Fachausschuss der Bundesärztekammer - akdae.de · Folie 11 Vorschlag zum Vorgehen bei Verdacht auf...

Arzneimittelkommission

der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer

19.10.2011

Therapiesymposium Hamburg



19. O

kto

be

r 2

01

1

Winfried V. Kern

Medizinische Universitätsklinik

Freiburg

Therapie akuter ambulant erworbener Atemwegsinfektionen

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft | Fachausschuss der Bundesärztekammer 4

Potenzielle Interessenkonflikte W.V. Kern

Vortragshonorare, Reisebeihilfen und/oder Forschungsbeihilfen von

AkdÄ, Fa. Astellas, Fa. AstraZeneca, Fa. Bayer, BMBF, BMG,

Fa. BMS, Fa. Boehringer, DFG, DGI, ESCMID, EU, Fa. Gilead

Sciences, Fa. GSK, Fa. Janssen, Fa. MSD, PEG, Fa. Pfizer, Fa.

Siemens, Fa. Springer-Verlag, Fa. Thieme-Verlag, Universität

Bremen/Bertelsmann, Universität Freiburg, Universität Köln, RKI,

Stiftung Warentest



19. O

kto

be

r 2

01

1

Akute obere Atemwegsinfektionen

Pharyngitis/A-Streptokokken-Angina

Akute Otitis media

Akute Rhinosinusitis

Akute tiefe Atemwegsinfektionen

Akute Bronchitis

Akute Exazerbation einer COPD

Ambulant erworbene Pneumonie

Gliederung

5. D

eze

mb

er

201

1





19. O

kto

be

r 2

01

1

No. 1 bei den Schleimhautinfektionen = Viren, ansonsten:

A-Streptokokken bei Tonsillopharyngitis

Pneumokokken und Haemophilus bei den anderen

Infektionen

No. 1 bei der Pneumonie =

Grundsätzliches:

Erreger ambulant erworbener Atemwegsinfektionen



19. O

kto

be

r 2

01

1

No. 1 bei den Schleimhautinfektionen = Viren, ansonsten:

A-Streptokokken bei Tonsillopharyngitis

Pneumokokken und Haemophilus bei den anderen

Infektionen

No. 1 bei der Pneumonie = Pneumokokken, ansonsten:

Haemophilus

….

Mycoplasma

Legionella

Grundsätzliches:

Erreger ambulant erworbener Atemwegsinfektionen

Folie 10

Folie 11

Vorschlag zum Vorgehen bei

Verdacht auf Tonsillopharyngitis

- schwere Erkrankung, Vd.

auf Peritonsillarabszess

- rezidivierende A-Strepto-

kokken-Angina

- rheumatisches Fieber in der

Eigenanamnese und/oder

bei Familienangehörigen

Scharlach

Rachenabstrich: kulturpositiv

für A-Streptokokken*

McIsaac

Score <3

Rachenabstrich: A-Strepto-

kokken-Schnelltest positiv

McIsaac

Score 3

Antibiotische Therapie**

Verschlech-

terung Tag 3

* bei schwerer Erkrankung gegebenenfalls empirische Therapie (vor Befundmitteilung)

starten, HNO-fachärztliche Mitbehandlung.

** Penicillin (oral) für 7(-10) Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer Erkrankung sollte

eine initiale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure erwogen werden; bei häufigen

Rezidiven ist ein Therapieversuch mit Amoxicillin/Clavulansäure, Clindamycin oder

Oralcephalosporin gerechtfertigt.

5. D

eze

mb

er

201

1



Literatur

Centor RM et al. 1981. The Diagnosis of strep throat

in adults in the emergeny room. Med Decision Making

1:239-46.

McIsaac WJ et al. 2000. The validity of a sore throat

score in family practice. CMAJ 163:811-5.

Folie 13

Centor-Score bzw. McIsaac-Score

Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken-Genese einer Tonsillo-pharyngitis bei unterschiedlichen Centor-Scores und McIsaac-Scores.

Centor A-Strep McIsaac A-Strep

4 50-60% 4 bis 5 50% 3 30-35% 3 35% 2 15% 2 17% 1 6-7% 1 10% 0 <5% -1 bis 0 <5%

Folie 14

Centor-Score bzw. McIsaac-Score

Kriterien des Centor-Score und McIsaac-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken bei akuter Tonsillo-pharyngitis.

