FACULDADE MERIDIONAL – IMED

CURSO DE ODONTOLOGIA

ALANA LEMOS DA SILVEIRA

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E PIEZOCIRÚRGICO EM COMPARAÇÃO COM INSTRUMENTO ROTATÓRIO CONVENCIONAL E

COÁGULO EM CIRURGIA DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO

Passo Fundo

2016

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Alana Lemos da Silveira

Fibrina rica em plaquetas e piezocirúrgico em comparação com instrumento rotatório convencional e coágulo em cirurgia de terceiros

molares inferiores impactados: Relato de caso

Trabalho de conclusão de curso apresentado pela

acadêmica de Odontologia Alana Lemos da

Silveira, da Faculdade Meridional - IMED, como

requisito indispensável para a obtenção de grau

em Odontologia.

PASSO FUNDO

2016

3

Alana Lemos da Silveira

Fibrina rica em plaquetas e piezocirúrgico em comparação com instrumento rotatório convencional e coágulo em cirurgia de terceiros

molares inferiores impactados: Relato de caso

Orientador: Prof. Esp. Vinícius Fabris

PASSO FUNDO

2016

4

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Flávio e Noeli, por todo o amor, suporte e apoio incondicional.

Por sempre acreditarem na minha capacidade e por me guiarem pelos melhores

caminhos.

A minha avó Dora, que me incentivou a nunca desistir.

A Carina Cecconelo, pela amizade, ajuda e confiança.

Aos meus irmãos, Alisson e Denis, por me acompanharem ao longo de toda a

minha vida.

Esse trabalho é para e por vocês.

5

AGRADECIMENTO

Ao meu orientador Vinícius Fabris, pelo apoio e orientação não só para a

conclusão desse trabalho, mas também para a vida. Gratidão por ser aluna e

orientanda de um profissional que sigo como exemplo.

Aos meus professores de graduação, por todo o conhecimento transmitido e por

toda ajuda quando necessário.

Agradecer a toda equipe do Centro de Odontologia Integrada, por me receberem

tão bem. Em especial, ao Gabriel Oliveira e Aline Maccari.

Aos meus amigos pela amizade e incentivo, principalmente, a minha dupla de

clínica Natália Pitol, que esteve comigo durante esses quatros anos, independente de

tudo e pela ajuda para que esse trabalho fosse realizado.

6

RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados pós-operatórios em terceiros molares inferiores impactados usando um desenho split mouth, que foram tratados usando fibrina rico em plaqueta (PRF) e piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo. Analisando a relação das duas técnicas em osteotomia, com o tempo cirúrgico e a gravidade das sequelas no pós-operatório incluindo dor, edema, trismo e reparo. Este trabalho foi executado através de um relato de caso clínico como projeto piloto, de uma série de casos clínicos. Os terceiros molares inferiores indicados para extração foram pareados pela classificação de Pell e Gregory, sendo divididos em dois grupos: Grupo A (hemiarco direito) utilizado o piezocirúrgico e PRF; Grupo B (hemiarco esquerdo) seguindo os padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. As exodontias foram feitas em um único momento e pelo mesmo cirurgião-dentista. O piezocirúrgico comparado à técnica convencional demonstrou uma menor indicação de dor pós-operatória pela escala de VAS, além de diminuir o número de analgésicos tomados, e reduzir significativamente o trismo após 72 horas da cirurgia. Em contrapartida, o tempo cirúrgico foi superior à técnica convencional. Conclui-se com o nosso estudo, que o uso do piezocirúrgico e PRF, obteve melhores resultados nas condições pós-operatórias com relação a dor, edema e reparo. Porém, o tempo cirúrgico foi maior que a osteotomia convencional e coágulo. Sendo assim, o presente estudo mostra que a piezocirurgia e a utilização combinada de PRF têm efeitos positivos nos resultados pós-operatórios, após a exodontia de terceiro molar impactado. Palavras-chave: Osteotomia. Cirurgia Menor. Dente do Siso. Exodontia.

7

ABSTRACT

This study aims at comparing the postoperative results in impacted third molars using a split drawing mouth, which were treated using rich fibrin plate (PRF) and piezocirúrgico or osteotomy and conventional rotary clot. Analyzing the relationship of the two techniques in osteotomy with surgical time, and severity of sequelae including postoperative pain, swelling, trismus and repair. This work was carried out through a case report as a pilot project, a series of clinical cases. The third molars indicated for extraction, were matched by the classification of Pell and Gregory, were divided into two groups: Group A (right hemiarch) used piezocirúrgico and PRF; Group B (left hemiarch) following traditional patterns with drills and rotary clot. The extractions were made at a single time and by the same dentist. The piezocirúrgico compared to conventional technique showed a minor indication of postoperative pain by VAS scale, and reduce the number of taken painkillers, and significantly reduce lockjaw after 72 hours of surgery. In contrast, the surgical time was superior to the conventional technique. We conclude our study, that the use of piezocirúrgico and PRF, better results in postoperative sequelae in relation to pain, swelling and repair. However, the surgery was greater than the conventional osteotomy and clot. Thus the present study shows that piezocirurgia and the combined use of PRF has positive effects on postoperative results after the extraction of impacted third molar. Key Words: Osteotomy. Minor Surgery. Third Molar. Extraction.

