Erhöhte Leberwerte
Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie
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Transaminasen – was ist normal? • Verteilung der Transaminasen bei 579
männlichen und 457 weiblichen
Blutspendern • Asymmetrische Verteilung der Werte
• Frauen haben tiefere Werte als Männer • Definition Obergrenze:
– Ausschluss der «Ausreisser» (>3
SD grösser als Mittelwert)
– 97.5% Perzentile der restlichen Werte – Männer: 56 U/L
– Frauen 34 U/L
• «Erhöhte Transaminasen» – Männer: 4.8% – Frauen: 2%
Haematologica 1998;83:237-239
Ursachen für erhöhte Transaminasen • Analyse von 15’676 Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA
• Virale Hepatitiden, Hämochromatose und Alkohol wurden explizit gesucht
• Ursache damit geklärt in ca. 1 Drittel der Patienten
Am J Gastroenterol 2003;98:960-967
TED-Frage
Welche Laboruntersuchungen sind zwingend notwendig, um eine klinische/biochemische Einordnung von mit Medikamenten-assoziierten Leberschäden zu machen?
1. Bilirubin, INR und Albumin
2. AST, ALT, Alk Phos und GGT
3. ALT, Alk Phos und Bilirubin
4. Direktes und indirektes Bilirubin, INR, Albumin und ALT
5. LDH, Bilirubin, ALT, AST, Alk Phos
TED-Frage
Welche Laboruntersuchungen sind zwingend notwendig, um eine klinische/biochemische Einordnung von mit Medikamenten-assoziierten Leberschäden zu machen?
1. Bilirubin, INR und Albumin
2. AST, ALT, Alk Phos und GGT
3. ALT, Alk Phos und Bilirubin
4. Direktes und indirektes Bilirubin, INR, Albumin und ALT
5. LDH, Bilirubin, ALT, AST, Alk Phos
Alkohol und erhöhte Transaminasen
• Analyse von 15’676 Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA
• Frauen sind empfindlicher als Männer
• Alkohol erklärt in westlichen Ländern 10-15% der erhöhten Transaminasen
Am J Gastroenterol 2003;98:960-967
Demographische Charakteristika von Patienten mit erhöhten Transaminasen
Am J Gastroenterol 2003;98:960-967
• Analyse von 15’676 Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA
• Mit dem Alter nimmt die
Aktivität der Transaminasen ab
• Steigender BMI ist mit erhöhten Transaminasen assoziiert
Abklärung von Patienten mit erhöhten Transaminasen
Am Fam Physician 2011;84:1003-1008
Stufe 1 • Anamnese, Status, Medikamentenliste und erste Blutentnahme
• Allenfalls Alkoholkarenz, Änderung der Medikation, «Life style» Modifikation
• Wiederholung der Bestimmung der Transaminasen in 1-2 Monaten
• Red flags: Zeichen der Leberzirrhose und/oder Dekompensation → Hepatologe
Stufe 2 • Spezifische Hepatopathien untersuchen: Hämochromatose, Hepatitis B, Hepatitis
C, NAFLD/NASH, α1-Antitrypsinmangel, Autoimmunhepatitis, Morbus Wilson
• Allenfalls «Life style» Modifikation empfehlen
Stufe 3 • Zuweisung zu Hepatologen → allenfalls weitere Untersuchungen wie z.B.
