Fachhochschule Braunschweig/Wolfenbüttel Fakultät ... · Cornea um ein avaskuläres Gewebe,...

Fachhochschule Braunschweig/WolfenbüttelFakultät Gesundheitswesen

Rathenauplatz 1206114 Halle (Saale)

ch. des Creuses 91008 Prilly

Anpassung weicher

Spezialkontaktlinsen bei Keratokonus

nach Crosslinking

Diplomarbeit Zur Erlangung des Grades

„Diplom-Ingenieur Augenoptik (FH)“

Erstprüfer: Prof. Dr. Nicole StübigerZweitprüfer: Dipl.-Ing. (FH) Claudia Mehnert

Name, Vorname: Schemel, SarahMatrikel-Nr.: 30780031Semesteranschrift: Alte Kirchstr. 23

39179 BarlebenOrt und Datum Wolfsburg, 15.Juni 2012

InhaltsverzeichnisAbkürzungsverzeichnis.....................................................................................IV

Abbildungsverzeichnis......................................................................................VI

Tabellenverzeichnis...........................................................................................IX

Formelzeichenverzeichnis..................................................................................X

1. Einleitung........................................................................................................1

1.1 Hintergrund....................................................................................................1

1.2 Zielstellung....................................................................................................2

2. Wissenschaftlicher Hintergrund......................................................................3

2.1 Hornhaut...................................................................................................3

2.2 Keratokonus............................................................................................14

2.2.1 Ätiologie..........................................................................................14

2.2.3 Gradeinteilung.................................................................................18

2.2.3 Visuelle Wahrnehmung und Keratokonus.......................................22

2.2.3.1 Kontrastsehen..........................................................................22

2.2.3.2 Sehschärfe...............................................................................26

2.2.3.3 Aberrationen............................................................................29

2.4 Crosslinking............................................................................................32

3. Material und Methoden.................................................................................41

3.1 Studiendesign..........................................................................................41

3.2 Auswahlkriterien.....................................................................................41

3.3 Probanden...............................................................................................41

3.4 Toris-K....................................................................................................42

3.4.1 Kontaktlinsengeometrie..................................................................42

3.4.2 Kontaktlinsenmaterial.....................................................................44

3.4.3 Anpassempfehlung..........................................................................49

3.4.4 Pflegemittel.....................................................................................50

3.5 Untersuchungsmethoden.........................................................................53

3.5.1 Objektive Refraktion.......................................................................53

3.5.2 Refraktionsbestimmung..................................................................54

3.5.3 Wasca..............................................................................................55

3.5.4 Pentacam.........................................................................................57

II

3.5.5 Spaltlampe.......................................................................................60

3.5.5.1 Eingangsinspektion.................................................................60

3.5.5.2 Sitzbeurteilung........................................................................68

3.5.6 Kontrastsehtest................................................................................71

3.5.7 Fragebögen......................................................................................74

3.5.7.1 Visual Functioning Questionnaire 25......................................74

3.5.7.2 Subjektiver Fragebogen...........................................................74

3.6 Durchführung..........................................................................................75

3.7 Statistische Methode...............................................................................80

4. Ergebnisse......................................................................................................81

5. Diskussion...................................................................................................100

6. Fazit.............................................................................................................109

Literaturverzeichnis.........................................................................................111

Anhang I : Informationsschreiben für die mögliche Probanden.....................123

Anhang II: Einverständniserklärung für die Studienteilnahme.......................124

Anhang III: Informationsblatt für Studienteilnehmer......................................125

Anhang IV: Protokoll der Sitzbeurteilung.......................................................126

Anhang V: Protokoll zu Untersuchungsbeginn und bei Linsenabgabe...........128

Anhang VI: Untersuchungsprotokoll nach einem Monat Tragezeit................132

Anhang VII: Untersuchungsprotokoll nach drei Monaten Tragezeit..............135

Anhang VIII: Subjektiver Fragebogen............................................................139

Anhang IX: National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire -25

Version 2000....................................................................................................141

Anhang X: Pflegehinweise für weiche Keratokonuslinsen.............................147

Anhang XI: Materialien für weiche Kontaktlinsen der Firma Swisslens........149

Anhang XII: Inhaltsverzeichnis der CD..........................................................150

Abstract............................................................................................................151

Thesen..............................................................................................................155

Danksagung.....................................................................................................156

Ehrenwörtliche Erklärung...............................................................................157

III

AbkürzungsverzeichnisACLM - The Association of Contact Lens Manufacturers Ltd

AS – Aminosäuren

BSCVA – Best Spectacle Corrected Visual Acuity

BSG – bestes sphärisches Glas

BUT – Break Up Time

CCD – Charge-coupled Device

CXL – Cross-Linking

dpt – Dioptrien

ECM – extrazelluläre Matrix

EDTA - Ethylen-diamin-tetra-acetat

FACT – Functional Acuity Contrast Test

FDA – Food and Drug Administration

GAG – Glykosaminoglykan

mW/cm2 – Milliwatt pro Quadratzentimeter

HHD – Hornhautdicke

HOA – Aberrationen höherer Ordnung

i.d.R. - in der Regel

IOD – intra okularer Druck

KRZ – Kreuzzylinder

LIPCOF – lidkantenparallele Conjunktivalfalten

log-MAR - dekadischer Logarithmus des minimum angle of resolution

MMP - Matrix-Metalloproteasen

MPa – Mega Pascal

O2 – Sauerstoff

PAPB - Polyhexamethylenbiguanid

QS – Quality Score

RGP – Rigid Gas Permeable

RMS – root mean square

TIMP – Inhibitoren von Matrix-Metalloproteasen

UVA – Ultraviolettes Licht der Wellenlänge 380 – 315 nm

VFQ 25 – Visual Functionong Questionnaire 25

IV

VISTECH - Kontrastsehtest

VSX – Visual System Homebox Gen

WASCA – Wavefront Analyzer der Firma Carl Zeiss Meditec

V

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Aufbau der Hornhaut ...................................................................4

Abbildung 2: Ruptur der Bowmanschen Membran.............................................8

Abbildung 3: Keratokonus Grad 1....................................................................19


Abbildung 5: Vogtsche Spaltlinien als Resultat apikaler Dehnung...................20

Abbildung 6: Fleischerscher Ring.....................................................................21



Abbildung 9: Kontrastempfindlichkeit bei normalen und Keratokonus-Augen

...........................................................................................................................25

Abbildung 10: Myopie und Korrektur der Myopie...........................................28

Abbildung 11: Auge mit Astigmatismus...........................................................28

Abbildung 12: Aberrationen und Pupillendurchmesser....................................30

Abbildung 13: Netzhautbilder der Zernike-Polynome Sphäre, Astigmatismus

und Koma..........................................................................................................31

Abbildung 14: Strahlenverlauf und Seheindruck bei Koma..............................31

Abbildung 15: Riboflavingabe und Bestrahlung...............................................35

Abbildung 16: Design der Toris-K....................................................................42

Abbildung 17: Wassergehalt von Silikon-Hydrogele-Materialien....................46

Abbildung 18: Modulus verschiedener Materialien..........................................48

Abbildung 19: Modulus und Wassergehalt verschiedener Materialien.............49

Abbildung 20: Weichlinsenreiniger der Firma Swisslens.................................51

Abbildung 21: Canon R-F 10............................................................................53

Abbildung 22: Wasca Aberrometer Analyzer von Carl Zeiss Meditec..............55

Abbildung 23: Prinzip des Hartmann-Shack-Sensors ......................................56

Abbildung 24: Oculus Pentacam.......................................................................57

Abbildung 25: Übersichtsdarstellung einer Pentacammessung........................58

Abbildung 26: Beispielmessung mit der Pentacam...........................................59

Abbildung 27: Messschablone für Pupillen- und Hornhautdurchmesser..........64

Abbildung 28: Gradingscale für corneale Stippung..........................................66

VI

Abbildung 29: Einteilung der Cornea................................................................66

Abbildung 30: Skizze zur Dokumentation von Auffälligkeiten........................67

Abbildung 31: Klassifizierungssystem nach Jenvis Research...........................67

Abbildung 32: Schematische Darstellung der Grundformen des CSP..............68

Abbildung 33: Functional Acuity Contrast Test................................................71

Abbildung 34: Auswertungsbogen für den Kontrastsehtest..............................73

Abbildung 35: Einsetzhilfe für weiche Kontaktlinsen......................................77

Abbildung 36: Schematische Darstellung des Studienablaufes........................79

Abbildung 37: Geschlecht der Probanden.........................................................81

Abbildung 38: Boxplot für den Visusverlauf mit weichen Kontaktlinsen

innerhalb der dreimonatigen Tragezeit..............................................................84

Abbildung 39: Boxplot zum Vergleich der Aberrationen mit und ohne

Kontaktlinse.......................................................................................................85

Abbildung 40: Vergleich Hornhautdicke zu Beginn und nach drei Monaten

Tragezeit............................................................................................................86

Abbildung 41: Verlauf der Kontrastempfindlichkeit während der Tragezeit der

weichen Kontaktlinse........................................................................................90

Abbildung 42: Boxplotmatrix zum Vergleich der erreichten

Kontrastempfindlichkeiten mit Kontaktlinse und mit habitueller Korrektion. .91

Abbildung 43: Vergleich der Kontrastempfindlichkeit mit habitueller

Korrektion mit dem Mittelwert der Kontrastempfindlichkeit mit der Toris-K. 92

Abbildung 44: Diagramm der gruppierten Häufigkeitsverteilung im Bereich der

Abhängigkeit.....................................................................................................95


Augenschmerzen...............................................................................................96


psychischen Verfassung.....................................................................................96

Abbildung 47: Boxplot zum Vergleich der erreichten Pronzentpunktzahlen der

Bereiche Augenschmerzen, Abhängigkeit und psychische Verfassung.............97

Abbildung 48: Balkendiagramm der gültigen Antworten des subjektiven

Fragebogens für Frage 3.1.................................................................................98


VII

Fragebogens für Frage sechs.............................................................................98


Fragebogens für Frage 7.1.................................................................................99

VIII

TabellenverzeichnisTabelle 1: Einteilung der Keratokonusstadien nach Amsler, erweitert durch

Muckenhirn........................................................................................................18

Tabelle 2: Visusumrechnung.............................................................................27

Tabelle 3: Tränenfilzusammensetzung..............................................................61

Tabelle 4: LIPCOF Klassifikation.....................................................................65

Tabelle 5: Deskiptive Statistik für das Alter der Probanden..............................81

Tabelle 6: Deskriptive Statistik für den Visus mit den Werten für die habituelle

Korrektion, dem Visus zu Beginn, dem Visus nach einmonatiger Tragezeit und

dem Visus nach dreimonatiger Tragezeit...........................................................82

Tabelle 7: Test auf Normalverteilung für den Visus mit den Werten für die

habituelle Korrektion, dem Visus zu Beginn, dem Visus nach einmonatiger

Tragezeit und dem Visus nach dreimonatiger Tragezeit....................................83

Tabelle 8: t-Test bei gepaarten Stichproben für die Hornhautdicken................87

Tabelle 9: Deskriptive Statistik der Kontrastempfindlichkeit mit habitueller

Korrektion..........................................................................................................88

Tabelle 10: Deskriptive Statistik der Kontrastempfindlichkeit mit Kontaktlinse

zu Beginn der Tragezeit.....................................................................................88


nach einem Monat Tragezeit.............................................................................89


nach drei Monaten Tragezeit............................................................................89

Tabelle 13: Wilcoxon-Test für den Kontrast mit weicher Kontaktlinse zu

Beginn der Tragezeit und habitueller Korrektion..............................................93

Tabelle 14: Wilcoxon-Test für den Kontrast mit weicher Kontaktlinse nach

einem Monat Tragezeit und habitueller Korrektion..........................................93

Tabelle 15: Wilcoxon-Test für den Kontrast mit weicher Kontaktlinse nach drei

Monaten Tragezeit und habitueller Korrektion.................................................94

Tabelle 16: Häufigkeitsverteilung der gruppierten Gesamtpunktzahl des VFQ

25.......................................................................................................................94

Tabelle 17: Deskriptive Statistik der Abschnitte Augenschmerzen, psychische

Verfassung und Abhängigkeit des VFQ 25.......................................................95

IX

Formelzeichenverzeichnis

d

DK

DK/t

ε

ε

KM

KW

L

Li

Lmax

Lmin

L0

Lu

V

1 m

1ml (O 2)

ml⋅s⋅mmHg⋅10−11

1ml (O(2 ))⋅cmml⋅s⋅mmHg

⋅10(−9)

1'

1 %

1 %

1%

1 m

1 cd*m-2

1 cd*m-2

1 cd*m-2

1 m

1 cd*m-2

11 '

: minimum separabile

: Sauerstoffpermeabilität

: Sauerstofftransmissibilität

: angulare Sehschärfe

: Längenveränderung

: Michelson-Kontrast

: Weber-Kontrast

: Länge nach der Dehnung

: Innfeldleuchtdichte

: Leuchtdichte der hellen Gitterlinien

: Leuchtdichte der dunklen Gitterlinien

: Länge vor der Dehnung

: Umfeldleuchtdichte

: Visus

X

1. Einleitung

1.1 Hintergrund„Die Keratokonusversorgung gehört seit der Erfindung der Kontaktlinse zu den

großen Herausforderungen der Kontaktlinsenanpassung.[...] Um bei einem

Keratokonus erfolgreich sein zu können benötigt man viel Anpaßerfahrung,

einen großen Linsensatz, gute Meß- und Recheninstrumente [...]. Gutes Sehen

kann es nur mit einer Kontaktlinse geben. Auf eine Brille kann man nicht

ausweichen.[...] Und es muß jedem Keratokonuspatienten und jedem

Kontaktlinsenanpasser klar sein, daß ab nun ein Leben lang eine Kontaktlinse

aus formstabilem getragen werden muß. Ohne Alternative!“1

Die Alternative wird nun geboten. Jetzt stellt sich die Frage, ob sie den

Keratokonuspatienten genauso gut auskorrigieren kann, wie eine formstabile

Kontaktlinse. Derzeit werden weiche Linsen für Keratokoni mit geringer

Ausprägung genutzt, bis sie den hohen Astigmatismus und die starke

Topografieveränderung, nicht mehr ausgleichen können. Mit der Toris-K soll

eine Korrektion aller Stadien, ohne Visusverlust, mit einer eventuellen

Steigerung, möglich sein. Der Tragekomfort soll gegenüber der einer RGP-

Linse angenehmer sein. Sodass es zu einer Steigerung der Lebensqualität der

Patienten kommt und er nicht ein Leben lang formstabile Korrektion tragen

muss.

Die Kontaktlinse befindet sich bereits seit 2009 auf dem Markt, wird aber in

Deutschland bisher nicht oft angepasst, da die Sorge um eine Unterversorgung

der Hornhaut besteht. Es wird Sauerstoffmangel befürchtet, durch welchen die

schon strapazierte Cornea noch weiter belastet wird. Ein ebenso junges

Verfahren der Keratokonusbehandlung ist das Collagen-Cross-Linking. Auf

diese Weise soll die Progression des Keratokonus gestoppt und die Stabilität

der Hornhaut erhöht werden. In der Studie sollen beide Behandlungen in

Kombination untersucht werden. Nach der Vernetzung soll die Toris-K, jetzt

HydroCone, dem Konusstadium entsprechend angepasst werden.

1 Pöltner, G., Kontaktlinsen-Anpassung bei Keratokonus, 2002, S.5 f.

1

1.2 ZielstellungDie Studie soll zeigen, ob es mit den Keratokonuskontaktlinsen Toris-K,

welche seit Anfang 2012 HydroCone heißt, von Swisslens möglich ist eine

durch abnormale Vorwölbung der Cornea hervorgerufene Fehlsichtigkeit

ebenso zu korrigieren, wie mit formstabilen Kontaktlinsen. Im Rahmen dessen

soll die Hornhautdicke an der dünnsten Stelle vor dem Kontaktlinsentragen und

nach drei Monaten Tragezeit ermittelt werden. So soll eine mögliche

Verdünnung der Hornhaut während des Tragens nachweisbar werden. Der

Visus soll mit habitueller, also gewohnter (Brille oder Kontaktlinsen)

Korrektion und mit den weichen Kontaktlinsen bestimmt und verglichen

werden. Auf diese Art und Weise kann eine eventuelle Visusverbesserung mit

Kontaktlinsen festgestellt werden. Aufgrund der Ablagerungen und von

Materialverschleiß während der Tragedauer werden Visus und Kontrastsehen

zu Beginn der Untersuchung, nach einem Monat und nach drei Monaten

Tragezeit gemessen. In Folge dessen können Visus und Kontrastsehen im

Verlauf betrachtet werden. Folglich können Verschlechterungen oder

Verbesserungen dokumentiert werden. Ebenfalls sollen die Abbildungsfehler

höherer Ordnung mit und ohne Kontaktlinse verglichen werden. So kann

festgestellt werden, ob es durch die Kontaktlinse zu einer Verringerung der

Abbildungsfehler höherer Ordnung kommt. Die Untersuchungen dienen dazu

aufzudecken, ob eine Korrektion mit weichen Kontaktlinsen mit der durch

formstabiler Linsen vergleichbar ist. Dies soll unter der Voraussetzung

geschehen, dass es keine progressive Wirkung auf den Keratokonus hat.

2

2. Wissenschaftlicher Hintergrund

2.1 HornhautEin Keratokonus kann signifikante anatomische und physiologische

Veränderungen an der Hornhaut hervorrufen, sodass es wichtig ist zunächst die

Beschaffenheit der Cornea näher zu erläutern. 2

Die vorderste brechende Fläche des Auges besitzt zwei Hauptfunktionen. Zum

einen stellt sie eine der wichtigsten refraktiven Oberflächen dar. Zum anderen

schützt sie das Augeninnere vor äußeren Einflüssen. Es handelt sich bei der

Cornea um ein avaskuläres Gewebe, dessen Hauptbestandteil das Stroma ist.

Ihre mechanische Festigkeit und Transparenz resultiert aus der klaren

Anordnung der fibrösen Kollagene. Um eine einheitliche und stabile

Brechkraft zu gewährleisten, ist es wichtig Form und Lichtdurchlässigkeit der

Hornhaut aufrecht zu erhalten. Sie hat einen horizontalen Durchmesser von

11,0-12,0 mm und einen vertikalen von 9,0-11,0 mm. In ihrem Zentrum ist sie

annähernd 0,5 mm dick und vergrößert ihre Mächtigkeit auf etwa 0,7 mm in

der Peripherie. Die zentralen 0,3 mm der Cornea sind weitestgehend sphärisch.

Dort liegt durchschnittlich eine Brechkraft von 40-44 dpt vor, was etwa zwei

Dritteln der Gesamtbrechkraft des Auges entspricht.3 Wie jedes andere Gewebe

ist auch die Hornhaut physiologischen Schwankungen unterlegen. Sie wird in

ihrer Topografie durch Liddruck, Tageszeit, Tränenfilmstabilität,

Tränenfilmtonizität, Blinzeln und den Hormonspiegel beeinflusst. Ein stabiler

Tränenfilm erzeugt eine glatte Oberfläche und trägt somit zur Brechkraft bei.

Hat der Patient ein trockenes Auge, so ist dies nicht mehr gewährleistet. Daraus

folgt, dass der Visus von Menschen mit trockenem Auge gegenüber Patienten

mit normalen Tränenfilm eine Reduktion erfährt. Mit zunehmendem Alter

ändert sich die Hornhautkrümmung. Es kommt zu einer Versteilung des

horizontalen Meridians. Außerdem werden die Abstände zwischen den

Kollagenfibrillen geringer und die Bündel werden dicker. Dies führt zu einer

Änderung von Elastizität und Festigkeit der Hornhaut. Auch eine verringerte

2 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S.33 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.1

3

Tränenfilmstabilität erzeugt eine irreguläre Oberfläche, die sich nachteilig auf

den Visus auswirken kann.4

Histologisch betrachtet besteht die Cornea aus einem äußeren unverhornten

Plattenepithel, der azellulären Bowman Membran, einem inneren

Bindegewebe, dem Stroma mit den dazugehörigen Keratozyten, der Descemet

Membran und einem kubischen einschichtigen Endothel (siehe Abb. 1). Die

Hornhaut wird anterior vom Tränenfilm und posterior vom Kammerwasser

umspült.5

Abbildung 1: Aufbau der Hornhaut

6

Die äußerste Schicht der Cornea ist das Epithel. Es fungiert als

Diffusionsbarriere für Wasser und Sauerstoff. Außerdem stellt es eine

mechanische Barriere für Mikroorganismen dar. Im Unterschied zu anderen

Epithelien ist es darauf spezialisiert über ein avaskuläres Stroma zu arbeiten.

Es ist einer der Bereiche am Körper, der am dichtesten innerviert ist, um eine

schnelle Wundheilung zu gewährleisten. Aus histologischer Sicht handelt es

sich um ein unverhorntes mehrschichtiges Plattenepithel. Diese 50 bis 52 μm

der Cornea bestehen aus fünf bis sieben Schichten und weisen in einer

gesunden Hornhaut eine gleichmäßige Dicke auf.7 Als Reaktion auf eine

stromale Verdünnung, wie zum Beispiel nach einem refraktiven Lasereingriff

kann es sich mittels Hyperplasie verdicken. Die glatte Struktur der Oberfläche

4 Vgl. Liu, Z., Yang, X., Zhang, M., Topography of the Normal Cornea, 2006, S. 76 ff.5 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S. 16 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S.47 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.1 f.

4

bleibt in solchen Fällen erhalten.8 Bei einem Keratokonus kommt es zu einer

zentralen Verdünnung des Epithels, die stärker ausfällt, wenn eine Ruptur der

Bowman Membran vorliegt. Außerdem kann es zur Degeneration der

Basalzellen kommen. Des Weiteren können epitheliale Einschnitte und

Abwärtswanderung des Gewebes in die Bowman Membran vorkommen.

Ebenso können Partikel in einer verdickten subepithelialen

basalmembranartigen Schicht und den epithelialen Basalzellen beobachtet

werden. Es kann zu Eisenansammlungen innerhalb und zwischen den

Basalzellen kommen.9

Die Zellen des Epithels werden morphologisch in 3 Gruppen eingeteilt. Die

innerste dem Stroma zugewandte Zellschicht ist einlagig und besteht aus

säulenartigen Basalzellen. Die sich anschließenden Flügelzellen bilden ein bis

drei Lagen. Die äußersten Schichten werden durch abgeflachte schuppenartige

Zellen in zwei bis vier Lagen Höhe gebildet. Die Basalzellen sind die einzigen

Zellen des Epithels, die mitotisch aktiv sind. Die Zellen, der Basalmembran,

sind untereinander mit der Grundmembran über interzellulär spezifizierte

Haftkomplexe verbunden. Diese enthalten zonula occludens, Desmosomen,

Hemidesmosomen oder Gap junctions. Verbunden über die Haftkomplexe wird

das Zytoskelett von drei Typen von Proteinfilamenten beherrscht. Intermediäre

Filamente, aus Keratin zusammengesetzt, Aktinfilamenten und Mikrotuboli,

sie alle tragen zu Form und Beweglichkeit der Epithelzellen bei. Die Basis des

Epithels bilden die Basalzellen. Bei ihnen handelt es sich um eine einschichtige

Lage von Säulenzellen, die mit ihrer Basalmembran verbunden sind. Wie bei

anderen Epithelien im Körper sezernieren die Basalzellen die meisten

Bestandteile der Basalmembran. Deren Hauptbestandteile sind Kollagen Typ

IV und Laminin. Die Basalmembran dient der Aufrechterhaltung der Polarität

der Epithelzellen. Sie liefert eine Matrix für die Wanderung der Epithelzellen,

bei z.B. Wundheilungsprozessen, und trennt das Epithel vom Stroma. Die

Basalzellen selbst werden wiederum durch zentripetale Bewegung von

Stammzellen des limbalen Epithels aufgefüllt. Sie werden von Stammzellen

des Limbus, durch Expression des Hauptkeratinpaars K12 und K34,

8 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S. 29 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S.4 f.

5

differenziert. Die Zellen sind mit der Basalmembran und dem darunter

liegenden Stroma über Ankerkomplexe, die Hemidesmosomen enthalten

verbunden. Die Hemidesmosomen der zytoplasmischen Seite der

Basalzellmembran sind verbunden mit ankernden Filamenten, welche die

Basalmembran durchqueren um mit ankernden Fibrillen zu koaleszieren. Die

Fibrillen sind aus Kollagen Typ VII zusammengesetzt und enden in den

vorderen ein bis zwei Mikrometern des Stromas in so genannten ankernde

Plaques. Diese ankernden Komplexe sind entscheidend für die Adhäsion von

Epithel und Stroma.10 Die Degeneration der Basalzellen ist eines der ersten

Anzeichen für einen Keratokonus. Sie kann im Verlauf der Erkrankung

progressiv, als auch regressiv sein. Bei einem moderaten Keratokonus sind die

Kerne der Zellen auffallend groß und irregulär angeordnet. In ernsteren Fällen

kann es zu schwachen Zellgrenzen und einem generellen Haze kommen.

Außerdem gibt es hell reflektierende Ablagerungen innerhalb der Basalzellen,

bei den es sich meist um Hemosiderin handelt.11 Die mitotisch, aus den

Basalzellen, entstandenen Flügelzellen bilden ein bis drei Schichten und stellen

ein Zwischenstadium zwischen Basal- und Deckzellen dar. Sie sind

gekennzeichnet durch überschüssige intrazelluläre Keratin Tonofilamente. Die

Membranen benachbarter Flügel- und Basalzellen greifen fingerförmig

ineinander und sind durch zahlreiche Desmosomen und Gap junctions

verbunden. Diese verbinden die Zellen so straff, dass nur geringe Mengen von

Flüssigkeit hindurch gelangen können. Die Gap junctions sind Kanäle

zwischen zwei Zellen, welche an eine Plasmamembran anknüpfen. Sie

erlauben eine interzelluläre Kommunikation und werden für wichtig bei

Wanderung und Differenzierung der Zellen erachtet. Die Gap junctions

fungieren als elektrische Verbindung zwischen den Zellen, sodass sie als

Synzytium arbeiten, um den transepithelialen Ionentransport beeinflussen.12

Bei einem moderaten Keratokonus kommt es zu keiner Veränderung der

Flügelzellen. In ernsteren Fällen sind die Zellkerne jedoch wie bei den

Basalzellen auffallend groß und irregulär angeordnet.13

10 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.3 f.11 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S. 512 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.413 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S.5

6

An das Stadium der Flügelzellen schließt sich die letzte Form der Epithelzellen

an. Diese werden als Deckzellen bezeichnet und bilden die obersten zwei bis

drei Schichten des Epithels. Sie haben weniger Zellorganellen und sind kleiner

als andere Epithelzellen. Als äußerste Schicht haben sie eine spezielle apikale

Oberfläche, um den Precornealen Tränenfilm und die Muzinschicht aufrecht zu

erhalten. Diese Tränencornea stellt die erste brechende Schicht des Augen dar

und erfordert eine besonders ebenmäßige Oberfläche. Superficiale

furchenartige Falten in der apikalen Membran, so genannte Mikrovilli und

Mikroplicae dienen der Oberflächenvergrößerung jeder Zelle und erlauben eine

optimierte Sauerstoffaufnahme und Tränenfilmanhaftung. Die apikale

Membran enthält außerdem zahlreiche Glykoproteine und Glykolipid

Moleküle, zusammenfassend als Glykokalix bezeichnet. Durch die Wirkung

zahlreicher Oligosaccharid Seitenketten in der Glykokalix erhält die Membran

hydrophile Eigenschaften. Dies ermöglicht eine enge Wechselwirkung mit der

Muzinschicht und sorgt für eine maximale Tränenfilmstabilität. Die Deckzellen

sind mittels zahlreicher zonula occludens miteinander verbunden. Die Tight

junctions beinhalten eine interzelluläre Barriere, die für Mikroorganismen

unpassierbar ist. Außerdem ist sie nahezu undurchlässig für Flüssigkeiten,

Elektrolyte und andere Makromoleküle. Dadurch wird das Eindringen von

Tränenfilm ins Stroma verhindert und andere Stoffe werden dazu gezwungen

durch Zellen zu fließen, in denen es kontrolliert werden kann. Dabei kommt es

auch zum Ausschluss wichtiger Nährstoffe, die wiederum über das

Kammerwasser aufgenommen werden müssen.14 Die Deckzellen sind bei

einem moderaten Keratokonus unverändert. Bei schwerwiegenderen Fällen

erscheinen die Zellen bei konfokaler Mikroskopie jedoch gestreckt oder

spindelförmig und wirbelartig angeordnet. Die spindelförmigen Zellen sind ein

Hinweis für Wundheilungsprozesse und die damit verbundene Zellheilung.15

An das Epithel schließt sich die azelluläre Bowman Membran an. Hierbei

handelt es sich um dicht verwobene Kollagenfibrillen. Sie gilt als vorderer Teil

des Stromas. Die Kollagene unterscheiden sich von denen des Stromas

dadurch, dass sie kleiner sind und wahllos angeordnet. Die genaue Funktion

14 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.4f15 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S. 5

7

dieser Membran kann wissenschaftlich noch nicht eindeutig bestimmt werden.

Es wird vermutet, dass sie für die Aufrechterhaltung der Uniformität des

Epithels, für die optische Stabilität oder die räumlich Trennung der

Mikroumwelt der Epithelzellen von den Keratozyten verantwortlich ist. Sie

kann sich nach einer Verletzung nicht regenerieren. Bei einer

Keratokonuserkrankung kommt es zu folgenden histopathologischen

Erscheinungen in der Bowman Membran. Wenn es zu Einschnitten in die

Membran kommt, kann epitheliales Gewebe abwärts wandern (siehe Abb.2).

Außerdem ist es möglich, dass tiefer liegende Kollagene aufbrechen. Es kann

zu Periodic-acid-Schiff-positven Knoten, und z-förmigen Einschnitten in Folge

von Trennung der Kollagen-Bündel und netzförmiger Narbenbildung kommen.

Obwohl in der konfokalen Mikroskopie keine Veränderungen beobachtbar sind,

werden oberflächliche epitheliale Zellkerne und Keratozytenkerne des

vorderen Stromas in derselben Ebene, wie die Bowman Membran beobachtet.

Es bekräftigt das Vorhandensein von Einschnitten in der Membran und

epitheliale Abwärtswanderung, sowie Aufbrüche des vorderen Stromas.

Abbildung 2: Ruptur der Bowmanschen Membran

16

Das Stroma selbst macht 90 % der HHD aus. Es ist ein im Körper einzigartiges

Bindegewebe, weil es hoch organisiert und transparent ist. Zusätzlich zu seinen

Funktionen als Lichtleiter, seiner Spannkraft und dem Zusammenhalt mit der

Sklera, bildet es ein unelastisches Gerüst für den IOD, die corneale Krümmung

und folglich die optische Ausrichtung. Das Stroma wird strukturell von

Bestandteilen der extrazellulären Matrix beherrscht. Diese besteht überwiegend

16 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S. 4

8

aus Kollagenfibrillen, die parallel zur Corneaoberfläche verlaufen. Die

Fibrillen sind durch, mit ihnen verbundene Proteoglycane getrennt. Diese

Bestandteile der Matrix werden von stromalen Fibroblasten, so genannten

Keratozyten, sezerniert und aufrechterhalten. Sie befinden sich zwischen den

Lamellen und bilden 10 % des Stromas. Stromale Keratozyten sind lang und

flach, mit vielen filopodialen Fortsätzen, die mit anderen Keratozyten über Gap

junctions gekoppelt sind. Die Keratozyten bilden ein Synzytium und

koordinieren Heilungsaktivitäten und Differenzierung nach Verletzungen. Es

wird angenommen, dass sie sich in der Hornhaut in einem Ruhezustand

befinden. Im Fall eines Traumas oder einer Infektion synthetisieren sie

Enzyme, welche die extrazelluläre Matrix abbauen, wie z.B. Matrix-

Metallproteinase. Die Zellen können sich außerdem zu Myofibroblasten

differenzieren und so das klinische Erscheinungsbild eines subepithelialen

reticulären Haze hervorrufen.17 Die Transparenz des Stromas resultiert aus der

gleichmäßigen Ausrichtung der Kollagenfibrillen. Die Abstände zwischen den

Fibrillen sind mit 41,4 nm und der Durchmesser sind sehr einheitlichen. Der

Diameter bewegt sich zwischen 22,5 nm und 35 nm, damit ist er geringer und

homogener, als in anderen Geweben. Die Anordnung der Kollagene wird

sowohl mit der Art und Quantität, als auch mit ihrer Interaktion mit den

Hauptproteoglycanen der Cornea, Keratansulfat und Chondroitin-/

Dermatansulfat, in Verbindung gebracht. Von den 21 Kollagenarten, die im

menschlichen Körper vorhanden sind, treten in der Hornhaut 11 auf, davon am

häufigsten Typ I und Typ V. Das Kollagen des Typs V macht normalerweise 5

% anderer Bindegewebe im Körper aus. In der Cornea sind es 15 % bis 20 %.

