liegen in einigen Arbeiten dicht an der tat-

sächlich beobachteten Morbidität 50, 51, 53. Einige andere Arbeiten haben jedoch gezeigt, dass

die Morbidität in bestimmten Subgruppen ebenfalls zu hoch prognostiziert, z.B. nach

Oesophagektomien beim Oesophaguskarzinom 102. In der Arbeit von Brunelli et al. in der

Thoraxchirurgie waren zwar Mortalitätsraten ähnlich den prognostizierten Werten, die Mor-

bidität hingegen wurde niedriger eingeschätzt als die tatsächlich beobachtete Rate 55.

Diese Berichte anderer Autoren deuten zusammen mit den eigenen Erfahrungen darauf hin,

dass der POSSUM Score keine zuverlässigen Prognosen über die postoperative Mortalität und

Morbidität in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome produziert. Gründe, warum der

POSSUM Score in einigen Bereichen der Chirurgie präzise prognostiziert, in anderen aber

offenbar nicht, könnten sein, dass die Risikofaktoren bei einem gefäßchirurgischen Patienten

oder auch einem Patienten in der Kolorektalchirurgie andere sind als bei Patienten in der Chi-

rurgie der Gallenwegskarzinome und diese durch den POSSUM Score dort besser erfasst

Diskussion

55

werden. Auch könnte ein Zusammenhang mit dem hohen Schwierigkeitsgrad der Eingriffe bei

Gallenwegskarzinomen bestehen. Denn es handelte sich überwiegend um sehr große Eingrif-

fe, die an hoch spezialisierten Zentren, wie dem UKSH, Campus Kiel, durchgeführt wurden.

Diese hohe Spezialisierung in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome wird deutlich durch

verbesserte Resektions- und Überlebensraten, wie dies bereits in den vorherigen Kapiteln

erwähnt wurde. Der POSSUM Score wurde Ende der 1980er bis Anfang der 1990er Jahre

entwickelt. Die Fortschritte ab den 1990er Jahren konnten bei der Entwicklung des Scores

also noch nicht berücksichtigt worden sein. Sie könnten in der Chirurgie der Gallenwegskar-

zinome einen positiven Einfluss auf Mortalitäts- und Morbiditätsraten gehabt haben.

Dabei stellt sich nun die Frage, ob Mortalitäts- und Morbiditätsraten, welche durch Fort-

schritte in der Medizintechnik und dem perioperativen Management einem ständigen Wandel

unterliegen, überhaupt durch ein statisches Modell wie dem POSSUM Score über längere

Zeiträume exakt prognostiziert werden können. Die im POSSUM Score erhobenen Parameter

hingegen müssen sich nicht zwangsläufig verändert haben, die Risikofaktoren können blei-

ben, wenn auch die Höhe ihres Einfluss auf die Mortalität und Morbidität zum Teil einem

Wandel unterliegt. Diese Parameter lassen sich unterteilen in präoperativ erfassbare Parame-

ter, repräsentiert durch den POSSUM-physiological Sub-Score und operativ erfassbare Para-

meter, repräsentiert durch den POSSUM-operative Sub-Score.

Daher wurde überprüft, ob die Sub-Scorewerte des POSSUM-physiological und des

POSSUM-operative Score tatsächliche Risikoindikatoren bei dem aktuell untersuchten Pati-

entenkollektiv darstellen können. Dabei wurde festgestellt, dass sich die POSSUM-

physiological Scorewerte von Patienten mit Major-Komplikationen statistisch nicht von den

Scorewerten der Patienten ohne Major-Komplikationen unterschieden. Die POSSUM-

operative Scorewerte waren hingegen bei Patienten mit postoperativen Major-Komplikationen

signifikant höher gegenüber Patienten, die keine dieser Komplikationen bekamen. Gründe

dafür, warum die POSSUM-physiological Scorewerte bei Patienten mit Major-Komplikatio-

nen nicht gegenüber denjenigen ohne die jeweilige Major-Komplikation erhöht waren, könn-

ten sein, dass Patienten mit Karzinomen der Gallenwege relativ unspezifische Symptome und

Parameter aufweisen, die bei Erhebung des POSSUM-physiological Score nicht erfasst wer-

den. Als Beispiel wäre hier der Bilirubinwert zu nennen. Es könnte ebenfalls sein, dass die im

POSSUM-physiological Score enthaltenen Parameter unter Umständen weniger Einfluss auf

die Morbidität nach Resektion beim Gallenwegskarzinom haben als bei einer großen,

Diskussion

56

heterogenen, allgemeinchirurgischen Population, wie der am Walton Hospital in Liverpool,

an der Copeland seinen Score entwickelte. Unter Umständen könnte es also sein, dass der

kardiopulmonale Zustand des Patienten aber auch die im POSSUM-physiological Score

erfassten Laborparameter als Risikoparameter in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome

weniger geeignet sind als bei anderen allgemeinchirurgischen Prozeduren. Klatskin hat bereits

1965 darauf hingewiesen, dass nur wenige der Patienten mit Hepatikusgabeltumoren klinisch

ernsthaft krank wirken 4.

Interessant war aber, dass hohe POSSUM-operative Scorewerte offenbar bei Major-Kompli-

kationen häufiger vorkamen. Dies lässt den Schluss zu, dass die im POSSUM-operative Sub-

Score erfassten Parameter und auch deren Gewichtung durch den POSSUM-Score das hohe

operative Risiko unseres Patientenkollektivs weitaus besser wiederspiegeln als es im

POSSUM-physiological Sub-Score der Fall war. Sollte also eine Risikoabschätzung anhand

des POSSUM Score vorgenommen werden, so wäre diese also am ehesten durch den

POSSUM-operative Sub-Score möglich. Da dieser jedoch erst bei durchgeführtem Eingriff

vollständig erhoben werden kann, ist der Nutzen für die präoperative Risikoabschätzung aber

nur sehr eingeschränkt möglich.

