Es bestehen keine Interessenskonflikte

Frührehabilitation - Phase B

Dr. A.S. Gonschorek

Neurotraumatologisches Zentrum (NTZ) am

BG Klinikum Hamburg

Behandlungspfade nach SHT

Akut-

Behadlung

Ia/A

Früh-

Rehabilitation

Ib/B

Rehabilitation

IIa/C+D

Medizinisch-

berufliche

Rehabilitation

IIb/E

Berufliche

Rehabilitation III

Ambulante

Nachsorge

Dauerhafte Pflege

F

DGUV 2015: Schädel-Hirn-Verletzungen

Qualitätsstandards in der gesetzlichen Unfallversicherung

• Ltd. Arzt FA für Neurologie oder Neurochirurgie, Erfahrung in Neurorehabilitation

• Intensivstation und CCT in 24- stündiger Bereitschaft müssen vorhanden sein

• konsiliarärztliche Versorgung muss sichergestellt sein

• im Mittel täglich 300 Therapieminuten (analog OPS 8-552)

Phasenmodel der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR)

DRG-System: Komplexpauschale neurologische Frührehabilitation

(OPS) 8-552

Behandlungsrichtlinien

Zielstellung:

• den Verlauf der Spontanremission zu unterstützen oder zu beschleunigen

• das bestehende Rehabilitationspotential unter Ausnutzung der Plastizität

des Gehirns optimal zu fördern, um Fehlentwicklungen gegenzusteuern

• Vermeidung von Folgeschäden, Sekundärschäden zu beheben und zu

erkennen (z.B. Hydrocephalus, epileptische Krampfanfälle),

Tertiärschäden zu mildern und zu vermindern (z.B. Gelenkkontrakturen,

Dekubitalgeschwüre, Osteoporose, usw.)

• Betreuung von Angehörigen zur Bewältigung der Situation, ggf.

Schulungen zur häuslichen Pflege des Unfallverletzten

Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation

Krankheitsbild Anteil in %

Hirninfarkt 30,2

Schädelhirntrauma 16,1

intrakranielle Blutung (nicht traumatisch) 15,2

Hypoxischer Hirnschaden 9,9

Subarachnoidalblutung 8,2

Sonstige 6,7

Guillain-Barre-Syndrom 4,0

Keine Angabe 3,8

Hirntumor 3,0

Meningitis/Enzephalitis 2,0

Querschnittlähmung 0,9

Pohl et al. 2011:

Langzeitverlauf von Patienten der neurologischen Rehabilitation Phase B. Der Nervenarzt

Nutzen einer spezialisierten Neurorehabilitation von SHT

Zentralisation der Rehabilitation nach SHT in Dänemark ab 2000 in 2 Kliniken

„Advantages gained by this centralisation:

• Increased focus on brain injury (spezialized rehabilitation)

• Introduction of a database with measures of function and outcome

• Interdisciplinary research

• Results for the first 3 years indicate that outcome is improved“

Engberg, A. Danish national strategy for treatment and rehabilitation after

aquired brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2007

Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation

Eingangskriterien (DGUV):

• initial eine schwere und länger andauernde Bewusstseinsstörung,

• Hirnblutungen oder offene Hirnverletzungen,

• erhebliche neurologische, vegetative oder psychische

Beeinträchtigungen oder Störungen,

• erhebliche morphologische Traumafolgen des Gehirns im

Computertomogramm,

• eine traumatische Epilepsie

Der Frühreha-Barthel-Index als Maß für die funktionelle Beeinträchtigung

des Patienten beträgt zum Zeitpunkt der Aufnahme ≤30 Punkte.

Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation

Ausgangskriterien (DGUV):

• Frühreha-Barthel-Index > 30 Punkte

• Teilmobilisation der Patienten (auch im Rollstuhl)

• vegetative Stabilität

• Vorhandensein von Kommunikations- und Interaktionsmöglichkeiten

• Verbesserte kognitive Funktionen

• Patient befolgt einfache Aufforderungen, arbeitet bei einfachen Tätigkeiten

mehrfach am Tag mit und ist in einer therapeutischen Einheit von 30 Minuten

belastbar

• Verhaltensstörungen sind durch therapeutische Maßnahmen nicht nur kurzfristig

beeinflussbar

• Kleingruppenfähigkeit und beginnendes geordnetes Sozialverhalten

• die Pflege überschreitet zum Zeitpunkt der Verlegung nicht vier bis fünf Stunden pro Tag

Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation

Patient Ärztlicher Dienst

Pflege

Berufshilfe Sozialdienst

Neuro- psychologie

Logopädie

Physikalische Therapie

Ergotherapie

Physiotherapie

Häufige Problemstellungen im Rahmen

der Frührehabilitation

Sedation vs. Therapie

• Aggression

• Desorientierung

Belastbarkeit

• Kardiovaskulär

• Kognitiv

• Frakturen

Besiedlung mit multiresistenten Keimen - Isolatotion

MRSA Prävalenz bis ca. 22 %

Dysphagie

Angehörigenarbeit

Frühmobilisation

Kommunikationstraining

Dysphagiebehandlung

ADL-Training

Wahrnehmungstraining

Prognose

Laureys et al. 2004

Wachhheit

Bew

ussts

ein

Koma persistant

vegetative state

Minimal

conscious state

Normal

Locked-in-

Syndrome

Prognose

• bei 30 - 50 % der Patienten im Wachkoma kann die richtige Diagnose

erst während der Frührehabilitation gestellt werden

• keine Altersbeschränkungen

• eingeschränkte Indikation bei moribunden Patienten, prozesshaften

zerebralen Erkrankungen(z.B. Alzheimer, Chorea Huntington)

• Prognoseabschätzung: infolge Hypoxie nach wenigen Wochen;

infolge Insult nach ca. 3 Monaten, nach SHT nach 6 Monaten

bis zu 1 Jahr

• In der Frühphase nach SHT ist ein Aufwachen aus dem Koma

genauso wenig vorhersehbar wie eine plötzliche Zunahme einer

Bewusstseinstrübung

Spätoutcome nach SHT 2002-2005, 241 Patienten, mean ISS 28, 3.3 Jahre nach Trauma-ICU,

50% TBI (AIS ≥4)

Livingston DH et al. A fate worse than death?

Long-term outcome of trauma patients admitted to the surgical intensive care unit. J Trauma. 2009

Empfehlungen zur Neurorehabilitation von SHT

Turner-Stokes Evidence for the effectiveness of multi-disciplinary rehabilitation following acquired brain injury: a synthesis of

two systematic approaches. J Rehabil Med. 2008

Zusammenfassung

• eigenständiges Therapiekonzept diagnostischer, rehabilitativer und

psychosozialer Maßnahmen

• SHT Patienten stellen eine kleinere Gruppe in der Frührehabilitation dar, haben aber

spezielle Bedürfnisse an die Behandlung (z.B. chirurgische Mitbehandlung)

• Die Prognosestellung ist vor allem bei Patienten mit SHT über einen weiten Zeitraum

schwierig

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!