Ernährung vor und nach bariatrischen Eingriffen · Ernährungs Umschau | 11/2012 643 Tab. 1:...

642 Ernährungs Umschau | 11/2012

Fort- & Weiterbildung | Bariatrische Eingriffe

Hintergrund

Übergewicht und Adipositas habenin den letzten Jahrzehnten inDeutschland deutlich zugenommen.Die Prävalenz der Adipositas Grad 1(BMI 30 bis 34,9 kg/m2) stieg imZeitraum von 1985 bis 2002 in derAltersgruppe der 25- bis 69-Jähri-gen bei Männern um 6,3 % und beiFrauen um 7,3 % an. Für die Adi-positas ab einem BMI von � 35 bzw.� 40 kg/m2 (Adipositas Grad 2 bzw.Grad 3) erhöhte sich die Prävalenz imgleichen Zeitraum in dieser Alters-gruppe um 3,7 % bei den Männernund um 3,0 % bei den Frauen [1]. ImZeitraum von 1984 bis 2003 hatsich der Anteil an adipösen Erwach-senen (BMI � 30 kg/m2) in den altenBundesländern deutlich erhöht, wo-bei der Anteil an Übergewichtigen(BMI 25 < 35 kg/m2) nahezu kon-stant geblieben ist. Für die Betrach-tung der Entwicklung von Überge-wicht und Adipositas innerhalb derBevölkerung der neuen Bundesländerliegen erst ab 1992 vergleichbareDaten vor. Aber auch hier zeigt sichein relativ konstanter Anteil anÜbergewichtigen, bei einer starkenZunahme bei den adipösen Erwach-senen [2]. Die Ergebnisse der „Studiezur Gesundheit Erwachsener inDeutschland“ (DEGS) belegen eben-falls eine tendenzielle Zunahme derPrävalenz von Adipositas, die dem-nach bei 23,3 % der Männer und23,9 % der Frauen vorliegt [3].Nach dem aktuell gültigen Stufen-schema der Leitlinie der DeutschenAdipositas-Gesellschaft (DAG) zur„Adipositasprävention und -thera-pie“ ist bei entsprechend erfolgloserkonservativer Behandlung1 ein adi-positas-chirurgischer Eingriff indi-ziert bzw. in Erwägung zu ziehen

[4]. Mit zunehmender Häufigkeitwerden auch in Deutschland bari-atrische Eingriffe durchgeführt. Einchirurgischer Eingriff zur Gewichts-reduktion allein ist jedoch keine Lö-sung. Vielmehr ist die Bereitschaftder Patienten erforderlich, sich so-wohl prä- als auch postoperativ ineine diättherapeutische sowie inter-disziplinäre Betreuung zu begeben.Es konnte gezeigt werden, dass ope-rierte Patienten, die regelmäßig ohneAufforderung zur Nachsorge kamen,eine signifikant bessere Gewichtsab-nahme aufwiesen als Patienten, diediese vernachlässigten [5]. Zu glei-chen Ergebnissen kamen auch GOULD

et al., die Patienten nach einerMagen-Bypass-Anlage im Hinblickauf die Regelmäßigkeit der wahrge-nommenen Nachsorgeuntersuchun-gen verglichen. Bei den Patienten, dieregelmäßig zur Nachsorge erschie-nen, zeigten sich innerhalb der Nach-beobachtung von 3 bis 4 Jahrennachhaltigere Gewichtsverluste [6].

Entwicklung und Stand derbariatrischen Chirurgie

Die chirurgische Therapie der Adipo-sitas unterliegt seit ihrem Beginneinem stetigen Wandel. Ursprünglichentwickelte sie sich auf der Grund-lage von Beobachtungen der Effekteeines starken Gewichtsverlustes beiPatienten nach Dünndarmresektion.Erstmals setzte HENDRIKSSON im Jahr1952 einen jejuno-ilealen Dünn-darm-Bypass in der Adipositasthera-pie ein. Diese Form des Bypass miteiner Umgehung bestimmter Ab-schnitte des Dünndarms bei Erhal-tung des Magens führte zu einer er-folgreichen Gewichtsreduktion. Estraten jedoch schlecht steuerbareKomplikationen wie das Malabsorp-

Ernährung vor und nach bariatrischenEingriffenMario Hellbardt, Leipzig

Diättherapie und Ernährungs-beratung sind in der interdis-ziplinären Betreuung von Pa-tienten vor und nach einemchirurgischen Eingriff zur Ge-wichtsreduktion ein wesentli-cher Bestandteil für den Erfolgder bariatrischen Maßnahme.Im folgenden Beitrag werdendie Empfehlungen für die diät-therapeutische prä- und post-operative Beratung und Betreu-ung der Patienten bei adiposi-tas-chirurgischen Eingriffendargestellt. Auch werden dieaktuell in Deutschland ange-wendeten Verfahren vorge-stellt, ein kurzer Ausblick aufneuere Verfahren gegebensowie Indikationen und Kon-traindikationen erläutert.

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1Zur Beurteilung einer erschöpften konservati-ven Behandlung finden folgende Kriterien ent-sprechend der Art und Dauer der Behandlungsowie dem Setting Anwendung [15]: (1) Allediättherapeutischen Möglichkeiten und Inter-ventionen führen zu keiner Gewichtsreduktionund somit nicht zum Erreichen des Therapie-ziels. (2) Sofern keine Kontraindikationen oderBarrieren bestehen, ist eine mindestens 2-stün-dige Ausdauer- und/oder Kraftbewegung wö-chentlich durchzuführen. (3) Bei Vorliegeneiner Essstörung oder anderen Psychopatholo-gien ist die Durchführung einer ambulantenoder stationären Psychotherapie indiziert. (4)Die Dauer der Behandlung muss mindestenssechs Monate betragen. Eine abschließendeEvaluation erfolgt nach 12 Monaten. (5) NachMöglichkeit sollte die Therapie in einem Set-ting mit in einer durch Fachpersonal angeleite-ten Gruppe stattfinden.

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Tab. 1: Überblick zu den chirurgischen Verfahren zur Gewichtsreduktion, den Veränderungen [7] sowie Ergebnissen in Bezugauf Gewichtsabnahme und ausgewählte Komorbiditäten [8, 24, 25]a: Magenpouch; b: Verstellbares Magenband mit Port; c: Magen bzw. Restmagen; d: Duodenum; e: Schlauchmagen; f: Resezierter Magenkörper; g: Alimentäre Schlinge (Dünndarmanteil mit Nahrung); h: Biliopankreatische Schlinge (Duodenum, Jejunum, proximales Ileum mit Galle und Pankreassekret); EWL: Excess Weight Loss; [8] Daten beziehen sich ausschließlich auf den Schlauchmagen; [24, 25]: Daten beziehen sich ausschließlich auf Magenband, Magen-Bypass sowie BPD und BPD/DS.Grafiken in der Tabelle: Mit freundlicher Genehmigung der © Johnson und Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery

Prinzip Restriktion Restriktion und Malabsorption

Verfahren Verstellbares Schlauchmagen Magen-Bypass Biliopankreatische Biliopankreatische Magenband (Sleeve) Diversion Diversion mit (Gastric banding) Duodenalswitch

Speicherfunktion stark eingeschränkt, eingeschränkt, stark eingeschränkt, eingeschränkt, eingeschränkt, des Magens Vormagenvolumen Magenvolumen Volumen des Pouch Magenvolumen Magenvolumen

ca. 20 bis 30 ml ca. 60 bis 400 ml ca. 20 bis 30 ml ca. 200 bis 500 ml ca. 100 bis 200 ml

Veränderungen bedingt, da der Fehlen des Magen- durch Umleitung der Verkleinerung des Schlauchmagen, am Gastrointes- Restmagen für fundus und somit Verdauungssäfte aus Magens, dadurch stark dadurch reduzierte tinaltrakt Sättigungsgefühl reduzierte Pro- Pankreas und Galle reduzierte Produktion Produktion des

nicht zur Verfügung duktion des Intrinsic- wird Fett unverdaut des Intrinsic-Faktors Intrinsic-Faktors und steht Faktors, reduzierte ausgeschieden und von Magensäure von Magensäure