Einige dieser im POSSUM-operative Sub-Score erfassten Parameter, wie zum Beispiel die

Drainagenverweildauer, Blutverluste sowie der Schwierigkeitsgrad des Eingriffs aber auch

die Anzahl der Reoperationen unterstreichen, wie wichtig der Einfluss des Chirurgen selbst

auf den Therapieerfolg ist. Denn ein Operieren mit wenig Blutverlust, wenigen Reoperationen

und die Durchführung von technisch sehr schwierigen Eingriffen durch Spezialisten kann das

postoperative Risiko senken. Die Chirurgie der Gallenwegskarzinome ist dafür ein Paradebei-

spiel, denn gerade durch diese Spezialisierung und die Entwicklung neuer Operationstechni-

ken, die ein immer präziseres und schonenderes Operieren ermöglichten, war es möglich, die

Resektionsraten zu erhöhen und die Prognose dieser Erkrankungen zu verbessern.

Schlussfolgernd kann festgehalten werden, dass die operativen Parameter einen Einfluss auf

die postoperative Mortalität und Morbidität in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome haben.

In Zukunft sollte geprüft werden, ob und welche präoperativ erfassbaren Parameter einen zu-

sätzlichen Einfluss ausüben könnten. Wenn diese identifiziert sind, kann der Frage nachge-

gangen werden, ob eine Modifikation des POSSUM Score möglich und nötig ist oder ob ein

eigener Score entwickelt werden muss, der die Mortalität und Morbidität bei Operationen der

Gallenwegskarzinome zutreffender prognostiziert.

Zusammenfassung

57

5 Zusammenfassung

In dieser retrospektiven Arbeit wurden die Krankenakten von 171 Patienten untersucht, die im

Zeitraum von 1993 bis 2006 in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie des

UKSH, Campus Kiel, an einem Karzinom der Gallenblase, der intra- und extrahepatischen

Gallengänge operiert wurden.

Dabei wurden n=60 Patienten mit einem Gallenblasenkarzinom operiert, von denen 21 einen

potentiell kurativen Resektionsversuch erhielten. Die Analyse des Langzeitüberlebens hat

gezeigt, dass nach kurativer Resektion ein Langzeitüberleben möglich ist und dass die Über-

lebensraten mit denen anderer Studien vergleichbar sind.

Weiterhin wurden n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom operiert, 10 mit

kurativem Resektionsversuch. Trotz hoher Rezidivrate ist die operative Resektion die einzige

Chance auf ein Langzeitüberleben. Die dabei dokumentierte postoperative Mortalität und

Morbidität war niedrig und unterstützt den Resektionsversuch.

Von n=88 Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen erhielten 60 einen kurati-

ven Resektionsversuch. Bei einer hohen Resektionsrate wurde ein im Studienvergleich im

oberen Mittel liegendes Langzeitüberleben erreicht. Dies zeigt, dass ein radikales operatives

Vorgehen eine kurative Therapie der extrahepatischen Gallengangskarzinome darstellen kann.

Die chirurgisch sehr anspruchsvollen Eingriff gehen jedoch mit einer relativ hohen postope-

rativen Mortalitäts- und Morbiditätsrate einher.

Zur Abschätzung des operativen Risikos erfolgte eine Prognose der postoperativen Mortalität

und Morbidität mit Hilfe des POSSUM Score. Dabei hat sich gezeigt, dass er sowohl die

Mortalität als auch die Morbidität dieser Eingriffe am UKSH überprognostiziert. Weiterhin

wurde mit Hilfe der POSSUM-physiological und POSSUM-operative Sub-Scorewerte ge-

prüft, welche Parameter geeignet sind, das Risiko postoperativer Major-Komplikationen ab-

zuschätzen. Dabei wurde festgestellt, dass der POSSUM-pyhsiological Sub-score, welcher die

präoperative Ausgangslage der Patienten repräsentiert, nicht geeignet ist, ein erhöhtes Risiko

postoperativer Major-Komplikationen anzuzeigen. Die POSSUM-physiological Scorewerte

von Patienten mit Major-Komplikationen unterschieden sich dabei nicht von denjenigen ohne

Majorkomplikationen. Der POSSUM-operative Sub-score war hingegen bei Patienten mit

Major-Komplikationen signifikant höher als bei Patienten ohne Major-Komplikationen. Die

Zusammenfassung

58

operativen Parameter, welche durch den POSSUM-operative Score repräsentiert werden, sind

demnach entscheidend für die postoperative Risikoeinschätzung.

Abschließend kann man feststellen, dass dieser Rückblick auf 14 Jahre Erfahrungen am

UKSH, Campus Kiel, gezeigt hat, dass die chirurgische Therapie der extrahepatischen Gal-

lenwegskarzinome erfolgreich praktiziert werden kann. Die Prognose dieser Karzinome ist

trotz chirurgischer Therapie unbefriedigend, jedoch kann der aggressive chirurgische Thera-

pieansatz Langzeitüberleben ermöglichen. Ihm gegenüber stehen allerdings hohe operative

Risiken und Komplikationen, die eine genaue Abwägung des potentiellen Operationserfolges

gegenüber den möglichen operationsbedingten Risiken notwendig machen. Zukünftige Ziele

sollten sein, die postoperative Mortalität und Morbidität dieser Eingriffe zu senken, ohne da-

bei auf die onkologisch notwendige Radikalität dieser Eingriffe zu verzichten. Eine Heraus-

forderung wäre ein überarbeiteter Score, zur genaueren Risikoabschätzung in der Chirurgie

der Gallengangskarzinome.

Literaturverzeichnis

59

6 Literaturverzeichnis

1. Tannapfel, A., and Wittekind, C. (2004). Gallenblasen- und Gallengangskarzinom.Biologie und Pathologie. Internist (Berl) 45, 33-41.

2. Yang, J., and Yan, L.N. (2008). Current status of intrahepatic cholangiocarcinoma.World J Gastroenterol 14, 6289-6297.

3. Altemeier, W.A., Gall, E.A., Zinninger, M.M., and Hoxworth, P.I. (1957). Sclerosingcarcinoma of the major intrahepatic bile ducts. AMA Arch Surg 75, 450-460;discussion 460-451.

4. Klatskin, G. (1965). Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within theporta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features.Am J Med 38, 241-256.

5. Tazuma, S., and Kajiyama, G. (2001). Carcinogenesis of malignant lesions of the gallbladder. The impact of chronic inflammation and gallstones. Langenbecks Arch Surg386, 224-229.

6. Stephen, A.E., and Berger, D.L. (2001). Carcinoma in the porcelain gallbladder: arelationship revisited. Surgery 129, 699-703.

7. Kuroki, T., Tajima, Y., Matsuo, K., and Kanematsu, T. (2005). Genetic alterations ingallbladder carcinoma. Surg Today 35, 101-105.

