Steigerung der Änderungsmotivation bei Anorexia und ... · Steigerung der Änderungsmotivation bei...

Steigerung der Änderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa

Kumulative Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der

Naturwissenschaften

des Fachbereichs Humanwissenschaften

der

vorgelegt von:

Dipl.-Psych. Katrin Hötzel aus Bochum

Osnabrück, 2014

ii

Danksagung

Herzlich bedanken möchte ich mich bei allen, die mich bei der Erstellung dieser Arbeit

auf unterschiedliche Art und Weise unterstützt haben. Mein Dank gilt insbesondere

meiner weltbesten Betreuerin Prof. Dr. Silja Vocks sowie meiner lieben Kollegin und

Freundin Ruth von Brachel. Außerdem möchte ich mich herzlich bei den weiteren Co-

Autoren meiner publizierten Artikel bedanken. Mein Dank gilt auch meiner Familie

(meinen Eltern Gotthold und Brigitte Hötzel sowie meiner Schwester Verena Hötzel)

und meinem Freund Quirin Thadeusz für all die Unterstützung, die nicht direkt etwas

mit der wissenschaftlichen Arbeit zu tun hatte. Last but not least auch ein großes

Dankeschön an all die Frauen, die am „ESS-KIMO“-Programm teilgenommen haben.

iii

Hinweise zur Veröffentlichung der Dissertation

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine kumulative Dissertation gemäß §10

Absatz (3) der aktuellen Promotionsordnung des Faches Psychologie (geändert

veröffentlicht am 27.10.2009). Die drei Artikel „Explizite Lebensziele von Patientinnen

mit Anorexia und Bulimia nervosa“, „Assessing motivation to change in eating

disorders: A systematic review“ und „An internet-based program to enhance motivation

to change in females with symptoms of an eating disorder: A randomized-controlled

trial“ wurden alle in wissenschaftlichen Zeitschriften mit „peer review“-Verfahren

veröffentlicht.

Zeitschriftenbeiträge:

Hötzel, K., Michalak, J., Striegler, K., Dörries, A., von Brachel, R., Braks, K., Huber, T.

J. & Vocks, S. (2012). Explizite Lebensziele von Patientinnen mit Anorexia und

Bulimia nervosa. Verhaltenstherapie, 22, 173-180.

Hötzel, K., von Brachel, R., Schloßmacher, L. & Vocks, S. (2013). Assessing

motivation to change in eating disorders: A systematic review. Journal of Eating

Disorders, 1, 1-9.

Hötzel, K., von Brachel, R., Schmidt, U., Rieger, E., Kosfelder, J., Hechler, T., Schulte,

D. & Vocks, S. (2013). An internet-based program to enhance motivation to

change in females with symptoms of an eating disorder: A randomized-

controlled trial. Psychological Medicine, 16, 1-17.

Teilergebnisse dieser Arbeit wurden in folgenden Kongressbeiträgen präsentiert:

Hötzel, K., von Brachel, R., Schmidt, U., Rieger, L., Kosfelder, J., Hechler, T., Schulte,

D. & Vocks, S. (2013, September). An internet-based program to enhance

motivation to change in females with symptoms of an eating disorder: A

randomized-controlled trial (Vortrag). 43rd Annual Congress European

Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), Marrakech,

Morocco.

iv

Vocks, S., von Brachel, R., Schmidt, U., Rieger, L., Kosfelder, J., Hechler, T., Schulte,

D. & Hötzel, K. (2013, Mai). Wirksamkeit eines Internetprogramms zur

Steigerung der Änderungsmotivation bei Essstörungen (ESS-KIMO): Eine

randomisiert-kontrollierte Studie (Vortrag). 31. Symposium der Fachgruppe

Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für

Psychologie (DGPs), Trier, Deutschland.

von Brachel, R., Hötzel, K., Schmidt, U., Rieger, L., Kosfelder, J., Hechler, T., Schulte,

D. & Vocks, S. (2012, März). ESS-KIMO – Ein Online-Programm für Frauen

mit Essstörungen. Erste Ergebnisse der randomisiert-kontrollierten Studie

(Vortrag). 27. DGVT-Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und

Beratung, Berlin, Deutschland.

Hötzel, K., Michalak, J., Striegler, K., Dörris, A., Braks, C., Huber, T., von Brachel, R.

& Vocks, S. (2011, September). Explicit goals of patients with anorexia and

bulimia nervosa (Poster). 41st Annual Congress of the European Association of

Cognitive and Behavioural Therapies (EABCT), Reykjavik, Iceland.


& Vocks, S. (2011, Juni). Explizite Lebensziele bei Patientinnen mit Anorexia

und Bulimia nervosa (Poster). 7. Workshop Kongress der Fachgruppe Klinische

Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie

(DGPs), Berlin, Deutschland.

von Brachel, R., Hötzel, K., Hechler, T., Schulte, D., Schmidt, U., Rieger, E.,

Kosfelder, J. & Vocks, S. (2009, Mai). Internetbasierte Interventionen zur

Erhöhung der Psychotherapiemotivation bei Essstörungen (Poster). 6. Workshop

Kongress für Klinische Psychologie und Psychotherapie und 27. Symposium der

Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen

Gesellschaft für Psychologie (DGPs), Zürich, Schweiz.

Inhaltsverzeichnis

v

Inhaltsverzeichnis

1. Zusammenfassung .............................................................................................. 1 1.1. Abstract ..................................................................................................... 2

2. Einleitung ............................................................................................................ 5

3. Anorexia und Bulimia nervosa .......................................................................... 7 3.1. Erscheinungsbild, Klassifikation und Epidemiologie ............................... 7 3.2. Behandungserfolg und Prognose ............................................................. 10

4. Veränderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa ...................... 12 4.1. Das transtheoretische Modell der Veränderung ...................................... 12 4.2. Übertragung des transtheoretischen Modells auf Anorexia und

Bulimia nervosa ....................................................................................... 14 4.3. Das transtheoretische Modell als theoretischer Rahmen zur Messung

der Änderungsmotivation ........................................................................ 15

5. Ansätze zur Steigerung der Änderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa ................................................................................................ 17

5.1. Motivational Interviewing ....................................................................... 17 5.2. Die Berücksichtigung von Lebenszielen ................................................. 19

6. Das Internet als Versorgungsansatz ............................................................... 22 6.1. Internetbasierte Behandlungsansätze bei Essstörungen .......................... 23

7. Fragestellung ..................................................................................................... 25

8. Publikationen .................................................................................................... 26 8.1. Artikel 1 ................................................................................................... 26 8.2. Artikel 2 ................................................................................................... 28 8.3. Artikel 3 ................................................................................................... 29

9. Zusammenfassung, Diskussion, Ausblick und Schlusswort ......................... 30 9.1. Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse ................................... 30 9.2. Diskussion der Ergebnisse und Ausblick ................................................ 33 9.3. Schlusswort ............................................................................................. 42

10. Literaturverzeichnis ......................................................................................... 43

11. Anhang ............................................................................................................... 64 11.1. Persönliche Daten .................................................................................... 64 11.2. Vita .......................................................................................................... 64 11.3. Liste der Veröffentlichungen ................................................................... 66 11.4. Erklärung über die Eigenständigkeit der erbrachten

wissenschaftlichen Leistung .................................................................... 70

Zusammenfassung

1

1. Zusammenfassung

Eine hohe Änderungsmotivation nach dem transtheoretischen Modell der

Verhaltensänderung hat sich bei Essstörungen in vielen Studien als mit einem

wünschenswerten Therapieausgang im Zusammenhang stehend gezeigt. Gleichzeitig

weisen insbesondere Betroffene mit einer Anorexia oder Bulimia nervosa eine geringe

Änderungsmotivation auf. Für den Essstörungsbereich entwickelte Interventionen zur

Steigerung der Änderungsmotivation sind überwiegend im Motivational Interviewing

verankert, worin u. a. der Arbeit mit Lebenszielen von Patienten eine wichtige

Bedeutung zugeschrieben wird. Die Rolle solcher expliziter Ziele ist jedoch bisher für

Anorexia und Bulimia nervosa nicht untersucht worden. Dennoch sind die

Forschungsergebnisse zum Motivational Interviewing bei Essstörungen überwiegend

vielversprechend und in den Studien, in denen lediglich vergleichbare Verbesserungen

in Kontroll- sowie Interventionsgruppe zu verzeichnen waren, könnten potentielle

Unterschiede möglicherweise aufgrund des Einsatzes inadäquater Messinstrumente

unentdeckt geblieben sein. Zur gezielten Auswahl eines geeigneten Messinstruments

wäre deshalb ein systematischer Überblick über Verfahren zur Erfassung der

Änderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa hilfreich, den die Literatur

bisher jedoch nicht bietet. Studien bezüglich Interventionen zur Steigerung der

Änderungsmotivation bei Essstörungen wurden außerdem bisher ausschließlich im

„face-to-face“-Setting durchgeführt und evaluiert, obwohl das Internet aufgrund seiner

Niederschwelligkeit besonders geeignet für einen ersten Zugang zu Hilfsangeboten für

von Anorexia und Bulimia nervosa Betroffene zu sein scheint.

Nachdem zunächst die Rolle expliziter Ziele bei Anorexia und Bulimia nervosa

untersucht sowie ein systematischer Überblick über Messinstrumente zur Erfassung der

Änderungsmotivation bei Essstörungen erstellt wurde, lag das primäre Ziel dieser

Arbeit in der Evaluation eines Online-Programms zur Steigerung der

Änderungsmotivation bei Frauen mit Symptomen einer Anorexia und Bulimia nervosa.

Dieses am transtheoretischen Modell orientierte und sich der Prinzipien des

Motivational Interviewing bedienende Programm wurde in einem randomisiert-

kontrollierten Versuchsdesign mit Warte-Kontrollgruppe im Prä-Post-Vergleich

evaluiert.

Zusammenfassung

2

Es stellte sich heraus, dass Frauen mit Anorexia und Bulimia nervosa im

Wesentlichen die gleichen Ziele verfolgen wie gesunde Kontrollprobandinnen, wobei

sie ihre Ziele untereinander förderlicher wahrnehmen als gesunde Frauen, ihnen die

Realisierung der Ziele aber schlechter gelingt. Die im Motivational Interviewing

vorgeschlagene Arbeit mit Zielen scheint somit im Bereich der Essstörungen sinnvoll

und wurde auch in dem hier evaluierten Online-Programm berücksichtigt, wobei den

Ergebnissen entsprechend dabei nicht auf essstörungsspezifische Zielinhalte

eingegangen wurde. Für die systematische Überblicksarbeit ließen sich ausschließlich

auf dem transtheoretischen Modell basierende Verfahren zusammentragen. Da sich eine

symptomspezifische Erfassung der Änderungsmotivation einer globalen Messung

gegenüber als überlegen herausstellte, wurde ein symptomspezifisches Maß in Form

eines Fragebogens zur Erfassung der primären Outcome-Variablen für die Evaluation

des Online-Programms gewählt. Im Prä-Post-Vergleich der web-basierten Intervention

ließen sich ein signifikanter Anstieg der Änderungsmotivation in mehreren

Symptombereichen sowie Verbesserungen in einigen weiteren klinischen Maßen in der

Experimentalgruppe nachweisen, jedoch nicht in der Kontrollgruppe. Es wurde eine

Dropout-Rate von 41% verzeichnet.

Das Internet ist ein geeignetes Medium für den Einsatz von Interventionen zur

Steigerung der Änderungsmotivation bei Frauen mit Symptomen einer Anorexia oder

Bulimia nervosa. Bei Online-Programmen für Essstörungen stellt die Reduktion hoher

Dropout-Raten eine Herausforderung für zukünftige Forschungsarbeiten dar. Bezüglich

der Erfassung der Änderungsmotivation wären vom transtheoretischen Modell

unabhängige Verfahren wünschenswert, die einen möglicherweise von der kategorialen

Konzeption abweichenden Ansatz bieten. Bei der weiteren Erforschung von

Lebenszielen bei Frauen mit Anorexia und Bulimia nervosa sollte zusätzlich der

Einfluss impliziter Motive berücksichtigt werden.

1.1. Abstract

A high motivation to change, as defined in the transtheoretical model of change, has

been shown to be associated with a more desirable treatment outcome in several studies.

However, especially individuals affected by anorexia and bulimia nervosa show a low

motivation to change. Interventions that aim to enhance motivation to change in eating

Zusammenfassung

3

disorders are mostly based on the motivational interviewing approach, in which the

work on explicit life-goals is thought to have a major impact. However, so far no studies

on life-goals concerning anorexia and bulimia nervosa have been conducted.

Nevertheless, to sum up, research on motivational interviewing with regard to eating

disorders is promising. In studies showing improvements in both intervention and

control groups, potential differences might have remained undetected due to

inappropriate assessment tools. In order to choose appropriate assessment measures, it

would be beneficial to systematically review the measures assessing motivation to

change in anorexia and bulimia nervosa, which have not been documented in scientific

literature yet. So far, interventions to enhance motivation to change have only been

evaluated in face-to-face settings. However, the Internet could be a more suitable

medium for delivering such interventions, as its low threshold might ease access for

individuals affected by anorexia and bulimia nervosa.

Following a study on the role of explicit goals in anorexia and bulimia nervosa

and a systematic review on instruments assessing motivation to change in eating

disorders, the primary aim of the current work was the evaluation of an online program

to increase motivation to change in females with symptoms of anorexia and bulimia

nervosa. The program, which was designed on the basis of the transtheoretical model

and used the principals of the motivational interviewing approach, was evaluated in a

randomised-controlled design with a wait-control condition by pre-post-comparison.

Results showed that women with anorexia and bulimia nervosa pursued explicit

goals essentially identical to those of healthy participants, even though they attributed a

higher instrumentality to their goals than healthy females while displaying distinct

deficits concerning the realization of explicit goals. Thus, the motivational interviewing

approach and the associated work with life-goals seem to be helpful and were therefore

applied in the online program, while – with respect to the results – no attention was paid

to specific content of goals. Considering the systematic review, only assessment tools

based on the transtheoretical model were found and a symptom-specific assessment of

motivation to change has been shown to be superior to a global one. Accordingly, a

symptom-specific measure in the form of a questionnaire was chosen to assess the

primary outcome variable in the online program. A significant improvement in

motivation to change several symptom domains as well as in some further clinical

Zusammenfassung

4

variables could be shown in the pre-post-comparison for the intervention, but not for the

control group. The dropout rate was 41%.

The Internet is a suitable medium for interventions that aim at enhancing the

motivation to change in women with symptoms of anorexia and bulimia nervosa. High

dropout rates are a major problem concerning online approaches for eating disorders.

Future research might help to reduce this problem. Concerning the assessment of

motivation to change, such tools which are independent from the transtheoretical model

and offer a non-categorial approach are in demand. For future research on life-goals in

women with anorexia and bulimia nervosa, implicit motives should also be considered.

