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1965 - 2015

Fachorgan des Sanitätsdienstes der Bundeswehr 59. Jahrgang - Heft 1 - 20. Januar 2015

Wehrmedizinische Monatsschrift Herausgegeben durch das Bundesministerium der Verteidigung

Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V.

Fachorgan des Sanitätsdienstes der Bundeswehr 58. Jahrgang - Heft 12 - 22. Dezember 2014 Wehrmedizinische Monatsschrift Herausgegeben durch das Bundesministerium der Verteidigung

Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V.

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Fachorgan des Sanitätsdienstes der Bundeswehr 58. Jahrgang - Heft 12 - 22. Dezember 2014Wehrmedizinische Monatsschrift Herausgegeben durch das Bundesministerium der Verteidigung

Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e.

Herausgegeben durch dasBundesministerium der Verteidigung

Organ des Sanitätsdienstes der Bundeswehr

Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e.V.

51. Jahrgang · Heft 4 · April 2007

AUS DEM INHALT

Bedeutung der Vogelinfluenzaviren für den Menschen

Humane Influenzainfektion – Katastrophenschutz in Berlin

Epidemiologie wichtiger Infektionskrankheiten in Südostasien

Infektionen und Seuchen im Spiegel der Militärmedizin vom 18. Jahrhundert bis 1945

Marinelazarett Stralsund 1938 – 1945 – bis zum bitteren Ende

Titelseite 4_2007 11.04.2007 13:13 Uhr Seite 1

Bundesministerium der Verteidigung

Organ des Sanitätsdienstes der Bundeswehr

Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e.V.

AUS DEM INHALT

Bedeutung der Vogelinfluenzaviren für den Menschen

Humane Influenzainfektion – Katastrophenschutz in Berlin

Epidemiologie wichtiger Infektionskrankheiten in Südostasien

Infektionen und Seuchen im Spiegel der Militärmedizin vom 18. Jahrhundert bis 1945

Marinelazarett Stralsund 1938 – 1945 – bis zum bitteren Ende

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Wehrmedizinische Monatsschrift 59 (2015), 1/2015

Sehr geehrte Leserinnen und Leser,entstanden aus der Reihe „Deutsche Militärärzt-liche Zeitschrift“ (1872 - 1919), über die Aufl a-gen „Der Deutsche Militärarzt“ (1919 - 1944) und die Schriften „Wehrmedizinische Mittei-lungen“ (1957 - 1964), spiegelt die „Wehrmedi-zinische Monatsschrift“ seit 1965 unmittelbar und ungefi ltert das Bild eines modernen und fachlich hoch qualifi zierten Sanitätsdienstes nicht nur in alle Bereiche der Bundeswehr, son-

dern auch in die fachliche und allgemeine Öffentlichkeit. Die „Wehrmedizinische Monatsschrift“ war das erste eigenständige Fachmedium des Sanitätsdienstes. Bis dahin erschienen fachliche und fachdienstliche Mitteilungen als „Sonderbeilage zur Zeitschrift Trup-penpraxis“. Diese Unabhängigkeit ist auch heute noch gut begründet, immerhin wird diese Reihe als einzige Truppenzeitschrift der Bundes-wehr unverändert fortgeführt.In seinem Geleitwort zur Erstausgabe im April 1965 gab der damalige Inspekteur des Sanitäts- und Gesundheitswesens der Bundeswehr, Herr Generalstabsarzt Dr. Albrecht, die Richtung für die Inhalte vor: „Die Fortschritte der Naturwissenschaften und der Technik und damit in Verbindung die Waffenentwicklung und ihre Auswirkungen auf den Menschen stellen den Sanitätsdienst einer modernen Streitkraft vor vielfach neue Aufgaben. Das neuste Erkenntnisgut der medizinischen Wissenschaft, insbesondere der angewandten Medizin, der Präventiv-medizin, der Wehrmedizin schlechthin, muss dem Sanitätsoffi zier lau-fend vermittelt werden. So dient die ‚Wehrmedizinische Monatsschrift‘ in erster Linie der Fortbildung und der Praxis.“Und auch schon sein Amtsvorgänger, Generalstabsarzt Dr. Joedicke, forderte bereits Anfang 1959 den – „Austausch eigener Erkenntnisse im militärischen Gesundheitsdienst und in der Krankenversorgung, Auswertung der für das Militärsanitätswesen wertvollen Forschungs-ergebnisse, Pfl ege der Beziehungen zu den Sanitätsoffi zieren des Aus-lands“. Durch die Einbindung des Sanitätsdienstes der Bundeswehr in viele Bereiche der zivilen Gesundheitsversorgung und subsidiären Ka-tastrophenvorsorge sind diese Ziele heute um eben diese Aspekte zu ergänzen.Mit Freude kann ich Ihnen mitteilen, dass wir das ehrgeizige Vorhaben, die Wehrmedizinische Monatsschrift nicht nur als „das“ Fachorgan des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, sondern zukünftig als „das“ deutsch-sprachige Fachmedium für einsatz- und wehrmedizinische Themen in Europa zu etablieren, bereits in diesem Jubiläumsjahrgang angehen werden. Die zunehmenden positiven Rückmeldungen zeigen, dass unsere „WMM“ auf dem richtigen Weg ist. Deshalb gebührt allen, deren per-sönliches Engagement dieses Ergebnis ermöglichte, Dank: Den Auto-ren, die mit der Vielzahl ihrer Beiträge alle Facetten unseres Sanitäts-dienstes hervorragend repräsentieren und den Grundstein für ein derart überzeugendes Erscheinungsbild überhaupt erst legen; den Schriftlei-tungen, die vor dem Hintergrund ihrer umfangreichen persönlichen dienstlichen Erfahrungen seit vielen Jahren diese wehrmedizinischen Fachinhalte ins beste Bild setzen und nicht zuletzt dem Verlag, der mit seinem vorbehaltlosen Eintreten für die sanitätsdienstlichen Interessen unsere Botschaften in überzeugender Qualität herausgibt. Sie alle ha-ben nicht nur wesentlichen, ja entscheidenden Anteil an der Erfolgsge-schichte der Wehrmedizinischen Monatsschrift.Deshalb möchte ich uns allen zu diesem Jubiläum ganz herzlich gratu-lieren und der Wehrmedizinischen Monatsschrift wünschen: ad multos annos!

Ihr Dr. Sven FunkeOberstarzt und Leiter des Presse- und Informationszentrums desSanitätsdienstes der Bundeswehr Titelbild: Die Entwicklung des Layouts der WMM von 1965 bis 2015

Gestaltung: PIC Crossmedia, Langenfeld

Inhaltsverzeichnis ISSN 0043-2156

Heft 1/59. Jahrgang Januar 2015

Editorial

Funke, S. 1

Originalia

Leyk, D., Rohde, U., Moedl, A., Harbaum, T., Schoeps, S., Franke, E. Körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit von Soldatinnen: Ein Kraft-Last-Dilemma? 2

Busse, S., Kircheis, M., Remmerbach, T. W. Kenntnisse zur Mundgesundheit von Bundeswehrsoldaten unter Berücksichtigung des seit 1990 gültigen Konzeptes der Individual- und Gruppenprophylaxe 8

Techniken, Verfahren und Methoden

Steinestel, K., Ammon, A., Umathum, V., Sailer, A., Kraft, K., Sieber, E., Göller, T., Engels, I., Arndt, A. Vom Obduktionssaal zum Next Generation Sequencing (NGS): Neue Schwerpunkte und Fähigkeitsentwicklungen an den Instituten für Pathologie der Bundeswehrkrankenhäuser Ulm und Koblenz 14

Für die truppenäztliche Praxis

Angststörungen 20

Aus dem Sanitätsdienst

Antibiotic Stewardship (ABS) – Erstes ABS-Netzwerktreffen der Bundeswehr in Berlin, 26.-28.11.2014 24

50 Jahre WMM 26

Medizingeschichte

Begründer der modernen Anatomie - Zum 500. Geburtstag von Andreas Vesal 29

Tagungsberichte 30

Mitteilungen der DGWMP e. V. 31

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Originalia

Aus dem Zentralen Institut des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Koblenz1 (Leiter: Oberstarzt Dr. T. Harbaum), der Forschungsgruppe Leistungsepide-miologie der Deutschen Sporthochschule Köln2 (Leiter: Prof. Dr. Dr. D. Leyk), dem Kommando Sanitätsdienstliche Einsatzunterstützung Weißenfels3

(Kommandeur: Generalarzt Dr. S. Schoeps) und der Sanitätsakademie der Bundeswehr München4 (Kommandeurin: Generalstabsarzt Dr. E. Franke)

Körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit von Soldatinnen: Ein Kraft-Last-Dilemma?

Physical Performance and Resilience of Female Soldiers: A Strength – Load Dilemma?

Dieter Leyk1,2, Ulrich Rohde1, Anne Moedl2, Thomas Harbaum1, Stephan Schoeps3, Erika Franke4

Zusammenfassung

Soldatinnen sind zum unverzichtbaren Bestandteil der Bun-deswehr geworden. Ein großes Problem sind jedoch die hohen physischen Leistungsanforderungen bei militärtypischen Ak-tivitäten (z. B. Bewegen in unwegsamem Gelände, Heben und Tragen von Lasten), wobei allein die Ausrüstung (Gefechts-helm, Schutzweste, Rucksack etc.) mitunter über 40 kg wiegt. Repräsentative Befragungen männlicher Bundeswehrsoldaten zeigen, dass die Mehrheit der Soldaten Frauen für physisch anspruchsvolle Funktionen als ungeeignet einstuft. In der vor-liegenden narrativen Übersichtsarbeit werden Literaturbefun-de und eigene Daten zur körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit von Soldatinnen dargestellt. Aus den durchgeführten Literaturrecherchen geht hervor, dass Soldatinnen ein deutlich erhöhtes Verletzungsrisiko (> Faktor 10) besitzen. Mit Blick auf das Leistungsvermögen von Frauen zeigen die Basis-Fitness-Tests (11 x 10 m-Sprint-test, Klimmhang, 1 000 m-Lauf) von mehr als 20 000 jungen Soldatinnen und Soldaten, dass „trainierte Frauen“ in jeder BFT-Disziplin besser als das männliche „Normalkollektiv“ sind (p < 0,001). Tests zum Gleichgewichtsvermögen und zur manuellen Geschicklichkeit mit mehr als 1 500 Soldatin-nen und Soldaten sprechen sogar dafür, dass Frauen im koor-dinativen Bereich Vorteile besitzen (p < 0,001).Ein anderes Bild ergibt sich aus Maximalkrafttests (Rumpf-beuger, Rumpfstrecker, Armbeuger, Beinstrecker, Greifkraft) der beiden Gruppen: Die Soldatinnen erreichen nur etwa 50 - 70 % der Maximalkraft der Soldaten. Selbst das trainierte Frauenkollektiv liegt bei allen getesteten Muskelgruppen durchweg unter den entsprechenden Werten des männlichen Normalkollektives (p < 0,001). Die gravierend höhere Über-lastungsgefahr von Soldatinnen (z. B. beim Marschieren mit Lasten) lässt sich vor allem auf geringere Muskelkräfte von Frauen und anthropometrische Faktoren zurückführen. Der vorbeugende Gesundheitsschutz und die Integration von Soldatinnen in die Bundeswehr sollten stärker in den Fokus anwendungsorientierter Ressortforschung rücken: Zu den wichtigsten Themenfeldern gehören die Beanspruchung und das Leistungsvermögen von Frauen unter militärtypischen Bedingungen, die Bedeutung anthropometrisch-ergonomi-scher Faktoren und das Potenzial gezielter Präventionsmaß-nahmen zur Reduzierung der Kraft-Last-Problematik bei

Soldatinnen. Das geplante Institut für Präventivmedizin könnte hier mit einem Forschungskorridor „Gesundheit, Leistung und Präventionsforschung in den Streitkräften“ eine zentrale Rolle übernehmen. Schon jetzt könnten aber (z. B. bei der Personalauswahl) die im Rahmen zivil-militä-rischer Verbundforschung entwickelten Kraftmesssysteme und erhobene Referenzwerte genutzt werden.Schlagworte: Geschlecht, Frauen, Kraft, Last, Verletzung

Summary

Female soldiers have become an integral part of the Bundes-wehr. However, the high physical demands of typical mili-tary tasks (e. g. navigating diffi cult terrain, heavy load lifting and carrying tasks) in combination with equipment induced combat loads of up to and above 40 kg (helmet, ballistic vest, backpack etc.) pose a big problem. Representative surveys among male personnel show that the majority of the male soldiers regard their female counterparts as unsuitable for physically challenging jobs. This narrative review combines fi ndings from literature with own data on physical perfor-mance capability and resilience of female soldiers. Literature shows an elevated risk for injury for female soldiers (tenfold increase). Analyses of female performance measured by the Basis-Fitness-Test (11 x 10 m-shuttle sprint, fl exed arm hang, 1000 m run) reveal that “trained females” perform bet-ter (p < 0.001) than the male average. Tests of postural cont-rol and manual dexterity in over 1500 soldiers even suggest a female advantage in coordinative tasks (p < 0.001).Tests of maximum force production capability (trunk fl exors/ extensors, arm fl exors, leg extensors, handgrip) show a diffe-rent result between the two groups. Female soldiers only produce 50 - 70 % of the forces of their male counterparts. Even the trained female subgroup never reaches the force levels of average male soldiers (p < 0.001). The exceptional-ly higher risk for overload and injuries (e.g. while marching with high loads) can thus largely be attributed to lower mu-scle strength and anthropometric factors.Preventive measures for health maintenance and the integra-tion of female personnel in the Bundeswehr should be a fu-ture focus of application oriented departmental research activ ities: The most important areas are demands and per -

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D. Leyk et al.: Körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit von Soldatinnen

formance capability of female personnel in military settings, the importance of anthropometric and ergonomic factors and the potential of preventive measures for the reduction of the force-load problem in female soldiers. The upcoming Insti-tute for Preventive Medicine would be well suited to take up a central role in the research corridor “health, performance and preventive research in the armed forces”. At present time, strength measuring systems and large sets of reference val ues obtained from civilian/military research are readily avail able (e.g. for personnel selection purposes).Keywords: gender, women, strength, load, injuries

Einleitung

Nach der Öffnung aller militärischen Verwendungsbereiche für Frauen im Jahr 2000 sind Soldatinnen zu einem unverzichtba-ren Bestandteil der Bundeswehr geworden. Derzeit dienen etwa 18 500 Frauen in der Bundeswehr, im Zentralen Sanitätsdienst sind es bereits über 7 100 Soldatinnen [1]. Der angestrebte Min-dest-Frauenanteil liegt im Sanitätsdienst bei 50 % und in der Truppe bei 15 % [2]. Auch andere Streitkräfte (USA, UK, Israel etc.) stützen sich seit vielen Jahren auf Soldatinnen. In den USA sollen Frauen ab 2016 auch an regulären Kampfeinsätzen teil-nehmen dürfen [3, 4].Angesichts der körperlich hohen Anforderungen in der militäri-schen Ausbildung und im Einsatz mehren sich allerdings in der Bundeswehr kritische Stimmen, da befürchtet wird, dass Solda-tinnen körperlich fordernde Situationen nicht meistern können. 52 % der befragten männlichen Bundeswehrsoldaten (2005 wa-ren es 44 %) schätzen Frauen für physisch anspruchsvolle Funktionen als ungeeignet ein [5]. Die meisten Vorbehalte ba-sieren auf subjektiven Einschätzungen und differenzieren z. B. nicht, ob diese Annahme auch beim Vergleich zwischen trai-nierten Frauen und untrainierten Männern zutrifft, deren Zahl schon seit vielen Jahren steigt [6, 7]. Mit Blick auf die im Sol-datenberuf immanente „Kraft-Last-Problematik“ ist es Ziel die-ses Beitrages, relevante Fakten zu körperlichen Voraussetzun-gen und Leistungsfähigkeit von Frauen, Verletzungs-/ Überlas-tungsrisiken sowie die beträchtlichen Kraftanforderungen unter militärtypischen Einsatzbedingungen (mit Schutzweste, Ge-fechtshelm und Zusatzlasten) und Standardaufgaben (Mar-schieren mit Last, Halte-/ Tragearbeit) darzustellen.

Einfluss von Körperbau und KörperzusammensetzungDie meisten körperlichen Leistungsdifferenzen zwischen Män-nern und Frauen lassen sich auf den unterschiedlichen Körper-

bau und die Körperzusammensetzung zurückführen [8 - 10]. Frauen sind im Allgemeinen kleiner und leichter als Männer, haben einen höheren absoluten und relativen Körperfettanteil siehe Tabelle 1), besitzen eher schmale Schultergürtel und brei-te Becken, einen längeren Rumpf und kürzere Extremitäten [11 - 14]. Männer verfügen nicht nur über mehr Muskulatur, auch die Verteilung differiert: Im Oberkörperbereich haben Männer etwa 40 %, in den unteren Extremitäten ca. 33 % mehr Muskelmasse als Frauen. Zudem ist der Muskelfaserquerschnitt (Typ I wie auch Typ II Muskelfasern) bei Männern größer [15 - 17]. Die genannten Unterschiede und besonders die offen-kundigen Kraftdifferenzen zwischen den Geschlechtern entste-hen durch den höheren männlichen Testosteron-Plasmaspiegel, was u.a. die bei Männern deutlich bessere Ansprechbarkeit auf Kraftreize (= Trainierbarkeit) erklärt [10, 11].

Leistungsunterschiede zwischen Frauen und Männern im SpitzensportDie Einschätzungen zur körperlichen Leistungsfähigkeit und Be-lastbarkeit von Frauen haben sich durch die Entwicklungen im Sport grundlegend geändert. Dies zeigt sich eindrucksvoll am Beispiel Ausdauer: Aufgrund „medizinischer Bedenken“ durften Frauen erstmals 1984 an einem olympischen Marathon teilneh-men. Die Siegerinnenzeit (Joan Benoit in 2:24:52 h) hätte ausge-reicht, um 11 der vorherigen 20 Männer-Olympiamarathonläufe zu gewinnen [11]. Die erste Frau, die sogar einen Männerweltre-kord gebrochen hat, war die Deutsche Astrid Benöhr: Sie verbes-serte beim 10-fach Triathlon (38 km Schwimmen, 1 800 km Rad-fahren und 422 km Laufen in 187:18:37 Std.) die Zeit des Fran-zosen Fabrice Lucas um knapp fünf Stunden.Unabhängig von diesem Extrembeispiel zeigen Ergebnislisten der Olympischen Spiele, Welt-/ Europameisterschaften und in-ternationalen Spitzensportveranstaltungen, dass Sportlerinnen je nach Disziplin ca. 70 % (Gewichtheben) bis 95 % (z. B. im Sprintbereich von Leichtathletik und Eisschnelllauf) der Leis-tungsfähigkeit der Männer erreichen [8, 18].

Leistungsunterschiede zwischen Soldatinnen und Soldaten beim Basis-Fitness-Test und bei Kraft- und KoordinationstestsEin ähnliches Bild ergibt sich aus Analysen umfangreicher ei-gener Datensätze, die im Rahmen verschiedener Verbundpro-jekte von der Koblenzer Ressortforschungseinrichtung und der Deutschen Sporthochschule Köln, Forschungsgruppe Leis-tungsepidemiologie, erhoben wurden. Die Fallzahlen der 18 - 29-jährigen Soldatinnen und Soldaten variieren abhängig von

Maximalkräfte in Newton Männer Frauen Frauenwerte in Relation zu den Männerdaten (in %)Mittelwert (SD) Mittelwert (SD)

Körpergröße (cm) 179,8 (6,8) 167,6 (6,2) 93,2Körpergewicht (kg) 78,8 (12,6) 64,1 (9,8) 81,3Taillenumfang (cm) 82,1 (8,4) 72,5 (6,9) 88,3Body-Mass-Index 24,3 (3,4) 22,8 (3,2) 93,7

Körperfettanteil (%) 18,7 (5,8) 29,9 (5,3) 159,9

Tab. 1: Durchschnittliche anthropometrische Kenngrößen (Mittelwerte und Standardabweichung) von 18 - 29 -jährigen Soldatinnen (N = 569) und Soldaten (N = 1 788)

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den eingesetzten Untersuchungsinstrumenten (s. Tabellen 1 - 6). Studienübergreifende Analysen sind möglich, da die Ins-trumente standardisiert eingesetzt wurden.Der Basis-Fitness-Test (BFT), den seit 2010 alle Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr einmal pro Jahr absolvieren sollen, be-steht aus drei einfachen sportmotorischen Tests (11 x 10 m-Sprint-test, Klimmhang, 1 000 m-Lauf). Eine detaillierte Testdarstellung findet sich in der Weisung IGF/KLF [19]. Die isometrischen Maxi-malkraftmessungen (Kraft-Zeit-Verläufe über 15 s) von Rumpf-beuger, Rumpfstrecker, Armbeuger und Beinstrecker sowie die Greifkraft erfolgten mittels Kraftmessverfahren, welche in einem Verbundforschungsprojekt speziell entwickelt wurden [20]. Das Gleichgewichtsvermögen wurde durch einen jeweils 30-sekündi-gen Einbeinstand mit geöffneten und geschlossenen Augen getes-tet [21]. Der physiologische Handtremor wurde als Indikator der manuellen Geschicklichkeit (Anzahl der Wandberührungen und die Berührungsdauer) durch ein ebenfalls eigens entwickeltes Messsystem bestimmt [21]. Körpergröße und -gewicht sowie Tail-lenumfang wurden mit standardisierten Messinstrumenten (Anth-ropometer, geeichte Waage, geeichtes Maßband) gemäß Handbuch der Ergonomie sowie DIN EN ISO 15535:2003–10 erhoben [22, 23]. Der Body-Mass-Index (BMI) wurde aus diesen Werten be-rechnet.