Proteinverdauung, reduzierte Pro- Ausschaltung des reduzierte Vitamin- reduzierte Vitamin-duktion von Magen- proximalen Jejunums B12-Absorption im B12-Absorption im säure, dadurch und Duodenums terminalen Ileum terminalen Ileumreduzierte Vitamin- von der Nahrungs-B12-Absorption im passage führt zu Ausschaltung von Ausschaltung von terminalen Ileum, Maldigestion und Teilen des Dünn- Teilen des Dünn-reduzierte Umsetzung Malabsorption darms von der darms von der Nah-von Fe3+ zu Fe2+ im Nahrungspassage rungspassage und Gastrointestinaltrakt Ausschaltung des und Verdauungs- Verdauungssekreten

Großteils des Magens, sekreten, dadurch unter Erhaltung deserhöhter PYY-Spiegel, dadurch stark redu- Maldigestion von Pylorus und mit reduzierter Ghrelin- zierte Produktion von Eiweiß, Fett, Stärke einem größeren Spiegel (Hunger- und Intrinsic-Faktors und Malabsorption „Common Channel“,Sättigungsregelung) und Magensäure vieler Vitamine, u. a. dadurch Maldigestion

Vitamin A, D, E, K, von Eiweiß, Fett und geringeres Hunger- und Mineralstoffe Malabsorption vieler gefühl durch erhöhte wie Eisen, Kalzium Vitamine, u. a. Vita-GLP-1 und PYY- und Zink. min A, D, E, K, und Spiegel und reduzierte Erhöhte GLP-1 und Mineralstoffe wie Eisen,Ghrelin-Spiegel PYY-Spiegel Kalzium und Zink

ErgebnisseEWL [24] –47,5 % 33,0–85,0 % [8] –61,6 % –70,1 %BMI [24, 25] (kg/m2) –10,4/ –10,6 –14,1 [8] –16,7/ –16,3 –18,0/ –18,7

Rückbildung vonDiabetes mellitus Typ 2 [24, 25] 47,9 %/56,7 % 14,0–88,3 % [8] 83,7 %/80,3 % 98,9 %/95,1 %

Hypertonie [24] 43,2 % 22,0–73,7 % [8] 67,5 % 83,4 %

Schlafapnoe [24] 95,0 % 39,0–52,0 % [8] 80,4 % 91,9 %

Hyperlipidämie [2] 58,9 % 5,0–56,0 % [8] 96,6 % 99,1 %

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tionssyndrom mit schwerwiegendenFolgen für den Elektrolyt-, Eisen- undVitaminstoffwechsel auf. Weiterhinkam es, bedingt durch eine bakterielleBesiedlung der ausgeschalteten Dünn-darmschlinge, bei den operierten Pa-tienten zum sog. Blind-loop-Syn-drom. Ausgehend von diesen Erfah-rungen entwickelten MASON und ITO

Anfang der 1960er Jahre den Magen-Bypass (� Tabelle 1). Dieses Verfahrenführte zu einer Absenkung der Mor-talitäts- und Komplikationsraten. Diedurch SCOPINARO Ende der 1970erJahre entwickelte Operationsmethodeder biliopankreatischen Umleitung/Diversion (BPD) (� Tabelle 1) erzeugteals überwiegendes Wirkungsprinzip

eine Malabsorption und wurde durchHESS Ende der 1980er Jahre um denDuodenalswitch (BPD-DS) weiterent-wickelt. Durch den Zwei-Schritte-Ansatz, bei dem der biliopankreati-schen Diversion eine Schlauchmagen-operation vorausgeht, wurde dieDauer des Eingriffs bei der laparosko-pischen BPD-DS bei Hoch-Risikopa-tienten verkürzt. Aufgrund der Ergeb-nisse bei der Gewichtsreduktion ge-wann der Schlauchmagen (GastricSleeve Resection bzw. Sleeve Gastrectomy)an Bedeutung und stellt heute ein ei-genständiges Verfahren dar [7, 8]. Ak-tuell entwickelt sich die bariatrischeChirurgie vor dem Hintergrund der Be-handlung adipositas-assoziierter Ko-morbiditäten – insbesondere die desDiabetes mellitus Typ 2 – in Richtungeiner „metabolischen Chirurgie“ [9].

Auf dem World Congress 2009 der In-ternational Federation for the Surgeryof Obesity and Metabolic Disorders(IFOS) präsentierten BUCHWALD undOIEN eine Auswertung der weltweit in2008 durchgeführten bariatrischenEingriffe und verglichen diese mit denin 2003 erhobenen Daten. Die Zu-sammenfassung ergab, dass insge-samt 146 301 bariatrische Operatio-nen in 2003 und 344 221 Eingriffe in2008 durchgeführt wurden. Dies ent-spricht einer Steigerung der Operati-onszahlen von 42,5 % innerhalb vonfünf Jahren [10, 11]. Ein vergleichba-rer Anstieg ist auch in Deutschlandfestzustellen, wie aus den seit 2005 er-fassten Daten der deutschen Quali-tätssicherungsstudie hervorgeht. Sowurden für 2008 ca. 2 400 und 2009ca. 3 500 durchgeführte Erstoperatio-nen verzeichnet [12]. Insgesamt wur-den seit 2005 ca. 13 879 Patienten(davon waren 26,3 % männlich, 73,7% weiblich) adipositas-chirurgisch be-handelt. Die Zahl der Primäreingriffelag im Zeitraum von 2005 bis 2010bei 11 835 Operationen. Gleichzeitigzeigt sich ein Wandel bei den ange-wendeten Methoden. Dominierte an-fänglich die Implantation eines ver-stellbaren Magenbandes, so wer-den aktuell vorwiegend Magen-By-pass- und Schlauchmagenoperationendurchgeführt [12, 13].

Voraussetzungen für bariatrische Eingriffe

BeurteilungskriterienFür die Indikationsstellung zu einerbariatrischen Maßnahme wird gene-rell die Ausschöpfung aller konserva-tiven Maßnahmen vorausgesetzt.Diese gelten als erfolglos, wenn imRahmen einer multimodalen Therapieunter ärztlicher Kontrolle innerhalbeines Zeitraums von 6 bis 12 Mona-ten keine nachhaltige Gewichtsreduk-tion (Reduktion von mindestens 10 %des Körpergewichts) erreicht wordenist. Kommt es unter einer konservati-ven Therapie zu einer entsprechendenGewichtsreduktion, so ist diese lautBegutachtungsleitfaden des Medizini-schen Dienstes des SpitzenverbandesBund der Krankenkassen e. V. (MDS)fortzuführen und erst bei einem Wie-deranstieg des Gewichts oder einer Ge-wichtszunahme über das Ausgangs-gewicht hinaus als erfolglos zu be-werten [4, 14, 15]. Die präoperativeinterdisziplinäre Begutachtung der Pa-tienten durch verschiedene Fachdiszip-linen (bariatrisch operierender Chi-rurg, behandelnde Haus- und Fach-ärzte, Psychologe/Psychiater, Diätas-sistenten) bilden zum einen die Grund-lage für die Stellungnahmen zur An-tragstellung auf einen bariatrischenEingriff bei der Krankenkasse sowieder Prüfung durch den MDS. Zum an-deren ist hierdurch eine präoperativeEinschätzung des Patienten hinsicht-lich seiner Compliance in Bezug aufden Eingriff selbst sowie auf Nach-sorge und Modifikation seines Bewe-gungs- und Essverhaltens sowie Le-bensstils möglich.