Die Interaktion mit dem Kollagen Typ I verringert die Größe des Typ V

Kollagens um 50 %. Die Proteoglycane dienen der Aufrechterhaltung der

regelmäßigen Abstände der Kollagenfibrillen. Außerdem modulieren sie die

Fibrillogenese durch die Begrenzung der Fibrillengröße. Die Proteoglycane

bestehen aus einem Kernprotein und einer Glykasaminoglykan(GAG)-

Seitenkette. Die polyanionischen GAG-Seitenketten sind in der Lage Wasser zu

binden. Das erklärt die Wasseraufnahmefähigkeit des Stromas. Folglich ist die

17 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S. 5 f.

9

zentrale Rolle der Proteoglycane bei der Fibrillogenese und der Hydratation

wichtig für die Aufrechterhaltung der Transparenz der Hornhaut. Ein

Keratokonus verändert die Transparenz, Form und Festigkeit der Cornea. Bei

konfokaler Mikroskopie kommt es zu variierenden Anteilen von Trübungen

und Hyperreflexie des Stromas. Dies korrespondiert mit der Menge der

apikalen Narbenbildung, welche mit der Spaltlampe sichtbar ist.

Hyperreflexive Keratozytenkerne sind wiederum ein Zeichen für Fibroblasten

und die zunehmende stromale Trübung kann auf die Ansammlung von

Fibroblasten und irreguläre Kollagenfibrillen zurückgeführt werden. Die

Dichte der Keratozyten ist bei einem Keratokonus signifikant geringer und

verringert sich mit der Progression der Krankheit. Histopathologisch kann die

Verdichtung und der Strukturverlust der Kollagenfibrillen im vorderen Stroma

beobachtet werden. Außerdem kommt es zu einer Verringerung der

Kollagenlamellen. Neben den Keratozyten gibt es normale und degenerative

Fibroblasten, sowie feingranulären und mikrofibrillären Materialien, die mit

den Keratozyten verbunden sind. Bei einem Keratokonus verlieren die

Kollagenfibrillen außerdem ihre normale vertikale und horizontale

Orientierung und richten sich statt dessen nach ungefähr 20 und 160 Grad aus.

Diese Veränderung tritt vor allem am Apex des Konus auf. Unter dem

Transmissionselektronenmikroskop kann keine Veränderung der

Kollagenlamellen erkannt werden. Ihre Zahl ist hingegen in der vom

Keratokonus betroffenen Hornhaut signifikant reduziert. Der Apex zeigt die

schwerwiegendsten Veränderungen der Kollagenfibrillen in Orientierung und

Anordnung und die größte Dickenverringerung. Die Peripherie der Cornea

behält oft ihren Orientierung und Masse bei. Auch die Proteoglycane sind von

der Krankheit betroffen. Röntgenaufnahmen zeigten, dass die

Molekülverteilung an den Kollagenfibrillen verändert ist. Dies kann auf die

veränderte Festigkeit der Hornhaut gegenüber gesunden zurückgeführt

werden.18

Die Descemet Membran ist die Basalmembran des Endothels und trennt es

vom Stroma. Sie ist azellulär und wird von den den Endothelzellen sezerniert.

18 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S. 5 f.

10

Sie besteht hauptsächlich aus Kollagen Typ IV, Fibronectin und Laminin.19 Ihre

Hauptaufgabe ist die Filterung gelöster Stoffe, die von den epithelialen Zellen

kommen und sich dorthin bewegen.20 Im Auge eines Erwachsenen kann sie 10

bis 15 μm dick werden und ist damit einer der dicksten Basalmembranen im

Körper. Die Fibrillen des Stromas erstrecken sich nicht in dem Ausmaß in die

Membran, wie sie es bei der Bowman Membran tun. Daher lässt sich die

Descemet Membran leicht durch Scherkräfte lösen, was Vorteile bei der

lamellaren Chirurgie hat. Außerdem ist die Membran resistent gegenüber

enzymatischer Proteolyse, die auf eine corneale Ulzeration oder andere die

Hornhaut einschmelzende Krankheiten folgt. Sie kann als eine bullöse

Descemetocele erhalten bleiben.21 Die Descemet Membran bleibt bei einem

Keratokonus unverändert. Sie wird nur beeinflusst, wenn es zu einem akuten

Hydrops kommt. In Fällen von fortgeschrittenem Keratokonus kann es zu

Rupturen in der Descemetmembran kommen. Dadurch kann Kammerwasser in

des Stroma eindringen und zu einem Ödem führen. Es ist für den Betroffenen

sehr schmerzhaft und verursacht einen vorübergehenden Verlust der Sehkraft.

Unter der Spaltlampe kann eine diffuse stromale Trübung und eine Injektion

der Bindehaut beobachtet werden. Die Trübung löst sich nach sechs bis zehn

Tagen selbstständig auf, wobei es nach dem Abschwellen für gewöhnlich zu

Narbenbildung kommt. Ultraschall Biomikroskopie von Augen mit

Keratokonus zeigte intrastromale Risse, welche eine Verbindung zur

Vorderkammer haben und somit die Descemet Membran vom Stroma trennen.

Diese Riss bilden sich kurz nach, oder während der Ruptur der Membran.

Durch die intrastromalen Risse wird das Stroma von der Descemet Membran

getrennt, so wird der Verschluss der Membran behindert wird und somit das

Abschwellen der Hornhaut verhindert.22

Das Endothel ist eine einzelne Reihe regelmäßiger polygonaler Zellen, welche

die Hornhaut vom Kammerwasser trennen.23 Bei einem Keratokonus können

keine Veränderungen des Endothels beobachtet werden. In selten Fällen kommt

19 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.6 f.20 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S.721 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S. 722 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S. 6 f.23 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.6 f.

11

es jedoch zu intrazellulären dunklen Strukturen, Pleomorphismus (Auftreten

unterschiedlicher Erscheinungsformen) und Ausdehnung endothelialer Zellen.24

Die Hauptaufgabe des Endothels ist es den Wassergehalt des Stromas zu

regulieren. Die Zellen replizieren sich beim Menschen nicht. Sie nehmen mit

dem Alter an Dichte zu. In dem Auge eines Erwachsenen liegt eine

durchschnittliche Zelldichte von 2500 bis 3000 Zellen pro mm² vor.25 Beim

Zellverlust werden Freiräume durch Zellvergrößerung ausgeglichen, sodass es

zum Polymorphismus kommt. Ihre apikale Oberfläche besitzt viele Mikrovilli

und Falten zur Oberflächenvergrößerung. In der lateralen Ebene sind die Zellen

durch diverse Interdigitationen und junktionale Komplexe verbunden. Dabei ist

die Zahl der macula occludens größer, als die der zonula occludens. Diese

Tight junctions umschließen die Zelle nicht vollständig, wie beim Epithel. Sie

bilden eine durchlässige Barriere für das Kammerwasser. Außerdem befinden

sich in der basolateralen Membran zahlreiche Ionenpumpen, die für die

Entwässerung der Hornhaut verantwortlich sind. All diese Bestandteile sind

wichtig für die Nährstoffversorgung und Hydration der Hornhaut. Durch die

hohe metabolische Aktivität von Epithel und Endothel muss, neben anderen

Nähstoffen, ständig ein großes Angebot an Glukose und Sauerstoffen

vorhanden sein. Folglich ist die Cornea aufgrund ihrer Avaskularität für die

Nährstoffversorgung vom Kammerwasser und dem Tränenfilm abhängig.

Aufgrund der Undurchlässigkeit des Epithels nimmt die Hornhaut Glukose,

Aminosäuren, Vitamine und andere Nährstoffe vom Kammerwasser auf.

Sauerstoff hingegen wird hauptsächlich durch Diffusion von der Luft über den

Tränenfilm aufgenommen. Wenn der Kontakt zwischen Tränenfilm und Luft

unterbrochen ist, wie beispielsweise durch eine Kontaktlinse kann es durch den

Sauerstoffmangel zur Hypoxie und einem Ödem kommen. Während des

Schlafens wird die Hornhaut, wenn auch mit geringerer Konzentration, über

die stark vaskularisierte palpebrale Konjunktiva mit Sauerstoff versorgt.26

Die wichtigste Struktur für die Regulation der cornealen Hydratation ist das

Endothel. Dabei werden nicht nur die Ionenpumpen, sondern die ihm eigene

24 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S. 725 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.7 f.26 Vgl. Ebd., S.7 f.

12

Barrierefunktion genutzt. Obwohl die Endothelzellen eine relativ durchlässige

Barriere haben, die einen paracelluläre Durchfluss nährstoffreicher Flüssigkeit

erlauben sind sie zehnmal so flüssigkeitsresistent, wie das Stroma selbst. Die

Natrium-/ Kalium-Ionenpumpen der Zellen nutzen einen aktiven,

energieverbrauchenden Transport, um die Ionen in das Kammerwasser zu

transportieren. Das Wasser fließt im Anschluss passiv dem osmotischen

Gradienten folgend vom Stroma in das Kammerwasser. Zwischen den aktiven

Pumpen und dem passiven Ausfluss von Flüssigkeit und gelösten Stoffen durch

das semipermeable Endothel, muss ein Gleichgewicht bewahrt werden. So

werden relative Dehydration und Transparenz des Stromas aufrechterhalten.

Wenn Epithel oder Endothel vom Stroma gelöst werden kommt es durch die

Wasseraufnahme des Stromas, zu einer Quellung, die als Ödem bezeichnet

wird. Zusätzliche intrastromale Flüssigkeit dehnt und bringt die Struktur der

Kollagenfasern durcheinander. So nimmt die Transparenz der Hornhaut ab und

es kommt zur Trübung. Da sich die Cornea nur posterior ausdehnen kann, führt

die Quellung zu Falten in der Descemet Membran. Sie werden als Striae unter

der Spaltlampe sichtbar werden. Eine Form des epithelialen Ödems kann bei

exzessivem Kontaktlinsen tragen auftreten. Es wird angenommen, dass diese

Schwellung aus Hypoxie und Lactat Aufbau resultiert. In Folge dessen kommt

es zu einer Veränderung der Osmolarität und des intrazellulären

Flüssigkeitsaufbaus.27

Die Cornea ist der am dichtesten innervierte Teil des Körpers. Die cronealen

Nerven haben zwei Hauptaufgaben. Zum einen bilden sie den afferenten Teil

eines Abwehrreflexes infolge von Oberflächenkontakt mit der Cornea. Zum

anderen sezernieren sie Nahrungsfaktoren für die Aufrechterhaltung der

cornealen Gesundheit. Die Empfindlichkeit der Hornhaut ist bei Patienten mit

schwerem Keratokonus signifikant reduziert gegenüber der milden oder

moderaten Form. Mit dem Transmissionselektronenmikroskop kann man

erkennen, dass es zu einer Degeneration der Mitochondrien, einer

Verflüssigung von Neurofibrillen und Rissen in der Membranen der

Nervenfasern von Epithel und Stroma kommt. Besonders auffallend war diese

27 Vgl. Raviv, T., Anatomy and Physiology of the Cornea, 2010, S.8 ff.

13

Veränderung im subbasalen Nervenplexus. Dieser zeigt unter konfokaler

Mikroskopie außerdem einen anormalen Aufbau und eine reduzierte

Nervendichte. Ähnliche Beobachtungen konnten ebenfalls im Stroma gemacht

werden.28

Der Tränenfilm bedeckt den vordersten Teil der Hornhaut und muss deshalb

ebenfalls betrachtet werden. Er glättet Unebenheiten der cornealen Oberfläche

und schafft somit eine refraktive Oberfläche. Außerdem dient er als Gleitmittel

zwischen Auge und Lidern. Des Weiteren stellt er einen mechanischen Schutz

für Hornhautepithel und Konjunktiva, sowie einen Infektionsschutz dar. Er

dient als Medium für den Sauerstofftransport in die Cornea. Der Tränenfilm

besteht aus drei Schichten. Die hydrophobe, mit Mikrovilli behaftete,

Muzinschicht stellt den Kontakt zwischen Hornhaut und Tränenfilm her. Augen

von Keratokonuspatienten zeigen eine signifikant reduzierte Break-up-time. Im

Verlauf der Krankheit nimmt die Tränenfilmstabilität stetig ab. Dies ließe sich

auf den zunehmenden Becherzellenverlust zurückführen. In diesen Fällen

findet sich auch eine signifikante Plattenepithelmetaplasie. Sie ist ein Ergebnis

der Abtrocknung, die durch den Keratokonus hervorgerufen wird.29

2.2 Keratokonus

2.2.1 ÄtiologieBei der Erkrankung Keratokonus handelt es sich um eine kegelförmige

Vorwölbung der Hornhaut, die im zweiten Lebensjahrzehnt beginnt und mit

einer Ausdünnung der Cornea verbunden ist. Durch die dezentralisierte Ektasie

kommt es zu einer Visusveränderung und einem Astigmatismus. Als Ursache

wird eine morphologische Veränderung der Kollagenstruktur vermutet. Bei

Untersuchungen der Cornea fand man eine Abweichung der Kollagene IV und

VI. Morphologisch wurde eine Veränderung der Kollagenfasern, eine Faltung

der Bowman Membran und elongierte Keratozyten gefunden. Sie werden als

Hinweis auf eine Störung der Bindegewebsstruktur gesehen. Biochemische

wurde eine Veränderung der Konzentration degradativer Enzyme (MMP) und

28 Vgl. Abbey, A., Yoo, S., Anatomy, Physiology, and Molecular Biology, 2010, S. 829 Vgl. Ebd., 2010, S.8

14

deren Inhibitoren (TIMP) beobachtet. Außerdem konnte eine erhöhte

Keratozytenapoptose im vorderen Stroma nachgewiesen werden. Bisher war es

nicht möglich einen Faktor als alleinigen Krankheitsauslöser zu definieren.

Außerdem ist es mit fortschreitendem Krankheitsverlauf schwieriger eine

Ursache zu lokalisieren. Dies ist darauf zurück zu führen, dass es mit

zunehmender krankhafter Hornhautveränderung zu begleitenden

Reparaturmechanismen kommt. Daraus resultiert eine Veränderung der

extrazellulären Matrix (ECM). Dies zeigt sich in einer Hochregulation der

Kollagenasen und einer Erniedrigung ihrer Inhibitoren. Die Phänomene sind im

Rahmen von Wundheilung bekannt. Da das anteriore Stroma maßgeblich für

die Krümmung der Cornea verantwortlich ist und die Rigidität der Hornhaut

herabgesetzt ist, sind Unterschiede in der interfibrillären Struktur hauptsächlich

in diesem Bereich zu suchen. Daher ist die Problematik der Krankheit

vermutlich in der Veränderung der fibrillären Ultrastruktur bzw. dem

Vernetzungsgrad von Kollagenen und Proteoglycanen begründet.30 Die

Untersuchungen von Stachs et al. haben ergeben, dass es in der ECM zu einer

Aufregulierung von Metalloprotease, die für den Abbau der ECM

verantwortlich sind, kommt. Andererseits gibt es eine Erhöhung von

Elementen, die für den Aufbau von z.B. Kollagen XV und α-2-Makroglabulin

verantwortlich sind. Dagegen tritt eine Erniedrigung der Kollagenketten IV (α1

und α3), dem Serinproteinaseinhibitor Elafin, der Metalloprotease Matrilysin

und dem Proteoglycan Versican auf. Bei ihren Untersuchungen fanden Stachs

et al. keine Unterschiede der endothelnahen Anordnung der

Keratozytenausläufer und eine reguläre Keratozytenstruktur. Epithelnah gab es

hingegen eine irreguläre ECM. Bei einer quantitativen Analyse zeigte sich eine

irreguläre Orientierung der verschiedenen Schichten in der

Keratokonushornhaut.31 Laut Daxer et al. sei diese Irregularität nur innerhalb

des vom Konus betroffenen Bereichs zu finden, wohingegen außerhalb des

erkrankten Areals die Anordnung mit der gesunder Hornhäute zu vergleichen

sei. Sie erklären dies mit der gesteigerten proteolytischen Aktivität.

Proteolytischer Abbau könnte eine mögliche Ursache für die irreguläre

30 Vgl. Stachs, O., et al., Die Struktur der Extrazellularmatrix bei Keratokonus, 2004, S. 38431 Vgl. Ebd. S. 385 f.

15

Anordnung der Fibrillen sein.32 Außerdem fanden sie sehr unterschiedliche

interfibrilläre Abstände. Die geringere mechanische Stabilität der Cornea

könnte auf die Veränderungen im Kollagengehalt oder dem herabgesetzten

Vernetzungsgrad beruhen. Daher sei folglich die Ursache in der ECM des

Stromas zu suchen. Die veränderten Elementenverhältnisse seien aber nicht als

alleinige Ursache für die Entstehung eines Keratokonus zu betrachten. Neben

der verringerten Keratozytenzahl seien ebenfalls aggregierte Keratozyten,

sowie ein Grauschleier, zu finden. Die Abstände zwischen den

Kollagenfibrillen werden maßgeblich durch die Proteoglycane bestimmt. Die

vorherrschende Interaktion erhält und stabilisiert die Vernetzung und garantiert

Transparenz sowie mechanische Stabilität der Cornea.33 Eine andere mögliche

Ursache für den Konus wird auf genetischer Ebene gesucht.

Laut Grünauer-Kloevekorn und Duncker werden in der Literatur autosomal

dominante, autosomal rezessive und x-chromosomale Erbgänge beschrieben.

In einer genetisch-epidemiologischen Studie wurde ein 15-68 fach höheres

Risiko für eine Keratokonuserkrankung bei Verwandten ersten Grades im

Vergleich zur Normalbevölkerung festgestellt.34 Bei acht bis elf Prozent mit

positiver Familiengeschichte käme es zur Ausprägung eines Konus. Dabei ist

zu berücksichtigen, dass Verlauf und Ausprägung nicht vererbbar seien.

Allerdings hätten aber ca. 50 % der Familienmitglieder von

Keratokonuspatienten eine auffällige Hornhauttopographie. Umwelteinflüsse,

die damit im Zusammenhang stehen seien nicht dokumentiert wurden. In

Tierversuchen habe man eine strukturelle Veränderung innerhalb des vorderen

Augenabschnitts gefunden. Diese sei durch das Veränderte Kollagen VIII (α-1

und α-2) hervorgerufen wurden. Aktuellere Studien beschäftigen sich mit

Zielgenen und der Analyse von Genmutation. Es wird das Visual system

homebox 1 Gen (VSX 1) genauer betrachtet. Dieses bringen die Autoren in

Zusammenhang mit posteriorer polymorpher Dystrophie und der möglichen

32 Vgl. Daxer, A., Fratzl, P., Collagen Fibril Orientation in the Human Corneal Stroma and Its Implication in Keratoconus, S. 128

33 Vgl. Stachs, O., et al., Die Struktur der Extrazellularmatrix bei Keratokonus, 2004, S. 387 ff.

34 Vgl. Grünauer-Kloevekorn, C., et al., Kontaktlinsenanpassung - Bei komplizierten Hornhautsituationen, 2007, S. 5

16

Entstehung eines Keratokonus.35 Tang et al.36 und Abu-Amero et al. konnten

jedoch in ihren Studien keine pathogene Mutation des VSX 1 Gens

feststellen.37 Des Weiteren könnte exzessives Augenreiben mit dem Auftreten

eines Keratokonus in Verbindung gebracht werden. Es wird damit begründet,

dass es durch das Reiben zu einem chronischen Epithelschaden käme, der eine

verstärkte Keratozytenapoptose induzieren könnte. Es kann jedoch nicht

ausgeschlossen werden, dass chronisches Augenreiben lediglich ein Symptom

bei Keratokonjuntivitis vernalis oder einer atopischen Dermatose sei. In diesen

Fällen kommt es zu einem erhöhten Auftreten eines Keratokonus.38 Auch das

Tragen formstabiler (RGP) Kontaktlinsen könnte eine mögliche Ursache sein.

Dabei müsse man jedoch beachten, dass die Veränderungen an der Cornea

durch diese reversibel sind und nicht zu einer stromalen Verdünnung führen.

Viel entscheidender sei die Beteiligung von RGP Linsen an Manifestation bzw.

Progression eines subklinischen Keratokonus. So bestehe bei Flachanpassung

einer asphärischen oder dreikurvigen Kontaktlinse kein Verdacht auf

Keratokonusprogredienz. Es müssten jedoch Hornhautfalten und -narben hin

genommen werden, um eine Visussteigerung zu erzielen. Wenn man ein den

Apex überbrückendes Design wählt so sei neben einem schlechteren Visus

auch mit dem Fortschreiten der Erkrankung zu rechnen. Der Grund für diese

Progression konnte bis jetzt nicht ermittelt werden.

Syndromale Formen des Keratokonus werden zum Beispiel mit dem Down-

Syndrom in Zusammenhang gebracht. Patienten mit dieser Erkrankung hätten,

im Vergleich zu der Normalbevölkerung, ein 10- bis 300-fach erhöhtes Risiko

einen Keratokonus zu bekommen. Es könnte nicht ausgeschlossen werden,

dass die mit den Down-Syndrom häufiger auftretende atopische Dermatose

oder Blepharitis damit in Zusammenhang stünden. Des Weiteren könnte das

Augenreiben einen Einfluss auf die Entstehung einer Ektasie haben. In

Verbindung damit wird eine molekulargenetische Kopplung mit dem

35 Vgl. Khachikian, S., Belin, M., Clinical Characteristics of Keratoconus, 2010, S. 3736 Vgl. Tang, Y., et al., Three VSX1 gene mutations, L159M, R166W, and H244R, are not

associated with keratoconus, 2006, S. 189-19237 Vgl. Abu-Amero, K., Kalantan, H., Al-Muammar, A., Analysis of the VSX1 gene in

keratoconus patients from Saudi Arabia; 2011, S. 667-67238 Vgl. Grünauer-Kloevekorn, C., Duncker, G., Keratokonus: Epidemiologie, Risikofaktoren

und Diagnostik, 2006, S. 495

17

Chromosom 21 vermutet. Dies konnte jedoch bis jetzt nicht bestätigt werden.

Eine weiter syndromale Form wird mit retinalen Erkrankungen verknüpft. Sie

wird mit dem Augenreiben als Auslöser oder die Konusprogredienz assoziiert.

Auch hier könnte man bis jetzt keinen molekulargenetischen Zusammenhang

feststellen. Bei Erkrankungen des atopischen Formkreises, wie sie bei dem

Down-Syndrom auftreten können, sei das Keratokonusrisiko ebenfalls erhöht.

In diesem Fall spiele das Augenreiben eine vordergründige Rolle.

Mitralklappenerkrankungen werden ebenso als Risikofaktor für einen

syndromalen Konus genannt. Dies beruhe auf einer Fehlexpression eines

Kollagens. In einer größeren Studie von Street et al.39 konnte dieser

Zusammenhang jedoch nicht belegt werden.40

2.2.3 GradeinteilungIm deutschsprachigen Raum wird der Keratokonus anhand der Amsler-Skala

klassifiziert (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Einteilung der Keratokonusstadien nach Amsler, erweitert durch Muckenhirn41

Grad Amsler-Winkel

Zentrale Radien [mm]

Visus mit Brille

Visus mit KL

Transparenz Mitten-dicke der Cornea

Numeri sche Exzen-trizität

1 1° - 3° >7,5 1 >1,0 normal 0,5 <0,8

2 4° - 8° <7,0 0,2-0,8 0,8-1,0 normal 0,4 0,8-1,0

3 >8° <6,0 0,4-0,8 leicht trüb, Risse und Falten der Descemet

0,25 1,2-1,5

4 nicht messbar

Nicht messbar

<0,1 0,2-0,4 starke Trü-bungen

<0,2 >1,5

Es erfolgt eine Einteilung in vier unterschiedliche Stadien. Dabei ist zu

beachten, dass es durch steilere oder flachere Ausgangswerte der

Hornhautvorderfläche zu einer Verschiebung der Grenzen kommen kann. Der

39 Vgl. Street, D., et al., Lack of association between keratoconus, mitral valve prolapse, and joint hypermobility, 1991, S. 170-176

40 Vgl. Dunker, G., et al., Kontaktlinsenanpassung - Bei komplizierten Hornhautsituationen, 2007, S. 6 f.

41 Eigene Darstellung in Anlehnung an Neumann, S., Keratokonus und Kontaktlinsen, 2008, S. 193 und Grünauer-Kloevekorn, C., Duncker, G., Keratokonus: Epidemiologie, Risikifaktoren und Diagnostik, 2006, S. 496

18

Visus und die Transparenz der Hornhaut nach der Amsler-Skala, bei einem

Keratokonus vierten Grades sind derzeit nicht mehr aktuell. Dies resultiert aus

einer Verbesserung der Behandlungsmethoden und Korrektionsmöglichkeiten

bei einer Erkrankung in dieser Phase. Das erste Stadium wird dadurch

gekennzeichnet, dass die Testmarkenbilder des Keratomters eine

charakteristische Abknickung im horizontalen Meridian aufweisen. Es

unterscheidet sich kaum vom Keratokonus forme fruste. Der Amsler-Winkel

liegt zwischen ein bis drei Grad und die Radien des zentralen Hornhautareals

befinden sich im normalen Bereich. Der Videokeratograph zeigt eine

unregelmäßige Vorderfläche der Cornea, außerdem wird eine Versteilung der

Radien inferior sichtbar. Der Mittelwert der Exzentrizität ist mit 0,6 bis 0,8

leicht erhöht (siehe Abb. 3).

Abbildung 3: Keratokonus Grad 1

42

Bei einem Keratokonus des Grades zwei beträgt der Amsler-Winkel vier bis

acht Grad. Die Testmarkenbilder eines Keratomoeters sind in Form und Größe

unregelmäßig. Die zentralen Hornhautradien können kleiner als 7,00 mm sein.

Die numerische Exzentrizität kann Werte von bis zu 1,0 erreichen. Es ist eine

deutliche Ektasie mit dem Videokeratographen erkennbar (siehe Abb.4). Der

mit einer Brille korrigierte bestmögliche Visus ist reduziert und zumeist kleiner

als 0,8. 42 Eigene Darstellung

19


43

Im dritten Stadium ist mit dem Spaltmikroskop eine deutliche Verdünnung des

Hornhautstromas sichtbar. Außerdem sind alle anderen typischen Anzeichen

für einen Konus mit der Spaltlampe erkennbar. Es können Vogtsche Spaltlinien

(siehe Abb. 5) und der Fleischersche Ring, sowie Hämosiderineinlagerungen in

der Bowmanschen Membran (siehe Abb. 6) erkannt werden.

Abbildung 5: Vogtsche Spaltlinien als Resultat apikaler Dehnung

44

43 Eigene Darstellung44 Vgl. Caroline, P., et al., Etiology, Diagnosis, and Management of Keratoconus: New

Thoughts and New Understandings, Stand: 12.03.2012 (Internet)

20

Abbildung 6: Fleischerscher Ring

45

Mit Vergrößerung sind nun auch zunehmend Trübungen im Apexbereich

wahrnehmbar. Die numerische Exzentrizität nimmt vor allem superior und

inferior Werte von über 1,0 und mehr an. Inferior kann es, aufgrund der

Dezentration des Apex, zu einer negativen Exzentrizität im unteren

Halbmeridian kommen. Die Testmarkenbilder können stark verzerrt sein,

sodass man eine Koinzidenz nur schwer einstellen kann. Mit dem

Videokeratographen können im Apexbereich Radien von unter 6,0 mm

gemessen werden (siehe Abb. 7). In diesem Stadium kann eine Brille die

Fehlsichtigkeit nicht mehr vollkommen ausgleichen, der Visus liegt meist unter

0,1, da eine unverträgliche Astigmatismuskorrektion nötig wäre.


46

45 Vgl. Caroline, P., et al., Etiology, Diagnosis, and Management of Keratoconus: New Thoughts and New Understandings, Stand: 12.03.2012 (Internet)

46 Eigene Darstellung

21


47

Die ausgeprägteste Form der Keratokonus-Erkrankung mit dem Grad vier ist

auch ohne Hilfsmittel an einer deutlichen Vorwölbung der Hornhaut erkennbar.

Keratometermessungen und Skiaskopie sind nur in einzelnen Fällen noch

möglich. Die Radien der zentralen Hornhaut können unter 5,5 mm liegen, oder

sind nicht mehr ermittelbar (siehe Abb. 8). Eine Messung mit dem

Videokeratographen ist oft nicht möglich, da die Placidoringe nur noch stark

verzerrt abgebildet werden. Die äußeren Ringe können unscharf sein, da die

Schärfentiefe der Ringabbildung nicht mehr ausreicht.48

2.2.3 Visuelle Wahrnehmung und Keratokonus

2.2.3.1 Kontrastsehen

Die Wahrnehmung örtlicher und/oder zeitlicher Helligkeitsunterschiede durch

das visuelle System wird als Kontrastempfindlichkeit beschrieben.49 In der

physiologischen Optik haben zwei Kontrastarten eine besondere Bedeutung.

Zum einen gibt es den Weber-Kontrast und zum anderen den Michelson-

47 Eigene Darstellung48 Vgl. Neumann, S., Keratokonus und Kontaktlinsen, 2008, S.193 ff.49 Vgl. Bach, M. et al., Photopisches Kontrastsehen – Örtliche Kontrastempfindlichkeit, 2008,

S.46

22

Kontrast.50 Der Weber-Kontrast (KW) (siehe Gleichung 1) wird bei Sehzeichen

auf Sehprobentafeln verwendet. Hier wird ein kleines Objekt (Leuchtdichte Li)

in einem großen Umfeld (Leuchtdichte Lu) dargeboten.51

K W=Li−Lu

Lu (1)52

Der Michelson-Kontrast (KM) (siehe Gleichung 2) wird zur Beschreibung

genutzt, wenn keine eindeutige Unterscheidung zwischen Infeld und Umfeld

möglich ist. Daher findet er bei Gitterstrukturen Anwendung. Die hellen

Gitterlinien haben die Leuchtdichte Lmax und die schwarzen Gitterlinien die

Leuchtdichte Lmin .53

K M=( Lmax−Lmin)( Lmax+Lmin)

(2)54

Eine weitere wichtige Größe ist der Schwellenkontrast. Er wird bei der

Messung der Kontrastempfindlichkeit eigentlich genutzt. Er ist der kleinste

gerade noch wahrnehmbare Kontrast. Die Kontrastempfindlichkeit ist folglich

der Kehrwert des Schwellenkontrastes im Michelson-Maß.55 Daraus folgt, dass

ein Schwellenkontrast von einem Prozent einer Kontrastempfindlichkeit von

100 entspricht. Variiert man die Ortsfrequenz bei der Messung der

Kontrastempfindlichkeit, so erhält man die Kontrastempfindlichkeitsfunktion.

Diese hat bei Tageslicht einen glockenförmigen Verlauf und erreicht ihr

Maximum bei einer Sehschärfe von V=0,2. Folglich hat das visuelle System

bei einer Sehschärfe von 0,2 seine höchste Kontrastempfindlichkeit. Das

maximale Auflösungsvermögen bei einem Kontrast von 100% ist erreicht,

wenn die Kurve die Abszisse schneidet. Alles, was unterhalb der Kurve liegt

kann gesehen werden.

50 Vgl. Berke, A. , Optometrisches Screening, 2009, S. 19451 Vgl. Bach, M. et al., Photopisches Kontrastsehen – Örtliche Kontrastempfindlichkeit, 2008,

S.4752 Vgl. Ebd., S. 47 53 Vgl. Berke, A. , Optometrisches Screening, 2009, S. 19454 Vgl. Bach, M. et al., Photopisches Kontrastsehen – Örtliche Kontrastempfindlichkeit, 2008,

S.4655 Vgl. Ebd., S.47

23

Aufgrund optischer Einflussfaktoren, wie Beugung an der Pupille, Streuung

durch Hornhaut und Linse, ist es dem Auge nicht möglich Ortsfrequenzen von

mehr als 60 Perioden pro Grad aufzulösen. Abbildungsfehler haben einen

großen Einfluss auf das Kontrastsehen.56 In mehreren Studien wurde gezeigt,

dass ein Grund für eingeschränktes Kontrastsehen bei Keratokonus erhöhte

Aberrationen höherer Ordnung sind.57 Der Defokus, wie er bei

Fehlsichtigkeiten vorliegt, hat dabei den stärksten Einfluss. Es sind besonders

hohe Ortsfrequenzen betroffen. Bereits eine unkorrigierte Fehlsichtigkeit von

0,5 dpt macht das Erkennen von Ortsfrequenzen über 15 Perioden pro Grad

unmöglich. Das entspricht einer maximalen Auflösungssehschärfe von V=

0,5.58 Bei höheren Myopien, wie sie bei einem Keratokonus häufig sind,59

kommt es durch Brillenkorrektur zu einer Verkleinerung der Netzhautbilder.

