ET bei zentralen und peripheren L䣏sionen - bad-hopfenberg.de20bei%20zentralen%20und%20... ·...

10.06.2014

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MediClin integriert.

AKUT REHA PFLEGE MVZ

Elektrotherapie in der motorischen Rehabilitation

Einsatzmöglichkeiten bei zentralen und peripheren Läsionen

(plus Sonderfall Facialis-Stimulation)

30.05.2014

Thomas Mokrusch

Lingen

T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014

Zentrale Läsion: zerebral/spinal

... führen zu einer Schädigung motorischer Areale und Bahnen mit der Folge einer kontralateralen Lähmung, die sich meist spastisch entwickelt. Nach 6 Monaten: Alltagsrelevant bei 60% der Betroffenen.

Hirninfarkt Hirnblutung Hirntumor

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• Lähmungen: Störung der Willkürmotorik

• Entwicklung einer Spastik (Hyperreflexie, Muskeltonuserhöhung)

• Armmotorik erholt sich meist schlechter als Beinmotorik

• Entwicklung von Sekundärkomplikationen:

– Schulter-Subluxation => Dehnung Gelenkkapsel => Schmerzen

– Ödem

– „Schulter-Arm Syndrom“, Complex Regional Pain Syndrom

– Kontrakturen

• Neuropsychologische Störungen, Depression

Funktionsstörung bei Hemiparese


Voraussetzungen für motorisches

(Neu-) Lernen sind die

cerebrale Plastizität

und

zielorientiertes repetitives Bewegungstraining

Cerebrale Plastizität:

Definition (I)

4


Repräsentationsgebiete sind nicht „festverdrahtet“, sondern können ihre

Größe und Lokalisation in bestimmten Maßen verändern => „kortikale

Plastizität“

Verschiedene Körperteile „konkurrieren“ um Repräsentationsgebiete

Immobilisation / Nichtgebrauch führt zur Verkleinerung von

Repräsentationsgebieten

Intensiver Gebrauch führt zur Vergrößerung von Repräsentationsgebieten

Zerebrale Plastizität:

Heutiges Wissen:

5 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 6

cm cm

cm

1 8,5 cm218 cm2

545

5

6

4

3

Kortikales Repräsentationsareal des M. tibialis anterior bds. bei einer gesunden Probandin.Der Kreuzungspunkt der Koordinatenlinien entspricht dem Vertex.

L R

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2

T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 7

3 cm219,5 cm2

cm cm

cm

545

5

3

3

Kortikales Repräsentationsareal des M. tibialis anterior bds. bei einer Patientin mit seit 15 Monaten immobilisiertem Unterschenkel links.Der Kreuzungspunkt der Koordinateninien entspricht dem Vertex.

L R


Infarkt

PeriläsionalKontraläsional

Corticale und subcorticale Reorganisation

Incl. Funktionserholung nach HI


51 d 216 d

Corticale und subcorticale Reorganisation

Incl. Funktionserholung nach HI


Rulesderived from principles of motor learning

•Repetition

•Knowledge of results (feedback)

•Shaping

•Active performance

•Ecological validity

•Motivation

•Competition (?)

•Modulation


• Förderung der neuronalen Funktionen in der betroffenen Hemisphäre

• Wiederherstellung eines interhemisphäralen „Gleichgewichtes“

Therapie-Ansätze


DC: 0 Hz

NF: ≥ 0 - 1000 Hz

MF: ≥ 1 kHz - 1 MHz

HF: ≥ 1 MHz

cave: DBS „high frequency“ immer niederfrequent (100-200 Hz)!

Elektrotherapie

Einteilung nach Frequenzbereichen

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Biphasische Impulse:a. Asymmetrische I.b. Symmetrische I.c. Sequentielle I.

