Essstörungen

Klassifikation von EssstörungenICD-10 (F50) DSM-IV DSM 5

Anorexia nervosa (F50.0)

- Ohne aktive Maßnahmen (F50.00)

- Mit aktiven Maßnahmen (F50.01)

Anorexia nervosa- Restriktiver Typus

- Binge-Eating/Purging Typus bzw.

bulimischer Typus

Anorexia nervosa- Restriktiver Typus

- Binge-Eating/Purging Typus bzw.

bulimisher Typus

Bulimia nervosa (F50.2) Bulimia nervosa- Purging-Typus

- Nicht-Purging-Typus

Bulimia nervosa- Purging-Typus

- Nicht-Purging-Typus

Binge-Eating-Störung

Atypische Essstörungen- Anorexie (F50.1)

- Bulimie (F50.3)

Essattacken (F50.4) / Erbrechen (F50.5)

bei anderen psychischen Störungen

Sonstige Essstörungen (F50.8)

- z.B. Pica bei Erwachsenen

Anorexia nervosa (ICD-10: F50.0)

�Subtyp: - restriktiv- bulimisch

• (A) selbst herbeigeführter Gewichtsverlust,

Gewicht < 85% bzw. BMI < 17,5 kg/m2

• (B) Extreme Angst vor einer Gewichtszunahme

selbst bei schon ausgeprägtem Untergewicht

• (C) Körperschemastörung

• (D) Amenorrhoe (bzw. Verzögerung od. Hemmung

der Entwicklungsschritte - bei Erkrankungsbeginn

vor der Pubertät)

Diagnostische Merkmale

Neuerungen DSM 5

Nicht mehr gefordert (D)

Körpergewicht [kg]

BMI = -----------------------

(Körpergröße [m])2

Bulimia nervosa (ICD-10: F50.2)

• (A) Essattacken u. Kontrollverlust

• (B) Wiederholte Durchführung

gegenregulatorischer Maßnahmen

� Suptyp:− Purging

− Nicht-Purging

• (C) Mind. 2 x Woche > 3 Mon.

• (D) übermäßige Beschäftigung/Einfluss auf

den Selbstwert: Essen, Figur, Gewicht /

Körperschemastörung

•(E) die Störung darf nicht ausschließlich i.R.

einer schon bestehenden Anorexia nervosa

auftreten

Diagnostische Merkmale

Neuerungen DSM 5

Keine Subtypen mehr

Mind. 1 x Woche > 3 Mon. (C)

Binge-Eating-Störung (ICD-10: F50.9)

• (A) Heißhungerattacken u. Kontrollverlust

• (B) mind. 3 Symptome:

− schnelleres Essen

− größere Mengen

− bis zu einem unangenehmen Völlegefühl

− alleine essen aus Scham

− Ekel, Depression oder Schuldgefühle

• (C) Leidensdruck wegen der Essanfälle

• (D) Essattacken > 2 x Woche > 6 Mon

• (E) keine gegenregulatorischen Maßnahmen

und nicht ausschließlich im Verlauf einer

Bulimia nervosa oder Anorexia nervosa

Diagnostische Merkmale

Neu: eigenständig im DSM 5

mind. 1 x Woche > 3 Mon. (D)

Klinische Symptomatik

AN BN

Depressivität + +++

Ängstlichkeit + ++

Zwanghaftigkeit ++ +

Verminderte Konzentration +++ +++

Sozialer Rückzug +++ +

Substanzmissbrauch - +

Allgemeine Psychopathologie

Persönlichkeitsmerkmale

AN BN

Negative Selbstbewertung ++ ++

Perfektionismus ++ ++

Impulsivität - +

Klinische Symptomatik

Spezifische Psychopathologie

AN BN

Diätverhalten +++ +++

Selbstinduziertes Erbrechen + ++

Laxantienabusus + ++

Vermehrte körperliche Betätigung ++ +

Essattacken (‘Binges”) + +++

Ritualisierte Essgewohnheiten ++ -

Angst, mit anderen zu essen +++ +++

Extreme Beschäftigung mit Figur u. Gewicht +++ +++

Organische Komplikationen

Diverse organische Komplikationen durch chronische

Mangelernährung und Erbrechen/Laxanzien- u. Diuretikamissbrauch:

• Hypertrophie der Speicheldrüsen

• Schmelzdefekte an Zähnen

• Störung des Elektrolyt- u. Säure/Base-Haushalts:

Hypokaliämie � Herzrhythmusstörungen, Nierenschäden

• Starvationssyndrom (bei AN)

