Ernährungsmedizinische Leitlinien und Versorgungsroutine -

Passt das zusammen ?

H. Böhles

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

Systematik nährstoffbezogener Empfehlungen

Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr werden im deutschsprachigen Raum unterteilt:

• Empfehlungen für Nährstoffe aus experimentellen Daten z.B. Protein, ω-6-Fettsäuren,

Vitamine Mineralstoffe, Spurenelemente.

• Schätzwerte für Nährstoffe mit weniger genauen Bedarfsdaten ω-3-Fettsäuren, einige

Vitamine, einige Spurenelemente.

• Richtwerte für Nährstoffe mit weniger scharf definierten Zufuhrwerten Fett, Ballaststoffe.

• Duldbare Höchstzufuhr eines Nährstoffs ohne gesundheitliche Risiken.

• Lebensmittelbezogene Ernährungsempfehlungen setzen Referenzwerte für die

Nährstoffzufuhr unter Berücksichtigung von Ernährungsgewohnheiten, des sozio-

ökonomischen und kulturellen Umfelds um.

Referenzwerte

• Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr für Kinder und Jugendliche sind überwiegend

Schätzwerte aus Extrapolationen von akzeptierten Referenzwerten bei Erwachsenen bzw. bei

vollgestillten Säuglingen.

• Meist keine ausreichende wissenschaftliche Datenbasis zur Ableitung kindlicher

Referenzwerte.

• Über die angemessenen Methoden zur Extrapolation besteht keine Einigkeit.

• Referenzwerte sind nicht zur Beurteilung der individuellen Nährstoffversorgung geeignet.

• Referenzwerte erlauben Abschätzungen:

- Risiko eines Nährstoffdefizits bei gegebener Zufuhr ( Ernährungsprotokoll)

- Auswertung von Verzehrstudien

- Planung von Ernährungskonzepten

Ernährungsleitlinien

Rehydrierung,

Zöliakie, SprueSäuglingsernährung

Angeborene

Stoffwechsldefekte

Ernährungsleitlinien

Rehydrierung,

Zöliakie, SprueSäuglingsernährung

Angeborene

Stoffwechsldefekte

Erstbeschreibung der Phenylketonurie

Asbjörn Fölling

Erstbeschreibung einer erfolgreichen Therapie der Phenylketonurie

Intelligenzentwicklung bei Phenylketonurie in Abhängigkeit zum Therapiebeginn:______ unbehandelt; - - - - - behandelt.

Glykogen

Grenzdextrin

Amylopektin

UDP-Glukose

Glukose-1-P

Typ 0

Typ IVTyp VI

Typ III

Glukose-6-P

Typ I

Glukose

Glykogenose Typ I

M. v. Gierke (1928)

Hepato- und Nephromegalie bei Glykogenose Typ I v. Gierke

Ernährungsgrundsätze bei Glykogenose Typ I

Glykogen

Glukose-1-P

Glukose-6-P Glukose

Pyruvat

Protein

GlykogenolyseGlykogensynthese

Galaktose

Glykolyse

Glukoneogenese

FruktoseObst

Milch

Nichtbeachten der Leitlinien bei der Ernährung von

Patienten mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen

Sofortige Negativauswirkungen

Ernährungsleitlinien

Rehydrierung,

Zöliakie, SprueSäuglingsernährung

Angeborene

Stoffwechsldefekte

A. Czerny

A. Keller

Objektive Probleme gestillter Säuglinge im 1. Lebensjahr und daraus resultierende Empfehlungen

• Vitamin C-Mangel Täglicher Fruchtsaft ab der 6. Lebenswoche

• Vitamin D-Mangel Lebertran; UV-Bestrahlung der Milch; Vitamin D-Tabletten

• Eisenmangel im 2. Halbjahr Beikost (Fleisch im 5.- 6. Monat)

Ernährungsmedizinische „Leitlinien“ werden eingehalten, wenn eine definierte und

klinisch wahrnehmbare Pathologie vermieden werden kann.

Beikost = Alle Lebensmittel im Säuglingsalter außer Milch

Beikost

Beginn:

Ab dem 5., spätestens ab dem 7. Monat

Darf nicht zum Einsatz vor dem 4. Lebensmonat deklariert sein

(Diät-VO 2005)

Vom 5. bis einschließlich 7. Monat wird monatlich eine

Milchmahlzeit durch eine neue Beikostmahlzeit ausgetauscht

Reihenfolge der Beikosteinführung

In jeweils vierwöchigen Abständen:

1. Brei im 5. Monat: Kartoffel-Fleisch Brei

Deckung von 2/3 des PUFA-Bedarfs

2. Brei im 6. Monat: Getreide-Milch Brei

Calcium, Phosphor, Vitamin B2

3. Brei im 7. Monat: Getreide-Obst Brei

Anhebung der Kalorienzufuhr ohne Proteinanhebung

Vitamin B6, Magnesium, Kupfer, Mangan, Ballaststoffe

Beikost

Probleme einer zu frühen Einführung der Beikost:

Immunologische Probleme

Niere: „renale Molenlast“

Beikosteinführung in den USA

Bis ~1920:

• Pürrierte Gemüsesuppe am Ende des 1. Jahres

• Kartoffeln mit ca. 18 Monaten

• Andere Gemüse mit ~ 2 Jahren

Holt: The diseases of Infancy and ChildhoodEdition 1911: Grünes Gemüse mit 3 Jahren

Edition 1929: Grünes Gemüse mit 9 Monaten

Reihenfolge der BeikosteinführungUSA: Alter der Beikosteinführung fiel von ~1930 bis ~1970 ab.