Einleitung

5

2. Einleitung

Der Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und der Motivation, sich bzw. ein

Problemverhalten zu verändern, hat in den vergangenen Jahren ein deutlich wachsendes

Interesse erlangt. Veränderungsmotivation lässt sich als „the probability that a person

will enter into, continue and adhere a specific change strategy“ (Miller & Rollnick,

1991, p. 19) definieren, also die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person Strategien zur

Veränderung einsetzen wird. Verschiedene Studien haben die Veränderungsmotivation

bei Personen mit unterschiedlichen psychischen Störungsbildern oder problematischen

Verhaltensweisen untersucht und belegen ihre Bedeutung für Verhaltensweisen wie

Rauchen (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), problematischen Alkoholkonsum

(Figlie, Dunn & Laranjeira, 2005; Shields & Hufford, 2005), Kokainabhängigkeit

(Levin et al., 2006; Rohsenow et al., 2004), Zwangsstörungen (Dalle Grave et al., 2005;

Doyle, Siegel & Supe, 2006) oder Angststörungen (Nickel et al., 2005; Westra, 2004).

Auch im Bereich der Essstörungen ist ein gesteigertes Interesse an der mit der Aufgabe

der Störung zusammenhängenden Änderungsmotivation zu verzeichnen (Vansteenkiste,

Soenens & Vandereycken, 2005; Waller, 2012).

Die vorliegende Arbeit verfolgt das Ziel, unterschiedliche Teilaspekte im

Zusammenhang mit der Änderungsmotivation bei Anorexia nervosa (AN) und Bulimia

nervosa (BN) aus einer wissenschaftlichen Perspektive zu beleuchten bzw. zu

evaluieren. Nach einer Untersuchung zur Rolle persönlicher Lebensziele bei

Essstörungen sowie einem Überblick über Messmethoden zur Erfassung der

Änderungsmotivation für diesen Störungsbereich soll untersucht werden, inwieweit eine

Steigerung der Änderungsmotivation durch ein internetbasiertes Programm erreicht

werden kann. Derartige Studien können Aufschluss darüber geben, ob bestimmte

Lebensziele in der Behandlung von AN und BN spezieller Aufmerksamkeit bedürfen,

welche Messinstrumente für welche Untersuchungen geeignet sind und ob der Einsatz

eines Online-Programms zur Steigerung der Veränderungsmotivation von Betroffenen

mit Symptomen einer Essstörung effektiv ist.

Die folgenden Kapitel geben zunächst einen Überblick über das

Erscheinungsbild und die Häufigkeit von AN und BN sowie bezüglich der Effektivität

und Prognose der Essstörungsbehandlung. Nach einer Einführung in die Bedeutung der

Änderungsmotivation für den Bereich der Essstörungen wird das transtheoretische

Einleitung

6

Modell der Verhaltensänderung (TTM; Prochaska & DiClemente, 1992) vorgestellt und

seine bisherige empirische Fundierung für den Essstörungsbereich erläutert. Im sich

daran angliedernden Abschnitt zu Ansätzen zur Steigerung der Änderungsmotivation

bei AN und BN wird das Motivational Interviewing (MI; Miller & Rollnick, 2002) als

mögliche Intervention vorgestellt sowie die damit im Zusammenhang stehende

Bedeutung expliziter Ziele aufgegriffen. Das Internet als eine mögliche

Darbietungsform solcher Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation wird

im darauf folgenden Kapitel beschrieben. Daran schließt sich die Ableitung der

Fragestellungen an, auf welche die Darstellung der Studien bzw. eines

Übersichtsartikels folgt. Abgeschlossen wird die Arbeit mit einer Zusammenfassung der

Ergebnisse aus den drei Einzelarbeiten sowie einer integrierenden Diskussion der

Untersuchungsbefunde, in welcher Implikationen abgeleitet werden und ein Ausblick

auf weitere Forschungsfragen gegeben wird.

Anorexia und Bulimia nervosa

7

3. Anorexia und Bulimia nervosa

In den heutigen westlichen Kulturen weisen insbesondere Frauen häufig zumindest

phasenweise im Laufe ihres Lebens Symptome eines gestörten Essverhaltens auf (van

Hoeken, Seidell & Hoek, 2003). Sie empfinden sich beispielsweise trotz eines gesunden

Normalgewichts als zu dick, verfolgen ein unrealistisches Schankheitsideal, haben

große Angst vor einer Gewichtszunahme, sind unzufrieden mit ihrem Körper, zählen

täglich Kalorien, halten Diäten oder vermeiden längerfristig bestimmte Lebensmittel

(Hoek & van Hoeken, 2003; Vocks & Legenbauer, 2010). Insbesondere Frauen in der

Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter sind für ein solches, subklinisch gestörtes

Essverhalten gefährdet (Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007). Treten solche

Auffälligkeiten gemeinsam mit grundsätzlichen Gegebenheiten wie einem niedrigen

Selbstwertgefühl auf, ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer klinisch

relevanten Essstörung wie einer AN oder BN erhöht (Jacobi, Hayward, de Zwaan,

Kraemer & Agras, 2004).

3.1. Erscheinungsbild, Klassifikation und Epidemiologie

In der vorliegenden Dissertationsschrift sind unter dem Begriff „Essstörung“ die

Störungsbilder AN und BN sowie Essstörungen dieses Formenkreises zu verstehen.

Obwohl bezüglich derer Diagnosekriterien 2013 die fünfte Version des Diagnostischen

und Statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM-5; American Psychiatric

Association, 2013) erschienen ist, wird im Folgenden auf die vorherige Version der

diagnostischen Kriterien (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000)

zurückgegriffen. Dies ist so gewählt, da alle bishigen und in dieser Forschungsarbeit

aufgeführten Befunde auf dem DSM-IV-TR basieren und weil das DSM-IV-TR zum

Zeitpunkt der Durchführung der Studien die aktuellste Fassung des Manuals darstellte.

Eine AN ist demnach durch vier Kriterien gekennzeichnet, und zwar

(A) die Weigerung, ein Minimum des für Alter und Körpergröße normalen

Körpergewichtes zu halten (d. h. weniger als 85% des zu erwartenden

Gewichts),

(B) die große Angst vor einer Gewichtszunahme oder vor dem Dicksein trotz

bestehenden Untergewichts,


8

(C) das Vorliegen einer Körperschemastörung, ein übertriebener Einfluss des

Gewichts auf die Selbstwertung und/oder Krankheitsverleugnung sowie

(D) das Aufweisen einer Amenorrhö bei Frauen (d. h. das Ausbleiben der

Regelblutung über drei Menstruationszyklen).

Für die Diagnose einer BN wird hingegen gefordert, dass fünf Kriterien vorliegen,

(A) wiederkehrende Episoden von Essanfällen, gekennzeichnet durch

1. Essensaufnahme in einer kurzen Zeitspanne (bis zu zwei Stunden),

wobei die Nahrungsmenge größer ist als bei den meisten Menschen

in einer vergleichbaren Zeit unter ähnlichen Umständen, und

2. ein Gefühl von Kontrollverlust während des Essanfalls (z. B. das

Essen nicht stoppen können oder eine Ohnmacht der Kontrolle

darüber, was oder wie viel gegessen wird),

(B) wiederkehrendes, unangemessenes Kompensationsverhalten wie selbst

induziertes Erbrechen, Missbrauch von Medikamenten, Fasten oder

exzessives Sporttreiben zur Verhinderung einer Gewichtszunahme,

(C) im Durchschnitt mindestens zweimaliges wöchentliches Auftreten von

Essanfällen und unangemessenem Kompensationsverhalten über

mindestens drei Monate,

(D) ein unangemessen stark durch die Figur und das Gewicht beeinflusster

Selbstwert sowie

(E) ein nicht ausschließliches Auftreten der Störung während Episoden einer

AN.

Die vollständige Erfüllung dieser Kriterien war bisher nur bei einer relativ geringen

Anzahl Betroffener der Fall, auch wenn sich dies durch die nun breiter gefassten

Kriterien des neu erschienenen DSM-5 ändern mag. In diesen liegt die Betonung

bezüglich des A-Kritierums bei der AN deutlicher auf Verhaltensweisen (wie dem

Begrenzen der Kalorieneinnahme) als auf der „Weigerung“ und es entfällt das D-

Kriterium bezüglich der Amenorrhö. Für die BN hingegen ist laut der neuen Kriterien

wöchentlich eine Essattacke mit kompensatorischem Verhalten ausreichend, um die

Diagnose zu vergeben.

Im diagnostischen Kontext sei diesbezüglich angemerkt, dass häufig ein

Wechsel zwischen den unterschiedlichen Essstörungsdiagnosen über die Zeit zu


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beobachten ist (Fichter & Quadflieg, 2007; Stice, Marti, Shaw & Jaconis, 2009). Die

sogenannte „transdiagnostische Perspektive“ (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003) betont

daher eher die Gemeinsamkeiten der unterschiedlichen Esssstörungen als

unterschiedliche Diagnosekategorien für wichtig zu erachten, da Betroffene im Laufe

ihres Lebens zeitweilig z. B. die Kriterien einer AN, dann aber auch einer BN erfüllen

können.

Die auf DSM-IV-TR basierenden Prävalenzraten für BN bzw. AN fallen mit 1%

bzw. 0,3% oder 0.6% (Hoek & van Hoeken, 2003; Machado, Machado, Goncalves &

Hoek, 2007) insbesondere hinsichtlich des grundsätzlichen „Figurbewusstseins“ junger

Frauen relativ niedrig aus, zumal in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg der

Inzidenzraten dokumentiert wurde (Keel & Klump, 2003; Rastam, Gillberg, van

Hoeken & Hoek, 2004; van Hoeken et al., 2003). Allerdings scheinen die Zahlen für

atypische Formen von Essstörungen („Eating Disorder Not Otherwise Specified“;

EDNOS), welche beispielsweise nicht die vollen Kriterien für die Diagnose einer AN

oder BN erfüllen, deutlich höher zu sein (Fairburn & Bohn, 2005; Stice et al., 2009).

Insgesamt liegt die Lebenszeitprävalenz für Frauen zu 1¾ bis 3mal höher als bei

Männern (Hudson et al., 2007).

Somit zählen Essstörungen im Allgemeinen nicht zu den häufigsten psychischen

Erkrankungen. Ihre dennoch hohe klinische Relevanz ergibt sich eher aufgrund der

schwerwiegenden psychosozialen und medizinischen Konsequenzen (Mitchell & Crow,

2006; Rome et al., 2003), welche als Auswirkungen des gestörten Essverhaltens auf die

verschiedenen Organsysteme auftreten können und im schlimmsten Fall zum Tode

führen. So nimmt die Erkrankung in fast 10% der Fälle einer AN und bei ca. 7% der

von BN Betroffenen einen tödlichen Verlauf (Nielsen, 2001), wobei insbesondere für

AN die Todesursache neben den direkten Effekten der Mangelernährung häufig im

Suizid liegt (Keel et al., 2003; Pompili, Mancinelli, Girardi, Ruberto & Tatarelli, 2004).

Weitere physische Folgeerscheinungen liegen in reduzierter Stoffwechseltätigkeit,

Nierenschäden sowie aufgrund der funktionalen Beeinträchtigung der Hypothalamus-

Gonaden-Achse hormonelle Störungen bis zur Amenorrhö, was sich negativ auf die

Fertilität auswirken kann und als nur bedingt reversibel gilt (Herpertz, 1997). Bezüglich

der psychosozialen Konsequenzen sind neben kognitiven Beeinträchtigungen und

rigiden Denkmustern in Bezug auf Ernährung und Körpergewicht insbesondere


10

Veränderungen auf emotionaler Ebene zu nennen. Die darunter zu fassenden Aspekte

wie Reizbarkeit, Niedergeschlagenheit oder soziale Ängste gehen häufig mit einer

fortschreitenden Isolation der Betroffenen einher, welche die hohe Komorbidität von

Essstörungen mit anderen psychischen Erkrankungen erklären mag. So leiden etwa 68%

der an AN und 63% der an BN erkrankten Personen gleichzeitig an einer klinisch

relevanten Depression (Brewerton et al., 1995; Halmi et al., 1991; O’Brien & Vincent,

2003). Auch Zwangs- (Milos, Spindler, Ruggiero, Klaghofer & Schnyder, 2002) und

Persönlichkeitsstörungen (Rø, Martinsen, Hoffart, Sexton & Rosenvinge, 2005) werden

häufig parallel diagnostiziert.

3.2. Behandungserfolg und Prognose

Obwohl die Gefährdung durch die aufgeführten Folgeerscheinungen von AN und BN

offensichtlich erscheint sowie frühzeitigeres Intervenieren erwiesenermaßen zu besseren

Ergebnissen führt (Reas, Williamson, Martin & Zucker, 2000), erfahren nur wenige

Patientinnen eine adäquate Behandlung (Hoek & van Hoeken, 2003). Etwa die Hälfte

derjenigen mit AN und ca. ein Drittel der Betroffenen mit BN werden laut

Untersuchungen in der Allgemeinbevölkerung tatsächlich erst gar nicht im

Gesundheitssystem registriert (Keski-Rahkonen et al., 2007; 2009). Dies scheint

einerseits u. a. durch die Angst vor einer Stigmatisierung hinsichtlich der Erkrankung

begründet zu sein (Becker, Arrindell, Perloe, Fay & Striegel-Moore, 2010; Evans et al.,

2011). Andererseits gelangen insbesondere Personen mit Essstörungen oftmals nicht auf

eigenen Wunsch in eine Behandlung, sondern z. B. auf die Initiative von Angehörigen.

Betroffene, welche hingegegen aus eigenem Antrieb Hilfe aufsuchen, haben meistens

eher eine Reduktion der starken Beschäftigung mit Essen oder der die Essstörung häufig

begleitenden Depressionen sowie Ängste zum Ziel als eine Gewichtszunahme

(Vitousek, Watson & Wilson, 1998). Im Vergleich zu AN suchen Patientinnen mit BN

dabei zwar häufiger auf eigene Initiative eine Behandlung auf (Casasnovas et al., 2007;

Fairburn & Cooper, 1991), jedoch führt die Angst vor einer Gewichtszunahme in beiden

Fällen oft zu einem vorzeitigen Therapieabbruch (Vansteenkiste et al., 2005).

Unbefriedigende Behandlungsergebnisse, welche sich dementsprechend vor

allem durch hohe Dropout-Raten kennzeichnen lassen, sind insbesondere für AN

bekannt (DeJong, Broadbent & Schmidt, 2012) und keine Ausnahme. Die Prognose ist


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jedoch generell eher schlecht und viele Patientinnen mit sowohl AN als auch BN

brechen die Behandlung unabhängig vom Setting vorzeitig ab (Bandini et al., 2006;

Fairburn, 2005; Halmi et al., 2005; Lundgren, Danoff-Burg & Anderson, 2004; Masson,

Perlman, Ross & Gates, 2007; Treat et al., 2005). Abgesehen von der schlechten

Prognose bezüglich des Abschlusses der Behandlung sind hohe Rezidivraten (Fairburn,

Cooper, Doll, Norman & O’Connor, 2000; Grilo et al., 2007) und chronische Verläufe

(Berkman, Lohr & Bulik, 2007; Halmi et al., 2002; Richards et al., 2000) für

Essstörungen bekannt. Zusätzlich deuten die wenigen Untersuchungen zum

Spontanverlauf der Erkrankung auf eine hohe Persistenz der Symptome hin. Etwa zwei

Drittel der Betroffenen mit AN und ca. die Hälfte der Personen mit BN zeigen auch

nach fünf Jahren noch Essstörungssymptome (Keski-Rahkonen et al., 2007; 2009).

Veränderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa

12

4. Veränderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa

Als eine mögliche Ursache für diese ungünstigen Behandlungsprognosen bei AN und

BN wird häufig eine fehlende Veränderungsbereitschaft der Patientinnen angenommen

(z. B. Blake, Turnbull & Treasure, 1997; Casasnovas et al., 2007). Den Störungsbildern

AN und BN scheint es gemeinsam zu sein, dass bezüglich der Motivation für die

Veränderung der Symptomatik eine Ambivalenz besteht (Martínez et al., 2007; Rieger,

Touyz & Beumont, 2002; Schmidt & Treasure, 2006). Diese Ambivalenz wird als ein

Hauptgrund für die unzureichende Motivation der Betroffenen gesehen (Körkel &

Veltrup, 2003). So existieren neben dem offenkundigen Leidensdruck aufgrund der

oben dargestellten Folgen einer Essstörung wie körperlicher Beeinträchtigung,

kognitiver Einbußen, sozialer Isolation oder hoher Komorbidität mit anderen

psychischen Erkrankungen auch latente Nutzen der Essstörung (Serpell, Treasure,

Teasdale & Sullivan, 1999). Diese können beispielsweise in einer Selbstwertsteigerung

aufgrund der wahrgenommenen Stärke durch das rigide Essverhalten oder die

Gewichsreduktion begründet sein sowie in einem durch die AN oder BN gefundenen

Lebenssinn bzw. -inhalt liegen (Serpell & Treasure, 2002). Das Resultat dieser

Ambivalenz aus negativen und positiven Aspekten der Essstörung ist eine zumeist

niedrig ausgeprägte Änderungsmotivation bezüglich der Essstörungssymptomatik bei

AN und BN (Blake et al., 1997; Casasnovas et al., 2007; Geller, Zaitsoff &

Srikameswaran, 2005), wobei Betroffene einer AN sogar noch eine geringere

Änderungsmotivation aufweisen als solche mit BN. Verschiedene Studien haben

gezeigt, dass eine gering ausgeprägte Veränderungsmotivation bei Patientinnen mit

Essstörungen mit weniger erfolgreichen Therapien (Bewell & Carter, 2008; Geller,

Cassin, Brown & Srikameswaran, 2009; Gusella, Bird & Butler, 2003a; Treasure et al.,

1999; Wolk & Devlin, 2001) sowie häufigeren Abbrüchen der Behandlung einhergeht

(Geller, Cockell & Drab, 2001a; Halmi et al., 2002).

4.1. Das transtheoretische Modell der Veränderung

Ein in der klinisch-psychologischen Forschung bekanntes Modell bezüglich der

Motivation, ein problematisches Verhalten zu ändern, stellt das transtheoretische

Modell der Verhaltensänderung (TTM) dar (z. B. Prochaska & DiClemente, 1982;


13

Prochaska, Velicer, Wayne, DiClemente & Fava, 1988; Prochaska et al., 1992). Dieses

Modell wurde ursprünglich für den Suchtbereich konzipiert (z. B. DiClemente &

Prochaska, 1985; Prochaska, Redding & Evers, 2002; Rollnick, Heather, Gold & Hall,

1992) und durch Befragungen ehemaliger Raucher, welche das Rauchen erfolgreich

aufgegeben haben, abgeleitet. Das TTM bietet eine generelle Erklärung für

Verhaltensänderungen und die damit einhergehenden motivationalen Zustände von

Menschen, wie sie idealtypisch aufeinander folgen. Dafür werden von den Autoren des

TTM sechs verschiedene, aufeinander folgende Stufen („Stages“) oder Phasen der

Bereitschaft zur Veränderung definiert, welche durch unterschiedliches Involviertsein in

den therapeutischen Prozess gekennzeichnet sind (z. B. Prochaska & Velicier, 1997).

Das „eingeschränkte Problembewusstsein“ („Precontemplation“) als erste Stufe

beschreibt einen Zustand, in welchem das Individuum sich des Problems nicht bewusst

ist oder nicht gewillt ist, etwas zu verändern. In der darauf folgenden Phase der

„Nachdenklichkeit“ („Contemplation“) denkt die Person ernsthaft über eine

Veränderung nach, steigt aber noch nicht aktiv in den tatsächlichen Änderungsprozess

ein. In der dritten Phase, der Phase der „Vorbereitung“ („Preparation“), entscheidet sich

der Betroffene für eine Veränderung und trifft die dafür zu Beginn notwendigen

Maßnahmen, während in der vierten Phase, der „Handlungs“-Phase („Action“), aktiv an

der Verhaltensmodifizierung gearbeitet wird. In der Phase der „Aufrechterhaltung“

(„Maintenance“) werden darauf erzielte Erfolge stabilisiert und es wird einem Rückfall

vorgebeugt, während das ursprüngliche Problemverhalten in der letzten Phase, der des

„Abschlusses“ („Termination“), als nicht mehr existent betrachtet wird (Prochaska &

DiClemente, 1992; Prochaska et al., 1994). Typischerweise ergeben sich mehrere

Rückfalle von späteren auf frühere Stufen während des Voranschreitens durch die

Phasen der Veränderung, bevor eine stabile „Aufrechterhaltung“ oder ein endgültiger

„Abschluss“ erreicht wird (Prochaska et al., 1992).

Das TTM beinhaltet überdies hinaus theoretische Annahmen darüber, wie

Entscheidungen getroffen werden (Janis & Mann, 1977). Dieser Prozess wird als

notwendig für ein Voranschreiten durch die Phasen erachtet und hängt nach den

Autoren von dem Verhältnis der wahrgenommenen Pros und Contras der jeweiligen

Veränderung ab. Das Treffen von Entscheidungen in Abhängigkeit von den Pro- und


14

Contra-Argumenten eines Verhaltens bzw. einer Verhaltensänderung wird auch als

„Decisional Balance“ bezeichnet (Prochaska & Velicer, 1997).

Trotz seines heuristischen Wertes wurde das TTM gleichzeitig immer wieder

kritisiert (Treasure & Schmidt, 2001; Waller, 2012; Wilson & Schlam, 2004). Als

problematisch wurde u. a. die kategoriale Konzeption der verschiedenen Stufen

angemerkt, da die unterschiedlichen Ausprägungen der Veränderungsmotivation

möglicherweise eher als Kontinuum abgebildet werden können (Wilson & Schlam,

2004). So kann sich eine Person laut empirischer Befunde gleichzeitig in mehreren der

unterschiedlichen Phasen befinden, was die Einteilung in Kategorien überflüssig mache

(Littell & Girvin, 2002). Zusätzlich wird dadurch die Zuordnung zu einer einzelnen

Phase unmöglich, was wiederum den gezielten Einsatz von phasenspezifischen

Interventionen erschwere (Sullivan & Terris, 2001). Gleichzeitig besagt jedoch die

„Matching Hypothesis“, eine Implikation des TTM, dass die therapeutische Behandlung

auf die jeweilige Stufe der Veränderung des Patienten zugeschnitten sein sollte

(Prochaska et al., 2002).

Trotz aller Kritik findet das Modell seinen Einsatz in Forschung und Praxis. So

konnte die Gültigkeit der in ihm formulierten Stufen der Veränderung in vielen

empirischen Studien belegt werden und es ließ sich bei der Behandlung zahlreicher

Problemverhaltensweisen bestätigen (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011). Zusätzlich

bietet das TTM einen theoretischen Rahmen für die Konzeption diverser

Messinstrumente zur Erfassung der Veränderungsmotivation (siehe Abschnitt 4.3).

4.2. Übertragung des transtheoretischen Modells auf Anorexia und Bulimia nervosa

Auch im Bereich der Essstörungen ist das TTM für Forschungszwecke herangezogen

worden (z. B. Geller, Brown, Srikameswaran, Piper & Dunn, 2013; Hasler, Delsignore,

Milos, Buddeberg & Schnyder, 2004; Wade, Frayne, Edwards, Robertson & Gilchrist,

2009) und seine Gültigkeit konnte größtenteils belegt werden (Dray & Wade, 2012). So

ließ sich, wie auch im Kontext verschiedener anderer Störungsbereiche (Norcross et al.,

2011), in vielen Studien nachweisen, dass die Stufe der Veränderung, in der sich ein

Individuum vor oder zu Beginn der Behandlung befindet, mit unterschiedlichen Maßen

des Behandlungserfolges bei AN und BN im Zusammenhang steht. Eine höhere Stufe


15

der Veränderung zeigte sich dementsprechend als assoziiert mit einer deutlicheren

Symptomreduktion (Castro-Fornieles et al., 2011; Franko, 1997; Geller et al., 2009;

Treasure et al., 1999; Wolk & Devlin, 2001), beispielsweise bezüglich der Häufigkeit

von Essanfällen. Überdies erwiesen sich höhere Stufen des TTM als prädiktiv für eine

Verbesserung des pathologischen Essverhaltens (Castro-Fornieles et al., 2011;

Rodriguez-Cano & Beato-Fernandez, 2005; Wade et al., 2009), z. B. erkennbar an einer

Gewichtszunahme. Andere Untersuchungen hingegen zeigten, dass eine niedrigere

Stufe der Veränderung bzw. eine geringer ausgeprägte Veränderungsmotivation einen

Prädiktor für Rückfälle darstellt (Ametller, Castro, Serrano, Martínez & Toro, 2005;

Halmi et al., 2002; Richard, Bauer & Kordy, 2005). Derartige Befunde wurden nicht

nur im Erwachsenen-, sondern auch im Jugendbereich dokumentiert (Castro-Fornieles

et al., 2011; Gusella et al., 2003a). Des Weiteren hat sich eine höhere Stufe zu Beginn

der Behandlung bei Essstörungen auch als zusammenhängend mit einer besseren

therapeutischen Beziehung (Treasure et al., 1999) sowie der Initiierung und

Weiterführung einer Psychotherapie gezeigt (Hasler et al., 2004).

4.3. Das transtheoretische Modell als theoretischer Rahmen zur Messung der Änderungsmotivation

Da das TTM zunehmend in Forschung und Praxis zum Einsatz kommt, haben auch

diverse Messinstrumente zur Erfassung der Veränderungsmotivation für

unterschiedliche Störungsbereiche ihren theoretischen Ursprung in dem Modell. Eines

dieser Messinstrumente ist der Fragebogen „University of Rhode Island Change

Assessment“ (URICA; McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983; McConnaughy,

DiClemente, Prochaska & Velicer, 1989), welcher neben der Untersuchung diverser

Problemverhaltensweisen bereits mehrfach seinen Einsatz im Bereich der Essstörungen

fand (z. B. Franko, 1997; Hasler et al., 2004; Treasure et al., 1999). Die URICA nimmt

eine allgemeine oder globale Messung der Motivation vor, da einem Individuum eine

Phase der Veränderung nach dem TTM, in welcher es sich befindet, zugeordnet wird.

Dieser globalen Erfassung der Veränderungsmotivation steht die symptomspezifische

Messung gegenüber, bei welcher jedem einzelnen Symptombereich eines

Störungsbildes oder eines Problemverhaltens eine Phase der Veränderung zugeordnet

wird.


16

Mittlerweile wurden abgesehen von der störungsunspezifischen URICA viele

Messinstrumente entwickelt, die der konkreten Erfassung der Änderungsmotivation für

Essstörungen dienen (z. B. Geller et al., 2001a; Rieger et al., 2002). Diese stellen

vermutlich eine validere Erfassung des Konstrukts dar als es die URICA vermag.

Jedoch existiert bisher kein systematischer Überblick über solche

essstörungspezifischen Instrumente, der eine Entscheidungshilfe für die Wahl von

Messinstrumenten bezüglich unterschiedlicher Forschungsfragen bietet. Eine

Zusammenfassung und kritische Würdigung der Vor- und Nachteile solcher Verfahren

könnte die Auswahl erleichtern und auf methodische Besonderheiten hinweisen. Dies

könnte insbesondere aktuell von Bedeutung sein, da in den letzten Jahren ein

gesteigertes Forschungsinteresse im Bereich der Änderungsmotivation bei Essstörungen

zu verzeichnen ist. So beschäftigt sich z. B. ein Forschungsstrang mit der Entwicklung

bzw. Evaluation von Interventionen, welche zur Steigerung der Änderungsmotivation

bei Essstörungen eingesetzt werden.

Ansätze zur Steigerung der Änderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa

17

5. Ansätze zur Steigerung der Änderungsmotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa

Aufgrund der großen Bedeutsamkeit einer hohen Änderungsmotivation für den

Therapieerfolg weisen viele Autoren auf die Entwicklung und den Einsatz von

Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation hin (Geller & Dunn, 2011;

Geller, Williams & Srikameswaran, 2001b; Tantillo, Nappa Bitter & Adams, 2001). In

diesem Zusammenhang hat sich im Bereich der Essstörungen sowie in anderen

Störungsbereichen auch das MI (Miller & Rollnick, 2002) und Abwandlungen dessen

als ein gängiges und häufig eingesetztes Verfahren etabliert (z. B. Cassin, von Ranson,

Heng, Brar & Wojtowicz, 2008).

5.1. Motivational Interviewing

Das ursprünglich für den Suchtbereich entwickelte MI ist eine klientenzentrierte, semi-

direktive Methode zur Erhöhung der intrinsischen Änderungsmotivation (Miller &

Rollnick, 2002). Die Änderungsmotivation soll dabei durch das Erkunden und Auflösen

der Ambivalenz bezüglich der Veränderung gesteigert werden. Die grundsätzliche

Annahme, dass auf Patientenseite eine Ambivalanz bezüglich der Probleme vorliegt,

sowie die Akzeptanz der Autonomie des Patienten bezüglich seiner Ziele und

Entscheidungen sind dabei wesentliche Annahmen des Menschenbildes bzw. der

Einstellung des Therapeuten (Körkel & Veltrup, 2003). Mittlerweile existieren mehrere

Abwandlungen des MI wie z. B. die Motivational Enhancement Therapy (MET; z. B.

Dean, Touyz, Rieger & Thornton, 2008), welche sich aber eher in ihrer zeitlichen

Gestaltung als in der generellen Methodik vom „klassischen“ MI unterscheiden.