Daher sieht diese Person mit einer höheren Ortsfrequenz, als sie tatsächlich

vorliegt. Dies führt dazu, dass die Kontrastempfindlichkeitskurve zu niedrigen

Ortsfrequenzen hin verschoben ist.60 Bei Keratokoni höheren Grades sind

formstabile Kontaktlinsen das häufigste Korrektionsmittel. Durch die

mechanischen Kräfte, welche die Kontaktlinse auf das Auge ausübt, verändert

sich die Geometrie der Hornhaut. Durch diese Manipulation ändert sich die

periphere Hornhautgeometrie. So kann die sphärische Aberration durch die

natürliche periphere Abflachung schlechter abgefangen werden. Es kommt

durch das Tragen der Linsen zu einer Vergrößerung der Streuungskreise auf der

Netzhaut und damit zu einer Verschlechterung der Kontrastempfindlichkeit.61

Bei einem Keratokonus wird die Hornhautstruktur umgestaltet (siehe Abschnitt

2.1). Dadurch kommt es zur Entstehung von Streulicht. Der Netzhautkontrast

wird reduziert und folglich die Kontrastempfindlichkeit herabgesetzt.

Ablagerungen sind ein weiterer Grund für Streulicht. Sie werden aufgrund der

Avaskularität der Hornhaut nur langsam abtransportiert. Das gestreute Licht

erhöht die Blendempfindlichkeit und mindert das Kontrastsehen.62 Bei einem

56 Vgl. Berke, A. , Optometrisches Screening, 2009, S. 197 f. 57 Vgl. Pesudovs, K., Assessment of Visual Performance in Keratoconus, 2010, S.11258 Vgl. Berke, A. , Optometrisches Screening, 2009, S. 197 f. 59 Vgl. Sorbara, L., Korrection of Keratoconus with GP Lenses, o. J., S. 860 Vgl. Berke, A. , Optometrisches Screening, 2009, S. 20861 Vgl. Ebd., S. 208 f.62 Vgl. Ebd., 2009, S. 212 f.

24

Keratokonus kann es Eisenablagerungen, zwischen den epithelialen

Basalzellen, geben. Zudem gibt es irregulär angeordnete Zellorganellen in der

Basalmembran des Epithels. Die Keratozyten des Stromas sind ebenfalls

irregulär und/oder in andere Richtungen orientiert. Als Folge eines akuten

Keratokonus in Verbindung mit einem Hornhautödem kann es zu

Narbenbildung kommen. Jene verbleiben im Gegensatz zum rezidivierenden

Stromaödem.63 Diese Strukturveränderungen führen zu vermehrter Streuung

des Lichtes und reduzieren so die Kontrastempfindlichkeit.64 Bei einer

Keratokonus-Erkrankung ist sie in Bezug auf alle Ortsfrequenzen, gegenüber

normalsichitgen Augen, eingeschränkt (siehe Abb. 9).

Abbildung 9: Kontrastempfindlichkeit bei normalen und Keratokonus-Augen

65

Die Kontrastempfindlichkeitsfunktion ist bei normalsichtigen Menschen und

Keratokonuspatienten bei einer Periode pro Grad vergleichbar. Bei höheren

Ortsfrequenzen und sinkendem Kontrast wird ersichtlich, dass die

Kontrastempfindlichkeit bei einem Keratokonus-Patienten gemindert ist.66 Bei

Patienten mit apikalen Narben ist dieses Defizit noch größer und nimmt mit

Progression der Krankheit zu.67

63 Vgl. Abbey, A., Yoo S., Anatomy, Physiology and Molecular Biology, 2010, S. 4 ff.64 Vgl. Berke, A. , Optometrisches Screening, 2009, S. 212 f.65 Vgl. Pesudovs, K., Assessment of Visual Performance in Keratoconus, 2010, S.11166 Vgl. Ebd., 2010, S.111 f.67 Vgl. Ders. et al., Contrast and glare testing in keratoconus and after penetrating

keratoplasty, 2004, S.655

25

2.2.3.2 Sehschärfe

Die Sehschärfe ist die Fähigkeit des menschlichen Auges ein Objekt so

aufzulösen, dass ein möglichst detailreiches Bild entsteht. Dabei sind Art und

Kontrast des Sehobjektes, physiologische Gegebenheiten und die Qualität der

optischen Abbildung entscheidend.68 Man unterscheidet grundsätzlich vier

Arten der Sehschärfe. Das Minimum perceptibile (Wahrnehmung), ein Maß für

die Wahrnehmungsschwelle. Erst wenn dieser Leuchtdichteunterschied von

Umgebung und Objekt diese Grenze übersteigt wird ein Gegenstand

wahrgenommen. Zum anderen gibt es das Minimum legibile. Es bezeichnet

den Schwellenwert, der für das Erkennen einer Buchstabenfolge nötig ist. Dies

ist zum Beispiel bei Nahsehproben wichtig. Außerdem gibt es die

Noniensehschärfe. Sie beschreibt die Erkennung von Helligkeitsdifferenzen

einzelner Objektdetails und deren Umgebung.69 Bei der

Refraktionsbestimmung wird die Auflösungssehschärfe (Visus) bestimmt. „Das

Auflösungsvermögen des Auges (minimum separabile) ist der kleinste Abstand

d, den zwei Punkte im Objekt besitzen dürfen, damit sie gerade noch getrennt

erkannt werden.“70 Da der Abstand mit der Objektentfernung steigt ist eine

Streckenangabe nicht zweckmäßig. Deshalb wird bei der Messung das

Ergebnis in einem Winkel angegeben. Die Einheit ist eine Winkelminute und

der Wert wird als angulare Sehschärfe bezeichnet.71 „Die angulare Sehschärfe

ist der kleinste Winkel ε in Winkelminuten, unter dem zwei Objektpunkte von

der Mitte der Eintrittspupille des Auges aus erscheinen dürfen, damit sie gerade

noch getrennt wahrgenommen werden.“72 Bei steigendem Auflösungsvermögen

wird die angulare Sehschärfe kleiner und steigt bei schlechterem Sehvermögen.

Um Missverständnisse zu Vermeiden wird der Kehrwert der angularen

Sehschärfe, der Visus (siehe Gleichung 3), angegeben.73

Visus= 1ε(i n Minuten) (3)74

68 Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S.5669 Vgl. Seidel, D., Beurteilung von Visus und Kontrastempfindlichkeit, S. 9 ff.70 Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 5771 Vgl. Ebd., S. 5772 Ebd., S. 5773 Vgl. Ebd., S. 58 f.74 Vgl. Ebd., S.

26

Eine weitere Form der Visusangabe kann in Form des log-MAR, des

dekadischen Logarithmus des minimum angle of resolution erfolgen. Diese

Einheit macht die Bestimmung der Sehschärfe exakter und besser

reproduzierbar. Die Visusstufung erfolgt logarithmisch, sodass eine

buchstabenweise Bewertung der Sehschärfe möglich ist. Die Stufung (siehe

Tabelle 2) von Zeile zu Zeile beträgt 0,1 log Einheiten (Faktor von 1,25).75

Tabelle 2: Visusumrechnung76

log-MAR Kehrwert der Angularen Sehschärfe

1,0 0,1

0,9 0,125

0,8 0,2

0,7 0,25

0,6 0,28

0,5 0,32

0,4 0,4

0,3 0,5

0,2 0,64

0,1 0,8

0,0 1,0

Zu den klinischen Zeichen eines Keratokonus gehören ein Refraktionsfehler,

ein moderater Astigmatismus, sowie verzerrtes Sehen. Es kommt zu einer

Reduktion des besten brillenkorrigierten Visus (BSCVA), monokularer

Polyopie und verschwommenem Sehen trotz einem Visus von 1,0.77 Anteriore

Protrusion und asymmetrische Verzerrung der Cornea führen zu Myopie und

regulärem, sowie irregulärem, Astigmatismus. So entsteht eine markanter

Viusabfall.78 Bei der Myopie handelt es sich um eine achsensymmetrische

Fehlsichtigkeit. Dabei liegt der bildseitige Brennpunkt vor der Netzhaut und

der Fernpunkt im endlichen vor dem Auge (siehe Abb. 10). Dadurch kann

keine scharfe Abbildung erfolgen. Sie lässt sich aber problemlos mit

Brillengläsern korrigieren.79

75 Vgl. Seidel, D. Beurteilung von Visus und Kontrastempfindlichkeit, S. 1676 Vgl. Sorbara, L., Korrection of Keratoconus with GP Lenses, o. J., S. 5777 Vgl. Khachikian, S., Belin, M., Clinical Characteristics of Keratoconus, 2010, S. 3678 Vgl. Suzuki, M., et al. , Longitudinal Changes in Corneal Irregular Astigmatism and Visual

Acuity in Eyes with Keratoconus, 2007, S. 26579 Vgl. Diepes, H. Refraktionsbestimmung, 2004, S. 43 f.

27

Abbildung 10: Myopie und Korrektur der Myopie

80

Dies gilt auch für einen regulären Astigmatismus. Dabei lassen sich zwei

zueinander senkrechte Meridiane im Auge ermitteln, deren Brennpunkte

unterschiedlich weit von der Netzhaut entfernt sind. Zwischen diesen Punkten

liegt der Kreis kleinster Verwirrung, der ein unscharfes Erkennen erlaubt,

sofern er auf der Netzhaut liegt (siehe Abb. 11).

Abbildung 11: Auge mit Astigmatismus

81

Der irreguläre Astigmatismus entsteht durch Unregelmäßigkeiten auf der

Hornhautvorderfläche. Dabei kann es sich zum Beispiel um Narben handeln.

Er lässt sich mit Brillengläsern nicht ausgleichen. Daher kann er eine Ursache

für eine verminderte Sehschärfe, trotz Korrektion sein. Ein Ausgleich kann in

diesem Fall durch Kontaktlinsen erfolgen. Zwischen der Linsenrückfläche und

80 Vgl. Golenhofen, K., Physiologie, 1997, Stand: 14.03.2012 (Internet)81 Eigene Darstellung in Anlehnung an CIBA VISION Vertriebs GmbH (Hrsg.), Hornhautverkrümmung (Astigmatismus), o.J., Stand: 14.03.2012 (Internet)

28

der Hornhautvorderfläche bildet sich eine Flüssigkeitslinse. Die Tränenlinse

kann die Wirkung des Astigmatismus auf bis zu 10 % herabsetzten.82 Laut

Suzuki et al. verändert sich die sphärische Komponente um 1,193 ± 1,92 dpt

pro Jahr bei Augen mit ersichtlicher Progression des Keratokonus. Der reguläre

astigmatische Fehler vergrößert sich, laut der Studie, jährlich um -0,120 ± 0,82

dpt. Eine Verringerung des BSCVA läge folglich in der Verlagerung des Apex

nach inferior begründet. Daraus resultiert eine Veränderung der cornealen

Brechkraft und eine Krümmungsänderung der Hornhautvorderfläche, welche

zu einem Sinken des BSCVA führen. Suzuki et al. verbinden die

Visusminderung unter anderem mit einer Zunahme der Aberrationen höherer

Ordnung der Cornea.83 Davis et al. nennen zusätzlich Vogt Striae und

Hornhautnarben in Verbindung mit einem rapiden Abfall der Sehschärfe.84 Bei

Vogt Striae handelt es sich um Falten der Descemet Membran und des tieferen

Stromas. Diese Spannungslinien bilden sich aufgrund der Protrusion im Gebiet

des Konus.85

2.2.3.3 Aberrationen

Die optischen Abbildungsfehler des Auges werden in Form von

Wellenfrontabweichungen beschrieben. Diese wird als Differenz zwischen

einer idealen Wellenfront und der gemessenen Wellenfront eines optischen

Systems beschrieben. Die Darstellung erfolgt durch Zernike-Polynome.86

Anhand dieser lässt sich eine Wellenfront mathematisch beschreiben. Die

Nomenklatur erfolgt in einem doppelten Indexschema (Z mn) . Der Index n

stellt die polynomische Komponente dar und bezeichnet die radiale Ordnung.

Die Winkelfrequenz, oder auch Sinus- oder Kosinuskomponente wird von dem

Index m repräsentiert. Je höher der Koeffizient des Zernike-Polynoms ist, desto

dominanter tritt der Fehler in der Abbildung hervor.87 Außerdem ist die

82 Vgl. Diepes, H. Refraktionsbestimmung, 2004, S. 48 f.83 Vgl. Suzuki, M., et al. , Longitudinal Changes in Corneal Irregular Astigmatism and Visual

Acuity in Eyes with Keratoconus, 2007,. S. 267 ff.84 Vgl. Davis, L., et al., Longitudinal Changes in Visual Acuity in Keratoconus, 2006, S.49585 Vgl. Khachikian, S., Belin, M., Clinical Characteristics of Keratoconus, 2010, S. 36 86 Vgl. Grünauer-Kloevekorn, C., Neue Wege in der Diagnostik und Therapie von

dystrophischen und ektatischen Hornhauterkrankungen, 2007, S. 3887 Vgl. Bühren, J., Kohnen, T., Anwendung der Wellenfrontanalyse in Klinik und

29

Ausprägung vom Pupillendurchmesser abhängig. Je größer dieser ist, desto

mehr wird die Abbildungsqualität von dem Wellenfrontfehler beeinflusst (siehe

Abb. 12).88

Abbildung 12: Aberrationen und Pupillendurchmesser

89

Die Aberrationen erster und zweiter Ordnung werden als Abbildungsfehler

niederer Ordnung bezeichnet und sind mit Brillengläsern korrigierbar. Dazu

gehören Sphäre (Z 02) und Astigmatismus (Z 2

2) . Ab der dritten Ordnung

werden die Abbildungsfehler als Aberrationen höherer Ordnung (HOA)

bezeichnet.90 Die wichtigsten HOA sind Koma (Z 13

; Z−13

) (siehe Abb. 13)

und sphärische Aberration (Z 04) .

Wissenschaft - Vom irregulären Astigmatismus zu Aberrationen höherer Ordnung – Teil I: Grundlagen, 2007, S. 915 f.

88 Vgl. Ebd., S. 912f.89 Vgl. Ebd., S. 91390 Vgl. Ebd., S. 915 f.

30

Abbildung 13: Netzhautbilder der Zernike-Polynome Sphäre, Astigmatismus und Koma

91

Weicht die periphere Brechkraft rotationssymmetrisch von jener der zentralen

Pupille ab, so spricht man von sphärischer Aberration. Das Ergebnis dieser

Brechwertanomalie sind zwei Bilder. Das periphere Bild überlagert das scharfe

zentrale. Dies wird als Schleier oder Halo wahrgenommen. Bei der Koma ist

der Brechwert asymmetrisch auf einer durch das Pupillenzentrum verlaufende

Achse verteilt. Folglich ist die reflektierte Wellenfront asymmetrisch

gekrümmt. Mittels dieser Art der Brechwertverteilung ergibt sich bei der

Skiaskopie das so genannte Scherenphänomen. Die optische Abbildung ist

derart verzogen, dass bei der Betrachtung eines Punktes ein Schweif erscheint

(siehe Abb. 14).92

Abbildung 14: Strahlenverlauf und Seheindruck bei Koma

93

91 Eigene Darstellung in Anlehnung an: Wesemann, W., Wellenfrontgeführte Hornhautchirurgie – Teil 1, 2004, S. 52

92 Vgl. Bühren, J., Kohnen, T., Anwendung der Wellenfrontanalyse in Klinik und Wissenschaft - Vom irregulären Astigmatismus zu Aberrationen höherer Ordnung – Teil I: Grundlagen, 2007 , S. 911 f.

93 Eigene Darstellung in Anlehnung an Bühren, J., Kohnen, T., Anwendung der Wellenfrontanalyse in Klinik und Wissenschaft - Vom irregulären Astigmatismus zu Aberrationen höherer Ordnung – Teil I: Grundlagen, 2007, S. 912

31

In einem gesunden Auge spielt die Koma nur eine untergeordnete Bedeutung.

Sie tritt dann besonders hervor, wenn die Abbildungsfehler niederer Ordnung

korrigiert wurden. Bei Augen von Keratokonus-Patienten ist der Apex

dezentriert, sodass er nicht in einer Flucht mit den anderen optischen

Komponenten des Auges liegt.94 In einem Auge mit Keratokonus-Erkrankung

sind sphärische Aberration und negative vertikale Koma dominant.95 Dabei ist

die Koma 3,25 mal so groß, wie die sphärische Aberration.96 Die Negativität

resultiert aus dem nach inferior verlagerten Apex. Weitere, bei Keratokonus,

verstärkt auftretende Abbildungsfehler höherer Ordnung sind Trefoil, Tetrafoil

und sekundärer Astigmatismus. Die HOA sind bei einem

Keratokonuspatienten, bei einem Pupillendurchmesser von 6,0 mm, 5,5 mal

höher, als bei einem nicht Erkrankten.97 Die HOA haben eine negative

Auswirkung auf das Sehen, sie reduzieren den Visus und die

Kontrastsensibilität signifikant.98

2.4 CrosslinkingDas Collagen-Cross-Linking (CXL) ist ein „altes Prinzip“ im Rahmen des

Tissue-Engeneering. Es beruht auf der Schaffung neuer chemischer Bindungen

zwischen den spannungstragenden Molekülketten eines Bindegewebes. Dabei

werden die biochemischen und biomechanischen Eigenschaften dieses

Gewebes verändert. Das CXL dient der Stabilisierung kollagenhaltiger

Membranen.99 Unter physiologischen Bedingungen werden Kollagenfasern

nach dem Verlassen der Zelle im extrazellulären Raum von dem Enzym

Lysyloxidase vernetzt. Dadurch erhält das Kollagen natürliche Festigkeit und

Stabilität, sowie gewebespezifische elastische Eigenschaften. Das Enzym

wandelt im Molekül Aminogruppen bestimmter Aminosäuren (AS) in

Aldehydgruppen um. Diese können mit anderen Aldehydgruppen unter

94 Vgl. Coward, D., Swartz, T., Wang, M., The Optics of the Cornea, 2006 S. 1995 Vgl. Dingle, T., et al., Studies of Wavefront Aberrometry in Corneal Ectasia,2010, S.89 f.96 Vgl. Okamoto, C. et al., Higher-order wavefront aberration and letter-contrast sensitivity in

keratoconus, 2008, S. 1490 97 Vgl. Dingle, T., et al., Studies of Wavefront Aberrometry in Corneal Ectasia,2010, S.89 f.98 Vgl. Ebd. S. 9399 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus, 2008, S. 785

32

Aldokondensation oder Aminogruppen von AS unter Aldiminbildung

reagieren. Es werden kovalente Vernetzungen gebildet. Beim Keratokonus ist

die Konzentration dieses Enzyms verringert. Daraus resultierend sind die

Stabilität und die Biomechanik des Kollagens im Vergleich zu normalen

Hornhäuten signifikant reduziert. Vernetzung ist folglich auf enzymatischem

Weg durch Katalyse der Lysyloxidase oder Katalyse der Transglutaminase

möglich. Es existieren aber auch nicht enzymatische Möglichkeiten der

Vernetzung, dazu gehört die chemische Vernetzung, die Verstärkung mittels

Zuckeraldehyden oder die photochemische Methode. Photochemisch erfolgt

die Vernetzung mittels Riboflavin und UVA-Licht. Sie wird vorwiegend für die

Behandlung von Keratokonus genutzt, weil sie kurze Therapiezeiten aufweist

und nichttoxisch sowie, leicht und sicher handhabbar ist. Die Transparenz der

Cornea wird nicht verändert. Riboflavin ist ein Derivat des Heterozyklus

Pteridin, genauer des Isoallaxazins und des Zuckeralkohols Ribitol. Es ist nicht

wasserlöslich, hitzebeständig, aber lichtempfindlich. Daher dient es während

der Vernetzung als Photosensibilisator zur Erzeugung von reaktiven

Sauerstoffspezies (Singulettsauerstoff). Riboflavin hat bei 370 nm und 430 nm

Absorptionsmaxima.100 Man verwendet Licht mit einer Wellenlänge von 370

nm (UVA), weil es aufgrund des höheren Energiegehaltes zu einer stärkeren

Vernetzungswirkung kommt. Des Weiteren werden bei 370 nm 95 % der

Strahlung absorbiert, wodurch Linse und Netzhaut nicht geschädigt werden.

Unter Bestrahlung wird das Riboflavin in einen angeregten Zustand versetzt

(angeregtes Singulettriboflavin). Durch einen Austauschmechanismus geht es

in ein angeregtes Triplettriboflavin über. In dieser Form tritt es in

Wechselwirkung mit Triplettsauerstoff. Dadurch wird Singulettsauerstoff, ein

Sauerstoffradikal, gebildet. Dieser wechselwirkt mit den AS der Kollagene und

modifiziert sie (photochemischer Prozess). An den Molekülketten werden

aktive Stellen gebildet. Sie reagieren intermolekular unter Aldokondensation

und Aldiminbildung miteinander. Dabei werden kovalente Bindungen zwischen

den AS der Kollagenmoleküle ausgebildet. Zusätzlich werden Tyrosin und

Dityrosin gebildet und vernetzen die Kollagene inter- und intramolekular.

100 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus, 2008, S. 786 ff.

33

Diese Veränderungen lassen sich nicht direkt über Farbstoffe oder andere

mikroskopische Techniken sichtbar machen. Zahlreiche physio-chemische

Eigenschaften des Kollagens werden durch die Behandlung verändert, sodass

die Wirkung daran erkannt werden kann. So wird die Festigkeit der Hornhaut

um den Faktor 1,8 erhöht und gleicht die durch den Keratokonus verringerte

Stabilität der Cornea aus. Dieser Effekt ist besonders bei älteren Hornhäuten

und bei höherem Kollagengehalt zu beobachten. Da die Cornea nach der

Bestrahlung eine geringere Quellungstendenz hat lässt sich indirekt auf eine

Erhöhung der Quervernetzung schließen. Der Durchmesser der Kollagene ist

anschließend im vorderen Stroma 12 % und im hinteren Stroma 4 % größer, als

vorher. Außerdem wird die Schrumpfungstemperatur erhöht, was für eine

Vernetzung spricht, da der Vernetzungsgrad mit der Schrumpfungstemperatur

korreliert. Auch die Resistenz der Kollagenfasern gegenüber enzymatischer

Verdauung wird erhöht. Die Tiefenabhängigkeit der Vernetzungswirkung

resultiert aus dem Absorptionsverhalten des Riboflavins. Es absorbiert in den

ersten 200 μm 65 % und in den folgenden 200 μm 25-30 % der Strahlung.101

Folglich muss die Hornhaut vor der Bestrahlung mit 0,1 %iger Riboflavin-

Lösung aufgesättigt werden. Bevor dies geschieht muss das Epithel, unter

Tropfanästhesie, entfernt werden. Es kann von dem Riboflavin nicht

durchdrungen werden. Das Epithel würde auch einen Großteil des UV-Lichts

abhalten und den Behandlungseffekt verringern. Nach der vollständigen

Abrasio des Epithels wird die Hornhaut 30 min lang mit der Lösung

aufgesättigt, damit sich ein linearer Konzentrationsgradient einstellt. Um

diesen auch während der Bestrahlung aufrecht zu erhalten und die Cornea vor

dem Austrocknen zu schützen wird unter Bestrahlung weiter getropft. Während

der 30minütigen Bestrahlung werden alle fünf Minuten zwei bis drei Tropfen

appliziert (siehe Abb. 15.). Der Strahler muss in einer Entfernung von 2,00 cm

eine Bestrahlungsstärke von 3,00 mW/cm2 liefern. Da die Bestrahlungsstärke

in Abhängigkeit mit der Eindringtiefe exponentiell abnimmt kommt es nur in

den oberen 250-300 μm zu einer Verfestigung. Bei 200 μm wurde bereits 65 %

der Strahlung absorbiert, wodurch es zum Schutz tieferliegender Strukturen vor

101 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus, 2008, S. 788 f.

34

dem energiereichen Licht kommt. Die Netzhaut wird zusätzlich durch die

Bestrahlungsanordnung geschützt. Aufgrund des geringen Abstandes und des

divergenten Strahlengangs kommt es nicht zu einem Fokus auf der Netzhaut.

Somit werden nur geringe Bestrahlungsdichten erreicht, die weit unterhalb des

schädlichen Bereichs liegen.

Abbildung 15: Riboflavingabe und Bestrahlung

102

Das CXL ist ein sicheres operatives Verfahren mit sehr geringen

Komplikationen. Schmerzen treten vorwiegend aufgrund der Epithelabrasio

auf. Da die Reepithelisierung i.d.R. nach fünf Tagen abgeschlossen ist, ist der

Patient im Anschluss daran schmerzfrei.103 Während dieser Zeit wird das Auge

mit antibiotischen Salben und einer Verbandslinse versorgt.104 Nach

Epithelschluss werden steroidhaltige Augentropfen gegeben. Diese wirken

antiödematös, entzündungshemmend und stellen eine Prophylaxe für eine

mögliche Hazebildung dar.105 Nach der Bestrahlung kann eine

Keratozytenapoptose, bis zu 300 μm tief, beobachtet werden. Sechs Wochen

nach der Behandlung sind im vorderen Stroma keine Keratozyten mehr

nachweisbar. In den folgenden vier Monaten kommt es zu einer Repopulation

vom Limbus ausgehend. Infolge der Keratozytenwanderung kommt es zu einer

Krümmungsabnahme von zwei bis drei Dioptrien. Als Ursache dafür werden

die Kontraktionskräft der Keratozyten gesehen.106 Im vorderen Stroma kommt

102 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus, 2008, S. 790103 Vgl. Ebd., S.789 ff.104 Vgl. Krueger, R., Rocha, K., Jankov, M., Corneal Cross-Linking With Riboflavin and

Ultraviolet Irradiation, 2010, S. 170105 Vgl. Hoyer, A. et al., Kollagenvernetzung mit Riboflavin und UVA-Licht bei Keratokonus

– Dresdner Ergebnisse, 2009, S. 134106 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus, 2008, S. 791

35

es bei fast allen Patienten durch diese Vorgänge zum Entstehen einer feinen,

hauchigen Trübung. Sie wird im Übergang vom mittleren zum hinteren Stroma

als Demarkationslinie bezeichnet. Durch die Trübung kommt es bei vielen

Patienten zu Blendempfindlichkeit und teilweise zu Halos. Diese treten nach

drei bis vier Monaten jedoch nicht mehr auf, wohingegen die

Demarkationslinie vereinzelt auch nach Jahren zu erahnen ist. Fallweise wurde

eine dichte subepitheliale Trübungen im vorderen Stroma beobachtet. Diese

verblassen unter Steroidgabe nur langsam und ist auch nach zwei Jahren noch

deutlich zu erkennen. Als Folge dessen kommt es zur Visusverschlechterung

bei diesen Patienten. Schäden des Endothels wurden bisher nicht beobachtet.107

Eine Schädigung der Endothelzellen traten bei Tierhornhäuten bei einer HHD

von unter 400 μm auf. Folglich wird eine CXL beim Menschen nur ab einer

HHD von mindestens 400 μm durchgeführt.108 Es wird davon ausgegangen,

dass der Behandlungseffekt, wie bei vielen Keratoplastiken, nicht von Dauer

sein wird.109

2003 gab es erste Behandlungsresultate von Wollensak et al., dabei handelt es

sich um eine Beobachtung von 16 Augen, über eine mittlere Nachkontrollzeit

von 23,20 ± 9,40 Monaten, nach CXL. Es wurden Augen mit moderatem

Keratokonus bevorzugt. Unter den Patienten befanden sich zwei an Trisomie

21 Erkrankte und ein Neurodermitispatient. Bei allen Patienten wurde die

Progression des Keratokonus gestoppt. Es gab eine signifikante Abnahme der

Hornhautkrümmung um 1,38 dpt und eine signifikante Visusverbesserung um

1,3 Linien. Der Visus verbesserte sich bei 68 % der Patienten und der

Keratometerwert bei 50 %. Es gab bei keinem Patienten eine

Trübungszunahme.110 Arbelaez et al. veröffentlichten 2009 die Ergebnisse einer

Studie mit einjähriger Nachkontrollzeit. Es wurden 20 Augen mit einem

bilateralen progressivem Keratokonus ohne subepitheliale Narben mit einer

HHD von mindestens 400 μm beobachtet. Nach einem Jahr verbesserte sich 107 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus, 2008, S. 791f108 Vgl. Wollensak, G.,et al., Behandlung von Keratokonus durch Kollagenvernetzung, 2003,

S. 48 109 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim

Keratokonus, 2008, S. 792110 Vgl. Wollensak, G., Behandlung von Keratokonus durch Kollagenvernetzung, 2003, S. 44 ff..

36

der Visus ohne Korrektion um durchschnittlich 4,15 Zeilen im Vergleich zum

Preoperativen Visus. Der bestkorrigierte Visus stieg bei 12 der 20 Augen um

ein bis fünf Zeilen, bei acht Patienten blieb der Visus mit bester Korrektion

konstant. Die evidente Sphäre verringerte sich bei 13 Augen durchschnittlich

um -2,75 dpt, bei sieben zeigte sich keine Veränderung im Vergleich zum

preoperativen Zustand. Der evidente Zylinderwert wurde bei 15 Augen um

-1,68 dpt geringer, bei fünf Augen zeigt sich keine Veränderung. Der

Keratometerwert am Apex schwächte sich um durchschnittlich 1,40 dpt ab. Der

durchschnittliche Keratometerwert verringerte sich im Mittelwert um 1,36 dpt.

Die Höhenwerte der Corneavorderfläche am Apex und an der dünnsten Stelle

verringerten sich signifikant. An der Hornhautrückfläche konnte bei den

Nachkontrollen keine signifikante Veränderung festgestellt werden.

Aberrationsmessungen ergaben eine Reduktion des root mean square errors

und der Koma. Pachymetriemessungen ergaben nach der Vernetzung zunächst

eine Abnahme der HHD. Im Verlauf der Kontrollzeit erhöhte sich die HHD

wieder. Arbelaez et al. gehen davon aus, dass die auftretende

Keratozytenapoptose eine normale Wundheilungsreaktion der Cornea darstellt.

Sie führen die Abnahme der HHD auf diesen Vorgang zurück, da mit der

Keratozytenrepopulation auch die Dicke der Hornhaut wieder ansteigt.111

Hoyer et al. veröffentlichten 2009 die Ergebnisse einer Studie aus der

Augenklinik des Universitätsklinikums in Dresden. Es wurden 153 Augen mit

progressivem Keratokonus über eine mittlere Nachkontrollzeit von 27,92 ±

17,15 Monaten nach CXL beobachtet. Im ersten Jahr verbesserte sich der Visus

bei 48,90 % um mindestens eine Zeile. Der Astigmatismus verringerte sich im

Durchschnitt um 0,90 dpt. Der Keratometerwert des Apex nahm

durchschnittlich um 2,28 dpt ab. Der maximale Keratometerwert nahm im

Schnitt um 1,35 dpt ab. Im zweiten Jahr blieben die Befunde stabil. Der Visus

verbesserte sich bei 50,70 % um mindestens eine Zeile und blieb bei 29,60 %

der Patienten stabil. Der Astigmatismus nahm durchschnittlich um 1,18 dpt ab.

Der Keratometerwert des Apex verringerte sich im Durchschnitt um 3,27 dpt.