1935: 5-6 MonateMarriott WM (1935)

Infant nutrition

Mosby Company, St. Louis

1954: Umfrage unter amerikanischen Kinderärzten:

• 66 % empfehlen den Beikostbeginn vor 8 Wochen

• 88 % empfehlen den Beikostbeginn vor 3 Monaten

Butler AM, Wolman IJ (1954)

Trends in the early feeding of supplementary foods to infants; an analysis and

discussion based on a nationwide survey.

Q.Rev.Pediatr. 9: 63-85

Reihenfolge der Beikosteinführung

Extreme Empfehlung:

• Cerealien: 2.-3. Lebenstag

• Durchpassiertes Gemüse: 10 Tage

• Durchpassiertes Obst: 17 Tage

Sackett WW (1953)

Results of three years experience with a new concept of baby feeding.

South. Med. J. 46: 358-363

Ernährungsleitlinie für das 1. Lebensjahr

Reihenfolge der Beikosteinführung

Epps RP, Jolley MP (1963)

Unsupervised early feeding of solids to infants.

Med. Ann.D.C. 32: 493-495

Bei der 1. „Health visit“ an der „Child Health Clinics of the

District of Columbia“ im Alter von 1-2 Monaten erhielten bereits

83 % der Kinder Beikost.

Ernährungsverhalten ist abhängig von:

• Kultureller Prägung

• Sozioökonomischem Status

• Beratung innerhalb der Familie / Beratung durch Gesundheitsdienst

H.A. Guthrie

Infant feeding practices in five community groups in the Philippines.

J. Tropical Pediatrics Dezember 1964

Kannan S. et al.

Infant feeding practices of anglo american and asian indian american mothers

J. Amer. College Nutr. 18: 279 (1999)

Nichtbeachten der Leitlinien bei der Ernährung von

Säuglingen

Keine sofortige Negativauswirkungen

Ernährungsleitlinien

Rehydrierung,

Zöliakie, SprueSäuglingsernährung

Angeborene

Stoffwechsldefekte

Stadien der Dehydratation von Säuglingen

Stuhlelektrolytgehalt (mmol/l) bei akuter Diarrhoe

Erreger Na+ K+ Cl- HCO3-

Cholera 88 30 86 32

Rotaviren 27 – 45 35 22 6

E. Coli 53 37 24 18

Na+ - Glukose - Wassertransporter

Zusammensetzung einer oralen Rehydrierungslösung

1. Natrium: ca. 60 mmol/l

2. Kalium: ca. 20 mmol/l

3. Kohlenhydrate: 75 - 110 mmoll/l

(13 - 20 g/l)

- Glukosedosierung im unteren Bereich

- Vorteile polymerer Kohlenhydrate

4. Alkali: 10 mmol Zitrat / l

5. Osmolarität: Optimum 200 - 250 mOsm / l

Leitlinie zur Behandlung von Durchfallerkrankung

Leitlinie:

• Einsatz oraler Rehydrierungslösungen

Praxis:

• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr

- Ablehnung von Seiten der Mütter: Weil keine Besserung

des Durchfallproblems.

- Ungenügender Einsatz in Kliniken: Weil Personal-

intensive Fütterung von kleinen Flüssigkeitsmengen.

Zöliakie

Diagnostik:

- Dünndarmbiopsie: Zottenatrophie

Biopsie in der 1. Jejunalschlinge

- Gliadinantiköper; Endomysiumantikörper

= Transglutaminaseantikörper

- Eisenmangel

- IgA x 1000 / IgG x IgM = > 2

Wachstumskurve des Knaben G.H. (geb. 10. 6. 1935) mit Zöliakie.

Aufholwachstum unter einer weizenfreien Diät

Darstellung aus der Dissertationsschrift von Dr. Dicke

Prof. Dicke, Direktor des WilhelminaKinderkrankenhauses Utrecht

Zöliakie

Therapieleitlinie:

Lebenslange Eliminierung von glutenhaltigen Nahrungsmitteln

Grundlagen der Kohlenhydraternährung:

• Reis

• Mais

• Kartoffeln

Verlaufsformen der Zöliakie

Klassische Verlaufsform: Sofortiger Beginn nach Glutenkontakt

Late onset Form: Beginn nach 2 oder mehr Jahren Glutenkontakt

Monosymptomatische Form:

• Kleinwuchs

• therapieresistente Eisenmangelanämie

• Aphthen im Mund

Der „Zöliakieeisberg“ und die Verlaufsformen der Erkrankung

Problematik der Zöliakietherapie bei unzureichender Diagnostik

Mangelnde Krankheitseinsicht und fehlendes Problembewußtsein,

weil:

• Mono- oder oligosymptomatischer Verlauf der Erkrankung.

• Fehlende, klinisch erkennbare Darmproblematik nach dem ~10.

Lebensjahr.

• Mineralisierungsstörungen und Neigung zu Darmmalignomen erst

im Erwachsenenalter auftreten.

Einhaltung von Leitlinien

• Leitlinien werden eingehalten, wenn eine definierte und

klinisch wahrnehmbare Pathologie vermieden werden kann.

• Leitlinien werden relativiert, wenn keine klar definierte

Pathologie dargestellt werden kann und wenn eine große

interkulturrelle Varianz der Empfehlungen besteht.