Für Abhängigkeitserkrankungen konnte in Meta-Analysen die Wirksamkeit des

MI gut belegt werden (Hettema, Steele & Miller, 2005; Rubak, Sandbæk, Lauritzen &

Christensen, 2005; Vasilaki, Hosier & Cox, 2006). Für den Bereich der Essstörungen

hingegen liefert die empirische Befundlage zwar ebenfalls teils vielversprechende, aber

insgesamt gemischte Ergebnisse bezüglich der Effektivität des Einsatzes von MI sowie

MET (Knowles, Anokhina & Serpell, 2013; Macdonald, Hibbs, Corfield & Treasure,

2012). So konnte beispielsweise in zwei unkontrollierten Studien (Feld, Woodside,

Kaplan, Olmsted & Carter, 2001; Gowers & Smyth, 2004) durch eine Intervention

bestehend aus vier Gruppen- bzw. einer Einzelsitzung eine gesteigerte


18

Änderungsmotivation der Patienten sowie mehr Problemeinsicht bzw. eine niedrigere

Rate von Therapieabbrüchen verzeichnet werden. Da in diesen beiden Studien jedoch

auf kein randomisiert-kontrolliertes Versuchsdesign zurückgegriffen wurde, bleibt

unklar, inwiefern sich die Ergebnisse tatsächlich auf die eingesetzten Interventionen

zurückführen lassen.

In den eher wenig existierenden randomisiert-kontrollierten Studien konnten

teils ebenfalls empirische Belege für die Wirksamkeit von MI und MET im

Essstörungsbereich gefunden werden. So zeigten Allen et al. (2012), dass vier

Sitzungen einer MI-Intervention zu einer Steigerung der Änderungsmotivation in der

Experimentalgruppe führten, während sich dieser Anstieg nicht in der Warte-

Kontrollgruppe verzeichnen ließ. In einer weiteren Studie (Dunn, Neighbors & Larimer,

2006) wurde Personen mit einer voll- oder teilausgeprägten BN oder Binge Eating

Störung die Teilnahme an einem Selbsthilfeprogramm angeboten, bei dem für die

Hälfte der Teilnehmerinnen eine Sitzung zur Steigerung der Änderungsmotivation

vorgeschaltet war. Nur diejenigen Personen in der MI-Bedingung zeigten nachher eine

erhöhte Bereitschaft zur Aufgabe der Essanfälle.

Andere randomisiert-kontrollierte Studien hingegen konnten keine signifikante

Besserung der Experimentalgruppe verzeichnen, da sich Kontroll- und

Experimentalgruppe gleichermaßen verbesserten. So verglichen Treasure et al. (1999)

eine MI-Intervention bestehend aus vier Einzelsitzungen mit einer ebenso langen

kognitiven Verhaltenstherapie als Kontrollbedingung im Vorfeld einer weiteren

Behandlung bei Frauen mit BN. Hier ergaben sich keine Unterschiede zwischen beiden

Bedingungen bezüglich der Änderungsmotivation. In einer nicht randomisierten aber

kontrollierten Studie stellten Dean et al. (2008) vier Sitzungen einer zusätzlichen MET-

Gruppenbehandlung der ausschließlichen Routine-Versorgung in einer stationären

Einrichtung gegenüber. Auch hier konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen

den Gruppen gefunden werden. In einer späteren, wiederum randomisiert-kontrollierten

Untersuchung von Katzman et al. (2010) konnten ebenfalls keine Gruppenunterschiede

nachgewiesen werden, da sich in der MET-Bedingung und der Kontrollgruppe, welche

eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention erhielt, nach vier Sitzungen

gleichermaßen Verbesserungen abzeichneten. Von einer Steigerung der

Änderungsmotivation für sowohl Warte-Kontroll- als auch Experimentalbedingung,


19

obwohl nur die Experimentalgruppe eine aus fünf Sitzungen bestehende,

motivationssteigernde Intervention erhielt, berichteten auch Geller, Brown und

Srikameswaran (2011).

In diesem Zusammenhang ist allerdings anzumerken, dass einige dieser nicht

gefundenen signifikanten Unterschiede möglicherweise auf methodische Probleme

zurückzuführen sind (Dray & Wade, 2012). So waren in einer Studie (Treasure et al.,

1999) beispielsweise deutlich mehr Probanden (18,4%) der kognitiv-

verhaltenstherapeutischen Kontrollbedingung bereits in der „Action“-Phase und somit

von Beginn an motivierter, während dies nur wenige (2,3%) der MET-Experimental-

Bedingung betraf. Zusätzlich bestand die Erfassung der Änderungsmotivation bei vielen

dieser Studien in einer globalen (im Gegensatz zu einer symptomspezifischen) und

zusätzlich essstörungsunspezifischen Messung, teilweise mittels der URICA. Durch den

Einsatz solcher Messinstrumente könnte einerseits die störungsspezifische Problematik

nicht valide erfasst worden und andererseits könnten Veränderungen in einzelnen

Symptom-Domänen unentdeckt geblieben sein. Die weitere Erforschung MI-basierter

Ansätze mit einer adäquateren Methodik mag diesbezüglich Aufschluss geben.

5.2. Die Berücksichtigung von Lebenszielen

Das MI bedient sich u. a. verschiedener Techniken, die an persönliche Lebensziele

anknüpfen (Körkel & Veltrup, 2003). So sollen Diskrepanzen zwischen dem jetzigen

Verhalten des Patienten und seinen langfristigen Zielen sowie Werten entwickelt

werden, um eine Steigerung der Änderungsmotivation zu erzielen (Miller & Rollnick,

2002). Eine solch konkrete Arbeit mit Lebenszielen ist möglich, da sie Bestandteil des

expliziten Motivsystems sind (McClelland, 1985) und deshalb im Gegensatz zu

impliziten Motiven dem Bewusstsein unmittelbar zugänglich und verbal repräsentiert

sind. Sie stellen kognitive Repräsentationen von Aspekten dar, die eine Person in ihrem

Leben erreichen oder vermeiden möchte (Brunstein, Schultheiß & Grässmann, 1998)

und machen demnach das menschliche Verhalten kausal nachvollziehbar (Moskowitz &

Grant, 2009).

Die Berücksichtigung von expliziten Zielen wie Therapie- oder Lebenszielen

wird auch im verhaltenstherapeutischen Kontext für wichtig erachtet (Grosse-Holtforth

& Grawe, 2004). Persönlichen Zielen kommt demnach eine entscheidende


20

motivationale Rolle zu, beispielsweise was deren Konflikte untereinander innerhalb

einer Person betrifft. So können unterschiedliche Ziele eines Individuums einerseits

füreinander förderlich sein und sich gegenseitig positiv beeinflussen, sie können sich

aber andererseits auch gegenseitig behindern und Zielerreichungen erschweren

(Michalak & Schulte, 2002). Diesbezüglich ließ sich für unterschiedliche

Patientengruppen belegen, dass eine geringe Anzahl an Zielkonflikten auf expliziter

Ebene bzw. eine bessere Integration der Ziele untereinander mit einer höheren

Therapiemotivation im Zusammenhang steht (Heidenreich, 2000; Michalak & Schulte,

2002). Andererseits zeigte sich der gegenteilige Effekt bei ausgesprägten Zielkonflikten

(Emmons & Kings, 1988; Hoyer, 1992). Stark ausgesprägte Zielkonflikte lassen sich

zudem als mit negativem Affekt, Depression, Neurotizismus und psychosomatischen

Beschwerden im Zusammenhang stehend kennzeichnen (Emmons & King, 1988).

In der klinisch-psychologischen Forschung beschäftigt sich die

„Konsistenztheorie“ von Grawe (1998, 2004) mit dem Einfluss des expliziten

Zielsystems auf das menschliche Wohlbefinden. Der Theorie zufolge wird zwischen

einerseits Annäherungszielen wie Intimität bzw. Bindung, Status sowie Leistung und

andererseits Vermeidungszielen wie Alleinsein bzw. Trennung, Geringschätzung sowie

Versagen unterschieden. Bei der Entwicklung von Psychopathologie bzw. Unwohlsein

wird in diesem Zusammenhang insbesondere deutlich ausgeprägten Vermeidungszielen

eine wichtige Rolle zugeschrieben. Diese Annahme ließ sich insofern in Studien

bestätigen, als sich in Psychotherapie befindende Personen stärker ausgeprägte

Vermeidungsziele aufweisen als gesunde Kontrollprobanden (Grosse Holtforth &

Grawe, 2000; 2002). Das Vorhandensein ausgeprägter Annäherungsziele stellt somit

das menschliche Wohlbefinden betreffend eine funktionalere Zielstruktur dar. Bei einer

unzureichenden Umsetzung motivationaler Ziele spricht Grawe (1998, 2004) von

„Inkongruenz“, was die misslungene Realisierung von Annäherungs- und

Vermeidungszielen meint.

Da insbesondere Betroffene von Essstörungen für eine niedrige

Änderungsmotivation bzw. ausgeprägte Ambivalenzen bezüglich der Aufgabe ihrer

Symptomatik bekannt sind (Casasnovas et al., 2007; Serpell & Treasure, 2002; siehe

Abschnitt 4) und persönlichen Zielen eine entscheidende Rolle bezüglich der

Therapiemotivation sowie der Entwicklung von Psychopathologie zukommt, könnten


21

für diese Patientengruppe Besonderheiten für ihre persönlichen Lebenszielen

angenommen werden. Bisher existieren jedoch keine Studien zur Rolle expliziter Ziele

bei AN und BN. Insofern liegen auch keine Forschungsergebnisse darüber vor, ob

Betroffene einer Essstörung möglicherweise andere Lebensziele verfolgen als gesunde

Personen. Dies ist jedoch gerade im Kontext der Essstörungen relevant, da die

physischen Folgeerscheinungen von AN und BN bekannter Maßen nur bedingt

reversibel sind und somit langfristig zu massiven Einschränkungen der

Lebensgestaltung führen können (Herpertz, 1997). Dementsprechend sind manche

essstörungssymptomatologische Verhaltensweisen oder Konsequenzen derer

unvereinbar mit dem Erreichen bestimmter Lebensziele, welche von den meisten

Menschen verfolgt werden, wie z. B. die Gründung einer Familie (Cox & Klinger,

2002). Empirische Befunde zur Rolle von Lebenszielen bei von Essstörungen

Betroffenen wären von großer Bedeutung, um Interventionen zur Steigerung der

Änderungsmotivation weiterzuentwickeln.

Das Internet als Versorgungsansatz

22

6. Das Internet als Versorgungsansatz

Eine in den letzten Jahren aufgekommene Strömung zur Weiterentwicklung von

psychotherapeutischen Interventionen liegt in dem Ansatz, diese über das Internet

zugänglich zu machen (Barak, Klein & Proudfoot, 2009). Viele solcher Programme für

diverse psychische Störungen sind bereits in wissenschaftlichen Studien evaluiert

worden. So lassen sich beispielsweise als effektiv befundene Online-Ansätze für

Betroffene mit Panikstörungen (Carlbring et al., 2006; Klein, Richards & Austin, 2006),

Sozialen Phobien (Carlbring et al., 2007), Spezifischen Phobien (Schneider, Mataix-

Cols, Marks & Bachofen, 2005), Posttraumatischen Belastungsstörungen (Knaevelsrud

& Maercker, 2007; Wagner, Schulz & Knaevelsrud, 2012), Alkohol-Missbrauch

(Bewick, Trusler, Mulhern, Barkham & Hill, 2008b), Depressionen (Ruwaard et al.,

2009), Komplizierter Trauer (Wagner, Knaevelsrud & Maercker, 2006) oder

Schlafstörungen (Ritterband et al., 2012) finden.

Die Wirksamkeit solcher Angebote konnte auch in Metaanalysen belegt werden

(Amstadter, Broman-Fulks, Zinzow, Ruggiero & Cercone, 2009; Andersson & Cuijpers,

2009; Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008; Bewick et al., 2008a; Reger &

Gahm, 2009), wobei sich bestimmte Charakteristika der Programm-Gestaltung als

effektiver herausgestellt haben als andere. So zeigten individualisierte

Behandlungsansätze, geschlossene Webseiten mit einem Screening für Ein- und

Ausschlusskriterien sowie interaktive Webseiten mit Grafiken bessere Ergebnisse als

Seiten mit Gruppen-Interventionen (z. B. Chat-Room), offene Seiten mit freiem Zugang

für alle Internetnutzer und statische, rein textbasierte Seiten (Barak et al., 2008;

Ritterband et al., 2006). Außerdem hat sich individualisiertes Feedback in web-basierten

Interventionen als bedeutsam für Compliance und Outcome herausgestellt (de

Bourdeaudhuij & Brug, 2000; Oenema & Brug, 2003; Schmidt et al., 2006), wobei sich

kein Unterschied zwischen synchroner (z. B. Chat) und asynchroner Kommunikation

(z. B. E-Mails) nachweisen ließ (Barak et al., 2008). Zusammenfassend lässt sich sagen,

dass Online-Programmen somit eine zunehmend wichtige Rolle in der Behandlung

psychischer Störungen zugeschrieben werden kann.


23

6.1. Internetbasierte Behandlungsansätze bei Essstörungen

Internetbasierte Angebote scheinen insbesondere effektiv zu sein, was den „ersten

Schritt“ einer Behandlung betrifft (Wesemann & Grunwald, 2008). Dies mag durch den

einfachen, unkomplizierten Zugang zu jeder Tages- und Nachtzeit sowie von jedem Ort

mit Internetanschluss bedingt sein, außerdem möglicherweise durch die geringen

Kosten sowie die zumeist im Internet gewährte Anonymität (Andersson & Carlbring,

2003; Zabinski, Celio, Wilfley & Taylor, 2003). Aus diesen Gründen erscheinen web-

basierte Interventionen besonders geeignet für den Essstörungsbereich, da nur wenige

Personen mit AN und BN evidenzbasierte Behandlung für ihre psychischen Probleme in

Anspruch nehmen (Hoek & van Hoeken, 2003; siehe Abschnitt 3.2). Außerdem scheint

eine „face-to-face“-Behandlung für viele Betroffene hinsichtlich des hohen Ausmaßes

an Scham (Becker et al., 2010; Evans et al., 2011) bzw. der großen Sorge vor einer nicht

nur angenommenen, sondern auch tatsächlich in der Gesellschaft existierenden

Stigmatisierung von Essstörungen (Crisp, 2005; Stewart, Keel & Schiavo, 2006) nicht

immer das optimale Setting für ein Angebot zur Steigerung der Änderungsmotivation

darzustellen. Online-Interventionen könnten aufgrund ihrer Niedrigschwelligkeit durch

die Möglichkeit, anonym zu bleiben, sowie den einfachen Zugang Chronifizierungen

vorbeugen und durch frühzeitiges Intervenieren Therapieausgänge verbessern (Reas et

al., 2000). Hinzu kommt, dass sich AN und BN überwiegend während der Adoleszenz

bzw. des frühen Erwachsenenalters manifestieren (Keski-Rahkonen et al., 2007; 2009),

einer Altersgruppe, für die sich – möglicherweise aufgrund ihres gewohnheits- und

regelmäßigen Gebrauchs des Internets (van Eimeren & Frees, 2011) – besonders starke

Effekte bezüglich web-basierter Interventionen nachweisen lassen (Barak et al., 2008).