Der maximale Keratometerwert nahm durchschnittlich um 2,07 dpt ab. Die

111 Vgl. Arbelaez, M., et al. Collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: One-year results, 2009

37

Zahl der Patienten, die zur Nachkontrolle erschienen verringerte sich, wie aus

der Statistik hervorgeht, in jedem Jahr. Es gab bei keinem der Probanden

Komplikationen, wie ausbleibende Reepithelisierung, schwere

Oberflächenbenetzungsstörungen oder Limbusstammzellendefizienz. Bei

einem Patienten wurde eine Keratitis beobachtet, die unter medikamentöser

Therapie schnell beherrscht werden konnte. Vereinzelt wurden subepitheliale

Trübungen beobachtet. Diese regredierten vollständig unter lokaler

Steroidtherapie. Nach sechs Monaten war außerdem eine vollständiger

Keratozytenrepopulation abgeschlossen. Der bestkorrigierte Hochkontrastvisus

nahm durchschnittlich um 0,30 ± 1,50 Zeilen pro Jahr ab. Die

Hornhautkrümmung nahm im Durchschnitt um 0,20 ± 0,80 dpt pro Jahr zu. Bei

drei Patienten konnte eine Progression des Keratokonus festgestellt werden,

sodass sie revernetzt wurden.112

Kohlhaas et al. kontrollierten 54 Patienten über einen Zeitraum von 18

Monaten nach. Sie beobachteten bei 86 % der Patienten eine

Krümmungsabnahme um bis zu 1,95 dpt. Der Visus stieg bei 80 %

brillenkorrigiert um eine Zeile. Bei 4,00 % gab es eine Visusverschlechterung

um eine Zeile. Die Topographiekontrollen ergaben keine Progression. 113

Da eine der häufigsten postoperativen Komplikationen der CXL subepitheliale

Narben sind versuchten Raiskup et al. mögliche Indikatoren für die

Narbenbildung herauszufinden. Es war ihrer Meinung nach ungewöhnlich, dass

Patienten trotz der Vernetzung eine Verminderung des bestkorrigierten Visus

und der unkorrigierten Sehschärfe zeigt. Sie benannten die persistierenden

subepithelialen Trübungen als Ursache dafür.114

Indikationen für eine CXL sind eine Progredienz der Krümmungsverhältnisse,

sowie eine Änderung des sphärischen Äquivalents mit Achsverdrehung. Des

Weiteren wird eine CXL angestrebt, wenn Halos und Verzerrungen auftreten,

die in einer Wellenfrontanalyse nachweisbar sind.115 Dem entsprechend wird 112 Vgl. Hoyer, A., et al., Kollagenvernetzung mit Riboflavin und UVA-Licht beim

Keratokonus Dresdner Ergebnisse, 2009, S. 133-140113 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus, 2008, S. 791114 Vgl. Raiskup, F., et al., Narbenbildung nach Hornhautvernetzung beim Keratokonus, 2010,

S. 840 ff.115 Vgl. Kohlhaas, M., Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim

Keratokonus, 2008, S. 792

38

die Behandlung vor allem bei moderat fortgeschrittenem Keratokonus

durchgeführt. In diesen Fällen ist eine Progression erkennbar, aber ein

Keratoplastik noch nicht nötig.116

Aufgrund der steigenden Zahl der Vernetzungen zeigten sich zunehmend

Komplikationen im Behandlungsverlauf. Dabei handelt es sich um temporäre

Komplikationen (persistierende Epitheldefekte, infektiöse und nicht infektiöse

Keratitis) und dauerhafte Komplikationen (Entwicklung stromaler Narben und

schwere Komplikationen (Hornhautperforation durch Einschmelzung). Die

stromale Narbenbildungen trat vermehrt bei Hornhäuten auf, die unterhalb der

Mindestdicke von 400 μm lagen. In einer aktuellen Studie, durchgeführt am

Universitätsklinikum Dresden von Spörl et al., wurde die postoperative

Tendenz stromaler Narbenbildungen dünner Hornhäuten mit hypoosmolarer

Riboflavin-Lösung untersucht. In die Studie eingeschlossen wurden 32 Augen

mit progressivem Keratokonus, deren Hornhautdicke (HHD) ohne Epithel

unter 400 μm lag. Die Behandlung wurde, wie beim CXL üblich nach

Epithelabrasio durchgeführt. Vor der Bestrahlung wurde alle zwei Minuten 0,1

%ige hypoosmolare Riboflavin-Lösung 30 min lang, getropft. Auf die

Verwendung eines Lidsperrers wurde verzichtet um eine Dehydrierung zu

verhindern. Vor Beginn der Bestrahlung wurde die HHD erneut gemessen, um

sicher zu stellen, dass sie durch osmotische Quellung über 400 μm lag. Im

Anschluss erfolgte die 30 minütige Bestrahlung mit UVA-Licht. Die Gabe

hypoosmolarer Riboflavin-Lösung wurde in zweiminütigen Intervallen

fortgesetzt. Das Tropfen soll den stromalen Quellungszustand aufrechterhalten

und die Austrocknung der Hornhaut verhindern. Im Anschluss an die

Bestrahlung wurden Tränenersatzmittel, antibiotische Augentropfen, ein orales

Analgetikum und eine Verbandslinse bis zur vollständigen Reepithelialisierung

verordnet. Die Kontrollen erfolgten bis zum Epithelschluss täglich und im

weiteren Verlauf nach sechs und 12 Monaten. Die statistischen Analysen haben

gezeigt, dass bei der Nutzung hypoosmolarer Riboflavin-Lösung während des

CXL die Messwerte ein Jahr nach der Behandlung stabil blieben.117

116 Vgl. Wollensak, G.,et al., Behandlung von Keratokonus durch Kollagenvernetzung, 2003, S. 48

117 Vgl. Raiskup, F., et al., Hornhautvernetzung mit hypoosmolarer Riboflavin-Lösung beim Keratokonus mit dünner Hornhaut, 2011 S. 846–850

39

Bei den 32 behandelten Augen traten keine Nebenwirkungen auf. Aufgrund der

zu geringen Fallzahl kann aber kein statistisch signifikanter Unterschied

zwischen der Nebenwirkungsrate bei Verwendung hypoosmolarer und

isoosmolarer Riboflavin-Lösung belegt werden. Das Auftreten von

postoperativer stromaler Narben unter Verwendung der normalen CXL kann

aber auch auf die Austrocknung des Hornhautstromas auf unter 400 μm durch

Verwendung eines Lidsperrers zurückgeführt werden. Spörl et al. gehen aber

davon aus, dass durch die Applikation einer Lösung mit niedrigem

kolloidosmotischem Druck eine Schwellung der Hornhaut auf das Doppelte

ihrer normalen Dicke erreicht werden kann. Dies führen sie auf die hydrophilen

Eigenschaften der im Stroma enthaltenen Proteoglykane zurück. Die Nutzung

hypoosmolarer Riboflavin-Lösung kann möglicherweise die Narbenbildung

und die daraus resultierende Visusreduktion verhindern. Der Vernetzungseffekt

ist laut Spörl et al. mit dem der Standardmethode vergleichbar.118 Rocha et al. 119 untersuchen außerdem eine neue Methode des CXL, das so genannte 'flash-

linking'. Dabei wird eine photochemische Multikomponenten (mehr als drei

Bestandteile) Lösung, welche von UVA-Licht aktiviert wird, genutzt. In einer

nicht thermischen Reaktion bildet die Lösung ein Hydrogel, das 80 % Wasser

absorbieren kann. Im Gegensatz zum herkömmlichen CXL erfolgt die Reaktion

unabhängig von Sauerstoff. Es wird eine geringe UVA Exposition benötigt, da

es sich um eine photochemische und nicht um eine photosensibilisierte

Reaktion handelt. Bei der Methode kommt es nicht nur zu einer Vermehrung

der intrastromalen Verbindungen, sondern auch zu einem Materialzuwachs in

Form des bereits erwähnten Hydrogels, innerhalb der Cornea. Der

Versteifungseffekt ist genauso groß, wie bei der herkömmlichen Methode. Der

Vorteil des ''flash-linking'' ist eine Verkürzung der Bestrahlungszeit von 30

Minuten auf 30 Sekunden. Es werden jedoch noch weitere Studien benötigt,

bevor es in der klinischen Arbeit genutzt werden kann. 120

118 Vgl. Raiskup, F., et al., Hornhautvernetzung mit hypoosmolarer Riboflavin-Lösung beim Keratokonus mit dünner Hornhaut, 2011, S. 851119 Vgl. Rocha; K. et al, Comparative study of riboflavin-UVA cross-linking and ''flash-

linking'' using surface wave elastometry, 2008, S. 748-751120 Vgl. Krueger, R., Rocha, K., Jankov, M., Corneal Cross-Linking With Riboflavin and

Ultraviolet Irradiation, 2010, S. 171

40

3. Material und Methoden

3.1 StudiendesignEs handelt sich um eine nicht kontrollierte prospektive Längsschnittstudie. Die

Messungen werden zu Beginn der Tragezeit, nach einem Monat und nach drei

Monaten Tragezeit an Probanden mit einheitlichen Auswahlkriterien

durchgeführt. Die Studie wurde im Augen-Laserzentrum Halle durchgeführt.

3.2 AuswahlkriterienDie Voraussetzungen für die Teilnahme an der Studie war zum einen das

Vorhandensein eines klinischen Keratokonus. Zum anderen musste die

Hornhaut mittels Corneal Collagen Crosslinking vernetzt wurden sein. Eine

weitere Voraussetzung war, dass schon einmal formstabile Kontaktlinsen

getragen wurden. Die Probanden mussten außerdem die im Anhang II

ersichtliche Einverständniserklärung unterschrieben haben. Sie sollten das

Handling der Kontaktlinse beherrschen und sie reinigen können. Bei der

Auswahl der Probanden wurde berücksichtigt, dass sie in einem Radius von

100 km um das Augen-Laserzentrum Halle herum wohnhaft waren. So könnten

sie regelmäßig zu den vorgesehenen Kontrolluntersuchungen erscheinen. Die

Auswahl wurde anhand der Patientenkartei getroffen. Mittels GoogleMaps

wurde die Entfernung geprüft. Geschlecht und Alter spielten bei der Auswahl

keine Rolle.

3.3 ProbandenDie Patientendatenbank des Augen-Laserzentrums wurde hinsichtlich der

Auswahlkriterien (siehe Abschnitt 3.2) nach geeigneten Studienteilnehmern

durchsucht. Es stimmten 14 Personen der Teilnahme zu. So standen für die

Untersuchungen 20 Augen zur Verfügung.

41

3.4 Toris-K

3.4.1 Kontaktlinsengeometrie

Abbildung 16: Design der Toris-K

121

Die Toris-K (siehe Abb. 16) ist grundsätzliche in zwei Ausführungen erhältlich.

Zum einen gibt es die Toris-K12, welche zur Korrektion eines Keratokonus des

Grades eins oder zwei empfohlen wird. Zum anderen soll die Toris-K34 bei

einem Keratokonus des Grades drei bis vier angepasst werden.122 Die Toris-K

ist eine vorderflächentorische weiche Kontaktlinse. Daraus resultiert eine

verbesserte Optik gegenüber Rückflächentorischen Kontaktlinsen. Der

Nachteil dieser Geometrie liegt bei einer erhöhten Mittendicke. Somit wird die

Sauerstoffversorgung der Hornhaut beeinflusst.123 Die Mittendicke der

optischen Zone kann dem Bedarf entsprechend angepasst werden. Es sind

Dicken von 0,35 mm bis 0,59 mm möglich.124 Durch die Änderung der

Mittendicke wird die Steifigkeit und Stabilisation der Kontaktlinse verändert.

Außerdem kann die Veränderung zu einer Visusverbesserung führen. Die

optische Zone selbst kann im Durchmesser von 5,00 mm bis 7,50 mm variiert

werden. Durch die Vergrößerung der optischen Zone können laut Swisslens

Halos reduziert werden. Auch bei einer sphärischen Bestellung wird aus

fertigungstechnischen Gründen ein Zylinder von -0,01 dpt eingearbeitet. Die

121 Vgl. Swisslens (Hrsg.), Spezial- und Medical-Kontaktlinsen, Stand: 20.09.2011 (Internet)122 Vgl. Ders., Weiche Keratokonus Kontaktlinsen, Stand: 23.02.2012 (Internet)123 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 295124 Vgl. Swisslens (Hrsg.), Weiche Keratokonus Kontaktlinsen, Stand: 23.02.2012 (Internet)

42

Stabilisierung erfolgt dynamisch prominent.125 Aufgrund von lokalen

Querschnittsschwankungen kommt es durch Interaktion mit den Lidern zu

einer Stabilisierung. Die Verdünnung erfolgt im oberen und unteren Bereich

der Kontaktlinse. Die seitlichen Stabilisierungshöcker, welche senkrecht zur

Verdünnung angebracht sind, sorgen für eine zusätzliche Stabilisierung. Aus

der dynamischen Stabilisierung folgt ein gleichmäßiges Dickenprofil. Daher

kommt es zu einer geringeren physiologischen Beeinträchtigung der Hornhaut.

Entscheidend für die Ausrichtung der Kontaktlinse ist die Lidstellung und die

Lidspannung. Diese beeinflusst das Verhalten der Linse auf dem Auge

maßgeblich.126 Um die Manipulation durch die Lider zu minimieren, können

die Höcker in Länge, Höhe und Position verändert werden. Die

Längenveränderung wird bei großer oder kleiner Lidspalte empfohlen. Bei

schwacher oder starker Lisspannung soll die Höhe der Höcker verändert

werden. Bei abnormaler Lidpostion ist es möglich die Höckerlage zu ändern.127

Die Rückfläche der Toris-K ist sphärisch mit einer sehr stark asphärischen

Abflachung. Diese kann, durch die Wahl des Linsentyps, zusätzlich beeinflusst

werde. Wählt man die Toris-K12, so ist die Abflachung als stark beschrieben.

Bei der Toris-K34 für höhergradige Keratokoni ist die Abflachung sehr stark.

Die Abflachung beeinflusst das periphere Sitzverhalten der Kontaktlinse. Wie

bei herkömmlichen Kontaktlinsen ist der Durchmesser ( ∅ T) zwischen 12,00

mm und 17,00 mm, je nach Anpasssituation, frei wählbar. Die Basiskurve kann

von 7,20 mm bis 10,80 mm gefertigt werden. Es kann eine Sphäre von -40,00

dpt bis +40,00 dpt eingearbeitet werden. Die zylindrische Korrektion kann,

soweit sie nicht durch die Form der Linse ausgeglichen wird, von -0,25pdt bis

-8,00 dpt erfolgen. Dabei kann die Lage des Korrektionszylinders von null

Grad bis 180 Grad frei gewählt werden. Die Abstufung erfolgt in Schritten von

einem Grad.128

125 Vgl. Ders., Modifizierbare Sekundärparameter und Optionen, Stand: 23.02.2012 (Internet)126 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-How, 2010, S. 296 f.127 Vgl. Swisslens (Hrsg.), Modifizierbare Sekundärparameter und Optionen, Stand:

23.02.2012 (Internet)128 Vgl. Swisslens (Hrsg.), Weiche Keratokonus Kontaktlinsen, Stand: 23.02.2012 (Internet)

43

3.4.2 KontaktlinsenmaterialDie Kontaktlinse Toris-K wird von der Firma Swisslens in zwei verschiedenen

Materialien gefertigt. Es besteht die Möglichkeit die Linse mit dem Produkt

Igel 77 (Hydrogel) zu fertigen oder mit dem Silikon-Hydrogel Definitive. Laut

Klassifikation der FDA handelt es sich um Efrofilcon A, das Suffix -filcon

kennzeichnet das Material als Hydrogel. Einem Vorschlag der britischen

ACLM folgend werden die Materialien in Gruppen eingeteilt. Diese Einteilung

richtet sich nach den chemischen Eigenschaften der Kontaktlinse. Bei dem

Definitive handelt es sich um ein Filcon V, dass heißt eine Weichlinse mit

Materialien aus Polysiloxanen (Silikonkautschuk).129 Das Material wird von der

Firma Contamac als Mischung aus Fluorosilikon und hydrophilen Monomeren

beschrieben. Die Bestandteile seien so optimiert wurden, dass es anders als

herkömmliche Hydrogele während der Tragezeit auf dem Auge nicht

dehydriert. Die weiter entwickelte Polymermatrix ist von sich aus oberflächlich

benetzbar. Auf Oberflächenbehandlung zur besseren Benetzbarkeit sei nicht

benötigt wurden. Es soll sehr weich sein, aber eine mit einem Hydrogel

vergeleichbare Festigkeit und erhöhten Wassergehalt besitzen. Dabei soll es

nicht die mechanischen Probleme aufweisen die damit normalerweise bei

Silikon-Hydrogelen verbunden sind.130 Die Sauerstoffdurchlässigkeit ist eine

der wichtigsten Eigenschaften eines Kontaktlinsenmaterials. Es stellt eine

Barriere zwischen Cornea und Umgebungsluft dar. Dadurch können die

Sauerstoffmoleküle nicht mehr ungehindert in die Hornhaut eindringen.

Die Sauerstoffpermeabilität (DK-Wert) (siehe Gleichung 4) einer Kontaktlinse

beschreibt den Sauerstofffluss, der unter festgelegten Bedingungen durch ein

Linsenmaterial mit Einheitsdicke, bei einem definierten Druckunterschied pro

Zeiteinheit stattfindet. D steht für den Diffusionskoeffizienten, die

Löslichkeitskonstante k für die Löslichkeit eines Gases im Material.131

1 Dk Einheit=ml (O2)

ml⋅s⋅mmHg⋅10−11 (4)132

129 Vgl. Bürki, E., FDA Gruppeneinteilung der Kontaktlinsenmaterialien, Stand: 15.03.2012 (Internet)

130 Vgl. Contamac (Hrsg.), Silicone Hydrogel – Definitive, Stand: 16.03.2012 (Internet)131 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 102 ff.132 Vgl. Ebd., S. 102

44

http://www.contamac.com/Products/Silicone-Hydrogel/

Das Material Definitive hat einen DK-Wert von 60 bei einer Temperatur von

35°C. Dies ist im Vergleich zu dem anderen möglichen Linsenmaterial (Igel

77) mit 39 hoch. Daraus lässt sich eine entsprechende Sauerstoffpermeabilität

ableiten.

Bei der Sauerstofftransmissibilität (Dk/t) (siehe Gleichung 5) bezieht man die

Dicke der Linse in die Betrachtung mit ein. Daraus resultiert, dass eine sehr

dünne Kontaktlinse mit einem geringen Dk-Wert, in der Gebrauchssituation,

mehr Sauerstoff durchlassen kann, als eine dicke Kontaktlinse mit einem hohen

Dk-Wert.133

1 Dk / t Einheit=ml (O(2))⋅cmml⋅s⋅mmHg

⋅10(−9) (5)134

Das Material Definitive hat einen Dk/t-Wert von 75 bei einer

Umgebungstemperatur von 35°C und einer Dicke von 0,08 mm. Igel 77 hat bei

einer Dicke von 0,08 mm eine Sauerstofftransmissibilität von 48,75. Daraus

lässt sich ableiten, dass Definitive bei einer höheren Dicke, die bei hohen

Werten der Keratokonuslinsen vorkommen eine bessere

Sauerstoffdurchlässigkeit hat, als das Vergleichsmaterial. Definitive ist ein

Material der dritten Silikon-Hydrogel-Generation. Aufgrund neuartiger

monomerer Ausgangsstoffe ist der DK-Wert zunehmend unabhängig vom

Wassergehalt (siehe Abb. 17). Bei dem Material Filcon II3, auf der Abbildung

handelt es sich um das Produkt Igel 77.

133 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how,2010 S. 104 f.134 Vgl. Ebd., S. 104

45

Abbildung 17: Wassergehalt von Silikon-Hydrogele-Materialien

135

Die Benetzbarkeit von Kontaktlinsen gehört zu den Oberflächeneigenschaften

und ist wichtig für die physiologische Verträglichkeit der Kontaktlinse. Sie

sorgt für eine reibungsfreie Bewegung auf dem Auge und eine optimale

optische Abbildungsqualität. Um dies leisten zu können muss ihre Oberfläche

hydrophil sein.136 Das Material Definitive wird von der Firma Swisslens als

besser benetzbar als das Hydrogel Igel 77 eingestuft (siehe Anhang X). Um

eine gute optische Abbildung dauerhaft zu gewährleisten muss die Kontaktlinse

möglichst unempfänglich gegenüber Ablagerungen sein. Bei Silikon-Hydrogl

Kontaktlinsen können sich an hydrophoben Molekülgruppen, wie Siloxanen

oder Fluorverbindungen, wasserabweisende Bestandteile aus Tränenfilm,

Kosmetika, oder Pflegemitteln anlagern. Zu beachtet ist, dass die

Ablagerungsneigung stark von der jeweiligen Tränenfilmzusammensetzung

beeinflusst wird.137 Silikon-Hydrogel-Kontaktlinsen haben generell eine

geringere Proteinablagerungsneigung als ionische hydrogele Materialien. Im

Vergleich zu nicht ionischen hydrogelen Kontaktlinsen ist die

Ablagerungsneigung nur geringfügig gemindert. Die Anfälligkeit für

Lipidablagerungen ist vor allem bei unbehandelten und ionischen Silikon-

Hydrogelen erhöht.138 Im Vergleich zu Igel 77 gibt es diesbezüglich keine

Unterschiede (siehe Anhang X).139 Der Wassergehalt einer Kontaktlinse ist von

135 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 112136 Vgl. Ebd., S. 112 f.137 Vgl. Ebd., S. 118138 Vgl. Ebd., S. 121139 Vgl. Ebd., S. 137 f.

46

zentraler Bedeutung für Tragekomfort und optische Abbildungsqualität. Eine

Kontaktlinse mit optischer Wirkung weist einen ungleichmäßigen Querschnitt

auf. Durch Hydratisierung nach der Fertigung kommt es in dickeren Arealen zu

einer von dünneren Arealen abweichenden Veränderung der Rückflächenform.

Bei Dehydratation auf dem Auge kann es zu Rückflächenversteilung,

Durchmesserreduktion und Verringerung der Mittendicke kommen. Dieser

Zustand kann vorwiegend bei unregelmäßige oder zu geringer Blinzelfrequenz

auftreten. Das Wasser verdunstet bei geöffnetem Auge und muss über den

Tränenfilm zurückgeführt werden. Dies geschieht beim Blinzeln. Hinzu

kommt, dass die Wasseraufnahme im Gebrauchsverlauf durch Ablagerungen

und Alterung der Kontaktlinse verringert wird. Weitere wichtige

Einflussfaktoren auf den Wassergehalt einer Kontaktlinse sind Temperatur und

pH-Wert. Silikon-Hydrogele haben einen Wassergehalt von 25 % bis 74 %. Je

geringer der Wassergehalt, desto steifer ist die Linse. Dies führt zu einem

erhöhten Fremdkörpergefühl zu Beginn des Tragens. Ein entsprechender

Wassergehalt ist ebenfalls für den Aufbau einer hydrodynamischen

Grenzschicht nötig, damit die Linse im Tränenfilm gleiten kann.140 Das

Material Definitive hat mit einem Wassergehalt von 74 % bei 20°C einen sehr

hohen Wasseranteil für ein silikon-hydrogeles Material. Igel 77 weist mit

einem Wassergehalt von 77 % ebenfalls einen für ein Hydrogel hohen

Wasseranteil auf. Dieser ist im Vergleich zu Definitive geringfügig höher.

Der Brechungsindex ist für beide Materialien mit 1,37 identisch. Zu den

mechanischen Eigenschaften einer Kontaktlinse gehört das Verhalten bei

Krafteinwirkungen.

ε= L−L(0)

L(0)⋅100[%] (5) 141

L … Länge nach der Dehnung

L0 … Ursprüngliche Länge vor der Dehnung

Es wird die Längenveränderung ε (siehe Gleichung 5) oder Dehnung

angegeben. Die Spannung bei der eine Probe reißt stellt die Bruchfestigkeit dar.

Diese liegt bei Definitive bei 0,39 Mpa und entspricht einer

Längenveränderung von 180 %. Der Modulus definiert sich als Verhältnis 140 Vgl.Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S.124-129141 Vgl. Ebd., S. 132

47

zwischen Spannung und Dehnung (siehe Gleichung 6).

Elastizitätsmodul=SpannungDehnung

(6)142

Er gibt an, wie stark sich ein Material bei definierten Kraft reversibel

verformen kann. Ein geringer Modulus bedeutet, dass sich das Material bei

geringer Kraft irreversibel verformt. Bei Lotrafilcon A, einem konventionellen

Silikon-Hydrogel, liegt der Modulus bei 1,40 Mpa. Der Moduls von 0,35 Mpa

bei Definitive ist folglich eher gering (siehe Abb. 18)

Abbildung 18: Modulus verschiedener Materialien

143

Dies verringert jedoch verschiedene Komplikationen, wie Mucin Balls, die bei

hohem Modulus auftreten können. Außerdem wird auf diese Weise der

Tragekomfort erhöht. Der geringere Modulus wird durch einen erhöhten

Wassergehalt in der Linse (siehe Abb. 19) erreicht und ist zunehmend

unabhängig von der Sauerstoffdurchlässigkeit.144

142 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S.133143 Vgl. Ebd., S. 134144 Vgl. Ebd., S.132-135

48

Abbildung 19: Modulus und Wassergehalt verschiedener Materialien 145

3.4.3 AnpassempfehlungDa es sich bei weichen Keratokonuslinsen um ein neues Produkt handelt gibt

es noch keine einschlägige Fachliteratur zur Anpassung dieser Linsen. Daher

wird sich an dem Anpassleitfaden der Firma Swisslens orientiert.

Zur Anpassung wird die Verwendung eines Messlinsensatzes empfohlen,

welcher sechs Haftschalen umfasst. Er beinhaltet drei mal die Toris-K12 in

einem Durchmesser von 14,00 mm und den Radien 7,80 mm, 8,00 mm und

8,20 mm. Sie hat eine Mittendicke von 0,45 mm und eine als stark

beschriebene Abflachung. Die Toris-K34 hat als Messlinse einen Durchmesser

von 13,70 mm und liegt in den Radien 7,60 mm, 7,80 mm und 8,00 mm vor.

Sie hat eine Mittendicke von 0,52 mm und eine sehr starke Abflachung. Die

optische Zone beider Linsentypen hat einen Durchmesser von 6,00 mm. Es

handelt sich in beiden Fällen um Kontaktlinsen, die sphärisch plan sind und

einen Zylinder von -0,01 dpt in null Grad aufweisen. Die Messlinsen bestehen

wahlweise aus dem Material Igel 77oder Definitive 74.

Die Toris-K12 wird als Kontaktlinse für einen Keratokonus des Grades eins bis

zwei empfohlen. Die Toris-K34 soll bei Keratokoni vom Grad drei bis vier

angepasst werden. Die Klassifizierung erfolgt dabei über die Hornhaut-

Topographie oder den Visus mit Brille. Ist dieser kleiner, als 0,6 so wird eine

Toris-K34 angepasst, andernfalls eine Toris-K12.

145 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 135

49

Nach Ermittlung der Topographie (Abschnitt 3.5.4), erfolgt die Wahl der

Messlinse, und diese dem Probanden vom Untersucher aufgesetzt. Die Linse

verbleibt nun ohne Manipulation mindestens 30 Minuten auf dem Auge.

Anschließend wird, wie in Abschnitt 3.5.5.2 dargestellt das Sitzverhalten der

Kontaktlinse überprüft. Zur Orientierung wird im Anschluss an die

Spaltlampeninspektion eine Refraktion mit dem Autorefraktometer, wie in

Abschnitt 3.5.1 beschrieben, durchgeführt. Die ermittelten Werte werden in

dem Phoropter eingestellt und es erfolgt ein monokularer Abgleich.

Anschließend werden beide Augen gleichzeitig aufgedeckt, um eine binokulare

Verträglichkeit der Korrektion zu überprüfen. Bei einem unbefriedigenden

Visus wurde, entsprechend der Anpassempfehlung eine steilere oder flachere

Messlinse getestet.146 Der Visus sollte dabei mindestens der Sehschärfe mit

habitueller Korrektion entsprechen. Danach wird die Linse vom Untersucher

abgesetzt und der vordere Augenabschnitt mit Fluoreszein angefärbt und auf

Irritationen untersucht (siehe Abschnitt 3.5.5.1). Die endgültige Kontaktlinse

wird anhand der Seriennummer der Messlinse bestellt.147

3.4.4 PflegemittelZur Reinigung und Aufbewahrung der Kontaktlinsen wird das firmeneigene

Weichlinsenpflegemittel der Firma Swisslens verwendet. Es werden je nach

Tränenfilmeigenschaften das Wasserstoffperoxidsystem Acucare one step-T

(siehe Abb. 20 B) oder die Kombilösung Acucare all in one (siehe Abb. 20 A)

mitgegeben.

146 Vgl. Swisslens (Hrsg.), Spezial- und Medical-Kontaktlinsen, S. 2, Stand: 21.03.2012 (Internet)

147 Vgl. Swisslens (Hrsg.), Spezial- und Medical-Kontaktlinsen, S. 2, Stand: 21.03.2012 (Internet)

50

148

Mehrzwecklösungen sollen alle Pflegeschritte in einer Anwendung abdecken.

Folglich sind sie besonders benutzerfreundlich und reduzieren den Aufwand

der täglichen Pflege. Es wird nicht auf das manuelle Reinigen und Abspülen

verzichtet. Dadurch soll die Konservierungsmittelbelastung des Auges

minimiert werden. Die Konservierungsstoffe können jedoch zu einem

trockenem Auge, Follikeln im Limbusbereich, leichter bis mittlerer Hyperämie,

sowie Binde- und Hornhautstippen führen.149 Folglich wurde dieses

Pflegemittel Patienten gegeben, die einen normalen Tränenfilm,

Tränenmeniskus mindestens 0,2 mm und nicht zu viele zelluläre Bestandteile

aufweisen. Außerdem wird beachtet, dass die Bindehaut nicht übermäßig

injeziert war, also Grad zwei der in Abschnitt 3.5.5.1 erläuterten Gradingscale

nicht überschritten hatte. Das Kombisystem besteht aus einem

Aufbewahrungsbehälter zur Einzelaufbewahrung der Kontaktlinsen und der

Kombilösung mit Hyaluronzusatz.

Das Peroxidsystem besteht aus einem Aufbewahrungsbehälter für zwei

Kontaktlinsen, einer Flasche (360 ml) der 3,0 %igen Wasserstoffperoxidlösung

und 40 Neutralistionstabletten.

Es handelt sich um ein Einschrittsystem. Bei diesem beginnt die Tablette nach

148 Swisslens (Hrsg.), Pflegemittel, Stand: 25.05.2012 (Internet)149 Vgl. Müller-Treiber, A., Kontaktlinsen Know-how S.193 ff.

51

Abbildung 20: Weichlinsenreiniger der Firma Swisslens

A: Acuacare all in one - KombilösungB: Acuacare one step-T - Peroxidsystem

einer 15minütigen Intensivreinigung mit Peroxid die Lösung zu neutralisieren.

Dieses System ist bei allergischer Disposition oder

Konservierungsmittelempfindlichkeit zu empfehlen. Des Weiteren ist es bei der

Notwendigkeit einer wirksamen Desinfektion von Vorteil. Beim Aufsetzen

kann es jedoch zum Brennen kommen. Dies liegt möglicherweise an einer

nicht oder unvollständig neutralisierten Lösung. Eine weitere Ursache für das

Brennen kann sein, dass sich durch das Schütteln des Behälters vor der

Neutralisation Tropfen gebildet habe. Diese können bei der Entnahme die

Kontaktlinse benetzen und so das Auge reizen.150 Folglich wird dieses

Pflegemittel vorwiegend bei Patienten genutzt, die wenig Tränenfilm

(Tränenmeniskus <0,2 mm) oder einen mit vielen zellulären Bestandteilen,

Lipiden und/oder Proteinen angereicherten Tränenfilm hatten. Eine weitere

Indikation stellen bulbäre Injektion, ausgeprägter, als Grad drei der auf Seite 67

erörterten Gradingscale, dar.

Die Handhabung wird den Probanden, vor Abgabe der Kontaktlinse,

demonstriert. Zur Einhaltung der Pflegeschritte dient zusätzlich das im

Anhang IX ersichtliche Hinweisblatt zur Pflegemittelnutzung.

Zusätzlich wird jedem Probanden empfohlen eine Reinigung mit einem

Proteinentfernter, der selbstständig beim Optiker zu erwerben ist,

durchzuführen.

150 Vgl. Müller-Treiber, A., Kontaktlinsen Know-how S. 196 f.

52

3.5 Untersuchungsmethoden

3.5.1 Objektive Refraktion

Abbildung 21: Canon R-F 10

151

Die objektive Refraktionsbestimmung wird mit dem Canon R-F 10 (siehe Abb.

21) Autorefraktometer durchgeführt. Auf diese Weise wird der

Untersuchungsaublauf beschleunigt. Die objektiven Messwerte werden

alsStartwert für die subjektive Refraktion genutzt.

Um eine stabile Messposition zu erreichen wird der Proband gebeten seinen

Kopf auf die Kinnstütze zu legen. Es wird darauf geachtet, dass seine Stirn an

der oberen Stütze anliegt. Anschließend wird eine Grobeinstellung des

Untersuchers auf das zu untersuchende Auge vorgenommen. Die Messung wird

durch Drücken des Start-Knopfes ausgelöst. Im folgenden nimmt das Gerät die

finale Justierung vor und führt die Messung auf beiden Augen durch. Bei der

Refraktion über Kontaktlinsen wird ein anderes Messprogramm gewählt.

Dadurch wird das Gerät darauf vorbereitet, dass störende Einflüsse auftreten

können.152

Die Messung ist bei einem großen Bereich von Fehlsichtigkeiten durchführbar.

So reicht die sphärische Komponente von -30,00 dpt bis +22,00 dpt und die

astigmatische bis ±10,00 dpt.