Antragsverfahren und Prüfalgorithmus des MDS

Mit der Rechtsprechung des Bundes-sozialgerichts (BSG) vom 19.02.2003 wurde festgestellt, dass die be-handlungsbedürftige Adipositas eineKrankheit im Sinne des § 27 SGB V ist,die Ursache der Adipositas für die Leis-tungspflicht der GKV keine Relevanzhat und eine chirurgische Therapie derextremen Adipositas keine kausale Be-handlung darstellt, jedoch als „ultima

AbkürzungenBED Binge Eating DisorderBIA Bioelektrische Impe-

danzanalyseBSG BundessozialgerichtBPD Biliopankreatische

DiversionBPD-DS Biliopankreatische

Diversion mit Duode-nalswitch

CA-ADIP Chirurgische Arbeitsge-meinschaft für Adiposi-tastherapie

DAG Deutsche Adipositas-Ge-sellschaft

EWL Excess Weight LossGB Gastric Banding

(Magenband)GKV Gesetzliche Kranken-

versicherungGLP-1 Glukagon-like-Peptide-1LAGB Laparoscopic Adjustable

Gastric BandingMDS Medizinischer Dienst des

Spitzenverbandes Bundder Krankenkassen e. V.

PYY Peptid YYRYGB Roux-en-Y-Gastric Bypass

(Magenbypass)SG Sleeve Gastrectomy

(Schlauchmagen)SGB V Fünftes Buch des

SozialgesetzbuchsVLCD Very Low Calorie Diet


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ratio“ prinzipiell in Betracht kom-men kann, d. h. nicht von vornhe-rein als Kassenleistung ausgeschlos-sen wird. Demnach bedarf ein sol-cher Eingriff an einem funktionellintakten Organ einer besonderenRechtfertigung: Die Schwere der Er-krankung, Dringlichkeit der Inter-vention, Risiken des Eingriffs sowieder zu erwartende Nutzen und mög-liche Folgekosten sind abzuwägen.Ausgehend von den Ausführungendes BSG ist demnach im Einzelfall zuprüfen, ob für den antragstellendenPatienten die Indikation der bariatri-schen Therapie gegeben ist [16]. In

� Abbildung 1 sind das Antragsver-fahren sowie der Prüfalgorithmusdes MDS dargestellt.

Indikationen und Kontra-indikationen

Entsprechend der S3-Leitlinie zur„Chirurgie der Adipositas“ der Chi-rurgischen Arbeitsgemeinschaft fürAdipositastherapie (CA-ADIP) kom-men folgende Kriterien bei der Indi-kationsstellung zur Anwendung[15]:– Patienten mit einem BMI � 40 kg/

m2 ohne Kontraindikationen bei er-

schöpfter konservativer Behand-lung

– Patienten mit einem BMI von 35bis 40 kg/m2 und einer oder meh-reren adipositas-assoziierten Ko-morbiditäten (Diabetes mellitusTyp 2, Koronare Herzkrankheitetc.) bei ebenfalls erschöpfter kon-servativer Therapie

– Patienten mit Diabetes mellitus Typ2 bei einem BMI von 30 bis 35kg/m2 im Rahmen einer wissen-schaftlichen Studie

Ein adipositas-chirurgischer Eingriffkann bei extrem adipösen Jugendli-chen mit erheblichen Komorbiditäten

Abb. 1: Antragsstellung, Verfahrensablauf und Prüfalgorithmus des MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bundder Krankenkassen e. V.) (eigene Darstellung nach [12])

nein

Obligate Unterlagen• Patientenanfrage• Arztanfrage des antragstellenden Arztes• psychiatrische/psychotherapeutische Stellungnahme

Nicht obligate Unterlagen• Leistungsauszug der Krankenkasse• Reha-Berichte, Pflegegutachten• Strukturanfrage des Leistungserbringers• weitere ärztliche Stellungnahmen• Ernährungsprotokoll/-tagebuch• Befund zu endokrinologischen Grunderkrankungen

Antrag des Patienten auf Kostenübernahme einer bariatrischen Operation

Antrag an die Krankenkasse Antrag des Patienten auf Kostenübernahme einer bariatrischen Operation

1: Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit der Befunde und Berichte?

2: Einschlusskriterien erfüllt? Ergibt sich ein Nutzen für den Versicherten?

3: Geplante Operationsmethode entspricht dem anerkannten Stand der Erkenntnisse?

ja

nein

wei

tere

Vorb

erei

tung

enso

zial

med

izin

isch

nic

ht

zu e

mp

feh

len

ja

2a: Indikation, 2b: Ausschluss einer Adipositas verur- sachenden Erkrankung erfolgt, 2c: Kontraindikationen,2d: Ausschöpfung konservativer Maßnahmen

ja

nein

nein

nein

Empfehlung mit Hinweisauf geeignete OP-Methode

4: Eignung des Zentrums bzw. des Operateurs?

Empfehlung, ggf. Hinweisauf geeignetes Zentrum

5: Sicherstellung einer lebenslangen Nachsorge?

Empfehlung mit Hinweisauf Nachbetreuung

ja

ja

sozialmedizinische Empfehlung

BARIATRISCHE OPERATION

Ablehnung Bewilligung

Widerspruch Abhilfe

Klage zumSozialgericht

Ablehnung

Berufung Landes-sozialgericht

Abweisung

Zurückweisung

Revision zum BSG

Stattgabe

Stattgabe



und in besonderen Ausnahmefällenbei Kindern im Rahmen einer Einzel-fallentscheidung als „ultima ratio“ inErwägung gezogen werden. Dafürist eine umfassende Indikationsstel-lung durch einen Pädiater, einenFacharzt für Kinder- und Jugend-psychiatrie und den bariatrisch täti-gen Chirurgen erforderlich. BeiFrauen stellt ein Kinderwunsch keineKontraindikation für den Eingriffdar.Auch das Alter ist kein Ausschluss-kriterium für einen bariatrischenEingriff. Daher kann bei einem Le-bensalter über 65 Jahre bei gutemAllgemeinzustand eine chirurgischeGewichtsreduktion erfolgen. Ziel desEingriffs bei diesen Patienten ist dieVermeidung von Immobilität undPflegebedürftigkeit. Bei der Indikati-onsstellung bedarf es einer umfas-senden Begründung [15].Absolute Kontraindikationen einerbariatrischen Operation sind konsu-mierende Grunderkrankungen, Neo-plasien, chronische Erkrankungenwie Leberzirrhose oder andereschwere gesundheitliche Einschrän-kungen, die sich durch den katabo-len Stoffwechsel nach dem Eingriffverschlechtern können. Psychopa-thologische Zustände, Binge EatingDisorder (BED) oder kindliche Miss-brauchserfahrungen stellen keine ab-soluten Kontraindikationen für einenbariatrischen Eingriff dar. Instabilepsychische Erkrankungen, eine un-behandelte Bulimia nervosa und dieaktive Abhängigkeit von Suchtmit-teln wie beispielsweise Alkohol bildenhingegen Ausschlusskriterien füreinen Eingriff. Hier empfiehlt die

Leitlinie eine Behandlung und Re-Evaluation zur Indikationsstellungnach erfolgreicher Therapie bzw. derErlangung eines stabilen psychischenZustands [15].

Überblick über die bariatrischen Methoden

Für die chirurgische Therapie derAdipositas stehen verschiedene Ver-fahren zur Verfügung, die im Hin-blick auf ihre Wirkung in restriktive,malabsorptive und deren Kombina-tion zu unterscheiden sind (� Abbil-dung 2, Tabelle 1):

– Restriktive Verfahren wie Ma-genband oder Schlauchmagen die-nen der Einschränkung der Ge-samtnahrungszufuhr und basierenauf dem Prinzip einer Verkleine-rung des Magenreservoirs. Diesführt zur Einschränkung der Zu-fuhr von fester Nahrung. Energie-reiche flüssige und breiige Speisenkönnen jedoch ungehindert aufge-nommen werden.

– Malabsorptive Verfahren wiedie Biliopankreatische Diversionberuhen auf dem Prinzip einer un-zureichenden Verdauung des Nah-rungsbreis sowie der dadurch re-duzierten Aufnahme von Nähr-stoffen.

– Die Kombination beider Wirk-prinzipien wird beim Roux-en-Y-Magen-Bypass sowie der Biliopan-kreatischen Diversion mit Duode-nalswitch praktiziert [7].