8. Welzel, T.M., Mellemkjaer, L., Gloria, G., Sakoda, L.C., Hsing, A.W., El Ghormli, L.,Olsen, J.H., and McGlynn, K.A. (2007). Risk factors for intrahepaticcholangiocarcinoma in a low-risk population: a nationwide case-control study. Int JCancer 120, 638-641.

9. Abdalla, E.K., Forsmark, C.E., Lauwers, G.Y., and Vauthey, J.N. (1999). MonolobarCaroli's Disease and cholangiocarcinoma. HPB Surg 11, 271-276; discussion 276-277.

10. Chapman, R.W. (1999). Risk factors for biliary tract carcinogenesis. Ann Oncol 10Suppl 4, 308-311.

11. Claessen, M.M., Vleggaar, F.P., Tytgat, K.M., Siersema, P.D., and van Buuren, H.R.(2009). High lifetime risk of cancer in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 50,158-164.

12. Wittekind, C., Meyer, H.J., and Bootz, F. (2005). UICC: TNM-Klassifikationmaligner Tumoren, 6. Auflage. Springer, Heidelberg

13. Bismuth, H., Nakache, R., and Diamond, T. (1992). Management strategies inresection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 215, 31-38.

14. Bartlett, D.L., Fong, Y., Fortner, J.G., Brennan, M.F., and Blumgart, L.H. (1996).Long-term results after resection for gallbladder cancer. Implications for staging andmanagement. Ann Surg 224, 639-646.

15. Behari, A., Sikora, S.S., Wagholikar, G.D., Kumar, A., Saxena, R., and Kapoor, V.K.(2003). Longterm survival after extended resections in patients with gallbladdercancer. J Am Coll Surg 196, 82-88.

16. Jarnagin, W.R., Fong, Y., DeMatteo, R.P., Gonen, M., Burke, E.C., Bodniewicz, B.J.,Youssef, B.M., Klimstra, D., and Blumgart, L.H. (2001). Staging, resectability, andoutcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 234, 507-517;discussion 517-509.


60

17. Nakagohri, T., Kinoshita, T., Konishi, M., Takahashi, S., and Gotohda, N. (2008).Surgical outcome and prognostic factors in intrahepatic cholangiocarcinoma. World JSurg 32, 2675-2680.

18. Puhalla, H., Wild, T., Bareck, E., Pokorny, H., Ploner, M., Soliman, T., Stremitzer, S.,Depisch, D., Laengle, F., and Gruenberger, T. (2002). Long-term follow-up ofsurgically treated gallbladder cancer patients. Eur J Surg Oncol 28, 857-863.

19. Ogura, Y., Mizumoto, R., Isaji, S., Kusuda, T., Matsuda, S., and Tabata, M. (1991).Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World JSurg 15, 337-343.

20. Varshney, S., Butturini, G., and Gupta, R. (2002). Incidental carcinoma of thegallbladder. Eur J Surg Oncol 28, 4-10.

21. Kosuge, T., Sano, K., Shimada, K., Yamamoto, J., Yamasaki, S., and Makuuchi, M.(1999). Should the bile duct be preserved or removed in radical surgery for gallbladdercancer? Hepatogastroenterology 46, 2133-2137.

22. Chijiiwa, K., Nakano, K., Ueda, J., Noshiro, H., Nagai, E., Yamaguchi, K., andTanaka, M. (2001). Surgical treatment of patients with T2 gallbladder carcinomainvading the subserosal layer. J Am Coll Surg 192, 600-607.

23. Shirai, Y., Ohtani, T., Tsukada, K., and Hatakeyama, K. (1997). Combinedpancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with locally advancedgallbladder carcinoma: long term results. Cancer 80, 1904-1909.

24. Seehofer, D., and Neuhaus, P. (2009). Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom.Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1, 41-60.

25. Tamandl, D., Grünberger, T., Kaczirek, K., Kölblinger, C., Püspök, A., Scheithauer,W., Schmid, R., and Jakesz, R. (2008). Management des Cholangiokarzinoms. InACO-ASSO Manual der chirurgischen Krebstherapie, Arbeitsgemeinschaft fürchirurgische Onkologie. Österreich

26. Kondo, S., Takada, T., Miyazaki, M., Miyakawa, S., Tsukada, K., Nagino, M., Furuse,J., Saito, H., Tsuyuguchi, T., Yamamoto, M., Kayahara, M., Kimura, F., Yoshitomi,H., Nozawa, S., Yoshida, M., Wada, K., Hirano, S., Amano, H., and Miura, F. (2008).Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas: surgicaltreatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg 15, 41-54.

27. Neuhaus, P., Jonas, S., Bechstein, W.O., Lohmann, R., Radke, C., Kling, N., Wex, C.,Lobeck, H., and Hintze, R. (1999). Extended resections for hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 230, 808-818; discussion 819.

28. Nimura, Y., Kamiya, J., Kondo, S., Nagino, M., Uesaka, K., Oda, K., Sano, T.,Yamamoto, H., and Hayakawa, N. (2000). Aggressive preoperative management andextended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J HepatobiliaryPancreat Surg 7, 155-162.

29. Rea, D.J., Heimbach, J.K., Rosen, C.B., Haddock, M.G., Alberts, S.R., Kremers,W.K., Gores, G.J., and Nagorney, D.M. (2005). Liver transplantation withneoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilarcholangiocarcinoma. Ann Surg 242, 451-458; discussion 458-461.

30. Gigot, J.F., Smadja, C., and Lengele, B. (2007). Chirurgische Resektion des zentralenCholangiokarzinoms. In Chirurgie der Gallenwege, 1. Auflage, J.F. Gigot, S. 109-128.Elsevier, München

31. Couinaud, C. (1957). Le foie. Etitudes anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris


61

32. Pringle, J.H. (1908). V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma.Ann Surg 48, 541-549.

33. Castaing, D., Azoulay, D., and Adam, R. (2007). Leberchirurgie und Chirurgie derportalen Hypertonie, 1. Auflage, Ss. 13-15, 49-51. Urban & Fischer Verlag, München

34. Schmidbauer, S., Hallfeldt, K.K., Sitzmann, G., Kantelhardt, T., and Trupka, A.(2002). Experience with ultrasound scissors and blades (UltraCision) in open andlaparoscopic liver resection. Ann Surg 235, 27-30.