Unipolar

Bipolar

Impulsstrom (Reizstrom) - Formen


Glanz et al. (1996): Arch Phys Med Rehabil 77, 549-53

-2.0 -1.6 -1.2 -0.8 -0.4 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0

Vorteil Kontrolle Vorteil Behandlung

Ausmaß Effekt

Merletti et al., 1978

Bowman et al., 1979

Winchester et al., 1983

Levin et al., 1992

Metaanalyse:

Motorisches Lernen und NMES

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Verringerung der Subluxation während Stimulation (Oberflächen-Elektroden,

M. supraspinatus und post. deltoideus)

Schulterluxation: Parese


•Reizstrom (Niederfrequenz)

•Durch elektrische Reizimpulse werden Aktionspotentiale ausgelöst

•Zielort peripheres oder zentrales Nervensystem: NAPSpezialfall denervierter Muskel: MAP (direkte Stimulation)

•Klassisches Ziel: Funktionsersatz (z.B. Bewegung, Blasenentleerung, Atmung etc.)

•Zunehmend: Funktionsunterstützung (Hemiparese vs. Paraparese)

Funktionelle Elektrostimulation

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Voraussetzung: unteres motorisches Neuron intakt

Elektrische Reizimpulse ersetzen fehlende Signale vom ZNS

Jeder Reizimpuls löst ein Aktionspotential aus, das zum Muskel / Zielorgan geleitet wird

FES: Wirkprinzip


•Umwandlung zu Fasertyp I: Zunahme Kraftausdauer

•Proteinaufbau (Muskelspezifische Synthese und Mitochondrien)

•Hohe Reizintensität (Rekrutierung) bei eher niedriger Frequenz empfohlen

•Meist zyklisch mit Pausen

•Trainingszeit täglich > 30 min (anfangs 15 min, steigern)

•Kontraktionsart:- Isometrisch- Isotonisch (für Kraftzunahme eher ungünstig)- Exzentrisch (Cave: Muskelfaserschädigung?)

•Training im funktionellen Zusammenhang günstig

Muskelaufbautraining mit FES

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Kontrollbox

Ringantenne

Fußschalter mit Telemetrie

Empfänger / Stimulator

4-polige Manschetten-Elektrode am N. peronaeuscommunis

Implantierte Neuroprothese

19 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014

Vorteile FES: Stand, Gang u.a.

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EMG-ES: Methodik

Technik der Anwendung: Transkutane Reizung


Leichte Lähmung:

„Direkte“ Stimulation

Schwere Lähmung:

Kontralaterale

Stimulation

Fußheberschwäche

. 30 Jahre Neurologie im CKQ, 6. März 2009, Quakenbrück

EMG-ES


• Oberflächenstimulator zur funktionellen Elektrotherapie

• 4 programmierbare Stimulationskanäle

• 2 EMG-Meßkanäle für Biofeedback und EMG-gesteuerte Stimulation

•

• Ausgewählte Programme

• EMG-gesteuerte Stimulation

• Feedbackprogramme

• Funktionelle Stimulation

• Denervierte Muskulatur

• Urologie (Inkontinenz)

Mehrkanal EMG-kontrollierte FES

z.B.: Otto Bock 4-K.TIC 3-Kanal

Weiterentwicklung EMG-ES


Spastikreduktion:in über 95% der berichteten Fälle

Zunahme von Kontraktionskraft und ADL:in über 90% aller Fälle

Funktionalität:kein Ersatz verloren gegangener Funktionen, sondernAnbahnung von Funktionen

EMG-gesteuerte Elektrostimulation

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• Für Patienten mit Querschnitts-lähmung C5/C6

• Reizung der Unterarm- undHandmuskeln

• Häufig Sehnentransfersnotwendig (wegen Denervierung)

• Implantierte Systeme (Freehand)

• Externe Systeme (Handmaster)

Wiederherstellung der Greiffunktion


Kombination mit

manuellen Bewegungstrainings-Geräten

elektrischen Bewegungstrainings-Geräten

„intelligenten“ Trainingsgeräten (robotics)

Sonderfall Kombinations-Laufband

Spiegeltherapie

Denkbar sind alle konventionellen Formen der Bewegungstherapie, soweit das Ziel die Anbahnung einer Bewegung ist.

Motorische ES - Weiterentwicklung

Kombinationstherapien:

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• stellt koordinativ geringereAnforderungen an Patienten(Gleichgewichtsregulation)

• positive therapeutische Effekte auf Kreislauf und Knochendichte in mehrerenStudien belegt

• neben reziprokem Tretenauch andere Antriebskon-zepte realisierbar (Design:Rolf Hueber, München)

Fahrrad


Das FES-Laufband

FES: Kombinationstherapien

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Die Zukunft?