8

LISTA DE ILUSTRAÇÕES E TABELAS

Figura 1- Medida da abertura bucal inicial……………………………………… 23

Figura 2- Foto frontal inicial………………………………………………………. 23

Figura 3- Mensuração inicial…………………………………………………….. 24

Figura 4- Mensuração inicial…………………………………………………….. 24

Figura 5- Convertendo a medida inicial em centímetros…………………….. 24

Figura 6- Visão panorâmica do dente 48………………………………………. 26

Figura 7- Visão panorâmica do dente 38………………………………………. 26

Figura 8- Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente

48…………………………………………………………………………

26

Figura 9- Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente

38…………………………………………………………………………

26

Figura 10- Foto pré-operatória região do 48…………………………………….. 27

Figura 11- Descolamento e retalho total………………………………………….. 27

Figura 12- Piezo cirúrgico (WDU)………………………………………………… 28

Figura 13- Osteotomia com Piezo………………………………………………….. 28

Figura 14- Odontosecção com Piezo……………………………………………… 28

Figura 15- Toalete do alvéolo cirúrgico…………………………………………….. 28

Figura 16- Coleta de sangue………………………………………………………… 29

Figura 17- Centrífuga (Biotron-MAG)……………………………………………….. 29

Figura 18- Aspecto após centrifugação……………………………………………. 29

Figura 19- Plasma rico em fibrina…………………………………………………… 29

Figura 20- PRF entre as placas de vidro…………………………………………… 29

Figura 21- PRF em formato de membrana…………………………………………. 29

Figura 22- PRF sendo colocado no alvéolo………………………………………. 30

Figura 23- PRF preenchendo alvéolo……………………………………………… 30

Figura 24- Elemento dental 48……………………………………………………… 30

Figura 25- Sutura da região do 48………………………………………………….. 30

Figura 26- Foto pré-operatório região do 38………………………………………. 31

9

Figura 27-

Descolamento e retalho total…………………………………………….

31

Figura 28- Osteotomia com broca 703……………………………………………… 31

Figura 29- Odontosecção com broca 703………………………………………….. 31

Figura 30- Coágulo formado………………………………………………………… 31

Figura 31- Sutura da região do 38…………………………………………………... 31

Figura 32- Foto frontal no 1º dia do pós-operatório……………………………….. 32

Figura 33- Medida da abertura bucal avaliada no 1º dia do pós-operatório……. 32

Figura 34- Foto frontal no 2º dia do pós-operatório……………………………….. 33

Figura 35- Medida da abertura bucal avaliada no 2º dia do pós-operatório……. 33

Figura 36- Foto frontal no 3º dia do pós-operatório……………………………….. 33

Figura 37- Medida da abertura bucal avaliada no 3º dia do pós-operatório……. 33

Figura 38- Foto frontal no 7º dia do pós-operatório……………………………….. 34

Figura 39- Medida da abertura bucal avaliada no 7º dia do pós-operatório……. 34

Quadro 1- Avaliação dos parâmetros propostos no trans e pós-operatório……. 36

Quadro 2- Avaliação do pós-operatório registrado pelo paciente no 4º, 5º e 6º

dia…………………………………………………………………………..

37

10

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 11

2 REVISÃO DE LITERATURA .....................................................................

12

3 OBJETIVOS................................................................................................ 22

4 METODOLOGIA... ..................................................................................... 22

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO................................................................ 22

4.2 AMOSTRA................................................................................................. 22

4.3 COLETA DE DADOS................................................................................. 22

4.4 PROCEDIMENTOS.................................................................................... 25

4.5 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................. 35

4.6 QUESTOES ÉTICAS.................................................................................. 35

5 RESULTADOS........................................................................................... 36

6 DISCUSSÃO….......................................................................................... 39

7 CONCLUSÃO………………………………………………………………….. 43

REFERÊNCIAS.....................................................................................................

44

ANEXOS/APÊNDICES.......................................................................................... 47

11

1 INTRODUÇÃO

A inclusão dentária pode acometer qualquer germe dental na cavidade oral,

porém é mais frequente nos terceiros molares. Por serem os últimos dentes a

irromperem na cavidade oral, frequentemente apresentam-se inclusos ou semi-inclusos.

Essa inclusão acontece pela falta de espaço, posição do segundo molar, topografia

óssea, hereditariedade, tendência evolutiva, alterações patológicas, traumatismos e

alterações sistêmicas. (AQUINO e VIEIRA, 2012).