Statistische Analysen erfolgten mit SPSS 22 und R1 [24]. Die Kollektive der normalen und trainierten Personen wurden wie folgt definiert: Werte im Bereich von einer Standardabwei-chung um den Mittelwert repräsentieren normale Leistungen; Werte größer als 1,28 Standardabweichungen (obere 10 % der Normalverteilung) repräsentieren Leistungen von trainierten Personen. Mittelwerte wurden mit t-Tests (bzw. bei Verletzung der Normalverteilung Annahme: U-Tests) verglichen. Aufgrund der großen Stichproben wurde bei allen Analysen ein Signifi-kanzniveau von einem 1 % festgelegt.Die BFT-Daten der „normal“ und „trainierten“ Kollektive sind in den Tabellen 2 und 3 aufgelistet. Das „trainierte Frauenkol-lektiv“ ist in jeder BFT-Disziplin signifikant besser als das männliche Normalkollektiv (p < 0,001). Schon Drinkwater [9] stellte heraus, dass Ausdauerleistungen stärker durch Training und individuelles Potenzial als durch das Geschlecht bestimmt werden: Auch die BFT-Leistungen sprechen dafür, dass die Leistungsunterschiede zwischen durchschnittlichen („Normal-kollektiv“) und trainierten Männern größer sind als die Leis-tungsdifferenz zwischen trainierten Frauen und trainierten 1 SPSS = Statistical Package for the Social Sciences, Statistik Software der Firma IBM®, R = freie Softwareumgebung für statistische Berech-nungen

BFT Männer Frauen Frauenwerte in Relation zu den Männerdaten (in %)N Mittelwert (SD) N Mittelwert (SD)

Sprinttest 20 318 42,6 (1,9) 1.407 48,5 (2,5) 88,0

Klimmhang 18 429 47,1 (11,3) 1.302 29,7 (10,6) 63,1

1 000 Meter 19 438 254,8 (21,2) 1.467 310,7 (24,0) 82,0

Tab. 2: Sprint-, Kraft- und Ausdauerleistungen (BFT) eines Normalkollektives von 18 - 29 -jährigen Personen (Anzahl der Personen (N), Mittelwerte und Standardabweichung (SD) der erbrachten Leistung in Sekunden)

BFT Top Männer Top Frauen Frauenwerte in Relation zu den Männerdaten (in %)N Mittelwert (SD) N Mittelwert (SD)

Sprinttest 1 502 36,9 (1,8) 164 40,7 (2,2) 90,7

Klimmhang 2 517 84,7 (10,6) 250 67,3 (9,3) 79,4

1000 Meter 1 680 198,2 (9,9) 169 234,8 (17,9) 84,4

Tab. 3: Sprint-, Kraft- und Ausdauerleistungen (BFT) von trainierten 18 - 29 -jährigen Personen (Anzahl der Personen (N), Mittelwerte und Standardabweichung (SD) der erbrachten Leistung in Sekunden)

Manuelle Geschicklichkeit

Männer Frauen Frauenwerte in Relation zu den Männerdaten (in %)N Mittelwert (SD) N Mittelwert (SD)

Berührungsdauer (s) 1 293 3,7 (3,7) 347 3,2 (3,3) 115,6

Tremor (Anzahl Wandberührungen)

1 293 47,9 (36,2) 347 41,6 (31,7) 115,1

Gleichgewichtsvermögen Männer Frauen Frauenwerte in Relation zu den Männerdaten (in %)N Bestanden (in %) N Bestanden (in %)

30s-Einbeinstand, Augen geöffnet

1 347 90,9 498 95,8 105,4

30s-Einbeinstand, Augen geschlossen

1 347 29,0 498 32,9 113,4

Tab. 4: Manuelle Geschicklichkeit und Gleichgewichtsvermögen von 18 - 29-jährigen Personen. Aufgeführt sind, neben den Fallzahlen, die Mittelwerte (Anzahl und die Dauer der Wandberührungen) bei der manuellen Geschicklichkeit sowie der prozentuale Anteil der Personen, die einen 30-sekündigen Einbeinstand erfolgreich absolvierten.

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Männern. Die Daten aus Tabelle 4 (Gleichgewichtsvermögen und manuelle Geschicklichkeit) sind sogar ein Indikator, dass Frauen im koordinativen Bereich Vorteile besitzen. Ein gänzlich anderes Bild ergibt sich aus den ermittelten Kör-perkräften: Die in Tabelle 5 (Normalkollektive) und Tabelle 6 (trainierte Gruppen) aufgelisteten Daten zeigen, dass die Maxi-malkräfte der jungen Frauen nur etwa 50 – 70 % der Maximal-kräfte der Männer betragen. Selbst das trainierte Frauenkollek-tiv liegt bei allen getesteten Muskelgruppen durchweg unter den entsprechenden Werten der durchschnittlichen Männer (p < 0,001). Bei dem scheinbaren Widerspruch zu den „Klimm-hang-Daten“ (67,3 s der „trainierte Frauen“ im Vergleich zu 47,1 s des männlichen Normalkollektives) ist zu beachten, dass in dieser Situation die wesentlich leichteren Frauen einen kla-ren Vorteil gegenüber den im Durchschnitt fast 15 kg schwere-ren Männern haben (vgl. Tabellen 1, 4 und 5). Damit werden aber auch die begrenzte Übertragbarkeit sportmotorischer Tests und die Notwendigkeit deutlich, elementare militärische Belas-tungsanforderungen unter Einsatzbedingungen (Gefechtshelm, Schutzweste, Kampfanzug etc.) standardisiert abzubilden und die individuelle Leistungsfähigkeit zu quantifi zieren. Hier könnte künftig das sogenannte „Soldaten-Grundfi tness-Tool“ genutzt werden, mit dem leistungsfordernde militärtypische Belastungen in militärischer Bekleidung/Ausrüstung standardi-siert absolviert und erfasst werden können [25, 26].

Kraftanforderungen und Überlastungen von Frauen in zivilen BerufenAuch im zivilen Berufsalltag kann es immer wieder zu hohen Belastungen des Muskel-Skelett-Systems kommen und beson-ders Frauen treffen: Dies gilt vor allem für die Gesundheitsbe-rufe (z. B. beim Alten- und Krankenpfl egepersonal), in denen überwiegend Frauen tätig sind (etwa 3,9 Millionen von 5 Milli-onen Beschäftigen [27]). Das Umlagern/Umbetten von Patien-ten, ungünstige Körperpositionen und Dauerzwangshaltungen

in der Pfl ege führen zum vermehrten Auftreten von Überlastun-gen, Verletzungen und Arbeitsunfähigkeitstagen [28]. Überbe-lastungsschäden können langfristig auch in eine Berufskrank-heit übergehen. Die als Berufskrankheit (BK 2108) anerkann-ten bandscheibenbedingten Erkrankungen der Lendenwirbel-säule [29] treten bei Frauen häufi ger als bei Männern (59,1% versus 40,1 %) auf [30]. 86 % der betroffenen Frauen kamen aus dem Pfl ege- und Gesundheitssektor.Branchenübergreifend spiegeln sich die Folgen körperlicher Fehl- und Überbelastungen in Deutschland auch in den Statisti-ken der Krankenkassen wider. Aktuelle Zahlen der BKK und TKK zeigen, dass knapp ein Viertel aller Arbeitsunfähigkeitsta-ge auf Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems zurückzu-führen sind, wobei Frauen im Schnitt 2 Tage länger krankge-schrieben wurden [31, 32].

Maximalkräfte in Newton

Männer Frauen Frauenwerte in Relation zu den Männerdaten (in %)N Mittelwert (SD) N Mittelwert (SD)

Armbeuger 1 008 205,1 (20,9) 345 105,8 (13,5) 51,6

Beinstrecker 1 016 570,8 (60,8) 362 378,3 (45,7) 66,3

Greifkraft 1 016 529,0 (46,2) 349 330,2 (35,3) 62,4

Rumpfstrecker 1 023 797,2 (97,8) 364 503,6 (62,4) 63,2

Rumpfbeuger 1 000 588,8 (66,3) 342 357,3 (41,8) 63,0

Tab. 5: Durchschnittliche Maximalkräfte eines Normalkollektives von 18 - 29-jährigen Personen (Anzahl der Personen (N), Mittelwerte und Standardabweichung (SD) der erbrachten Kraft in Newton)

Maximalkräfte in Newton

Top Männer Top Frauen Frauenwerte in Relation zu den Männerdaten (in %)N Mittelwert (SD) N Mittelwert (SD)

Armbeuger 153 281,3 (22,4) 53 151,3 (10,8) 53,8Beinstrecker 138 800,4 (78,7) 46 551,3 (54,3) 68,9Greifkraft 143 690,7 (50,6) 54 449,0 (26,5) 65,0

Rumpfstrecker 133 1165,9 (120,1) 48 732,7 (53,8) 62,8Rumpfbeuger 154 819,4 (63,5) 54 499,6 (39,7) 61,0

Tab. 6: Durchschnittliche Maximalkräfte von trainierten 18 - 29 -jährigen Personen (Anzahl der Personen (N), Mittelwerte und Standardabwei-chung (SD) der erbrachten Kraft in Newton)

Abb. 1: Beispiel für die Herausforderung beim Beladen eines Militärfahrzeugs mit hoher Ladekante.

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Körperliche Beanspruchungen, Überlastungen und Verletzungen von Soldatinnen

Daten aus zivilen Berufen lassen sich nur bedingt auf die mili-tärische Arbeitssituation übertragen. Insbesondere die Wahr-nehmung von Einsatzaufgaben ist mit hohen physischen wie psychischen Belastungen verbunden, die im zivilen Umfeld nicht auftreten (z. B. durch das Bedrohungspotenzial, 7- Tage-Arbeitswoche, klimatische Belastungen, wochen-/ mo-natelange fehlende Privatsphäre, Trennung von der Familie). Auch im Vergleich zum Sport unterscheiden sich die körperli-chen Anforderungen wesentlich: Bei vielen einsatzrelevanten Tätigkeiten sind nicht nur Kraft- und Ausdauerleistungen mitei-nander gekoppelt, diese müssen außerdem in schweren Schutz-ausrüstungen erbracht werden [33 - 36]. Diese militärtypischen Zusatzlasten führen zwangsläufi g zu hohen Beanspruchungen des Muskel-Skelett-Systems. Orr und Kollegen [37] konnten in einer Studie mit 1 954 verletzten Soldaten der Aus tralian De-fence Force knapp 21 % der Verletzungen auf Lastenhand-habung zurückführen.Gerade Soldatinnen sind von der Kraft-/Lastproblematik be-troffen: Das Tragen der Ausrüstung wie z. B. beim Einsatz als beweglicher Arzttrupp (mit Gefechtshelm, Schutzweste, Kampfstiefel, San-Rucksack und evtl. Kampfmittel) bedeutet eine Zuladung von mehr als 40 kg. Viele militärtypische Aktivi-täten wie Bewegen in unwegsamem Gelände (u. U. gebückt über längere Strecken), manuelle Handhabungen von sperrigen Lasten, Beladung von Militärfahrzeugen mit hohen Ladekanten sind für die meisten Frauen kaum möglich (s. Abbildung 1), zumal es durch die Schutzausrüstung auch noch zu deutlichen Bewegungseinschränkungen kommt. Für die körperliche Über-forderung von Soldatinnen spricht das höhere Verletzungsrisiko (1,8 bis über 15-fach) im Bereich des Muskel-Skelett-Systems [38 - 42]. Das weibliche Geschlecht wird in diesem Zusammen-hang sogar als eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung von Überlastungsschäden genannt [43 - 45].Am Beispiel Marsch lässt sich die höhere Überlastungsgefahr von Soldatinnen gut darstellen. Abbildung 2 zeigt zunächst die

deutlich geringeren Leistungen von Soldatinnen beim Mar-schieren mit unterschiedlichen Lasten über 3,2 km und 10 km. Wie in Abbildung 3 zu sehen ist, verändert sich mit zunehmen-der Last das Gangbild der Frauen: Beim Tragen von identischen Lasten mit gleicher Geschwindigkeit haben Frauen geringere Schrittlängen und länger andauernde Doppelstandphasen (bei-de Füße in Bodenkontakt) als Männer [48, 49].Um genauso schnell wie die männlichen Kameraden zu sein, müssen Frauen kompensatorisch mit einer Erhöhung der Schrittfrequenz reagieren [48]. Hierdurch kommt es zu stärke-ren mechanischen Stressimpulsen, die insbesondere die unteren Extremitäten und das Becken betreffen. Als Folge erleiden Frauen wesentlich häufi ger Ermüdungsfrakturen im Bereich von Becken und Hüftkopf. Eine Studie mit US Navy-Rekruten zeigt das erheblich größere Risiko für Frauen: Die Diagnose-häufi gkeit von Hüftfrakturen lag bei Soldatinnen im Verhältnis von 1:376, bei Soldaten lediglich bei 1:40.000 [44].

Abb. 2: Einfl uss der Marschlast auf Marschzeiten von Soldatinnen (rote Linie) und Soldaten (blaue Linie) über 3,2 km (links, nach Polcyn et al. [46]) und über 10 km (rechts, nach Harper et al. [47])

von 1:376, bei Soldaten lediglich bei 1:40.000 [44].

Abb. 3: Schrittlänge von Soldatinnen (rote Linie) und Soldaten (blaue Linie) in Abhängigkeit von der Marschlast (Abbildung nach Martin et Nelson [48])

Abb. 2: Einfl uss der Marschlast auf Marschzeiten von Soldatinnen (rote Linie) und Soldaten (blaue Linie) über 3,2 km (links, nach Polcyn et al.

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Integration von Frauen in die Bundeswehr unter dem Aspekt körperliche Leistungsfähigkeit und Prävention

Mit Blick auf die zentrale, jedoch in vielerlei Hinsicht sensible Ressource „Mensch“ liegt es auf der Hand, dass wichtige Kenn-daten zur Verbesserung des vorbeugenden Gesundheitsschut-zes, zu militärischen Trainings-/Ausbildungsmaßnahmen und damit letztlich auch zur Integration von Frauen in dier Bundes-wehr fehlen. Dies gilt insbesondere für die oben erwähnte, noch fehlende standardisierte Routineerfassung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei typischen Belastungen in militärischer Bekleidung/Ausrüstung [26].Die bestehenden Defizite lassen sich am Beispiel „Kraft“ gut demonstrieren, die bei vielen militärischen Aufgaben zu den dominanten Leistungskriterien gehört. Dennoch wird gerade diese Kenngröße bei Personalauswahlverfahren nicht erhoben. Dabei stehen im Rahmen zivil-militärischer Verbundforschung entwickelte Kraftmesssysteme mit einer hohen Anwendungs-ökonomie (geringer Personal-, Zeit-, Raumbedarf) und dazuge-hörige Referenzwerte zur Verfügung [20, 21, 50, 51]. Anthro-pometrische Parameter und Kraftdaten liefern wertvolle Perso-nalauswahlkriterien für Frauen. So absolvieren z. B. größere, schwerere und stärkere Soldatinnen einen 15 km Marsch mit einem Lastgewicht von 35 kg wesentlich schneller als ihre Ka-meradinnen mit kleinerer Körpergröße [52]. Die Anpassung von geschlechtsspezifischen Trainings- und Ausbildungsmaß-nahmen hat bei Frauen zu einer Verringerung der Ermüdungs-frakturen im Bereich des Beckens um 95 % geführt [53]. Ergo-nomische Maßnahmen, die sich an den anatomischen und leis-tungsphysiologischen Voraussetzungen des weiblichen Ge-schlechts orientieren, verringern ebenfalls die Verletzungsan-fälligkeit sowie den Belastungsumfang [54].Befreundete NATO-Partner nutzen Ressortforschungseinrich-tungen ungleich stärker zur effizienten Gesundheits- und Fit-nessförderung ihrer Angehörigen. In den US-Streitkräften wer-den derzeit beispielsweise umfangreiche Untersuchungen mit Soldatinnen durchgeführt, um US-militärspezifische Leistungs-tests zu entwickeln: Anhand objektiver und reliabler Kriterien sollen künftig die Personalauswahl, aber auch Trainings-/ Inter-ventionsmaßnahmen optimiert werden [4].

Schlussfolgerung

Auch in der Bundeswehr kann anwendungsorientierte Ressort-forschung maßgeblich dazu beitragen, die Gesundheit, Belast-barkeit und Leistungsfähigkeit von Soldatinnen und Soldaten zu erhalten bzw. zu verbessern [55]. Dabei könnte das künftige Institut für Präventivmedizin in dem – bisher noch nicht ausge-wiesenen – Forschungskorridor „Gesundheit, Leistung und Prä-ventionsforschung in den Streitkräften“ eine zentrale Rolle übernehmen. Unabhängig von diesen strukturellen Überlegun-gen sollten mit Blick auf die weitere Integration von Soldatin-nen in die Bundeswehr möglichst zeitnah folgende Themenfel-der beforscht werden, welche die herausragende präventivme-dizinische Aufgabe des Sanitätsdienstes verdeutlichen:• Körperliches Leistungsvermögen, Verletzungen und Überlas-

tungen von Soldatinnen bei militärtypischen Standardaufga-ben wie auch im Rahmen der militärischen Ausbildung und Training,

• Bedeutung anthropometrisch-ergonomischer Faktoren für die Gesundheit, Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit von Solda-tinnen,

• Potenzial gezielter Präventionsmaßnahmen zur Reduzierung der Kraft-Last-Problematik bei Soldatinnen.

Schon jetzt könnten aber (z. B. bei der Personalauswahl) die im Rahmen zivil-militärischer Verbundforschung entwickelten Kraft-messsysteme und erhobenen Referenzwerte genutzt werden.

Literatur

1. Lopez S, Bötel F: Gelebte Normalität: Frauen in der Bundeswehr.: http://www.bundeswehr.de/portal/a/bwde/!ut/p/c4/DcLBDYAg DADAWVyg_ftzC-VDihTSQKqpRdbX3GHAn9IrlVwupY47H qesaUKameFxY_FmxMUZqg3NnSorFKPBGkVjZotp4t225QM CZ4Gb [Zuletzt geprüft am 18.12.2014].

2. Bundesministerium der Justiz: Gesetz zur Gleichstellung von Sol-datinnen und Soldaten der Bundeswehr (Soldatinnen- und Solda-tengleichstellungsgesetz) Zuletzt geändert durch Art. 1 G v. 06.09.2013.

3. U.S. Department of Defense: Defense department rescinds direct combat exclusion rule; services to expand integration of women into previously restricted occupations and units (Release No: 037-13). http://www.defense.gov/releases/release.aspx?releaseid=15784 [Zuletzt geprüft am: 18.12.2014].

4. Fischer S, Sperber S, Stewart F: US-Armee: Frauen an die Front (Multimediareportage): http://www.spiegel.de/politik/ausland/us armee-obama-will-frauen-in-kampfeinsaetze-schicken-a-958709.html [Zuletzt geprüft am 18.12.2014].

5. Kümmel G: Truppenbild ohne Dame? Eine sozialwissenschaftli-che Begleituntersuchung zum aktuellen Stand der Integration von Frauen in der Bundeswehr: (Gutachten 1/2014). Potsdam. Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr 2014.

6. Leyk D, Rüther T, Wunderlich M et al.: Physical performance in middle age and old age: Good news for our sedentary and aging society. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107 (46): 809-816.

7. Leyk D, Rohde U, Hartmann ND et al.: Results of a workplace health campaign: What can be achieved? Dtsch Ärztebl Int 2014; 111 (18): 320-327.

8. De Marées H, Heck H, Bartmus U (eds.): Sportphysiologie. Köln: Sportverlag Strauß 2002.

9. Drinkwater B: Das Training weiblicher Athleten. In: Dirix A, Knuttgen HG, Tittel K (eds.): Olympia Buch der Sportmedizin. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 1989; 265-278.

Bildquelle: Abbildung 1: Zentrales Institut des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Koblenz, Laborabteilung IV -Wehrmedizinische Ergonomie und Leistungsphysiologie-

Korrespondierender Autor:Oberstarzt Professor Dr. Dr. Dieter Leyk Zentrales Institut des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Koblenz Laborabteilung IV -Wehrmedizinische Ergonomie und Leistungsphysiologie- Andernacher Straße 100 56070 Koblenz [email protected]

Der Beitrag wird mit vollständigem Literaturverzeichnis im Internet unter www.wehrmed.de veröffentlicht.

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Aus der Sektion Klinische und Experimentelle Orale Medizin (Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. dent. habil. T. W. Remmerbach) an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Leipzig

Kenntnisse zur Mundgesundheit von Bundeswehrsoldaten unter Berücksichtigung des seit 1990 gültigen Konzeptes der Individual- und Gruppenprophylaxe

Knowledge of Oral Health among German Soldiers considerating the current Individual and Group Prevention Program of the Bundeswehr Steffen Busse, Markus Kircheis, Torsten W. Remmerbach

Zusammenfassung Hintergrund: Das im Jahre 1990 in der Bundeswehr gestar-tete Programm einer kostenfreien zahnmedizinischen Indivi-dual- und Gruppenprophylaxe wurde bisher nicht evaluiert. Ziel dieser erstmalig durchgeführten Studie war es deshalb, den Wissensstand der Teilnehmer über Mundgesundheit zu eruieren und in diesem Zusammenhang zu klären, ob sich eine kostenfreie Individual- und Gruppenprophylaxe positiv auf das Wissen der Soldaten über Mundgesundheit auswirkt. Material und Methode: Die Studie wurde an 459 Soldaten im Alter von 18 bis 52 Jahren durchgeführt. Es erfolgte eine Aufteilung in die Gruppe der Bundeswehranteile („B“ – regel-mäßige Untersuchungen / Behandlungen bei der Bundeswehr) und Erstvorsteller („E“ – Erstvorstellung bei der Bundeswehr zur Untersuchung/Behandlung), unter Be rücksichtigung der verschiedenen Schulbildungen (Abitur und Haupt-/Realschul-abschluss). Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigen, dass das Wissen zum Thema Mundgesundheit insgesamt verbesserungswürdig ist. Beim Vergleich der Anteile weisen die Bundeswehrangehö-rigen in fast allen Kategorien (Zahnputzhäufigkeit, Hilfsmit-tel für die Mundhygiene, Fluoridierung, säurehaltige Nahrungs-mittel und „versteckte“ Zucker) ein signifikant (p < 0,001) besseres Wissen gegenüber den Erstvorstellern auf. Bei den verschiedenen Schulbildungen wurden lediglich statistische Trends, jedoch keine signifikanten Unterschiede offenbart. Schlussfolgerung: Das Wissen über Mundgesundheit und die damit verbundenen Einstellungen und Verhaltensweisen der meisten Probanden sind verbesserungswürdig. Es konnte jedoch auch gezeigt werden, dass kostenfreie Individual- und Gruppenprophylaxeprogramme zu signifikant besseren Ergebnissen führen. Schlüsselwörter: Bundeswehr, Mundgesundheit, Mundhy-giene, Individual- und Gruppenprophylaxe

Summary Background: A cost free individual and group prevention program to enhance oral and dental health among German soldiers, which was started in 1990, has not been evaluated by now. The aim of this study was to determine the knowled-ge of oral health among the participants and to elucidate

whether an individual or group prevention program can have positive impact on this knowledge.Material and method: The study was carried out on 459 German soldiers aged from18 to 52 years. The study group in addition to the overall investigation was divided into group “B” (soldiers of the German armed forces being regu-larly seen by an army dentist) and group „E“ (new recruits who haven’t been seen by an army dentist before) as well as into groups of different school education levels. Results: The results reveal an expandable knowledge of oral health. In most of the categories (frequency of tooth brus-hing, implements for oral hygiene, knowledge of fluoride use, acid-containing food and „hidden“ sugar) we found evi-dence that group “B” has a significantly better knowledge than group “E” (p<0,001). Concerning different school le-vels there were only statistical trends but no significant diffe-rences between participants with an a-level or a regular high school graduation. Conclusions: The knowledge of oral health and the attitude towards it, is still improvable. Nevertheless, it could be shown that the free individual or group prevention programs of the German armed forces are leading to significantly bet-ter results in oral prevention. Key words: Bundeswehr, German armed forces, oral health, oral hygiene, individual and group prevention

Einführung

„Schön ist es, für die Kranken besorgt zu sein, ihrer Gesundheit wegen; viel schöner ist es, für die Gesunden besorgt zu sein, ihres Nichterkrankens wegen!“ (Hippokrates 460 - 377 v. Chr.). Diese Aussage zeigt, dass die Krankheitsvermeidung durch Pri-märprävention keine Neuentdeckung der modernen Medizin ist. Besonders zutreffend ist dieses Zitat in Bezug auf die Mund-gesundheit, da Erkrankungen wie Karies und Parodontitis zu den Zivilisationskrankheiten zählen und damit als vermeidbar eingestuft werden [12]. Trotzdem ist in hoch entwickelten In-dustrieländern eine ausgeprägte Häufigkeit dieser Erkrankun-gen festzustellen. So leiden in Deutschland bei den 35 bis 44-Jährigen 75 % an einer moderaten oder schweren Form der Parodontitis. Weniger als 1 % hat ein kariesfreies Gebiss [11]. Die Bundeswehr verfügt seit mehreren Jahrzehnten über ein ei-genes, für den Soldaten kostenfreies Prophylaxekonzept, wel-ches im Jahre 1990 für jeden Sanitätsoffizier Zahnarzt in Form

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S. Busse et al.: Kenntnisse zur Mundgesundheit von Bundeswehrsoldaten

des „KIP“ (Konzept Individualprophylaxe) verbindlich wurde [7]. Unter diesen Gesichtspunkten soll die vorliegende Studie Aufschluss darüber bringen, wie hoch der Wissensstand zum Thema Mundgesundheit ist, welchen Einfluss die Schulbildung hat und ob sich eine Individual- und Gruppenprophylaxe auch nach dem 18. Lebensjahr positiv auswirkt.