Dabei werden die physiologischen Ei-genschaften und Aufgaben der Ver-

dauungsorgane verändert, darunterdie Speicherung der aufgenommenenNahrung und dosierte Abgabe desChymus an das Duodenum, die be-ginnende Proteinverdauung durchdas Sezernieren von proteolytischenEnzymen und Salzsäure sowie dieAbgabe des Intrinsic-Faktors als Vo-raussetzung für die Vitamin-B12-Resorption, die Temperaturanpas-sung des Chymus und die Regula-tion von Hunger und Sättigung. Einebedeutende Rolle bei allen Verfahrenspielen die hormonellen Regulations-mechanismen. Bei einer schnellerenPassage des Chymus durch den Ver-dauungstrakt und/oder durch dasverringerte Magenvolumen scheinensich verschiedene Hormonspiegel imBlut zu verändern mit entsprechen-den Auswirkungen auf die Energie-bilanz und den Appetit [17–19].

Die Entscheidung, welches/welcheoperative(n) Verfahren zum Einsatzkommt(en), hängt im Wesentlichenvom BMI, dem individuellen Risiko,den Komorbiditäten, den Ursachender Adipositas sowie dem Patienten-wunsch ab [15]. Die wesentlichenMaßnahmen und Ergebnisse dernachfolgend kurz beschriebenen Ver-fahren sind in � Tabelle 1 zusam-mengefasst.

Steuerbares Magenband (Gastric Banding)

Beim steuerbaren Magenband wirdmithilfe eines verstellbaren flexiblenSilikonbandes eine kleine obere Ma-gentasche mit einem Volumen von15 bis 45 ml gebildet. Ziel ist dieSchaffung einer mechanischen Bar-riere, die die Passage der Nahrungaus dem Ösophagus und der kleinenMagentasche in die tieferen Anteiledes Magen-Darm-Traktes verzögert.Durch die schnelle Füllung der Ma-gentasche wird ein früher eintreten-des Sättigungsgefühl erzeugt, sodassdie Portionsgrößen deutlich reduziertwerden. Jedoch können flüssige ka-lorienhaltige Nahrungsmittel dasMagenband problemlos passierenund somit einer Gewichtsabnahmeentgegenwirken [7, 20].Abb. 2: Einteilung bariatrischer Verfahren [eigene Darstellung]

kursiv – kein chirurgisches Verfahren; fett – aktuell häufig angewendete Verfahren; normal – bariatrische Verfahren

Restriktion Malabsorption Kombination

Magenballon Magenband Schlauchmagen Vertikale Gastroplastik Magenstraße

Biliopankreatische Diversion Distaler Magen-Bypass Intestinaler Bypass

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch Roux-en-Y-Magen-BypassMini-Bypass

Einteilung bariatrischer Verfahren nach dem Wirkprinzip


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Schlauchmagen (Sleeve)

Die Bildung eines Schlauchmagenserfolgt durch eine teilweise Resek-tion des Magens ausgehend vomPylorus (wobei dieser erhaltenwird) bis zum His-Winkel entlangder kleinen Kurvatur. Dadurch ent-steht ein rohrförmiger Magen miteiner geringen Füllkapazität. Auf-grund der Entfernung des größtenTeils des Magenfundus soll eineWiederausdehnung verhindert wer-den [7].

Magen-Bypass

(Roux-en-Y-Gastric Bypass)

Der Magen-Bypass ist einer der amhäufigsten durchgeführten bari-atrischen Eingriffe. Er beruht aufdem Prinzip, dass aus dem Magen-fundus, unmittelbar nach demÜbergang der Speiseröhre in denMagen, durch eine Klammernahtein Reservoir von ca. � 30 ml(Pouch) gebildet wird. Die Passagedes Chymus wird durch die ali-mentäre Dünndarmschlinge ge-währleistet, die an den Pouch anas-tomosiert wird. Dadurch werden einTeil des Duodenums und ein Teil desproximalen Jejunums (biliodigestiveSchlinge) umgangen. Der Rest desMagens sowie das Doudenum ver-bleiben als Blind-loop. Durch die Po-sition des proximalen Jejunums ander Dünndarmschlinge (Y-Rekon-struktion) wird eine gewisse Malab-sorption hervorgerufen, die je nachDistanz der Anastomose zumMagen variiert [7].

Biliopankreatische Diversion(BPD)/BPD mit Duodenal-switch (BPD-DS)

Bei der Biliopankreatischen Diver-sion (BPD) und dem BPD mit Duo-denalswitch (BPD-DS) steht diemalabsorptive Komponente imVordergrund. Die Restriktion beimBPD, hervorgerufen durch die Ab-trennung des distalen Magens miteinem Volumen von 200 bis 500ml, ist gering ausgeprägt. Der Rest-magen wird mit dem distalen

GlossarAnastomose chirurgische Verbindung von Hohlorganen, Blut- und LymphgefäßenAtaxie Störung der Bewegungsabläufebariatrische Chirurgie abgeleitet von „Bariatrie“, welches aus dem griechischenübersetzt „Schwere“, „Gewicht“ bedeutet und ein Spezialgebiet der Chirurgie dar-stellt; als bariatrische Chirurgie werden die angewendeten Methoden der chirurgi-schen Adipositastherapie bezeichnetBinge Eating Disorder wiederkehrende Essanfälle ohne kompensatorische Gegen-maßnahmenBlind-loop-Syndrom bakterielle Fehlbesiedelung der ausgeschalteten Dünndarm-schlinge – der sog. „blinden“ Schlinge; kann Verdauungsbeschwerden und weitereKomplikationen verursachenCheillose Rötung (schmerzhaft) und Schwellung der Lippen mit Schuppung undBildung von RhagadenDermatitis entzündliche nicht-infektiöse Reaktion der HautDiversion UmleitungDumping-Symptomatik Sturzentleerung von flüssiger und fester Nahrung in denDünndarm, das mit Folgen wie Diarrhöen und Hypotonie bei Frühdumping undHyperglykämie, gefolgt durch Hypoglykämie bei Spätdumping einhergehtDuodenalswitch duodenale UmstellungExcess Weight Loss (EWL) prozentualer Gewichtsverlust des Übergewichtes = Gewichtsverlust/Übergewicht � 100Glossitis akute oder chronische Entzündung der ZungeGLP-1 Glukagon-like-Peptide-1. Ein Peptid, welches durch die L-Zellen im distalenMagen als Antwort auf die Nahrungsaufnahme synthetisiert und sezerniert wird.Die wichtigste physiologische Wirkung von GLP-1 ist die Stimulation der glukose-abhängigen Insulinsekretion. Zusätzlich hat GLP-1 Esslust- und gewichtsregulie-rende Eigenschaften. Es vermindert die Magensäureproduktion, stimuliert Sätti-gung und reduziert Hunger [19]. Zwei Mechanismen spielen eine Rolle: die Regula-tion der Aktivierung der GLP-1-Rezeptoren im Hypothalamus auf dieEnergieaufnahme sowie die Wirkung der GLP-1-Rezeptoren in den Tonsillen, wel-che Unwohlsein verursachen. Möglicherweise ist dies bei einer konditionierten Ab-neigung gegenüber bestimmten Lebensmitteln bedeutsam [17].Ileo-Ileostomie Verbindung zwischen zwei Abschnitten des IleumsKardiomyopathie Erkrankungen des HerzmuskelsKonjunktiva BindehautLaparoskopie minimal-invasives chirurgisches Verfahren, bei dem mithilfe opti-scher Instrumente Eingriffe innerhalb der Bauchhöhle vorgenommen werdenLethargie Neigung zu unaufhörlichem Schlaf, stark herabgesetzte seelische Reakti-onsfähigkeitPouch ein aus dem proximalen Magen gebildeter Vormagen (Magentasche)Pouchdilatation Vergrößerung des Pouches durch ein zu eng gestelltes Magen-band und/oder eine zu große Nahrungsaufnahme mit den Mahlzeiten durch denPatienten. Die Gewichtsreduktion kann stagnieren und es kann zu Sodbrennenkommen. Morgendliche Nahrungsintoleranz kann ein Frühsymptom sein.PYY ein Peptidhormon bestehend aus 36 Aminosäuren, welches als Antwort aufdie Nahrungsaufnahme durch die L-Zellen des distalen Gastrointestinaltraktes syn-thetisiert und freigesetzt wird. PYY tritt in zwei Formen auf: PYY1-36 und PYY3-36.PYY zügelt den Appetit und hat regulierende Eigenschaften auf das Körpergewichtund die Glukosehomöostase [19].Regurgitation Rückströmen des Inhaltes eines HohlorganesStapler Gerät zum maschinellen Nähen unter aseptischen Bedingungen (Klam-mernahtgerät), welches bei der Resektion von Organen oder zur Bildung von Anas-tomosen von Hohlorganen angewendet wirdXerophthalmie Trockenheit des äußeren Auges infolge eines Vitamin-A-Mangels



