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Erhöhte Leberwerte

Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie

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Transaminasen – was ist normal? •  Verteilung der Transaminasen bei 579

männlichen und 457 weiblichen

Blutspendern •  Asymmetrische Verteilung der Werte

•  Frauen haben tiefere Werte als Männer •  Definition Obergrenze:

–  Ausschluss der «Ausreisser» (>3

SD grösser als Mittelwert)

–  97.5% Perzentile der restlichen Werte –  Männer: 56 U/L

–  Frauen 34 U/L

•  «Erhöhte Transaminasen» –  Männer: 4.8% –  Frauen: 2%

Haematologica 1998;83:237-239

Ursachen für erhöhte Transaminasen •  Analyse von 15’676 Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA

•  Virale Hepatitiden, Hämochromatose und Alkohol wurden explizit gesucht

•  Ursache damit geklärt in ca. 1 Drittel der Patienten

Am J Gastroenterol 2003;98:960-967

TED-Frage

Welche Laboruntersuchungen sind zwingend notwendig, um eine klinische/biochemische Einordnung von mit Medikamenten-assoziierten Leberschäden zu machen?

1.  Bilirubin, INR und Albumin

2.  AST, ALT, Alk Phos und GGT

3.  ALT, Alk Phos und Bilirubin

4.  Direktes und indirektes Bilirubin, INR, Albumin und ALT

5.  LDH, Bilirubin, ALT, AST, Alk Phos

Alkohol und erhöhte Transaminasen

•  Analyse von 15’676 Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA

•  Frauen sind empfindlicher als Männer

•  Alkohol erklärt in westlichen Ländern 10-15% der erhöhten Transaminasen


Demographische Charakteristika von Patienten mit erhöhten Transaminasen


•  Analyse von 15’676 Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA

•  Mit dem Alter nimmt die

Aktivität der Transaminasen ab

•  Steigender BMI ist mit erhöhten Transaminasen assoziiert

Abklärung von Patienten mit erhöhten Transaminasen

Am Fam Physician 2011;84:1003-1008

Stufe 1 •  Anamnese, Status, Medikamentenliste und erste Blutentnahme

•  Allenfalls Alkoholkarenz, Änderung der Medikation, «Life style» Modifikation

•  Wiederholung der Bestimmung der Transaminasen in 1-2 Monaten

•  Red flags: Zeichen der Leberzirrhose und/oder Dekompensation → Hepatologe

Stufe 2 •  Spezifische Hepatopathien untersuchen: Hämochromatose, Hepatitis B, Hepatitis

C, NAFLD/NASH, α1-Antitrypsinmangel, Autoimmunhepatitis, Morbus Wilson

•  Allenfalls «Life style» Modifikation empfehlen

Stufe 3 •  Zuweisung zu Hepatologen → allenfalls weitere Untersuchungen wie z.B.

Leberbiopsie

Stufe 1: Anamnese, Status, initiales Labor


Anamnese •  Wie lange erhöht? •  Alkohol, Medikamente & Toxine •  Risikofaktoren für virale Hepatitiden, andere

Krankheiten, Familienanamnese

Status •  Leberzeichen, hepatische Dekompensation; BMI,

Bauchumfang; Neurologie

Labor •  Transaminasen, GGT, alk Phos, Bilirubin, Albumin,

INR •  Blutzucker, HbA1c; Kreatinin; TSH; anti-

Transglutaminase-Ak; CK, LDH •  Weisses und rotes Blutbild, Thrombocyten •  Weitere Bestimmungen je nach Anamnese und

Status

AUDIT-C

•  Risikoreiches Trinken >6 Punkte •  Sensitiver und spezifischer für risikoreiches

Trinken als MCV oder GGT

Wiederholte Untersuchung der Transaminasen

•  1864 gesunde erwachsene Amerikaner, bei denen im Abstand von durchschnittlich 17.5 Tagen zweimal die Transaminasen gemessen wurden