Material und Methode

Die Studie wurde im Zeitraum vom 15.12.2003 bis 09.06.2004 an 459 Soldaten in der Kaserne Schneeberg durchgeführt. Die Teilnehmer waren im Alter zwischen 18 und 52 Jahren. Durch einen Fragebogen wurden unter anderem die Zahnpflege- und Ernährungsgewohnheiten, sowie das damit verbundene Wissen über die Mundgesundheit eruiert. Darüber hinaus wurden auch die Rauchgewohnheiten der Teilnehmer betrachtet. Die Analy-se des Fragebogens wurde nicht nur für die gesamte Untersu-chungsgruppe durchgeführt. Eine Aufteilung in Probanden, die das erste Mal bei der Bundeswehr zur Untersuchung oder Be-handlung waren (Erstvorsteller „E“) und Probanden, die bereits Untersuchungen oder Behandlungen bei der Bundeswehr er-hielten (Bundeswehranteil „B“), sollte klären, ob sich eine um-fassende kostenfreie Individual- und Gruppenprophylaxe, wie sie bei der Bundeswehr durchgeführt wird, positiv auf das Wis-sen über Mundgesundheit und Mundhygiene auswirkt. Darüber hinaus wurden die Ergebnisse der Abiturienten mit denen der ehemaligen Haupt-/Realschüler verglichen. Zur Feststellung von Assoziationen zwischen interessierenden Merkmalen wurde der Chi-Quadrat-Test angewendet. Sollten die Voraussetzungen für diesen Signifikanztest nicht erfüllt gewesen sein, so wurde der exakte Test nach Fisher verwendet. Es wurde auf einem Signifikanzniveau von 5 % getestet. Für Mehrverglei-che erfolgte eine α-Adjustierung nach Bonferroni. Für die Analyse der Daten wurden die Ergebnisse mit denen der Deutschen Mundgesundheitsstudien III (1997) und IV (2005) verglichen.

Ergebnisse und Diskussion

Mundhygieneverhalten Alle Probanden wendeten eine Zahnbürste für die Mundpflege an. Dass die Zahnbürste das am häufigsten gebrauchte Hilfsmit-

tel zur Zahnpflege darstellt, wird durch die IV. DMS (Deutsche Mundgesundheitsstudie) bestätigt [11]. Bei der Zahnzwischen-raumhygiene wird die Zahnseide (36,6 %) dem Zahnstocher aus Holz (29,2 %) und der Interdentalraumbürste (18,6 %) vor-gezogen. Im Vergleich zur IV. DMS (44,1 %) nutzten weniger Probanden die Zahnseide. Interdentalraumbürsten und Zahn-stocher (Holz) wurden, ebenso wie Mundspüllösungen und Kaugummis, etwas häufiger genutzt, als bei den Befragten der IV. DMS [11]. Der III. DMS ist zu entnehmen, dass die Proban-den mit einem höheren Schulabschluss eine intensivere Zahn-pflege betreiben als diejenigen mit einem niedrigen Schulbil-dungsniveau [10]. In der durchgeführten Studie kann dieser Zusammenhang in Bezug auf die Hilfsmittel zur Mundpflege nicht eindeutig bestätigt werden. So finden Zahnseide, Inter-dentalraumbürsten, Kaugummis und Mundspüllösungen bei den Abiturienten etwas häufiger Anwendung als bei den ehema-ligen Haupt-/Realschülern. Ein signifikanter Unterschied konn-te nicht ermittelt werden. Die Vermutung des positiven Effekts einer Individual- und Gruppenprophylaxe wird durch den Ver-gleich der Anteile „B“ und „E“ dargestellt: Die Probanden aus dem Bundeswehranteil nutzten sowohl Zahnseide (50,4 % ver-sus 17,6 %) als auch Interdentalraumbürsten (23,3 % versus 3,6 %) signifikant häufiger als die Erstvorsteller (Tabelle 1: Hilfsmittel bei der Mundhygiene). In den westlichen Industrieländern stellt die Zahnreinigung mit Zahnbürste und Zahnpasta die am weitesten verbreitete Form der täglichen Mundhygiene dar [3]. Somit kann davon ausge-gangen werden, dass die Bedeutung der täglichen Mundhygie-ne in großen Teilen der Bevölkerung fest verankert ist. In der III. und IV. DMS wird eine „gute“ Mundhygiene als zweimal tägliches Zähneputzen für mindestens zwei Minuten definiert, wobei eine Zahnreinigung entweder nach einer Mahlzeit oder vor dem ins Bett gehen stattfinden muss [10, 11]. Über 80 % der erwachsenen Teilnehmer der III. und IV. DMS gaben an, sich mindestens zweimal pro Tag die Zähne zu putzen [10, 11]. In unserer Studie lag der Wert des mehrmaligen Zäh-neputzens pro Tag mit 70,6 % deutlich unter den Vergleichsstu-dien. 28,1 % der Befragten führten eine einmal tägliche Mund-pflege durch. Addiert man diese Werte, so ist festzustellen, dass fast alle Probanden täglich die Zähne putzten. Da orale Mik-roorganismen mindestens 24 h benötigen, um eine stoffwechse-laktive Plaque auf der Zahnoberfläche zu synthetisieren, würde

Gesamtkohorte(n=459)

Anteile Schulbildung DMS IV Bundeswehr angehörige

(n=266)

Erstvorsteller(n=193)

p-Wert Haupt-/ Realschule

(n=400)

Abitur(n=59)

p-Wert Erwachsene35-44Jahre

(n=919)

Zahnstocher 13429,20 %

6223,30 %

7237,30 %

0,001 11929,80 %

1525,40 %

0,495 13614,70 %

Zahnseide 16836,60 %

13450,40 %

3417,60 %

< 0,001 14235,50 %

2644,10 %

0,202 40544,10 %

Interdentalraum-bürsten

6915 %

6223,30 %

73,60 %

< 0,001 5814,50 %

1118,60 %

0,406 9910,80 %

Kaugummi 17027 %

9435,30 %

76 39,40 %

0,376 14636,50 %

2440,70 %

0,535 24827 %

Mundspüllösungen 16535,90 %

9937,20 %

6634,20 %

0,505 13934,80 %

2644,10 %

0,164 23225,20 %

Tab 1 : Hilfsmittel bei der Mundhygiene

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theoretisch eine einmal tägliche Mundhygiene ausreichen. Da die meisten Menschen jedoch keine Plaquefreiheit durch eine einmal tägliche Zahnpflege erreichen, ist eine mehrmalige Zahnpflege pro Tag zu empfehlen [15]. Bezogen auf den Bil-dungsgrad putzten die ehemaligen Gymnasiasten mit 76,3 % etwas häufiger als die Haupt- und Realschulabsolventen mit 69,8 % mehrmals täglich die Zähne. Für einen signifikanten Unterschied zwischen den Bildungsgraden reicht diese Abwei-chung nicht. Es ist aber ein statistischer Trend sichtbar, welcher die Ergebnisse der praktizierten Mundhygiene der III. DMS in Bezug auf die Schulbildung bestätigt [10]. Anders verhält sich dies bei der Einteilung der Probanden nach den Anteilen „E“ und „B“. Es werden wiederum signifikante Unterschiede zwi-schen den einzelnen Anteilen sichtbar (p < 0,001). Die Anteile „B“ sind mit 82,5 % bei der Antwort „mehrmals täglich“ deut-lich häufiger vertreten als die Erstvorsteller mit 54,4 %. Die Probanden aus dem Bundeswehranteil liegen mit einem Ergeb-nis von über 80 % im Bereich der III. und IV. DMS [10, 11]. (Tabelle 2: Wie oft putzen Sie Ihre Zähne?)

Ernährung und Mundgesundheit Bei der Frage nach der Beziehung zwischen der Ernährung und der Zahngesundheit gaben immerhin 77,1 % der Befragten an, dass sie diesen Zusammenhang kennen. Bei der Einbeziehung des Faktors Bildung wurde die Tendenz sichtbar, dass mit einer zu-nehmenden Bildung diese Erkenntnis einem größeren Teil der Probanden bewusst wurde. Zwischen den Anteilen „B“ (82,7 %) und „E“ (69,4 %) waren diese Unterschiede noch deutlicher. In diesem Fall besteht eine signifikante Differenz (p = 0,001). Verschiedene Nahrungsmittel besitzen unterschiedlich stark schädigende Wirkungen auf die Zähne. Hierfür wurden bei-spielhaft die Nahrungsmittel Zucker, Honig, Zitrone und Cola ausgewählt. Zucker wurde vom größten Teil der Probanden als „stark“ schädigend eingestuft. Sowohl in Bezug auf die Schul-bildung als auch bei der Unterteilung der Anteile konnten keine signifikanten Unterschiede eruiert werden. Dies zeigt, dass der größte Teil der Probanden bei eindeutig gekennzeichnetem Zu-cker („offene Zucker“) den Einfluss auf die Zähne zu kennen scheint („100 g Cola enthalten 8 - 11 g Zucker“) [16]. Auch hier ist das Wissen der Probanden auf einem relativ hohen Niveau. Denn immerhin 60,1 % der Befragten sahen Cola als „stark“

und 36,8 % als „mäßig“ schädigend an. Sowohl bei den Antei-len als auch bei der Schulbildung konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Der Glaube, dass „natürliche Zucker“, wie zum Beispiel Honig, in Hinblick auf die Karies „gesünder“ seien, entbehrt jeder wissenschaftlich fassbaren Grundlage, denn 100g Honig enthalten 75g Zucker [16]. Somit sind die Antworten von einem Großteil der Befragten in Bezug auf den Honig kritisch zu bewerten. Hierbei wird von den meis-ten Probanden von einem „mäßig“ (42,5 %) oder „wenig“ (29,8 %) schädigenden Potenzial ausgegangen. Bezüglich des Bildungsgrades konnten keine nennenswerten Unterschiede ge-funden werden. Betrachtet man jedoch die Anteile, so fällt auf, dass ein signifikant größerer Teil der Bundeswehranteile das schädigende Potential „stark“ oder „mäßig“ einschätzt, als es bei den Erstvorstellern der Fall war (p = 0,004) (Tabelle 3:Was schadet Ihren Zähnen aus Ihrer Sicht? (Honig)) Auch säurehaltige Lebensmittel können zu Zahnschädigungen führen. Hierbei wird der Zahn durch eine direkte Demineralisa-tion geschädigt [5]. Beim Saft der Zitrone, mit einem pH-Wert von 2, ist dieser Abtrag der Zahnhartsubstanz (Zahnerosion) besonders stark [6]. In diesem Zusammenhang wird ersichtlich, dass die schädigende Wirkung der Zitrone von den meisten Pro-banden sehr stark unterschätzt wurde. Lediglich 3,9 % sahen eine „starke“ und 29,4 % eine „mäßige“ Schädigung. Trotz des insgesamt unbefriedigenden Ergebnisses wurde sichtbar, dass sich die Befragten mit einem höheren Schulabschluss durch ein etwas besseres Wissen auszeichnen. Bei den Anteilen wussten erneut die Bundeswehranteile signifikant (p < 0,001) besser Be-scheid als die Erstvorsteller (Tabelle 4: Was schadet Ihren Zäh-nen aus Ihrer Sicht? (Zitrone)) Fluoride Für die Kariesprophylaxe sind Fluoride in dreifacher Weise von herausragender Bedeutung. Sie hemmen den Plaquestoffwech-sel der Bakterien [4], reduzieren die Säurelöslichkeit des Zah-nes [14] und fördern die Remineralisation nach einer Demine-ralisation [20]. Der regelmäßige Gebrauch von fluoridhaltigen Zahnpasten [18, 19] oder Mundspüllösungen [9] ist somit ein wichtiger Faktor bei der Verringerung der Kariesprävalenz. Da-her wird empfohlen, mindestens zweimal täglich die Zähne mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta zu reinigen [17]. Trotz der posi-

Gesamtkohorte

(n = 459)

Anteile Schulbildung DMS IV Bundeswehr-angehörige(n = 266)

Erstvorsteller (n = 193)

Haupt-/ Realschule(n = 400)

Abitur(n = 59)

Erwachsene 35-44Jahre

(n = 917) mehrmals täglich 324

70,60 %219

82,30 %105

54,40 %279

69,80 %45

76,30 %771

84,00 %1x täglch 129

28,10 %46

17,30 %83

43,00 %116

29,00 %13

22,00 %136

14,80 %mehrmals pro

Woche4

0,90 %0

0,00 %4

2,10 %4

1,00 %0

0,00 %7

0,80 %1x pro Woche 1

0,20 %0

0,00 %1

0,50 %1

0,30 %0

0,00 %2

0,20 %weniger als 1x

pro Woche1

0,20 %1

0,40 %0

0,00 %0

0,00 %1

1,70 %1

0,10 %p-Wert / < 0.01 0,069 /

Tab. 2: Wie oft putzen Sie Ihre Zähne?

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tiven Effekte besteht ein enormes Defizit in Bezug auf das Wis-sen über Fluorid in Zahnpasten. Bezieht man hier wieder den Bildungsgrad mit ein, so kommt man zu dem Schluss, dass das Wissen bei den Abiturienten etwas höher ist als bei den ehema-ligen Haupt- bzw. Realschülern. Aber auch hier ist lediglich ein statistischer Trend ersichtlich. Ein wesentlich deutlicherer Zu-sammenhang (p < 0,001) ist bei der Analyse der Anteile „B“ und „E“ festzustellen. Des Weiteren wurden innerhalb des Fragebogens einige Thesen zum Thema Fluorid aufgestellt. Die Betrachtung der Aussagen „fluoridiertes Trinkwasser schützt die Zähne“ und „Fluoride beugen Karies vor“ ergab, dass innerhalb der Gesamtstudienko-horte kein ausreichendes Wissen zur Wirkung von Fluoriden auf die Zähne besteht. Bei der Betrachtung der Untergruppen wurde das Bild schon etwas klarer. Hier wussten die Abiturien-ten etwas besser als die Haupt- bzw. Realschulabsolventen Be-scheid. Signifikant war dieser Unterschied jedoch nicht. Deutli-cher waren die Differenzen zwischen den Probanden aus dem Bundeswehranteil und den Erstvorstellern (p < 0,001). Prophylaxemaßnahmen Die heutige Gesundheitsstruktur verlangt nach umfassenden Prophylaxemaßnahmen. Diese sollen sich kariesreduzierend, aber auch kostendämpfend auswirken. Ein wichtiger Aspekt ist hierbei eine richtige und frühzeitige Aufklärung über die Risi-ken und Folgen einer unzureichenden Mundhygiene. Bei dieser Umsetzung spielt der Zahnarzt eine sehr bedeutende Rolle. So war in der vorliegenden Studie festzustellen, dass sich die meis-

ten Probanden (91,3 %) keinen Rat zum Thema Mundgesund-heit in den vergangenen zwölf Monaten von jemand anderem, außer ihrem Zahnarzt, eingeholt haben. Beim Kauf von Zahnpflegeartikeln haben die Beratung durch den Zahnarzt (30,3 %), der Markenname (28,5 %) und die Wer-bung (22,2 %) den größten Einfluss. Der Fluoridgehalt (14,8 %) und „weißmachende“ Zahncremes (13,1 %) spielen in der Ka-tegorie „stark“ nur eine untergeordnete Rolle. Erstaunlich ist, dass der Markenname oder die Werbung einen fast genauso starken Einfluss auf das Konsumverhalten der Befragten hat, wie die Beratung durch den Zahnarzt. Es zeigt sich, dass die Medien und die Industrie das Prophylaxeverhalten der Bevöl-kerung enorm beeinflussen. Vergleicht man hierbei die Proban-den aus dem Bundeswehranteil und die Erstvorsteller miteinan-der, so sind bei den Parametern Markenname, Werbung und „weißmachende“ Zahncreme keine signifikanten Unterschiede sichtbar. Die Beratung durch den Zahnarzt und der Fluoridge-halt eines Zahnpflegeartikels spielen hingegen für die Proban-den aus dem Bundeswehranteil eine weitaus bedeutendere Rol-le als für die Erstvorsteller (p < 0,001). Die zahnmedizinische Versorgung in Deutschland wird zum Großteil von niedergelassenen Zahnärzten gewährleistet. Hier-bei wird das Leistungsspektrum einer Behandlung in nicht un-erheblichem Maße durch die Bezuschussung beziehungsweise Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherungen vorgegeben. Maßnahmen, wie die Beratung zur Mundgesund-heit, die Versieglung und die Fluoridierung der Zähne, zählen spätestens nach dem 18. Lebensjahr nicht mehr zu diesem

Gesamtkohorte (n = 459)

Anteile SchulbildungBundeswehrangehörige

(n = 266) Erstvorsteller

(n = 193) Haupt- / Realschule

(n = 400) Abitur(n = 59)

stark 11024,00 %

5520,70 %

5528,50 %

9624,00 %

1423,70 %

mäßig 19542,50 %

13149,20 %

6433,20 %

16541,30 %

3050,80%

wenig 13729,40 %

6925,90 %

6835,20 %

12330,80 %

1423,70 %

nicht 173,70 %

114,10 %

63,10 %

164,00 %

11,70 %

p-Wert / 0,004 0,521

Tab. 3 : Was schadet Ihren Zähne aus Ihrer Sicht? (Honig)

Gesamtkohorte

(n = 459) Anteile Schulbildung

Bundeswehrangehörige(n = 266)

Erstvorsteller (n = 193)

Haupt-/ Realschule(n = 400)

Abitur(n = 59)

stark 183,9 %

145,3 %

42,1 %

153,8 %

35,1 %

mäßig 13529,4 %

9535,7 %

4020,7 %

10827,0 %

2745,8 %

wenig 18339,9 %

8833,1 %

9549,2 %

16842,0 %

1525,4 %

nicht 12326,8 %

6925,9 %

5428,0 %

10927,3 %

1423,7 %

p-Wert / < 0,001 0,016

Tab. 4 : Was schadet Ihren Zähne aus Ihrer Sicht? (Zitrone)

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Spektrum. Um jedoch weiterhin eine gute Prophylaxe zu ge-währleisten, wären die meisten Probanden bereit, für eine pro-fessionelle Zahnreinigung (67,5 %) oder eine Versiegelung der Zähne (63,8 %) Geld zu bezahlen. Dies zeigt, dass vielen Pro-banden die Wichtigkeit dieser Maßnahmen bekannt zu sein scheint. Anders verhält es sich bei der Beratung (18,3 %) und der Fluoridierung (42,3 %). In Bezug auf die Instruktion und Motivation könnte vermutet werden, dass die Probanden ent-weder der Meinung sind, ausreichend informiert zu sein oder andere Quellen nutzen. Die geringe Bereitschaft für eine Fluo-ridierung zu bezahlen, lässt auf ein mangelndes Wissen vieler Probanden schließen. Beim Vergleich der Anteile gibt es lediglich bei der professio-nellen Zahnreinigung Unterschiede. Hier wären die Probanden aus Bundeswehranteil signifikant häufiger bereit, Geld für diese Maßnahme auszugeben (p < 0,001). (Tabelle 5: Würden Sie Geld bezahlen?)

Rauchen und das Wissen über die Folgen Die Mundgesundheit kann durch das Rauchen in erheblichem Maße negativ beeinflusst werden. Neben der Erhöhung des Risi-kos für Parodontalerkrankungen [1], fördert das Rauchen auch die Entstehung von Veränderungen der Mundschleimhaut. Rau-cher erkranken an bösartigen Neubildungen des Mundes und des Rachens bis zu sechsmal häufiger als Nichtraucher [13]. Der Raucheranteil liegt in der vorliegenden Befragung bei 55,8 % und damit deutlich über dem der männlichen Bevölke-rung der Bundesrepublik Deutschland mit 35,8 %. Jedoch ist der Anteil der stark rauchenden Probanden (> 20 Zigaretten täg-lich) mit 2,3 % im Vergleich zu den männlichen Starkrauchern in Deutschland mit 36,6 % deutlich geringer [2]. Darüber hin-aus ist festzustellen, dass sowohl in der durchgeführten Studie als auch auf die Gesamtbevölkerung gesehen die Zahl der Rau-cher mit zunehmendem Alter abnimmt [2]. Bezüglich des Wissens über den Einfluss des Rauchens auf die Allgemeingesundheit ist ein Wert von 97,3 % als gut zu bewer-ten. Aufklärungsbedarf besteht hingegen beim Wissen über die schädigende Wirkung des Rauchens auf das Zahnfleisch und die Zähne. Mit 79,7 % beziehungsweise 83,6 % wusste ein zu geringer Anteil der rauchenden Probanden hierüber Bescheid. Insbesondere auf den Zahnerhalt hat das Rauchen einen erheb-lichen Einfluss. Der Tabakkonsum erhöht das Risiko für Paro-dontalerkrankungen bis auf das 7-fache [8]. Betrachtet man zusätzlich die verschiedenen Altersgruppen, so wird der Trend sichtbar, dass mit zunehmendem Alter auch das Wissen über die Folgen des Nikotinkonsums zunimmt (Tabelle 6: Einfluss des

Rauchens auf die Allgemeingesundheit, das Zahnfleisch und die Zähne in Bezug auf die Altersgruppen). Trotz des vermeint-lich höheren Wissenstandes der älteren Probanden sind diese signifikant seltener (p = 0,033) bereit, ihr Laster abzulegen.

