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Abteilung für Klinische Ethik

„ethische Werte in der Behandlung von Menschen mit Psychosen“

Zwangsunterbringung und –maßnahmen als Thema in ethischen Fallgesprächen in der Psychiatrie

41. BFLK Jahrestagung

„Die Freiheit ist unantastbar?“ Birgit Hahn

Montag, 11.04.2016


Bedarf an Klinischer Ethik als Reaktion auf einen Wandel

• Individualisierung, Wunsch nach Selbstbestimmung

• pluralistische Gesellschaft

• medizinischer Fortschritt

• Gesundheitswesen als hochdifferenziertes und ökonomisiertes System

Bildquelle: www.wordpress.com

Experten – Verantwortung

Patienten – Selbstverantwortung


Formate der Ethikberatung

Klinisches Ethikkomitee

Ethische Visiten

Ethische Fallgespräche

Einzelgespräch, telefonische Beratung

…


Ziele ethischer Fallberatung

• verantwortungsvolle Entscheidungsfindung durch Einbeziehung vieler Perspektiven (Patient und/oder sein gesetzlicher Vertreter, Angehörige, beteiligte Berufsgruppen aus dem stationären und ambulanten Bereich)

• Aufzeigen ethischer Fragestellungen

• Eruierung des Patientenwillens

• Ermittlung von Handlungsoptionen im konkreten Fall

• Abstimmung der weiteren Behandlung

• Erarbeitung einer Empfehlung

• Entlastung des Patienten, der Angehörigen und der Mitarbeitenden

• Entwicklung einer ethischen Kultur


Ethische Fallgespräche im Evangelischen Krankenhaus Bielefeld

Ethikberatungsdienst: 12 in Ethikberatung ausgebildete Personen (Ärzte, Ethiker, Sozial- und Milieupädagogen, Pflege, Psychologen, Seelsorge)

Juristische Verantwortung bei den behandelnden Ärzten und den Patienten bzw. ihren gesetzlichen Vertretern

Moderation nach dem „Nimwegener Modell“

bei Bedarf kurzfristige Anberaumung

Teilnahme ist freiwillig

prospektiv ausgerichtet

Dokumentation

Evaluation

Rückmeldung an das Klinische Ethikkommitee


Indikationen für ein ethisches Fallgespräch

Intuition: Hier stimmt etwas nicht!

Unsicherheiten über den Patientenwillen

Konflikte zwischen beteiligten Personen

Divergierende Wertvorstellungen

Juristische Überprüfung

Belastungen für Patienten, Team und Angehörige


Entwicklung der ethischen Fallgespräche (N=371, 2006-2014)


Somatik (Erwachsene) 63%

Psychiatrie (Erwachsene) 19%

Somatik (Kinder) 18%

Einteilung nach Bereich (N=434, 2006-2015)


Retrospektive Untersuchung ethischer Fallbesprechungen zu psychiatrischen Patienten


Ethische Fragestellungen in der Psychiatrie sind z.B:

keine Grenzsituationen am Lebensende –

Themen in der Mitte eines Lebens

Zwangsbehandlung mit Neuroleptika

Umgang mit Freiheitsentzug

Grenzsetzung bei mangelnder Körperhygiene

Zwangsbehandlung von körperlicher (z.B. onkologischer) Erkrankung

Fürsorgliche geschlossene Unterbringung

Umgang mit dauerhaftem selbstschädigendem Verhalten

Zwangsernährung


Fragestellungen in ethischen Fallgesprächen im psychiatrischen Setting (N=82)

Behandlungsauftrag 6%Kommunikation 2%

Patientenwille 6%

PEG/PEJ 4%

Selbstgefährdung 12%

Therapieintensität 7%

Therapieziel 18%Vorgehensweise 5%

Zwangsmaßnahmen und -unterbringung 35%

Interne Diskussion 2%Schweigepflicht 1%


Behandlungsangebot 5%Einfrieren der Therapie 5%

Fortführen der Therapie 11%

Entlassung 5%

keine PEG/PEJ 1%

keine Zwangsmaßnahmen 16%

Klärung des Patientenwillens 1%palliative Therapie 4% Selbstgefährdung unabwendbar 4%

Therapiesteigerung 7%

Verlegung 4%

Weitere Abklärung/Verlauf abwarten 9%

Zwangsmaßnahmen 20%

Kommunikation 1%

Behandlungsversuch 5%Zwangsunterbringung 2%Beachtung der Schweigepflicht 1%

Empfehlungen in ethischen Fallgesprächen im psychiatrischen Setting


Konzepte der Medizinethik sind auch in der

Psychiatrie gültig !

Prinzipienethik

nach Beauchamp & Childress:

1. Respekt vor der Autonomie des Patienten (respect for autonomy)

2. Schadensvermeidung (nonmaleficence)

3. Fürsorge (maleficence)

4. Gerechtigkeit (justice)


Konzepte der Medizinethik sind auch in der Psychiatrie gültig !!!