35. Nagino, M., Kamiya, J., Nishio, H., Ebata, T., Arai, T., and Nimura, Y. (2006). Twohundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy forbiliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 243, 364-372.

36. Bismuth, H., Castaing, D., and Traynor, O. (1988). Resection or palliation: priority ofsurgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg 12, 39-47.

37. Jang, J.Y., Kim, S.W., Park, D.J., Ahn, Y.J., Yoon, Y.S., Choi, M.G., Suh, K.S., Lee,K.U., and Park, Y.H. (2005). Actual long-term outcome of extrahepatic bile ductcancer after surgical resection. Ann Surg 241, 77-84.

38. Launois, B., Reding, R., Lebeau, G., and Buard, J.L. (2000). Surgery for hilarcholangiocarcinoma: French experience in a collective survey of 552 extrahepatic bileduct cancers. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7, 128-134.

39. Ito, F., Agni, R., Rettammel, R.J., Been, M.J., Cho, C.S., Mahvi, D.M., Rikkers, L.F.,and Weber, S.M. (2008). Resection of hilar cholangiocarcinoma: concomitant liverresection decreases hepatic recurrence. Ann Surg 248, 273-279.

40. Noie, T., Kubota, K., Abe, H., Kimura, W., Harihara, Y., Takayama, T., andMakuuchi, M. (1999). Proposal on the extent of lymph node dissection for gallbladdercarcinoma. Hepatogastroenterology 46, 2122-2127.

41. Lang, H. (2007). Erweiterte multimodale Leberresektionen bei primären undsekundären Lebertumoren. Chir Gastroenterol. 23, 340-346.

42. Puhalla, H., Schuell, B., Pokorny, H., Kornek, G.V., Scheithauer, W., andGruenberger, T. (2005). Treatment and outcome of intrahepatic cholangiocellularcarcinoma. Am J Surg 189, 173-177.

43. Yamaguchi, K., Chijiiwa, K., Saiki, S., Nishihara, K., Takashima, M., Kawakami, K.,and Tanaka, M. (1997). Retrospective analysis of 70 operations for gallbladdercarcinoma. Br J Surg 84, 200-204.

44. Todoroki, T., Takahashi, H., Koike, N., Kawamoto, T., Kondo, T., Yoshida, S.,Kashiwagi, H., Otsuka, M., Fukao, K., and Saida, Y. (1999). Outcomes of aggressivetreatment of stage IV gallbladder cancer and predictors of survival.Hepatogastroenterology 46, 2114-2121.

45. Gourgiotis, S., Kocher, H.M., Solaini, L., Yarollahi, A., Tsiambas, E., and Salemis,N.S. (2008). Gallbladder cancer. Am J Surg 196, 252-264.

46. Verslype, C., Prenen, H., and Van Cutsem, E. (2008). The role of chemotherapy inbiliary tract carcinoma. HPB (Oxford) 10, 164-167.

47. Cubertafond, P., Gainant, A., and Cucchiaro, G. (1994). Surgical treatment of 724carcinomas of the gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey. AnnSurg 219, 275-280.

48. Kayahara, M., and Nagakawa, T. (2007). Recent trends of gallbladder cancer in Japan:an analysis of 4,770 patients. Cancer 110, 572-580.


62

49. Khan, A.Z., and Makuuchi, M. (2007). Trends in the surgical management of Klatskintumours. Br J Surg 94, 393-394.

50. Copeland, G.P., Jones, D., and Walters, M. (1991). POSSUM: a scoring system forsurgical audit. Br J Surg 78, 355-360.

51. Klotz, T., Nayal, W., Friedrich, N., and Engelmann, U. (1999). Score-Systeme zurQualitätskontrolle operativer Leistungen. Gesundh ökon Qual manag. 4, 69-73.

52. Copeland, G.P. (2002). The POSSUM system of surgical audit. Arch Surg 137, 15-19.53. Copeland, G.P., Jones, D., Wilcox, A., and Harris, P.L. (1993). Comparative vascular

audit using the POSSUM scoring system. Ann R Coll Surg Engl 75, 175-177.54. Sagar, P.M., Hartley, M.N., Mancey-Jones, B., Sedman, P.C., May, J., and Macfie, J.

(1994). Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM scoring system.Br J Surg 81, 1492-1494.

55. Brunelli, A., Fianchini, A., Al Refai, M., Gesuita, R., and Carle, F. (2001). Internalcomparative audit in a thoracic surgery unit using the physiological and operativeseverity score for the enumeration of mortality and morbidity (POSSUM). Eur JCardiothorac Surg 19, 924-928.

56. Mohamed, K., Copeland, G.P., Boot, D.A., Casserley, H.C., Shackleford, I.M., Sherry,P.G., and Stewart, G.J. (2002). An assessment of the POSSUM system in orthopaedicsurgery. J Bone Joint Surg Br 84, 735-739.

57. Egberts, J.H., Summa, B., Schulz, U., Schafmayer, C., Hinz, S., and Tepel, J. (2007).Impact of preoperative physiological risk profile on postoperative morbidity andmortality after emergency operation of complicated peptic ulcer disease. World J Surg31, 1449-1457.

58. Krauss, C., and Boll, B. (2006). ProWebDB - Ein webbasiertes Datenbanksystem fürForschungsdaten und Patientennachsorge. In Tagungsband der 9. DVMD-TagungB.Schweizer, C. Großmann, M. Meule and W. Gaus, 121-125.

59. Strasberg, S.M. (2005). Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review ofthe Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 12, 351-355.

60. (1992). American College of Chest Physicians/Society of Critical Care MedicineConsensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for theuse of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 20, 864-874.

61. Hsing, A.W., McLaughlin, J.K., Olsen, J.H., Mellemkjar, L., Wacholder, S., andFraumeni, J.F., Jr. (1995). Cancer risk following primary hemochromatosis: apopulation-based cohort study in Denmark. Int J Cancer 60, 160-162.

62. Nakamura, S., Suzuki, S., Konno, H., and Baba, S. (1999). Outcome of extensivesurgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 46,2138-2143.

63. Yamamoto, M., Onoyama, H., Ajiki, T., Yamada, I., Fujita, T., and Saitoh, Y. (1999).Surgical results of operations for carcinoma of the gallbladder.Hepatogastroenterology 46, 1552-1556.