Für den Essstörungsbereich sind bereits einige solcher Angebote zur Behandlung

der BN (Nevonen, Mark, Levin, Lindström & Paulson-Karlsson, 2006; Ruwaard et al.,

2012; Sánchez-Ortiz et al., 2011), von Essstörungen allgemein (ter Huurne, Postel, de

Haan, Drossaert & DeJong, 2013), als Unterstützung für Angehörige von Betroffenen

mit AN (Grover et al., 2011), im Rahmen von Präventionsprogrammen (Beintner,

Jacobi & Taylor, 2012; Jacobi et al., 2007) sowie zur Nachsorge nach abgeschlossender

Behandlung (Gulec et al., 2011) mit moderaten bis großen Effekten der Behandlung

evaluiert worden. Auch zur Steigerung der Änderungsmotivation wurde bereits ein

internetbasiertes Selbsthilfe-Programm für Betroffene mit Essstörungen entwickelt


24

(Leung, Ma & Russell, 2012), dessen Ergebnisse auf mögliche positive Effekte

hinweisen. Jedoch wurde in dieser Studie kein randomisiert-kontrolliertes Design

eingesetzt, was somit aufgrund der fehlenden Kontrollgruppe keine Rückschlüsse auf

Kausalitäten erlaubt. Eine randomisiert-kontrollierte Überprüfung von Programmen zur

Steigerung der Änderungsmotivation existiert bisher lediglich für das „face-to-face“-

Setting (z. B. Allen et al., 2012; siehe Abschnitt 5.1). Leung et al. (2012) haben

zusätzlich bestimmte, sich in der Forschung als wichtig herausgestellte Charakteristika

in der Gestaltung ihres Programms ausgelassen, beispielsweise die Anwendung von

individualisiertem Feedback. Außerdem hatten ihre Teilnehmer die Wahl zwischen

verschiedenen Modulen, welche nach eigenem Ermessen durchlaufen oder ausgelassen

werden konnten, so dass kein standardisierter Ablauf für alle Versuchspersonen

gewährleistet war. Um diese Forschungslücke zu schließen, wäre ein Online-Programm

zur Steigerung der Änderungsmotivation bei Esssstörungen im randomisiert-

kontrollierten Versuchsdesign wünschenswert, was zusätzlich wichtige Erkenntnisse

bisheriger Forschung wie z. B. den Einsatz individualisierten Feedbacks berücksichtigt.

Fragestellung

25

7. Fragestellung

Das primäre Ziel der vorliegenden Arbeit bestand in der Evaluation eines Online-

Programms zur Steigerung der Änderungsmotivation bei Frauen, die Symptome einer

AN oder BN aufweisen, im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie. „ESS-

KIMO“ („Klärendes Internetprogramm zur Steigerung der Veränderungsmotivation bei

Essstörungen“) orientiert sich in seiner Konzeption an bisherigen

Forschungsergebnissen (siehe Abschnitt 6) und basiert inhaltlich auf dem TTM sowie

MI (siehe Abschnitt 4 und 5). Die Untersuchungs-Hypothese bestand dabei voranging

in der Vermutung, dass (1) die Intervention „ESS-KIMO“ vom Prä- zum Post-

Messzeitpunkt mit einem stärkeren Anstieg in der Änderungsmotivation einhergeht als

dies für die Warte-Kontroll-Bedingung erwartet wurde. Außerdem wurde angenommen,

dass (2) die Interventionsgruppe einen deutlicheren Rückgang in der Essstörungs-

Symptomatik und einen größeren Anstieg in Selbstwertgefühl sowie Selbstwirksamkeit

aufweisen würde als die Kontrollgruppe.

Dafür wurden zunächst zwei Vorarbeiten durchgeführt. Diese verfolgten zum

einen das Ziel der Überprüfung, inwiefern sich Betroffene mit Essstörungen in ihren

individuellen Lebenszielen von denen gesunder Personen unterscheiden. Es sollte

explorativ untersucht werden, ob sich Patientinnen mit AN und BN von einer gesunden

Kontrollgruppe bezüglich (1) der Art bzw. Inhalte ihrer expliziten Lebensziele, (2) der

Rolle von Konflikten unter diesen bzw. der gegenseitigen Förderlichkeit dieser sowie

(3) der Zielumsetzung unterscheiden. Zum anderen sollte vorab ein systematischer

Überblick über bereits vorhandene Messinstrumente zur Erfassung der

Änderungsmotivation bei AN und BN erstellt werden sowie eine kritische Würdigung

dieser erfolgen, um die Auswahl eines solchen Messinstruments für spezifische

Forschungsfragen zu erleichtern.

Publikationen

26

8. Publikationen

8.1. Artikel 1

Hötzel, K., Michalak, J., Striegler, K., Dörries, A., von Brachel, R., Braks, K., Huber, T.

J. & Vocks, S. (2012). Explizite Lebensziele von Patientinnen mit Anorexia und

Bulimia nervosa. Verhaltenstherapie, 22, 173-180. DOI:10.1159/000341538

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Identifizierung und Förderung expliziter Ziele hat sich in der

Forschung für die Behandlung verschiedener Patientengruppen als hilfreich erwiesen.

Hierbei sind insbesondere potenzielle Auswirkungen von Lebenszielen auf die

Psychopathologie bzw. psychische Gesundheit sowie auf die Therapiemotivation zu

nennen. Die Rolle individueller Lebensziele ist für Frauen mit Essstörungen bisher

allerdings nicht untersucht worden, weshalb die vorliegende Studie diese

Forschungslücke schließen möchte und Lebensziele bei Frauen mit Anorexia nervosa

(AN) und Bulimia nervosa (BN) untersucht. Methoden: Patientinnen mit AN (n = 27)

und BN (n = 20) sowie gesunde Kontrollprobandinnen (n = 56) bearbeiteten eine

idiographisch orientierte Frage bezüglich ihrer expliziten Lebensziele. Die Striving

Instrumentality Matrix wurde zur Messung von Zielkonflikten bzw. der Instrumentalität

eigener Ziele eingesetzt. Mit einer Kurzversion des Inkongruenzfragebogens wurde das

Ausmaß der Zielumsetzung erfasst. Ergebnisse: Patientinnen mit AN und BN verfolgen

im Wesentlichen die gleichen Ziele wie gesunde Kontrollprobandinnen. Obwohl Frauen

mit Essstörungen ihren Zielen eine höhere Instrumentalität zuschrieben als gesunde

Frauen (p < 0,001), wiesen sie deutlich Defizite in der Umsetzung motivationaler Ziele

auf (p < 0,001). Schlussfolgerungen: Mögliche Ursachen dafür, dass Patientinnen mit

AN und BN den Einfluss ihrer Ziele untereinander förderlicher beurteilten als gesunde

Frauen, werden diskutiert. Da Patientinnen mit Essstörungen deutliche Defizite in der

Umsetzung ihrer Ziele aufwiesen, sollte insbesondere die Realisierung persönlicher

Ziele in der Behandlung von Essstörungen stärker gefördert werden.

Schlüsselwörter: Essstörung, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Ziele, Explizite

Ziele, Lebensziele, Zielkonflikte.


27

Summary

Explicit Life Goals of Patients with Anorexia and Bulimia nervosa

Background: Identifying and promoting explicit goals have proven helpful in the

treatment of different groups of patients. Especially the potential impact of life goals on

psychopathology or mental health and their effects on treatment motivation deserve to

be recognized. However, the relevance of individual goals for women with eating

disorders is yet to be studied. Therefore, this study examines explicit goals of female

patients with anorexia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN). Methods: Inpatients

with AN (n = 27) and BN (n = 20) as well as healthy women (n = 56) worked on an

idiographically oriented question concerning their goals in life. The Striving

Instrumentality Matrix was applied to measure conflicts and integration of goals. A

short version of the Incongruence Questionnaire was completed to capture goal

attainment. Results: Women with AN and BN pursued explicit goals essentially

identical to those of healthy participants. Although eating disorder inpatients attributed

a higher instrumentality to their goals than healthy females (p < 0.001), they displayed

distinct deficits concerning the realization of explicit goals (p < 0.001). Conclusions:

Possible causes are discussed for the result that patients with AN and BN, more than

healthy women, judged their goals to be mutually supportive of each other. As patients

with eating disorders showed distinct deficits concerning the realization of their goals, it

would be beneficial to set a clear focus on attaining the patients’ explicit goals in the

treatment of eating disorders.

Keywords: Eating disorder, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Goals, Explicit goals,

Life goals, Conflict of goals.

Publikationen

28

8.2. Artikel 2



Disorders, 1, 1-9. DOI:10.1186/2050-2974-1-38

Abstract

Background. Patients with anorexia and bulimia nervosa are often ambivalent about

their eating disorder symptoms. Therefore, a lack of motivation to change is a frequent

problem in the treatment of eating disorders. This is of high relevance, as a low

motivation to change is a predictor of an unfavourable treatment outcome and high

treatment dropout rates. In order to quantify the degree of motivation to change, valid

and reliable instruments are required in research and practice. The transtheoretical

model of behaviour change (TTM) offers a framework for these measurements.

Objective. This paper reviews existing instruments assessing motivation to change in

eating disorders. Method. We screened N=119 studies from the databases Medline and

Psycinfo found by combinations of the search keywords ‘eating disorder’, ‘anorexia

nervosa’, ‘bulimia nervosa’, ‘motivation’, ‘readiness to change’, ‘assessment’,

‘measurement’, and ‘questionnaire’. Results. Ultimately, n=15 studies investigating

psychometric properties of different assessment tools of motivation to change in eating

disorders were identified. Reviewed instruments can be divided into those assessing the

stages of change according to the TTM (6 instruments) and those capturing decisional

balance (3 instruments). Overall, the psychometric properties of these instruments are

satisfactory to good. Discussion. Advantages, disadvantages, and limitations of the

reviewed assessment tools are discussed. So far, the TTM provides the only framework

to assess motivation to change in eating disorders.

Keywords: Anorexia nervosa, assessment, bulimia nervosa, interview, motivation to

change, questionnaire.

Publikationen

29

8.3. Artikel 3


D. & Vocks, S. (2013). An internet-based program to enhance motivation to change in

females with symptoms of an eating disorder: A randomized-controlled trial.

Psychological Medicine, 16, 1-17. DOI:10.1017/S0033291713002481

Abstract

Background: Previous research has demonstrated an association between low

motivation to change and an unfavorable treatment outcome in patients with an eating

disorder. Consequently, various studies have examined the effects of motivational

enhancement therapy (MET) on motivation to change and treatment outcome in eating

disorders. In each of these studies, MET was administered in a face-to-face setting.

However, due to its anonymity and ease of access, the internet provides several

advantages as the format for such an intervention. Therefore, the current study

investigated the effects of an internet-based program (‘ESS-KIMO’) to enhance

motivation to change in eating disorders. Methods: In total, n=212 females were

accepted for participation and were randomly assigned to the intervention condition

(n=103) or waiting-list control condition (n=109). The intervention consisted of six

online MET sessions. Before and after the intervention or waiting period, respectively,

participants completed the Eating Disorder Examination-Questionnaire, the Stages of

Change-Questionnaire for Eating Disorders, the Pros and Cons of Eating Disorders

Scale, the Self-Efficacy Scale, and the Rosenberg Self-Esteem Scale. A total of n=125

participants completed the assessment at post-treatment. Completer analyses and intent-

to-treat analyses were performed. Results: Significant Group by Time interactions were

found, indicating a stronger increase in motivational aspects and self-esteem as well as a

stronger symptom reduction on some measures from pre- to post-treatment in the

intervention group compared to the control group. Conclusions: Internet-based

approaches can be considered as useful for enhancing motivation to change in eating

disorders and for yielding initial symptomatic improvement.

Keywords: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, internet intervention, motivation to

change, motivational interviewing.

Zusammenfassung, Diskussion, Ausblick und Schlusswort

30

9. Zusammenfassung, Diskussion, Ausblick und Schlusswort

Ausgangspunkt für die vorliegende Untersuchung war die Frage nach der Effektivität

eines Online-Programms zur Steigerung der Änderungsmotivation bei Frauen mit

Symptomen einer Essstörung. Dafür wurden zunächst zwei Vorarbeiten durchgeführt,

zum einen zur Bedeutung von Lebenszielen für Patientinnen mit AN sowie BN, zum

anderen eine systematische Überblicksarbeit zu Messinstrumenten für die Erfassung der

Änderungsmotivation bei Essstörungen. Im Folgenden sollen zunächst die wichtigsten

Ergebnisse der in die Dissertationsschrift eingegangenen Arbeiten zusammengefasst

werden. Dem schließt sich eine integrierende Diskussion derselben an, in welcher

Implikationen sowie offene Fragestellungen für zukünftige Forschungsarbeiten

abgeleitet werden.

9.1. Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse

In Studie 1 wurde explorativ die Rolle individueller Lebensziele für Frauen mit AN

(n=27) und BN (n=20) untersucht. Es zeigte sich, dass Betroffene mit Essstörungen

bezüglich der Inhalte im Wesentlichen die gleichen expliziten Ziele verfolgen wie

gesunde Kontrollpersonen (n=56). Bezüglich der gegenseitigen Förderlichkeit bzw.

Konflikthaftigkeit der Ziele ließ sich für keine der Gruppen eine konflikthafte

Zielstruktur finden. Sowohl die Patientinnen als auch die gesunden Frauen gaben an,

ihre Ziele als gegenseitig förderlich zu erleben. Patientinnen mit AN und BN

berichteten dabei, ihre Ziele untereinander sogar als förderlicher zu erleben als dies bei

der gesunden Kontrollgruppe der Fall war. Was die Realisierung individueller Ziele

betrifft, zeigte sich, dass es Patientinnen mit AN und BN weniger gut als gesunden

Kontrollprobandinnen gelingt, ihre expliziten Ziele zu realisieren. Sowohl in den

Annnährungs- als auch Vermeidungszielen wiesen sie Defizite bei der Umsetzung, d. h.

größere Inkongruenz, auf.