Durch die vereinfachte Bedienbarkeit und automatiesierte Messmethodik wird

die Reliabilität der gemessenen Daten erhöht.153

151 Vgl. Haag-Streit (Hrsg.), Autorefraktometer, Stand: 08.03.2012 (Internet)152 Vgl. Diepes, H. Refraktionsbestimmung, 2004, S. 198f.153 Vgl. Haag-Streit (Hrsg.), R-F10 Full Auto Ref, Stand: 08.03.2012 (Internet)

53

3.5.2 RefraktionsbestimmungDie subjektive Korrektion bezieht psyschologisch-physiologische Aspekt,

sowie individuelle Anforderungen in die Ermittlung der Werte ein. Dies ist

entscheidend für die Verträglichkeit der Korrektion.154 Bei einem fehlsichtigen

Auge liegt das bildseitige Brennpunkt nicht auf der Netzhaut, oder hat sich in

zwei Brennebenen, bei einer astigmatischen Fehlsichitgkeit, aufgeteilt. Ziel der

subjektiven Refraktion ist es diese zusammen zu führen. Anschließend wird der

bildseitige Brennpunkt des Brillenglases mit dem Fernpunkt des Auges

zusammen gebracht.155

Durchgeführt wird die Refraktion mit dem Phoropter. Dadurch werden dem

Probanden teilweise der Gewichtsdruck durch schwere Messglaskonstruk-

tionen, bei hohen Korrektionswerten, erspart. Außerdem konnte der Glas-

wechsel schneller erfolgen.156 Außerdem, ist es einfacher eine genaue Achslage

einzustellen und abzulesen.157 Dies ist besonders bei hohen Zylinderwerten, wie

sie bei einem Keratokonus häufig vorkommen wichtig. Der Prüfling wird

gebeten sich aufrecht und gerade gegen die Stirnstütze des Phoropters zu

lehnen. Dann erfolgt die Einstellung der Pupillendistanz und die vertikale

Einstellung, falls es eine Schiefhaltung des Kopfes gibt. Im folgenden wird der

Hornhaut-Scheitelabstand eingestellt.158 Es werden 12 mm gewählt, die bei

jedem Probanden beibehalten werden, um eine Einheitlichkeit der Messung zu

gewährleisten. Ein weiterer Vorteil ist, dass der Prüfling an dem Phoropter

lehnt, da dieser arretiert ist, wird ein Wegrutschen verhindert. Im Verlauf der

Refraktion wird die Haltung des Probanden beobachtet und nötigenfalls wieder

in die Ausgangsstellung korrigiert.159 Die subjektive Refraktion wird mit der

Kreuzzylindermethode durchgeführt. Der Kreuzzylinder ist eine astigmatische

Linse. Sie besteht aus zwei Planzylindern mit entgegengesetzten Vorzeichen,

deren Achsen senkrecht aufeinander stehen. 160

Die Refraktion wird mit den objektiven, am Autorefraktometer ermittelten,

154 Vgl. Krause, M., Dietze, H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2008, S. 78155 Vgl. Diepes, H.; Refraktionsbestimmung; S. 236156 Vgl. Krause, M., Dietze, H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2008, S. 86157 Vgl. Ebd., S. 26158 Vgl. Ebd., S. 32ff.159 Vgl. Ebd., S.33 f.160 Vgl. Ebd., S. 271

54

Werten begonnen. Die Werte der objektiven Refraktion müssen kritisch

betrachtet werden, da die Messung bei Keratokonus aufgrund der Irregularität

vom subjektiven Ergebnis abweichen kann.

3.5.3 Wasca

Abbildung 22: Wasca Aberrometer Analyzer von Carl Zeiss Meditec

161

Zur Ermittlung der okulären Aberrationen wird der Wasca Aberrometer

Analyzer von Carl Zeiss Meditec genutzt (siehe Abb. 22). Dieser arbeitet, wie

der größte Teil der Aberrometer nach dem Hartmann-Shack-Messprinzip. Bei

dieser Messmethodik erzeugen ca. 100 Dioden einen stark begrenzten Fokus

auf der Retina. Dort wird er reflektiert, sodass eine punktförmige Lichtquelle

auf der Netzhaut entsteht, welche den Ursprung für eine sphärische Wellenfront

darstellt. Das Licht tritt nach dem Passieren der Augenmedien als paralleles

Strahlenbündel aus.162 Es wird von einer Mikrolinsenmatrix in ein Punktmuster

aufgeteilt und von einer CCD-Kamera empfangen. Das empfangene

Punktmuster wird mit einer idealen Wellenfront verglichen. Bei einer

fehlerfreien Optik und einer ebenen Wellenfront sind die Abstände zwischen

den einzelnen Punkten regelmäßig. Aus vorhandenen Abweichungen kann das

Gerät den Wellenfrontfehler des Auges rekonstruieren (siehe Abb. 23).163

161 Vgl. EYE LASER CLINIC (Hrsg.), Wasca, Stand: 26.03.2012 (Internet)162 Vgl. Augustin, A., Grundzüge der ophthalmologischen Messtechnik, 2011, S. 286163 Vgl. Bühren, J.; Kohnen, T., Anwendung der Wellenfrontanalyse in Klinik und

Wissenschaft, 2007, S. 913

55

Abbildung 23: Prinzip des Hartmann-Shack-Sensors

1 Strahlenteiler; 2 Mikrolinsenmatrix, 3 Messbild der CCD-Camera

164

Das Hartmann-Shack-Messprinzip hat den Vorteil, dass es eine hohe

Messpunktzahl gibt. Nachteilig ist jedoch, dass die Analyse tränenfilmabhängig

ist und die Untersuchung des optischen Zentrums eingeschränkt ist. Außerdem

ist es möglich, dass es bei starken Aberrationen, welche bei einem Keratokonus

vorliegen können, scheitert.165

Um die Messung durchzuführen wird der Patient hinter dem Gerät so platziert,

dass die Stirn an der Stirnstütze anliegt und das Kinn auf der Kinnstütze ruht.

Der Patient fixiert während der Untersuchung die Testmarke im Gerät. Der

Untersucher sieht auf dem Bildschirm die Reflexpunkte auf der Cornea. Um

eine gute Aufnahmequalität zu erreichen wird der Raum abgedunkelt, sodass

eine ausreichende Pupillenweite und Akkommodationsentspannung vorliegt.

Die Pupille sollte dabei größer als 5 mm im Durchmesser sein, sodass sie etwas

größer, als der Aufnahmebereich ist. Durch das Blinzeln zwischen den

Aufnahmen soll der Tränenfilm stabilisiert werden. Durch Vorwärts- und

Rückwärtsbewegungen werden die Messpunkte scharf gestellt. Die Testmarke,

bestehend aus zwei Ringen, die von einem Rechteck eingefasst werden,

positioniert der Untersucher auf dem Bildschirm so, dass die Ecken des

Rechtecks jeweils den Limbus berühren. Anschließend wird der Auslöser am

164 Vgl. Bühren, J.; Kohnen, T., Anwendung der Wellenfrontanalyse in Klinik undWissenschaft, 2007, S. 914

165 Vgl. Sekundo, W., Aberrometrie (Wellenfrontmessung), 2008, S.107 ff.

56

Joystick des Gerätes betätigt.166

Für die Auswertung werden in dieser Studie der root mean square (RMS) der

Zernikepolynome von Coma (Z31 und Z3

-1) und Trefoil (Z33 und Z3

-3) genutzt.

Dafür werden die Zernikekoeffizienten auf einen Pupillendurchmesser von fünf

Millimetern umgerechnet.

3.5.4 Pentacam

Abbildung 24: Oculus Pentacam

167

Zur Ermittlung der topographischen Daten der Hornhaut und der Pachymetrie

wird die Pentacam der Firma Oculus genutzt (siehe Abb. 24). Diese verwendet

das von dem Österreicher Theodor Scheimpflug 1904 patentierte Scheimpflug-

Verfahren. Dieses System gestattet eine für ophthalmologische Anwendungen

nötige erweiterte Tiefenschärfe um die vorderen Segmente des Auges

abzubilden. Ermöglicht wird es dadurch, dass die drei Ebenen des

Kamerasystems nicht, wie bei einer herkömmlichen Kamera, parallel

zueinander angeordnet sind. Sie sind so geneigt, dass die Flächen sich in einer

Linie schneiden. Die Ebene der Linse ist so gekippt, dass sie die Filmebene

schneidet. Aufgrund der Abhängigkeit der Brennpunkte von der Linsenebene

muss auch jene durch die selbe Schnittlinie verlaufen, sodass die so genannte

Scheimpflug-Gerade entsteht. Die daraus resultierende erweiterte Tiefenschärfe

hat den Nachteil einer Verzerrung des Bildes, die aber automatisch von der

Pentacam verrechnet wird, sodass es dem Untersucher nicht auffällt. Für die

Datenaufnahme werden zwei rotierende Scheimpflug-Kameras, welche 25 bis

50 Bilder pro Scan, innerhalb von zwei Sekunden machen verwendet. Auf

166 Vgl. Sekundo, W., Aberrometrie (Wellenfrontmessung), 2008, S.110 f.167 Vgl. Clinica de Cirugia Ocular (Hrsg.), Pentacam, Stand: 28.03.2012 (Internet)

57

diese Weise werden 500 echte Höhenpunkte pro Bild gewonnen. In der Summe

werden dadurch 25.000 echte Höhenpunkte für jede Oberfläche, einschließlich

des Zentrums der Cornea, von Limbus zu Limbus ermittelt. Die erste Kamera

erfasst Größe und Orientierung der Pupille, um so die Fixation zu

kontrollieren. Die Zweite befindet sich auf einem rotierenden Rad und nimmt

die vorderen Augensegmente auf, wobei sie Augenbewegungen registriert und

ihre Aufnahme automatisch korrigiert. Das auf diese Art erzeugte Scheimpflug-

Bild stellt das Auge von der Hornhautvorderfläche bis zur Rückfläche der

Augenlinse dar. Bei jeder Aufnahme macht die Kamera Bilder in drei

Dimensionen. Außerdem werden Spaltbilder in einem Winkel von 0° bis 180°

gemacht, sodass der Nasenschatten eliminiert wird. Da jedes Bild den vorderen

Augenabschnitt in einem anderen Winkel darstellt, entsteht eine echte 360°

Abbildung des vorderen Abschnittes. Dadurch kann ein 3-D-Modell erzeugt

werden (siehe Abb. 25).168 Durch die Messung der Höhe von

Hornhautvorderfläche und -rückfläche wird die Dicke der Cornea errechnet.

Durch diese so genannte optische Pachymetrie erhält man ein gut

reproduzierbares und zuverlässiges Ergebnis.169 Die Pachymetrie wird in einer

gesonderten Karte, mit einer Genauigkeit von ±0,5 μm dargestellt und reicht

von Limbus zu Limbus.170 Falls ein Keratokonus vorliegt kann eine

Verdünnung der Cornea im Bereich des Konus beobachtet werden.171

Abbildung 25: Übersichtsdarstellung einer Pentacammessung

172

168 Vgl. Maus, M., et al., Pentacam, 2006, S. 281 f.169 Vgl. Swartz, T., Pentacam, 2010, S. 124170 Vgl. Maus, M., et al., Pentacam, 2006, S. 284171 Vgl. Ebd. S. 46172 Vgl. Oculus (Hrsg.), Pentacam-Das Messprinzip, Stand: 28.03.2012 (Internet)

58

Die Auswertung der Messung in dieser Studie erfolgte anhand der

Pachymetrie-, Höhen- und Krümmungskarte, sowie der refraktiven

Darstellung. In dieser erscheint eine Klassifizierung des Keratokonus nach

Amsler/Muckenhirn, Insofern ein Keratokonus vorliegt wird das TKC Indices

rot hervorgehoben.173

Die Pentacam zeigt nach erfolgter Messung den Quality Score (QS) auf der

Übersichtsdarstellung, welcher die Qualität der Daten angibt. Ist er gelb

hinterlegt, so muss der Vorgang eventuell erneut durchgeführt werden.

Erscheint er rot muss die Messung wiederholt werden. Selbst bei erfahrenen

Untersuchern kann ein unzureichender QS-Wert bei stark irregulären

Hornhäuten angezeigt werden.174 Wenn der Qualitätsfaktor 95 % nicht

unterschreitet gilt die Menge der Messdaten als ausreichend, da bei der

Pentacam, anders als bei konventionellen Keratographen, keine Messwerte

interpoliert werden.175

Abbildung 26: Beispielmessung mit der Pentacam 176

Die Messung (siehe Abb. 26) erfolgt in einem abgedunkelten Raum, sodass

keine störenden Hornhautreflexe auftreten. Der Tränenfilm sollte für die

Messungen eine ausreichende Stabilität aufweisen. Um dies zu erreichen sollte

der Proband kurz vor dem Auslösen der Messung blinzeln. In einigen Fällen

kann die Gabe von Tränenersatzmitteln nötig sein, wodurch aber die

Topographiekarte verfälscht werden könnte. Der Proband wird gebeten einen

rot beleuchteten Punktt zu fixieren, während der Untersucher durch Bedienung

des Joysticks den markierten Punkt in X-Y-Z-Einstellung mit dem Fadenkreuz

173 Vgl. Swartz, T., Pentacam, 2010, S. 128 f.174 Vgl. Ebd., S. 123175 Vgl. Maus, M., et al.,Pentacam, 2006, S. 283176 Vgl. Dortmann, U. (Hrsg.), Untersuchung der vorderen Augenabschnitte mit der

Scheimpflug-Kamera (=Pentacam), Stand 28.03.2012 (Internet)

59

in Übereinstimmung bringt. Ist diese Position erreicht startet die Pentacam die

Messung automatisch oder kann per Knopfdruck manuell ausgelöst werden.

Kurz vorher wird der Proband aufgefordert während des Messvorgangs nicht

zu blinzeln.177 Die Pentacam wurde für die Untersuchungen gewählt, weil sie

im Gegensatz zu herkömmlichen Keratometer, die Rückflächenkrümmung

genau misst und nicht mit 82 % der Vorderflächenkrümmung annimmt. So

entsteht eine echte Pachymetrie- und Höhenkarte.178

Für die Auswertung wird die Hornhautdicke an der dünnsten Stelle sowie die

Keratokonusklassifizierung genutzt. Die Hornhautdicke wird zu Beginn der

Untersuchungen und nach drei Monaten Tragezeit gemessen.

3.5.5 Spaltlampe

3.5.5.1 Eingangsinspektion

Die Spaltlampe ist ein Stereomikroskop, welches aus einem Beleuchtungs- und

einem Beobachtungssystem besteht. Zunächst wird die Raumbeleuchtung

verringert, um den Bildkontrast zu verbessern. Kopf- und Sitzposition sollten

für den Patienten so bequem, wie möglich sein, um Bewegungen während der

Untersuchung zu minimieren. Die Augen sollen auf einer Höhe mit der

Markierung an der Kopfstütze sein. Die Stirn sollte an der Stütze anliegen und

das Kinn vollständig in der Kinnstütze aufliegen.179 Begonnen wird mit einer

niedrigen Vergrößerung und geringer Beleuchtung. Bei dieser Betrachtungsart

wird die Spaltlampe so justiert, dass der Untersuchungsabschnitt deutlich ist.

Währenddessen muss darauf geachtet werden, dass der Patient von der

Beleuchtung nicht geblendet wird. Anschließend wird bei höhere Vergrößerung

und horizontalem Spalt die Tränenfilmquantität bestimmt.180 Die Messung der

Höhe des Tränenmeniskus erfolgt auf dem Unterlid. Liegt diese unter 0,2 mm,

oder ist er nicht durchgängig, so kann auf eine zu geringe Tränenmenge

177 Vgl. Sekundo, W., Spezielle Untersuchungen der Hornhaut, 2008, S. 317178 Vgl. Maus, M., et al., Pentacam, 2006, S. 282179 Vgl. Meltendorf, C., Ohrloff, C., Untersuchung der vorderen Augenabschnitte, 2008, S.

181180 Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts,

2008, S. 210

60

geschlossen werden. Es ist wichtig, das diese Messung zu Beginn der

Untersuchung und mit möglichst wenig Licht erfolgt. So erhält man eine

möglichst reizfreie Messung.181 Durch Einstellung der spiegelnden

Beleuchtung bei 40-facher Vergrößerung erfolgt eine Betrachtung des

Endothels.182 Geachtet wird auf Polymorphismus und Polymegatismus. Das

Endothel sollte eine normale Zellzahl und -form aufweisen.183 Bei dieser

Beleuchtungsart wird der Interferenztest durchgeführt. Durch Reduzierung der

Beleuchtung kann die Stärke der Lipidphase beurteilt werden. In der Tabelle 3

sind die Tränenfilmeigenschaften aufgeführt, die mit der Spaltlampe

beobachtet werden können, was Rückschlüsse auf die Tränenfilmqualität

ermöglicht.184

Tabelle 3: Tränenfilzusammensetzung185

Tränenfilm Muzingehalt Lipidgehalt Fließverhalten BUT Interferenz

wässrig Mangel Mangel schnell kurz <12s

weiß-grau

wässrig/ ölig Mangel Überschuss schnell normal >12s

vielfarbiggelb-rot-blau

viskös Überschuss Mangel langsam normal>12s

weiß-grauinhomogen

viskös/ ölig Überschuss Überschuss langsam normal> 12s

vielfarbiggelb-rot-blauinhomogen

Anschließend erfolgt eine Überblicksbetrachtung der Lider und angrenzender

Strukturen. Diese wird mit diffuser Beleuchtung und geringer Vergrößerung

durchgeführt. Es werden Lidstellung und -spannung beurteilt und die Wimpern

auf Verklebungen, Schuppungen, Sekretablagerungen und ggf. Parasiten

untersucht.186 Bei der Betrachtung der Conjunktiva werden Färbung und

Gefäßfüllung beurteilt. Dabei muss besonders auf limbale Regionen geachtet

werden.187 Im folgenden wird die Beschaffenheit des Unterlids betrachtet. Es

wird auf Lidrandentzündungen, verstopfte Meibom-Drüsen, Pigmentierungen,

181Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 21182Vgl. Ebd, S. 33183Vgl. Ebd, S. 36184Vgl. Sickenberger, W., Beurteilung des trockenen Auges, 2008, S. 236185Vgl. Ebd., 2008, S. 237186Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts,

2008, S. 213187Vgl. Ebd., S. 215

61

Tumoren, Hagel- oder Gerstenkörner geachtet. Dazu wird es mit leichtem

Druck nach unten gezogen, sodass die Wimpern das Beobachtungsfeld nicht

stören. Es wird abgeklärt, ob ein Ektropium, Entropium, Hagel-, Gerstenkorn

oder Tumor vorliegt. Für die Inspektion wird es mit der freien Hand vom

Bulbus abgezogen, während der Patient gebeten wird nach oben zu blicken.188

Da das Unterlid abgezogen wird kann gleichzeitig die Conjunktiva in inferior

beurteilt werden. Die bulbäre Conjunktiva sollte blassrosa, glatt und glänzend

sein. Es sollte auf ein Vorhandensein von Pingueculae, Ptegyrium, Nävi und

Pigmenteinlagerungen geachtet werden. Die tarsale Bindehaut sollte im

reizfreien Zustand eine normale Durchblutung, keine Ödeme und eine seidige

oder körnige Struktur aufweisen. Abweichungen, wie Follikel oder Papillen,

werden bezüglich ihrer Lokalisation und Größe dokumentiert.189 Während der

Patient nach temporal blickt kann mit einem Schwenk der Spaltlampe in

Richtung nasal der Zustand von Nickhaut und Tränenkarunkel beurteilt

werden. Es wird auf Entzündungen, die durch Rötung bemerkbar werden,

Tumoren und Sekrete geachtet.190 Bei den Tränenpünktchen und Tränenkanälen

wird auf Verstopfung, Entzündung oder Ektropien geachtet. Dazu wird das

Unterlid vom Augapfel abgezogen und die Öffnung des Tränenkanals auf der

nasalen Unterlidkante betrachtet. Dieses Vorgehen erfolgt analog superior

durch Anheben des Oberlides zur Betrachtung der Öffnung des Tränenkanals,

auf der nasalen Oberlidkante. Darauf folgt die Betrachtung des Oberlides. Es

ist auf Ptosis, Schwellungen, Hagel-, Gerstenkorn oder Tumoren zu

untersuchen. Die Betrachtung der superioren tarsalen und bulbären Bindehaut

kann mit der Inspektion des Lides verbunden werden. Dazu wird der Patient

gebeten nach unten zu schauen. Das Oberlid wird für bessere Einsicht an den

Wimpern manipuliert. Die Conjunktiva sollte superior die selbe Beschaffenheit

aufweisen wie inferior.191 Abschließend wird der Zustand der temporalen

Bindehaut beurteilt. Der Patient richtet den Blick nasal, sodass die Conjunktiva

unter den selben Gesichtspunkten, wie in den anderen Quadranten betrachtet

188Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts, 2008, S. 213

189 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 35190 Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts,

2008, S. 215191 Vgl. Ebd. S. 213

62

werden kann.192 Die Spaltlampe wird auf mittlere Vergrößerung und einen

optischen Schnitt umgestellt. Diese Einstellung wird genutzt, um die Hornhaut

abzuscannen. Dies erfolgt aufgrund ihrer sphärischen Form, die eine

Fokussierung nur in kleinen Bereichen erlaubt, in drei Sektoren

unterschiedlicher Höhe. Die Beleuchtung wird jeweils von temporal nach nasal

geschwenkt.193 Abhängig von der Lidposition wird das Oberlid nach oben und

das Unterlid nach unten gezogen, um die Cornea vollständig betrachten zu

können. Unterstützend kann der Patient um eine Blickbewegung gebeten

werden. Das Stroma sollte transparent und homogen sein.194 Es ist auf

Infiltrate, Trübungen, Ödeme, Einschlüsse, Ulzera und lokalisierte Trübungen

zu achten.195 Bei 25-facher Vergrößerung und direkter fokaler Beleuchtung mit

optischem Band kann das Randschlingennetz beurteilt werden.196 Es ist in

seiner Ausprägung zu beurteilen (gering, normal, stark) und sollte

arkadenförmig geschlossen sein. Neovaskularisationen sind in Lokalisation und

Ausdehnung zu dokumentieren.197 Abgeschlossen wird der farbstofffreie Teil

der Untersuchung mit der sklerotischen Streuung. An der Spaltlampe wird eine

geringe Vergrößerung, eine mittlere Spaltbreite (zwei bis vier Millimeter) und

eine große Spalthöhe eingestellt. Auf diese Weise können defekte und diffus

streuende Hornhautareale (Narben oder Ödeme) beurteilt werden.198 Die

Inspektion des vorderen Augenabschnitts erfolgt in Anlehnung an die

Empfehlung aus „Klassifikation von Spaltlampenbefunden“ herausgegeben

von Wolfgang Sickenberger.199

Hornhaut- und Pupillendurchmesser werden mit Hilfe einer Schablone der

Firma Galifa gemessen (siehe Abb. 27). Zusätzlich wird mit dieser Schablone

die Lidspalte bestimmt. Die Messungen erfolgen ohne die Spaltlampe, während

der Patient den Kopf in der Kinnstütze positioniert hat.

192 Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts, 2008, S. 215

193 Vgl. Ebd., S. 218 f.194 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 32 f.195 Vgl. Ebd., S. 35 f.196 Vgl. Ebd., S. 32 f.197 Vgl. Ebd., S. 36198 Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts,

2008, S. 208199 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2010, S. 23

63

Abbildung 27: Messschablone für Pupillen- und Hornhautdurchmesser

200

Anschließend wird der Farbstoff Di-Natrium-Fluoreszein appliziert. Dazu wird

der sterile Papierstreifen mit Kochsalzlösung betropft. Um eine

Vergleichbarkeit erzielen zu können wird auf jede Seite des Streifens ein

Tropfen gegeben. Der Streifen weicht mindestens 30 Sekunden ein, um zu

verhindern, dass grobe Bestandteile das Auge verletzen. Während der Patient

nach nasal unten schaut wird der Streifen nach Anhebung des Lides auf die

superiore Bindehaut getupft. Fluoreszein färbt defekte Zellen und

Zellzwischenräume an. Daher wird es zur Prüfung der Unversehrtheit von

Cornea und Conjunctiva genutzt. Die Betrachtung wird erst einige Sekunden

nach der Applikation vorgenommen, da sich dann eine intensivere Anfärbung

ergeben kann.201 Zu beachten ist, dass bei jeder Untersuchung mit Fuoreszein

Gelbfilter und kobaltblaues Licht an der Spaltlampe eingestellt sein müssen.

Zuerst wird die Break Up Time (BUT), bei geringer Vergrößerung und direkter

fokaler Beleuchtung im Vollfeld, bestimmt. Der Patient wird nach drei bis vier

Lidschlägen gebeten das Auge offen zu halten. Bis zum Auftreten der ersten

dunklen Flecken im Zentrum der Cornea, in einem Durchmesser von sechs

Millimetern, wird die Zeit gemessen. Eine Aufreißzeit von unter 10 s wird als

nicht normal gewertet. Außerdem kann bei schwacher Fluoreszenz auf einen

dünnen und bei starker auf einen dicken Tränenfilm geschlossen werden. Eine

kurze Verweildauer des Fuoreszeins lässt auf einen schnellen

200 Eigene Darstellung201 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 17 f.

64

Tränenfilmaustausch schließen. Im Gegensatz dazu deutet eine lange

Verweildauer auf einen langsamen oder reduzierten Tränenfilmaustausch hin.202

Anschließend werden die lidkantenparallelen Conjunktivalfalten (LIPCOF)

beurteilt. Sie können zur Bestimmung der Tränenfilmqualität und damit für die

Beurteilung des Grades der Trockenheit verwendet werden. So lassen die

Falten, in Zahl und Höhe, eine Wertung des Tragekomforts von Kontaktlinsen

zu (siehe Tabelle 4).

Tabelle 4: LIPCOF Klassifikation203

Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3Keine Falten Einzelne Falten

bis 0,2 mmMehrere Faltenbis 0,2 mm

Mehrere Falten über 0,2 mm

Aus Grad null und eins ergeben sich keine Einschränkungen für den

voraussichtlichen Tragekomfort der Kontaktlinsen. Bei Grad zwei und drei

können sich verkürzte Tragezeiten, reduzierter Tragekomfort und

Trockenheitsgefühl bei dem Tragen von Kontaktlinsen einstellen. In der

Mehrzahl der Fälle wird dann ein Nachbenetzer empfohlen.204 Abschließend

werden Binde- und Hornhaut auf Stippen untersucht. Es wird mit der

Bindehaut begonnen. Unterstützt durch Blickbewegungen des Patienten in die

dem Untersuchungsareal entgegengesetzten Richtung werden conjunktivale

Stippen lokalisiert und klassifiziert. Um die Bindehaut vollständig zu

untersuchen werden die Lider vom Bulbus abgezogen. Lage und Art der

Stippen werden dokumentiert. Ebenso wird mit der Untersuchung der Cornea

auf Stippen verfahren. Diese werden ebenfalls in Lokalisation und Art

dokumentiert und gegradet (siehe Abb. 28).

202 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2010, S. 33f.203 Vgl. Ebd., S. 39204 Vgl. Ebd., S. 39f.

65

Abbildung 28: Gradingscale für corneale Stippung

205

Die Lokalisation erfolgt anhand der fünf Areale der Cornea (siehe Abb. 29).

Während der Untersuchung und davor wird darauf geachtet, welche

Lidschlagfrequenz der Patient hat. Außerdem wird berücksichtigt, ob der

Lidschlag vollständig erfolgt.206

Abbildung 29: Einteilung der Cornea

207

Alle Untersuchungsergebnisse sollten sorgfältig dokumentiert werden. Dies

ermöglicht dem Untersucher Veränderungen nachzuvollziehen. Anomalien

können durch Anzahl, Größe, Lage, Tiefe, Aussehen beschrieben werden.

Lagebeschreibungen richten sich in der Regel nach dem Ziffernblatt der Uhr

und werden gegebenenfalls durch Zusätze ergänzt. Ergänzungen könnten zum

Beispiel zentral, parazentral, mittlere Peripherie oder äußere Peripherie lauten.

Für die Cornea gilt das Lokalisierungsschema, das in Abbildung 29 dargestellt

wird.

Lage und Größe lassen sich annähernd durch Vergleich mit Pupillen- oder

Hornhautdurchmesser abschätzen. Auffälligkeiten lassen sich in einer

einfachen Skizze (siehe Abb. 30) dokumentieren.

205 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2010, S. 19206 Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts, 2008, S. 213207 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2010, S. 19

66

Abbildung 30: Skizze zur Dokumentation von Auffälligkeiten

208

Die Veränderungen werden mit dem Klassifizierungssystem nach Jenvis

Research (siehe Abb. 31).209 Es gilt, dass Grad null und eins klinisch

unauffällig sind. Grad zwei kann je nach Fall toleriert werden. Die Grade drei

und vier erfordern jedoch ein Handeln.210

Abbildung 31: Klassifizierungssystem nach Jenvis Research

211

208 Eigene Darstellung209 Vgl. Sickenberger, W., Dietze, H., Spaltlampeninspektion des vorderen Augenabschnitts,

2008, S. 225f.210 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden S. 17211 Eigene Darstellung in Anlehnung an: Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von

Spaltlampenbefunden, 2010, S.18

67

Das vertikale Corneoskleralprofil wird beurteilt während der Proband

geradeaus blickt. Die Beleuchtung erfolgt von vorn, während der

Beobachtungsarm 90 Grad zur Seite geschwenkt wird. Das Profil wird in sechs

Grundformen unterteilt (siehe Abb. 32). 212

Abbildung 32: Schematische Darstellung der Grundformen des CSPf/cx........fließend konvexes CSPf/tg........fließend tangentiales CSPm/cx.....markant convexes CSPm/tg markant tangentiales CSPcc........konkoaves CSP

213

Die Dokumentation erfolgte in einem dafür erstellten Formular, das im Anhang

IV einsehbar ist.

3.5.5.2 Sitzbeurteilung

Die Sitzbeurteilung erfolgte nach einer Tragezeit von mindestens dreißig

Minuten.214 Die Beurteilung des Sitzverhaltens wird an der Spaltlampe bei

mittlerer Vergrößerung und diffuser Beleuchtung durchgeführt.215 Der Proband

wird zunächst gefragt, ob er ein andauerndes Fremdkörpergefühl verspürt.

Wenn er dies bejaht ist es ein erster Hinweis auf eine zu flach angepasste Linse.

Diese bewegt sich zu stark auf dem Auge und führt zu Irritationen.216 Ein

wichtiges Beurteilungskriterium ist die Zentrierung. Bei einer gut sitzenden

Kontaktlinse fand auch nach Blickbewegungen keine Dezentration statt. Das

212 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 27 f.213 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 27214 Vgl. Swisslens (Hrsg.), Spezial- und Medical-Kontaktlinsen, S. 2, Stand: 21.03.2012

(Internet)215 Vgl. Spohn, K., Anpassung weicher Kontaktlinsen, 2008, S. 327216 Vgl. Ebd., S. 332

68

heißt der Linsenrand ist überall gleichmäßig weit vom Limbus entfernt, die

Linse zeigt bei Blickbewegungen einen gute Mitläufigkeit. Bei einer zu steil

angepassten Kontaktlinse ist die Zentrierung unauffällig. Ändert sich die

Zentrierung nach jedem Lidschlag sitzt die Linse zu flach. Anschließend wird

die Beweglichkeit der Kontaktlinse beurteilt. Dazu wird der Patient

nacheinander gebeten nach oben, unten, rechts und links zu schauen. Bei einer

gut sitzenden Kontaktinse erfolgt bei jedem Lidschlag eine vertikale Bewegung

von ±1,0 mm. Dabei ist zu beachten, dass der Linsenrand nicht über die Cornea

rutscht. Ist sie zu stark beweglich oder dezentriert nach unten handelt es sich

um eine zu flach angepasste Kontaktlinse. Hängt die Linse unter dem Oberlid

fest, so ist die Oberlidspannung zu berücksichtigen. Ist sie sehr stark kann es

sich ebenfalls um eine zu flache Basiskurve handeln. Ist die Spannung des

Oberlids eher gering, so handelt es sich um eine zu steile Basiskurve. Diese

kann ebenfalls daran erkannt werden, dass sich die Linse bei Blickbewegungen

zu wenig bewegt. Während der Blickbewegungen wird der Nachlauf

beobachtet. Folgt sie der Blickbewegung zeitlich verzögert, schießt

anschließend etwas über und zentriert danach wieder, sitzt die Kontaktlinse gut.

Bei einer zu flachen Anpassung läuft sie unkoordiniert nach und zentriert sich

nicht wieder. Sie kann bei Blickbewegungen nach oben bei 12 Uhr auf die

Cornea rutschen. Anschließend wird der Push-up-Test durchgeführt. Das

Oberlid wird dazu nach oben gezogen und die Linse mit Hilfe des Unterlides

nach oben geschoben, zentriert die Linse nach Freigabe wieder, sitzt sie gut.