Schlussfolgerungen

• Die Angaben zur Durchführung von Mundhygienemaßnah-men zeigen, dass hier noch Reserven vorhanden sind. In Hin-blick auf die Anteile weisen die Bundeswehrangehörigen in fast allen Kategorien (Hilfsmittel für die Mundhygiene, Zahn-putzhäufigkeit) ein signifikant besseres Wissen auf. Dies zeigt, dass die Individual- und Gruppenprophylaxe einen positiven Einfluss hat. Dieser Effekt wird bei der Betrachtung der Schul-bildung untermauert, wobei in diesem Punkt lediglich statisti-sche Trends aufgezeigt werden konnten.

• Beim Wissen über den Einfluss der Ernährung auf die Mund-gesundheit wirkt sich die Individual- und Gruppenprophylaxe ebenfalls positiv aus. Besonders bezüglich der „versteckten“ Zucker oder der schädigenden Wirkung von Säuren scheinen sich die von der Bundeswehr durchgeführten Prophylaxepro-gramme bezahlt zu machen. Eine höhere Schulbildung wirkt

Gesamtkohorte (n = 459)

Anteile Bundeswehrangehörige

(n = 266) Erstvorsteller

(n = 193) p-wert

Beratung zur Mudhygiene und Zahnpflegehinweise

8418,3 %

5319,0 %

3116,1 %

0,291

Professionelle Zahreinigung 31067,5 %

19774,1 %

11358,5 %

< 0.001

Versiegelung von Zähnen 29363,8 %

17666,2 %

11760,6 %

0,222

Fluoridierung von Zähnen 19442,3 %

11643,6 %

7840,4 %

0,494

Tab. 5 : Würden Sie für eine Prophylaxe Geld bezahlen?

Rauchen hat Einfluss auf die Allgemein-

gesundheitdie Gesundheit

des Zahnfleischesdie Gesund-

heit der ZähneGesamt

(n = 255)249

97,3 %204

79,7 %214

83,6 %18 - 20 Jahre

(n =44)

4090,9 %

2863,6 %

3579,5 %

20 - 24 Jahre

(n = 135)

13297,8 %

10880,0 %

11283,0 %

25 - 29 Jahre

(n = 58)

58100,0 %

5086,2 %

4984,5 %

> 29 Jahre

(n = 19)

19100,0 %

1894,7 %

1894,7 %

p-Wert 0,035 0,1 0,505

Tab. 6: Einfluss des Rauchens auf die Allgemeingesundheit, das Zahnfleisch und die Zähne in Bezug auf die Altersgruppen

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sich in diesem Punkt nicht signifikant auf das Wissen zum Thema Ernährung und Mundgesundheit aus.

• In Bezug auf die effektive Möglichkeit der Kariesprophylaxe durch Fluoride gibt es insgesamt keinen zufriedenstellenden Wissensstand. Jedoch ist sichtbar, dass sich die Individual- und Gruppenprophylaxe förderlich auf das Wissen über Fluo-ride und Zahngesundheit auswirkt. Eine höhere Schulbildung hat nur geringen Einfluss.

• Als Ratgeber zum Mundgesundheitsverhalten spielt der Zahn-arzt eine wichtige Rolle. Der Zahnarzt beeinflusst das Kon-sumverhalten neben dem Markennamen und der Werbung in nicht unerheblichem Maße. Die Beratung durch den Zahnarzt und der Fluoridgehalt von Zahnpflegepräparaten spielen für die Bundeswehranteile eine weitaus bedeutendere Rolle als für die Erstvorsteller.

• Die Bereitschaft der Probanden für eine prophylaktische Be-treuung zu bezahlen, ist insgesamt relativ zurückhaltend. Am ehesten würden sie für eine Fissurenversiegelung oder eine professionelle Zahnreinigung bezahlen. Hierbei wären die Bundeswehranteile signifikant häufiger bereit für eine profes-sionelle Zahnreinigung Geld auszugeben.

• Der Raucheranteil ist deutlich höher als in vergleichbaren Stu-dien, jedoch ist die Anzahl der täglich konsumierten Zigaret-ten pro Person geringer. Darüber hinaus nimmt mit zuneh-mendem Alter das Wissen über die Folgen des Nikotinkon-sums zu. Trotz des vermeintlich höheren Wissenstandes der älteren Probanden, scheinen diese deutlich seltener bereit zu sein ihr Laster abzulegen.

Abschließend ist festzuhalten, dass das Wissen zum Thema Mundgesundheit und die damit verbundenen Einstellungen und Verhaltensweisen der meisten Probanden noch ausbaufähig sind. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass kostenfreie Indivi-dual- und Gruppenprophylaxeprogramme, wie sie bei der Bun-deswehr durchgeführt werden, zu signifikant besseren Ergeb-nissen führen. Diese Erkenntnisse zeigen, dass sich das seit Jahrzehnten bewährte Präventionskonzept der Bundeswehr, unabhängig vom Bildungsstand, positiv auf das Wissen zur Mundhygiene auswirkt. Da sich das Prophylaxekonzept der Bundeswehr in den letzten Jahren nicht grundlegend verändert hat, sind die vorliegenden Daten auch in Ermangelung neuerer Untersuchungen auf diesem Gebiet weiterhin als aktuell und aussagekräftig zu bewerten. Es wäre trotzdem lohnenswert, das Präventionskonzept der Bundeswehr noch intensiver zu unter-suchen; hierbei sollten insbesondere klinische Aspekte berück-sichtigt werden, um zu zeigen, dass sich ein durch die Individu-al- und Gruppenprophylaxe vermittelter höherer Wissensstand auch in einem besseren Mundgesundheitszustand wiederspie-gelt. Darüber hinaus sollten Longitudinalstudien mit einer re-gelmäßigen Überprüfung des Wissens, aber auch des oralen Zustandes, folgen. Hierdurch könnten die positiven Aspekte weiter belegt werden und somit als Vorbild für zivile Präventi-onskonzepte dienen.

Literatur

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Korrespondierender Autor: Univ.-Prof. Dr. med. dent. habil. Torsten W. Remmerbach Leiter der Sektion Klinische und Experimentelle Orale Medizin an der MKG-Chirurgie und der zahnärztlichen interdisziplinären Aufnahme & Röntgendiagnostik Department für Kopf- und Zahnmedizin Universitätsklinikum Leipzig Liebigstraße 12, 04103 Leipzig E-Mail: [email protected]

Der Beitrag wird im Internet unter www.wehrmed.de veröffentlicht.

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Aus den Instituten für Pathologie und Molekularpathologie (Leiter: Oberstarzt Dr. K. Kraft / Oberstarzt Dr. T. Göller) des Bundeswehrkrankenhauses Ulm1 (Chefarzt: Generalarzt Dr. A. Kalinowski) und des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz2 (Chefarzt: Generalarzt Dr. M. Zallet)

Vom Obduktionssaal zum Next Generation Sequencing (NGS): Neue Schwerpunkte und Fähigkeitsentwicklungen an den Instituten für Pathologie der Bundeswehrkrankenhäuser Ulm und Koblenz

From Autopsy Theatre to Next Generation Sequencing (NGS): New Focus and Facilities evolving in the Institutes for Pathology at the German Armed Forces Hospitals Ulm and Koblenz

Konrad Steinestel1, Alexander Ammon2, Vincent Umathum1, Adrian Sailer1, Klaus Kraft1, Erich Sieber2, Thomas Göller2, Ingo Engels2 und Annette Arndt1

Zusammenfassung

Hintergrund: Das Fachgebiet Pathologie als zentrales Schnittstellenfach der modernen Medizin unterliegt derzeit einem tiefgreifenden Wandel. Die klassischen morphologi-schen Techniken, welche in der über 150-jährigen Geschich-te dieses Faches entwickelt und stets weiter verbessert wur-den – Obduktion, makroskopische und mikroskopische Begutachtung sowie (Immun-)Histochemie – haben nach wie vor einen zentralen Stellenwert bei der Identifi kation und Bewertung von pathologischen Gewebeveränderungen als Grundlage von Gesundheitsstörungen. In den letzten Jah-ren entwickelte sich darauf aufbauend jedoch ein breites Spektrum neuer, insbesondere molekularbiologischer Me-thoden, die zur Identifi kation von pathologischen Verände-rungen zusätzlich auch weitergehende Aussagen über deren biologische Eigenschaften, über Genese und Prognose von Erkrankungen sowie die Sensitivität gegenüber gezielten Therapien erlauben. Zielsetzung und Resultate: Diese Arbeit soll einen Über-blick über dieses neue Fähigkeitsspektrum innerhalb des Fachgebietes Pathologie am Beispiel bereits etablierter mo-lekularpathologischer Verfahren an den Instituten für Patho-logie der Bundeswehrkrankenhäuser Ulm und Koblenz ge-ben. Darüber hinaus soll die klinische Bedeutung der hierbei gewonnenen Informationen an einem ausgewählten Erkran-kungsspektrum exemplarisch dargestellt werden. Am Ende der Übersicht werden in einem kurzen Ausblick die zukünf-tigen Entwicklungen innerhalb des Fachgebiets skizziert und die zentrale Rolle einer umfassenden feingeweblichen Diag-nostik aus einer Hand innerhalb der Bundeswehr dargestellt. Schlagworte: Gewebebasierte Diagnostik, Molekularpatho-logie, Personalisierte Medizin, Next Generation Sequencing

Summary

Background: Diagnostic pathology is a core subject in mo-dern medicine. Classical morphology-based techniques,

such as autopsy, macro- and microscopic evaluation as well as (immuno-) histochemistry, developed and improved over the last 150 years, are still of high importance for the identi-fi cation and assessment of tissue alterations forming the un-derlying basis of clinical symptoms. However, over the last years, a broad spectrum of new methodical approaches evol-ved from and upon these basic techniques and - beyond iden-tifi cation of pathological tissue alterations - allows gaining of additional information regarding biological properties, pathogenesis and prognosis of disease as well as sensitivity to targeted therapies.Aim and Results: In this overview, new possibilities in dia-gnostic pathology by using the example of established mole-cular diagnostic testing at the Institutes of Pathology of the Armed Forces Hospitals in Ulm and Koblenz are depicted. Furthermore, the clinical relevance of the obtained informa-tion from a representative disease spectrum in clinical cont-ext will be demonstrated; fi nally, we outline the evolution which is still ongoing in our fi eld and underline the central role of comprehensive tissue-based diagnostics from one source within the German Army medical system. Keywords: Tissue-based diagnostics, molecular pathology, personalized medicine, next generation sequencing

Einführung

„Darum haben verdiente Männer es oft genug ausgesprochen, dass wir bei dem anatomisch-pathologisch Ueberlieferten nicht stehen bleiben dürfen, sondern auf anderm Wege das Gegebene zu erweitern sei. (…) Und wenn man vielleicht noch oft aus schlecht und gut Beobachtetem unbesonnene Theorien ziehen wird, so wird gewiss endlich eine bessere Methode siegen und über Krankheitserscheinungen ein neues Licht verbreitet wer-den, an denen die Pathologen früherer Jahrhunderte sich ver-gebens durch Erklärungen abgemüht.“ (Gottlieb Gluge (1812 - 1898) im Vorwort zu „Anatomisch-Mikroskopische Untersu-chungen zur Allgemeinen und Speziellen Pathologie“ (Vol. I; 1839) [1])

Techniken, Verfahren und Methoden

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K. Steinestel et al.: Vom Obduktionssaal zum Next Generation Sequencing (NGS): Neue Schwerpunkte

Die Pathologie (von griech. παθολογία; aus πάθος páthos – Krankheit und λόγος lógos - Lehre) ist die Lehre von den krank-haften Veränderungen der Organe und Organsysteme und den morphologischen Korrelaten dieser Veränderungen auf makro-skopischer und mikroskopischer Ebene. Bereits im Laufe des letzten Jahrhunderts wandelte sich die Bedeutung des Faches wesentlich; aus einer reinen Grundlagenwissenschaft, welche im Wesentlichen im Rahmen von Obduktionen erhobene krank-hafte Abweichungen beschrieb, entwickelte sich seit den 1960er Jahren ein medizinisches Fachgebiet, das klinisch tätigen Kol-legen Diagnosen anhand von Probenmaterial lebender Patien-ten zur Verfügung stellt [2, 3]. Hierbei handelt es sich um Ope-rationspräparate, Biopsien, Zellabstriche und -aspirate oder Körperfl üssigkeiten wie Blut oder Urin. Neben der Obduktion, die auch heute noch eine wichtige Rolle bei der Feststellung der Todesursache, der Überprüfung von Diagnosen und damit der Qualitätssicherung spielt, beinhaltet das eingesetzte Metho-denspektrum die Analyse von Gewebeschnitten mittels Histo-chemie und Immununhistochemie [4, 5] (Abbildung 1a - d).

Individuell auf den Patienten abgestimmte Aussagen bezüglich Prognose und Therapiemöglichkeit z. B. von Tumorerkrankun-gen basierten bislang jedoch hauptsächlich auf statistischen Vergleichen zur Tumorausbreitung, zum Proliferationsindex oder der Gefäßinvasion.

Molekulare Diagnostik in der Pathologie

Die Molekularpathologie, deren Verbreitung innerhalb der letz-ten 10 bis 15 Jahre rasant zugenommen hat, erweitert das Spekt-rum der diagnostischen Pathologie erheblich [6]. Im Kontext von

Infektionskrankheiten spielen Techniken der PCR1 nicht nur eine essentielle Rolle bei der Identifi zierung und Subtypisierung von erregerspezifi schen DNA-Sequenzen direkt aus Gewebemateri-al, sondern es können auch rasch resistenzvermittelnde Mutatio-nen der Erreger gegen Antiinfektiva identifi ziert werden. Für die Tumordiagnostik sind durch den Einsatz molekularbio-logischer Methoden ebenfalls Aussagen über spezifi sche Alte-rationen innerhalb krankhafter Veränderungen möglich, welche nicht nur eine genauere Entitätszuordnung, sondern auch eine individuelle Prognose über das Ansprechen auf spezifi sche (zielgerichtete) Therapien erlauben (personalisierte Medizin).

Abbildung 1a - d: Klassische Methoden der diagnostischen Patholo-gie a.) Obduktion; b.) Makroskopische Begutachtung, sog. Zuschnitt; c.) Hämatoxylin-Eosin-(H.E.-)gefärbter Gewebeschnitt (dysplastische Harnblasenschleimhaut); d.) Immunhistochemische Färbung mit einem Antikörper gegen den Proliferationsmarker Ki-67 (an einem Darmpolypen).

Abbildung 1a - d: Klassische Methoden der diagnostischen Patholo-

1 In Tabelle 1 sind die wichtigsten in diesem Artikel genutzten Abkür-zungen aus der Molekularpathologie erklärt.1 In Tabelle 1 sind die wichtigsten in diesem Artikel genutzten Abkür-

Abk. BedeutungALK Anaplastic Lymphoma Kinase; RezeptortyrosinkinaseBRAF V-Raf Murine Sarcoma Viral Oncogene Homolog B;

eine Serin/Threonin-Proteinkinase, die an der Signal-weiterleitung in der Zelle beteiligt ist. Ein wichtiges Onkogen in humanen Tumoren.

DNA Desoxyribonukleinsäure (Desoxyribonucleic acid); Erbsubstanz, Träger der genetischen Information

EGFR Epidermal Growth Factor Receptor, EGF-Rezeptor; eine Rezeptortyrosinkinase aus der HER2/EGFR/ERBB Proteinfamilie, die an der Weiterleitung von Signalen in das Innere der Zelle beteiligt ist.

Exon Abschnitt eines eukaryotischen Gens, der nach dem RNA-Splicing in der mRNA verbleibt und in Proteinse-quenz übersetzt wird.

FISH Fluoreszenz-in situ-Hybridisierung; Fluoreszenz-basier-te Methode zum Nachweis von Erbgut in Gewebe, Zellen oder auf Chromosomen.

HER2 Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, HER2-Rezeptor; eine Rezeptortyrosinkinase aus der HER2/EGFR/ERBB Proteinfamilie, die an der Weiter-leitung von Signalen in das Innere der Zelle beteiligt ist. Dieses Protein stellt einen wichtigen Biomarker in Brustkrebs und Magenkarzinomen dar.

KRAS Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog; Mitglied der RAS-Proteinfamilie

NRAS Neuroblastoma Ras Viral Oncogene Homolog; Mitglied der RAS-Proteinfamilie

PCR Polymerase-Kettenreaktion (Polymerase Chain Reaction); eine molekularbiologische Methode zur Vervielfältigung von Erbsubstanz

qPCR quantitative „Real-time“ PCR; eine spezielle PCR Methode, die gleichzeitig eine Amplifi kation und Quantifi zierung von Erbsubstanz ermöglicht

RAS Rat Sarcoma; Familie von Proteinen die als „on/off-Schalter“ in der Signalweiterleitung in der Zelle eine Rolle spielen. Die jeweilig kodierenden Gene zählen zu den wichtigsten Onkogenen in einer Vielzahl von humanen Tumoren.

RET Rearranged during Transfection; RezeptortyrosinkinaseROS Rezeptortyrosinkinase

Tabelle 1: Häufi g benutzte Abkürzungen aus der Molekularpathologie

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Um dieser neuen Entwicklung und einem maximalen Qualitäts-anspruch in der Patientenversorgung gerecht zu werden, hat die Bundeswehr an den Instituten für Pathologie der Bundeswehr-krankenhäuser (BwKrhs) Ulm und Koblenz neben einer für die-se Tätigkeit unerlässlichen großzügigen Geräteausstattung je-weils eine Stelle für einen Wissenschaftsoffi zier als Spezialist/in für die Molekularpathologie geschaffen. Diese/r wird unter-stützt durch militärisches und/oder ziviles Assistenzpersonal (medizinisch/biologisch-technische Assistent/in). Den routine-mäßigen Ablauf einer molekularpathologischen Analyse an ent-nommenem Gewebematerial illustriert schematisch Abbildung 2. Im Folgenden soll an ausgesuchten Beispielen aus unserer täglichen Praxis der Einsatz molekularbiologischer Methoden in der Pathologie näher erläutert werden.

Molekulare Erregerdiagnostik

Helicobacter pyloriDie kausale Rolle des Bakteriums Helicobacter pylori für die Magenschleimhautentzündung (Typ-B Gastritis) wurde im We-sentlichen durch die wegweisenden Arbeiten von Marshall und Warren in den 1980er Jahren belegt (Nobelpreis für Medizin 2005) [7, 8]. Der Erreger erzeugt eine persistierende, chroni-sche bis fl oride Entzündungsreaktion der Magenschleimhaut. Die Freisetzung von reaktiven Sauerstoffradikalen und Stick-stoffverbindungen im Rahmen dieser Entzündungsreaktion hat eine mutagene Wirkung, was auf längere Sicht die Entstehung von Magenkrebs fördern kann [9]. Eine Eradikation von H. py-lori ist daher in vielen Fällen indiziert, wird aber durch eine

Abbildung 2: Schematischer Ablauf einer molekularpathologischen Analyse an entnommenem Gewebematerial Nach Identifi kation einer geeigneten Gewebeprobe und histologischer Eingrenzung des Befundareals durch den Pathologen erfolgt die halbauto-matisierte Extraktion gesamt-genomischer DNA aus dem markierten Bereich. Hieraus erfolgt eine Amplifi kation spezifi scher Sequenzen mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Das Amplifi kat wird im weiteren Verlauf je nach Fragestellung verschiedenen Applikationen, wie beispiels-weise der Ermittlung der vorliegenden DNA-Basenabfolge, zugeführt (sog. Sequenzierung).

Abbildung 3: Molekularpathologische Diagnostik bei Erregernachweisena.) Nachweis von Helicobacter pylori (H. pylori) mittels Immunhistochemie; b.) H. pylori-Resistenzbestimmung unter Verwendung einer PCR-basierten Methode (reverse Hybridisierung, linkes Panel: Nachweis einer Clarithromycinresistenz-vermittelnden Mutation; rechtes Panel: sensitiver H. pylori Stamm); c.) Nachweis der Expression des Tumorsuppressorproteins p16INK4a an einem gynäkologischen Zervixabstrich mittels Immunzytologie; d.) Nachweis von Humaner Papillomvirus- (HPV)- DNA im gynäkologischen Abstrichmaterial unter Verwendung einer PCR-basierten Methode (Reverse Hybridisierung, HPV-Genotyp 16 positiv).

Abbildung 3: Molekularpathologische Diagnostik bei Erregernachweisen

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zunehmende Resistenzlage gegenüber den gängigen Antiinfektiva erschwert [10, 11]. So liegt in Mitteleuropa (Erwachsene) bei 18,7 % der H. pylori-Infektionen eine Resis-tenz gegen Clarithromycin, bei 18,6 % eine Resistenz gegen Levofl oxacin sowie bei 43,8 % eine Resistenz gegen Metronidazol vor [11]. Bei histologischem Nachweis stäb-chenförmiger Mikroorganismen (Abbildung 3a) wird daher an unseren Instituten nach Extraktion gesamtgenomischer DNA mittels PCR eine spezifi sche Vervielfältigung be-stimmter Bereiche der bakteriellen DNA vorgenommen. Die anschließende Auswer-tung erfolgt über ein Verfahren, das als re-verse Hybridisierung bezeichnet wird (Ab-bildung 3b; HelicoType DR Testkit, Hain Lifesciences, Nehren, DE). Mit dem ver-wendeten Testsystem können bestimmte re-sistenzvermittelnde Mutationen der bakteri-ellen Gyrase (gyrA, vermittelt Chinolonre-sistenz) sowie des 23S-RNA-Gens (vermit-telt Clarithromycinresistenz) nachgewiesen und somit frühzeitig potentielle Therapie-versager ermittelt werden.