Die zweite Arbeit verfolgte das Ziel, einen Überblick über aktuelle

Messinstrumente zur Erfassung der Änderungsmotivation bei AN sowie BN zu geben

und diese kritisch zu beleuchten. Insgesamt wurden 15 Studien zu neun

unterschiedlichen Messinstrumenten in die Überblicksarbeit einbezogen, wobei sechs

der Instrumente die Stufen der Veränderung nach dem TTM erfassen und drei die


31

ebenfalls im TTM beschriebene „Decisional Balance“. Außerdem lassen sich die

Formate Fragebogen und Interview voneinander abgrenzen. Die psychometrischen

Eigenschaften der gefundenen Messinstrumente sind befriedigend bis gut. Die

Fragebögen „Readiness and Motivation Questionnaire“ (RMQ; Geller et al., 2013),

„Anorexia Nervosa Stages of Change Questionnaire“ (ANSOCQ; Rieger et al., 2000,

2002), „Bulimia Nervosa Stages of Change Questionnaire“ (BNSOCQ; Martínez et al.,

2007), „Eating Disorders Stage of Change Questionnaire“ (EDSOCQ; Ackard, Croll,

Richter, Adlis & Wonderlich, 2009; deutsche Version: von Brachel et al., 2012) und

„Motivational Stages of Change for Adolescents Recovering from an Eating Disorder“

(MSCARED; Gusella, Butler, Nichols & Bird, 2003b) sowie das Interview „Readiness

and Motivation Interview“ (RMI; Geller & Drab, 1999; Geller et al., 2001a) erfassen die

Stufen oder Stadien der Veränderung. Die „Decisional Balance“ wird dagegen

ausschließlich mit Fragebögen quantifiziert, nämlich der „Decisional Balance Scale for

Anorexia Nervosa“ (DB; Cockell, Geller & Linden, 2002, 2003), der „Pros and Cons of

Anorexia Nervosa“ (P-CAN; Serpell, Neidermann, Haworth, Emmanueli & Lask, 2003;

Serpell, Teasdale, Troop & Treasure, 2004) und der „Pros and Cons of Eating Disorders

Scale“ (P-CED; Gale, Holliday, Troop, Serpell & Treasure, 2006; deutsche Version:

von Brachel et al., submitted). Bei den Instrumenten zur Erfassung der Stufen der

Veränderung lassen sich zusätzlich solche unterscheiden, welche eine globale Erfassung

der Motivation vornehmen, und solche, welche für die verschiedenen Symptombereiche

unterschiedliche motivationale Stadien messen. Während RMI, RMQ, ANSOCQ,

BNSOCQ und EDSOCQ eine symptomspezifische Messung vornehmen, erfasst der

MSCARED die Änderungsmotivation global und ordnet ein Indiviuum als Ganzes nur

einer motivationalen Stufe zu.

Bezüglich des primären Ziels der vorliegenden Dissertation sollte die

Effektivität eines Online-Programms zur Steigerung der Änderungsmotivation bei

Frauen mit Symptomen einer Essstörung untersucht werden. Hierzu wurden Prä-Post-

Veränderungen in einem randomisiert-kontrollierten Versuchsdesign mit Warte-

Kontrollgruppe evaluiert. Die primäre Hypothese, dass die Intervention „ESS-KIMO“

zu einem größeren Anstieg der Veränderungsmotivation in der Interventions- (n=49) im

Vergleich zur Warte-Kontrollgruppe (n=76) führt, ließ sich bestätigen. So konnte auf

dem Stages of Change Questionnaire for Eating Disorders (SOCQ-ED; von Brachel et


32

al., 2012) ein signifikant größerer Anstieg in der Motivation, die Angst vor dem

Dickwerden (SOCQ-ED 2) sowie die Beschäftigung mit Essen und Gewicht zu

verringern (SOCQ-ED 4), an Problemzonen des Körpers zuzunehmen (SOCQ-ED 6)

und das Diät halten aufzugeben (SOCQ-ED 10), für die Interventions- verglichen mit

der Kontrollbedingung verzeichnet werden. Gleichzeitig zeigte sich auf dem P-CED

(von Brachel et al., submitted) von der Prä- zur Post-Messung ein signifikant stärkerer

Anstieg in der Zustimmung mit den Contra-Argumenten bei Probandinnen, die am

„ESS-KIMO“-Programm teilnahmen, im Vergleich zu denen, die sich auf der Warteliste

befanden. Auch die Sekundär-Hypothese, dass „ESS-KIMO“ im Vergleich zur Warte-

Kontrollgruppe zu einer größeren Symptomreduktion sowie einer Erhöhung des

Selbstwertgefühls und der Selbstwirksamkeit führt, konnte überwiegend bestätigt

werden. So zeigten Probandinnen der Interventionsgruppe nach dem Durchlaufen des

Programms bezüglich der Symptomschwere signifikant geringere Werte auf der

Subskala „Restraint“ des Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q;

Fairburn, 2008; Fairburn & Beglin, 1994; Hilbert & Tuschen-Caffier, 2006) und

signifikant höhere Werte für das Selbstwertgefühl gemessen mit der Rosenberg Self-

Esteem Scale (RSES; Rosenberg, 1965; von Collani & Herzberg, 2003). Keine

Gruppenunterschiede ergaben sich dagegen – entgegengesetzt der Hypothese – für die

Selbstwirksamkeit auf der Self-Efficacy Scale (SES; Schwarzer & Jerusalem, 1999). In

den zusätzlich durchgeführten „Intent-to-Treat“-Analysen blieben erwartungsgemäßig

nicht alle dieser Ergebnisse bestehen. Jedoch konnte auch hier der signifikante Anstieg

in der Motivation, eine Gewichtszunahme an Problemzonen des Körpers zu tolerieren

(SOCQ-ED 6), sowie die signifikant größere Erhöhung des Selbstwertgefühls in der

Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe nachgewiesen werden. Zusätzlich

ergab sich für fast alle untersuchten Variablen ein signifikanter Haupteffekt der Zeit.

Bezüglich der Dropout-Rate wurde ein prozentualer Anteil von 41% (n=87)

verzeichnet, wobei mit 54 Probandinnen der Interventionsgruppe (52%) und 33 der

Warte-Kontrollgruppe (30%) signifikant mehr Versuchspersonen der Interventions-

gruppe vorzeitig das Programm abbrachen.


33

9.2. Diskussion der Ergebnisse und Ausblick

Bezüglich der ersten Studie erscheint das Ergebnis, dass sich Frauen mit Essstörungen

nicht in der Art der von ihnen verfolgten Ziele von gesunden Frauen unterscheiden, in

gewisser Hinsicht überraschend. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass Essstörungen

die Umsetzung bestimmter Ziele wie beispielsweise eine Familiengründung aufgrund

der eingeschränkten Fertilitiät erschweren können und teilweise sogar einen tödlichen

Verlauf nehmen (Nielsen, 2001; Abschnitt 3.1), wäre ein anderes Ergebnis zu erwarten

gewesen. Möglicherweise sind den Betroffenen diese Zusammenhänge bzw.

Konsequenzen nicht bewusst oder eine Beschäftigung mit ihnen wird absichtlich

vermieden, um ein Inkongruenz-Erleben zu verhindern. In diesem Fall könnten an das

MI (Miller & Rollnick, 2002) und seine Abwandlungen angelehnte Techniken hilfreich

sein, um ein Problembewusstsein für das dysfunktionale Verhalten zu fördern, auf Ziel-

Diskrepanzen hinzuweisen und hierdurch die Motivation für eine Veränderung der

Essstörungssymptomatik zu stärken.

Die möglicherweise eingeschränkte Wahrnehmung dieser Diskrepanzen könnte

auch das Ergebnis bezüglich der zweiten Fragestellung zur gegenseitigen Förderlichkeit

bzw. Behinderung expliziter Ziele erklären, da Frauen mit Essstörungen ihre

Lebensziele als förderlicher füreinander wahrnehmen als gesunde Probandinnen. Dieses

Ergebnis widerspricht anderen Untersuchungen, in denen eine hohe Förderlichkeit der

Ziele untereinander mit hoher psychischer Gesundheit assoziiert war (Hoyer, 1992). In

die Studie von Hoyer (1992) wurden allerdings keine Probanden mit Essstörungen,

sondern Alkoholiker verschiedener Abstinenzstadien und psychosomatisch Erkrankte

sowie Unfallpatienten einbezogen, was den Unterschied erklären könnte. Das in der

vorliegenden Arbeit gefundene Ergebnis mag auch mit dem häufig von den Patientinnen

genannten Ziel „Überwindung der Essstörung“ einhergehen, welches sich vermutlich

förderlich auf alle anderen geäußerten Ziele auswirkt. Als Einschränkung im

Zusammenhang mit diesem Befund sei jedoch auch angemerkt, dass die vorliegende

Studie nur die Rolle expliziter Ziele untersucht, wobei auch implizite Ziele und deren

Konflikte eine wichtige Rolle für motivationale Prozesse spielen (Michalak,

Heidenreich & Hoyer, 2011). Das hier gefundene Ergebnis zur berichteten

Förderlichkeit expliziter Ziele könnte demnach durch nicht erfasste, implizite Ziele

beeinflusst sein. Somit liegt eine wichtige offene Forschungsfrage darin, welche Rolle


34

implizite Ziele bei Frauen mit Essstörungen im Kontrast zu den hier untersuchten

expliziten Zielen spielen. Derartige Ergebnisse könnten möglicherweise hier gefundene,

zunächst widersprüchlich erscheinende Befunde erklären.

Der Befund, dass Frauen mit Essstörungen ihre expliziten Ziele weniger gut

realisieren können als Gesunde, steht im Einklang mit bisherigen Forschungs-

ergebnissen (Grosse Holtforth, Reubi, Ruckstuhl, Berking & Grawe, 2004) sowie der

Konsistenztheorie nach Grawe (1998, 2004). So weisen Patientengruppen generell

höhere Inkongruenz-Werte auf als gesunde Kontrollpersonen. Auch wird der

unzureichenden Realisierung von Zielen in der Konsistenztheorie eine wichtige

Bedeutung bei der Entwicklung psychischer Störungen zugeschrieben (Grawe, 1998).

Gleichzeitig erscheint dieses Ergebnis jedoch widersprüchlich dazu, dass Patientinnen

mit Essstörungen ihre Ziele als sehr förderlich füreinander beschreiben. Dieser

Widerspruch bestätigt möglicherweise wiederum den Verdacht des Einflusses impliziter

Ziele, der in zukünftigen Forschungsarbeiten zusätzlich kontrolliert werden sollte, um

weiterführende Aussagen zu treffen.

Die zweite Untersuchung betreffend lassen sich u. a. Schlussfolgerungen ziehen, welche

Instrumente für welche wissenschaftlichen oder praktischen Zwecke besonders geeignet

sind. In der Literatur scheint mittlerweile ein weitgehender Konsens darüber zu

bestehen, dass eine spezifische Erfassung unterschiedlicher Symptombereiche einer

psychischen Erkrankung – nicht nur im Bereich der Essstörungen – einer globalen

Erfassung gegenüber als generell überlegen angesehen wird (z. B. Dunn, Neighbors &

Larimer, 2003). Da sich bespielsweise für die Aufgabe der Essanfälle eine hohe, für die

Beendigung des restriktiven Essverhaltens dagegen eine niedrige Motivation finden ließ

(Geller et al., 2008; Perkins et al., 2007), vermag eine globale Erfassung der

Änderungsmotivation bezogen auf die Essstörung als Ganzes den Sachverhalt nicht

adäquat abzubilden. So konnte dementsprechend gezeigt werden, dass eine

symptomspezifische Messung der Änderungsmotivation bei Frauen mit Symptomen

einer Bulimie mehr Varianz aufgeklärt als eine globale Erfassung (Dunn et al., 2003). In

zukünftigen Studien sollte deshalb der Einsatz symptomspezifischer Messinstrumente

bevorzugt werden. Auf globale sowie essstörungsunspezifische Fragebögen wie die


35

URICA sollte in Zukunft nach Möglichkeit zur Erfassung der Änderungsmotivation im

Essstörungsbereich verzichtet werden.

Obwohl symptomspezifische Instrumente der globalen Erfassung gegenüber

überlegen sind und dementsprechend neuere Messinstrumente auch zunehmend

symptomspezifisch konzipiert sind, lässt sich häufig eine unzulängliche Umsetzung

dieses Grundgedankens bei den Testauswertungen finden. Obwohl der ANSOCQ und

BNSOCQ unterschiedliche Dimensionen der AN bzw. BN erfassen, werden die

unterschiedlichen Symptomdomänen nicht separat voneinander betrachtet. Stattdessen

wird – konträr zur theoretischen Konzeption – ein Summenwert über alle

Symptombereiche hinweg gebildet, so dass der Gesamtwert im Ergebnis dem, mit

einem globalen Messinstrument erhobenen, Wert entspricht. Eine Auswertung auf

Einzelitem-Ebene würde dagegen eher der theoretischen Fundierung entsprechen, wie

es eher im EDSOCQ (Ackard et al., 2009) oder der zugehörigen deutschsprachigen

Version (von Brachel et al., 2012) vorgeschlagen wird. Zwei diesbezüglich als

besonders positiv hervorzuhebende Messinstrumente sind das RMI und der RMQ aus

der Arbeitsgruppe von Geller et al. (2001a; 2013), da sich hier durch die Erfassung

jedes Symptombereichs anhand mehrerer Items Subskalen bilden lassen, was wiederum

u. a. die Bestimmung der internen Konsistenz erlaubt.

Zur Abwägung von Fragebögen versus Interviews ist zu sagen, dass Fragebögen

eine sehr ökonomische und reliable Art der Messung ermöglichen, die einfach ohne viel

Übung oder zeitlichen Aufwand einzusetzen ist. Außerdem stellt diese Form der

Selbsteinschätzung für bestimmte Studien die einzige durchführbare Option zur

Erhebung von Daten dar, wie beispielsweise für die online und anonym durchgeführte,

primäre Untersuchung dieser Dissertation. Trotzdem bieten Interview-Verfahren wie

das RMI gewisse Vorzüge gegenüber der Anwendung von Fragebögen, insbesondere

bezüglich der Validität bei Patientinnen mit AN und BN, da sich die für Essstörungen

typische Ambivalenz dort am stärksten abbilden lässt (von Wietersheim & Hoffmann,

2011). Der Einsatz von Fragebögen ist darüber hinaus aufgrund einer möglicherweise

zu starken Standardisierung der komplexen Problematik der Änderungsmotivation im

Essstörungsbereich kritisiert worden (Sullivan & Terris, 2001). Um möglichen

Missverständnissen bei der Beantwortung eines Fragebogens vorzubeugen und

gleichzeitig ein klinisches Urteil im direkten Kontakt mit dem Patienten zu bilden,


36

stellen Interviewverfahren die Methode der Wahl dar, die sich jedoch nicht in allen

Kontexten, wie z. B. „ESS-KIMO“, realisieren lässt.

Bezüglich der hier aufgeführten Messinstrumente zur Erfassung der Stufen der

Veränderung sowie der „Decisional Balance“ sei letztlich angemerkt, dass sie allesamt

auf dem TTM basieren und dieses Modell auch kritisiert wurde (z. B. Wilson & Schlam,

2004; siehe Abschnitt 4.1). Sollte sich das TTM in zukünftigen Forschungsarbeiten trotz

bisheriger empirischer Untermauerung (z. B. Norcross et al., 2011) als ungültig

erweisen und verworfen werden, wären auch die auf ihm basierenden Messinstrumente

unbrauchbar. Momentan ist es jedoch in der klinisch-psychologischen Forschung das

einzige Modell, welches als theoretischer Rahmen zur Erfassung der

Änderungsmotivation fungiert. Es lassen sich in der aktuellen Literatur keine

vergleichbaren Alternativen zum TTM finden. Daher wäre es wünschenswert, TTM-

unabhängige Verfahren zur Erfassung der Änderungmotivation zu entwickeln. Der

momentanen Alleinstellung des TTM mit seinem kategorialen Ansatz sollte zur

Weiterentwicklung der klinisch-psychologischen Forschung im Bereich der

Änderungsmotivation möglicherweise ein dimensionaler Ansatz gegenübergestellt

werden. Konsequenter Weise könnten dann auf diesem basierend neue Messinstrumente

entwickelt werden, mittels derer keine Eingruppierung in unterschiedliche Stufen bzw.