Motorischer Querschnitt (90% der Fasern durchtrennt, klinisch komplett)Elektrochemische Neuroprothese:

- Injektion von Monoamin-Agonisten (chem. Stimulation der Dopamin-Rez.)- Nach 10 Min. elektrische Stimulation- Tägliche Therapie (Belohnung am Ende des Trainingswegs: Schokolade)- Nach 1 Woche erste Schritte- Nach 9 Wochen: rennen, Treppensteigen möglich


Die Zukunft?

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Die transkranielle Gleichstromstimulation

(transcranial Direct Current Stimulation, tDCS)

ist eine Methode um die Neuroplastizität

des cerebralen Cortex

zu bewirken und zu modulieren.

tDCS und cerebrale Plastizität:

Definition (II)


Fp1 Fpz Fp2

FzF3 F4

CzC3 C4

PzP3 P4

OzO3 O4

Fp1 Fpz Fp2

FzF3 F4

CzC3 C4

PzP3 P4

OzO3 O4

Fp1 Fpz Fp2

FzF3 F4

CzC3 C4

PzP3 P4

OzO3 O4

A C

B D

01.00 A

12.78 V

1

5

10 mA

1

10

20 min

1

5

10 secAn/

Ausschalter

Anzeige der Stromstärke

StromstärkereglerAnzeige der Spannung

Regler für Stimulationsdauer

Regler für Ramping

Elektrodenbuchsen

Leuchtdioden Sicherheit

tDCS - Methodik

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tDCS – Geschichte II

Michael NitscheSelbstexperiment heute


Primäre Wirkung:unterschwellige Modifikation des neuronalenRuhemembranpotentials

Sekundäre Wirkung:Verschiebungen der Rezeptorstärke des N-Methyl-D-AspartatRezeptors (NMDA, künstlicher Agonist von Glutamat)


Wirkmechanismus

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Allgemeiner Grundsatz:cerebrale Aktivierung (anodal) resp. Deaktivierung (kathodal)=> Verbesserung der Motorik nach Schlaganfall, Besserungvon Sprachstörungen, von Depression, von Tinnitus etc.

Speziell Motorik:Bei Pat. mit chron. Schlaganfall wurde gezeigt, dass sowohl dieanodale Stimulation der betroffenen Areale als auch die kathodaleStimulation der gesunden Gegenseite zu einer Verbesserung dermotorischen Leistungen führt (Hummel et al. 2005, Fregni et al.2005)!


Klinische Wirkung und interhemisphärale Kompetition


1. Atrophie ist reversibel

2. Kontraktionsverhalten kann verändert werden

3. Ermüdungsverhalten ist beeinflussbar

Plastizität des Skelettmuskels

Definition bei Innervation und nach Denervation

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Muskel ist denerviert, Atrophie von NervenMuskel ist denerviert, Atrophie von Nerven--

und Muskelgewebe, Zelluntergang, Zunahmeund Muskelgewebe, Zelluntergang, Zunahmevon Fettvon Fett-- und Bindegewebeund Bindegewebe

MorphologischMorphologisch

PhysiologischPhysiologisch

KlinischKlinisch

WillkürWillkür--Kontraktionskraft geht rasch verloren,Kontraktionskraft geht rasch verloren,

elektrisch induzierbare KK später (Erbelektrisch induzierbare KK später (Erb--Degeneration), Muskel wird „langsamer“Degeneration), Muskel wird „langsamer“

Muskel wird dünn, verliert WillkürMuskel wird dünn, verliert Willkür--KontraktionsKontraktions--

Vermögen, Sekundärschäden z.B. PanaritienVermögen, Sekundärschäden z.B. Panaritienoder Verschlechterung der Durchblutungoder Verschlechterung der Durchblutung

ET nach Denervation

Grundlegende Fragen


GalvanischeGalvanische

ReizungReizung

„Faradische“„Faradische“

EinzelimpulseEinzelimpulse

NFNF--ReizungReizung

Impulsbr. bis 1msImpulsbr. bis 1ms

Exponentialimp.Exponentialimp.