− Hypothermie, Ödeme, Lanugo-Behaarung…

• Hypoleptinämie (bei AN)

• Verlust der Knochendichte (jährlich bis zu 10%, Zipfel et al., 2001)

• …

Epidemiologie

AN BN

Prävalenz bei

Erwachsenen

0,9% Frauen

0,3% Männer

0,9-1,5% Frauen

0,1-0,5% Männer

Inzidenz

(2009, England)

37,2 pro 100.000; nur Frauen: 62,6 Frauen pro 100.000

Höchste Inzidenz: Mädchen zw. 15.-19. � 2 von 1000

Komorbiditäten am häufigsten: affektive Störungen, Angst- und Zwangsstörungen,

Substanzstörungen, Persönlichkeitsstörungen (PKS)

Zwangsstörungen, Zwanghafte

und anderer C-Cluster PKS,

Depressive Symptomatik,

Substanzstörung, impulsive

Epidemiologie

AN BN

Beginn Pubertät Etwas späterer Beginn als AN

25% anorektische Phase vorher

Verlauf 10-20% Chronifizierung

(~ Restsymptomatik)

50% Remission (bei KVT)

Prognosefaktoren

(ungünstig)

- Beginn in Kindheit

- Lange Dauer

- BMI < 13

- Bulimischer Subtyp

- Übergewicht in Kindheit

- Geringer Selbstwert

- Persönlichkeitsstörungen

Diagnostik und Fragebögen

• Diagnostisches Interview für Psychische Störungen:

− Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse I (SKID-I) (Wittchen, Zaudig & Fydrich,1997)

− Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS) (Schneider & Margraf, 2006) // Kurz-

Form (MINI-DIPS) (Margraf, 1994)

• Eating Disorder Examination (EDE) (Cooper & Fairburn, 1993; dt. Ohms, 2000)

• Strukturiertes Inventar für Anorektische und Bulimische Essstörungen (SIAB)

(Fichter & Quadflieg, 1999)

Körperbild-Problematik:

• Body Checking Questionnaire (BCQ) (Reas et al., 2002; dt. Vocks et al., 2008)

� Erfassung kontrollierender Verhaltensweisen (u.a. in Bauch kneifen, Durchmesser kontrollieren)

• Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ) (Rosen et al, 1991; dt. Legenbauer et al., 2007)

� körperbezogenes Vermeidungsverhalten (u.a. weite Kleidung, dünnere Leute meiden)

Differenzialdiagnostik

• Organische Ursachen eines massiven Gewichtsverlustes

(chronische Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, pneumologische

Erkrankungen wie CF, Tumore etc.)

� in Einzelfällen Essstörung als komorbide Störung

• Psychische Erkrankungen, die mit einem erheblichen Gewichtsverlust

einhergehen

(Major Depression, Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis)

Ätiologie

Genetische Faktoren:

• eindeutiger bei AN (z.B. Trace et al., 2013)

• Konkordanzraten bei monozygorten vs. dizygoten Zwillingen:

− AN: 55% vs. 5%

− BN: 35% vs. 30%

• keine ausreichende Hinweise auf Kandidatengene, bislang kleine Fallzahlen

Neurobiologische Befunde:

• Dysfunktionen von Neurotransmittern (u.a. Serotonin), Sexualhormonen,

Neuropeptiden � Ätiologisch relevant oder Folge? (u.a. Kaye et al., 2013)

• strukturelle zerebrale Veränderungen (u.a. King et al., 2015)

• funktionell: Veränderung der Belohnungsverarbeitung? (u.a. O´Hara et al., 2015)

Ätiologie

Psychosoziale Risikofaktoren:

• allgemein:

− weibliches Geschlecht

− Adoleszenz

− Westliche Gesellschaft

− soziale Schichten mit höherer Bildung

− Negative Lebensereignisse

− problematische Interaktionen innerhalb der Familie

− …

• spezifisch:

− Übergewicht in Kindheit

− Kritische Kommentare über Gewicht/Figur

− …

Störungsmodell

„Teufelskreis-Modell“ Bulimie und abgeleitete Interventionen

„Teufelskreis Bulimie“

SelbstwertproblematikSelbst-Abwertung

Depression

Leiden unter DiskrepanzReal- vs. Idealgewicht

Unerwünschte Gewichtszunahme

EssanfälleNahrungsbedürfnis

Sek. somatische VeränderungenSek. psychische Veränderungen

Körperlicher

Mangelzustand

Psychische Störungen

Schlankheitsideal

Lösungsversuch: Kontrolle über Gewicht:-Fasten, Diät

-Erbrechen-Medikamente(Lax, Diu, Appetitzügler))