Fehlen von Husten +1 Fieber >38°C (auch anamnestisch) +1 Stark geschwollene und belegte Tonsillen (Exsudate) +1 Geschwollene und schmerzhafte vordere Halslymphpknoten +1 Alter <12 Jahre* +1 Alter ≥45 Jahre* –1

* zusätzliche Kriterien des McIsaac-Score (auch für Kinder geeignet/validiert)

Folie 15

Vorschlag zum Vorgehen bei





kokken-Angina




Scharlach



McIsaac

Score <3



McIsaac

Score 3


Verschlech-

terung Tag 3







http://www.medicalmailorder.com/index.asp?PageAction=VIEWPROD&ProdID=5960

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.medicaldisposables.us/images/T/Strep A 2.bmp&imgrefurl=http://www.medicaldisposables.us/home.php?cat=6&h=160&w=123&sz=59&hl=fr&start=11&usg=__MJ_LkXDUD38i7wGWAtw0_kUEUok=&tbnid=brT31bBNbMBE7M:&tbnh=98&tbnw=75&prev=/images?q=streptococcus+A+rapid+test&gbv=2&hl=fr

http://www.medicalmailorder.com/index.asp?PageAction=VIEWPROD&ProdID=5965

5. D

eze

mb

er

201

1



Sensitivität & Spezifität

von A-Streptokokken-Schnelltests

Sensitivität ~70% (in der Praxis; in Studien ~90%)

Spezifität >90%

…. drei “neue” Studien zum Schnelltest bei Erwachsenen:

Humair et al (Schweiz) Arch Intern Med 2006

mind. 2 Centor-Kriterien, Vergleich Schnelltest vs Kultur vs “empirische” Therapie

Ergebnisse:

- Schnelltest >90% Sensivitität und Spezifität, sehr kosteneffektiv

- Centor 3+4 MIT Erregersicherung (vs ohne):

- adäquate Therapie 95/94 vs 59%

- Übertherapie 3 vs 32%

Worrall et al (Canada) Can Fam Physician 2007

Randomisiert in übliche Praxis vs Leitlinien vs Schnelltest vs

Leitlinien+Schnelltest

Ergebnisse:

- Antibiotika 58 vs 55 vs 27 vs 38%

Lior et al (Spanien) Br J Gen Pract 2011

mind. 1 Centor-Kriterium, randomisiert in Schnelltestverwendung vs

konventionell, n=543

Ergebnisse:

- Antibiotika 44 vs 64%

- “inadäquate” Antibiotika 27 vs 60%

Folie 23

Vorschlag zum Vorgehen bei Tonsillopharyngitis





kokken-Angina




Scharlach



McIsaac

Score <3



McIsaac

Score 3


Verschlech-

terung Tag 3







5. D

eze

mb

er

201

1



Folie 25

„NNT“ bei Otitis media mit Endpunkt Prävention einer

Mastoiditis

Petersen et al. BMJ 2008:

Risiko der Mastoiditis bei AB ~0.5 (0.4-0.9)

NNT = 4831 (2393 to 13 456)

Folie 26

„NNT“ bei Otitis media mit Endpunkt Prävention einer

Mastoiditis

Thompson et al. Pediatrics 2009:

Häufigkeit der Mastoiditis ~2-5 pro 10.000 Otitis media-

Episoden

NNT ~5000

umgerechnet für UK:

~250 mehr Mastoiditis-Fälle bei

~750.000 weniger AB-Verschreibungen

Folie 27

Vorgehen bei akuter Otitis media

In der Regel ist initial eine rein symptomatische Therapie (Paracetamol oder Ibuprofen) vertretbar, sofern

o es sich nicht um Kinder <6 Monate handelt o keine ausgeprägten Krankheitszeichen bzw. eine beidseitige oder

perforierte Otitis vorliegen o die Eltern/Betreuer aufgeklärt wurden und einverstanden sind o eine Kontrolle nach ~3 Tagen (bei Kleinkindern nach 24 h)

gewährleistet ist

Das Aushändigen eines Antibiotika-Rezeptes mit der Option, dieses nur bei Bedarf einzulösen, ist ein probates Vorgehen bei aufgeklärten und ko-operativen Betreuern/Patienten (cave: bei Kindern <2 Jahre in fast 50% der Fälle im Zeitraum von einer Woche Therapie angezeigt)