bis 1400 msbis 1400 ms

Träge „wurmförmige“ (Erb) Zuckung, keineTräge „wurmförmige“ (Erb) Zuckung, keine

tetanische Kontraktion, rasche Ermüdbarkeittetanische Kontraktion, rasche Ermüdbarkeit(Ladungsanhäufung unter der Kathode)(Ladungsanhäufung unter der Kathode)

Bessere Kontraktionen als FR, aber unzureichend,Bessere Kontraktionen als FR, aber unzureichend,

Atrophieverzögerung, nicht Atrophieverzögerung, nicht --verhinderungverhinderung

Ermüdbarkeit besser, aber Kontraktionen nur sehrErmüdbarkeit besser, aber Kontraktionen nur sehr

schwach oder fehlendschwach oder fehlend

Stärkere Kontraktionen, jedoch nur Einzelzuckungen,Stärkere Kontraktionen, jedoch nur Einzelzuckungen,

keine tetanische Dauerkontraktion möglich keine tetanische Dauerkontraktion möglich

ET nach Denervation

Indikation und Möglichkeiten (s. a. I/t-Kurvendiagnostik!)


ET nach Denervation

Verschiebung der I/t-Kurve (s. a. I/t-Kurvendiagnostik!)

Den.

Inn.


ET nach Denervation

Zu spät?


DC: 0 Hz

NF: ≥ 0 - 1000 Hz

MF: ≥ 1 kHz - 1 MHz

HF: ≥ 1 MHz

cave: „high frequency“ immer niederfrequent (100-200 Hz)!

Elektrotherapie

Einteilung nach Frequenzbereichen


GalvanischeGalvanischeReizungReizung

„Faradische“„Faradische“

EinzelimpulseEinzelimpulse

NFNF--ReizungReizung

Kurze ImpulseKurze Impulse

Exponentialimp.Exponentialimp.

bis 1400 msbis 1400 ms

Gleichstrom, DC

„zerhackter Gleichstrom“, unregelmäßig bzg. Frequenz, Impulsbreite und Impulshöhe

50 µs bis 1ms

„Dreieck-Impulse“

0

0

0

0

ET nach Denervation

„Klassische“ Impulsformen

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ET nach Denervation

Effektive Impulsform: LIB (long impulse bidirectional)


Muskelhistologie nach Denervation

NADH-Dehydrogenase-Reaktion, Tibialis anterior

3 Mon. post Den.

Normalbefund

3 Mon. Den.mit ES:Hybrid-M.

3 Mon. Den.keine ES

R

W

I


patientpatient f. 17 f. 17 ysyscompletecomplete flaccidflaccid paraplegiaparaplegiatraumatrauma 7 7 monthsmonths beforebeforeStartStart

ElectrotherapyElectrotherapy

10 mths10 mthsElectrotherapyElectrotherapy

30 mths30 mthsElectrotherapyElectrotherapy

Elektrostimulation denervierter Muskulaturmit langen Impulsen (LIB-ES)Beispiel Humantherapie


LIB-Stimulation bei Denervation

Zusammenfassung experimenteller Befunde

KraftKraftSchnelligkeitSchnelligkeitAusdauerAusdauer

MuskelmasseMuskelmasseAtrophiezeichenAtrophiezeichenReinnervationReinnervation

Kontraktionskraft nimmt zu (bis 90% des NW)Kontraktionskraft nimmt zu (bis 90% des NW)Geschwindigkeit von Kontraktion und RelaxationGeschwindigkeit von Kontraktion und Relaxationnimmt zu => Muskel wird schnellernimmt zu => Muskel wird schnellerErmüdung nimmt abErmüdung nimmt ab

Normalisierung von AChNormalisierung von ACh--Rezeptoren,Rezeptoren,Zunahme von schnellem Myosin (Typ 2B/2X),Zunahme von schnellem Myosin (Typ 2B/2X),Zunahme mitochondrialer Enzyme (aerober Stoffwechsel) Zunahme mitochondrialer Enzyme (aerober Stoffwechsel)

Muskeldicke nimmt zu, Anzahl der Fasern steigt,Muskeldicke nimmt zu, Anzahl der Fasern steigt,trophische Störungen (Hautulcus, Panaritien)trophische Störungen (Hautulcus, Panaritien)können rückgängig gemacht werden,können rückgängig gemacht werden,Reinnervation wird beschleunigtReinnervation wird beschleunigt