Bei vorher als zu flach eingestuften Linsen wird auf den Test verzichtet, um

das Auge nicht zusätzlich zu reizen. Bleibt die Linsen oben kleben, oder

bewegt sich durch Manipulation nur unzureichend wird sie als zu steil

eingestuft. Anschließend wird die Randauflage beurteilt. Bei einer gut

sitzenden Kontaktlinse lässt sich die sklerale Bindehaut unter der Linse

verschieben. Durch Erhöhung der Vergrößerung und direkter fokaler

Beleuchtung kann der Bluttransport in den Gefäßen, die sich am Linsenrand

befinden, beobachtet werden. Ist dies nicht der Fall, drückt der Linsenrand die

Gefäße ab, dann ist die Linse zu steil angepasst. Dies kann auch ohne höhere

Vergrößerung daran erkannt werden, dass sich der Rand in die Bindehaut

69

eingräbt. Außerdem können sich nicht bewegliche Luftblasen im Bereich des

Limbus bilden. Werden einzelne Luftblasen im Randbereich und/oder ein

abstehender Rand beobachtet handelt es sich um eine zu flach angepasste

Kontaktlinse.217

Ein weiteres Beurteilungskriterium ist die Benetzung der Kontaktlinse. Um

eine hohe Sehschärfe und einen guten Tragekomfort zu gewährleisten darf sie

nicht abtrocknen. Bei spiegelnder Beleuchtung und mittlerer Vergrößerung

wird die Oberfläche beurteilt. Diese sollte nass und klar spiegelnd sein. Zu

einer Abtrocknung sollte es nur kommen, wenn das Auge vom Untersucher

offen gehalten wird.218 Bei torischen Linsen wird dann die Stabilisationslage

bestimmt. Dazu wird ein schmaler Spalt eingestellt. Dieser wird so eingestellt,

dass er über beide Gravuren verläuft. Die Abweichung von der horizontalen,

also von 180 Grad wird an einer Skala an der Spaltlampe abgelesen und

anschließend bei der Bestellung der Linse berücksichtigt. Bei einer zu flach

sitzenden Linse stabilisiert die Linse nicht und pendelt um einen Punkt.219 Der

Durchmesser wird beurteilt indem man die Entfernung des Linsenrandes vom

Limbus misst. Der Abstand sollt 0,5 mm bis 1,0 mm betragen.220 Es ist darauf

zu achten, dass porminete Strukturen, wie ein Lidspaltenfleck entweder nicht

berührt oder vollständig überdeckt werden.221 Um das Sitzverhalten der

Kontaktlinse zu beurteilen, wird im Anschluss an die Spaltlampenbetrachtung,

die Sehschärfe gemessen. Nur bei einem guten Sitzverhalten kann eine

verwendbare Zusatzrefraktion erfolgen. Diese sollte über die Tragezeit

konstant sein. Bei einer gut sitzenden Kontaktlinse sollte sie nicht schlechter,

als der Brillenvisus bzw. der Visus mit habituellen Korrektion sein. Ein

schwankender Visus wird als Hinweis auf eine zu flache Kontaktlinse

eingestuft. Wird das Sehen nach dem Lidschlag als besser beschrieben so wird

die Linse als zu steil eingestuft. Ein weiteres Zeichen dafür ist nebliges,

unscharfes Sehen, das im Verlauf der Tragezeit zunimmt.222 Zum Abschluss der

Untersuchung wird die Kontaktlinse abgesetzt und der vordere Augenabschnitt

217 Vgl. Spohn, K., Anpassung weicher Kontaktlinsen, 2008, S.328-333218 Vgl. Ebd S. 333 f.219 Vgl. Ebd S. 339 f.220 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010, S. 280221 Vgl. Spohn, K., Anpassung weicher Kontaktlinsen, 2008, S. 325222 Vgl. Ebd., S. 330-333

70

mit Fluoreszein angefärbt (siehe Abschnitt 3.5.5.1). An der Spaltlampe wird

eine mittlere Vergrößerung und direkte fokale Beleuchtung mit dem Gelbfilter

und blauem Licht eingestellt. Bei zu flachem oder zu steilem Sitzverhalten

können im Limbusbereich ringförmige Anfärbungen beobachtet werden. Bei zu

flacher Anpassung ist die Anfärbung meist das Resultat von Austrocknung.

Daraus resultieren diffuse Anfärbungen. Bei zu steiler Anpassung folgt die

Anfärbung aus mechanischer Reizung, die zu einer Schädigung der

Epithelzellen führt. Der angefärbte Bereich ist meist schmal und scharf

begrenzt und mit einem Randeindruck verbunden.223 Dokumentiert wird das

Sitzverhalten in einem für die Untersuchung erstellten Beurteilungsbogen, der

im Anhang IV abgebildet ist.

3.5.6 Kontrastsehtest

Abbildung 33: Functional Acuity Contrast Test

224

Für die Messung der Kontrastempfindlichkeit wird der Sine Wave Contrast

Test der Stereo Optical Co., Inc genutzt (siehe Abb. 33). Es handelt sich um

eine Ausführung der VISTECH-Tafel. Diese nutzt zur Ermittlung der

Kontrastempfindlichkeit Sinusgitter mit denen sich der Verlauf der gesamten

Kontrastempfindlichkeitskurve abschätzen lässt. Es sind Gitter in fünf Reihen,

abnehmender Ortsfrequenz, mit jeweils neun Felder mit sinkendem Kontrast

223 Vgl. Müller-Treiber, A. (Hrsg.), Kontaktlinsen Know-how, 2010 S. 288224 Vgl. Sciences Research Corporation (Hrsg.), CONTRAST SENSITIVITY CHARTS,

Stand: 30.03.2012 (Internet)

71

abgebildet. Der Kontrastunterschied von Gitter zu Gitter beträgt 0,2 log-

Einheiten, was einem Faktor von 1,585 entspricht.225 Die Gitter können in drei

Richtungen orientiert sein: nach rechts oben, nach links oben und nach oben.

Fällt der Gitterkontrast unterhalb des Schwellenwertes wird nur noch ein

einheitlich graues Feld wahrgenommen.226 Zur Kalibrierung der Tafel liegt ihr

ein einfacher Fotobelichtungsmesser bei. Damit lässt sich nicht die

Leuchtdichte messen, aber die Konstanz der Beleuchtungsbedingungen

verifizieren.227 Geprüft wird in einer Entfernung von drei Metern, sodass die

Ortsfrequenzen in den fünf Reihen 1,5/3,0/6,0/12,0 und 18,0 pro Grad

Sehwinkel betragen. Die entspricht einer Auflösungssehschärfe von

0,05/0,1/0,2/0,4/0,6. Die Messung wird bei einer Beleuchtungsstärke von 100

cd/m2 durchgeführt, was einer normalen Raumbeleuchtung entspricht.228 Um

eine möglichst hohe Reproduzierbarkeit zu erreichen müssen Einweisung und

Befragung immer gleich durchgeführt werden. Nach der Einweisung sollte mit

einer möglichst deutlich sichtbaren Kontraststufe begonnen werden.229 Der

Proband muss die Orientierung des Gitters benennen. Das letzte korrekt

angegebene Gitter bestimmt die Kontrastempfindlichkeit bei einer bestimmten

Ortsfrequenz und gilt somit als Abbruchkriterium. Da es nur drei mögliche

Orientierungen des Gitters gibt liegt eine hohe Ratewahrscheinlichkeit von

33,3 % vor. Die Messung wir in einem zugehörigen Formular zur Auswertung

dargestellt (siehe Abb. 34). Auf diesem markiert der graue Bereich die

Kontrastempfindlichkeit 90 % aller augengesunden Personen im Alter von

zehn bis siebzig Jahren. Die Kurve jüngerer Menschen sollte jedoch im oberen

grauen Areal liegen. Circa fünf Prozent aller Kontrastempfindlichkeiten liegen

ober- oder unterhalb dieses Bereiches. Für das Vorliegen von Auffälligkeiten

gilt als sinnvolles Kriterium die Lage von zwei oder drei Ortsfrequenzen

unterhalb des Normbereichs.230

225 Vgl. Berke, A., Optometrisches Screening, 2009, S. 201 f.226 Vgl. Seidel, D., Beurteilung von Visus und Kontrastempfindlichkeit, 2008, S. 20227 Vgl. Bach, M., et al., Photopisches Kontrastsehen, 2008, S. 58228 Vgl. Berke, A., Optometrisches Screening, 2009, S. 201 f.229 Vgl. Bach, M., et al., Photopisches Kontrastsehen, 2008, S. 58230 Vgl. Berke, A., Optometrisches Screening, 2009, S.201 f.

72

Abbildung 34: Auswertungsbogen für den Kontrastsehtest

231

Die auf diese Weise ermittelte Kontrastempfindlichkeitskurve entspricht dem

niedrigsten Kontrast, bei dem Gitter unterschiedlicher Ortsfrequenz

(Liniendichte) gerade noch aufgelöst werden können. Auf der x-Achse wird die

Ortsfrequenz abgetragen. Diese wird in Perioden pro Grad angegeben. Die

linke y-Achse stellt dabei die Kontrastempfindlichkeit dar, die rechte y-Achse

den Kontrast in Prozent. Nahe der x-Achse liegt bei diesem System folglich ein

Kontrast von über 50 % vor.232

Für die Studie wird der Kontrast mit habitueller Korrektion, mit weicher

Keratokonuslinse zu Beginn, nach einem Monat und nach drei Monaten

Tragezeit gemessen.

231 Eigene Darstellung in Anlehnung an Ginsburg, A., Contrast Vision Test, 1993, o.S.232 Vgl. Seidel, D., Beurteilung von Visus und Kontrastempfindlichkeit, 2008, S.19 f.

73

3.5.7 Fragebögen

3.5.7.1 Visual Functioning Questionnaire 25

Der Visual Functioning Questionnaire 25 (siehe Anhang IX) vom National Eye

Institue wird genutzt um eine Vergleichbarkeit mit anderen Studien zu

erreichen. Er wurde in die deutsche Sprache überführt, um allen Probanden die

Möglichkeit zu der Beantwortung zu geben. Die Patienten werden gebeten ihn

zu Hause kurz vor der letzten Kontrolluntersuchung auszufüllen. Der

Fragebogen dient der Ermittlung der Sehqualität mit der weichen Kontaktlinse

in verschiedenen Lebenssituationen. Teil eins beschäftigt sich mit dem

generellen Gesundheitszustand und dem Sehen. Teil zwei hinterfragt die

Sehqualität während schwieriger Tätigkeiten. Teil drei beschäftigt sich mit den

Reaktionen auf Sehprobleme. Es werden keine Fragen aus dem Anhang (siehe

Anleitung auf der CD) des VFQ 25 zu dem Fragebogen hinzugefügt.

Es gibt für jede Frage 100 mögliche Punkte. Der Punkteschlüssel ist auf der

CD ersichtlich. Je höher die Punktzahl ist, desto besser wird diese Frage

bewertet. So entsprechen 100 Punkte dem besten und null Punkte dem

schlechtesten möglichen Ergebnis. In diesem Format repräsentieren die Punkte

eine mögliche erreichte Prozentzahl. 100 Punkte entsprechen demnach 100%.

Fragen auf die keine Antwort gegeben wird, werden nicht gewertet.233 Für die

Auswertung wird der Gesamtwert, sowie die Bereiche Abhängigkeit,

Augenschmerzen und psychische Verfassung gesondert ausgewertet. Zu dem

Bereich Abhängigkeit gehören die Fragen 20, 23 und 24. Die Fragen vier und

19 beschreiben Augenschmerzen. Die psychische Verfassung wird in den

Punkten drei, 21, 22 und 25 näher betrachtet.234

3.5.7.2 Subjektiver Fragebogen

Der subjektive Fragebogen basiert auf den Nachbetreuungsempfehlungen von

Karin Spohn aus dem Artikel „Abgabe von Kontaktlinsen und

Nachbetreuung“235, der 2008 in dem Band zwei des Buches Kontaktlinsen

233 Vgl. Mangione, C., NEI VFQ-25 Scoring Algorithm – August 2000, Stand: 25.04.2012 (Internet)

234 Vgl. Mangione, C., NEI VFQ-25 Scoring Algorithm – August 2000, Stand: 25.04.2012 (Internet)

235 Vgl. Spohn, K. Abgabe von Kontaktlinsen und Nachbetreuung S. 359 f.

74

veröffentlicht wurde. Mit ihm soll der Tragekomfort ermittelt werden.

Zusätzlich werden Probleme bei der Handhabung aufgedeckt. So kann im

Rahmen der Studie herausgefunden werden, wie der Proband die Linse

subjektiv bewertet. Der Proband wird außerdem aufgefordert die Sehqualität zu

beurteilen. Daraus lassen sich Rückschlüsse auf die Anpassung und eventuelle

Fehlkorrektionen ziehen. Dies dient der Optimierung der Anpassung. Da die

Sehqualität in verschiedenen Situationen bereits im Visual Functioning

Questionnaire eruiert wird, soll in dieser Arbeit nur ein Auszug der Fragen

gewertet werden. Dazu gehören die Fragen 3.1, sechs und 7.1. Somit kann ein

Rückschluss auf die Bewertung der Kontaktlinse getroffen werden. Der Punkt

3.1 soll erfragen, ob der Tragekomfort beider Linsen, soweit vorhanden

identisch gewesen ist. Nummer sechs soll ermitteln, ob die Erwartungen mit

der weichen Kontaktlinse erfüllt werden und 7.1 soll Aufschluss darüber geben,

ob es Schwierigkeiten beim Auf- und Absetzen der Linse gibt.

3.6 Durchführung

Die Studie wird mit der Auswahl, der Probanden anhand der in Abschnitt 3.2

beschriebenen Kriterien begonnen. Es erfolgte ein Anschreiben (siehe Anhang

I) an alle potentiellen Kandidaten. Es beinhaltet eine kurze Beschreibung der

Inhalte der Untersuchung und des zeitlichen Ablaufs. Patienten, welche nach

einer Woche, nicht auf das Anschreiben reagieren werden telefonisch

kontaktiert. Zunächst wird ein Termin für ein persönliches Gespräch vereinbart.

Der Kandidat sollte mindestens 24 Stunden vorher keine Kontaktlinsen tragen.

Dadurch soll eine unbeeinflusste Messung der Daten möglich sein. Das Treffen

dient dazu herauszufinden, ob die Testpersonen nach einer Aufklärung bereit

sind an der Studie teil zu nehmen. Nach Unterzeichnung der

Einverständniserklärung (siehe Anhang II) beginnt die Untersuchung. Zunächst

wird der vordere Augenabschnitt, wie in Abschnitt 3.5.5.1 beschrieben,

untersucht. Dann erfolgt eine Messung mit der Pentacam (siehe Abschnitt

3.5.4). Im Anschluss daran findet eine Messung des Kontrastsehens an der

VISTECH-Tafel mit der habituellen Korrektion statt (siehe Abschnitt 3.5.6). Es

folgt eine Ermittlung der Sehschärfe mit unkorrigiert und habitueller

75

Korrektion. Im folgenden werden die Abbildungsfehler des unkorrigierten

Auges mit der WASCA ermittelt (siehe Abschnitt 3.5.3). Dann erfolgt das

Aufsetzen der ersten Messlinse durch den Anpasser. Der Proband wird gebeten

einen 30minütigen Spaziergang in der Umgebung des Augen-Laserzentrums zu

machen. Dadurch soll sich die Kontaktlinse auf dem Auge aklimatisieren. Es

folgt die in Abschnitt 3.5.5.2 beschriebene Sitzbeurteilung der Kontaktlinse.

Gelangt man bei dieser zu einem zufrieden stellenden Ergebnis wird eine

objektive Refraktion mit dem Autorefraktometer durchgeführt (siehe Abschnitt

3.5.1). Beschreibt der Proband ein inakzeptables Gefühl der Unverträglichkeit

oder weist die Spaltlampenuntersuchung intolerabele Befunde auf, sie wird der

Vorgang mit einer anderen Messlinse wiederholt. Die objektiv ermittelten

Werte werden im Phoropter eingestellt und es erfolgt eine subjektive

Überrefraktion, am Sehzeichenprojektor mit Zahlsymbolen (siehe Abschnitt

3.5.2). Bei einem akzeptablen Visus, der mindestens der habituellen Korrektion

entspricht wird dem Patient erneut das weitere Vorgehen erläutert. Dem

Patienten wird mitgeteilt, dass bei Eintreffen der Rezeptlinsen, telefonisch ein

neuer Termin vereinbart wird. Zum zweiten Termin wird die Kontaktlinse

aufgesetzt und der Visus, nach 30minütiger Tragezeit, bestimmt. Wenn dieser

zufriedenstellend ist, also mindestens der habituellen Korrektion entspricht, so

wird die Kontaktlinse diesbezüglich als abgabefähig betrachtet. Sollte der

Visus nicht befriedigend sein, so wird eine Überrefraktion durchgeführt. Es

erfolgt eine Verrechnung der, durch die Refraktion, neu ermittelten Werte, mit

jenen der Kontaktlinse, sodass eine neue Linse bestellt werden kann. Außerdem

wird das Sitzverhalten, nach der Eintragezeit, beurteilt (siehe Abschnitt

3.5.5.2). Sollte dieses keine Änderungen an der Linsengeometrie erfordern und

der Visus akzeptabel sein, so erhält der Proband die Kontaktlinse. Müssen

Modifizierungen stattfinden, so wird bei Eintreffen der neuen Linse ein

weiterer Termin vereinbart. Des Weiteren wird das Kontrastsehen mittels der

VISTECH-Tafel bestimmt, wenn die Linse abgabefähig ist.

76

Abbildung 35: Einsetzhilfe für weiche Kontaktlinsen

236

Anschließend bekommt der Proband das Handling mit der Linse demonstriert.

Es wird eine Einsetzthilfe (siehe Abb. 35) zur Verfügung gestellt, welche der

Proband gegebenenfalls, bei einem Augenoptiker, selbst erwerben kann. Er

muss die Haftschale mindestens einmal selbst auf- und absetzten, bevor er sie

ausgehändigt bekommt. Dann wird ihm die Pflege, je nach gewähltem

Pflegemittel, erläutert. Zur Unterstützung erhält er eine im Anhang X

ersichtliche Pflegeanleitung. Es wird ein Termin für eine Kontrolluntersuchung

nach einem Monat Tragezeit vereinbart. Bei der ersten Kontrolluntersuchung

(siehe Anhang IV/V) findet eine Beurteilung des Sitzverhalten mit der

Spaltlampe statt (siehe Abschnitt 3.5.5.2). Danach erfolgt eine Überprüfung des

Visus und des Kontrastsehens (siehe Abschnitt 3.5.6) mit der weichen

Kontaktlinse. Der Patient wird gebeten die Linse abzusetzen. So kann überprüft

werden, ob er den Umgang mit der Haftschale beherrscht. Im Anschluss daran

wird der vordere Augenabschnitt untersucht und mit Fluorescein angefärbt

(siehe Abschnitt 3.5.5.1). Anschließend erfolgt eine Spülung des vorderen

Augeabschnittes mit steriler Kochsalzlösung, so dass die Kontaktlinse ohne

Verfärbung einsetzbar ist. Außerdem wird überprüft, wie der Proband die Linse

einsetzt. Im folgenden wird ein Termin für eine abschließende Untersuchung

nach drei Monaten Tragezeit vereinbart. Zu diesem Termin (siehe Anhang VII)

findet eine erneute Kontrolle des Visus und des Kontrastsehens, während der

Proband die Linse trägt, statt. Die Linse wird anschließend bezüglich

Beschädigungen und Verschmutzungen untersucht (siehe Anhang VII). An

diesem Punkt der Studie findet eine Messung mit der Wasca (siehe Abschnitt

3.5.3) mit weicher Kontaktlinse statt. Im Anschluss daran erfolgt eine

Untersuchung mit der Pentacam (siehe Abschnitt 3.5.4) zur Überprüfung der

236 Vgl. Augenwelt24.de (Hrsg.), DMV Weichlinsen Entferner, Stand: 06.04.2012 (Internet)

77

Epitheldicke, die ohne Linse erfolgt. Der Patient wird nach Abschluss der

Kontrolle gebeten sich zwischen einer Versorgungsart, entweder formstabiler

oder weicher Haftschale, zu entscheiden und dies zu begründen. Der

Untersuchungsverlauf kann an dem folgenden Schema (siehe Abb. 36)

nachvollzogen werden. Die Studienmessungen sind nach der zweiten Kontrolle

abgeschlossen.

78

Abbildung 36: Schematische Darstellung des Studienablaufes

237


79

3.7 Statistische Methode

Für die statistische Analyse wird das Programm SPSS 19 genutzt. Die

metrischen Variablen werden zunächst mit dem Shapiro-Wilk-Test, für kleine

Stichproben, auf Normalverteilung getestet. Liegt eine Normalverteilung vor,

so wird mit dem T-Test für verbundene Stichproben auf Signifikanz getestet. Ist

die Variable nicht normal verteilt, so wird mit dem nichtparametrischen

Wilcoxon-Rangsummen-Test für verbundene Stichproben getestete, ob es sich

um ein signifikantes Ergebnis handelt. Bei mehr als zwei zu vergleichenden

Variablen wird, wenn nicht von einer Normalverteilung ausgegangen werden

kann, der Friedman-Test bei verbundenen Stichproben durchgeführt. Die

Nullhypothese für Gleichheit in der Grundgesamtheit wird angenommen, wenn

der Siginifikanzwert größer ist, als das Signifikanzniveau. In diesem Fall liegt

das Signifikanzniveau (α) bei α=0,05, das heißt, wenn der Signifikanzwert

größer, als 0,05 (5 %) ist, so wird die Nullhypothese angenommen.

80

4. Ergebnisse

ProbandenkollektivIn die Auswertung wurden 20 Augen von 14 Patienten einbezogen. Das

mittlere Alter der Patienten betrug 38,70 ± 10,67 Jahre (siehe Tabelle 5). Der

Anteil der männlichen Probanden lag bei 64,30 %, die weiblichen Testpersonen

stellten mit 35,70 % die Minderheit dar (siehe Abb. 37).

Tabelle 5: Deskiptive Statistik für das Alter der Probanden238

Deskriptive Statistik

N Minimum Maximum Mittelwert Standardabweichung

Alter in Jahren 14 22,61 54,33 38,7021 10,66545

Gültige Werte

(Listenweise)

14

Abbildung 37: Geschlecht der Probanden

239

238 Eigene Darstellung239 Eigene Darstellung

81

VisusDer Visus wurde während des Linsentragens und mit habitueller Korrektion

gemessen. Es wurden 20 Stichproben durchgeführt. Im Verlauf der

Untersuchungen nimmt der Strichprobenumfang erst auf 19, dann auf 13

gültige Stichproben ab. In der Tabelle 6 zur deskriptiven Statistik können die

Minima, Maxima, Mittelwerte und Standardabweichungen der Messungen

entnommen werden. Die Höchstwerte sind bei allen Variablen mit 1,0

identisch. Das kleinste Minima weist die Sehschärfe mit habitueller Korrektion

auf. Der Visus mit weicher Kontaktlinse ist dabei im Mittel zu Beginn größer,

als mit habitueller Korrektion. Es ist ersichtlich, dass sich der Visus im

Mittelwert im Trageverlauf an die Sehschärfe mit gewohnter Versorgung

annähert.

Tabelle 6: Deskriptive Statistik für den Visus mit den Werten für die habituelle Korrektion, dem Visus zu Beginn, dem Visus nach einmonatiger Tragezeit und dem Visus nach dreimonatiger Tragezeit240


N Minimum Maximum Mittelwert

Standardabwei

chung

Visus mit habitueller

Korrektion

20 0,10 1,00 0,6510 0,25445

Visus mit weichen Linsen

zu Beginn

20 0,32 1,00 0,7090 0,20034


nach einem Monat

19 0,32 1,00 0,6847 0,19216


nach drei Monaten

13 0,40 1,00 0,6577 0,17824

Gültige Werte

(Listenweise)

12

Mit dem Shapiro-Wilk-Test ergab sich für den Visus ohne Korrektion und am

Ende der Tragezeit keine Normalverteilung (siehe Tabelle 7). Folglich wird der

Visus mit nicht-parametrischen Tests untersucht.


82

Tabelle 7: Test auf Normalverteilung für den Visus mit den Werten für die habituelle Korrektion, dem Visus zu Beginn, dem Visus nach einmonatiger Tragezeit und dem Visus nach dreimonatiger Tragezeit241

Tests auf Normalverteilung

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistik df Signifikanz Statistik df Signifikanz

Visus mit habitueller

Korrektion

0,257 12 0,028 0,860 12 0,049


zu Beginn

0,303 12 0,003 0,866 12 0,059


nach einem Monat

0,184 12 0,200* 0,886 12 0,105


nach zwei Monaten

0,325 12 0,001 0,852 12 0,04

a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors

*. Dies ist eine untere Grenze der echten Signifikanz.

Der Verlaufsvisus wurde für den Vergleich mit der habituellen Korrektion

gemittelt, da diese nicht als normal verteilt angenommen werden kann, wird

der Wilcoxon-Test genutzt. Es liegen 20 gültige Werte vor. Für den Test ergab

sich eine Signifikanz von 79,7 %. Daraus lässt sich schließen, dass kein

deutlicher Unterschied zwischen den Korrektionsarten für die Grundgesamtheit

vorliegt.

In dem nachfolgenden Boxplot kann der Verlauf der Sehschärfe nachvollzogen

werden. Dabei fällt auf, dass es nach dreimonatiger Nutzungsdauer zwei

Ausreißer bei einem Visus von 1,0 gibt.

Für die Untersuchung auf Gleichheit für die Verlaufswerte des Visus wurde der

Friedman-Test genutzt. Für den Vorgang ergibt sich eine asymptotische

Signifikanz von 44,1 %. Der Visus kann für die Grundgesamtheit im

Trageverlauf als stabil betrachtet werden.


83

Abbildung 38: Boxplot für den Visusverlauf mit weichen Kontaktlinsen innerhalb der dreimonatigen Tragezeit 242

Aberrationen

Für die Auswertung der Aberrationsmessung liegen 20 Fälle vor. Dabei sind bei

den Messungen mit Korrektion 17 gültig. Der root mean square der Coma mit

weicher Kontaktlinse beträgt im Mittel 0,410 μm ± 0,292 μm, wobei das

Minimum bei 0,086 μm und das Maximum bei 1,024 μm zu finden ist. Es gibt

zwei Ausreißer nach oben die den Maximalwert darstellen. Ohne Kontaktlinse

gibt es einen höchsten Wert von 1,378 μm und einen geringsten von 0,058 μm,

wobei der Mittelwert bei 0,457 μm ± 0,364 μm liegt. Auch in dieser Kategorie

gibt es zwei Ausreißer nach oben, welche aber nicht identisch sind. Bei dem

Abbildungsfehler Trefoil liegt bei korrigiertem Auge eine maximale

Abweichung der Wellenfront von 1,790 μm und eine minimale 0,641 μm vor.

Im Mittel weicht sie 0,332 μm ± 0,414 μm von der idealen Wellenfront ab. Die

Trefoil besitzt einen oberen Extremwert, welcher das Maximum darstellt. Ohne

Korrektion gibt es einen Höchstwert von 3,29 μm und eine niedrigste 242 Eigene Darstellung

84

Ausprägung von 0,047 μm. Der grafischen Unterstützung der

Ergebnisbetrachtung dient die folgende Darstellung. Die Mittelwerte sind mit

Korrektion stets geringer als ohne die ausgleichende Wirkung der Kontaktlinse.

Die Messergebnisse wurden mit dem Shapiro-Wilk-Test auf Normalverteilung

untersucht. Dabei ergab sich für Coma und Trefoil mit und ohne Kontaktlinse

keine Normalverteilung, sodass der Wilcoxon-Test genutzt wurde.

Abbildung 39: Boxplot zum Vergleich der Aberrationen mit und ohne Kontaktlinse

243

Mit dem Wilcoxon-Test wurden die Messergebnisse auf Signifikanz untersucht.

Dabei ergab sich bei dem RMS der Coma eine Signifikanz von 0,492. Daraus

lässt sich schlussfolgern, dass die Hypothese des Testes, dass beide Variablen

in der Grundgesamtheit identisch sind, angenommen werden kann. Ebenso

verhält es sich mit dem Abbildungsfehler Trefoil, hier liegt eine Signifikanz

von 0,722 vor. Folglich lässt sich sagen, dass auch diese Abweichung von der

normalen Wellenfront für die Grundgesamtheit als identisch betrachtet werden

kann.


85

Hornhautdicke

Die Hornhautdicke wurde zu Beginn und nach drei Monaten des Linsentragens

mit der Pentacam gemessen. Die Ermittlung erfolgte ohne Kontaktlinsen. Zu

Beginn betrug die Hornhautdicke im Mittel 434,77 μm ± 43,041 μm. Nach

dreimonatiger Tragezeit entsprach der Mittelwert 442,08 μm ± 57,986 μm

(siehe Abb. 40). Die minimale Dicke der Cornea betrug zu Beginn der

Untersuchungen 325 μm, das Maximum lag bei 509 μm. Nach dem Tragen der

Kontaktlinsen lagen eine kleinste von 330 μm und ein größte Mächtigkeit der

Hornhaut von 509 μm vor (siehe Abb. 40). Wie im Boxplot ersichtlich, stellt

das Minimum der zu Beginn der Studie erfolgten Messungen einen Extremwert

dar. Aus der Abbildung lässt sich entnehmen, dass die Variation der Werte nach

dreimonatigem Tragen größer war. Das 75 %-Perzentil der ersten Messung ist

geringer, als jenes der zweiten Messung. Die 25 %-Perzentile nähern sich

einander an.

Abbildung 40: Vergleich Hornhautdicke zu Beginn und nach drei Monaten Tragezeit

244


86

Der Shapiro-Wilk-Test ergab für die Hornhautdicke zu Beginn und nach drei

Monaten Kontaktlinsentragen eine Normalverteilung der Parameter. Mit dem t-

Test für verbundene Stichproben wurde eine Differenz der Mittelwerte der

beiden Hornhautdicken von -7,308 μm ermittelt. Daraus folgt, dass die

Hornhaut nach dem Tragen, laut den Messungen, im Mittel 7,308 μm dicker

war, als zu Beginn der Untersuchungen. Es muss berücksichtigt werden, dass

bei der Auswertung der zweiten Hornhautdicke von 20 möglichen Stichproben

13 gültig waren. Der α-Fehler beträgt 39,10 % (siehe Tabelle 8), daraus lässt

sich schließen, dass die Mittelwerte der Hornhautdicken keinen signifikanten

Unterschied zwischen den beiden Messungen zeigen. Folglich lässt sich für die

Grundgesamtheit feststellen, dass die Dicke vor und nach dem dreimonatigen

Tragen der Kontaktlinse in ihrer Ausprägung identisch ist.

Tabelle 8: t-Test bei gepaarten Stichproben für die Hornhautdicken245

t-Test bei gepaarten Stichproben

Gepaarte Differenzen T

Sig. (2-

seitig)

Mittel-

wert

Standard-

abweichun

g

Standard-

fehler des

Mittelwertes

95% Konfidenz-

intervall der

Differenz

Untere Obere

Hornhautdicke zu

Beginn -

Hornhautdicke

nach 3 Monaten

-7,308 29,587 8,206 -25,187 10,572 -0,891 0,39

Kontrast Der Kontrast wurde zu Beginn mit habitueller Korrektion und im Verlauf der

Untersuchungen dreimalig mit weicher Kontaktlinse gemessen. Bei der

Messung der Kontrastempfindlichkeit, mit habitueller Korrektion und bei

Tragebeginn der Kontaktlinse, konnten 20 von 20 Stichproben gewertet

werden. Die Mittelwerte wurden gerundet, sodass sich jeweils eine Stufe in

dem Kontrastsehtest darstellen. Dabei wird ersichtlich, dass sie nur im Bereich


87

E der Ortsfrequenzen (18 Perioden pro Grad) zwei Teststufen voneinander

abweichen. Auch im Verlauf sind die Mittelwerte der Kontrastempfindlichkeit

nur geringen Schwankungen (eine Teststufe) im Bereich der höheren

Ortsfrequenzen unterlegen.

Tabelle 9: Deskriptive Statistik der Kontrastempfindlichkeit mit habitueller Korrektion246


N Minimum Maximum

Gerundeter

Mittelwert

A 20 2 7 5

B 20 3 8 5

C 20 2 8 4

D 20 0 6 3

E 20 0 6 2

Gültige Werte (Listenweise) 20

Tabelle 10: Deskriptive Statistik der Kontrastempfindlichkeit mit Kontaktlinse zu Beginn der Tragezeit247


N Minimum Maximum

Gerundeter

Mittelwert

A 20 2 8 6

B 20 3 8 6

C 20 1 7 4

D 20 0 6 3

E 20 0 7 4


Bei den Messungen nach einem Monat und nach drei Monaten Tragezeit

verringerte sich die Zahl der gültigen Ergebnisse zunächst auf 19, dann auf 15.

Die Mittelwerte unterlagen im Bereich E einem Abfall der

Kontrastempfindlichkeit von einer Teststufe und sind in den übrigen

Ortsfrequenzen identisch.


88

Tabelle 11: Deskriptive Statistik der Kontrastempfindlichkeit mit Kontaktlinse nach einem Monat Tragezeit248


N Minimum Maximum

Gerundeter

Mittelwert

A 19 2 8 6

B 19 3 7 6

C 19 1 7 4

D 19 0 5 3

E 19 0 6 3


Tabelle 12: Deskriptive Statistik der Kontrastempfindlichkeit mit Kontaktlinse nach drei Monaten Tragezeit249


N Minimum Maximum

Gerundeter

Mittelwert

A 15 4 8 6

B 15 4 7 6

C 15 1 8 4

D 15 0 5 4

E 15 0 7 4


Die Variablen wurde mit dem Shapiro-Wilk-Test auf Normalverteilung

untersucht. Es ergab sich für den Kontrast der Testkategorie A nach

dreimonatiger Tragezeit eine Normalverteilung der Stichproben, die übrigen

Variablen waren laut Test nicht normal verteilt. Folglich werden

nichtparametrische Tests für die Untersuchung der Messergebnisse genutzt.