Informed Consent

→ Informierte Zustimmung

Shared decision making

→ Partizipative Entscheidungsfindung

Selbstbestimmungsrecht

Achtung der Autonomie des Patienten

Recht auf Krankheit, Recht anders zu sein

Behandlungsteam und gesetzlicher Vertreter müssen Patientenwillen beachten (z.B. Patientenverfügung,Behandlungsvereinbarung)

Besonderheit in der Psychiatrie

Patienten leiden u.U. an einer Erkrankung, die eine freie Willensbildung beeinträchtigt

→ Behandlung einer Erkrankung, die u.U. die Autonomie begrenzt


besondere ethische Themen in der

Psychiatrie:

besondere Achtung der Menschenwürde

Konflikt zwischen dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten und der Fürsorgeverantwortung der Profis

Durchführung von Zwangsmaßnahmen und Zwangsbehandlungen


Der ethische Grundkonflikt in der Psychiatrie

Balance herstellen zwischen:

Leitprinzip „Autonomie“ Leitprinzip „Fürsorge“

Abwehr von Schaden

fördert Regression

begünstigt die

Entscheidung zu

Zwangsbehandlungen

der natürliche Wille des

Patienten steht im

Vordergrund

führt aber auch u.U. zum

langfristigen Schaden

„thera-peutische

Bezieh-ung“

Ärztl. + pfleg. Maßnahmen bedürfen der Einwilligung der Patienten

(sonst: Straftatbestand der Körperverletzung/ Freiheitsberaubung)

„Wesen, Bedeutung und Tragweite der Maßnahme können im Groben

erfasst werden“ „Für und Wider abwägen“ „Wille danach bestimmen“


Thematisierung des Konfliktes Autonomie vs. Fürsorge

Patientenautonomie und Fürsorgeverständnis müssen nicht zwingend kontrovers verlaufen.

Möglichkeit der konstruktiven Auseinandersetzung in einem ethischen Fallgespräch.

Somatik (N=275)

Psychiatrie (N=82)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0,2

0,87

0,79

0,13

thematisiert nicht thematisiert unbekannt


Die Bedeutung für die therapeutische Beziehung

Ethische Fallgespräche können einen Beitrag leisten, die therapeutische Beziehung zu dem Patienten zu stärken oder aufrechtzuerhalten. In ihnen werden die Ansichten der Patienten gewürdigt und auf sie eingegangen. Ethische Fallbesprechungen können demnach auch vertrauenserhaltende bzw. -verstärkende Wirkung erzielen.

Ethikberatung ist ein wichtiges Instrument, um die therapeutische Beziehung zu den Patienten zu stärken.

Die therapeutische Beziehung zu dem Patienten leistet meiner Ansicht nach einen bedeutenden Beitrag zu einem möglichen Behandlungserfolg.

0,34

0,73

0,51

0,24

0,13

trifft voll und ganz zu trifft eher zu trifft eher nicht zu

trifft überhaupt nicht zu nicht beantwortet


Maßnahmen gegen den Willen von Patienten sind zu vermeiden!

„Ethische Konflikte im Spannungsfeld zwischen Selbstbestimmung und Zwang können wir

vermeiden, wenn es uns gelingt, den Patienten zu überzeugen!“

Tilmann Steinert, 2001


Falldarstellung

Eine Patientin wird seit vier Jahren von einem Team der allgemeinen Psychiatrie behandelt. Ein halbes Jahr nach dem Tod der Mutter erfolgte die erste Einweisung der damals 20-jährigen Studentin der Philosophie und Literaturwissenschaften aufgrund von Erregungszuständen und massiven Ängsten. Die junge Frau hat Angst, selbst zu sterben und hört die kommentierende Stimme ihres Nachbarn. Bei der Entlassung erhält sie die psychiatrische Diagnose „paranoid – halluzinatorische Schizophrenie (F20.0)“, die Diagnose verändert sich im Lauf der Behandlung nicht mehr.

Einer längerfristigen Behandlung mit Neuroleptika steht die Patientin im gesamten Behandlungsverlauf ambivalent gegenüber. Nach Einstellungsversuchen mit unterschiedlichen Neuroleptika findet sie dabei ein Medikament, welches ihr Entlastung von psychotischen Symptomen bringt. Allerdings verursacht dieses Neuroleptikum extreme Müdigkeit bei der Patientin, deshalb setzt sie es auch immer wieder ab.

Die Patientin hat nach der ersten Behandlungsepisode das Studium nicht wieder aufnehmen können. Sie lebt sehr isoliert und hat kaum noch Kontakt zu ihrer Familie. Es kommt zu häufigen Aufnahmen aufgrund von Erregungszuständen, wegen derer die Patientin schließlich wohnungslos wird. In der nun langfristig gemeinsam geplanten Behandlung mit dem Ziel der Perspektivklärung kommt es immer wieder zu Erregungszuständen mit einerseits suizidalen Äußerungen, aber auch zu fremdgefährdenden Handlungen.