Kategorien vorgenommen wird, sondern Individuen auf einem Kontinuum hinsichtlich

der Ausprägung ihrer Änderungsmotivation eingeordnet werden.

Die primäre Fragestellung dieser Dissertation betreffend ist zu sagen, dass sich beide

Hypothesen weitestgehend bestätigen ließen. Ein über das Internet angebotenes

Programm zur Steigerung der Änderungsmotivation stellt somit einen geeigneten

Ansatz dar, um eine Motivationssteigerung bei Frauen mit Symptomen einer Essstörung

zu erzielen. Besonders hinsichtlich der großen Bedeutung einer hohen

Änderungsmotivation für diverse Therapie-Outcome-Maße (z. B. Bewell & Carter,

2008; siehe Abschnitt 4) und hinsichtlich der kaum vorhandenen Inanpruchnahme einer

Behandlung (Keski-Rahkonen et al., 2007; 2009; siehe Abschnitt 3.2) stellt dieser

Befund ein vielversprechendes Ergebnis dar, um von Essstörungen Betroffene auf

einem niederschwelligen Level und bei geringem Zeit- sowie Kostenaufwand zu

erreichen.


37

Eine größere Zustimmung zu den Contra-Argrumenten, welche gegen die

Essstörung sprechen, war ein weiteres Resultat der Intervention, was sich in der

Vergangenheit als mit einem Voranschreiten von der „Precontemplation“- in die

„Contemplation“-Phase im Zusammenhang stehend erwiesen hat (Rieger et al., 2002).

Daraus lässt sich schlussfolgern, dass „ESS-KIMO“ insbesondere für den „Einstieg“ in

eine Behandlung bzw. Veränderung der Symptomatik effektiv ist, da sich Betroffene zu

diesem Zeitpunkt zumeist in den früheren Phasen der Veränderung nach dem TTM

befinden. Dass in der vorgelegten Studie bezüglich der Pros der Essstörung keine

Veränderung gefunden wurde, entspricht bisherigen Forschungsergebnissen, in welchen

sich die positiven Konsequenzen der Essstörung von der Phase der „Precontemplation“

zur Phase der „Contemplation“ nicht veränderten (Cockell et al., 2003). Jedoch scheint

eine Verringerung in den wahrgenommenen positiven Aspekten der Essstörung mit dem

Voranscheiten in die „Action“-Phase in Verbindung zu stehen (Rieger et al., 2002), was

nach dem erfolgreichen Herstellen der „Contemplation“- und „Preparation“-Phase den

nächsten Schritt darstellt. Demnach liegt eine weitere Herausforderung nach den

Ergebnissen dieser Studie in der Entwicklung von Interventionen, welche die positiven

oder als förderlich erlebten Aspekte einer Essstörung zu reduzieren vermögen. Solche

Ansätze für AN und BN zusammenzutragen bzw. zu evaluieren erscheint ausbaufähig.

Das Ergebnis, dass bezüglich der Selbstwirksamkeit kein Unterschied zwischen

den Gruppen gefunden wurde, könnte in der Wahl des Messinstruments begründet sein.

Da die eingesetzte SES Selbstwirksamkeit auf eine globale Art erfasst, könnte sich hier

dasselbe methodische Problem ergeben haben, wie es bereits oben für die Erfassung der

Änderungsmotivation diskutiert wurde (Ochsner, Scholz & Hornung, 2013). So ist es

möglich, dass sich spezifische Änderungen in unterschiedlichen Bereichen der

Selbstwirksamkeit durch die globale Erfassung nicht in der SES abgezeichnet haben.

Die Notwendigkeit der Optimierung der Erfassung von Selbstwirksamkeit sei daher in

diesem Zusammenhang angemerkt. Der in dieser Studie verfolgte Ansatz einer globalen

Erfassung von Selbstwirksamkeit mag Veränderungen in spezifischen Bereichen

„übersehen“. Der zukünftige Einsatz einer modifizierten Skala, in welcher die

Selbstwirksamkeit für unterschiedliche Lebensbereiche separat erfasst wird, wäre daher

ratsam.


38

Dass sich außerdem für fast alle Outcome-Maße ein signifikanter Haupteffekt

des Faktors Zeit zeigte, deutet darauf hin, dass sich sowohl die Experimental- als auch

die Kontrollgruppe signifikant vom Prä- zum Post-Messzeitpunkt verbessert hat.

Effekte dieser Art ergaben sich ebenfalls in anderen Studien zu motivationssteigernden

Interventionen bei Essstörungen im „face-to-face“-Setting (siehe Abschnitt 5.1), was

beispielsweise von Geller et al. (2011) auf die Eingangsdiagnostik zur Erfassung der

Änderungsmotivation zurückgeführt wurde. So könnte bereits die Diagnostik einen

förderlichen Einfluss auf die Änderungsmotivation haben, da sie möglicherweise einen

ähnlichen Effekt wie bestimmte, motivationssteigernde Intervention bewirkt. Das

Ausfüllen des P-CED beispielsweise weist gewisse Ähnlichkeiten zu der zweiten „ESS-

KIMO“-Sitzung auf, in welcher die Pros und Contras der Essstörung gegeneinander

abgewogen werden und ein Brief an die Essstörung als „Freundin“ bzw. „Feindin“

formuliert wird. Eine weitere mögliche Ursache für die signifikanten Haupteffekte des

Faktors Zeit könnte in Erwartungseffekten der Kontrollgruppe liegen, da bereits die

Erwartung von anstehender Hilfe Symptome zu lindern vermag (Colloca & Miller,

2011). Demnach könnte bereits das Wissen um das bald beginnende Online-Programm

und die damit verbundene, nahende Hilfe zu einer Verbesserung der Post-Outcome-

Maße bei den Kontrollprobandinnen geführt haben.

In den aufgrund der hohen Dropout-Rate durchgeführten „Intent-to-Treat“-

Analysen verfehlten einige der in den Completer-Analysen signifikanten Ergebnisse das

Signifikanzniveau. Dies war zu erwarten, insbesondere aufgrund der Tatsache, dass die

„Last-Value-Carried-Forward“-Methode eingesetzt wurde. Da die letzten erfassten

Werte im Fall von Dropouts die zum Prä-Zeitpunkt erhobenen Daten waren und diese

für 41% der Probandinnen eingesetzt werden mussten, ist davon auszugehen, dass die

„Intent-to-Treat“-Ergebnisse deutlich niedrigere Effekte aufweisen als sie möglicher-

weise tatsächlich vorhanden sind. Beispielsweise ist nicht auszuschließen, dass die

Teilnehmerinnen mehr profitiert haben als sich dies in den Auswertungen abzeichnet

und sie möglicherweise nur soviel des Angebots in Anspruch genommen haben, wie sie

subjektiv für ausreichend ansahen. In dem Zusammenhang sei auch angemerkt, dass

hohe Dropout-Raten in der Behandlung von Essstörungen allgemein bekannt sind

(Bandini et al., 2006; DeJong et al., 2012) und zusätzlich für Internetbehandlungen


39

Dropout-Raten zwischen 1% und 81% verzeichnet wurden (Christensen, Griffiths &

Farrer, 2009; Eysenbach, 2005; Melville, Casey & Kavanagh, 2010).

Dennoch veranschaulicht dies, dass die hohe Dropout-Rate zu einer deutlichen

Einschränkung der vorliegenden Studie führt. Eine wichtige Forschungsfrage, welche

sich demnach aus der vorliegenden Arbeit ableiten lässt, besteht in der Analyse und

Reduktion des Dropouts bei Interventionen in der Art von „ESS-KIMO“. Die

Ermittlung von Prädiktoren für Completer und Non-Completer würde eine Anpassung

des Angebots an für Dropout gefährdetere Personen ermöglichen und könnte somit

Programmabbrüchen entgegen wirken. Eine bereits durchgeführte Analyse dieser zwei

Gruppen aus „ESS-KIMO“ bietet bereits erste Ergebnisse diesbezüglich (von Brachel et

al., in revision). So wurden mögliche Effekte von Symptomschwere, depressiver

Stimmung, Veränderungsmotivation und dem Alter der Teilnehmerinnen auf den

Dropout analysiert. Den Ergebnissen zufolge ist die Wahrscheinlichkeit eines Dropouts

signifikant erhöht, wenn höhere Werte auf der EDE-Q-Subskala „Shape Concerns“, eine

höhere Frequenz von Essanfällen sowie Erbrechen und höhere Depressions-Werte

vorliegen. Der Befund, dass eine ausgeprägtere Essstörungssymptomatik prädiktiv ist

für die Dropout-Wahrscheinlichkeit, entspricht dabei sowohl bisherigen

Untersuchungsergebnissen aus dem „face-to-face“-Setting (Kahn & Pike, 2001; Zeeck,

Hartmann, Buchholz & Herzog, 2005) als auch dem Online-Kontext (ter Huurne et al.,

2013). Für den prädiktiven Wert von depressiver Stimmung auf den Dropout lassen sich

im „face-to-face“-Setting ebenfalls ähnliche Ergebnisse finden (Mussell & Mitchell,

2000; Steel et al., 2000), während die Befunde für den Online-Bereich gemischter

scheinen (Paxton, McLean, Gollings, Faulkner & Wertheim, 2007; Robinson & Serfaty,

2008; ter Huurne et al., 2013). Kein Effekt hingegen zeigte sich in der Dropout-Analyse

des „ESS-KIMO“-Programms für die zur Prä-Messung erhobene Änderungsmotivation,

obwohl sich diese im „face-to-face“-Setting überwiegend als ein stabiler Prädiktor

erwiesen hat (Geller et al., 2001a; Geller, Drab-Hudson, Whisenhunt & Srikameswaran,

2004; Gowers & Smyth, 2004). Der ebenfalls nicht gefunde Effekt des Alters auf den

Dropout dagegen steht wiederum im Einklang mit anderen Untersuchungen, in welchen

sich das Alter ebenfalls als kein relevanter Prädiktor herausstellte (Robinson & Serfaty,

2008; ter Huurne et al., 2013). Diesen Ergebnissen entsprechend erscheint es für

Entwicklung zukünftiger Online-Ansätze zur Steigerung der Änderungsmotivation bei


40

Esssstörungen ratsam, zusätzliche Unterstützung beispielsweise in Form von separaten

Programm-Elementen für Teilnehmerinnen mit affektiven Schwierigkeiten sowie

besonders stark ausgeprägter Essstörungssymptomatik anzubieten. Auf diese Weise

kann die Dropout-Rate vielleicht reduziert und mehr Teilnehmerinnen ein erfolgreiches

Abschließen solcher Online-Interventionen ermöglicht werden.

Eine weitere Einschränkung der vorliegenden Studie liegt vermutlich darin, dass

die gesamte Datenerhebung auf Basis von Selbsteinschätzungen durch das Ausfüllen

von Fragebögen erfolgte. Da „ESS-KIMO“ explizit ein niederschwelliges Angebot sein

sollte, fand zu keiner Zeit ein persönlicher Kontakt mit den Teilnehmerinnen statt,

obwohl z. B. telefonischer Kontakt im Rahmen solcher Programme die Wahrscheinlich-

keit eines Dropouts nachweislich reduziert (Wojtowicz, Day & McGrath, 2013). Aus

diesem Grund konnte auch keine Diagnose mittels eines strukturierten klinischen

Interviews, dem „Gold-Standard“, gestellt werden, obwohl sich eine Diagnosestellung

in bisherigen Studien als mit besseren Ergebnissen bei Online-Therapien in Verbindung

stehend erwiesen hat (Andersson, Carlbring, Berger, Almlöw & Cuijpers, 2009).

Aufgrund der mangelnden Diagnose ist keine klare Unterscheidung zwischen Frauen

mit AN, BN und EDNOS möglich, was einerseits im Einklang mit der

„transdiagnostischen Perspektive“ (Fairburn et al., 2003; siehe Abschnitt 3.1) steht.

Andererseits würde eine Diagnosestellung jedoch auch zu einer präziseren

Stichprobenbeschreibung führen, was die Analyse von störungsspezifischen

Unterschieden hinsichtlich der Effekte solcher Programme wie „ESS-KIMO“

ermöglichen würde. Gleichzeitig wäre es auf dieser Basis möglich, Sitzungsinhalte nach

den unterschiedlichen Bedürfnissen einer AN oder BN auszurichten. So könnten

Patientinnen mit AN ein stärkeres Maß an Unterstützung benötigt haben, weil sie

generell weniger motiviert zu einer Aufgabe der Symptomatik sind als solche mit BN

(Blake et al., 1997). Ebenfalls scheinen für AN und BN unterschiedliche Themen

relevant zu sein, wofür die in der Forschung gefundenen, qualitativen Unterschiede in

den wahrgenommenen Nutzen und Lasten der unterschiedlichen Essstörungen sprechen.

So bewerten von BN Betroffene z. B. als positiv, dass die Essstörung ihnen die

Möglichkeit zum Essen ohne zuzunehmen bietet und das Ausfüllen von Langeweile

ermöglicht (Serpell & Treasure, 2002), während bei der AN eher das sich beschützt

fühlen, Kontrolle zu haben und durch die Essstörung etwas Besonderes zu sein


41

hervorgehoben werden (Serpell et al., 1999). Ein Minimum an persönlichem Kontakt

durch beispielsweise ein kurzes Telefonat vor der ersten Online-Sitzung, in welchem ein

für solche Zwecke angepasstes, diagnostisches Kurzinterview wie das Mini-DIPS

(Margraf, 1994) durchgeführt wird, könnte eine valide Diagnosestellung ermöglichen.

Weitere offene Fragestellungen für zukünftige Forschungsarbeiten könnten – im

Gegensatz zu der Evaluation eines gesamten Programms – u. a. in der Evaluation

einzelner Sitzungen bzw. Interventionen liegen. Auch wenn im „face-to-face“-Setting

bereits einzelne Sitzungen zur Steigerung der Änderungsmotivation eingesetzt wurden

(Gowers & Smyth, 2004), ist eine separate Evaluation solcher Interventionen schwierig,

da die Sitzung beispielsweise nicht randomisiert-kontrolliert untersucht wurde, eine

weitere Behandlung (z. B. kognitive Verhaltenstherapie) direkt im Anschluss in

Anspruch genommen wurde oder die Inhalte dessen, woraus die „motivationssteigernde

Intervention“ besteht, sehr unkonkret formuliert sind. Auch wenn das MI eher eine

therapeutische Haltung als ein manualisiertes Verfahren darstellt, werden in ihm

dennoch konkrete Interventionen vorgeschlagen (Miller & Rollnick, 2002), welche sich

voneinander abgrenzen und evaluieren lassen würden. So wäre z. B. zur Optimierung

solcher motivationssteigernder Ansätze von großem Nutzen, den alleinigen Einfluss der

Thematisierung und Arbeit mit Lebenszielen von Patientinnen mit Essstörungen zu

evaluieren.