Dünndarm (verbleibende „alimentäreSchlinge“ aus Dünn- und Dickdarmca. 200 bis 250 cm) verbunden. Derausgeschlossene Teil des Dünndarms(Duodenum, Jejunum und proxima-les Ileum), die biliopankreatischeSchlinge, transportiert lediglich Gal-len- und Pankreassekrete und wird50 cm vor dem Übergang des Dünn-darms zum Dickdarm mit der ali-mentären Schlinge verbunden. Somitstehen ca. 50 cm des Dünndarms als„Common Channel“ für die Mischungvon Nahrung und Verdauungssäftenzur Verfügung. Die BPD-DS ist eine Weiterentwick-lung des BPD und unterscheidet sichin der Bildung eines Schlauchmagensmit einem Pouchvolumen von 150 bis200 ml, in der Erhaltung des Magen-pylorus sowie in einem längerenCommon Channel. Das Duodenumwird ca. 2 cm hinter dem Pylorusdurchtrennt und durch eine Duo-deno-Ileostomie (Duodenalswitch)mit der alimentären Schlinge verbun-den. Die biliopankreatische Schlingeleitet die Verdauungssäfte durch eineIleo-Ileostomie, ca. 100 cm vor demÜbergang des Dünndarms zum Dick-darm, in das Ileum [7, 20].

Weitere Methoden

Weitere, allerdings wenig etabliertebzw. experimentelle Möglichkeitender bariatrischen Chirurgie sind [15]:

– die Implantation eines Magenbal-lons,

– die Gastric Plication bzw. Lapo-roscopic Greater Cuvatur Plication(LGCP), bei der die große Magen-kurvatur so eingestülpt wird, dassein geringeres Magenvolumen ent-steht,

– der Duodenalschlauch, bei demein dünner flexibler Liner (Schlauch)in den Darm endokospisch einge-führt wird und eine Verdauungverhindert,

– der implantierbare Magenschritt-macher zur Steuerung der Blut-zuckerkontrolle,

– die Intermittierende Vagusblo-ckade zur Veränderung des Appe-tit- und Gewichtsverhaltens.

Ergebnisse und Langzeit-effekte adipositas-chirurgi-scher EingriffeDie bariatrische Adipositastherapiekann zu einer nachhaltigen Ge-wichtsreduktion sowie Reduktionder Komorbiditäten und Mortalitätführen. Dies verdeutlichen die Ergeb-nisse aus den Swedish Obese Subjects(SOS-) Studien. Von insgesamt 4 047Patienten unterzogen sich 2 010einem bariatrischen Eingriff. Diesewiesen eine signifikante Reduktionder Gesamtmortalität im Follow-upvon 10,9 Jahren auf im Vergleichzur konservativ behandelten Kon-trollgruppe. Auch die Morbidität imHinblick auf Diabetes mellitus, Hy-pertriglyzeridämie und Hyperurikä-mie konnte signifikant reduziertwerden. Hinsichtlich der kardiovas-kulären Ereignisse wiesen die ope-rierten Patienten im Vergleich zurnicht bariatrisch behandelten Kon-trollgruppe eine reduzierte Anzahl anTodesfällen (199 kardiovaskuläre Er-eignisse, davon 28 Todesfälle, bei2010 bariatrisch behandelten Patien-ten vs. 234 Ereignisse (49 Todesfälle)bei 2037 Patienten in der konservati-ven Kontrollgruppe) sowie eine ge-ringere Inzidenz für kardiovaskuläreEreignisse auf. Unterschiede in derInzidenz für Hypercholesterinämieund Hypertonie waren zwischen denoperierten Patienten und der Kon-trollgruppe im 2- und 10-Jahres-Follow-up nicht nachweisbar. DieDaten zeigen auch, dass sich durcheinen bariatrischen Eingriff einenachhaltige Gewichtsreduktion übereinen Zeitraum von 10 Jahren vondurchschnittlich 16,1 % des Körper-gewichtes erzielen lässt [21–23].

Aus den Daten der Metaanalyse vonBUCHWALD et al. [24, 25] (vgl. � Ta-belle 1) ist zu schlussfolgern, dassder Erfolg einer bariatrischen Maß-nahme eng mit dem gewählten Ver-fahren assoziiert ist.

Neben den medizinischen Ergebnis-sen einer bariatrischen Therapie zeigtsich durch den Eingriff auch eineVerbesserung der Lebensqualität, desSelbstwert- und Körpergefühls sowieder körperlichen Aktivität bei den Pa-

tienten. So belegen KINZL et al. durchihre Untersuchung zur Lebensquali-tät nach einem chirurgischen Ein-griff zur Gewichtsreduktion (Ma-genband [LAGB]), dass die Mehrzahlder Adipösen physische und indivi-duelle Verbesserungen aufwiesen. Sokorrelierte ein größerer postoperati-ver Gewichtsverlust signifikant miteinem positiven Selbstwertgefühl,der Selbstachtung, der körperlichenAktivität, der Sexualität und demEssverhalten [26]. Vergleichbare Er-gebnisse zeigte eine Untersuchungvon Patienten, die sich einer Magen-Bypass-Operation unterzogen hat-ten. SARWER et al. beobachteten beiinsgesamt 200 Männern und Frauendie Entwicklung von Lebensqualitätund Körpergefühl vor dem Eingriffsowie 20, 40 und 90 Wochen post-operativ. Auch sie stellten fest, dassdie signifikante Verbesserung der ge-sundheitlichen und gewichtsbezoge-nen Lebensqualität sowie des Kör-pergefühls in Abhängigkeit zum Ge-wichtsverlust stehen. Die postope-rativen Veränderungen blieben auchim zweiten Jahr nach dem Eingriffaufrechterhalten [27].

BÖLTER et al. stellten in ihrer Unter-suchung zu psychischen Faktorennach einer Magenbandimplantationbei den Patienten allerdings fest, dass der Eingriff mit seinen Folgender restriktiven Nahrungsaufnahmepsychische Probleme verstärkenkann, da das Essen nicht mehr alsKompensation zur Verfügung steht[28]. Auch besteht die Möglichkeit,dass Patienten nach einem bariatri-schen Eingriff aus Angst vor einererneuten Gewichtszunahme ein pa-thologisches und/oder rigides Ess-verhalten entwickeln [29].

Darüber hinaus ist die operative Be-handlung mit dem bariatrischen Ein-griff nicht immer abgeschlossen, dasich aufgrund des massiven Ge-wichtsverlustes körperliche Folgeer-scheinungen, z. B. durch Bildungvon Hautlappen, insbesondere anOberarmen, Brüsten, Bauch, Rückenund Oberschenkeln, einstellen undsomit plastisch-rekonstruktive Ein-griffe bedingen können.


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Diättherapeutische Patientenversorgung

Präoperative diättherapeutischeBetreuung

Bevor die Entscheidung für einen bari-atrischen Eingriff getroffen wird,sollte jeder Patient eine langfristigekonservative multidisziplinäre Thera-pie erfahren. Indikation und Kontra-indikationen sind vom Arzt und demBehandlungsteam sorgfältig zu prü-

fen. Aus diesem Grund ist es notwen-dig, dass Ernährungsfachkräfte schonvor der Indikationsstellung in die Be-handlung einbezogen werden. DieKonsequenzen der verschiedenen Ope-rationsverfahren im Hinblick auf dieNährstoffdigestion und Mikronähr-stoffabsorption müssen erklärt wer-den. Auch muss eingeschätzt werden,ob ein Eingriff infrage kommt. Erstdanach wird der Patient an ein chirur-gisches Zentrum zur interdisziplinä-

ren und ärztlichen Indikationsstellungweitergeleitet. Basis dafür bildet in der diättherapeu-tischen Betreuung eine ausführlicheAnamnese und Beratung/Schulungunter folgenden Gesichtspunkten:– Ernährungs- und Sozialanamnese

sowie Aufnahme der medizinischenAnamnese mit Komorbiditäten, La-borwerten, Medikation (inkl. frei-verkäuflicher Vitamin- und Mine-ralstoffpräparate etc.)