Wie sollte weiter vorgegangen werden?

Welche Behandlungsentscheidungen sind zu treffen?


Ethisches Fallgespräch

Zwangsbehandlung steht im Raum – Überlegung eines ethischen Fallgesprächs

Abteilung „Klinische Ethik“ übernimmt i.d.R. Moderation und Protokoll.

Fallgespräch nach der „Nimwegener Methode“

Patientin wurde dazu eingeladen – entschied sich gegen die Teilnahme.

Der Blickwinkel aller Beteiligten fließt in die Bewertung ein – der Mensch wird in vielen (allen) Dimensionen wahrgenommen.

Weltanschauung und Werte des Patienten werden respektiert.

mögliche Konsensbildung am Gesprächsende


Ethische Fragestellung im dargestellten Fall

„Kann dem selbstbestimmten Willen der Patientin in der Wahl der neuroleptischen

Medikation weiter gefolgt werden?

Muss eine dauerhafte Medikation als auch eine andere Wahl des Medikaments auch gegen

der natürlichen Willen der Patientin erfolgen?“


ethische Werte, die in der Diskussion eine

Rolle spielten:

Respekt vor der Autonomie und Selbstbestimmtheit der Patientin

Schutz und Fürsorge für die Patientin

Schutz und Fürsorge für andere Patienten und Mitarbeiter

Bewertung der therapeutischen Beziehung

Wert des Nicht-Schaden-Wollens


Pro – Argumente:

durch einen Wechsel des Medikaments können die Symptome möglicherweise besser beeinflusst werden.

keine Behandlungsoption vorenthalten

Schutz vor weiterer Gefährdung und Chronifizierung


Contra – Argumente:

Zwangsbehandlung wäre extrem demütigend

Destabilisierung durch Verlust der Psychoseinhalte

subjektiv geeignetes Medikament gefunden

Ein Nutzen ist nicht sicher zu erwarten.

Veränderungsbereitschaft ist zu beobachten.

Zerstören von Sicherheit und Vertrauen


Konsens der Ethikberatung:

Beratung zu einem Medikamentenwechsel

weitere Unterstützung der Patientin im Krankheitsverstehen und Finden von Bewältigungsstrategien

keine Zwangsbehandlung mit einem anderen Neuroleptikum


Zwangsbehandlung

Zwangsweise Unterbringung und Behandlung bedürfen einer

medizinischen (pflegerischen)

rechtlichen

ethischen Rechtfertigung

ZEKO*: „Eine klinische Ethikberatung kann bei der Entscheidung über eine Zwangsbehandlung Unterstützung geben.“

DGPPN**: Klinische Ethikberatung trägt zur Reduzierung von Zwangsmaßnahmen bei.

* Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer: Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen (2013) ** Achtung der Selbstbestimmung und Anwendung von Zwang bei der Behandlung von psychisch erkrankten Menschen Eine ethische Stellungnahme der DGPPN. (2014)


Bedeutung für die therapeutische Beziehung

„Also meine Erfahrung ist, dass ein ethisches Fallgespräch die Beziehung zu dem Patienten stärken kann, mit allen, wo wir das [ethische Fallberatung mit psychiatrischen Patienten] gemacht haben. Die Patienten haben es als transparent erlebt, auch als

hilfreich oder als Wertschätzung, dass man sich so viele Gedanken macht, auch ein Beeindrucken, dass so viele Facetten

angesprochen werden.“

(Pfleg. Stationsleitung, 2012)


Bedeutung für die therapeutische Beziehung

„So kann ein ethisches Fallgespräch sicher auch die therapeutische Beziehung zu dem Patienten stärken, weil der Patient auch die

unterschiedlichen Meinungen sieht, die auf der Station herrschen und dass er selbst in seinen Äußerungen auch ernst genommen

wird, das alles stärkt mit Sicherheit die therapeutische Beziehung zu dem Patienten. Auch dass er sieht, so viele Menschen setzen

sich mit mir hin und überlegen mit mir, wie es mit mir weitergehen kann.“

(Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, für psychosomatische Medizin und für forensische Medizin, 2012)


Ethische Fallgespräche mit Patienten in der Psychiatrie Einbeziehung in den Prozess wird von Patienten als wertschätzend erlebt.

Ethische Entscheidungsfindung aufgrund vielfältiger Perspektiven (auch Pat. - Perspektive)

Der Mensch wird in vielen Dimensionen wahrgenommen.

Ethische Fallgespräche mit Patientenbeteiligung können dazu beitragen, die therapeutische Beziehung zu stärken.

Zwang sollte vermieden werden – Überzeugung der Patienten !!!

Patientenautonomie und Fürsorge (ethischer Grundkonflikt in der Psychiatrie) müssen nicht zwingend kontrovers verlaufen.

Klinische Ethikberatung trägt zur Reduzierung von Zwangsmaßnahmen bei.


Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !!!

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