Humane Papillomviren (HPV)Bei der Entstehung von Plattenepithelkarzino-men der Cervix uteri spielen persistierende Infektionen mit Humanen Papillomviren (HPV) der Hochrisikogruppe (u. a. HPV-16 u. -18) eine entscheidende Rolle; für seine dies-bezüglichen Arbeiten in den 1980er Jahren erhielt Harald zur Hausen im Jahre 2008 den Nobelpreis für Medizin [12, 13]. In den letzten Jahren ist darüber hinaus ein deutlicher Anstieg in der Inzidenz HPV-assoziierter Plattenepithelkarzinome der Kopf-Hals- Region zu verzeichnen [14] – ein Trend, der auch durch Untersuchungen am Patientengut der Bundeswehrkrankenhäuser Ulm und Koblenz bestätigt werden konnte. So zeigt beispielswei-se eine Untersuchung von Maier et al. aus dem Jahre 2013 den Nachweis von Erbgut des Hochrisikostammes HPV-16 in 37,5 % der untersuchten Tonsillenkarzinome [15]. Dies ist von besonde-rem Interesse, da sich Hinweise auf eine prognostische und mög-licherweise auch therapeutische Relevanz der virusassoziierten Tumorgenese mehren [14]. An unseren Instituten werden sowohl Tumorpräparate der Kopf-Hals-Region als auch gynäkologische Abstrichpräparate der Cervix uteri bei Erfüllung spezifi scher his-to- bzw. zellmorphologischer Kriterien auf eine Expression des Tumorsuppressorproteins p16INK4a untersucht, welches in den genannten Lokalisationen als Surrogatmarker für eine virusasso-ziierte Tumorgenese gilt (Abbildung 3c) [16, 17]. Bei Expression des Proteins erfolgt nach DNA-Extraktion und PCR – ähnlich der geschilderten H. pylori-Diagnostik – mittels reverser Hybridisie-rung der Nachweis des Virusgenoms bei gleichzeitiger Subtypi-sierung bestimmter diagnostisch relevanter HPV-Genotypen (Abbildung 3d; HPV typing kit, AID Diagnostika, Strassberg, DE). Darüber hinaus wird dieses Testsystem an unseren Institu-ten für eine HPV-basierte Risikogruppierung bei potentiellen Vorläuferläsionen, beispielsweise bei penilen oder zervikalen Kondylomen, eingesetzt. Diese sind häufi g mit HPV-Infektionen

der sogenannten Niedrigrisikogruppe wie Genotypen 6 oder 11 assoziiert, die jedoch im Unterschied zu HPV-Genotypen der Hochrisikogruppe nur ein geringes Entartungspotential besitzen [18].

Molekulare Diagnostik bei TumorerkrankungenDie Entstehung sowie das unkontrollierte Wachstum zahlrei-cher solider Tumoren wird durch die Aktivierung proliferati-onsfördernder und apoptosehemmender Signalwege innerhalb der Tumorzelle verursacht; dies kann durch chromosomale Aberrationen, wie beispielsweise Genamplifi kationen oder Gentranslokationen, aber auch durch verschiedene Mutationen oder epigenetische Modifi kationen des Erbguts einer Zelle aus-gelöst werden. Ein Beispiel für einen solchen aktivierenden Si-gnalweg ist der „epidermal growth factor receptor (EGFR)-Pa-thway“ [19]. Abbildung 4a stellt schematisch die Hierarchie der Signalentstehung in diesem Signalweg dar und zeigt einige der für die Signalweiterleitung zuständigen Schlüsselproteine. Ta-belle 2 fasst häufi ge Alterationen sogenannter Onkogene zu-sammen. Diese konnten in Krebszellen verschiedener Tumo-rentitäten identifi ziert werden und erhöhen die Aktivität der zentral in die Signalweiterleitung eingebundenen Proteine. Der Nachweis von tumorspezifi schen Veränderungen ist von beson-derem klinischem Interesse, da einige der durch die jeweiligen Onkogene kodierten Proteine mögliche Zielstrukturen antineo-plastischer Therapien darstellen.

Abbildung 4: Molekularpathologische Diagnostik bei soliden Tumoren a.) schematische Darstellung zentraler Knotenpunkte des EGFR-Signalweges und Möglich-keiten der pharmakologischen Inhibition; b.) Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung auf HER2 an Tumorzellen eines Magenkarzinoms (I Amplifi kation, II Normalbefund); c.) Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung zum Nachweis einer ALK-Translokation an Tumor-zellen eines nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (I Translokation, II Normalbefund); d.) und e.) KRAS-Mutationstestung beim kolorektalen Karzinom (d.) Normalbefund, e.) Punktmutation c.35G>A, die zu einer Aminosäuresubstitution p.G12D führt)

Abbildung 4: Molekularpathologische Diagnostik bei soliden Tumoren

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Kolorektales KarzinomDas kolorektale Karzinom ist weltweit die zweithäufigste Tu-morerkrankung bei Frauen sowie die dritthäufigste Tumorer-krankung bei Männern [20]. Liegen zum Zeitpunkt der Diagno-sestellung bereits nicht resektable Metastasen vor, beträgt das mediane Überleben je nach Patientenalter bei Diagnose zwi-schen 5 und 15 Monaten [21]. In dieser Situation kann eine ge-zielte Hemmung der EGFR-Signalaktivität im Tumorgewebe das Überleben signifikant verlängern; dies setzt allerdings eine bestehende Abhängigkeit der Signalaktivität von einer Ligan-denbindung an den EGF-Rezeptor voraus (Abbildung 4a) [21]. Aktivierende Mutationen in den RAS-Genen, wie sie in über 50 % der kolorektalen Karzinome vorkommen (Tabelle 2) [22], entkoppeln die Signalaktivität vom übergeordneten Rezeptor und die Hemmung des Rezeptors führt zu keinem zusätzlichen Überlebensvorteil. Für aktivierende BRAF-Mutationen (7 % der Fälle [23]) ist der Effekt auf die Wirksamkeit der EG-FR-Blockade unklar, allerdings scheinen BRAF-mutierte Ko-lonkarzinome unter bestimmten Voraussetzungen einen aggres-siveren Verlauf zu zeigen [24]. Eine kombinierte KRAS-/BRAF-Mutationsanalyse von 117 kolorektalen Karzinomen am Einsendegut des BwKrhs Ulm konnte die Häufigkeitsangaben aus der nationalen und internationalen Literatur bestätigen und fand Eingang in die Behandlungspläne der betroffenen Patien-ten [25]. Da es sich bei den beschriebenen genetischen Verän-derungen um somatische und tumorspezifische Mutationen handelt, die zudem in geringsten Probenmengen sicher detek-tiert werden müssen, ist es wichtig, eine ausreichend spezifi-sche und sensitive Methode für den Mutationsnachweis anzu-wenden. In den molekularpathologischen Labors der BwKrhs Ulm und Koblenz werden zur Bestimmung des RAS-/BRAF-Mutationsstatus die Mutationsfoci („hotspots“) mittels

PCR amplifiziert und die Basenabfolge der vervielfachten Genabschnitte auf das Vorliegen von Mutationen untersucht. Die hierfür unter anderem von uns eingesetzte Pyrosequenzierung ermöglicht die Detek-tion von noch 5 % mutierten Allelen, was eine sichere Mutationsbestimmung auch in Proben mit unter 10 % Tumorgehalt er-möglicht [26] (therascreen KRAS/NRAS/BRAF Pyro Kits, Qiagen, Hilden, DE; Ab-bildung 2 sowie 4d und e).

Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)Die Fünf-Jahres-Überlebensrate unter konventioneller Therapie beim NSCLC (Operation, Chemotherapie, Strahlenthe-rapie), eine der häufigsten Krebsarten weltweit, verharrte in den letzten Jahr-zehnten auf einem relativ niedrigen Stand (2008: 15 %) [27]. Der EGF-Rezeptor-Si-gnalweg spielt auch bei der Tumorgenese und Progression des NSCLC eine ent-scheidende Rolle; in 10 % der Fälle liegen aktivierende Mutationen der Kinasedomä-ne (Exone 18 - 21) des EGFR-Gens vor, welche die Signalaktivität des Rezeptors

erhöhen [28]. Zudem können Genamplifikationen des Rezep-tors auftreten [29]. Zusätzliche onkogene Aberrationen im NSCLC betreffen beispielsweise aktivierende Punktmutationen in KRAS (Abbildung 4a) oder chromosomale Rearrangements, die zur Bildung von proliferationsfördernden Fusionsgenen führen (beispielsweise ALK-, RET- oder ROS-Translokatio-nen) [30]. An den Instituten für Pathologie der BwKrhs Ulm und Koblenz können die genannten Aberrationen mithilfe unter-schiedlicher Analyseverfahren wie beispielsweise dem Einsatz von Sequenzier- und qPCR-Techniken (Mutationsnachweis im KRAS- bzw. EGFR-Gen) bzw. Fluoreszenz-in-situ-Hybridisie-rung (FISH, ALK-Rearrangements, Abbildung 4c I und II) nach-gewiesen werden. Diese Analysen ermöglichen den Einsatz von gezielten Therapeutika, wie Gefitinib, Erlotinib oder Crizotinib, bei Patienten mit EGFR-Mutation-positiven bzw. ALK-Translo-kation-positiven Tumoren (Abbildung 4c I) [29].

Malignes MelanomDas fortgeschrittene Melanom ist mit einer äußerst schlechten Prognose behaftet. Im Jahre 2010 lag die mediane Überlebens-zeit nach Diagnosestellung im Stadium IV zwischen 8 und 18 Monaten [31]. 2011 konnte gezeigt werden, dass in bis zu 60 % der Fälle, in denen im Tumorgewebe eine aktivierende BRAF-Mutation vorliegt, durch die Gabe des BRAF-Inhibitors Vemurafenib (bzw. Dabrafenib) ein signifikanter Überlebens-vorteil erzielt werden kann (Gesamtüberleben nach 6 Monaten: 84 % im Vergleich zu 64 % in der konventionell mit Dacarbazi-ne behandelten Kontrollgruppe) [32]. Eine rasche Bestimmung des BRAF-Mutationsstatus ist bei Patienten mit fortgeschritte-nem Melanom daher von hoher klinischer Relevanz und wird durch die Institute für Pathologie der Bundeswehrkrankenhäu-ser Ulm und Koblenz routinemäßig durchgeführt. Leider konn-te mittlerweile ebenfalls gezeigt werden, dass es in einem Teil

Tabelle 2: Übersicht über eine Auswahl von onkogenen Aberrationen in soliden Tumoren sowie deren Häufigkeit

Entität Onkogen Aberration Häufigkeit Nachweis durch Ref.Kolonkarzi-nom

KRAS NRAS BRAF

aktivierende Punktmutationen

40% 5% 7%

Sequenzierung SequenzierungSequenzierung

[23] [50] [23]

nichtklein-zelliges Lungen-karzinom

EGFR aktivierende Punktmutation

10% Sequenzierung [28]

KRAS aktivierende Punktmutation


PIK3CA aktivierende Punktmutation


ALK-EML4 Genfusion 5% FISH [52] ROS Genfusion 2.5% FISH [53]RET Genfusion 2% FISH [54]FGFR1 Genamplifikation 20% FISH [55]

Malignes Melanom

BRAF NRAS c-KIT

aktivierende Punktmutationen

43% 15%

Sequenzierung Sequenzierung Sequenzierung

[56]

Magen-karzinom

EGFR2 (HER2) Genamplifikation 22% Immunhistoche-mie/ FISH

[35]

Mamma-karzinom

EGFR2 (HER2) Genamplifikation 20% Immunhistoche-mie/ FISH

[57]

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der Fälle im Therapieverlauf zu einer Resistenz gegen den BRAF-Inhibitor kommt. Aktuellen Studien zufolge ist ein sol-cher resistenzvermittelnder Mechanismus beispielsweise die Überaktivierung des (N)RAS-Signalweges, welche über alter-native Signalrouten die Aktivität des EGFR-Signalweges si-cherstellt (Abbildung 4a) [33]. Da diese Resistenzentwicklung durch das sekundäre Auftreten aktivierender NRAS-Mutatio-nen getriggert wird, ist eine NRAS-Mutationstestung unter die-sen Umständen ebenfalls von klinischer Bedeutung und wird durch die molekularpathologischen Labors beider Institute auf Wunsch durchgeführt.

MagenkarzinomWeltweit gesehen steht das Magenkarzinom an vierter Stelle der Krebsinzidenz und an zweiter Stelle der krebsbedingten To-desursachen [20]. Die mediane Überlebensrate von Patienten mit nichtoperablen, rezidivierten oder metastasierten Tumoren beträgt unter konventioneller Chemotherapie 11,1 Monate [34]. Über 20 % der Magenkarzinome des intestinal differenzierten Subtyps zeigen eine Genamplifikation (Erhöhung der Anzahl an Genkopien) der Isoform 2 des EGF-Rezeptors (HER2; Tabelle 2) [35]. Da die Genamplifikation von HER2 auch zu einer Überexpression des Rezeptors auf Proteinebene führt, kann die-ser mit einem blockierenden Antikörper (Trastuzumab) gezielt gehemmt werden, was die HER2-Signalaktivität innerhalb der Zelle und damit die zelluläre Proliferationsgeschwindigkeit verringert. Die Therapie mit Trastuzumab bei HER2-Genampli-fikation führte in der 2010 publizierten ToGA-Studie zu einer signifikanten Erhöhung des Gesamtüberlebens (auf 13,8 Mona-te; 95 %-Konfidenzintervall: 12 - 16 Monate) [34]. Zur Feststel-lung einer HER2-Genamplifikation werden alle Magenkarzi-nomfälle der Bundeswehrkrankenhäuser Ulm und Koblenz, die mit einem HER2-Immunscore von 2+ bewertet wurden, leitlini-engerecht einer FISH-Analyse unterzogen (Abbildung 4b I und II) [36]. Bei HER2-positivem Befund (Abbildung 4b I) kann der Patient einer Trastuzumab-Antikörpertherapie zugeführt werden.

Qualitätssicherung in der Molekularpatholo-gie (QM)Obwohl die Molekularpathologie eine vergleichsweise junge Disziplin in der pathologischen Routinediagnostik darstellt, sind bereits enorme Anstrengungen von der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (http://www.dgp-berlin.de) hinsichtlich eines Auf-baus von externen Qualitätssicherungsmaßnahmen unternom-men worden. In Anlehnung an die QM-Verfahren in der Immun-histochemie wurde bereits eine Vielzahl von Ringversuchen für

molekularpathologische Nachweisverfahren etabliert; diese wer-den in regelmäßigem Rhythmus von der „Qualitätssicherungs-In-itiative Pathologie“ (QuIP) für die molekularbiologisch tätigen pathologischen Institute angeboten. Zur Sicherung einer gleich-bleibend hohen Qualität der Diagnostik nehmen beide Bundes-wehrkrankenhäuser regelmäßig mit Erfolg an dieser externen Evaluation der Testqualität teil (Tabelle 3).

Blick in die Zukunft: Molekularpathologische Diagnostik unter Einsatz von Next Generati-on Sequencing (NGS)-TechnikenBereits die wenigen hier dargestellten Beispiele aus der tägli-chen Praxis zeigen den Stellenwert, welchen molekularbiologi-sche Analysen bereits heute in der pathologischen Routinediag-nostik einnehmen. Es ist zu erahnen, dass die steigende Anzahl an neu identifizierten genetischen Veränderungen in bestimm-ten Tumorentitäten und die damit einhergehende Entwicklung zielgerichteter Therapeutika zu einer weiter zunehmenden Be-deutung dieser innovativen Diagnostik führen werden. Wäh-rend beispielsweise bis vor kurzem das alleinige Ausschlusskri-terium für die Antikörpertherapie beim metastasierten Darm-krebs das Vorliegen einer KRAS-Mutation war, muss seit kur-zem auch der Mutationsstatus des homologen NRAS-Gens überprüft werden [23, 37]. Die zunehmende Anzahl der zu tes-tenden Genloci bzw. Gene - bisher zumeist stufendiagnostisch durchgeführt - ist jedoch mit einem enormen Zeit- und Kosten-aufwand verbunden und mit den bisher eingesetzten Methoden zeitnah kaum zu bewerkstelligen. Zudem steht für eine zuneh-mende Anzahl an Analysen nur eine begrenzte Menge an iso-lierter Patienten-DNA beispielsweise aus Stanzzylindern zur Verfügung. Einen möglichen Ausweg bieten hier Next Genera-tion Sequencing (NGS)-Techniken, die eine massive Parallelse-quenzierung und somit eine Erhöhung des Probendurchsatzes bei geringerem Zeitaufwand ermöglichen [38, 39]. Gleichzeitig bieten diese Methoden im Vergleich zur bisher häufig einge-setzten Sanger-Sequenzierung noch den Vorteil einer erhöhten Sensitivität. Dies verbessert zum einen signifikant das In-put-Output-Verhältnis, d.h. das Verhältnis der durch die Größe der Gewebeprobe bzw. deren Tumorgehalt vorgegebenen Men-ge an Patienten-DNA zu gewonnenem Informationsgehalt. Zum anderen können mit diesen Methoden auch noch sehr niedrige Mutationsfrequenzen zuverlässig nachgewiesen wer-den [40]. Erste Tendenzen von NGS in der Routinediagnostik gehen daher zur zielgerichteten Resequenzierung sogenannter Tumorpanels, die eine parallele Sequenzierung von tumorspe-zifischen Kandidatengenen in einem Probendurchlauf erlau-ben. Durch die Beschränkung auf Panelsequenzierungen kön-

nen sowohl entstehende Kosten als auch die generierte Menge an biomathemati-schen Daten pro Patient in vertretbaren Grenzen gehalten werden. Schließlich er-möglicht der Einsatz von NGS-Plattfor-men eine Vereinigung multipler geneti-scher und epigenetischer Nachweisver-fahren auf einem System, während für die zuvor beschriebenen, heute im Einsatz befindlichen Methoden mehrere Detekti-onssysteme parallel vorgehalten und be-trieben werden müssen.

Tumorentität OnkogenMetastasiertes kolorektales Karzinom RAS (KRAS/NRAS)-MutationsstatusMetastasiertes malignes Melanom BRAF-Mutationsstatus

Adenokarzinom der Lunge EGFR-MutationsstatusAdenokarzinom der Lunge ALK/EML4-TranslokationAdenokarzinom des Magens HER2-Amplifikation

Tabelle 3: Übersicht über die von den Instituten bestandenen Ringversuche der Qualitätssiche-rungs-Initiative in der Pathologie (QuiP) der DGP

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Zusammenfassung und Ausblick

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich das Spektrum der klinischen Pathologie in den letzten Jahren signi-fikant erweitert hat. Ausgehend von einer oftmals rein beschrei-benden Diagnostik, erlauben molekularbiologische Methoden heute eine genauere Entitätsbestimmung und Rückschlüsse auf die Genese von Gesundheitsstörungen; darüber hinaus liefern sie therapierelevante Informationen. Die Zunahme an speziali-sierten, interdisziplinären Organkrebszentren – als Beispiel ist das bestehende Darmkrebszentrum am Bundeswehrkranken-haus Ulm zu nennen – erfordert eine vorhandene molekularpa-thologische Expertise, da die Durchführung von Mutationsana-lysen unter gegebenen klinischen Voraussetzungen in der ent-sprechenden S3-Leitlinie verankert ist [41, 42]. Dies gilt glei-chermaßen für die S3-Leitlinien zum Lungenkarzinom [43] sowie zum malignen Melanom [44]. Dieser Entwicklung wurde durch den Aufbau eigener molekularpathologischer Abteilun-gen in den Instituten für Pathologie der BwKrhs Ulm und Kob-lenz Rechnung getragen. Um den zunehmenden qualitativen und quantitativen Anforderungen in der molekularpathologi-schen Diagnostik gerecht zu werden, ist es jedoch unabdingbar, mit den raschen Entwicklungen im Fachgebiet – Stichwort Next Generation Sequencing – Schritt zu halten und die Abtei-lungen entsprechend weiter zu entwickeln. Abschließend ist hervorzuheben, dass die Resultate der molekularen Diagnostik auch entscheidend zur wissenschaftlichen Profilierung beider akademischer Lehrkrankenhäuser beitragen; mehrere wissen-schaftliche Originalarbeiten in angesehenen nationalen und in-ternationalen wissenschaftlichen Fachzeitschriften mit Peer Review-System basierten wesentlich auf den hierbei gewonne-nen Daten und erzielten beispielsweise alleine für das Bundes-wehrkrankenhaus Ulm einen kumulativen Impact Factor (IF) von 22,8 innerhalb von zwei Jahren (06/2012 - 06/2014) [15, 25, 45 - 49]. Die beiden Institute für Pathologie der Bundeswehrkranken-häuser in Ulm und Koblenz haben erfolgreich den Einstieg in die molekulare Diagnostik vollzogen. Es gilt nun, auf dem Er-reichten in Zukunft auf gleichbleibend hohem Qualitätsniveau und gemäß dem jeweils aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik weiter aufzubauen.

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Interessenkonflikt: Die Verfasser erklären, dass keine Interessenkon-flikte bestehen.Bildquellennachweis: Abbildungen 1 - 4: eigene Abbildungen (K.S./K.K./A.A., Institut für Pathologie und Molekularpathologie, Bundes-wehrkrankenhaus Ulm)

Korrespondierender Autor: Oberstleutnant Dipl.-Biol. Dr. rer. nat. Annette ArndtLeiterin Molekularpathologische DiagnostikInstitut für Pathologie und Molekularpathologie Bundeswehrkrankenhaus Ulm Oberer Eselsberg 40, 89081 UlmE-Mail: [email protected]

Der Beitrag wird mit vollständigem Literaturverzeichnis im Inter-net unter www.wehrmed.de veröffentlicht.

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Für die truppenärztliche Praxis

AngststörungenDieser Artikel soll dem Truppenarzt Informationen geben, wie er Angstpatienten ein hilfreicher Partner sein kann. Neben einem kurzen Überblick über Diagnostik und Therapieempfehlungen bei Angststörungen wird der Fokus vor allem auf die Inhalte Em-pathie, sinnvolle Kommunikation und Stärkung des Vertrauens des Patienten gelegt. Da nicht jeder Truppenarzt über eine psych-iatrische und/oder psychotherapeutische Ausbildung verfügt, können gerade Informationen über diese letztgenannten Themen helfen, den Kontakt mit Angstpatienten mit mehr Sicherheit und Vertrauen aufzubauen. Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung ist Aufgabe von Spezialisten, jedoch ist der gut in-formierte Truppenarzt eine wichtige und entscheidende Stütze in der Behandlungskette von Angststörungen.

1. Klassifi kation Die Leitlinien Angststörung (Registernummer 051 – 028: Stand: 15.04.2014, gültig bis 15.04.2019, geben einen umfas-senden Überblick über den Symptomenkomplex. In Tabelle 1 (Kurzbeschreibung der häufi gsten Angststörungen nach ICD-10 (WHO, 1991)) fi ndet sich jeweils eine Kurzbeschreibung der häufi gsten Angststörungen.

2 . DiagnostikDiagnostisch wegweisend ist bei Angststörungen stets die sorg-fältige Anamnese. Der enge Bezug zu Auslösesituationen führt von der organischen Diagnose weg und ebnet den Weg für ein psychodynamisches Verstehen.

Angststörung ICD-10-Klassifi kation

Beschreibung

Panikstörung F41.0 Nur wiederkehrende, unerwartet auftretende, situationsunabhängige Panikattacken gelten als Panikstörung. Die Attacken können hierbei in der Dauer von wenigen Sekunden bis mehrere Stunden variieren, typisch ist eine Dauer von zirka 10 bis 30 Minuten mit einem Angstgipfel nach zirka 1 bis 3 Minuten. Typisch ist darüber hinaus ein plötzlicher Beginn der Panik mit vegetativen Symptomen, Depersonalisation, Derealisation und Angst vor dem Verrücktwerden und/oder Sterben.Insbesondere für Hausärzte bedeutsam ist ein Subtyp der Panikstörung, bei dem Betroffene zwar ausgeprä gte psychovegetative Symptome erleben, aber kein Gefü hl von Angst an sich. Entsprechend hä ufi g suchen diese Patienten medizinische Notdienste auf, und entsprechend schwierig ist die korrekte Diagnosestellung.