Tab. 2: Stufenschema für den Kostaufbau und Besonderheiten der Kostgestaltung sowie verfahrensabhängige Komplikationen [7, 30, 33]

Verfahren Verstellbares Schlauchmagen Magen-Bypass Biliopankreatische Biliopankreatische Magenband (Sleeve) Diversion Diversion mit

Duodenalswitch

Kostaufbau

Flüssige Kost 1. Woche 1. bis max. 2. Woche 1. bis 2. Woche 1. bis 2. Woche

Pürierte Kost max. 2 Wochen 2. bis max. 4. Woche 2. bis 4. Woche 2. bis 4. Woche

Übergang ab 3. Woche ab 4. (5.) Woche ab 5. Woche ab 5. WocheLeichte Vollkost

Kostgestaltung

Nahrungsmenge kleine Portionen, bei geringstem Druck-/Sättigungsgefühlmuss die Nahrungsaufnahme unterbrochen werden

Fettgehalt fettarm normal

Eiweißsubstitution bei Bedarf ja ja

Intoleranzen faserreiche Lebensmittel nein Zucker, Laktose Zucker nein

Komplikationen

Übelkeit ja ja ja nein nein

Erbrechen (ja) ja ja nein nein

Regurgitation ja ja ja ja ja

Reflux (ja) ja nein nein nein

Diarrhö nein nein ja in den ersten ja4 Monaten

Steatorrhö nein nein (ja) ja ja

übelriechende nein nein ja ja jaFlatulenz

Obstipation ja ja ja nein nein

Dumping-Syndrom nein nein ja nein nein

Laktoseintoleranz nein nein ja ja ja

Eiweißmangel ja ja ja ja ja

Vitaminmangel (ja) ja ja ja ja

Mineralstoffmangel (ja) ja ja ja ja

Hinweis zum Kostaufbau: Es ist zu beachten, dass aufgrund der Unterschiede in der Verträglichkeit von Lebensmitteln und Speisen sowie der Individualitätder Patienten der Kostaufbau in seiner Dauer variieren kann und angepasst werden muss. So kann es durchaus vorkommen, dass der Aufbau statt in Wochenin Tagen erfolgt.Hinweise zur Eiweißsubstitution: Die Substitution von Eiweiß kann nach Magenband-Implantation zwischen dem 1. und 3. Tag postoperativ, nach Magen-Bypass, BPD/BPD-DS ab dem 3. Tag postoperativ erfolgen [7].



– Erhebung anthropometrischer Daten(Gewicht, Größe, Bauchumfang, Ge-wichtsverlauf)

– ggf. Erfassung der Körperzusam-mensetzung mittels B.I.A. (Hinweis:Da es ab einem BMI von > 34kg/m2 keine wissenschaftliche Evi-denz für die Genauigkeit der Mess-ergebnisse gibt, kann in diesem Falllediglich der Verlauf einer Gewichts-reduktion sowie die Veränderung der Körperzusammensetzung über-wacht und dokumentiert werden.)

– Erfassung der Gewichtsreduktions-versuche und deren Erfolge/Miss-erfolge sowie der Gründe einer er-neuten Gewichtszunahme zur Iden-tifikation möglicher Ursachen derAdipositas

– Selbstauskunft des Patienten über dieEntwicklung des Gewichts im Laufedes Lebens

– Ermittlung des Essverhaltens, evtl.früherer Essstörungen (psychiatri-sche Diagnose?)

– ausführliche Befragung zum Le-bensmittelverzehr, zu Lebensmittel-allergien und -intoleranzen, zurMahlzeiteneinnahme sowie denGründen des Essens und zum Ess-verhalten mithilfe eines Ernäh-rungsprotokolls (in der Regel 7 bis14 Tage)

– Erfassung der körperlichen Aktivi-tät, körperlicher Behinderungenbzw. Einschränkungen, die zu weni-ger Aktivität führen können

– Gründe/Ziele des Patienten für eineGewichtsreduktion durch die chi-rurgische Maßnahme

– Motivation und Compliance (in wel-chem Maße ist eine Bereitschaft zuVerhaltens-, Ernährungs-, Bewe-gungs- und Lebensstiländerungenvorhanden?)

– soziale Unterstützung bei der Ge-wichtsreduktion sowie bei adiposi-tas-chirurgischem Eingriff

Darüber hinaus sollte vor einem ge-planten Eingriff geklärt sein, ob sichder Patient „voll bewusst“ ist, was ihnund ggf. seine Familie/Angehörigennach einer Operation erwarten wird(positiv, negativ, vorübergehend, le-benslang): Zum Beispiel eine Ein-schränkung der Nahrungsmittelaus-

Tab. 3: Ursachen postoperativer Probleme/Symptome [eigene Darstellung]

Problem(e)/Symptom(e) Mögliche Ursache(n) Handlungsempfehlung

Schwächegefühl, Schwindel zu wenig getrunken, vergessen zu essen Abklärung durch den Arzt (ggf. Anpassung der Diuretika)

Übelkeit, rezidivierendes Erbrechen, zu schnell gegessen, zu wenig gekaut, Abklärung durch den Arzt (v. a. Stenose)Verdauungsstörungen zu große Portionen verzehrt, zu fettreich,

beim Essen getrunken oder zu früh getrunken, nach dem Essen zu früh hingelegt, Ablenkung bei der Mahlzeit

Gefühl, das Essen bleibt stecken unzureichendes Kauen der Lebensmittel, zu harte Abklärung durch den Arzt (v. a. Stenose)Beschaffenheit des Lebensmittels

unbeabsichtigtes Herunterschlucken von Vorstellung beim Arzt (Bolusobstruktion: unzureichend gekauten Lebensmitteln Entblocken des Magenbandes)

Gefühl, große Mengen essen zu können, Lebensmittel zu „flüssig“ gekaut, während ohne dass zeitnah eine Sättigung eintritt der Mahlzeit getrunken, geringer Proteingehalt

der Mahlzeit

Diarrhö Laktoseintoleranz Abklärung durch den Arzt (v. a. gastrointestinale Infektionen aufgrund einer bakteriellen Fehlbesiedlung)

Hypoglykämien Spät-Dumping-Syndrom Vorstellung beim Arzt (Anpassung der Diabetes-einstellung)

wiederholt schwarzer, übel riechender Stuhl Abklärung durch den Arzt (v. a. Blut im Stuhl)

plötzlich auftretende Bauchschmerzen mit/ohne Abklärung durch den Arzt, da verschiedene gleichzeitiges Erbrechen Ursachen möglich sind

wiederholt häufiges Erbrechen nach dem Essen zu schnell oder/und zu viel gegessen Abklärung durch den Arzt (v. a. Band zu eng gestellt, Stenose der Anastomose)

keine Gewichtsabnahme (Stillstand) – energiereiche Lebensmittel und Getränke Abklärung durch den Arzt (v. a. Pouchdilatation)werden verzehrt

– zu viele Mahlzeiten werden aufgenommen (Snacking, Grazing)

– Essen und Trinken werden nicht getrennt– Zusammensetzung der Mahlzeit ungünstig

(geringer Proteinanteil)

Hinweis: Lassen sich die Beschwerden nicht durch eine Intervention innerhalb von ein bis zwei Tagen abstellen, so ist unbedingt ein Arzt zu konsultieren


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wahl, dass er nur sehr langsam essenkann oder die Kosten für eine lebens-lang notwendige Vitamin- bzw. Mi-neralstoffsupplementierung, da dieseerst zu Lasten der GKV gehen, wennbereits ein Mangel diagnostiziert ist[7]. Ferner sind die Bereitschaft, eineregelmäßige Nachsorge wahrzuneh-men, der Umgang mit Stress sowie dieIdentifizierung der persönlichen Bar-rieren für den postoperativen Erfolgentscheidend und vorab zu hinterfra-gen [30].