Der Friedman-Test ergab für die Ortsfrequenz A eine Signifikanz von 32,5 %,

für B 26,0 %, für C 59,2 %, für D 97,3 % und für E 55,8 % für den Verlauf der

Kontrastempfindlichkeit mit weicher Kontaktlinse. Somit kann angenommen

werden, dass es keine Kontrasteinbußen im Verlauf der Tragezeit gibt. Die

Grafik veranschaulicht den Verlauf der Mittelwerte der

Kontrastempfindlichkeitskurven der drei Messungen. Bis auf zwei Werte (C4)


89

befinden sich alle Werte in dem dunkelgrau markierten Bereich, das heißt im

Normalbereich. Die Kurve für die Kontrastempfindlichkeit nach drei Monaten

verläuft über denen für die Ergebnisse zu Beginn der Tragezeit. Die Kurven für

die Messungen zu Beginn und nach einem Monat sind, bis auf 18 Perioden pro

Grad, identisch. Bei dieser Ortsfrequenz fällt die Kurve der Einmonatsmessung

eine Teststufe unter die anfängliche Messung (siehe Abb. 41).

Abbildung 41: Verlauf der Kontrastempfindlichkeit während der Tragezeit der weichen Kontaktlinse

250

In den Boxplots (siehe Abb. 42) wird ersichtlich, dass es zahlreiche Ausreißer

gibt, welche die Ergebnisse der Tests aufgrund des kleinen


90

Stichprobenumfangs stark beeinflussen. In dem Diagramm der Abbildung 41

werden die Mittelwerte der Kontrastempfindlichkeit miteinander verglichen. Es

wird ersichtlich, dass die Mittelwerte maximal um eine Teststufe schwanken.

Die Abbildung 41 verdeutlicht den Sachverhalt, dass sich die

Kontrastempfindlichkeit im Trageverlauf nicht verringert hat. Bis auf die

Ortsfrequenz C befinden sich alle Werte in dem dunkelgrau gekennzeichneten

Normalbereich.

Abbildung 42: Boxplotmatrix zum Vergleich der erreichten Kontrastempfindlichkeiten mit Kontaktlinse und mit habitueller Korrektion

251


91

Abbildung 43: Vergleich der Kontrastempfindlichkeit mit habitueller Korrektion mit dem Mittelwert der Kontrastempfindlichkeit mit der Toris-K

252

Die Abbildung 43 veranschaulicht das Verhältnis der Kontrastempfindlichkeit

mit weicher Kontaktlinse und mit habitueller Korrektion zueinander. Mit

weicher Linse wird im Mittel eine höhere Empfindlichkeit von einer Teststufe

erreicht. Es befinden sich beide Kurven im Normalbereich. Beide Geraden

knicken im Bereich der hohen Ortsfrequenzen nach unten ab. Im Bereich E

wird mit der Weichlinse ein noch geringerer Kontrast erkannt, als mit

habitueller Korrektion. Mit dem Wilcoxon-Test wurde untersucht, ob sich die


92

Mittelwerte des Kontrastes mit weichen Kontaktlinsen von denen mit

habitueller Korrektion unterscheiden. Mit diesem Test war in zwei Fällen ein

signifikanter Unterschied zu erkennen. In Tabelle 13 liegt bei E ein

signifikantes Ergebnis vor, dabei ist die mit Kontaktlinse erreichte

Kontraststufe höher, als mit gewohnter Korrektion. Vergleicht man die

Kontrastempfindlichkeit von habitueller Korrektion mit jener nach einem

Monat Tragezeit so zeigt sich keine Signifikanz (siehe Tabelle 14). In Tabelle

15 gibt es nach drei Monaten Tragezeit eine einen signifikanten Wert, in

diesem Fall ist die erreichte Kontraststufe mit Kontaktlinse ebenfalls höher als

mit habitueller Korrektion.

Tabelle 13: Wilcoxon-Test für den Kontrast mit weicher Kontaktlinse zu Beginn der Tragezeit und habitueller Korrektion253

Statistik für Testc

A hab - A0 Bhab - B0 Chab - C0 Dhab - D 0 Ehab - E0

Z -1,745a -,403a -,109b -,518a -2,250a

Asymptotische

Signifikanz (2-seitig)

0,081 0,687 0,913 0,605 0,024

a. Basiert auf positiven Rängen.

b. Basiert auf negativen Rängen.

c. Wilcoxon-Test

Xhab... Kontrast mit habitueller Korrektion

X0...Kontrast mit Kontaktlinse zu Beginn der Medssungen

Tabelle 14: Wilcoxon-Test für den Kontrast mit weicher Kontaktlinse nach einem Monat Tragezeit und habitueller Korrektion254

Statistik für Testb

A hab - A 1 Bhab - B1 Chab - C1 Dhab - D1 Ehab - E1

Z -1,584a -,446a -,171a -,114a -1,473a

Asymptotische


0,113 0,656 0,864 0,910 0,141


b. Wilcoxon-Test


X1...Kontrast mit Kontaktlinse nach einem Monat Tragezeit


93

Tabelle 15: Wilcoxon-Test für den Kontrast mit weicher Kontaktlinse nach drei Monaten Tragezeit und habitueller Korrektion255

Statistik für Testb

Ahab - A 2 Bhab - B2 Chab - C2 Dhab - D2 Ehab - E2

Z -3,093a -1,305a -1,823a -,892a -,869a

Asymptotische


0,002 0,192 0,068 0,372 0,385


b. Wilcoxon-Test


X2...Kontrast mit Kontaktlinse nach drei Monaten Tragezeit

VFQ 25

Für die Auswertung des VFQ 25 wurden 13 gültige Fragebögen berücksichtigt.

Die Gesamtpunktzahl bewegt sich in einem Bereich von 58 bis 93 Punkte, mit

einem Mittelwert von 79,77 ± 9,462 Punkten. Das Minimum lag bei 58 und das

Maximum bei 93 erreichten Punkten. Am häufigsten wurden dabei 75 Punkte

erreicht, wie der Tabelle der Häufigkeiten entnehmbar ist. In dieser wurden die

Punktzahlen, in Abständen von fünf Prozentpunkten, gruppiert aufgeführt.

Tabelle 16: Häufigkeitsverteilung der gruppierten Gesamtpunktzahl des VFQ

25256

Häufgkeitsverteilung der gruppierten Gesamtpunktzahl

Häufigkeit Prozent Gültige Prozente

Kumulierte

ProzenteGültig 60,00 1 7,7 7,7 7,7

70,00 1 7,7 7,7 15,475,00 4 30,8 30,8 46,280,00 2 15,4 15,4 61,585,00 2 15,4 15,4 76,990,00 2 15,4 15,4 92,395,00 1 7,7 7,7 100,0

Gesamt 13 100,0 100,0

Der Bereich der Abhängigkeit besaß einen Mittelwert von 95,38 Punkten, mit

einer Standardabweichung von 8,16 Punkten. Es wurden maximal 100 von 100

möglichen Punkten erreicht. Das Minimum liegt in dieser Kategorie bei 75


94

erreichten Prozentpunkten. Die Verteilung kann dem nachstehenden Diagramm

entnommen werden.

Der Abschnitt der Augenschmerzen besitzt einen Mittelwert von 83,46

Prozentpunkten, wobei die Punkte in einem Bereich von 13,962 abweichen

können. Es wurden maximal 100 Punkte erreicht, das Minimum liegt bei 62

Prozentpunkten.

Der Bereich der psychischen Verfassung erreichte einen Mittelwert von 80,46

% mit einer Standardabweichung von 10,627 Punkten. Hier liegt das Maximum

ebenfalls bei 100, und das Minimum bei 62 erreichten Prozentpunkten. Diese

Angaben können der Tabelle der deskriptiven Statistik entnommen werden.

Tabelle 17: Deskriptive Statistik der Abschnitte Augenschmerzen, psychische

Verfassung und Abhängigkeit des VFQ 25257


Abhängigkeit Augenschmerzen

psychische

VerfassungMittelwert 95,38 83,46 80,46N 13 13 13Standardabweichung 8,160 13,962 10,627Minimum 75 62 62Maximum 100 100 100

Abbildung 44: Diagramm der gruppierten Häufigkeitsverteilung im Bereich der Abhängigkeit 258


95

Abbildung 45: Diagramm der gruppierten Häufigkeitsverteilung im Bereich der Augenschmerzen 259

Abbildung 46: Diagramm der gruppierten Häufigkeitsverteilung im Bereich der psychischen Verfassung 260

In dem Boxplot zum Vergleich der einzelnen Bereich des VFQ 25 gibt es im

Bereich der Abhängigkeit einen Ausreißer bei 75 %. In dieser Kategorie stellt

der Median ebenfalls die Obergrenze dar. In diesem und in dem Bereich der


96

Augenschmerzen ist kein 75 %-Perzentil vorhanden. In den Bereichen der

okulären Schmerzen und der psychischen Verfassung ist das 25 %-Perzentil

gleich groß, dass heißt 25 % der Befragten erreichen 75 Prozentpunkte. Das

75 %-Perzentil 87 der psychischen Verfassung sagt aus, dass dreiviertel aller

Studienteilnehmer weniger als 87 Punkte erreichten.

Abbildung 47: Boxplot zum Vergleich der erreichten Pronzentpunktzahlen der Bereiche Augenschmerzen, Abhängigkeit und psychische Verfassung 261

Subjektiver Fragebogen

Der subjektive Fragebogen wurde von insgesamt 13 Probanden beantwortet.

Dabei gab es bei den Fragen 3.1 und sechs drei ungültige Werte. Der Punkt

sieben wurde in allen Fällen als gültig gewertet. Die Frage nach identischem

Tragekomfort mit der rechten und linken Kontaktlinse (3.1) wurde von 70 %

der Studienteilnehmer mit „Ja“ und von 30 % mit „Nein“ beantwortet. Die

Frage Nummer sechs, bei der ermittelt werden soll, ob die Erwartungen erfüllt

wurden, bejahten 40 % der Befragten und 60 % verneinten die Fragestellung.

Im Bereich 7.1 sollten die Befragten dokumentieren, ob es Probleme mit dem

Auf- und Absetzen der Kontaktlinse gegeben hat. Dabei erklärten 53,85 %,


97

dass es Probleme gäbe, 46,15 % hatten keine Schwierigkeiten mit dem

Handling der Linse. Die grafische Darstellung der Ergebnisse kann den

folgenden drei Abbildungen 48, 49 und 50 entnommen werden. Es muss

beachtet werden, dass jeweils nur die gültigen Fragen bei der Auswertung

berücksichtigt wurden.

Abbildung 48: Balkendiagramm der gültigen Antworten des subjektiven Fragebogens für Frage 3.1

262

Abbildung 49: Balkendiagramm der gültigen Antworten des subjektiven Fragebogens für Frage sechs 263


98

Abbildung 50: Balkendiagramm der gültigen Antworten des subjektiven Fragebogens für Frage 7.1 264


99

5. Diskussion

Visus

Da formstabile Kontaklinsen Aberrationen verringern und so den Visus

verbessern, durch die Art der Anpassung verbessern, sind sie bei einem

Keratokonus das Korrektionsmittel der Wahl. Bei Untersuchung der ermittelten

Werte lässt sich jedoch keine statistische Signifikanz erkennen. Die Differenz

der Mittelwerte beträgt 0,058, das heißt besteht keine Visusstufe Unterschied

zwischen dem Mittelwert mit habitueller Korrektion (0,6510) und dem mit der

Toris-K zu Beginn der Messungen. Der Visus mit habitueller Korrektion ist im

Vergleich zu einer Studie von Zadnik et al.265 mit 0,12 ± 0,24 logMAR

geringer, wobei andere Studien ebenfalls eine ebenfalls zu einer schlechteren

Sehschärfe hin tendieren.266 Die Ursache dafür kann der kleine

Stichprobenumfang sein, bei dem das Minimum von 0,1 die statistische

Auswertung stark beeinflusst. Es kann folglich gesagt werden, dass es mit der

weichen Speziallinse keine Visuseinbußen gegenüber habitueller Korrektion zu

Beginn der Tragezeit gibt. Die Studie von Marsack et al.267 bestätigt diese

Ergebnis, auch die drei Patienten dieser Studie zeigten mit weicher Linse

keinen gegenüber der RGP-Linse signifikant reduzierten Visus. Im Verlauf der

Tragezeit sinkt der Visus im Mittel auf 0,6577 ab, sodass er sich weiter dem

Mittelwert mit gewohnter Korrektion annähert.

Im Verlauf sinkt die Sehschärfe mit der Toris-K um ungefähr eine halbe

Visusstufe. Dies ist jedoch statistisch nicht signifikant. Der Abfall könnte auf

Verschmutzung der Kontaktlinse zurückzuführen sein. Aufgrund größerer

Einlagerungen in der Linsenmatrix kann es zu Streuung kommen, welche den

Visus reduziert. Des weiteren kann der Visusunterschied bzw. die

Schwankungen auf unterschiedliche Untersuchungszeiten zurückzuführen sein.

So variiert die Tragedauer von ein bis 12 Stunden, wodurch der

265 Vgl. Zadnik, K., et al., Corneal scarring and vision in Keratoconus: a baseline report from the CLEK study, 2000, S. 804-812

266 Vgl. Pesudovs, K. Assessment of Visual Performance in Keratoconus, 2010, S. 109267 Vgl. Marsack, J., et al., Performance of Wavefront-Guided Soft Lenses in Three

Keratoconus Subjects, 2008, S. 1172

100

Austrocknungsgrad der Kontaktlinse unterschiedlich stark ist. Je flexibler die

Kontaktlinse, desto besser passt sie sie dem vorderen Augenabschnitt an.

Trocknet sie im Trageverlauf ab, so weichen die tatsächlichen Parameter von

jenen, der Ausgangswerte ab, sodass sich das Sehen verändern kann. Auch in

diesem Zusammenhang sind Ablagerungen zu nennen, die sich im täglichen

Tragen auf der Linse bilden und das Sehen beeinflussen. Die großen

Abweichungen der erreichten Sehschärfe können auf die unterschiedlcihe

Ausprägung der Erkrankung zurückzuführen sein. So erreicht ein Patient mit

einem Keratokonus des Grades vier keinen ebenso hohen Visus, wie ein

Proband dessen Erkrankung sich im zweiten Stadium befindet. Auf diese Weise

kann sich eine Minimum von 0,32 und ein Maximum von 1,0 ergeben.

Aberrationen

Die Abbildungsfehler höherer Ordnung (HOA), wie Trefoil und Coma sind bei

der Erkrankung Keratokonus stärker ausgeprägt, als bei einem augengesunden

Menschen. Sie verringern den Visus und senken somit die Lebensqualität. In

einer Studie von Kazuno et al. wurde untersucht, ob es eine Verringerung der

Aberrationen durch das Tragen formstabiler Linsen gibt. Die Untersuchung

ergab einen Signifikanten Unterschied zwischen den HOAs mit und ohne

Kontatklinse. Es resutierte ein Zusammenhang zwischen Visus und HOA,

sodass bei Verringerung der HOA die Sehschärfe steigt.268 Laut Wesemann

tendieren HOA in dem Auge eines augengesunden Menschen gegen Null,

können bei einem Keratokonuspatienten, aber bis zu zehn Mikrometer sein.269

Die Coma mit und ohne Korrektion durch weiche Kontaktlinse wies keinen

signifikanten Unterschied zwischen der Korrektion mit Speziallinsen und ohne

auf. Da es sich aber um eine sehr kleine Stichprobe handelt können wenige

Ausreißer der Ergebnis stark beeinträchtigen. Der Unterschied der Mittelwerte

liegt bei rund 0,047 μm. Ein weiterer häufig erhöhter Aberrationswert ist die

Trefoil, deren Mittelwerte unterscheiden sich um mehr als 0,1 μm. Dies führt

zu der Annahme, das es trotz fehlender Signifikanz, aufgrund der kleine

268 Vgl. Kazuno, N., et al., Effect of Higher-Order Aberrations on Visual Function in Keratoconic Eyes with a Rigid Gas Permeable Contact Lens, 2007 S. 924

269 Vgl. Wesemann, W., Wavefront Correction of Higher Order Aberrations with Contact Lenses, 2008, S. 11 f.

101

Stichprobe zu einer Verringerung der Trefoil gekommen ist.

Bei der Betrachtung der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass in einigen

Fällen eine Messung ohne Kontaklinse aufgrund der extremen

Hornhautveränderung nur unvollständig möglich war. Zusätzlich konnten nicht

alle Probanden mit Kontaktlinse gemessen werden, da diese zum

Untersuchungstag defekt war. Dadurch verringerte sich der Stichprobenumfang

abermals. Eine weitere wichtige Einflussgröße war der Tränenfilm, dessen

Stabilität aufgrund der Erkrankung und des langen Öffnens des Auges

verringert war. So konnte die Messungen nicht opimal durchgeführt werden.

Darüber hinaus kann der Messvorgang durch die Bewegung der Kontaktlinse,

auf dem Auge, beeinflusst wurden sein. Diese fällt bei weichen Kontaklinsen

geringer aus, als bei RGP-Linsen, sollte jedoch als Störgröße nicht

vernachlässigt werden.

Im Vergleich zu den Ausmaßen der Coma mit formstabilen Linsen kann das

Ergebnis mit den Resultaten von Kazuno et al., sowie Marsack et al.270

verglichen werden. Keratokonuspatienten der Studie von Kazuno et al. zeigten

mit Korrektion eine Coma in Höhe von 0,496 ± 0,297 μm.271 Studienteilnehmer

von Marsack et al. erreichten Werte von 0,42 ± 0,32 μm.272 Die Ergebnisse der

durchgeführten Untersuchung bewegen sich, mit 0,410628 ± 0,29208792 μm

nahe an jenen der beiden Forschungen.

Zum Bereich der Aberrationen höherer Ordnung lässt sich zusammenfassend

sagen, dass es, bei den vorliegenden Messungen, zu keiner Verbesserung durch

die Toris-K gekommen ist. Im Vergleich zu Untersuchungen mit formstabilen

Kontaktlinsen kann festgestellt werden, dass die Coma stellvertretend für die

Aberrationen höherer Ordnung, mit der Toris-K nicht stärker ausgeprägt ist.

270 Vgl. Marsack, J., et al., Uncorrected Wavefront Error and Visual Performance During RGP Wear in Keratoconus, 2007

271 Vgl. Kazuno, N., et al., Effect of Higher-Order Aberrations on Visual Function in Keratoconic Eyes with a Rigid Gas Permeable Contact Lens, 2007 S. 927

272 Vgl. Marsack, J., et al., Uncorrected Wavefront Error and Visual Performance During RGP Wear in Keratoconus, 2007, S. 467

102

Hornhautdicke

Bei Progression des Keratokonus kommt es unter anderem zu einer

Verdünnung der Cornea im Bereich des Apex.273 Aufgrund einer möglichen

Unterversorgung der Hornhaut mit Sauerstoff durch das Tragen von weichen

Kontaktlinsen mit hoher Mittendicke wird befürchtet, dass es zu eine

Verringerung der Hornhautdicke kommt. Aufgrund dessen wurde die

Mächtigkeit der vordersten brechenden Fläche des Auges zu Beginn und nach

dreimonatiger Tragezeit bestimmt. Der Signifikanztest zeigt, dass kein

nennswerter Unterschied zwischen den Mittelwerten der Messergebnisse

vorliegt. Zudem hat laut Hyun Sung Leem, Koon Ja Lee, and Ki Cheul Shin das

Tragen weicher Kontaktlinsen keinen signifikanten Einfluss auf die

Hornhautdicke.274 Die Differenz der Mittelwerte ist mit rund sieben

Mikrometern sehr klein. Es muss jedoch berüchsichtigt werden, dass die

Beobachtung nur einen Zeitraum von drei Monaten umfasst und weiter

gehende Untersuchugen nötig wären, um die Ergebnisse zu bestätigen.

Außerdem wird das Ergebnis dadurch beeinflusst, dass der Stichprobenumfang

klein ist und sich bei der zweiten Messung verringert hat. Es lässt sich jedoch

positiv anmerken, dass in den Untersuchten Fällen die Versorgung mit der

Toris-K keinen Einfluss auf die Dicke der Cornea hatte.

Kontrast Im Vergleich zu normalsichtigen Augen haben jene von Patienten mit

Keratokonus eine reduzierte Kontrastempfindlichkeit. Umso wichtiger ist es

eine bestmögliche Korrektion zu erreichen, um den Kontrastverlust so gering

wie möglich zu halten.275 Die Messungen des Kontrastes im Trageverlauf der

Toris-K zeigen keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den

einzelnen Erhebungen. Die Kurve sinkt jedoch für die Mittelwerte der

Ortsfrequenz C, für die Werte zu Beginn und nach einem Monat unter den

Normalbereich. Bei drei Monaten verläuft sie an diesem Punkt wieder in dem

Normalbereich. Dies kann darauf zurück geführt werden, dass bei der letzten

273 Vgl. Brautaset, R., Central and Peripheral Corneal Thinning in Keratoconus, 2012274 Vgl. Leem, H., Lee, K., Shin, K., Central Corneal Thickness and Corneal Endothelial Cell

Changes Caused by Contact Lens Use in Diabetic Patients, 2010, S. 322275 Vgl. Pesudovs, K., Assessment of Visual Performance in Keratoconus, 2020, S. 111 f.

103

Messung verschiedene Linsen defekt waren, sodass eventuelle niedrige Werte

die Messergebnisse nicht mehr beeiflussen konnten. Das Absinken der Kurve

unter den Normbereich kann durch hohe Keratokonusgrade oder eventuelle zu

starke Linsebewegungen zurückgeführt werden. Durch die Dezentration

kommt es zu einem Visusverlust, der bewirkt, dass die Teststufe nicht erkannt

wird. Bei einer erneuten Messung muss der Stichprobenumfang für die letzte

Messung des Verlaufs erhöht werden, um ein realistisches Ergebniss zu

erhalten.

Vergleicht man den Mittelwert der Kontraste im Trageverlauf mit jenem der

habituellen Korrektion, so ergibt sich ebenfalls kein statistisch signifikanter

Unterschied. Beide Kurven verlaufen im Normalbereich, wobei die Kurve der

Toris-K überwiegend eine Teststufe höher verläuft, als jene der gewohnten

Korrektion. Wei et al. untersuchten die Kontrastsensitivität von

Keratokonuspatienten. Die Studie stellte fest, dass die Kontrastempfindlichkeit

bei ihnen trotz RGP Korrektion immer geringer ist, als bei normalsichtigen

Menschen.276 Auch bei dieser Untersuchung wurde dies dadurch deutlich, dass

der Kontrast bei hohen Ortsfrequenzen im Bereich E und D häufig Null war,

also keines der Testzeichen erkannt wurde.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Kontrastempfindlichkeit mit

der Toris-K etwas besser war, als mit habitueller Korrektion, zu welcher auch

die Brille gehörte. Die Kontrastempfindlichkeit sinkt im Trageverlauf ebenso,

wie der Visus, während die Aberrationen höherer Ordnung zunehmen. Laut

Pesudovs gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Anstieg der

Abbildungsfehler und dem Kontrastverlust, was weiterführend in diesem Fall

untersucht werden könnte.277

276 Vgl. Wei, R., et al., Contact lens characteristics and contrast sensitivity of patients with keratoconus, 2011

277 Vgl. Pesudovs, K., Assessment of Visual Performance in Keratoconus, 2010, S. 111 f

104

VfQ 25

Kymes et al. Veröffentlichten 2007 eine Studie, in welcher sie 1166 Teilnehmer,

mit Keratokonus, über sieben Jahre, jährliche den VfQ 25 ausfüllen ließen. Die

Probanden trugen hauptsächlich Kontatklinsen, davon 81,3 % auf beiden

Augen und 2,7 %auf einem Auge.Im Bereich der Abhängigkeit betrug der

Mittelwert der erreichten Punktzahl 94,4 ± 13,1.278 Mit einem Mittelwert von

95,38 ± 8,16 Punkten, sind sich die Resultate ähnlich. Wenn davon

ausgegangen werden kann, dass es sich bei den Kontaktlinsenträgern in der

Publikation von Kymes et al.um Nutzer formstabiler Linsen handelt lässt sich

sagen, dass in diesem Bereich keine Verringerung zu verzeichnen ist, sondern

eine Verbesserung von 0,98 Punkten. Da aber der Stichprobenumfang von 13

Probanden sehr gering ist kann das Ergebnis nicht auf die Grundgesamtheit

übertragen werden und ist somit weniger repräsentativ. Es lässt sich jedoch

sagen, dass mit Kontaktlinsen korrigierte Keratokonuspatienten sich, aufgrund

der Erkrankung, nicht von anderen Personen abhängig machen. Sie sind im

Gegenteil sehr selbstständig und meistern den Alltag souverän.

Die Studienteilnehmer von Kymes et al. werteten den Bereich Augenschmerzen

im Mittel mit 75,6 ± 17,2 Punkten.279 Zieht man den Mittelwert zur

Interpretation der Ergebnisse heran, so kann laut Wertungsschlüssel gesagt

werden, dass die Patienten ab und zu okkuläre Schmerzen hatten, bzw. von

ihnen beeinträchtigt wurden. Dabei lässt sich nicht sagen, ob die

Beeinträchtigung auf die Kontaktlinsen zurückzuführen ist, oder andere

Ursachen hat. Ebenso verhält es sich in der vorliegenden Untersuchung. Der

Bereich der Augenschmerzen wurde im Mittel mit 83,46 ± 13,962 Punkten

gewertet. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass es mit weichen Kontaktlinsen

nicht mehr Irritationen gibt, als mit formstabilen Kontaktlinsen. Die Träger

weicher Speziallinsen haben diesen Bereich etwas höher bewertet. Folglich

treten bei dem Tragen der Toris-K „keine“ bis „leichte“ Augenschmerzen auf,

die den Nutzer „nie“ bis „ab und zu“ beeinträchtigen. Das bessere Ergebnis

kann in der Tatsache begründet sein, dass weiche Kontaktlinsen aufgrund ihre

278 Vgl. Kymes, S., et al., Changes in the Quality-of-Life of People with Keratoconus, 2008, S. 611 ff.

279 Vgl. Ebd., S. 613

105

Größe und Festigkeit ein geringeres Fremdkörpergefühl verursachen und so

weniger Reizungen hervorrufen. Einbußen können aus Abtrocknungen und

Defekten, sowie Ablagerungen resultieren. Diese können Irritationen

hervorrufen, wodurch es zu Schmerzen bei der Nutzung der Kontaktlinse

kommen kann.

Die Studienteilnehmer von Kymes et al. werteten den Bereich der psychischen

Verfassung mit durchschnittliche 74,9 ± 21,2 Punkten.280 Sie beschrieben die

Rubrik, welche sich mit Frustration und Kontrollverlust, sowie Schamgefühl

aufgrund unzureichenden Sehvermögens befasst, als meist falsch. Dem zu

Folge besitzen die Probanden ein starkes Selbstvertrauen, welches nicht durch

die Erkrankung gemindert wird. Die Träger der Toris-K erreichten im Mittel in

diesem Abschnitt 80,46 ± 10,627 Prozentpunkte. Auch ihr Selbstbewusstsein

wird folglich nicht durch die Korrektion mit weichen Kontaktlinsen aufgrund

von Verringerung des Sehvermögens gemindert. Aufgrund der geringen

Stichprobengröße beeinflussen wenige Ausreißer das Ergebnis stark. Es kann

zu Ausreißern kommen, wenn Teilnehmer aufgrund ungünstiger Bedingungen

am Arbeitsplatz, wie zum Beispiel Neonlicht, trockne Luft oder extreme

Tragedauer Visusverluste haben. Dadurch müssen andere Leute Hilfestellungen

leisten, welche andernfalls nicht nötig wären. Unter diesen Begebenheiten

leidet das Vertrauen in das Produkt und in sich selbst und diese Rubrik wird

weniger gut gewertet.

Wenn man die Ergebnisse mit denen der tschechischen Studie von Cesneková

et al.281 vergleicht, welche Keratokonuspatienten mit RGP-Linsen befragten

fällt auf, dass in den Bereichen Abhängigkeit, psychischen Verfassung und

Augenschmerzen höhere Punktzahlen erreicht wurden. In der Vergleichsstudie

weisen diese Bereiche weniger, als 79,2 Prozentpunkte auf. Dieser Wert stellt

gleichzeitig den Mittelwert der gesamten Punktzahl dar. In der Untersuchung

ergab sich ein Mittelwert von 79,77, welcher nicht weit entfernt von dem

Ergebnis der tschechischen Studie liegt.

280 Vgl. Kymes, S., et al., Changes in the Quality-of-Life of People with Keratoconus, 2008, S. 613

281 Vgl.Cesneková, T., et al., Visual functions and quality of life in patients with keratoconus, 2011

106

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cesnekov%C3%A1%20T%22%5BAuthor%5D

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es mit den weichen Speziallinsen im

Vergleich zu formstabilen Kontaktlinse bzw. habitueller Korrektion keine

Einschränkungen gibt. Diese Art der Korrektion ist im Bezug auf die

Lebensqualität anderen Ausgleichsmöglichkeiten ebenbürtig. Zu diesem

Ergebnis gelangten ebenfalls Erdurmus et al.282,welche 2009 die Lebensqualität

in Verbindung mit Kontaktlinsen bei Keratokonuspatienten untersuchten.

Subjektiver Fragebogen

Die Frage nach einem identischen Tragekomfort beider Seiten, wurde mit 70 %

überwiegend positiv beantwortet. Die ungültigen Werte resultieren daraus, dass

es Probanden gab, die nur mit einer Kontaktlinse versorgt wurde, da eine

Korrektion auf dem Partnerauge nicht nötig war. Wurde dieser Bereich mit

„Nein“ gewertet, so könnte die Ursache in einem Unterschiedliche Grad des

Keratokonus zu finden sein. Die Toris-K34, welche bei Keratokoni höheren

Grades angepasst wird weist eine größere Festigkeit auf, sodass sie ein

stärkeres Fremdkörpergefühl, als die Toris-K12 hervorruft. Ein weiterer Grund

könnte eine noch nicht ausreichend angepasste Kontaktlinse, oder

unterschiedliche Tränenfilmstabilität/-zusammensetzung sein. Trocknet die

Linse schneller ab, so erhöht sich ihr Einfluss als Störfaktor für den vorderen

Augenabschnitt.

Mit dem Punkt sechs stellte sich heraus, dass nur bei 40 % der Probanden die

Erwartungen, welche sie an die Speziallinse hatten erfüllt wurden. Eine

mögliche Ursache für dieses Resultat kann häufiger Bruch der Kontaktlinse

sein. Die Patienten mussten auf eine neue Linse warten und konnten zeitlich

begrenzt nicht ausreichend gut sehen. Dies führt zu einer Verringerung der

Lebensqualität und folglich zu einer Unzufriedenheit der Testperson. Unerfüllte

Erwartungen können ebenfalls durch eine unzureichende subjektive Sehschärfe

begründet sein. Die Probenden empfanden in diesem Fall ihre habitueller

Korrektion als angenehmer, obwohl nicht in allen Fällen Visusminderungen zu

verzeichnen waren. Hinzu kommt, dass es Teilnehmer gab, die während der

Untersuchungen zwischen weichen und formstabilen Linsen wechselten,

282 Vgl. Erdurmus, M., et al., Contact lens related quality of life in patients with keratoconus, 2009

107

sodass durch Beeinflussung der Hornhaut, durch die harte Kontaktlinse, die

Weiche, die entstandenen Unebenheiten nicht vollständig ausgleichen konnte.

Unerfüllte Erwartungen können ebenfalls aus einer zu hohen

Erwartungshaltung resultieren. Dies könnte reduziert werden, indem die

Veränderungen durch die neue Speziallinse noch realistischer beschrieben

werden, sodass der Träger keinen Raum für Fehlinterpretationen erhält.

Wichtig für die Untersuchung war die Frage nach dem Handling. Eine einfache

Handhabung ermutigt den Probanden die Kontaktlinse häufig zu tragen und sie

positiv zu bewerten. Mit 53,85 % wurde das Auf- und Absetzten, als

unkompliziert gewertet. Probleme können die Umstellung von weichen auf

formstabile Kontaktlinsen sein, die in vielen Fällen aufgrund der Flexibilität

der Linse schwer fiel, oder fehlende Erfahrung mit Kontaktlinsen sein. Dieser

Mangel an Erfahrung resultierte aus langen Tragepausen, von mehreren Jahren,

sodass es diesen Personen besonders schwer fiel die Toris-K ein- und

auszusetzen. Des Weiteren wurde die Kontaktlinse in manchen Fällen mehr als

14 Stunden getragen, sodass Schwierigkeiten ein Resultat von

Geometrieschwankungen aufgrund von Austrocknung sein können.