Angst vor Dickwerden

Exposition gegenüber Figur u. Gewicht

Exposition gegenüber

„binge food“

Exposition gegenüber

Belastungen

Ernährungstraining

Zentrale Kognitionen und Schemata

Störungsmodell: Entstehung u. Aufrechterhaltung

Behandlungsprinzipien

Vermitteln

Ableiten

plausibel

Therapeut

nachvollziehbar

PatientIn

verständlich

Veränderungsmodell

Formulieren klar

realistisch

Kognitive Vorbereitung & Commitment

Allgemeine Richtlinien

• Frühzeitige Therapie � Chronifizierung vorbeugen

• Psychoedukative Maßnahmen

• Ambivalenz des Patient anerkennen � Motivationsstrategien

Behandlung

Behandlung

Anorexia nervosa

• Verschiedene Psychotherapieansätze empfohlen

• Bei Adoleszenten: familienfokussierter Ansatz

• Motivationsstrategien

• Gesundes Essverhalten, Gewichtszunahme

• Stationäre Therapie größere Rolle als bei BN (ambulante Nachbehandlung wichtig!)

Bulimia nervosa

• 1. Wahl: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

• Eher ambulant

• Erstes Therapieziel: Essanfälle und gegenregulatorische Maßnahmen bearbeiten

• Dauerhafter Erfolg nur bei Modifikation von:

− Abhängigkeit des Selbstwerts von Gewicht und Figur

− Wichtigkeit der Kontrolle über Nahrungsaufnahme

− Pathologischer Perfektionismus

− Schwierigkeiten mit emotionalen Zuständen umzugehen (� Essen = Affektregulation)

Behandlung – Störungsbereiche und Therapieziele

InformationsdefiziteInformationsvermittlung:-Essstörung-Folgen-Behandlungskonzepte

Störungen der körperlichen u.emotionalen

Wahrnehmung

Wahrnehmungstraining:-Figur u. Gewicht-Bewegungs-, Tanz-, Gestalttherapie-Videokonfrontation eig. Körper

Störungen des emotionalen Ausdrucks

Kompetenztraining:-Soziale Kompetenzen-Emotionaler Ausdruck-Problemlösestrategien-> Rollenspiele

EssverhaltenErnährungsumstellung:-Ausgewogene Ernährung-Verhaltensanalyse:

pathologisches Essverhalten

Abweichung vom persönlichenSetpoint-Gewicht

bei Übergewicht:-Änderung relevanter Lebensstile-Langfristige Gewichtszielplanung-Keine Crash-Diäten

Dysfunktionale irrationaleGedanken, Haltungen

Kognitive Umstrukturierung:-Infragestellen negativer Gedanken(„sokratischer Dialog“)

-Aufbau positiver Gedanken

bei Untergewicht:-Operantes, verhaltenstherapeutisches Gewichtsprogramm� Gewichtsvertrag

Belastungen imsozialen Umfeld

Aufbau sozialer Fertigkeiten:-eigenständige Problemklärung-ggf. Familien- od. Paartherapie

Behandlung – Störungsbereiche und Therapieziele

Behandlung

Tagesprotokolle:

• Marburger Essanfall-Tagebuch (Tuschen-Caffier u. Florin, 1998; 2002)

− Gedanken u. Gefühlen, die Essanfall vorausgehen oder folgen;

Protokollieren von Auslösern

• Marburger Ernährungsprotokoll (Tuschen-Caffier u. Florin, 1998; 2002)

− Essensmengen, Kontrollverlust, Essanfälle u. gegenregulatorische Maßnahmen

Ernährungsbroschüre:

• Informationsbroschüren zu psychogenen Essstörungen (Tuschen-Caffier u. Florin, 1998;

2002; Remmel, 2004)

− Informationen über Folgen von Mangelernährung

Behandlung

Beispiele für

Essprotokolle

Behandlung

Behandlung

Medikamentöse Behandlung:

• Prinzipiell: Mono-Therapie Medikamente < Psychotherapie !!

Anorexia nervosa

• Keine medikamentöse Empfehlung

Bulimia nervosa

• Wenn, dann SSRIs (v.a. Fluoxetin – in Dtl. zugelassen), Langzeiteffekte unklar

Weitere Möglichkeiten bei Bulimia nervosa:

• Angeleitete Selbsthilfegruppe auf KVT-Basis

• Internet basierte interaktive KVT

Behandlung – weitere Optionen?

Betroffene erreichen, die sonst keine Therapie in Anspruch nehmen würden

Behandlung – Multimodales Behandlungskonzept