64. Chen, M.F., Jan, Y.Y., Jeng, L.B., Hwang, T.L., Wang, C.S., Chen, S.C., Chao, T.C.,Chen, H.M., Lee, W.C., Yeh, T.S., and Lo, Y.F. (1999). Intrahepaticcholangiocarcinoma in Taiwan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6, 136-141.


63

65. Harrison, L.E., Fong, Y., Klimstra, D.S., Zee, S.Y., and Blumgart, L.H. (1998).Surgical treatment of 32 patients with peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma. BrJ Surg 85, 1068-1070.

66. Nakagawa, T., Kamiyama, T., Kurauchi, N., Matsushita, M., Nakanishi, K., Kamachi,H., Kudo, T., and Todo, S. (2005). Number of lymph node metastases is a significantprognostic factor in intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Surg 29, 728-733.

67. Yamamoto, M., Takasaki, K., and Yoshikawa, T. (1999). Extended resection forintrahepatic cholangiocarcinoma in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6, 117-121.

68. Konstadoulakis, M.M., Roayaie, S., Gomatos, I.P., Labow, D., Fiel, M.I., Miller,C.M., and Schwartz, M.E. (2008). Aggressive surgical resection for hilarcholangiocarcinoma: is it justified? Audit of a single center's experience. Am J Surg196, 160-169.

69. Hemming, A.W., Reed, A.I., Fujita, S., Foley, D.P., and Howard, R.J. (2005). Surgicalmanagement of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 241, 693-699; discussion 699-702.

70. Sano, T., Shimada, K., Sakamoto, Y., Yamamoto, J., Yamasaki, S., and Kosuge, T.(2006). One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilarcholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg 244, 240-247.

71. Wittekind, C., and Wagner, G. (1997). UICC: TNM-Klassifikation maligner Tumoren,5. Auflage. Springer, Heidelberg

72. Ghali, P., Marotta, P.J., Yoshida, E.M., Bain, V.G., Marleau, D., Peltekian, K.,Metrakos, P., and Deschenes, M. (2005). Liver transplantation for incidentalcholangiocarcinoma: analysis of the Canadian experience. Liver Transpl 11, 1412-1416.

73. Robles, R., Figueras, J., Turrion, V.S., Margarit, C., Moya, A., Varo, E., Calleja, J.,Valdivieso, A., Valdecasas, J.C., Lopez, P., Gomez, M., de Vicente, E., Loinaz, C.,Santoyo, J., Fleitas, M., Bernardos, A., Llado, L., Ramirez, P., Bueno, F.S., Jaurrieta,E., and Parrilla, P. (2004). Spanish experience in liver transplantation for hilar andperipheral cholangiocarcinoma. Ann Surg 239, 265-271.

74. Sasaki, R., Itabashi, H., Fujita, T., Takeda, Y., Hoshikawa, K., Takahashi, M., Funato,O., Nitta, H., Kanno, S., and Saito, K. (2006). Significance of extensive surgeryincluding resection of the pancreas head for the treatment of gallbladder cancer--fromthe perspective of mode of lymph node involvement and surgical outcome. World JSurg 30, 36-42.

75. Kondo, S., Nimura, Y., Hayakawa, N., Kamiya, J., Nagino, M., and Uesaka, K.(2000). Regional and para-aortic lymphadenectomy in radical surgery for advancedgallbladder carcinoma. Br J Surg 87, 418-422.

76. Lieser, M.J., Barry, M.K., Rowland, C., Ilstrup, D.M., and Nagorney, D.M. (1998).Surgical management of intrahepatic cholangiocarcinoma: a 31-year experience. JHepatobiliary Pancreat Surg 5, 41-47.

77. Kosuge, T., Yamamoto, J., Shimada, K., Yamasaki, S., and Makuuchi, M. (1999).Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures includingmajor hepatic resection. Ann Surg 230, 663-671.

78. Hernandez, J., Cowgill, S.M., Al-Saadi, S., Villadolid, D., Ross, S., Kraemer, E.,Shapiro, M., Mullinax, J., Cooper, J., Goldin, S., Zervos, E., and Rosemurgy, A.


64

(2008). An aggressive approach to extrahepatic cholangiocarcinomas is warranted:margin status does not impact survival after resection. Ann Surg Oncol 15, 807-814.

79. Witzigmann, H., Berr, F., Ringel, U., Caca, K., Uhlmann, D., Schoppmeyer, K.,Tannapfel, A., Wittekind, C., Mossner, J., Hauss, J., and Wiedmann, M. (2006).Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilarcholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable tor1/r2 resection. Ann Surg 244, 230-239.

80. Hasegawa, S., Ikai, I., Fujii, H., Hatano, E., and Shimahara, Y. (2007). Surgicalresection of hilar cholangiocarcinoma: analysis of survival and postoperativecomplications. World J Surg 31, 1256-1263.

81. Nimura, Y. (2008). Preoperative biliary drainage before resection forcholangiocarcinoma (Pro). HPB (Oxford) 10, 130-133.

82. Miyazaki, M., Itoh, H., Ambiru, S., Shimizu, H., Togawa, A., Gohchi, E., Nakajima,N., and Suwa, T. (1996). Radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br JSurg 83, 478-481.

83. Madariaga, J.R., Iwatsuki, S., Todo, S., Lee, R.G., Irish, W., and Starzl, T.E. (1998).Liver resection for hilar and peripheral cholangiocarcinomas: a study of 62 cases. AnnSurg 227, 70-79.

84. Lang, H., Sotiropoulos, G.C., Sgourakis, G., Schmitz, K.J., Paul, A., Hilgard, P., Zopf,T., Trarbach, T., Malago, M., Baba, H.A., and Broelsch, C.E. (2009). Operations forintrahepatic cholangiocarcinoma: single-institution experience of 158 patients. J AmColl Surg 208, 218-228.

85. Launois, B., Terblanche, J., Lakehal, M., Catheline, J.M., Bardaxoglou, E., Landen,S., Campion, J.P., Sutherland, F., and Meunier, B. (1999). Proximal bile duct cancer:high resectability rate and 5-year survival. Ann Surg 230, 266-275.

86. Schauer, R.J., Meyer, G., Baretton, G., Schildberg, F.W., and Rau, H.G. (2001).Prognostic factors and long-term results after surgery for gallbladder carcinoma: aretrospective study of 127 patients. Langenbecks Arch Surg 386, 110-117.