Neben einer ausführlichen Anamneseliegt der Schwerpunkt der präoperati-ven Beratung auf der Aufklärung undVorbereitung auf das veränderte Ess-verhalten und den Lebensstil nach demEingriff. Aus chirurgischer Sicht kannzudem eine gezielte präoperative Ge-wichtsreduktion angestrebt werden.So können mit einer zwei bis sechsWochen praktizierten Very Low Calo-rie Diet (VLCD) unter ärztlicher Be-treuung positive Effekte bezüglich derReduktion des viszeralen und subku-tanen Fettgewebes sowie eine Fett- undVolumenreduzierung der Leber erzieltwerden. Ziel ist eine verbesserte Über-sicht am gastroösophagealen Über-gang während der Operation. Gleich-zeitig zeigte sich nach einer VLCD eineReduktion postoperativer Komplika-tionen wie beispielsweise Infektionen[31, 32]. Nebenbei kann der Patienthiermit seine Compliance beweisen. Zur Vorbereitung auf das veränderteEssverhalten nach dem Eingriff istdem präoperativen Training einesneuen Essverhaltens eine bedeutendeRolle zuzuschreiben, da neue Verhal-tensweisen in kleinen Schritten erlerntund etabliert werden können. DasTraining bezieht sich auf folgendewichtige postoperative Essregeln [7]:

– regelmäßige Mahlzeiteneinnahme(max. 4 Mahlzeiten pro Tag)

– Essen und Trinken trennen, d. h. nurvor und zwischen, nicht währendund direkt nach den Mahlzeitenschluckweise trinken; erst mit einemAbstand von ca. 30 Minuten nachder Mahlzeit wieder etwas trinken(Ziel: 1,5 bis 2,0 Liter energiefreieFlüssigkeit pro Tag)

– beim Verspüren eines Druckgefühlsdas Essen einstellen

– langsames Essen und gutes Kauen– Essen ohne Ablenkung, Zeit zum

Essen nehmen– kleine Mengen (Portionen) essen und

nur schluckweise trinken, d. h. klei-ner Teller, kleines Besteck, ggf. einenStrohhalm zum Trinken verwenden

Postoperative diättherapeutischeBetreuung

Die postoperative Versorgung undLangzeitbetreuung des Patienten nacheinem bariatrischen Eingriff dient derBegleitung bei der weiteren Umstel-lung des Essverhaltens unter Berück-sichtigung von individuellen Unver-träglichkeiten sowie der Vermeidung

von ernährungsbedingten Komplika-tionen und Mangelerscheinungen. DieBetreuung des Patienten sollte im Kon-text einer interdisziplinären Nachsorgezusammen mit den behandelndenÄrzten/Chirurgen, Psychologen undSporttherapeuten erfolgen.

KostaufbauDer Kostaufbau gestaltet sich in dreiPhasen:

- Flüssigphase, - pürierte Kost und - Übergang zur Leichten Vollkost

unter Berücksichtigung indivi-dueller Intoleranzen.

Die Dauer der einzelnen Phasen desKostaufbaus richtet sich im Wesentli-chen nach der Verträglichkeit und To-leranz der Nahrung. Es ist generell

Abb. 3: Entwicklung von Mangelerscheinungen in Abhängigkeit vom Operations-verfahren [7]

Restriktion

• Magenband

• Schlauchmagen

Restriktion + Malabsorption

• Roux-en-Y-Magenbypass

Malabsorption

• BPD / BPD-DS

Zunahme der Mangelerscheinungen

Abb. 4: Ernährungspyramide für Patienten nach Magen-Bypass (modifiziert nach [35])

Zuckerund

fetthaltigeLebensmittelsowie Alkohol

2 Portionen pro TagReis, Nudeln: 90 g, Kartoffeln: 85 g

Müsli, Brot, Toast: 30 g

2–3 Portionen pro Tag aus jeder GruppeObst mit wenig Zucker (Melone, Apfel, Erdbeeren,

Orangen etc.): 140 gObst mit hohem Zuckeranteil (Trauben, Aprikosen,

Bananen, Kirschen, Nektarinen etc.): 70 gGemüse: alle Sorten: 85 g

Pflanzliches Öl: 1 Teelöffel

Täglich Supplementieren von Vitaminen und Mineralstoffen Täglich Flüssigkeit ohne Zucker, Kohlensäure, Koffein

Bewegung

KON

TROLLIERTE

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VERGESSEN

4–6 Portionen pro TagFettarmes Fleisch: Huhn, Schwein, Rind, Fisch: 60 g

fettarme Milchprodukte: Hartkäse: 50 g, Weichkäse: 80 g, Milch: 140 ml, Jogurt: 115 gGemüse: Linsen, Erbsen, weich gekocht Bohnen: 80 g, Eier: 1 Größe: 50 g



nicht zu empfehlen, einzelne Phasendes Kostaufbaus länger als in � Tabelle2 empfohlen durchzuführen, da ge-rade in der Phase der pürierten Kost dieGefahr besteht, dass sich die Patientenschnell an die Konsistenz gewöhnen.Das durch Training angeeignete lang-same Kauen könnte verloren gehensowie sekundär eine Mangelernäh-rung erzeugt werden.

Um eine ausreichende Versorgung mitEiweiß (täglich mind. 60 bis 120 g) si-cherzustellen, muss auf eine ausge-wogene Zusammenstellung der Le-bensmittel geachtet werden [7, 33].Der Schwerpunkt der Mahlzeiten liegtauf einer eiweißhaltigen, fettarmenLebensmittelauswahl, die ggf. durchEiweißsupplemente ergänzt wird. Einhöherer Proteingehalt in der Kost be-wirkt dabei gleichzeitig eine schnelleund länger anhaltende Sättigung – dieWahrnehmung des Druckgefühlssetzt frühzeitig ein.

Komplikationen und Mangelerschei-nungenRegelmäßiger Bestandteil der Betreu-ung nach bariatrischem Eingriff istdas Management postoperativer Kom-plikationen und Mangelerscheinun-gen. Diese stehen in ihrer Ausprägungin einem engen Zusammenhang mitder angewendeten Methode und sindabhängig von den operationsbeding-ten Veränderungen am Gastrointesti-naltrakt. Dabei gilt: Je ausgeprägterder Eingriff (restriktiv oder kombi-niert), desto häufiger treten Kompli-kationen auf (� Abbildung 3, � Tabelle2). Dazu zählen [34]:– Dumping-Syndrom (rasche Magen-

entleerung, Bauchkrämpfe, Übelkeit),– Vitamin- und/oder Mineralstoff-

mangel (Vitamin B12, Eisen, Kalzium,Folat, fettlösliche Vitamine),

– Erbrechen und/oder Übelkeit,– Stenose und/oder Darmverschluss,– Nahtinsuffizienzen bei Stapler-De-

fekt,

– Infektionen, Ulzerationen, Blutun-gen, Verletzung der Milz.

Verschiedene Komplikationen sind je-doch auf ein verändertes Essverhaltender Patienten zurückzuführen und an-hand von Ernährungsprotokollen/-ta-gebüchern im Hinblick auf Mahlzei-tenfrequenz und -abstände, Portions-größen, Gründe für das Essen, Zeit-management sowie Lebensmittelaus-wahl und -zusammenstellung relativleicht zu identifizieren und zu beheben.In � Tabelle 3 sind die häufigsten Pro-bleme, von denen Patienten berichten,und deren mögliche Ursachen aufge-führt.