Agoraphobie F40.0ohne Panikstö rung F40.00mit Panikstö rung F40.01

Agoraphobie ist bei Einsatzsoldaten ein häufi ges Phänomen, insbesondere bei Kräften, die außerhalb gesicherter Lager eingesetzt gewesen sind. Eine Angst vor weiten Plä tzen, aber auch vor allen Situationen außerhalb der gewohnten Umgebung des Patienten mit beschrä nkten Mö glichkeiten zu Flucht oder Inanspruchnahme von Hilfe.Spezifi sch angstauslö send ist hierbei die Vorstellung des Patienten, die Kontrolle ü ber sich oder die Situation zu verlieren und kardiovaskulä re (Schwindel, Ohnmacht, Palpitationen, Herzinfarkt), dissoziative oder gastroen-terologische (Ü belkeit, Erbrechen etc.) und andere Beschwerden zu erleiden, die sich bis zu Todesangst steigern kö nnen. Typische Situationen sind Mä rkte, Volksfeste, Kaufhä user, Aufzü ge, Demonstrationen, Versammlungen.

Generalisierte Angst-stö rung F41.1

Meistens leben die Patienten in stä ndigen Sorgen. Das Ü bertriebene und Unangebrachte dieses pro- longierten Angsterlebens ist ihnen dabei bewusst. Der lange Zeitraum nervö ser Ü bererregung fü hrt typischerweise zu Konzentrationsstö rungen, Reizbarkeit, Schlafstö rungen und Muskelschmerzen, unbehandelt entwickelt sich auf der Grundlage einer generalisierten Angststö rung nahezu regelhaft eine komorbide Depression.

Soziale Phobie F40.1 Die Furcht, in sozialer Interaktion mit anderen Menschen von diesen als inkompetent, schwach oder anderweitig unzulä nglich wahrgenommen und bewertet zu werden und sich dadurch gedemü tigt oder beschä mt zu fü hlen. Die Symptomatologie ist vielfä ltig und umfasst nahezu das gesamte Spektrum psychovegetativer Beschwerden. Das dadurch hervorgerufene Vermeidungsverhalten kann bis zur vö lligen sozialen Isolation mit der Unfä higkeit, das Haus zu verlassen, fü hren. Im militärischen Kontext führt soziale Phobie vor allem bei Ausbildern zu Problemen, da diese kaum vor der Truppe sprechen können und Vorträge vor unbekanntem Publikum vermeiden.

Angst und depressive Stö rung, gemischt F41.2

Ein gleichzeitiges Bestehen von Angst und Depression. Jedoch darf die jeweilige Ausprägung nicht die Kriterien einer Angststörung oder einer Depression erfüllen.

Spezifi sche (isolierte) PhobieF40.2

Dazu gehö ren sä mtliche weitere objekt- oder situationsbezogene Ä ngste. Informell (das heißt nicht nach ICD-10 oder DSM-IV kodierbar) ist eine Unterteilung in Tiertypus, Umwelttypus, Verletzungstypus (z. B. Blut, offene Wunden etc.) und situativen Typus (z. B. durch einen Tunnel mit dem Auto fahren) gä ngig. Im Zusammenhang mit Auslandseinsätzen ist Flugangst von Bedeutung. Immer wieder werden in Einsatzgebie-ten vor Ort kurze psychotherapeutische Interventionen durch anwesende Psychiater notwendig, da ansonsten ein Heimfl ug nicht möglich ist. Werden vor Abreise Ängste vor dem Einsatz selbst geäußert, so ist eine sorgfältige Abwägung notwendig, ob es sich dabei um ein krankheitswertiges Geschehen oder um eine angemessene Realangst handelt.

Tabelle 1: Kurzbeschreibung der häufi gsten Angststörungen nach ICD-10 (WHO, 1991)

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Zur Unterstützung der Diagnostik existieren wissenschaftlich validierte kurze Fragebögen zum „Case-Finding“/Screening von Angststörungen:• für psychische Symptomatik allgemein, Angststörungen ein-

schließend: Patient Health Questionnaire (PHQ-D): 70 Fra-gen, im Internet frei verfügbar, unkomplizierte Auswertung (siehe Internetlinks unten),

• getrennt für alle Angststörungen: Mini-International Neu-ropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al., 1998),

• für alle Arten von Angststörungen und Depressionen: Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4) (Kroenke et al., 2009),

• für die generalisierte Angststörung: Generalised Anxiety Dis-order Assessment (GAD-2/GAD-7) (Spitzer et al., 2006).

3. DifferenzialdiagnostikEine sorgfältige Differenzialdiagnostik ist bei Verdacht auf eine Angststörung von besonderer Bedeutung. Ein wesentlicher Grund besteht in der engen Kopplung zwischen dem psychischen Kernsymptom Angst und der vegetativen Begleitsymptomatik, die dem Patienten oft zusätzliche Sorge bereitet und zu hy-pochondrischen Entwicklungen führen kann. Diese Abklärung sollte bereits im Rahmen der ersten Kontakte geplant und inten-siv mit dem Patienten durchgesprochen werden. Ansonsten fühlt sich dieser ggf. in seiner Symptomatik nicht ernst genommen.Differenzialdiagnostisch zu erwägen sind vor allem: • Lungenerkrankungen (z. B. Asthma bronchiale, chronisch-ob-

struktive Lungenerkrankung), • Herz-Kreislauferkrankungen (Angina pectoris, Myokardin-

farkt, Synkopen, Arrhythmien), • neurologische Erkrankungen (komplex-partielle Anfälle, Migrä-

ne, Migraine accompagnee, Multiple Sklerose,Tumoren u. a.,• endokrine Störungen (Hypoglykämie, Hyperthyreose, Hyper-

kaliämie, Hypokalziämie, akute intermittierende Porphyrie, Insulinom, Karzinoid, Phäochromozytom)Weitere Krank-heitsbilder (periphere Vestibularisstörung, benigner paroxys-maler Lagerungsschwindel, u. a.).

Ein Basisprogramm zu Ausschlussdiagnostik bei Angst sollte in jedem Fall ein EKG und Langzeit-EKG, eine Labordiagnostik (Schilddrüsenhormone!) sowie eine Lungenfunktionsprüfung, Langzeitblutdruckmessung und Belastungs-EKG einschließ-lich zusammenfassender internistischer Bewertung beinhalten, ggf. ergänzt um ein cerebralses MRT.Weiterhin sollte daraufhin geachtet werden, dass Symptome der Angst auch bei folgenden Konstellationen auftreten können:• Bei Einnahme von Arzneimitteln gegen psychische Erkran-

kungen (Neuroleptika), M. Parkinson und Hirnleistungsstö-rungen sowie bei Einnahme von bestimmten Antibiotika (be-sonders Ciproflaxacin).

• Bei Konsum von Alkohol und Drogen: Suchterzeugende Sub-stanzen greifen in den Gehirnstoffwechsel ein und verändern dadurch die Wahrnehmung, das Denken und die Psyche. Ängste, Wahnideen oder tiefe Depressionen gehören mit zu den Folgen von Alkoholmissbrauch und Drogensucht.

4. PrävalenzAngststörungen sind in der Bundeswehr, ähnlich der Zivilbe-völkerung, ein häufiges Phänomen und betreffen 8 - 11 % aller Soldaten (12-Monatsprävalenz).

5. Sensibilisierung von AngststörungenAngststörungen werden oft nicht erkannt, da viele Patienten eher über Schmerzen, Schlafstörungen oder andere somatische Beschwerden, als über Angst klagen (Wittchen et al., 2002). Aus diesem Grund ist es sinnvoll, Patienten mit Verdacht auf eine Angststörung einige kurze Fragen zu stellen. (Siehe Tabelle 2: Sensibilisierung von Angststörungen)

Tabelle 2: Sensibilisierung von AngststörungenAngststörung FragenPanikstörung / Agoraphobie

• Leiden Sie unter plötzlichen Anfällen, mit Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot oder Todesangst?

• Haben Sie in den folgenden Situationen Angst oder Beklemmungsgefühle: Menschenmengen, enge Räume, öffentliche Verkehrsmittel?

• Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst?Generalisierte Angststörung

• Fühlen Sie sich nervös oder angespannt? • Machen Sie sich häufig über Dinge mehr

Sorgen als andere Menschen?• Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein

und dies nicht unter Kontrolle zu haben? • Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren

könnte?Soziale Phobie Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie

befürchten, dass andere Menschen negativ über Sie urteilen könnten, Ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als dumm, peinlich oder ungeschickt bewerten?

Spezifische Phobie

Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen, wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten (Gewitter, tiefes Wasser), Blut, Verletzungen, Spritzen oder Höhen?

Ein solches Vorgehen/Screening kann auch für weitere psychi-sche Störungen angewendet werden, wie z. B. für Depressionen oder Zwangstörungen.

6. TherapieempfehlungenDie Empfehlungen der Leitlinien-Angststörungen sind in den Tabellen 3 und 4 zusammengefast. Ausführlichere Informatio-nen unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html.In Tabelle 5 sind nur die Arzneimittel, die einen Empfehlungs-grad A erhalten haben, aufgeführt. Genauere Informationen sind unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html zu finden.Auf die längerfristige Verordnung von Anxiolytika sollte wegen des Abhängigkeitspotenzials verzichtet werden. In der akuten Krisensituation stellen diese (z. B. Lorazepam expidet 3 x 0,5 mg bis 3 x 1 mg täglich) aber eine sinnvolle Unterstützung dar. Im späteren Verlauf kann es auch sinnvoll sein, dem Patienten einen Notfallumschlag mit einer Tagesdosis auszuhändigen, da diese ihm ein Sicherheitsgefühl vermittelt, das die Ausbreitung leichterer Angstattacken unterbinden kann.

7. Empathie als KernkompetenzEmpathie ist die Fähigkeit, körperliches Empfinden, Emotionen und Gedanken eines anderen Menschen nachempfinden zu kön-nen.

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Tabelle 3: Mögliche TherapieformenTherapie-form

Empfehlungen Empfeh-lungsgrad

Psychothe-rapie und Pharmako-therapie

Für Patienten mit einer Panikstörungen (P), Agoraphobie (A), Generalisierte Angststörung (GAD), Soziale Phobie (SPh) soll angeboten werden: • Psychotherapie • Pharmakotherapie Die Präferenz des informierten Patienten soll berücksichtigt werden. Folgende Aspekte sollen im Informati-onsgespräch einfließen: • Wirkeintritt, • Nachhaltigkeit, • unerwünschte Wirkungen, • Verfügbarkeit

A (Soll)

Die jeweils andere Therapieform soll angeboten werden, wenn die vorherige Maßnahme nicht ausreichende Wirkung zeigte. Auch besteht die Möglichkeit einer Kombination der beiden Metho-den.

Klinischer Konsens-punkt (KKP)

Tabelle 4: Psychotherapie und sonstige MaßnahmenPsychotherapie und andere Maßnahmen

Patienten ….. Empfeh-lungsgrad

Kognitive Verhal-tenstherapie (KVT)

… mit einer P, A, GAD, SPh, sowie bei einer spezifischen Phobie

A – (Soll)

Psychodynamische Psychotherapie

… mit einer P, A, GAD, SPh, wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat

B – (Sollte)

Sport (Ausdauer-training)

… mit P und A kann Sport als ergänzende Maßnahme empfohlen werden

KKP

Patientenselbsthilfe- und Angehörigen-gruppen

… und Angehörige sollen über solche Gruppen informiert werden und, wenn angebracht, zur Teilnahme motiviert werden

KKP

Tabelle 5: Arzneimittel bei AngststörungenArzneimittel Angststörungen

Panikstörungen/Agoraphobie

Generalisierte Angststörung

Soziale Phobie

Citalopram XEscitalopram X X XParoxetin X X XSertalin X XDuloxetin XVenlafaxin X X X

Zu den körperlichen Empfindungen gehören Herzrasen oder schneller, unregelmäßiger Herzschlag, Schweißausbrüche, Atemnot, Schluckbeschwerden, Schmerzen in der Brust, Hitze-

wallungen, Kälteschauern, Frösteln, Kribbeln an Fingern, Mund oder Lippen, Übelkeit oder Missempfindungen im Ma-genbereich (Unruhegefühl), Bauchschmerzen und Würgereiz. Zu den Emotionen gehören Gefühle von Schwindel, Unsicher-heit, Schwäche oder Benommenheit oder das Gefühl, in Ohn-macht zu fallen. Gedanken wie „Ich falle gleich in Ohnmacht“ oder „Mir wird gleich was schlimmes passieren“ können Bestandteile einer Angststörung sein. Die Empathie hilft uns, das Verhalten anderer schneller und in-tuitiver zu verstehen. Daher gilt: • Wer den Patienten nicht emotional erreicht, wird ihn auch in-

tellektuell nicht gewinnen können. Verwenden Sie eine Spra-che, die für einen Nicht-Mediziner auch verständlich ist. Der Arzt sollte nicht nur rein grammatikalisch die Position des Patienten übernehmen, sondern sollte auch in dessen Erlebnis-welt und Sprachwelt eintauchen und diese anwenden.

• Empathisches Verstehen bedeutet, dass der Arzt verstanden hat, was den Patienten bewegt. Dieses Verständnis offenbart sich in der Wortwahl. Einzelne Worte vermitteln nicht nur In-formationen, sondern wecken Assoziationen. Wer an Panik leidet, benutzt Beschreibungen wie „in Ohnmacht fallen“ oder „ein Zittern im Körper“, wer soziale Ängste hat, empfindet z. B. „Peinlichkeit“; wenig empathisch wäre es in beiden Fäl-len, nur von „Beschwerden“ zu sprechen.

• Selbstverständlich kann auch durch non-verbale Kommunika-tion Empathie ausgedrückt werden: Zuwendung zu dem Pati-enten, eine offene Körperhaltung und ein angemessener Blickkontakt sind hilfreiche Stützen für eine vertrauenswürdi-ge Arzt-Patient-Beziehung.

• Empathie lebt von der Glaubwürdigkeit. Informationen, die in Bildern und/oder in Worten ausgedrückt werden, sollten stets präzise, aktuell und nachprüfbar sein.

8. Praktisches VorgehenFür den ersten truppenärztlichen Kontakt mit einem Angstpati-enten empfiehlt sich das folgende Vorgehen, das individuell va-riieren kann:a. Sorgfältige Anamnese, welche vor allem Auslösesituationen

umfassen sollte,b. differenzialdiagnostische Abklärung unter Einbindung des

Patienten,c. Psychoedukation: Wie entsteht Angst und wie wird sie auf-

recht erhalten bzw. verstärkt sich selbst? Es gibt verschiedene Modelle eines „Kreislaufs der Angst“, die in zahlreichen Selbsthilfebüchern erläutert sind. Diese sind kostenfrei er-hältlich, z. B. bei Krankenkassen oder Pharmaunternehmen,

d. Erlernen eines Entspannungsverfahrens (zum Beispiel Atem-entspannung oder Progressive Muskelentspannung) und Mo-tivation des Patienten, diese konsequent 3 - 4 x täglich zu üben; Anleitungen sind im Internet oder als App kostenfrei erhältlich,

e. Beratung des Patienten bzgl. einer Medikation,f. Beratung bzgl. ambulanter oder stationärer Psychotherapie.

Die Schritte 5 und 6 erfolgen im Allgemeinen in einer Fachärzt-lichen Untersuchungsstelle (FU) 6B eines Bundeswehrkran-kenhauses.

Weitere therapeutische Empfehlungen:

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Antibiotic Stewardship (ABS) –Erstes ABS-Netzwerktreffen der Bundeswehr in Berlin, 26.-28.11.2014

Antibiotic Stewardship, eine institutionalisierte und programmati-sche Form des rationalen Einsatzes von Antibiotika im Kranken-haus, gilt als eine Erfolg versprechende Strategie, um der inad-äquaten Verordnung von antimikrobiell wirksamen Arzneimitteln und der daraus resultierenden zunehmenden Verbreitung multire-sistenter Erreger entgegen zu wirken.Nachdem am Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Berlin in Koope-ration mit dem Zentralen Institut des Sanitätsdienstes der Bundes-wehr (ZInstSanBw) Kiel, Außenstelle Berlin, im August 2014 eine ABS-Kommission eingesetzt worden war, wurden die genannten Dienststellen durch das Kommando Sanitätsdienst (KdoSanDstBw) der Bundeswehr beauftragt, eine erste gemeinsame Tagung des ABS-Schlüsselpersonals der Bundeswehr auszurichten.Vom 26. bis 28. November 2014 trafen sich Vertreter verschiede-ner klinisch-medizinischer Fachrichtungen, klinische Pharmazeu-ten und Hygieniker der fünf Bundeswehrkrankenhäuser sowie Re-präsentanten der mikrobiologischen Laboratorien der ZInstSanBw Kiel/Berlin, Koblenz und München, um ihre Erfahrungen auf dem Feld des institutionalisierten Antibiotikamanagements auszutau-schen und die weitere Vorgehensweise bei der ABS-Implementie-rung in den Krankenhäusern abzustimmen.Nach der Begrüßung durch den scheidenden Chefarzt des BwKrhs Berlin, Herrn Admiralarzt Dr. Titius, und den Leiter der ABS-Kom-

mission des Krankenhauses, Flottillenarzt Kämpf, erläuterte der stellvertretende Leiter der ABS-Kommission, Flottenarzt Dr. Mül-ler, ZInstSanBw Kiel, in einem Einführungsvortrag Grundlagen und Zielsetzung von ABS-Programmen. Er wies ausdrücklich auf die sich aus dem Infektionsschutzgesetz ergebenden rechtlichen Verpfl ichtungen zu einem an die lokale Erreger-Resistenz-Lage angepassten zurückhaltenden Antibiotikaeinsatz hin. Weiterhin be-tonte er die Absicht der federführenden Unterabteilung VI Kdo SanDstBw, ABS an allen Bundeswehrkrankenhäusern zu imple-mentieren.Vertieft wurde die Thematik der rationalen Antibiotikatherapie durch einen außerordentlich informativen öffentlichen Vortrag der Leiterin des Zentralbereichs Klinische Infektiologie des Universi-tätsklinikums Leipzig, Frau Dr. Dr. de With. Die Internistin und Apothekerin, langjährige Koordinatorin des ABS-Experten-Netz-werks Deutschland und Leiterin der Sektion Antibiotic Steward-ship der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie, erläuterte in ih-rer Präsentation besonders prägnante Fehler in der Antibiotikaan-wendung und mahnte einen streng indikations- und leitlinienorien-tierten Einsatz von antimikrobiell wirksamen Substanzen im Sinne einer konsequenten Umsetzung des Antibiotic Stewardship-Ge-dankens an. Im Verlauf der Tagung wurden fachliche Themen angesprochen, die für den Antibiotikaeinsatz in Krankenhäusern besonders rele-vant sind. Oberfeldarzt Dr. Foroutan, Infektiologe am BwKrhs Berlin, präsentierte in einem Übersichtsreferat klinische, epide-miologische, diagnostische, therapeutische und präventivmedizi-

• Aufzeigen von Auswegen: Was kann der Patient durch eige-nen Beitrag tun, um das Therapieergebnis zu verbessern. Oder was kann er tun bei möglichen Nebenwirkungen.

• Klare Kommunikation! Versuchen Sie, dosiert den Patienten zu euphorisieren/motivieren. Seine Compliance wird dadurch gefördert und die Wirksamkeit der verordneten Arzneimittel/Therapiemethode wird erhöht.

9. ZusammenfassungIn diesem Artikel ging es darum, dem Truppenarzt Informatio-nen zu geben, um bei Angstpatienten ein hilfreicher Ansprech-partner zu sein. Ein komprimierter Überblick in der Diagnostik, Klassifi kation und den Therapieempfehlungen bei Angststörun-gen wurden dargeboten. Ebenso wurde die Bedeutsamkeit der Empathie, der sinnvolle Kommunikation und der Stärkung des Vertrauens des Patienten aufgezeigt. Dieser Artikel will das In-teresse wecken, um mehr über diese Thematik zu erfahren. Der gut informierte und ausgebildete Truppenarzt kann eine ent-scheidende Stütze in der Behandlungskette von Angststörungen werden. Dadurch kann er zu einem zügigen Behandlungsbe-ginn und zur Vermeidung von Chronifi zierungen beitragen.

10. LiteraturLiteraturverzeichnis beim Verfasser.

11. LinksLeitlinien Angststörungen:http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html

PHQ -D-Fragebogen: www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_ klinik/Abteilung_2/pdf/Komplett_PHQ_Fragebogen.pdf

PHQ-D- Auswertung: www.klinikum.uni-heidelberg.de/fi leadmin/Psychosomatische_Klinik/download/PHQ_Manual1.pdf

Selbsthilfegruppen:www.angstselbsthilfe.dewww.angst-und-panik.de

Broschüren:www.bdp-verband.de/bdp/archiv/BDP-Broschuere-Angst.pdfhttp://akdae.de/Arzneimitteltherapie/Patientenratgeber/AngstZwang.pdf

Verfasser:Oberstleutnant d. R. Can KulensDiplom PsychologePsychologischer Psychotherapeut Wittelsbacherallee 114D-60385 Frankfurt am MainE-Mail: [email protected]

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nische Aspekte von Clostridium difficile-Infektionen. Der Bedarf an interdisziplinärer Abstimmung bei der Erkennung und Behand-lung einer Sepsis bei Patienten in der Notfallaufnahme eines Kran-kenhauses wurde von Oberfeldarzt Dr. Schönfeld, Leiter dieser Einrichtung am BwKrhs Berlin, herausgehoben. Frau Oberstabs-apotheker Theloe, Bundeswehrkrankenhausapotheke Berlin, er-läuterte die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik wichtiger Antibiotikagruppen. Flottillenarzt Kämpf, Hygieneverantwortli-cher Arzt am BwKhrs Berlin und Leiter der ABS-Kommission, stellte in seiner Präsentation die gegenwärtige Praxis des Umgangs mit Patienten vor, die mit multiresistenten Erregern (MRE) koloni-siert oder infiziert sind.