•  Normalwerte Labor-übliche Cutoffs

(ALT 40 Männer und 31 Frauen) •  30-40% der Transaminasen haben

sich im Vergleich zur ersten Untersuchung normalisiert oder verbessert

Ann Intern Med 2008;148:348-352

Stufe 2: Screening für spezifische Hepatopathien


•  Hämochromatose -  Transferrinsättigung >45% (>90% sensitiv &

spezifisch), Ferritin → Genotyp

•  Virale Hepatitiden -  HBs-Antigen, anti-HBs und anti-HBc; anti-HCV

(HCV RNA)

•  Autoimmunhepatitis -  Autoantikörper, Immunglobuline, Ausschluss

Virushepatitis → Leberbiopsie

•  α1-Antitrypsinmangel -  α1-Antitrypsin → Genotyp <0.9 g/L

•  Morbus Wilson -  Coeruloplasmin → Genotyp <0.2 g/L

•  NAFLD/NASH -  Status, Glukosetoleranz, Ultraschall

Diagnostik NAFLD/NASH mittels Bildgebung

Alkalische Phosphatase

•  Ursprung meist aus Leber oder Knochen, aber auch Placenta oder Niere

•  In der Leber in Hepatozyten und

Gallengängen exprimiert → vermehrte Expression bei Cholestase

•  Halbwertszeit ca. 1 Woche → nach

Entfernung der Ursache länger erhöht als Transaminasen

•  Lokaler Prozess reicht für Erhöhung aus

(für Hyperbilirubinämie müssen >50% des Galleabflusses betroffen sein)

Vorgehen bei erhöhter alkalischer Phosphatase

Anamnese •  wie lange erhöht (>3 Monate = chronische

Cholestase)? •  Andere Krankheiten? Symptome?

Status •  Ikterus? Xanthelasmen? Kratzspuren?

Herzinsuffizienz?

Labor •  Übliches Labor bei Leberkrankheiten inkl.

Bilirubin und GGT zur Bestätigung der hepatischen Genese

Wichtige Ursachen für Cholestase - Zusatzuntersuchungen

Klinik Zusätzliche Befunde Sonographie Diagnose

Schmerzen ROQ, Fieber, Ikterus

Bilirubin ↑ Dilatierte Gallenwege Obstruktion Gallenwege

Weiblich, Autoimmunphänomene

IgM ↑, Cholesterin ↑, AMA +

Allenfalls portale Hypertonie

Primär biliäre Zirrhose

IBD ANCA +, ERCP Allenfalls portale Hypertonie und/oder Raumforderung

Primär sklerosierende Cholangitis

Extrahepatisches Krebsleiden

Je nach Grundleiden Raumforderungen Metastasen

Sarkoidose Granulome in den Portalfeldern

Normal Hepatische Sarkoidose

Verdächtiges Medikament Bilirubin und/oder Transaminasen ↑

Normal Cholestatischer Leberschaden

Klinische Einteilung medikamentöser Leberschäden

•  Hepatozellulärer Leberschaden: ALT≥5 ULN und ALT/AP >5

•  Cholestatischer Leberschaden:

AlkPhos ≥2 ULN und ALT/AP <2

•  Gemischter Leberschaden: ALT/AP <5 und >2

•  Hepatozellulärer Schaden mit Bilirubin: ALT ≥3 ULN, Bilirubin ≥2 ULN

Clin Pharmacol Ther 2011;89:806-815

Klinische Bedeutung von medikamentösen Leberschäden

•  >500 Arzneistoffe sind hepatotoxisch; Risikofaktoren meist nicht bekannt

•  Die Leber ist der wichtigste Ort für Arzneistoffmetabolismus

•  1 - 2 Fälle pro 100’000 Personen pro Jahr, 0.2-0.3% aller Hospitalisationen

•  2% bis 5% der Patienten mit Ikterus

•  Ca. 30% der Patienten mit fulminantem Leberversagen

•  Medikamentöse Leberschäden können fast alle anderen Leberkrankheiten imitieren

Schlussfolgerungen

• Die meisten Autoren schlagen bei der Abklärung abnormer Leberwerte ein stufenweises Vorgehen vor

• Mit ausführlicher Anamnese, gründlichem klinischem Status und Routinebestimmungen lassen sich die häufigsten Hepatopathien diagnostizieren

•  Bei den selteneren, leberspezifischen Diagnosen sollten die

Grundversorger zur korrekten Diagnosestellung und Mitbetreuung einen Hepatologen beiziehen

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