In diesem Zusammenhang wäre bezüglich solcher Programme wie „ESS-

KIMO“, die aus mehreren Sitzungen bestehen, ebenfalls interessant zu überprüfen, wie

sich die Motivation im Verlauf über die verschiedenen Interventionssitzungen hinweg

verändert. In bisherigen Studien wurde nur die Änderungsmotivation vor und nach der

Intervention betrachtet (z. B. Dean et al., 2008; Geller et al., 2011), jedoch könnten sich

möglicherweise nach bestimmten Sitzungen Anstiege bzw. Abfälle in der Motivation

ergeben, welche durch die einfache Prä-Post-Messung außer Acht gelassen werden. Es

könnte auch sein, dass verschiedene Gruppen von Verläufen existieren. Eine parallel zur

vorliegenden Dissertationsschrift begonnene Untersuchung soll diesbezüglich

Aufschluss geben (Hirschfeld, Kulewski, von Brachel, Hötzel & Vocks, in prep.).

Zusammenfassend und die drei Studien integrierend lässt sich sagen, dass die Arbeit mit

persönlichen Lebenszielen zur Steigerung der Änderungsmotivation und das


42

diesbezüglich im MI vorgeschlagene Aufzeigen von Diskrepanzen für Frauen mit

Essstörungen von großer Bedeutung ist. Bezüglich der Zielinhalte muss dabei jedoch

nicht zwischen Frauen mit Essstörungen und anderen Personengruppen differenziert

werden, so dass beim Einsatz von Interventionen zur Steigerung der

Änderungsmotivation keine womöglich essstörungsspezifischen Lebensziele beachtet

werden müssen. Aus diesem Grund konnten in „ESS-KIMO“ u. a. an das MI

angelehnte, Lebensziele aufgreifende Techniken ohne besondere Anpassung der

Zielinhalte eingesetzt werden. Da sich in der Überblicksarbeit zur Erfassung der

Änderungsmotivation bei Essstörungen eine symptomspezifische Messung der globalen

gegenüber überlegen zeigte, wurde zur Erhebung der primären Outcome-Variablen für

„ESS-KIMO“ auf ein symptomspezifisches Maß zurückgegriffen. Da der RMQ (Geller

et al., 2013), welcher die Bildung von Subskalen ermöglicht, zu dieser Zeit noch nicht

veröffentlicht war und ein Interviewverfahren aufgrund der niederschwelligen

Konzeption von „ESS-KIMO“ keine Alternative zum Einsatz von Fragebögen

darstellte, wurde der SOCQ-ED (von Brachel et al., 2012) eingesetzt und auf

Einzelitem-Ebene ausgewertet. Die Evaluation des Programms lässt schlussfolgern,

dass sich über das Internet angebotene Ansätze zur Steigerung der Änderungs-

motivation bei Essstörungen förderlich auf die Änderungsmotivation auswirken und

auch bezüglich weiterer Symptome erste Abhilfe leisten können. Eine Herausforderung

für die Entwicklung ähnlicher Angebote wie „ESS-KIMO“ stellt in der Zukunft

insbesondere die Reduktion des Dropouts dar.

9.3. Schlusswort

In dieser teilweise von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG; VO1750/1-1)

geförderten Promotionsarbeit wurden unterschiedliche Aspekte untersucht, welche mit

der Änderungsmotivation bei AN und BN im Zusammenhang stehen. Die Ergebnisse

der vorliegenden Arbeit liefern einen wichtigen Beitrag zur Forschung im Bereich der

Änderungsmotivation bezüglich Essstörungen.

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Anhang

64

11. Anhang

11.1. Persönliche Daten

Name: Katrin Hötzel

Anschrift:

Telefon:

E-Mail:

Grünewaldstraße 8

D-44795 Bochum

Festnetz: 0234-4388496

Mobil: 0162-4005362

[email protected]

Geburtsdatum: 19. Oktober 1980

Geburtsort: Bochum

11.2. Vita

Oktober 2000 – Februar 2006 Studium der Psychologie an der Ruhr-Universität

Bochum

April 2006 – März 2009 Weiterbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin

an der Ruhr-Universität Bochum

April 2006 – März 2007 Psychologin in Ausbildung zur Psychologischen

Psychotherapeutin in der LWL-Klinik Dortmund

April 2007 – März 2009 Ambulante psychotherapeutische Tätigkeit im Rahmen

der Ausbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin

im Zentrum für Psychotherapie der Ruhr-Universität

Bochum

Juli 2009 Erteilung der Approbation als Psychologische

Psychotherapeutin

seit April 2009 Ambulante psychotherapeutische Tätigkeit im

Forschungs- und Behandlungszentrum (FBZ) der Ruhr-

Universität Bochum

seit Juni 2009 Tätigkeiten als wissenschaftliche Mitarbeiterin am

Lehrstuhl für Klinische Kinder- und Jugendpsychologie

Anhang

65

(Prof. Dr. Silvia Schneider) und am Lehrstuhl für

Klinische Psychologie und Psychotherapie (Prof. Dr.

Jürgen Margraf) der Ruhr-Universität Bochum

Oktober 2011 – Februar 2013 Wissenschaftliche Mitarbeiterin im Rahmen eines

DFG-Projekts (Titel: „Steigerung der

Änderungsmotivation bei Frauen mit Merkmalen einer

Essstörung mittels eines internetbasierten Programms“)

unter der Leitung von Prof. Dr. Silja Vocks am

Lehrstuhl für Klinische Psychologie und

Psychotherapie der Universität Osnabrück

seit Januar 2011 Tätigkeiten als Dozentin in der Weiterbildung zum

Psychologischen Psychotherapeuten (Studiengang

Psychotherapie Bochum; Zentrum Ausbildung

Psychotherapie – ZAP Bad Salzuflen;

Weiterbildungsstudiengang Psychotherapie der

Universität Osnabrück)

seit September 2010 Praktische ambulante psychotherapeutische Arbeit mit

Kindern sowie Jugendlichen im Forschungs- und

Behandlungszentrum (FBZ) der Ruhr-Universität

Bochum sowie theoretische Fortbildung zum Erwerb

der Zusatzqualifikation zur Psychologischen Kinder-

und Jugendpsychotherapeutin

Januar 2013 Bestellung zur Prüferin im Staatsexamen für Psycholo-

gische Psychotherapeuten durch das Landungsprü-

fungsamt für Medizin, Psychotherapie und Pharmazie

Anhang

66

11.3. Liste der Veröffentlichungen

Erschienene Publikationen


D. & Vocks, S. (2013). An internet-based program to enhance motivation to

change in females with symptoms of an eating disorder: A randomized-

controlled trial. Psychological Medicine, 16, 1-17.



Disorders, 1, 1-9.

von Brachel, R., Hötzel, K., Schloßmacher, L., Hechler, T., Kosfelder, J., Rieger, E.,

Rüddel, H., Braks, K., Huber, T. J. & Vocks, S. (2012). Entwicklung und

Validierung einer deutschsprachigen Skala zur Erfassung der

Veränderungsmotivation bei Essstörungen – The Stages of Change

Questionnaire for Eating Disorders (SOCQ-ED). Psychotherapie Psychosomatik

Medizinische Psychologie, 62, 1-12

Hötzel, K., Michalak, J., Striegler, K., Dörries, A., von Brachel, R., Braks, K., Huber,

T. J. & Vocks, S. (2012). Explizite Lebensziele von Patientinnen mit Anorexia

und Bulimia nervosa. Verhaltenstherapie, 22, 173-180.

Weitere, sich in Arbeit befindende Publikationen

von Brachel, R., Hötzel, K., Hirschfeld, G., Schmidt, U., Rieger, E., Kosfelder, J.,

Hechler, T., Schulte, D. & Vocks, S. (in revision). Predicting dropout from an

internet-based program for women with eating disorders.

von Brachel, R., Hirschfeld, G., Hötzel, K., Dörries, A., Striegler, K., Braks, K., Huber,

T. J. & Vocks, S. (submitted). Measuring the benefits and burdens of anorexia

and bulimia nervosa – The German version of the Pros and Cons of Eating

Disorders Scale.

Hirschfeld, G., Kulewski, E., von Brachel, R., Hötzel, K. & Vocks, S. (in prep.).

Trajectories of readiness to change in women with eating disorders.

Anhang

67

Kongressbeiträge

Hötzel, K., von Brachel, R., Schmidt, U., Rieger, L., Kosfelder, J., Hechler, T., Schulte,

D. & Vocks, S. (2013, September). An internet-based program to enhance

motivation to change in females with symptoms of an eating disorder: A

randomized-controlled trial (Vortrag). 43rd Annual Congress European

Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), Marrakech,

Morocco.

Vocks, S., von Brachel, R., Schmidt, U., Rieger, L., Kosfelder, J., Hechler, T., Schulte,

D. & Hötzel, K. (2013, Mai). Wirksamkeit eines Internetprogramms zur

Steigerung der Änderungsmotivation bei Essstörungen (ESS-KIMO): Eine

randomisiert-kontrollierte Studie (Vortrag). 31. Symposium der Fachgruppe

Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für

Psychologie (DGPs), Trier, Deutschland.

von Brachel, R., Hötzel, K., Schmidt, U., Rieger, L., Kosfelder, J., Hechler, T., Schulte,

D. & Vocks, S. (2012, März). ESS-KIMO – Ein Online-Programm für Frauen

mit Essstörungen. Erste Ergebnisse der randomisiert-kontrollierten Studie

(Vortrag). 27. DGVT-Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und

Beratung, Berlin, Deutschland.

Brezinka, V., Hötzel, K. & Vocks, S. (2012, März). Der Einsatz neuer Medien in der.

Behandlung psychischer Störungen (Leitung und Moderation des Symposiums).

27. DGVT-Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung,

Berlin, Deutschland.


& Vocks, S. (2011, September). Explicit goals of patients with anorexia and

bulimia nervosa (Poster). 41st Annual Congress of the European Association of

Cognitive and Behavioural Therapies (EABCT), Reykjavik, Iceland.

von Brachel, R., Hötzel, K., Striegler, K., Dörries, A., Braks, C., Huber, T. & Vocks, S.

(2011, September). Adaptation and validation of the Pros and Cons of Eating

Disorders scale (P-CED) in German women with eating disorders (Poster). 41st

Annual Congress of the European Association of Cognitive and Behavioural

Therapies (EABCT), Reykjavik, Iceland.

Anhang

68


& Vocks, S. (2011, Juni). Explizite Lebensziele bei Patientinnen mit Anorexia

und Bulimia Nervosa (Poster). 7. Workshop Kongress der Fachgruppe Klinische

Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie

(DGPs), Berlin, Deutschland.

von Brachel, R., Hötzel, K., Dörries, A., Striegler, K., Braks, C., Huber, T. & Vocks, S.

(2011, Juni). Ambivalenzmessung bei Essstörungen: Die deutschsprachige Pros

and Cons of Eating Disorders scale (P-CED) (Poster). 7. Workshop Kongress

der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen

Gesellschaft für Psychologie (DGPs), Berlin, Deutschland.

von Brachel, R., Hötzel, K., Hechler, T., Schulte, D., Schmidt, U., Rieger, E.,

Kosfelder, J. & Vocks, S. (2009, Mai). Internetbasierte Interventionen zur

Erhöhung der Psychotherapiemotivation bei Essstörungen (Poster). 6. Workshop

Kongress für Klinische Psychologie und Psychotherapie und 27. Symposium der

Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen

Gesellschaft für Psychologie (DGPs), Zürich, Schweiz.

Praxis-Workshops

Hötzel, K. (2012, Oktober). Steigerung der Änderungsmotivation bei Patientinnen mit

Anorexia und Bulimia nervosa; Workshop gehalten auf dem 8. Jahreskongress

Psychotherapie „Wissenschaft-Praxis“ des Hochschulverbundes Psychotherapie

NRW und der Psychotherapeutenkammer NRW, Bochum, Deutschland.

Hötzel, K. & von Brachel, R. (2012, März). Steigerung der Änderungsmotivation bei

Anorexia und Bulimia nervosa; Workshop gehalten auf dem 27. DGVT-

Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung, Berlin,

Deutschland.

von Brachel, R. & Hötzel, K. (2011, Oktober). Steigerung der Änderungsmotivation bei

Patientinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa; Workshop gehalten auf dem 7.

Jahreskongress Psychotherapie „Wissenschaft-Praxis“ des Hochschulverbundes

Psychotherapie NRW und der Psychotherapeutenkammer NRW, Bochum,

Deutschland.

Anhang

69

Vocks, S., Hötzel, K. & von Brachel, R. (2011, Februar). Steigerung der

Änderungsmotivation bei Patientinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa;

Workshop gehalten im Supervisoren-Kolloquium der Ruhr-Universität Bochum,

Deutschland.

Hötzel, K. & von Brachel, R. (2010, November). Körperbildtherapie bei Kindern und

Jugendlichen; Workshop gehalten auf dem Kongress des Berufsverbandes für

Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in

Deutschland e. V. (BKJPP), Bochum, Deutschland.

Hötzel, K. & von Brachel, R. (2010, Oktober). Steigerung der Änderungsmotivation bei

Patientinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa; Workshop gehalten auf dem 6.

Jahreskongress Psychotherapie „Wissenschaft-Praxis“ des Hochschulverbundes

Psychotherapie NRW und der Psychotherapeutenkammer NRW, Bochum,

Deutschland.

Anhang

70

11.4. Erklärung über die Eigenständigkeit der erbrachten wissenschaftlichen Leistung

Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und

ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus

anderen Quellen direkt oder indirekt übernommenen Daten und Konzepte sind unter

Angabe der Quelle gekennzeichnet.

Bei der Auswahl und Auswertung folgenden Materials haben mir die nachstehend

aufgeführten Personen in der jeweils beschriebenen Weise entgeltlich/ unentgeltlich

geholfen:

Hier ist keine Person zu erwähnen.

Weitere Personen waren an der inhaltlichen materiellen Erstellung der vorliegenden

Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich hierfür nicht die entgeltliche Hilfe von

Vermittlungs- bzw. Beratungsdiensten (Promotionsberater oder andere Personen) in

Anspruch genommen. Niemand hat von mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte

Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten

Dissertation stehen.

Die Arbeit wurde bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form

einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.

Bochum, 21.03.2014

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(Ort, Datum) (Unterschrift Katrin Hötzel)

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