Ein anderer Vortragskomplex widmete sich besonderen Methoden, die im Rahmen von ABS-Programmen genutzt werden können. Oberstabsarzt Dr. Graune, Bereich Controlling am BwKrhs Berlin, stellte ein von ihm entwickeltes Software-Tool vor, mit dessen Hilfe die Antibiotikaanwendung im Krankenhausinformationssystem Nexus standardisiert und anwenderfreundlich dokumentiert werden kann. Einen weiteren wertvollen methodischen Beitrag leistete Oberstabsapotheker Dr. Sperling, Bundeswehrkrankenhausapothe-ke Berlin, mit einer Präsentation über die Implementierung eines therapeutischen Arzneimittelmonitorings (TDM) für Betalac-tam-Antibiotika in Berlin. Die Verordnung von Standarddosierun-gen dieser Medikamente ohne Berücksichtigung des Körperge-wichts oder besonderer pharmakodynamischer Aspekte führt gera-de bei kritisch kranken Patienten zu Fehldosierungen, die das indi-viduelle Behandlungsergebnis ungünstig beeinflussen und einer zunehmenden Resistenzentwicklung Vorschub leisten können. Frau Dr. Gatzer, Leiterin des Bakteriologischen Labors am ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin, ging in ihrem Vortrag auf spezielle Aspekte der Präanalytik in der mikrobiologischen Diagnostik ein. Sie wies ins-besondere auf die Bedeutung von Blutkulturen für die Ursachener-kennung zahlreicher systemischer Infektionen hin. Durch die Pro-pagierung der zeitgleichen Entnahme von drei Blutkulturpärchen („Sixpack“) konnte die Nachweisquote relevanter Infektionserreger am ZInstSanBw Kiel signifikant gesteigert werden. Oberstabsarzt Dr. Stock, Mikrobiologe am ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin, stellte als wichtiges Instrument der Wirksamkeitsüberprüfung von ABS-Maßnahmen Ergebnisse einer Umfrage zur Adhärenz des ärztlichen Personals des BwKrhs Berlin an eine im Jahr 2012 einge-führte Leitlinie vor, die die gute Akzeptanz der Leitlinie bestätigten.Ausführlich beschäftigten sich die Teilnehmer des Netzwerktref-fens mit der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP). Nach-dem Flottenarzt Dr. Müller die in Deutschland veröffentlichten Empfehlungen und Leitlinien der Fachgesellschaften vorgestellt und auf die Kurzzeitigkeit der Antibiotikagabe hingewiesen hatte, präsentierte Stabsarzt Franz, ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin, Ergeb-nisse einer von ihm durchgeführten retrospektiven Studie zur PAP-Praxis am BwKrhs Berlin. Danach wurde in 15 Prozent der Fälle eine perioperative Prophylaxe in eine postoperative Therapie überführt mit einer Anwendungsdauer von 3 oder mehr Tagen, eine Verfahrensweise, die vor allem in der Viszeral- und der Gefäßchir-urgie zu beobachten war. Oberfeldarzt Barz, Oberarzt in der Vis-zeralchirurgie des BwKrhs Berlin, erklärte dies mit der besonderen Verantwortung des Operateurs für seinen Patienten, ließ aber auch erkennen, dass die Indikation, die den Chirurgen zur Fortführung der zunächst als PAP geplanten, dann als präemptive Therapie fort-gesetzten Antibiotikagabe veranlassen würde, mitunter nicht klar erkennbar sei. Frau Oberstabsapotheker Liebler, Krankenhaushy-

gienikerin am BwZKrhs Koblenz, ergänzte diesen Vortragskom-plex durch Erfahrungen aus der Kardiochirurgie in Koblenz.

Stand der Implementierung von ABS in den BwKrhsZentrales Thema des Symposiums war der Erfahrungsaustausch der Tagungsteilnehmer und die gegenseitige Information über den Implementierungsstand von ABS-Maßnahmen in den fünf Bun-deswehrkrankenhäusern.

BwZKrhs KoblenzOberfeldarzt Dr. Güttler, Infektiologe am BwZKrhs Koblenz, berichtete über die dort erreichten Fortschritte. So gibt es be-reits seit 2012 eine interdisziplinäre Kommission für Antibioti-ka- und Resistenzstatistik, die die vom zuständigen mikrobiolo-gischen Labor des ZInstSanBw Koblenz erstellten Resistenzbe-richte auswertet und unter Berücksichtigung der Antibiotika-verbrauchsanalysen der Krankenhausapotheke Empfehlungen zum Antiinfektiva-Einsatz erarbeitet. Eine hausinterne Leitlinie zur Antibiotika-Therapie, die nach der AWMF-S 3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung“ zu den „ABS-Kernstrategien“ zählt, wird derzeit auf der Grund-lage der Leitlinie des BwKrhs Berlin erarbeitet. Besonderheiten im Antibiotikaverordnungsverhalten werden im BwZKrhs Koblenz mittels eines speziellen Meldesystems registriert. In-terdisziplinäre Antibiotika-Visiten werden angestrebt, sind al-lerdings noch nicht regelhaft eingeführt.

BwKrhs UlmOberfeldarzt Dr. Opderbeck, Infektiologischer Oberarzt am Bw-Krhs Ulm, stellte die ABS-Aktivitäten in Ulm vor. Regelmäßige Erreger-Resistenz-Statistiken werden vom ZInstSanBw München als zuständigem mikrobiologischen Fachlaboratorium zur Verfü-gung gestellt. Die mikrobiologische Beratungstätigkeit im Sinne der AWMF-Leitlinie erfolgt aufgrund der räumlichen Dislozierung vorwiegend telefonisch; allerdings werden auch interdisziplinäre Visiten unter Beteiligung von Klinikern und Mikrobiologen durch-geführt. Eine Beteiligung der Apotheke mit ihren spezifischen Bei-trägen zu Pharmakokinetik/Pharmakodynamik wird angestrebt, ebenso die Erstellung von Therapie-Leitlinien.

BwKrhs WesterstedeOberfeldarzt Dr. Ebert, Leiter der Krankenhaushygiene des BwKrhs Westerstede, stellte die sich aus der Kooperation mit der Ammerland-Klinik ergebenden besonderen zivil-militäri-schen Strukturen vor und erläuterte die vorhandenen ABS-Ak-tivitäten. In Westerstede wurde bisher auf ein institutionalisier-tes Antibiotikamanagement verzichtet. Allerdings ist dies für ein vom Krankenhaus angestrebtes Qualitätszertifikat (2. Eur-Safety Health Net-Qualitätssiegel) gefordert. Die Beratungstä-tigkeit wird als Dienstleistung angeboten. Die Erstellung einer Antibiotika-Leitlinie ist geplant. Klinisch-pharmazeutische und mikrobiologische Betreuung werden durch externe Einrichtun-gen (VIZ Quakenbrück, regionales ziviles Labor) sichergestellt; aber eine regelmäßige Beteiligung der Mikrobiologie am Visi-tendienst ist derzeit nicht umsetzbar.

BwKrhs HamburgAm BwKrhs Hamburg wird nach Auskunft des Unfallchirurgen Oberfeldarzt Dr. Berg das ABS-Konzept mit sehr viel Engagement vorangetrieben; eine Mandatierung der neu eingerichteten

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50 Jahre WMM – Geschichte und Ausblick

„Ausbildungsmethoden im Sanitätsdienst“ lautete der Titel ei-nes von Stabsarzt Dr. Dr. Fischer verfassten Artikels, der als erster Beitrag in den damals neuen „Wehrmedizinischen Mittei-lungen“ als Sonderbeilage zur Zeitschrift „Truppenpraxis“ im Dezember 1957 erschien. Die Herausgabe der „Wehrmedizini-schen Mitteilungen“ erfolgte nicht durch, sondern „in Zusam-menarbeit mit der Inspektion des Sanitäts- und Gesundheitswe-sens und dem Wehrmedizinalamt“. Verantwortlicher Schriftleiter war Oberfeldarzt Dr. Heinrich Harwickhorst, der bis Oktober 1957 auch für die Aufstellung des Wehrmedizinalamtes verant-wortlich und damit dessen erster Amtschef war. Die Wehrmedizi-nischen Mitteilungen erschienen bis Ende 1964.Mit dem Heft 1 - 4 erscheint dann im April 1965 die erste Aus-gabe der „Wehrmedizinischen Monatsschrift“ (siehe Titelseite dieses Heftes). Oberfeldarzt Dr. Harwickhorst ist auch für die Schriftleitung der neuen „WMM“ verantwortlich und nimmt diese Aufgabe nach seiner Zurruhesetzung im Jahre 1970 noch bis Ende 1971 wahr. In seinem Geleitwort stellt Generalstabs-arzt Dr. Albrecht, damaliger Inspekteur des Sanitäts- und Ge-sundheitswesens, die Bedeutung der WMM insbesondere für die Fortbildung aller Sanitätsoffi ziere heraus. Er schließt mit

den Worten. „Ich möchte wünschen, daß diese Zeitschrift mit dazu beiträgt, das Zusammengehörigkeitsgefühl im aktiven und Reserve-Sanitätsoffi zierkorps zu fördern und dem Sanitäts-dienst der Bundeswehr neue Freunde zu gewinnen.“In Heft 1/1966 erscheint in der WMM zum ersten Mal ein Ka-pitel mit der Überschrift „Aus der Vereinigung deutscher Sani-tätsoffi ziere (VDSO) – Wehrmedizinische Gesellschaft e. V.“. Damit wird die WMM zugleich Plattform für die deutsche wehrmedizinische Fachgesellschaft, das Kapitel „Mitteilungen aus der DGWMP e. V.“ ist und bleibt unverändert fester Be-standteil jeder Ausgabe.Von 1972 bis 1976 war Flottenarzt Prof. Dr. Fassbender aus Mainz Schriftleiter der WMM. Er war Leitender Pathologe der Bundeswehr und Gründer des Zentralen Instituts für Allgemei-ne und Experimentelle Pathologie. Unter seiner Schriftleitung erscheinen immer wieder auch kurze Kapitel mit Abstracts von Dissertationen und Habilitationen von Sanitätsoffi zieren, was dann aber später keine Fortsetzung fi ndet.Mit Oberstarzt a. D. Dr. Schmitt, der die Redaktion der WMM von 1977 bis 1979 leitet, nimmt erstmals kein aktiver Sanitäts-offi zier die Aufgabe des Schriftleiters wahr, was auch in der Folgezeit so bleiben soll. Ihm folgt von 1980 bis 1985 Oberst-arzt a. D. Dr. Schlösser, der die Schriftleitung der WMM, die

50 Jahre WMM

ABS-Kommission durch den Chefarzt steht unmittelbar bevor. In-terdisziplinäre Antiinfektiva-Visiten unter Einbindung von Kran-kenhaushygiene, Klinischer Pharmazie und dem mikrobiologi-schen Labor ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin, werden in verschiede-nen klinischen Bereichen seit längerem erfolgreich praktiziert. Weitere ABS-Strategien, etwa die Verfügbarkeit einer Antibioti-ka-Leitlinie, von Erreger-Resistenz-Daten und die Durchführung von Fortbildungen sind bereits implementiert.

BwKrhs BerlinAuch am BwKrhs Berlin orientieren sich die ABS-Aktivitäten weitgehend an der AWMF-S 3-Leitlinie zur rationalen Antibiotika-anwendung im Krankenhaus. Flottenarzt Dr. Müller stellte in sei-ner Eigenschaft als stellvertretender Leiter der ABS-Kommission die in Berlin etablierten Strukturen und Prozesse vor und wies ins-besondere auf die Notwendigkeit der Institutionalisierung der ABS-Gremien und der Interdisziplinarität bei der Anwendung von ABS-Strategien hin, um Akzeptanz und Durchdringung in den klinischen Krankenhausbereichen zu erreichen. Wesentliche ABS-Elemente, wie etwa eine mandatierte ABS-Kommission, un-terstützt durch ein beratendes ABS-Team, eine konsentierte Anti-biotika-Leitlinie, die periodische Veröffentlichung von Erreger-Re-sistenzdaten, regelmäßige interdisziplinäre Antibiotika-Visiten und Fortbildungen, sind in Berlin bereits eingeführt. Allerdings liegt auch noch viel Arbeit vor dem Berliner ABS-Team: Die Antibioti-ka-Leitlinie muss aktualisiert werden, Qualitätsindikatoren zur Überprüfung der Fortschritte in der rationalen Antibiotika-Anwen-dung sind zu entwickeln und es muss geprüft werden, ob Reser-ve-Antibiotika besonderen Freigabe-Restriktionen unterworfen werden sollen.

Zusammenfassung und FazitIm Zuge der Diskussion über den Implementierungsstand von ABS-Strukturen in der Bundeswehr wurde übereinstimmend fest-gestellt, dass sich alle Bundeswehrkrankenhäuser unter Einbin-dung der für sie zuständigen mikrobiologischen Laboratorien auf einem Erfolg versprechenden Weg befi nden. Es wurde allerdings auch angemerkt, dass strukturelle Defi zite das Antibiotika-Ma-nagement in den stationären Behandlungseinrichtungen erheblich erschweren. Dazu zählen in erster Linie fehlende Schnittstellen zwischen den Informationssystemen der Krankenhäuser und de-nen der ZInstSanBw als zuständigen mikrobiologischen Laborato-rien, die den für die Akutbehandlung notwendigen schnellen Da-tenaustausch zwischen Kliniker und Mikrobiologen de facto aus-schließen. Auch fehlen die für ABS erforderlichen Auswertetools in den Software-Lösungen von Mikrobiologie und Apotheke. Als Fazit des Treffens wurde von allen Teilnehmern das Erforder-nis festgestellt, den Einsatz von antimikrobiell wirksamen Arznei-mitteln an den Bundeswehrkrankenhäusern weitgehend zu struktu-rieren. Ebenso wurde die Notwendigkeit erkannt, den Erfahrungs-austausch zwischen den ABS-Beauftragten der Bundeswehrkran-kenhäuser, den Zentralen Instituten und dem Kommando Sanitäts-dienst in institutionalisierter Form fortzusetzen. Dieses erste Anti-biotic Stewardship-Netzwerktreffen der Bundeswehr wurde von den Teilnehmern ausnahmslos als wichtiger Meilenstein gewür-digt. Ein zweites Treffen in einem Jahr wird angestrebt, dann mög-licherweise an einem anderen Bundeswehrkrankenhaus.

Flottenarzt Dr. med. Martin MüllerZInstSanBw Kiel, Außenstelle Berlin E-Mail: [email protected]

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50 Jahre WMM

mindestens seit Januar 1982 ein neues Layout* (Abb. 1) aufweist und jetzt drei- statt zweispaltig gedruckt wird, dann für zehn Jah-re (1986 - 1995) an Admiralarzt a. D. Dr. Wedel weiter gibt. Un-ter seiner Schriftleitung wird das Layout der WMM im Jahre 1990 (Abb. 2) „modernisiert“, und von 1990 bis 1995 erscheint jährlich ein Kapitel unter der Überschrift „Forum junger Sanitäts-offi ziere“, in dem die Vorträge des Nachwuchses beim Wettbe-werb um den Hans-Hartwig-Clasen-Förderpreis als Kurzbeitrag veröffentlicht werden. Mit Heft 10 - 11/2014 wird diese Idee wie-der aufgegriffen und als Kapitel „Heinz-Gerngroß-Förderpreis“ den jungen Sanitätsoffi zieren eine Plattform für ihre Beiträge auf dem jährlichen DGWMP-Kongress geboten.Oberstarzt a. D. Dr. Corterier leitet von 1996 bis 2002 die Re-daktion. Wurde 1990 die Neugestaltung wegen der Umbenen-

nung der Inspektion des Sanitäts- und Gesundheitswesens in Inspektion des Sanitätsdienstes erforderlich, macht das neu ge-schaffene Logo des Sanitätsdienstes im Jahre 1997 erneut eine Modernisierung des Layouts erforderlich (Abb. 3). Im Jahre 2003 übernimmt Oberstarzt a. D. Dr. Schäfer die Schriftleitung der WMM, die er bis 2009 innehat. Erstmals er-hält die WMM unter seiner Schriftleitung im Jahre 2005 einen neuen Umschlag mit einem zum Inhalt referenzierenden Titel-bild (Abb. 4). Dr. Schäfer führt mit den auch heute noch beste-henden Themenheften die Veröffentlichung von zusammenge-fassten, aktuellen Übersichten über wehrmedizinisch relevante Fachgebiete ein. Seit Oktober 2009 werden die erschienenen Artikel durch den Beta-Verlag, der seit 1995 die WMM verlegt, auch im Internet unter wehrmed.de veröffentlicht. (Verlags-übersicht von 1965 bis heute siehe Tabelle 1) Unter der Schriftleitung von Oberstarzt a. D. Dr. Finke (2010 - 2013) werden in kleinen Schritten die Grundlagen für die im Jahre 2015 geplante Einführung des Peer-Review-Verfahrens geschaffen, welches die WMM zu einem zitierfähigen wissen-schaftlichen Magazin mit entsprechender Listung in medizini-schen Literaturdatenbanken weiter entwickeln soll. Die Vorga-ben für Vollartikel werden in Anlehnung an den Standard des Deutschen Ärzteblatts überarbeitet. Ab 2013 erscheint die WMM im heute noch aktuellen Layout (Abb. 5) und wird wie-der zweispaltig gedruckt. Seit Januar 2014 steht Oberstarzt a. D. Dr. Mees in der Verant-wortung als Schriftleiter. Die Abschnitte werden neu gegliedert, Themenbereiche, wie z. B. „Medizinscher ABC-Schutz“ oder „Technik, Methoden und Verfahren“ werden neu aufgenom-

Abb. 1: Titelseite der WMM Ausgabe 1/1985; die Zeitschrift erschien mindestens seit 1982 in diesem Layout.

Abb. 2: Titelseite der WMM Ausgabe 1/1990


* Der Redaktion liegen die Ausgaben der WMM vor 1982 nur in gebundener Form ohne Umschlagseiten vor; sollte eine Leserin/ein Leser noch im Besitz eines kompletten Heftes der WMM mit einem Erscheinungsdatum vor dem 1.1.1982 sein, wird um Kontaktaufnah-me unter [email protected] oder per Post an den Beta-Verlag gebeten, damit die Umschlagseiten hier ggf. gescannt und archiviert werden können.

* Der Redaktion liegen die Ausgaben der WMM vor 1982 nur in

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50 Jahre WMM

men, um den Leserinnen und Lesern die Orientierung zu er-leichtern. Die Berichterstattung von wehrmedizinischen Kon-gressen, Tagungen und Weiterbildungsveranstaltungen wird neu strukturiert mit Fokussierung auf fachliche Inhalte – ein-schließlich der Veröffentlichung der entsprechenden Abstracts. Auch fi nden internationale Beiträge sowie Berichte aus der wis-senschaftlichen Arbeit der NATO Berücksichtigung. Die erneu-te Aufnahme der Arbeiten der Nachwuchsforen – sowohl des Paul-Schürmann- als auch des Heinz-Gerngroß-Preises – wur-de bereits oben erwähnt. Seit Mitte 2014 wird die WMM darü-ber hinaus allen Sanitätsoffi zieren, SanOA und Mitgliedern der DGWMP persönlich zugestellt.

Ausblick

Originalia, Übersichten und Fallbeschreibungen werden un-verändert das Rückgrat der WMM-Inhalte bilden. Ganz we-sentlich wird dabei die Einführung des Peer-Reviews für diese Beiträge sein. Ziel ist es, ab der zweiten Jahreshälfte 2015 in jedem Heft ein bis drei entsprechend begutachtete Artikel zu veröffentlichen. Danach kann dann das nächste Ziel, die Auf-nahme dieser Artikel in die entsprechenden Datenbanken (Pub-Med, Medline usw.), angesteuert werden.Auch zukünftig sind Themenhefte geplant; allerdings sollen auch vermehrt wieder Hefte erscheinen, die einen größeren Ausschnitt aus der breiten Palette wehrmedizinischer Fachge-biete und Themen bieten. Neu aufgenommen wird eine Rubrik „Wehrmedizinische Kurzinformationen“, in der Kurzbeiträ-

ge1 als Zusammenfassungen andernorts erschienener wehrme-dizinisch relevanter Publikationen oder auch als kurze Fallbe-schreibungen im Sinne von „Lessons learned“-Berichten er-scheinen sollen. Hier sind alle Truppenärzte und Fachärzte so-wie alle wissenschaftlich publizierenden Sanitätsoffi ziere zur Mitarbeit aufgefordert.

Promotionen und Habilitationen von Angehörigen des Sani-tätsdienstes sollen zukünftig einen festen Platz in der WMM fi nden. Hierzu bittet die Redaktion um Zusendung des Titels, der Universität, des Datums der Promotion / Habilitation und einer kurzen (6 - 8 Sätze) Inhaltsangabe der Arbeit. Ebenso bie-tet sich die Veröffentlichung eines vollständigen Artikels (z. B. als Zusammenfassung einer Promotionsarbeit) an. In der Rubrik „Aus Forschung und Wissenschaft“ soll über aktuelle Forschungsprojekte im Sanitätsdienst berichtet wer-den. Dieser Bereich soll eine Präsentationsplattform aller ent-sprechenden Bereiche werden, von Studien aus dem truppe-närztlichen Dienst und den Bundeswehrkrankenhäusern und klinischen Forschungsprojekten, über die wehrmedizinische Sonderforschung der Spezialinstitute des Sanitätsdienstes bis hin zu deren Ressort-/Verbundforschungsvorhaben. Damit bie-tet sich die Chance, das eigene Projekt bekannt zu machen und, z. B. für Truppenärzte, die Möglichkeit zu schaffen, Patienten aus ihrer Sprechstunde gezielt zu betreuen bzw. zu überweisen.In ihrer 50-jährigen Geschichte hat die WMM ihre Aufgabe, als wehrmedizinische Fachzeitung den Angehörigen des Sanitäts-dienstes eine Plattform für Fortbildung und Information zu sein, erfüllt. Die Ziele für die Weiterentwicklung der WMM zu dem deutschsprachigen internationalen wehrmedizinischen Fachmagazin sind gesteckt, ihr Erreichen ist greifbar. Lassen Sie uns diese Aufgabe gemeinsam anpacken.