Intoleranzen Intoleranzen sind bei den Patientenunterschiedlich ausgeprägt und teil-weise abhängig von der verzehrtenMenge der Lebensmittel oder stehenim Zusammenhang mit gastrointesti-nalen Symptomen wie Würgen oderErbrechen. Die daraus resultierendeAbneigung/Aversion gegenüber be-stimmten Lebensmitteln, die vor derOperation gut vertragen und auchgerne verzehrt wurden, kann mögli-cherweise dadurch erklärt werden,dass nach Operationen, bei denen einkleiner Magenpouch angelegt wordenist, sich dieser nach Aufnahme großerNahrungsmengen supraphysiologischausdehnt. Diese Ausdehnung kann alseine pathologische Magenausdehnungdes proximalen Magenpouches gese-hen werden, welche zu Beschwerdenführt und eine Abneigung gegenüberdem gegessenen Lebensmittel ver-ursacht. Auch führen Dumping-Be-schwerden zur Abneigung gegenüberbestimmten Lebensmitteln [7].

Anpassung der Ernährung Im Vordergrund der diättherapeuti-schen Betreuung stehen die Anpassungder Ernährung und des Essverhaltensan die individuellen Bedürfnisse des Pa-tienten. Um einer Mangelernährungentgegenzuwirken, haben MOIZÉ et al.zur Orientierung für Patienten mitMagen-Bypass eine Ernährungspyra-mide entwickelt (� Abbildung 4) [35].Die Anwendung der Pyramide für Pa-tienten nach einer Schlauchmagen-

Abb. 5: Resorptionsorte von Vitaminen und Mineralstoffen im Gastrointestinaltrakt [7]

IntestinaleBürstensaum-enzyme

Galle

Magensaft(Pepsin, HCI)

Wasser

Eisen

Kalzium

Magnesium

Zink

Glukose, Fruktose, Galaktose

Vitamin C

Vitamin B1

Vitamin B2

Vitamin B6

Folat

Aminosäuren, Di- und Tripeptide

Vitamin A, D, E und K

Fett und Cholesterin

Gallensäuren

Vitamin B12

Magen

Duo

denu

mJe

junu

mIle

umKo

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Pankreas-sekret


und Magenbandoperation ist durchausmöglich, sollte jedoch evaluiert undangepasst werden [7].

Vitamin- und MineralstoffmangelDefizite in der Versorgung mit Vita-minen und Mineralstoffen sind engmit dem bariatrischen Eingriff ver-bunden. Ursachen dafür liegen in denangewendeten Verfahren (Malabsorp-tion und Restriktion), daneben in Nah-rungsmittelintoleranzen bzw. -aver-sionen sowie der Problematik kleinerEssportionen und entsprechend gerin-ger Aufnahme an Vitaminen und Mi-neralstoffen. Vitamin- und Mineral-stoffmängel können daher nach allenadipositas-chirurgischen Verfahrenauftreten. Auch bereits präoperativ be-stehende und nicht oder ungenügendbehandelte Mangelzustände, bedingtdurch eine ungünstige Lebensmittel-auswahl oder einseitige Ernährungs-gewohnheiten, Medikamenteneinnah-me und/oder Alkoholismus, könnendiese Defizite postoperativ zusätzlichverstärken [30]. � Abbildung 5 stelltdie Resorptionsorte der wichtigstenVitamine und Mineralstoffe im Ver-dauungstrakt dar und verdeutlicht dasRisiko einer Unterversorgung bei Aus-schaltung des betreffenden Darmab-schnitts durch ein malabsorptives oderkombiniertes Verfahren. Die Entwicklung von Mangelerschei-nungen ist ein schleichender Prozess.Die durch den Mangel auftretendenbiochemischen Veränderungen führenzunächst zu einem subklinischenMangel, gefolgt von meist unspezifi-schen Symptomen. Eine Diagnoseeines einzelnen Nährstoffmangels an-hand dieser Symptome ist schwierigund unzureichend. Neben einer routi-nemäßigen Laborbestimmung könnenjedoch klinische Symptome auf zu-grunde liegende Nährstoffdefizite hin-deuten (� Tabelle 4).Zur Prophylaxe eines Vitamin- undMineralstoffmangels wird bei allenbariatrischen Verfahren die täglicheEinnahme eines Multivitaminpräpa-rats sowie verfahrensabhängig zu-sätzlich die Supplementation von Kal-zium in Kombination mit Vitamin D3

bei GB, SG, RYGB, BPD und BPD-DSund Vitamin B12 bei SG, RYGB, BPD

und BPD-DS empfohlen [33]. Bei Vor-liegen eines klinischen Mangels musseine ärztlich kontrollierte und gezielteSubstitution erfolgen.Durch die anatomischen Veränderun-gen nach bariatrischen Eingriffen wirdebenfalls die Resorption einiger Arz-neistoffe beeinflusst. Aufgrund feh-lender Studien können Empfehlungenhier aber meist nur aufgrund theore-tischer Überlegungen, basierend aufden chemischen und pharmakokineti-schen Eigenschaften des Arzneistoff-moleküls gemacht werden [36].Abschließend bleibt festzustellen, dasseine interdisziplinäre Behandlung undBetreuung bariatrischer Patienten zurSicherung eines langfristigen Erfolgsder Maßnahme und zur Vermeidungvon Komplikationen sowie Mangeler-scheinungen unabdingbar ist. Die di-ättherapeutische Betreuung stellteinen wichtigen Bestandteil innerhalbder interdisziplinären Versorgung vorund nach adipositas-chirurgischenEingriffen dar. Die Betreuung der Pa-

tienten sollte rechtzeitig vor der An-tragstellung zur Kostenübernahmefür den Eingriff bei der Krankenkassebeginnen. Der in einer nachhaltigenGewichtsreduktion bestehende Erfolgsowie die Vermeidung von Kompli-kationen hängt zudem, wie bei allenLebensstiländerungen, von der Com-pliance der Patienten sowie einer kon-tinuierlichen interdisziplinären Nach-betreuung ab.

Tab. 4: Anzeichen klinischer Defizite (modifiziert nach [7])

Organ Symptome möglicher Nährstoffmangel

Haut/Haare (Unter-)Hautblutungen Vitamin A, C, Kschlechte Wundheilung Vitamin C, Protein, Zink (essenzielle Fettsäuren?)Blässe Folat, Eisen, Biotin, Vitamin B12, KupferSchuppen Zink, Vitamin A, essenzielle FettsäurenDermatitis Zink, essenzielle Fettsäuren, Vitamin A, B6, Biotinstumpfes Haar, Haarausfall Eiweiß, Biotin

Augen blasse Konjunktiva Vitamin B12, Folat, EisenNachtblindheit Vitamin A, ZinkXerophthalmie Vitamin ALichtempfindlichkeit Zink

Mund/ Mundwinkelrhagaden Eisen, Folat, Vitamin-B-KomplexLippen Geschmacksstörungen Zink

Glossitis Eisen, Folat, Vitamin-B-KomplexCheillose Vitamin B6, B2, NiacinMund-/Zungenbrennen Niacin, Vitamin B12, Vitamin C, Folat, Eisen

Nerven- Ataxie Vitamin B12, Folat, Vitamin E, Kupfersystem Neuropathie Vitamin-B-Komplex, Vitamin E, Chrom, Kupfer

Desorientiertheit, Verwirrung Vitamin-B-Komplex, H2O, NaClSchlafstörungen PantothensäureDepression, Lethargie Biotin, Folat, Vitamin C

Gastrointes- Diarrhö Niacin, Folat, Vitamin B12

tinaltrakt Anorexie Vitamin B12, B1, CÜbelkeit Biotin, PantothensäureObstipation Thiaminrezidivierendes Erbrechen Thiamin (Wernicke-Enzephalopathie)

Herz Kardiomyopathie Selen

sonstige Anämie Eisen, Folat, Vitamin B12, B6, Vitamin E, Kupfer

Mario Hellbardt, B. Sc. (Applied Health Science), Diätassistent/MEBUniversitätsmedizin LeipzigIntegriertes Forschungs- und Behandlungs-zentrum (IFB) AdipositasErkrankungenPhilipp-Rosenthal-Straße 2704103 LeipzigE-Mail: [email protected]

Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt imSinne der Richtlinien des International Commit-tee of Medical Journal Editors besteht.

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Literatur

Ernährung vor und nach bariatrischen Eingriffen · Ernährungs Umschau | 11/2012 643 Tab. 1:...

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