Als Resultat des subjektiven Fragebogens ergibt sich ein positiver Eindruck der

Kontaktlinse, der durch Patienten bedingte Fehlnutzungen, oder ungünstige

Begleitumstände getrübt wurde.

108

6. Fazit

Die Spezialkontaktlinse Toris-K (HydroCone) wurde von den Probanden

überwiegend positiv aufgenommen und als Korrektionsalternative in Erwägung

gezogen. Der Tragekomfort war für sie angenehmer und das Handling nach

Eingewöhnung nicht komplizierter, als mit einer formstabilen Linse. Sie

konnten die Kontaktlinse für Aktivitäten nutzen, in denen eine andere

Korrektion unkomfortabel gewesen wäre. So wurde die Linse beispielsweise

zum Schwimmen und bei anderen sportlichen Unternehmungen verwendet.

Dieser positive Eindruck wurde bei einigen Teilnehmern jedoch von

eventuellem Visusverlust und mehrmaligem Bruch der Kontaktlinse getrübt.

Dies ist laut Hersteller eine Ausnahmeerscheinung. Laut einer Statistik von

Herrn P. Blaser kam es bisher bei sechs Prozent der Toris-K zum Bruch.

Betrachtet man Silikon-Hydrogele im Einzelnen so liegt der Anteil der

gebrochenen Linsen bei sieben Prozent. Der Bruch verlängert zudem den

Studiendauer, weil des öfteren von neuem begonnen werden musste, um eine

Verlaufsmessung durchführen zu können. Es zeigten sich in keinem

Messbereich statistisch signifikante Veränderungen. Um die Signifikanz der

Ergebnisse zu erhöhen müsste der Stichprobenumfang vergrößert werden. Es

bestand keine Abnahme von Sehschärfe und Kontrast im Trageverlauf. Einige

Probanden bemängelten einen subjektiv schlechteren Visus mit der Weichlinse

im Vergleich zu ihrer RGP-Linse. Statistisch zeigte sich jedoch kein

Unterschied von Visus und Kontrastempfindlichkeit im Vergleich der

Korrektionen. Um die Ergebnisse zu optimieren müssten die Tragezeiten der

Kontaktlinse am Untersuchungstag angeglichen werden, sodass die

Dehydration der Linse annähernd identisch ist. Die Dicke der Hornhaut

veränderte sich innerhalb von drei Monaten nicht signifikant, es wäre jedoch

weiterführend möglich, die Mächtigkeit der Cornea über einen längeren

Zeitraum zu messen. Auf diese Weise könnten mögliche

Langzeitveränderungen, welche durch das Tragen der Linse hervorgerufen

werden ermittelt werden. Anderen Anpassern, könnten die Hemmung vor

dieser Korrektion genommen werden, wenn sich auch bei längerem

109

regelmäßigem Tragen keine signifikanten Veränderungen zeigen. Bei der

Refraktion über die Messlinse konnte eine deutliche Verringerung des

benötigten Korrektionszylinders festgestellt werden. Dies führt dazu, dass auch

Probanden mit einem sehr hohen Zylinder die Kontaktlinse tragen können,

obwohl die zylindrische Korrektion begrenzt ist. Auch diese Beobachtung

können in einer folgenden Studie auf Signifikanz untersucht werden.

In Hinsicht auf Visus und Kontrastsehen ist die Toris-K den konventionellen

Ausgleichsmöglichkeiten nicht unterlegen. Aufgrund des flexiblen Materials

und der geringeren Irritation des vorderen Augenabschnittes erhöht sich der

Tragekomfort. So kann sie eine Alternative im Hinblick auf eine formstabile

Linse sein, wenn diese nicht vertragen wird oder für Aktivitäten nicht geeignet

ist.

Es wäre wichtig im Hinblick auf die Verträglichkeit der Kontaktlinse die

Hornhautdicke weiter zu beobachten, sodass die Langzeitwirkung der Linse auf

das System Auge erfasst werden kann. Da die Cornea durch das CXL verfestigt

ist und anders reagiert, als jene eines unbehandelten Keratokonus-Patienten

wäre es möglich in einer weiterführenden Studie unvernetzte Probanden zu

wählen. So könnte ebenfalls die Signifikanz der Ergebnisse durch

Vergrößerung des Stichprobenumfangs erhöht werden.

110

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Anhang I : Informationsschreiben für die mögliche ProbandenFrau /HerrStraße

Ort

Sehr geehrte/r Frau/Herr ...,

gemeinsam mit der Schweizer Kontaktlinsenfirma Swisslens und der Fachhochschule Ostfalia in Wolfsburg führen wir, im Rahmen einer Diplomarbeit, Untersuchungen mit einer neu entwickelten weichen Kontaktlinse für Keratokonus-Patienten, die gleichzeitig die Hornhautverkrümmung korrigiert, durch.

Für dieses Projekt würden wir bei Ihnen gern eine Anpassung dieser weichen Kontaktlinsen an Ihrem vernetzten Auge durchführen.

Die Linsen und das Pflegemittel werden von der Firma Swisslens kostenfrei zur Verfügung gestellt.

Bei den Linsen handelt es sich um ein Produkt aus der Schweiz, welches dort bereits erfolgreich genutzt wird. Die Kontaktlinse verspricht laut Hersteller eine ebenso gute Sehschärfe, wie eine formstabile Linse. Dies zu überprüfen wird das Ziel dieser Arbeit sein. Es ist also eine Voraussetzung vorab formstabile Linsen getragen zu haben, um vergleichen zu können.Im Rahmen der Studie würden Sie zu voraussichtlich 4 Terminen in das Augen-Laserzentrum Halle kommen. Die Anpassung der Kontaktlinse wird 2 Termine umfassen. Danach wird es noch 2 weitere Termine nach einem Monat und, gegen Ende der Tragedauer, nach 3 Monaten geben. Zu diesen wird der Sitz der Linse und der Zustand der Hornhaut beurteilt werden.

Ihre Daten werden anonymisiert und für Dritte nicht sichtbar sein.

Wenn Sie an der Studie teilnehmen möchten würde ich Sie bitten sich telefonisch unter folgender Nummer : 0345-5237160 oder 0177-6274833mit mir in Verbindung zu setzen.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. Gernot Dunker Sarah SchemelÄrztl. Leiter Cand. Dipl.-Ing (FH) Augenoptik

123

Anhang II: Einverständniserklärung für die Studienteilnahme

Einverständniserklärung

Ich erkläre, dass ich mit der im Rahmen der klinischen Prüfung erfolgenden Aufzeichnung von Krankheitsdaten/Studiendaten und ihrer anonymisierten Weitergabe zur Überprüfung an den Auftraggeber, an die zuständigen in- und ausländischen Überwachungsbehörden oder die zuständige Bundesoberbehörde, und, so weit es sich um personenbezogene Daten handelt, mit der Einsichtnahme durch zur Verschwiegenheit verpflichtete Beauftragte des Auftraggebers oder der Behörde einverstanden bin.

Ort,Datum Unterschrift

124

Anhang III: Informationsblatt für Studienteilnehmer

„Weichlinsenanpassung bei Keratokonus nach Crosslinking“- Aufklärungsbogen

Sehr geehrte Damen und Herren,

im Rahmen der Studie werden Ihnen weiche Kontaktlinsen, welche unter täglicher Nutzung getestet werden sollen, angepasst. Die Linsen stellen am deutschen Markt eine Neuheit dar. Laut Hersteller sollen die Linsen eine alternative zu formstabilen Kontaktlinsen darstellen. Bisher war eine Versorgung mit Weichlinsen nur unzureichend möglich. Mit der Toris-K von Swisslens soll die Versorgung im Vergleich zu formstabilen Linsen, gleichwertig bzw. besser sein. Ziel dieser Studie ist es dies, unter Einhaltung bestimmter Voraussetzungen, zu überprüfen.

Ablaufplan1. Termin :

• Es sollten 7 Tage vorher keine Linsen auf dem betroffenen Auge getragen werden

• Aufnahme der Ausgangswerte (ca. 1,5 Std.)• Wahl der Linse mit 30min. Eintragezeit

2. Termin: • Aufsetzen der passenden Linse• Sehtest

3. Termin: • Nach 1 Monat Tragezeit• Überprüfung der Linse• Sehtest

4. Termin: • Nach 3 Monaten bzw. gegen Ende der Nutzungsdauer• Überprüfung der Linse• Sehtest• Beantwortung einer Fragebogens zu der Linse

Die Linsen und das Reinigungsmaterial werden von der Firma Swisslens kostenfrei zur Verfügung gestellt.Es steht Ihnen frei die Studie auf eigenen Wunsch jederzeit zu verlassen.

125

Anhang IV: Protokoll der Sitzbeurteilung

Sitzverhalten

Fremdkörpergefühl• ja• nein

Zentrierung• sicher und stabil • ändert sich nach jeder Bewegung/ jedem Lidschlag• CL bleibt hängen

Zentrierung zu Cornea und Pupille nach Blickrichtungsänderungohne Manipulation

nach Manipulation

Beweglichkeit/Bewegung• Vertikal ca. ± 1,0 mm• Push-up Test: CL gleitet gleichmäßig CL sitzt fest • zu starke Bewegung• beim Blick nach oben keine Zentrierung • hängt unter dem OL

CL rutscht zu weit nach unten• zu geringe Bewegung• keine Bewegung

Nachlauf beim Blickwechsel zur Seite• läuft langsam nach• Rücklauf in zentrische Lage• Bewegung unkoordiniert • Bewegung überschießend• Bewegt sich mit dem Auge mit

Randauflage• Gefäße nicht abgedrückt Blutfluss sichtbar

126

Name:Datum:

Linsendaten: R: r0

sph cyl A KK L: r

0sph cyl A KK

• Rand steht ab Luftblasen • Cl-Rand drückt sich in die BH

Benetzung• CL-Oberfläche nass und klar spiegelnd • lokales Abperlen

Stabilisation/-slage• 180°• andere .......................• schwankend

Sehschärfe• konstant VCL≈VBrille

• schwankend• zunächst stabil, dann Absinken nebeliges, verzerrtes Sehen

Durchmesser• optimal• zu groß• zu klein

FluobildR L

Überrefra

Sphäre Zylinder AchseR

L

127

Anhang V: Protokoll zu Untersuchungsbeginn und bei Linsenabgabe

NameVornameDatumGeschlechtGeburtsdatumTätigkeitLetzte Kontaktlinse

Bisherige VersorgungVisus ODccVisus OSccVisus BinccLinsenparameter R L

Kontrastsehen

Aberrationskoeffizient

AnamneseAllergienFamiliäre ErkrankungenAllgemeinerkrankungenMedikamenteDatum der VernetzungDiagnose KK (Alter)

EingangskontrolleR L

(Kontrastsehtest)Pentacam Messung→ KK-Grad→ Lage des Konus→ rst

→ rfl

→ Exzentrizität

128

→ dHH

→ dPupille

→ AberrationskoeffizientHornhautdicke

Visus ODVisus OSVisus Bin

sc cc

ToleranzfensterR

L

Refraktion R LSubj.

Objektiv

129

Spaltlampe R L

Lid (-stellung, -rand, -schlag)LidspaltenhöheWimpern

CSPBindehaut

tarsalbulbärPlika/ Karunkel

Hornhaut

KonuslageRandschlingennetz

Endothel

Pupille

Linse

TF-Qualität

TFM

Blinkfrequenz

130

Datum: Name:

BUT

LIPCOF’s

131

Anhang VI: Untersuchungsprotokoll nach einem Monat Tragezeit

2. Protokoll nach 1 Monat Tragezeit

NameVornameDatum

Weiche CLLinsenparameter R L

r0

KKsph cyl A

r0

KKsph cyl A

Kontrastsehen


AnamneseTragegefühlZufrieden ?HandlingBemerkungen


KontrastsehtestAberrationskoeffizientEndotheldicke


cc ccs

132

Refraktion über Linsen

R LSubj.

Objektiv

Spaltlampe R L

Bindehaut


Hornhaut

Randschlingennetz

Endothel

Pupille

Linse

TF-Qualität

TFM

133

Stippen

Datum: Name:

Blinkfrequenz

BUT

LIPCOF’s

134

Anhang VII: Untersuchungsprotokoll nach drei Monaten Tragezeit

NameVornameDatum

Weiche CLLinsenparameter R L

r0

KKsph cyl A

r0

KKsph cyl A

Kontrastsehen


AnamneseTragegefühlZufrieden ?HandlingBemerkungen


KontrastsehtestAberrationskoeffizientEndotheldicke


cc ccs

135

3. Protokoll nach 3 Monat Tragezeit

Refraktion über Linsen

R LSubj.

Objektiv

Spaltlampe R L

Bindehaut


Hornhaut

Randschlingennetz

Endothel

Pupille

Linse

TF-Qualität

TFM

136

Stippen

Datum: Name:

Blinkfrequenz

BUT

LIPCOF’s

Linsenzustand

AblagerungenEndogene Ablagerungen

Proteine• unscharfer, unbegrenzter Reflex• mattweiße Beläge → evtl. besonders an den

StabilisierungsmarkenLipide• schlechte Benetzung der CL-Oberfläche• transparent

Mucin• verminderte Benetzbarkeit• feine netzartige Strukturen

Exogene AblagerungenJelly Bumps• kleine weißliche, erhabene AblagerungCalciumablagerungen (CL mit Wasser abgespült)

Calciumcarbonat • weiße scharfkantige Kristalle

Calciumphosphat • milchig weiße flächige Beläge mit scharfer Abgrenzung

MetallablagerungenKosmetikrückstände• hydrophobe CL-Areale• Irritation beim Lidschlag

Pilze• farbige fadenartige Strukturen, die in die Linsenmatrix

hineinwachsen

DefekteKratzer

137

Datum: Name:

Orientierung:RisseRanddefekte

138

Anhang VIII: Subjektiver Fragebogen

Fragebogen zum subjektiven Befinden des Patienten

1. Durchschnittliche Tragezeit <6h <12h >12h

2. Tragedauer am Untersuchungstag

…………………………………………..

3. Beschreibung des Tragekomforts1. Tragekomfort R/L identisch? (falls 2 Linsen angepasst wurden)

Ja Nein2. Tragekomfort über die gesamte Zeit gleich?

Ja Nein◦ Wenn er schlechter wird, wann zum ersten Mal

wahrgenommen?Nach 3 h Nach 6 h Nach 12 hIn klimatisierten RäumenBei Zugluft

4. Beschreibung der Sehqualität1. Sehqualität R/L identisch?

◦ Sehschärfe über die Tragedauer konstant?2. Werden Unterschiede bemerkt?

Ja Nein,

3. Ab wann ist die Sehschärfe für den Sie ungenügend (Tragedauer)?Nach 3 h Nach 6 h Nach 12 h

◦ Situationen, in denen es zu Unschärfen kommt………………………………………………………..………………………………………………………..

5. Sehqualität nach dem Absetzen der Linsen.◦ Ferne

Gut Schlecht◦ Nähe

Gut Schlecht

6. Erwartungen erfüllt?Ja Nein

139

Datum:Name:

Bemerkung:

7. Schwierigkeiten bei der Handhabung?1. Auf- u./o. Absetzen schwierig?

Ja NeinFallsja,

Aufsetzen Absetzen

2. Verrutschen der Linsen während des Tragens?Ja Nein

◦ Situation/en

8. Zufriedenheit mit dem Pflegesystem.Ja Nein

140

Anhang IX: National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire -25 Version 2000

National Eye InstituteVisual Functioning Questionnaire -25

Version 2000Anleitung

Bitte beantworten Sie alle Fragen so, als ob Sie die weichen Keratokonuslinsen tragen würden.Bitte nehmen Sie sich zur Beantwortung der Fragen so viel Zeit, wie nötig. Alle Antworten werden vertraulich behandelt. Um im Rahmen dieser Untersuchung unser Verständnis zu visuellen Problemen und wie sie Ihr Leben beeinflussen zu verbessern bitten wir Sie so genau, wie möglich zu antworten.

Teil 1 Generelle Gesundheit und Sehen

1. Würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand als:

1……………….Exzellent2……………….Sehr gut3……………….Gut4……………….Mittelmäßig 5……………….Schlecht bezeichnen?

2. Würden Sie Ihr derzeitiges Sehvermögen mit beiden Augen (mit Kontaktlinsen) als:

1……………….Exzellent2……………….Gut3……………….Mittelmäßig 4……………….Schlecht5……………….Sehr schlecht 6……………….Völlig blind bezeichnen?

3. Wieviel Zeit verbringen Sie damit sich um Ihr Sehvermögen zu sorgen?

1……………….Gar keine2……………….Etwas Zeit3……………….Manchmal4……………….Die Meiste Zeit 5……………….Die Ganze Zeit

4. Wieviel Schmerzen oder Beschwerden haben Sie in und an Ihren Augen gehabt(z.B. brennen, jucken, schmerzen)? Würden Sie sagen es waren:

141

1……………….Keine2……………….Leichte3……………….Mittelmäßige4……………….Heftige oder5……………….Sehr heftige Symptome. 2. Teil Schwierigkeiten während Tätigkeiten

Die nächsten Fragen beschäftigen sich damit, wie schwierig gewisse Tätigkeiten Ihnen mit Kontaktlinsen gefallen sind, wenn Sie diese für die Aktivitäten genutzt haben.

5. Wie schwierig war es für Sie normale Zeitungsschrift zu lesen?

1……………….Überhaupt nicht schwierig2……………….Ein bisschen schwierig3……………….Mittelmäßig schwierig4……………….Extrem schwierig5……………….Lesen abgebrochen aufgrund des Sehvermögens 6……………….Aus anderen Gründen aufgehört bzw. nicht daran interessiert dies zu tun?

6. Wie schwierig war es für Sie Tätigkeiten während der Arbeit oder Hobbies auszuführen, bei denen Sie in der Nähe Arbeiten müssen, wie kochen, nähen, Dinge im Haus anbringen oder der Nutzung von Werkzeugen?

1……………….Überhaupt nicht schwierig2……………….Ein bisschen schwierig3……………….Mittelmäßig schwierig4……………….Extrem schwierig5……………….Tätigkeit abgebrochen aufgrund des Sehvermögens 6……………….Aus anderen Gründen aufgehört bzw. nicht daran interessiert dies zu tun?

7. Wie Schwierig ist es für Sie, aufgrund Ihres Sehvermögens, etwas auf einem vollen Regal zu finden?


8. Wie schwierig ist es für Sie Straßenschilder oder Namen von Geschäften zu lesen?

142


9. Wie schwierig ist es für Sie, aufgrund Ihres Sehvermögens, nachts oder bei dämmrigen Lichtverhältnissen Stufen, Treppen oder Bordsteine hinunter zu gehen?


10. Wie schwierig ist es für Sie, aufgrund Ihres Sehvermögens, Objekte auf der gegenüberliegenden Straßenseite wahrzunehmen, während Sie laufen?


11. Wie schwierig ist es für Sie, aufgrund Ihres Sehvermögens, zu erkennen, auf welche Art Leute auf Dinge, welche Sie sagen reagieren?


12. Wie schwierig ist es für Sie, aufgrund Ihres Sehvermögens, sich selbst Kleidung auszusuchen und zu kombinieren?

1……………….Überhaupt nicht schwierig2……………….Ein bisschen schwierig

143

3……………….Mittelmäßig schwierig4……………….Extrem schwierig5……………….Tätigkeit abgebrochen aufgrund des Sehvermögens 6……………….Aus anderen Gründen aufgehört bzw. nicht daran interessiert dies zu tun?

13. Wie schwierig ist es für Sie, aufgrund Ihres Sehvermögens, mit anderen Leuten bei Ihnen zu Hause, auf Partys, oder in Restaurants zu verkehren?


14. Wie schwierig ist es für Sie, aufgrund Ihres Sehvermögens, aus zu gehen, ins Kino, zu sportlichen Veranstaltungen oder in Theater ?


Fragen zum Autofahren

15. Fahren Sie derzeit gelegentlich Auto?

1……………….Ja2……………….Nein

15a. Falls Nein, sind Sie jemals Auto gefahren, oder haben Sie aufgehört Auto zu fahren

1……………….Niemals gefahren2……………….Aufgehört

15b. Falls Sie aufgehört haben: War das aufgrund ihres Sehvermögens, oder hauptsächlich aus anderen Gründen oder aufgrund von beidem, dem Sehvermögen und anderen Gründen?

1……………….Aufgrund des Sehvermögens2……………….Aus anderen Gründen3……………….Aufgrund von beidem.

144

15c. Wenn Sie derzeit noch Auto fahren: Ist es schwierig am Tag an bekannten Orten zu fahren?

1……………….Überhaupt nicht schwierig2……………….Ein bisschen schwierig3……………….Mittelmäßig schwierig4……………….Extrem schwierig.

16. Wie schwierig ist es für Sie nachts Auto zu fahren? 1……………….Überhaupt nicht schwierig2……………….Ein bisschen schwierig3……………….Mittelmäßig schwierig4……………….Extrem schwierig5……………….Tätigkeit abgebrochen aufgrund des Sehvermögens 6……………….Aus anderen Gründen aufgehört bzw. nicht daran interessiert dies zu tun?

16a. Wie problematisch ist es für Sie bei widrigen Bedingungen, wie schlechtem Wetter, hohem Verkehrsaufkommen, auf der Autobahn, oder im Stadtverkehr Auto zu fahren?


Teil 3 Erwiderungen zu Sehproblemen

Die nächsten Fragen drehen sich darum, wie Dinge von Ihrem Sehen beeinflusst werden.

Die ganze Zeit

Die Meiste Zeit

Manchmal Ab und zu

Nie

17. Tun Sie aufgrund Ihres Sehvermögens weniger, als sie wollen?

1 2 3 4 5

18. Sind Sie durch Ihr Sehvermögen in der Länge Ihrer Arbeitszeit oder

1 2 3 4 5

145

anderen Tätigkeiten eingeschränkt?

19. Wie sehr werden Sie durch Schmerzen oder Beschwerden, wie Brennen, Jucken oder Schmerzen in oder um Ihre Augen herum, von Dingen abgehalten, die Sie gern tun würden?

1 2 3 4 5

Absolut zutreffend

Meist zutreffend

Nicht sicher

Meist falsch

Absolut falsch

20. Ich bleibe meist aufgrund meines Sehvermögens zu Hause.

21. Ich bin oft frustriert aufgrund meines Sehvermögens.

22. Ich habe weit weniger Kontrolle über das, was ich tue aufgrund meines Sehvermögens.

Absolut zutreffend

Meist zutreffend

Nicht sicher

Meist falsch

Absolut falsch

23. Aufgrund meines Sehvermögens muss ich zu oft darauf vertrauen, was andere Leute mir sagen.

24. Aufgrund meines Sehvermögens benötige ich viel Hilfe von anderen Menschen.

25. Ich ärgere mich aufgrund meines Sehvermögens Dinge zu tun, die mich oder andere Leute beschämen.

146

Anhang X: Pflegehinweise für weiche Keratokonuslinsen

Pflegehinweise für weiche KeratokonuslinsenAbsetzen

- Hände waschen- Linsen abends absetzen- Zum Absetzen der Kontaktlinsen, diese mit Hilfe des Unter- und

Oberlides zusammenschieben- sollte das Absetzen dennoch schwer fallen etwas Benetzungslösung in

den unteren Bindehautsack eingeben- Linse auf die gewölbte Handinnenseite legen und mit etwas

Kochsalzlösung/Reiniger benetzen- Mit dem kleinen Finger der freien Hand sternförmig die Linse reiben- Nach ca.20s die Linsen nochmals mit etwas Kochsalzlösung abspülen- Behältnis bis zur Markierung mit Reinigungslösung füllen- Linse zur Aufbewahrung für mindestens 6 Std. in das Behältnis geben

Einsetzen- Hände waschen- Morgens vor dem Einsetzen Linse nochmals mit Kochsalzlösung/

Reinigungslösung abspülen

- Linse möglichst jede Woche einmal zusätzlich mit einem Proteinentferner behandeln (Tablette zu den Linsen in das Behältnis geben)

Achtung!

Falls die Linse runter fällt nach dem Auffinden prüfen, ob sie „richtig herum“ ist (siehe Abb. 1/2). Danach nochmals mit Kochsalzlösung abspülen.

Behältnis nicht Länger als einen Monat verwenden, bzw. bis eine Pflegemittelflasche aufgebraucht ist. Andernfalls können Bakterien und Keime sich vermehren und den Tragekomfort reduzieren.

147

Linse richtig herum Linse falsch herum

SchüsselförmigTellerförmig

KosmetikSchminke sollte nach dem Einsetzten der Kontaktlinsen aufgetragen werden. Bitte die Lidkanten nicht mit schminken, da sich Partikel in der Linse einlagern könnten.Kosmetika sollten möglichst wasserlöslich sein, um sie von der Linse entfernen zu können.Die Linsen nicht mit gerade eingecremten Händen einsetzen.Abschminken nach dem Absetzten der Linsen, da sich Bestandteile des Reinigungsmittels in die Poren der Linsen setzen könnten.

148

Anhang XI: Materialien für weiche Kontaktlinsen der Firma Swisslens

149

Anhang XII: Inhaltsverzeichnis der CDAlter

Anleitung und Auswertung für den VFQ 25

Kontrast

subjektiver Fragebogen

VFQ 25

Visus, Hornhautdicke, Aberrationen

150

Abstract

Deutsch

Hintergrund

Ziel der Studie war es zu ermitteln, ob die weiche Keratokonuslinse Toris-K/

HydroCone eine Korrektionsalternative zu formstabilen Kontaktlinsen

darstellt.

Patienten/Methode

Patienten mit einem Keratokonus, bei denen Collagen-Cross-Linking (CXL)

durchgeführt wurde und die schon einmal formstabile Kontaktlinsen getragen

haben, wurden in einem Zeitraum von drei Monaten, des Weichlinsentragens,

kontrolliert. Es wurden Visus und Kontrastsehen zu Beginn,nach einem Monat

Tragezeit und nach drei Monaten, sowie mit habitueller Korrektion gemessen.

Zusätzlich wurden die Aberrationen höherer Ordnung (HOA) mit und ohne

Linse und die Hornhautdicke vor und nach der dreimonatigen Tragezeit

ermittelt. Außerdem wurden der Visual functioning Questionnaire 25 (VFQ 25)

und ein subjektiver Fragebogen zum Tragekomfort von den Probanden

ausgefüllt.

Ergebnisse

In die Auswertung wurden 20 Augen von 14 Patienten eingeschlossen. Der

Visus mit habitueller Korrektion lag im Mittel bei 0,651 ± 0,254. Zu Beginn

der Tragezeit gab es einen mittleren Visus von 0,709±0,20, welcher sich nach

drei Monaten auf 0,658±0,178 verringerte. Es lag kein signifikanter

Unterschied zwischen dem Visus mit habitueller Korrektion und jenem mit der

weichen Kontaktlinse vor. Der Verlaufsvisus mit der Toris-K/ HydroCone

zeigte ebenfalls keinen signifikanten unterschied. Das Kontrastsehen, welches

mit der Vistech-Tafel gemessen wurde zeigt ebenfalls keine signifikanten

Unterschiede zwischen habitueller Korrektion und der Weichlinse. Auch im

151

Verlauf veränderte sich die Kontrastempfindlichkeit nicht signifikant. Der

Mittelwert der Coma mit Kontaktlinse lag bei 0,410±0,292 μm, ohne Linse gab

lag diese im Mittel bei 0,457±0,364 μm. Der HOA Trefoil zeigt mit

Kontaktlinse einen Mittelwert von 0,332±0,414 μm, ohne Linse liegt er bei

Die zentrale Hornhautdicke lag zu Beginn der Untersuchungen bei 434±43,041

μm. Nach drei Monaten bei 442,08±57,986 μm. In diesem Fall lag kein

signifikanter Unterschied der Messergebnisse vor.

Die Gesamtpunktzahl des VFQ 25 lag im Mittel bei 79,77±9,462 Punkten. Der

subjektive Fragebogen ermittelte einen überwiegend identischen Tragekomfort

für die rechte und linke Kontaktlinse. Die Erwartungen wurden von 40% der

Probanden erfüllt. 53,85% der Befragten gaben an, dass sie keine Probleme mit

dem Auf- und Absetzen der Toris-K/HydroCone hätten.

Schlussfolgerung

Da es keine signifikante Veränderung der Untersuchten Parameter im Vergleich

von der Toris-K/HydroCone zur habituellen Korrektion gab kann die

Versorgung mit speziellen Weichlinsen als Alternative im Falle von

Unverträglichkeit formstabiler Kontaktlinsen betrachtet werden.

152

Englisch

Background

This study sought to determine whether the soft keratoconus lens Toris-K/

HydroCone can be used as an alternative correction to RGP lenses for

keratoconus.

Patients/ Method

Patients with keratoconus, that underwent collagen-cross-linking (CXL) and

used to use RGP lenses, wew fitted with soft keratoconus lenses. Follow-ups

were done within three months. Visual acuity (VA) and contrast sensitivity with

contact lenses and with habitual correction have been measured initially, after

one month and after three months. Further measurements were high order

aberrations (HOA) with and without lenses and central corneal thickness

intitially and after three months. In addition subjects were asked to complete

the visual functioning questionaire 25 (VFQ25) and a subjective questionaire.

Results

The analysis included 20 eyes of 14 patients. Average VA with habitual

correction was 0,651 ± 0,245. Initially mean VA with Toris-K/ HydroCone

lenses was 0,709 ± 0,20, which increased to 0,658 ± 0,178 after three months.

The difference between VA with habitual correction and Softlenses was not

significant. No significant change in VA over time presented with Toris-K/

HydroCone. Contrast sensitivity, measured with the Vistech-board was initially

not significantly different with habitual correction and the softlens. No

significant change over time presented. Average coma and trefoil with contact

lenses was 0,410 ± 0,292µm and 0,332 ± 0,414µm and without lenses 0,457 ±

0,364µm, respectively.

Mean corneal central thickness was 434 ± 43,041µm initially and 442,08 ±

57,986µm after three months. This represents no significant difference in

153

results.

The average overall VFQ25 score was 79,77 ± 9,462. The result of the

subjective questionaire is a mainly identical comfort for the right and left lens.

In 40% of patients expenctations have been met. 53,85% of patients

interviewed qoutet to have no problems in handling the Toris-K/HydroCone.

Conclusion

As no signinficant differences of the parameters examined occured comparing

Toris-K/HydroCone to habitual correction, special soft lenses can be fitted in

keratoconus altenatively if the patient shows intolerance to RGP lenses.

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Thesen

Der Visus mit weicher Kontaktlinse ist gegenüber dem der habituellen

Korrektion nicht verringert und nimmt auch im dreimonatigen Trageverlauf

nicht signifikant ab.

Im Vergleich zur habituellen Korrektion hat sich die Kontrastempfindlichkeit

durch das Trage der Toris-K/ HydroCone nicht verändert und sich im

Trageverlauf nicht verringert.

Die Hornhautdicke weist nach drei Monaten Tragezeit keine wesentliche

Verringerung gegenüber jener zum Tragebeginn auf.

Die Aberrationen höherer Ordnung (Trefoil, Coma) wurden durch das Tragen

der weichen Speziallinse nicht merklich verringert.

Die Sehqualität wurde mittels des VFQ 25 als gut bewertet.

Die Erwartungen der Probenden an die Linse wurden zu 40 % erfüllt.

Die Toris-K/ HydroCone stellt bei RGP-Unverträglichkeit eine

Korrektionsalternative für vernetzte Keratokonus-Patienten dar.

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Danksagung

An dieser Stelle möchte ich den vielen Menschen danken, die mich bei der

Erstellung meiner Diplomarbeit so tatkräftig unterstützt haben. Besonders

möchte ich Irene Waschnewski danken, welche die Untersuchungen während

meiner Abwesenheit für mich durchgeführt hat. Ohne sie hätte ich die Arbeit

nicht in diesem Zeitraum beenden können. Außerdem gilt mein besondere

Dank meiner Familie, die mich tatkräftig unterstützt hat. Bedanken möchte ich

mich auch bei dem Team des Augen-Laserzentrums in Halle, dort wurde ich

besonders von Claudia Mehnert und Professor Gernot Duncker, sowie Katja

Hebestedt unterstützt. Ich danke auch der Firma Swisslens, welche die

Kontaktlinsen und das Pflegemittel zur Verfügung gestellt hat. Besonders

möchte ich in diesem Rahmen Herrn Pascal Blaser von Swisslens danken, der

mir immer mit Rat und Tat zur Seite gestanden hat. Ich danke auch meiner

Betreuerin Prof. Nicole Stübiger, dich mich von Seiten der Hochschule

unterstützt hat.

Abschließend möchte ich auch den viele Studienteilnehmern danken, die sich

Zeit genommen haben die Linse zu testen und mir so die Messungen

ermöglicht haben.

156

Ehrenwörtliche ErklärungHiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unerlaubte fremde Hilfsmittel angefertigt habe, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.

Ort, Datum Unterschrift

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Fachhochschule Braunschweig/Wolfenbüttel Fakultät ... · Cornea um ein avaskuläres Gewebe,...

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