Normalisierung von MRT und Sonographie Normalisierung von MRT und Sonographie

BiochemieBiochemie

BildgebungBildgebung


Art der Läsion Therapie, Stromform Therapieziel Notwendigkeit

A

B

C

distal, kurzstreckig,operabel,motorischer Ausfallgering und inkomplettSensibilität erhalten

proximal, langstreckig,operabel,motorischer Ausfallgroß und inkomplettSensibilität eingeschränkt

proximal, langstreckig,nicht operabel,motorischer Ausfallgroß und komplettSensibilität ausgefallen

Exponentialimpulse bis 1000 ms, evtl. inKombination mit NF-Myostimulation50-1000 µs, 10-100 Hz

Exponentialimpulse bis 1000 ms, evtl. inKombination mit LIB-ImpulsenReinnervation: Gr. A!

LIB-Impulse

(Muskelerhalt)Förderung von ReinnervationFörderung von Motivation(Verbesserung derDurchblutung)

Muskelerhalt zur Schaffungeiner optimalen Voraussetzungfür eine spätere ReinnervationVermeidung von sog.„Sekundärschäden“

Muskelerhalt für spätere FESoder evtl. andere Therapien(pharm., operativ etc.)Vermeidung von sog.„Sekundärschäden“

+

+++

++

ET nach Denervation

Indikationen: Traumatische Läsionen


Wechselwirkung Reinnervation - ES

State of the Art (Literatur 1966 – 2011, N=462)

Elektrostimulation beeinflusst Reinnervation

Die meisten Publikationen der letzten Jahre finden einen positiven Einfluss von Elektrostimulation auf die Reinnervation:

- Wachstum von Nervenfasern mit Regeneration der Muskelfasern- Im Tierexperiment und in der Therapie am Menschen- Erholung von sensiblen und motorischen Nerven z.B. CTS- Erholung der Muskelfasern in Größe, Funktion und Histochemie- Wirkung auch bei Stimulation mit Akupunkturnadeln- Apoptose wird reduziert- Erhöhung der Geschwindkeit des Axon-Wachstums auch bei Interponat- Wirkung von ES wird potenziert durch Kombination mit mot. Übungen- ES führt zu Reinnervation des spezifischen aber auch fremder Nerven- Beginn 1-2 Wochen nach Denervation wirksamer als sofortiger Beginn- Genexpression wird normalisiert durch ES, nicht immer klinisch wirksam

- 1 Studie zeigt keine positive Wirkung am Ischiasnerv

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Wechselwirkung Reinnervation - ES


Reinnervation beeinflusst Elektrostimulation

Mokrusch T (1991): ET soll in der Phase enden, wenn ein Anstieg an Reinnervationsgeschwindigkeit nachweisbar ist



ES bei Facialisparese


ProSalerno GM, Bleicher JN, Stromberg BV (1990):Blinkreflex erholt sich schneller unter ES

Targan RS, Alon G, Kay SL (2000):Langzeit-ES verbessert die Reinnervation bei chronischer Facialisparese

Sachs NA, Chang EL, Vyas N, Sorensen BN, Weiland JD (2007):ET am wirksamsten bei 50 Hz


ES bei Facialisparese


ContraSinis N, Horn F, Genchev B, Skouras E, Merkel D, Angelova SK, KaidoglouK, Michael J, Pavlov S, Igelmund P, Schaller HE, Irintchev A, Dunlop SA, Angelov DN (2009):ET führt nach Nervennaht nicht zu einer motorischen Verbesserung, sondern zu einer Reduktion der innervierten motorischen Endplatten

Irintchev A, Angelov DN, Guntinas-Lichius O (2010):Direkte Muskelstimulation behindert die Reinnervation, Nervenstimulation nicht schädlich

Skouras E, Ozsoy U, Sarikcioglu L, Angelov DN (2011):ES motorisch nicht erfolgreich, manuelle Manipulationen am Facialis und Hypoglossus erfolgreich, nicht am Medianus


Elektrotherapie in der MR: Facialis-Stim.