Leberbiopsie
Stufe 1: Anamnese, Status, initiales Labor
Am Fam Physician 2011;84:1003-1008
Anamnese • Wie lange erhöht? • Alkohol, Medikamente & Toxine • Risikofaktoren für virale Hepatitiden, andere
Krankheiten, Familienanamnese
Status • Leberzeichen, hepatische Dekompensation; BMI,
Bauchumfang; Neurologie
Labor • Transaminasen, GGT, alk Phos, Bilirubin, Albumin,
INR • Blutzucker, HbA1c; Kreatinin; TSH; anti-
Transglutaminase-Ak; CK, LDH • Weisses und rotes Blutbild, Thrombocyten • Weitere Bestimmungen je nach Anamnese und
Status
AUDIT-C
• Risikoreiches Trinken >6 Punkte • Sensitiver und spezifischer für risikoreiches
Trinken als MCV oder GGT
Wiederholte Untersuchung der Transaminasen
• 1864 gesunde erwachsene Amerikaner, bei denen im Abstand von durchschnittlich 17.5 Tagen zweimal die Transaminasen gemessen wurden
• Normalwerte Labor-übliche Cutoffs
(ALT 40 Männer und 31 Frauen) • 30-40% der Transaminasen haben
sich im Vergleich zur ersten Untersuchung normalisiert oder verbessert
Ann Intern Med 2008;148:348-352
Stufe 2: Screening für spezifische Hepatopathien
Am Fam Physician 2011;84:1003-1008
• Hämochromatose - Transferrinsättigung >45% (>90% sensitiv &
spezifisch), Ferritin → Genotyp
• Virale Hepatitiden - HBs-Antigen, anti-HBs und anti-HBc; anti-HCV
(HCV RNA)
• Autoimmunhepatitis - Autoantikörper, Immunglobuline, Ausschluss
Virushepatitis → Leberbiopsie
• α1-Antitrypsinmangel - α1-Antitrypsin → Genotyp <0.9 g/L
• Morbus Wilson - Coeruloplasmin → Genotyp <0.2 g/L
• NAFLD/NASH - Status, Glukosetoleranz, Ultraschall
Diagnostik NAFLD/NASH mittels Bildgebung
Alkalische Phosphatase
• Ursprung meist aus Leber oder Knochen, aber auch Placenta oder Niere
• In der Leber in Hepatozyten und
Gallengängen exprimiert → vermehrte Expression bei Cholestase
• Halbwertszeit ca. 1 Woche → nach
Entfernung der Ursache länger erhöht als Transaminasen
• Lokaler Prozess reicht für Erhöhung aus
(für Hyperbilirubinämie müssen >50% des Galleabflusses betroffen sein)
Vorgehen bei erhöhter alkalischer Phosphatase
Anamnese • wie lange erhöht (>3 Monate = chronische
Cholestase)? • Andere Krankheiten? Symptome?
Status • Ikterus? Xanthelasmen? Kratzspuren?
Herzinsuffizienz?
Labor • Übliches Labor bei Leberkrankheiten inkl.
Bilirubin und GGT zur Bestätigung der hepatischen Genese
Wichtige Ursachen für Cholestase - Zusatzuntersuchungen
Klinik Zusätzliche Befunde Sonographie Diagnose
Schmerzen ROQ, Fieber, Ikterus
Bilirubin ↑ Dilatierte Gallenwege Obstruktion Gallenwege
Weiblich, Autoimmunphänomene
IgM ↑, Cholesterin ↑, AMA +
Allenfalls portale Hypertonie
Primär biliäre Zirrhose
IBD ANCA +, ERCP Allenfalls portale Hypertonie und/oder Raumforderung
Primär sklerosierende Cholangitis
Extrahepatisches Krebsleiden
Je nach Grundleiden Raumforderungen Metastasen
Sarkoidose Granulome in den Portalfeldern
Normal Hepatische Sarkoidose
Verdächtiges Medikament Bilirubin und/oder Transaminasen ↑
Normal Cholestatischer Leberschaden
Klinische Einteilung medikamentöser Leberschäden
• Hepatozellulärer Leberschaden: ALT≥5 ULN und ALT/AP >5
• Cholestatischer Leberschaden:
AlkPhos ≥2 ULN und ALT/AP <2
• Gemischter Leberschaden: ALT/AP <5 und >2
• Hepatozellulärer Schaden mit Bilirubin: ALT ≥3 ULN, Bilirubin ≥2 ULN
Clin Pharmacol Ther 2011;89:806-815
Klinische Bedeutung von medikamentösen Leberschäden
• >500 Arzneistoffe sind hepatotoxisch; Risikofaktoren meist nicht bekannt
• Die Leber ist der wichtigste Ort für Arzneistoffmetabolismus
• 1 - 2 Fälle pro 100’000 Personen pro Jahr, 0.2-0.3% aller Hospitalisationen
• 2% bis 5% der Patienten mit Ikterus
• Ca. 30% der Patienten mit fulminantem Leberversagen
• Medikamentöse Leberschäden können fast alle anderen Leberkrankheiten imitieren
Schlussfolgerungen
• Die meisten Autoren schlagen bei der Abklärung abnormer Leberwerte ein stufenweises Vorgehen vor
• Mit ausführlicher Anamnese, gründlichem klinischem Status und Routinebestimmungen lassen sich die häufigsten Hepatopathien diagnostizieren
• Bei den selteneren, leberspezifischen Diagnosen sollten die
Grundversorger zur korrekten Diagnosestellung und Mitbetreuung einen Hepatologen beiziehen
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