Antibiotika (Mittel der Wahl: Amoxicillin für 5(-7) Tage) sind indiziert bei

o Säuglingen o unzureichender Beschwerdebesserung oder Progression o initial stark ausgeprägten Krankheitszeichen o großzügige Indikationsstellung bei Kleinkindern



19. O

kto

be

r 2

01

1



Akute Otitis media



Akute Bronchitis



Gliederung

Folie 29

Young et al. Lancet 2008

Folie 30


Folie 31


Folie 32


Folie 33

Verdacht auf Rhinosinusitis

Schwere/fortgeschrittene Erkrankung*

Verschlechterung (Tag 5-10)

Beschwerdepersistenz >10 Tage

Eiterstraßen an der Rachenhinterwand

+ starke Schmerzen (Intensität >3/5)

Antibiotische Therapie***

Erhöhtes CRP (>20**)

+ Fieber

* bei schwerer/fortgeschrittener Erkrankung HNO-fachärztliche Mitbehandlung.

** Normalwert: <5 mg/L

*** Amoxicillin (oral) für 5 (-7) Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer/fortge-

schrittener Erkrankung sollte eine initiale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure

erwogen werden.

JA

JA

JA

JA

NEIN

NEIN

NEIN

Abbildung 2: Vorschlag zum Vorgehen bei akuter

Rhinosinusitis Vorschlag zum Vorgehen bei Rhinosinusitis



19. O

kto

be

r 2

01

1



Akute Otitis media



Akute Bronchitis



Gliederung

Folie 35

Akute Bronchitis (nicht: AECOPD !)

hauptverantwortlich für einen inadäquat hohen AB-

Verbrauch

AB-Verordnungsraten (international) <30% bis >60%

hierzulande Verbesserungspotenzial von ~30-40%

(AB-Reduktion alleine durch eine bessere Arzt-

Patienten-Kommunikation)

NNT (Pneumonie-“Vermeidung“) ~100, bei älteren

Menschen 20-50 (!?)

Brie

l e

t a

l. A

rch

In

tern

Me

d 2

00

8

Eva

ns e

t a

l. L

an

ce

t 2

00

2

Folie 39


Patienten mit nicht-schwerer AECOPD (ambulant)

sollten (nur) dann antibiotisch behandelt werden, wenn sie

eine fortgeschrittene COPD (GOLD III-IV) mit Typ-II-

Exazerbation, d.h. eitrigen Auswurf haben.

Mittel der Wahl in dieser Situation ist Amoxicillin (5-7

Tage).

- bei Versagen/Rezidiv: Doxycyclin oder neues Makrolid,

je nach kürzlicher (in den letzten Monaten) Vorbe-

handlung auch: Amoxicillin/Clavulansäure, Oral-

cephalosporin, Moxifloxacin/Levofloxacin

- bei bekannter Pseudomonas-Besiedlung: Ciprofloxacin

Brie

l e

t a

l. A

rch

In

tern

Me

d 2

00

8

Folie 45


AB-Behandlungsindikation

leichte Pneumonie (CRB65 0[-1]; ambulant):

Amoxicillin

Amoxicillin/Clavulansäure bei „Risikofaktoren“ für

vermehrt gram-negative Erreger

mittelschwere Pneuminie (stationär):

Amoxicillin/Clavulansäure + (initial) Makrolid

Was haben erfolgreiche, so

unterschiedliche, ältere Menschen

wie Gerhard Schröder, Edmund

Stoiber, Dieter Hallervorden,

Volker Finke, Wolfgang

Niedecken und Heino

gemeinsam ???

Ganz einfach:

Sie lassen sich

regelmäßig

gegen Grippe impfen

Fachausschuss der Bundesärztekammer - akdae.de · Folie 11 Vorschlag zum Vorgehen bei Verdacht auf...

Documents

Transcript of Fachausschuss der Bundesärztekammer - akdae.de · Folie 11 Vorschlag zum Vorgehen bei Verdacht auf...