Probleme im klinischen Einsatz

- Mischbild periphere – zentrale Läsion

- Optimale Stimulationsparameter?

- Sehr sensibler Therapiebereich

- Stimulationsintensität begrenzt

- Sehr sensitives Therapiegebiet

- Spätwirkungen in Form von Synkinesien? – Das Gesicht als Spiegel der Seele


Facialisparese

DGN-Leitlinie 2012

Idiopathisch

Keine unmittelbare Schädigung nachweisbarManchmal vorhergehende Kälteexposition (Zugluft)

1798 Erstbeschreibung durch Friedreich (später Bell)

60-75% der Facialisparesen

7-32 Pat./J./100.000 Einw. (häufigste HN-Läsion, häufige periphere NL)

Häufung in Schwangerschaft

Peripher (Mitbeteiligung der Stirn)Häufig: Geschmacksstörungen (Chorda tympani)Möglich: retroaurikuläre Schmerzen, unklare Missempfindungen der WangeSelten: Hyperakusis (Parese des M. stapedius)

Diskutierte Ursachen: Druckschädigung im Canalis Falloppii (Ödem), HSV-Typ1 Infektion im Ganglion geniculi

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Elektrotherapie bei VII-Parese

Teixeira LJ, Review, idiopathische PareseCochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283.

Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis).

Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF.

Department of Neurology, Universidade Federal de São Paulo, R. Ana Garcia Pereira, n 167, Camboriu, Santa Catarina,Brazil, 88340-970.

Zusammenfassung 2008, update 2012 (I):

Publikationen ab 1929

RCTs über jede Art von physikalischer Therapie

Jeder Schweregrad

Jedes Alter

Outcome: Unvollständige Erholung, Synkinesien, Krokodilstränen

Outcome nach 6 und/oder mehr Monaten

65 Publikationen konnten berücksichtigt werden

4 Studien zur Elektrotherapie, 313 Patienten


Elektrotherapie bei VII-Parese

Teixeira LJ, Review, idiopathische PareseCochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283.

Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis).

Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF.

Department of Neurology, Universidade Federal de São Paulo, R. Ana Garcia Pereira, n 167, Camboriu, Santa Catarina,Brazil, 88340-970.

Zusammenfassung 2008, update 2012 (II):

Outcome unvollständige Erholung nach 6 Monaten:

In einer Studie (86 Pat.) mittlere Evidenz zur Wirksamkeit, aberin der Gesamtheit kein Vorteil der ET über Placebo

Kein Vorteil der ET in Kombination/additiv zu Prednisolon, Wärmeapplikation,Massage oder aktive motorische Übungen

Keine Verstärkung der Komplikation Synkinesien durch ET

Problem: Mangelhafte Vergleichbarkeit der Studien aufgrund starkunterschiedlicher Methodiken


Psychisch:

Depression

Tinnitus

Kognitive Einschränkungen

.....

Körperlich:

Parese

Spastik

Schmerzen

Schluckstörungen

Parkinson-Symptome (+/-)

.....

ET: Indikationen bei zentraler Läsion

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Aphasie?


Psychisch:

Mangelnde Motivation

Unrealistische Erwartungen

Psychische Labilität

.....

Körperlich:

Gebrechlichkeit

Fortgeschrittene Osteoporose

Elektronische Schrittmacher

(Herz-, Hirn-, Phrenicus- etc.)

.....

ET: Kontraindikationen

(zentral und peripher)

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MediClin integriert.

AKUT REHA PFLEGE MVZ

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch

Ärztlicher Direktor

MediClin Hedon Klinik Lingen

Hedonallee 1

49811 Lingen (Ems)

Telefon 0591/918-1111

Telefax 0591/918-16

E-Mail [email protected]

MediClin

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Dies gilt ebenso für alle anderen Abbildungen dieses Vortrags.

Der Verfasser legt ferner Wert darauf, dass jegliche Empfehlungen für eine Therapie ohne Gewähr formuliert sind, für die Therapie und eventuell auftretende Nebenwirkungen ist jeder Anwendernach eigener Überprüfung selbst verantwortlich.

Es gilt das gesprochene Wort.

Prof. Dr. med. Thomas MokruschBuchsbaumweg 749808 Lingen (Ems)[email protected]

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