87. Onoyama, H., Yamamoto, M., Tseng, A., Ajiki, T., and Saitoh, Y. (1995). Extendedcholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg 19, 758-763.

88. Tsukada, K., Hatakeyama, K., Kurosaki, I., Uchida, K., Shirai, Y., Muto, T., andYoshida, K. (1996). Outcome of radical surgery for carcinoma of the gallbladderaccording to the TNM stage. Surgery 120, 816-821.

89. Hermanek, P., Scheibe, O., Spiessl, B., and Wagner, G. (1992). UICC: TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 4. Auflage, 2. Revision. Springer, Berlin,Heidelberg, New York

90. Benoist, S., Panis, Y., and Fagniez, P.L. (1998). Long-term results after curativeresection for carcinoma of the gallbladder. French University Association for SurgicalResearch. Am J Surg 175, 118-122.

91. Jonas, S., Thelen, A., Benckert, C., Biskup, W., Neumann, U., Rudolph, B., Lopez-Haanninen, E., and Neuhaus, P. (2009). Extended liver resection for intrahepaticcholangiocarcinoma: A comparison of the prognostic accuracy of the fifth and sixtheditions of the TNM classification. Ann Surg 249, 303-309.

92. Ohtsuka, M., Ito, H., Kimura, F., Shimizu, H., Togawa, A., Yoshidome, H., andMiyazaki, M. (2002). Results of surgical treatment for intrahepatic


65

cholangiocarcinoma and clinicopathological factors influencing survival. Br J Surg 89,1525-1531.

93. Valverde, A., Bonhomme, N., Farges, O., Sauvanet, A., Flejou, J.F., and Belghiti, J.(1999). Resection of intrahepatic cholangiocarcinoma: a Western experience. JHepatobiliary Pancreat Surg 6, 122-127.

94. Weber, S.M., Jarnagin, W.R., Klimstra, D., DeMatteo, R.P., Fong, Y., and Blumgart,L.H. (2001). Intrahepatic cholangiocarcinoma: resectability, recurrence pattern, andoutcomes. J Am Coll Surg 193, 384-391.

95. Kawarada, Y., Yamagiwa, K., and Das, B.C. (2002). Analysis of the relationshipsbetween clinicopathologic factors and survival time in intrahepaticcholangiocarcinoma. Am J Surg 183, 679-685.

96. Kim, H.J., Yun, S.S., Jung, K.H., Kwun, W.H., and Choi, J.H. (1999). Intrahepaticcholangiocarcinoma in Korea. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6, 142-148.

97. Allen, P.J., Reiner, A.S., Gonen, M., Klimstra, D.K., Blumgart, L.H., Brennan, M.F.,D'Angelica, M., Dematteo, R., Fong, Y., and Jarnagin, W.R. (2008). Extrahepaticcholangiocarcinoma: a comparison of patients with resected proximal and distallesions. HPB (Oxford) 10, 341-346.

98. Burke, E.C., Jarnagin, W.R., Hochwald, S.N., Pisters, P.W., Fong, Y., and Blumgart,L.H. (1998). Hilar Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepaticresection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg228, 385-394.

99. Seyama, Y., Kubota, K., Sano, K., Noie, T., Takayama, T., Kosuge, T., and Makuuchi,M. (2003). Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile ductcancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg 238, 73-83.

100. Prytherch, D.R., Whiteley, M.S., Higgins, B., Weaver, P.C., Prout, W.G., and Powell,S.J. (1998). POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality.Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality andmorbidity. Br J Surg 85, 1217-1220.

101. Bittner, R., and Ulrich, M. (2004). Gallenblasensteinleiden - immer eineOperationsindikation? Internist (Berl) 45, 8-15.

102. Zafirellis, K.D., Fountoulakis, A., Dolan, K., Dexter, S.P., Martin, I.G., and Sue-Ling,H.M. (2002). Evaluation of POSSUM in patients with oesophageal cancer undergoingresection. Br J Surg 89, 1150-1155.

103. Ramanathan, T.S., Moppett, I.K., Wenn, R., and Moran, C.G. (2005). POSSUMscoring for patients with fractured neck of femur. Br J Anaesth 94, 430-433.

Anhang

66

7 Anhang

7.1 Klassifikationen

7.1.1 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallenblasenkarzinoms UICC 2002

TNM Beschreibung

T1 Tumor infiltriert lamina propria oder Muskulatur

T1a Tumor infiltriert Schleimhaut

T1b Tumor infiltriert Gallenwegsmuskulatur

T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung über Serosaoder Leber

T3 Infiltration über die Serosa oder Infiltration von Leber und / oder ein anderes Organwie: Magen, Kolon, Pankreas, extrahepatische Gallenwege oder andere Organe

T4 Infiltration von Portalvene oder a. hepatica oder mehreren Nachbarorganen

N0 Keine regionären Lymphknoten befallen (Regionäre Lymphadenektomie undhistologische Untersuchung von 3 oder mehr Lymphknoten)

N1

Metastasen in Lymphknoten am D. zystikus, um den Choledochus und/oder amLeberhilus, in Lymphknoten um den Pankreaskopf, in periduodenalen, periportalen,coeliacalenund/oder oberen mesenterialen Lymphknoten

M0 keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

Stadieneinteilung des Gallenblasenkarzinoms (UICC 2002)

Stadium Ia T1 N0 M0

Stadium Ib T2 N0 M0

Stadium IIa T3 N0 M0

Stadium IIb T1, T2, T3 N1 M0

Stadium III T4 jedes N M0

Stadium IV jedes T jedes N M1

nach [Sobin et Wittekind, 2002]

Anhang

67

7.1.2 TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung der primären Lebertumoren (HCC

und ICC) UICC 2002

TNM Beschreibung

T0 Kein Anhalt für Primärtumor

T1 solitärer Tumor ohne Gefässinvasion

T2solitärer Tumor mitGefäsinvasion oder multipleTumoren keiner grösser als 5 cm

T3 Multiple Tumoren grösser als 5 cm oder Tumor, der in Hauptäste der Pfortader inHauptäste der Lebervene(n) einwächst

T4 Tumor(en) mit Invasion von Nachbarstrukturen ausgenommen Gallenblase oderPerforation des viszeralen Peritoneums