Oberstarzt a. D. Dr. Peter MeesSchriftleiter der WMM

1 Umfang zwischen 350 und 600 Worte, ggf. mit einer Abbildung



1965 - 1976 J.F. Lehmanns Verlag, München1977 Bernard & Grafe Verlag, München1978 - 1992 A. Bernecker Verlag, Melsungen

1993 - 1994 Umschau Zeitschriftenverlag, Frankfurt M.1995 - Beta-Verlag und Marketinggesellschaft, Bonn

Tab. 1: Verlage der WMM von 1965 bis heute

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Begründer der modernen AnatomieZum 500. Geburtstag von Andreas Vesal

Am Silvestertag des Jahres 1514 wurde in Brüssel ein Mann geboren, der wie kaum ein anderer für die Renaissancemedizin steht und als „Erneuerer“ oder „Begründer der modernen Ana-tomie“ gilt: Andries Witting van Wesel te Brussel, bekannter unter dem Namen Andreas Vesal oder Vesalius.Der Sohn eines kaiserlichen Leibapothekers Karls V. absolvier-te zunächst ein altsprachliches Studium in Löwen und studierte ab 1533 an der Medizinischen Fakultät der Universität Paris. Im Jahre 1536 kehrte Vesal nach Löwen zurück; am 5. Dezember 1537 promovierte der noch nicht einmal 23-Jährige an der nam-haften Universität Padua und erhielt gleichzeitig die Professur für Chirurgie, die auch die Lehrverpfl ichtung für das Fach Ana-tomie einschloss.Bereits in der Art des anatomischen Unterrichts zeigte sich der innovative Geist Vesals. Üblicherweise las ein Professor nach althergekommenen Lehrbüchern Anatomie und wurde durch einen Dissektor und einen Demonstrator unterstützt, die das Lehrbuchwissen an der Leiche aufzeigten. Vesal hingegen se-zierte selbst – charakteristisch war dabei die systematische schichtenabtragende Sektion – und erläuterte seine entspre-chenden Befunde. 1538 veröffentlichte er mit den ‚Tabulae ana-tomicae sex‘ ein noch ganz in der Tradition der antiken medizi-nischen Autorität Galen stehendes anatomisches Schauwerk für die Lehre.Aber Vesal traten die Widersprüche zwischen den an der Leiche erhobenen eigenen Befunden und den vor allem auf Tiersektio-nen beruhenden Lehrmeinungen Galens in den folgenden Jah-ren immer deutlicher vor Augen. Im Jahre 1543 schließlich veröffentlichte er sein 1539 begonne-nes Werk ‚De humani corporis fabrica libri septem‘ (‚Sieben Bücher vom Bau des menschlichen Körpers’), das eines der be-kanntesten und gleichzeitig schönsten Bücher der Medizinge-schichte darstellt. Mit seiner aus sieben thematisch gegliederten

Teilen bestehenden ‚Fabrica‘ revolutionierte Vesal die Anato-mie. Auf der Grundlage seiner eigenen Sektionen beschrieb er eine Vielzahl bislang unbekannter Strukturen oder vertiefte be-kanntes Wissen. Vor allem aber korrigierte oder widerlegte er eine erhebliche Anzahl der anatomischen „Irrtümer“ Galens, die über mehr als ein Jahrtausend hinweg Bestand gehabt hat-ten. So verwarf Vesal etwa die Vorstellungen eines mehrkam-merigen Uterus, einer fünfl appigen Leber, eines zweigeteilten Unterkiefers oder eines siebenteiligen Brustbeins, wie er auch die Existenz des so genannten „rete mirabile“, das heißt eines Gefäßnetzes an der Schädelbasis bestritt. Ebenso bemerkens-wert wie der Inhalt ist auch die Qualität der Abbildungen, die höchstwahrscheinlich von dem Tizian-Schüler Jan Stephan van Kalkar stammen und zu den Höhepunkten frühneuzeitlicher anatomischer Illustrationen zählen.Obwohl Vesal auch auf Arbeiten seiner Vorgänger und Zeitge-nossen aufbauen konnte, kam ihm das Verdienst zu, der Anato-mie eine neue Richtung gegeben zu haben. Von den Einen fre-netisch gefeiert und umjubelt, wurde er von den Anhängern Galens bekämpft und angefeindet.Vielleicht war es auch dieses Wechselbad, das den damals 28-jährigen Anatomen bewog, seinem Leben eine andere Rich-tung zu geben. 1544 beendete er die Universitätslaufbahn und wurde Leibarzt Kaiser Karls V., den er auf Reisen und Feldzü-gen begleitete. 1555 publizierte Vesal nochmals eine überarbei-tete Aufl age der ‚Fabrica‘, und nach der Abdankung Karls V. 1556 verblieb er in Diensten von dessen Sohn, dem spanischen König Philipp II., mit dessen Hof er 1559 nach Madrid umzog.Andreas Vesal starb – unter Umständen, über die oft spekulativ diskutiert wurde – im Oktober 1564 auf der Rückfahrt von einer Pilgerreise auf der Insel Zakynthos im Ionischen Meer.

Bildquellen: Archiv VollmuthOberfeldarzt Professor Dr. Ralf Vollmuth, Potsdam

Medizingeschichte

Abb. 1: Portrait von Andreas Vesal in seinem epochemachen-den Werk ‚De humani corporis fabrica libri septem’ (Basel 1543).

Abb. 2: Vesals Muskelmänner zählen zu den spektakulärsten und bekanntesten anatomischen Darstellungen und verdeutlichen die schichtenabtragende Sektion.

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6. Wehrmedizinhistorisches Symposium der Gesellschaft für Geschichte der Wehrmedizin e. V. (GGWM)

München, 18. November 2014

„Sanitätsdienst im Ersten Weltkrieg“ lautete das Rahmenthema des 6. Wehrmedizinhistorischen Symposiums, das am 18. No-vember 2014 an der Sanitätsakademie in München im Auditori-um Maximum „Hans Scholl“ stattfand. Die Kommandeurin der Akademie, Frau Generalstabsarzt Dr. Erika Franke und der stv. Vorsitzende der „Gesellschaft für Geschichte der Wehrmedizin e. V.“, Oberfeldarzt Professor Dr. Ralf Vollmuth vom Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundes-wehr aus Potsdam, begrüßten am 18. November 2014 zahlrei-che Lehrgangsteilnehmer, Angehörige der Gesellschaft und In-teressierte aus der Akademie. Prominente Teilnehmer waren der Kommandeur des Kommandos Sanitätsdienstliche Einsatzun-terstützung, Generalarzt Dr. Stephan Schoeps, die Generalärzte a. D. Dr. Karsten Ewert und Prof. Dr. Dr. Erhard Grunwald so-wie der Direktor des Militärhistorischen Museums der Bundes-

wehr, Oberst Prof. Dr. Matthias Rogg. In ihrer Begrüßung sprach Frau Dr. Franke den Mitgliedern der Gesellschaft für Geschichte der Wehrmedizin Dank aus für ihren unermüdlichen Einsatz um die Akademie, ihr historisches Erbe und die Lehr-sammlung des Sanitätsdienstes der Bundeswehr. In Bezug auf das diesjährige Symposium wies sie darauf hin, dass bisher nur in wenigen Veranstaltungen im Rahmen des Gedenkens zum Beginn des Ersten Weltkriegs explizit die Medizin in dieser alle Völkergrenzen Europas übergreifenden Katastrophe themati-

siert worden ist. Folgerichtig wurde im Zuge dieses Wehrmedi-zinhistorischen Symposiums erstmals ein internationaler An-satz gewählt und Referenten aus Österreich und Frankreich eingeladen. Oberstleutnant Mirko Urbatschek M. A., Lehrer Militärgeschichte an der Sanitätsakademie, trug zunächst über die politischen und gesellschaftlichen Verhältnisse in Europa zu Beginn des Ersten Weltkriegs vor. Danach erläuterte der Abtei-lungsleiter A Lehre Gesundheitsversorgung der Sanitätsakade-mie, Flottenarzt Dr. Volker Hartmann, in einem Übersichtsrefe-rat Organisation und Struktur des Sanitätsdienstes im Krieg, beschrieb die schwierigen Aufgaben des Sanitätspersonals, die ungeheuer gesteigerte Waffenwirkung, dadurch erstmals aufge-tretene Verwundungsmuster und den Bedarf an neuen chirurgi-schen Methoden. Im Anschluss wies der Wiener Kieferorthopä-de und Leiter des Wiener Zahnmuseums, MR Dr. med. univ. Dr. med. dent. Johannes Kirchner, auf die Behandlung von Kiefer-schussverletzungen in der k.k. österreichisch-ungarischen Ar-mee hin. Anhand der Erfahrungen des Leiters der IV. k.k. Kriegszahnklinik in Lublin, Doz. Dr. Julian Zilz, der im Krieg über 1 400 Patienten mit teilweise verstümmelnden Verletzun-gen therapierte, erinnerte Dr. Kirchner an das Leiden der Pati-

enten und den Beginn der plasti-schen Chirurgie. Auch der franzö-sische Militärchirurg, Medicin principale Dr. Pierre Haen, der am Militärkrankenhaus Marseille als Kieferchirurg arbeitet, berichtete zu diesem Thema über spezielle französische Erfahrungen und er-läuterte neben der historischen Entwicklung besondere rekonst-ruktive Verfahren der Zeit und die schwierige Eingliederung der zahlreichen Kieferschussverletz-ten in die Nachkriegsgesellschaft. Im letzten Vortrag widmete sich Oberstarzt PD Dr. Kai Kehe den sanitätsdienstlichen Herausforde-rungen des Gaskriegs. Er schilder-te hier den Ablauf der Ereignisse, beschrieb die Entwicklung der Substanzen anhand der Arbeiten deutscher Chemiker um Prof. Dr. Fritz Haber und wies auf die unge-heure Wirkung dieser Giftstoffe auf Physis und Psyche der Solda-ten hin. Zum Ende der Veranstal-tung bewertete Oberfeldarzt Prof.

Dr. Vollmuth die vorgestellten Themen zusammenfassend. Abschließend wird auf die von Oberstleutnant Urbatschek kon-zipierte Ausstellung über den Sanitätsdienst des Ersten Welt-kriegs hingewiesen, die in der Pause des Symposiums mit Schautafeln, Exponaten und Videos im Obergeschoss des Hör-saalgebäudes der Sanitätsakademie eröffnet wurde und dem interessierten Publikum offen steht.

Flottenarzt Dr. Volker Hartmann, München

Tagungsberichte

enten und den Beginn der plasti-

principale Dr. Pierre Haen, der am Militärkrankenhaus Marseille als Kieferchirurg arbeitet, berichtete zu diesem Thema über spezielle französische Erfahrungen und er-läuterte neben der historischen Entwicklung besondere rekonst-ruktive Verfahren der Zeit und die

zahlreichen Kieferschussverletz-ten in die Nachkriegsgesellschaft. Im letzten Vortrag widmete sich Oberstarzt PD Dr. Kai Kehe den

rungen des Gaskriegs. Er schilder-te hier den Ablauf der Ereignisse, beschrieb die Entwicklung der

deutscher Chemiker um Prof. Dr. Fritz Haber und wies auf die unge-heure Wirkung dieser Giftstoffe auf Physis und Psyche der Solda-Die Referenten des 6. Wehrmedizinhistorischen Symposiums (Foto: SanAkBw)

Deutsche Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V.

Bundesgeschäftsstelle

Neckarstraße 2a53175 Bonn

Deutsche Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V. (DGWMP)

Kongresse & Fortbildungen mit Industrieausstellungen

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Kongresskalender




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ationen unter:

www.dgwmp.de

14. - 16.01.2015 1. Arbeitstagung Zahnmedizin des Kdo RegSanUstg, Damp

28. - 30.01.2015 22. Jahrestagung ARCHIS, Papenburg

04. - 06.03.2015 13. Arbeitstagung der Offi ziere des Sanitätsdienstes im Norden, Damp

20. - 21.03.2015 13. Aufbaukurs Allergologie, Ulm

04. - 07.05.2015 21th Nuclear Medical Defense Conference, Munich

01. - 04.06.2015 COMEDS Plenary Meeting, Berlin

23.06.2015 Fortbildung im Rahmen der „Kieler Woche“, Kiel

07. - 09.07.2015 9. TCCC - Tactical Combat Casuality Care, Pfullendorf

15. - 17.10.2015 46. Kongress der DGWMP e. V., Oldenburg

29.10.2015 12. Notfallsymposium, Westerstede

27. - 29.01.2016 23. Jahrestagung ARCHIS, Hamburg

10. - 13.05.2016 Medical Biodefense Conference, Munich

29. - 30.06.2016 CMC - Combat Medical Care Conferece, Ulm

06. - 08.10.2016 47. Kongress der DGWMP e. V., Ulm

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31Tagungsberichte

Mitteilungen aus der DGWMP e. V.

Gesellschaft für Geschichte der Wehrmedizin e. V. unter neuer Führung

Im Anschluss an das 6. Wehrmedizinhistorische Symposium an der Sanitätsakademie der Bundeswehr fand die Mitgliederver-sammlung der Gesellschaft für Geschichte der Wehrmedizin e. V. (GGWM) statt, in der auch die turnusgemäßen Neuwahlen durchgeführt wurden. Der bisherige Vorsitzende, Generalstabs-arzt a. D. Dr. Peter Fraps, stand aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr zur Wiederwahl. Auch der bisherige stellvertretende Vorsitzende, Oberfeldarzt Professor Dr. Ralf Vollmuth, kandi-dierte nach seiner Versetzung an den Standort Potsdam auf-grund der Dislozierung nicht mehr für diese Funktion.Neuer Vorsitzender ist der bisherige Beisitzer Generalarzt a. D. Professor Dr. Dr. Erhard Grunwald, zum stellvertretenden Vor-

sitzenden wurde Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön gewählt. Der bisherige Schatzmeister, Oberstleutnant Dipl.-Kfm. Rufi n Mellentin, und der Schriftführer, Hauptmann a. D. Alfred Barth, wurden in ihren Ämtern bestätigt. Als Beisitzer wurden Frau Generalstabsarzt Dr. Erika Franke bestätigt sowie der bisherige stellvertretende Vorsitzende Oberfeldarzt Professor Dr. Ralf Vollmuth gewählt. Eine besondere Auszeichnung beschloss die Mitgliederversammlung einstimmig für den scheidenden Vor-sitzenden Generalstabsarzt a. D. Dr. Peter Fraps: Aufgrund sei-ner herausragenden Verdienste um die GGWM wurde er zum Ehrenvorsitzenden mit Sitz und Stimme in der Vorstandschaft gewählt. Die offi zielle Verleihung dieses Ehrenvorsitzes wird im kommenden Jahr im Rahmen einer Feierstunde erfolgen.

Oberfeldarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

Geburtstage März 2015

Wir gratulieren zum 80. Geburtstag und älter:

Dr. med. Harro TilseFlottenarzt d. R.Weberkoppel 7523562 Lübeck 03.03.1926

Heinrich WefersOberstabsarzt d. R.Bahnhofstr. 1648282 Emsdetten 03.03.1922

Dr. rer. nat. Günter LippkeOberfeldapotheker a. D.Hauptstr. 229649 Wietzendorf 04.03.1934

Prof. Dr. med. Helmut SeckfortFlottillenarzt d. R.Sandtrift 81/SenD. Weserland32425 Minden 07.03.1920

Dr. med. Josef GschwendtnerSollner Str. 982049 Großhesselohe 11.03.1921




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Kongresse & Fortbildungen mit Industrieausstellungen

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ationen unter:

www.dgwmp.de

14. - 16.01.2015 1. Arbeitstagung Zahnmedizin des Kdo RegSanUstg, Damp

28. - 30.01.2015 22. Jahrestagung ARCHIS, Papenburg

04. - 06.03.2015 13. Arbeitstagung der Offi ziere des Sanitätsdienstes im Norden, Damp

20. - 21.03.2015 13. Aufbaukurs Allergologie, Ulm

04. - 07.05.2015 21th Nuclear Medical Defense Conference, Munich

01. - 04.06.2015 COMEDS Plenary Meeting, Berlin

23.06.2015 Fortbildung im Rahmen der „Kieler Woche“, Kiel

07. - 09.07.2015 9. TCCC - Tactical Combat Casuality Care, Pfullendorf

15. - 17.10.2015 46. Kongress der DGWMP e. V., Oldenburg

29.10.2015 12. Notfallsymposium, Westerstede

27. - 29.01.2016 23. Jahrestagung ARCHIS, Hamburg

10. - 13.05.2016 Medical Biodefense Conference, Munich

29. - 30.06.2016 CMC - Combat Medical Care Conferece, Ulm

06. - 08.10.2016 47. Kongress der DGWMP e. V., Ulm

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Mitteilungen aus der DGWMP e. V.

Wehrmedizinische MonatsschriftRedaktion: Oberstarzt a. D. Dr. med. Peter Mees, Baumweg 14, 53819 Neunkirchen-Seelscheid, Telefon +49 2247 912057, E-Mail: [email protected]

Herausgeber: Bundesministerium der Verteidigung, Presse- und Informationsstab, Stauffenbergstraße 18, 10785 Berlin.Beirat: Prof. Dr. med. H. Fassl, Lübeck; Prof. Dr. med. L.-E. Feinendegen, Jülich; Prof. Dr. med. Dr. phil. G. Jansen, Düsseldorf; Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. H.-W. Kreysel, Bonn; Prof. Dr. med. Dr. med. dent. E. Lehnhardt, Hannover; Prof. Dr. W. Mühlbauer, München; Prof. Dr. med. K.-M. Müller, Bochum; Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. E. Mutschler, Frankfurt; Prof. Dr. med. G. Paal, München; Oberstapo-theker a. D. Dr. rer. nat. H. Paulus; Prof. Dr. med. dent. P. Raetzke, Frankfurt; Prof. Dr. rer. nat. H.-J. Roth, Tübingen; Prof. Dr. med. L. Schweiberer, München; Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Schwenzer, Tübingen; Prof. Dr. med. H.-G. Sieberth, Aachen; Prof. Dr. med. H. E. Sonntag, Heidelberg; Generalarzt a. D. Dr. med. J. Binnewies, Köln; Admiralarzt a. D. Dr. med. R. Pinnow, Glücksburg.

Verlag: Beta Verlag & Marketinggesellschaft mbH, Celsiusstraße 43, 53125 Bonn, Telefon 02 28/9 19 37-10, Telefax 02 28/9 19 37-23, E-Mail: [email protected]; Geschäftsleitung: Heike Lange; Objektleitung: Peter C. Franz; Produktionsleitung: Thorsten Menzel. Satz und Litho: Susanne Hellinger, Langenfeld. Druck: Rautenberg Media & Print Verlag KG, Troisdorf. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt ins besondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfi lmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Autorenhinweise können unter www.wehrmed.de im Internet abgerufen werden.

Alle namentlich gezeichneten Beiträge – soweit sie nicht ausdrücklich mit einem * gekennzeichnet sind – geben die persönlichen Ansichten der Verfasserin, des Verfassers oder der Verfasser wieder. Sie entsprechen nicht unbedingt den Auf fassungen der Redaktion oder des Bundesministeriums der Verteidigung. Manuskriptsendungen an die Redaktion erbeten. Erscheinungsweise mindestens acht mal im Jahr. Bezugs preis jährlich inkl. Porto- und Handlingkosten Inland: € 35,–; Europa: € 41,50; weltweit: € 49,50. Einzelheft: € 4,50 zzgl. Versandkosten € 1,80 Inland, € 4,50 Europa, € 9,50 weltweit. Das Abonnement verlängert sich jeweils um 1 Jahr, falls nicht 8 Wochen vor Ablauf des Bezugsjahres gekündigt wird. Für Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V. ist der Bezug der Zeitschrift im Mitgliedsbeitrag enthalten. Sanitätsoffi ziere der Bundeswehr, die Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie sind, erhalten die „Wehrmedizinische Monatsschrift“ über ihre Dienststellen.

Dr. jur. Hubert RosenbaumOberstleutnant a. D.Buchfi nkenweg 5404159 Leipzig 12.03.1934

Dr. med. Reinhold G. ThielenOberfeldarzt d. R.Winterbergstr.1766119 Saarbrücken 12.03.1927

Dr. med. Günter HaackertOberstabsarzt d. R.Sophie-Henschel-Weg 1134260 Kaufungen 15.03.1915

Dr. Dr. med. dent. Alfred BerzOberstabsarzt d. R.Ried 3a88161 Lindenberg 16.03.1935

Johannes ReppeApothekerFrankenstr. 2234131 Kassel 16.03.1930

Jürgen BalkenholOberfeldapotheker d. R.Abt-Keller-Str. 1174722 Buchen 26.03.1931

Dr. med. Friedrich KayserOberstabsarzt d. R.Dietrichsweg 55 A26127 Oldenburg 27.03.1925

Dr. med. dent. Gerhard HagemannOberstarzt a. D.Nauborner Str. 5135578 Wetzlar 30.03.1925

Raymond SommerOberstabsarzt d. R.Eichendorffstr. 1-351147 Köln 30.03.1928

Reimer VossOberstapotheker a. D.Roonstr. 253819 Neunkirchen-Seelscheid 30.03.1920

Prof. Dr. med. Günter BrittingerWolfsbachweg 1545133 Essen 31.03.1931

Wir gratulieren zum 75. Geburtstag:

Dr. med. dent. Helmut FlosbachOberstabsarzt d. R.Krebsweg 2642659 Solingen 05.03.1940

Bernd BadorffStabsapotheker d. R.Düsseldorfer Str. 17140545 Düsseldorf 12.03.1940

Dr. rer. nat. Volker KamphuesFlottenapotheker d. R.Am Stockwald 2566954 Pirmasens-Winzeln 26.03.1940

Dr. med. Herward FrostOberstarzt a. D.Ostmerheimer Str. 32351109 Köln-Merheim 27.03.1940

Dr. med. Jan-Hinrich PieritzFlottenarzt a. D.Parkstr. 2426215 Wiefelstede 28.03.1940

Dr. med. Jörg G. VeigelOberstabsarzt d. R.Marktgasse 472070 Tübingen 29.03.1940

Dr. med. Jörg TrowitzschOberstarzt d. R.Mozartstr. 1989614 Öpfi ngen 30.03.1940

Dr. med. Klaus AlbrechtOberstarzt a. D.Münsterweg 1156070 Koblenz 31.03.1940

Wir gratulieren zum 70. Geburtstag:

Bernd LietzauFlottillenarzt a. D.Lesserstr. 180 C22049 Hamburg 01.03.1945

Michael-Matth. WoytasOberstarzt a. D.Trommsdorffstr. 799084 Erfurt 03.03.1945

Dr. med. Gerd WallnerGeneralarzt a. D.Spillbähnstr. 1653844 Troisdorf 09.03.1945

Dr. med. Ulrich PhilippOberstarzt a. D.Drosseleck 922958 Kuddewörde 16.03.1945

Dr. med. Karsten OckerAdmiraloberstabsarzt a. D.Lindenallee 8824161 Altenholz 23.03.1945

Dr. med. Uwe GornickelOberstarzt a. D.An den Drei Eichen 3653757 Sankt Augustin 29.03.1945

Lic.rer.pol. Gerd U. RadtkeAuguststr.1222085 Hamburg 29.03.1945

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Tagungspräsident:Wissenschaftliche Leitung:

Dr. med. Udo Schumann, OberstarztAndré Gutcke, OberstarztDr. med. Torsten Groß, OberfeldarztDr. med. Heinrich Weßling, Oberfeldarzt

46. KONGRESSder Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin

& Wehrpharmazie e. V. (DGWMP)

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Anmeldung wissenschaftlicher Vorträge und Poster bis zum 30. Juni 2015 unter:

[email protected].: 04488/508935

15. bis 17. Oktober 2015Weser-Ems Halle, Oldenburg

Von der Forschungüber das Krankenbett

bis in den Einsatz

Weitere Informationen zum Kongress unter: www.dgwmp.de

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Fachorgan des Sanitätsdienstes der Bundeswehr 59. Jahrgang ... · test, Klimmhang, 1 000 m-Lauf)...

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