N0Keine regionärenLymphknotenmetastasen (regionäre Lymphadenektomie von 3 oder mehrLymphknoten)

N1 Regionäre Lymphknoten befallen

M0 Keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

Stadieneinteilung der Lebertumoren (HCC+CCC) nach UICC 2002

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium IIIa T3 N0 M0

Stadium IIIb T4 N0 M0

Stadium IIIc jedes T N1 M0



Anhang

68

7.1.3 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallengangskarzinom UICC 2002

TNM Beschreibung

TIS Carcinoma in situ

T1 Tumor auf Gallenweg beschränkt

T2 Tumor überschreitet die Wand des Gallenwegs

T3 Tumor infiltriert Leber, Gallenblase, Pankreas und einseitig (re/li) die Pfortaderund/oder die a. hepatica

T4Tumor infiltriert irgendeine der folgenden Strukturen: Pfortaderhauptast, A. hepaticapropria, oder beidseitige Invasion von Ästen dieser Gefässe, oder anhängendeStrukturen wie Colon, Magen, Duodenum, Bauchwand

N0 Keine regionären Lymphknoten befallen (Regionäre Lymphadenektomieundhistologische Untersuchung von 3 oder mehr Lymphknoten)

N1 Metastasen in Lymphknoten am D. zystikus,um den Choledochus und/oder am Leberhilus

N2Metastasen in LK um den Pankreaskopf, inperiduodenalen, periportalen, coeliacalenund/oder oberen mesenterialen Lymphknoten

M0 keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

Stadieneinteilung des Gallenwegskarzinoms (UICC 2002)

Stadium Ia T1 N0 M0

Stadium Ib T2 N0 M0

Stadium IIa T3 N0 M0

Stadium IIb T1, T2, T3 N1 M0

Stadium III T4 jedes N M0



Anhang

69

7.1.4 Modifizierte Klassifikation nach Bismuth-Corlette [Bismuth et al, 1992]

Typ I: Der Tumor befindet sich im Ductus hepaticus communis, ohne

dabei die Hepatikusgabel zu erreichen.

Typ II: Der Tumor befindet sich in der Hepatikusgabel, die sekundären

Aufzweigungen werden dabei jedoch noch nicht erreicht.

Typ IIIa: Der Tumor reicht auf der rechten Seite bis an die

Segmentgallengänge heran.

Typ IIIb: Der Tumor reicht auf der linken Seite bis an die

Segmentgallengänge heran.

Typ IV: Der Tumor reicht bis an die Segmentgallengänge rechts und links.

Anhang

70

7.2 Tabellen 2:

7.2.1 POSSUM-physiological Score

Score 1 2 4 8

Alter in Jahren < 60 60 - 70 > 70

KardialerBefund

Normalbefund Einnahme vonDiuretika,Digitalis,Antianginose,Antihypertensiva

Einnahme vonAntikoagulantienStauungsödeme,leichtgeradigeHerzinsuffizienz

Jugularvenengestaut,kompensierteHerzinsuffizienz

PulmonalerBefund

keine Dyspnoe geringe COPD,leichtgeradigeradiologischeVeränderungen,Dyspnoe beistarker Belastung

Moderate COPD,manifesteradiologischeVeränderungen,Dyspnoe beileichterBelastung

Schwere COPD,Lungenfibrose,Stauungszeichen,Ruhedyspnoe

EKG Normalbefund Vorhofflimmern,HF von 60 –90/min

VES > 5/min, Q,ST -Veränderungen

SystolischerBlutdruck immmHg

110 - 130 131 – 170 oder100 - 109

> 170 oder 90 -99

< 89

Herzfrequenzpro Minute

50 - 80 81 – 100 oder 40- 49

101 - 120 > 120 oder < 40

Hämoglobing/dl

13,0 – 16,0 11,5 – 12,9 oder16,1 – 17,0

10,0 – 11,4 oder17,1 – 18,0

< 10,0 oder >18,0

Leukozytenx103/μl

4,0 – 10,0 10,1 –20,0 oder2,1 – 4,0

> 20,0 oder < 3,0

Kalium mmol/l 3,5 – 5,0 3,2 – 3,4 oder 5,1– 5,3

2,9 – 3,1 oder 5,4– 5,9

< 2,8 oder >6,0

Kreatinin mg/dl < 0,84 0,85 – 1,13 1,14 – 1.69 > 170

Natrium mmol/l > 136 131 - 135 126 - 130 < 125

Glasgow ComaScale (Punkte)

15 12 - 14 8 - 11 < 8

Anhang

71

7.2.2 POSSUM-operative severety Score

Score 1 2 4 8

OP-Schwierigkeits-grad

gering normal groß sehr groß

Anzahl derEingriffe

1 2 > 2

Blutverlustintra- OP

< 100 ml 101 – 500 ml 501 – 999 ml > 1000

Drainagemengeoder Katheter-verweildauer

keine, keinKatheter

gering, serös > 5Tage

viel, eitrig > 5Tage

sehr viel, Eiter,Blut, Stuhl

Malignität desEingriffs

keine Primärtumor lokaleLymphknoten-filiae

Fernmetastasen

Art desEingriffs

elektiv Notfall,Aufschub > 2 haber < 24 h

Notfall, keinAufschub

Anhang

72

7.2.3 Operativer Schwierigkeitsgrad

OP-Schwierigkeitsgrad Eingriffe:

gering Exploration

Exploration und kleinere Operationserweiterungen z.B. Resektionvon Metastasen der Bauchdecke etc. (palliativ)

normal

Cholezystektomie (ggf. mit Gallenblasenbettresektion)

Exploration und Anlage einer Gastroenterostomie oderbiliodigstiver Anastomose (palliativ)

groß

Atypische Leberteil- bzw. Segmentresektionen (ohneOperationserweiterungen)

Exploration und ausgedehnte Tumorresektion mit Resektion vonweiteren Organen oder ausgedehnte Operationserweiterungen(palliativ)

Atypische Leberteil- oder Segmentresektion (mitCholezystektomie und/oder weiteren Operationserweiterungen)

Resektion der extrahepatischen Gallenwege (ggf. mit atyp.Leberteil- , Segment-, oder Gallenblasenbettresektion)

Hemihepatektomie rechts

Hemihepatektomie links

Erweiterte Hemihepatektomie rechts

Erweiterte Hemihepatektomie links

Trisegmentektomie rechts

Trisegmentektomie links

Lebertransplantation

sehr groß

Partielle Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple

Anhang

73

7.3 Tabellen 3.:

7.3.1 Mittelwerte der POSSUM Scorewerte in den verschiedenen Kollektiven

Phys. Score Operative Score

Gesamtkollektiv n=171 17,01±4,18 21,04±641

kurative Resektion n=91 16,88±4,41 24,23±5,35

Exploration und palliative Resektion n=80 17,16±393 17,41±5,55

Gallenblasenkarzinome (GBC) n=60 17,02±3,88 18,13±5,88

GBC – kurative Resektion n=39 16,62±4,56 21,76±5,56

GBC – Exploration und palliative Resektion n=21 17,23±3,51 17,41±5,59

Intrahepatische Gallengangskarzinome (ICC) n=23 15,78±3,68 18,78±6,97

ICC – kurative Resektion n=10 14,20±1.99 22,90±6,90

ICC – Exploration und palliative Resektion n=13 17,00±4.26 15,62±5,33

Extrahepatische Gallengangskarzinome (ECC) n=88 17,42±4,52 25,32±4,75

ECC – kurative Resektion n=60 17,33±4,48 23,07±6,0

ECC – Exploration und palliative Resektion n=28 17,14±4,45 18,25±5,6

Danksagung

74

8 Danksagung

An dieser Stelle möchte ich all jenen meinen ganz herzlichen Dank aussprechen, die diese

Arbeit möglich gemacht haben.

Ganz besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Priv. -Doz. Dr. med. Jan-Hendrik

Egberts, Oberarzt der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie am UKSH,

Campus Kiel für die Überlassung des Promotionsthemas. Seine freundliche, engagierte und

vertrauensvolle Unterstützung war mir während der gesamten Arbeit eine große Hilfe. Mit

Stolz erfüllt es mich, Teil seiner Arbeitsgruppe zu sein.

Herrn Prof. Dr. med. Dr. Dieter Bröring, kommissarischer Direktor der Klinik für Allgemeine

Chirurgie und Thoraxchirurgie am UKSH, Campus Kiel, danke ich dafür, dass die

Durchführung dieser Arbeit an seiner Klinik möglich war.

Herrn Prof. Dr. rer. nat. Holger Kalthoff, Leiter der Sektion für Molekulare Onkologie am

UKSH, danke ich dafür, dass er mir ermöglicht hat, die Auswertung der Patientenakten in

seiner Abteilung durchzuführen. Hier bekam ich nicht nur einen Schreibtisch mit Computer-

arbeitsplatz zur Verfügung gestellt, sondern profitierte auch von der Hilfsbereitschaft und der

netten Atmosphäre seines Teams.

Herrn Priv. -Doz. Dr. med. Jürgen Tepel, ehem. Leitender Oberarzt der Klinik für Allgemeine

Chirurgie und Thoraxchirurgie am UKSH, Campus Kiel, inzwischen Chefarzt der Klinik für

Allgemein- und Thoraxchirurgie am Klinikum Osnabrück, möchte ich für die vielen

praktischen Tipps zur Struktur der Datenerhebung und der Begleitung meiner Arbeit danken.

Mein Dank gilt auch Herrn Dr. Dipl. –Inf. Christian Krauss für die Unterstützung bei der

Erstellung der elektronischen Datenbank, die für diese Erhebung verwendet wurde.

Frau Dipl. -Math. Ulrike Schulz möchte ich ganz besonderen Dank für ihr unermüdliches,

beratendes Engagement bei der Erstellung der Statistiken aussprechen. Ihr Erfahrungsschatz

war bei der Zusammenstellung der Daten eine große Hilfe.

Weiterhin möchte ich mich ganz herzlich bei den vielen Hausärzten für die Überlassung der

Krankengeschichten und die zuverlässige Bearbeitung der Nachsorgebögen bedanken.

Danksagung

75

Mein herzlicher Dank gilt auch meinen Eltern Maren und Heinrich Hellmann dafür, dass sie

mich immer unterstützt haben. Ebenso meinen Geschwistern Anna und John gilt mein Dank

für das Korrekturlesen.

Von ganzem Herzen danke ich meiner lieben Frau Jasmin für ihr Verständnis und ihre

Unterstützung! Es ist schön einen Menschen wie sie an meiner Seite zu wissen!

Curriculum vitae

76

9 Curriculum vitae

Name: Sven Frederic HellmannFamilienstand: verheiratet, ein Kind

Geburtsdatum: 25.03.1981Geburtsort: Bremerhaven

Schulausbildung:1987-1999 Grundschule Wehdel1991-1993 Haupt- und Realschule mit Orientierungsstufe Schiffdorf

1993-1997 Gymnasium Wesermünde in Bremerhaven1997-2000 Gymnasiales Oberstufenzentrum Geschwister Scholl Schule in

Bremerhaven, Allgemeine Hochschulreife

Zivildienst:8/2000-6/2001 Fahrdienst und Betreuung von Behinderten bei den „Elbe-Weser-

Werkstätten“ in Bremerhaven

Hochschulstudium:WS 2001 Aufnahme des Studiums der Humanmedizin an der

Christian-Albrechts-Universität zu Kiel17.03.2004 Ärztliche Vorprüfung (Physikum)

2/2007 Aufnahme der Promotionsarbeit in der Klinik für Allgemeine Chirurgieund Thoraxchirurgie des UKSH, Campus Kiel

24.06.2008 Ärztliche Abschlussprüfung (nach neuer AO)

Famulaturen in den Fachbereichen:07-08/2005 Anästhesie, Ostseeklinik Damp08-09/2005 Orthopädie, Ostseeklinik Damp

08/2006 Praxisfamulatur Orthopädie, Praxis Dr. med. Hunger, Kiel09/2006 Unfallchirurgie an der Klinik für Unfallchirurgie,

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Praktisches Jahr in den Fachbereichen:1. Tertial Innere Medizin am UKSH, Campus Kiel2. Tertial Orthopädie Ostseeklinik Damp

3. Tertial Chirurgie am UKSH, Campus Kiel

Seit 01.06.2009 Assistenzarzt an der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgiedes Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel.

ERGEBNISSE DER OPERATIVEN THERAPIE DER GALLENBLASEN- …

Documents

Transcript of ERGEBNISSE DER OPERATIVEN THERAPIE DER GALLENBLASEN- …