Terceiros molares impactados são frequentemente encontrados na clínica

odontológica, e a remoção desses elementos é geralmente indicada, em época

adequada, uma vez que pode ocasionar riscos futuros ao paciente como

periocoronarites, dor regional, abcessos odontogênicos, trismo, cáries distais,

reabsroção radicular, cistos e tumores. Portanto, sintomática ou assintomática, são

normalmente extraídos para reduzir os sintomas clínicos acima mencionados. Porém,

quando indicada, a exodontia dos terceiros molares, assim como qualquer cirurgia,

pode resultar em acidentes e complicações, como hemorragias, dor, edema e trismo.

(OLIVEIRA et al., 2006).

A exodontia de terceiro molar retido pode levar a vários efeitos colaterais pós-

operatórios, incluindo dor, inchaço, trismo, lesão do nervo e hemorragias. Essas

intercorrências nesses tipos de procedimentos são geralmente encontradas, pela

frequência em que são submetidas e pelo difícil acesso, sendo necessária, em alguns

casos, a realização de osteotomia. De acordo com Araújo et al. (2011) a osteotomia

consiste no seccionamento ou corte cirúrgico do osso, realizado, tradicionalmente, com

instrumento rotatório convencional, sendo uma técnica invasiva que pode gerar

acidentes durante a exodontia e desconforto após a mesma. Segundo Santos et al.

(2015), a extração de dentes impactados pode comprometer os aspectos físicos e

psicológicos do paciente, pelo desconforto no pós-operatório. Diferentes estratégias são

adotadas para reduzir essas complicações, incluindo a mudança de técnica da

osteotomia.

Tendo em vista o que foi apresentado, uma técnica - a piezosurgery, vem sendo

empregada especialmente na odontologia, para gerar menos danos ao paciente.

12

Stubinger et al. (2005), relata em seu estudo que o dispositivo piezoelétrico, utiliza uma

frequência ultra-sônica, permitindo o corte seguro e preciso do tecido duro, não

cortando nervos, vasos e tecidos moles.

A piezocirurgia possui características terapêuticas nas osteotomias, como cortes

extremamente precisos, seletivos, milimétricos e campo cirúrgico mais seguro. A

piezoeletricidade utiliza frequências ultrassônicas que fazem vibrar as pontas

especialmente desenhadas para osteotomia. As pontas do instrumento oscilam,

permitindo uma osteotomia efetiva, com mínima ou nenhuma injúria aos tecidos moles

adjacentes, membranas e tecidos nervosos. (WATANABE, 2013).

O objetivo deste estudo foi comparar os resultados pós-operatórios em terceiros

molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rico em fibrina (PRF),

uma combinação de PRF e piezosurgery, ou osteotomia rotatória convencional e

coágulo. Com relação ao tempo cirúrgico e da gravidade das sequelas após as

exodontias, incluindo, dor, edema, trismo e reparo.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Classificação de Pell & Gregory

Os terceiros molares, por apresentarem maiores prevalências de inclusão,

atraíram uma atenção especial dos estudiosos. Em 1926, George Winter classificou

esses dentes quanto às suas angulações; e, em 1933, Pell e Gregory os classificaram

quanto à profundidade de inclusão e, nos inferiores, as suas relações com o ramo

mandibular. O objetivo de um trabalho foi o de avaliar através das radiografias

panorâmicas, da clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade

Federal de Santa Maria (UFSM), a posição e prevalência dos terceiros molares,

conforme classificações propostas por Winter e por Pell e Gregory. A posição vertical,

conforme classificação de Winter foi a de maior prevalência entre os terceiros molares

superiores e inferiores, em relação à classificação de Pell e Gregory as posições de

13

maior prevalência foram a Classe A, quanto à profundidade de inclusão e Classe I, em

relação ao ramo mandibular. (QUESADA; SANTOS, 2008).

O objetivo de um estudo foi o de analisar as incidências e complicações de

extrações de terceiros molares, com a dificuldade cirúrgica em um grupo de 588

pacientes tratados pelo mesmo cirurgião oral e maxilofacial. O estudo consistiu de 1699

molares (M3), feitas entre 2005 e 2008. Os dentes foram agrupados dentro de uma

escala com 6 classes de dificuldade cirúrgica, I: Superior M3 com fórceps, II:

necessitando ostectomia, III: ostectomia e odontosecção. IV: Inferior M3 com fórceps, V:

necessitando ostectomia, VI: ostectomia e odontosecção. 59 complicações foram

relatadas (3,47%), incluindo dor, fratura do ápice radicular, parestesia, osteíte alveolar,

desconforto na articulação temporomandibular e fístula intraoral. O risco de

complicações em cirurgias de terceiros molares sempre vai existir e aumentar

proporcionalmente com a dificuldade cirúrgica. Molares inferiores que necessitam de

ostectomia e odontosecção tem maior risco de complicações. (CONTAR et al., 2010).

Os terceiros molares podem ser classificados de acordo com as propostas feitas

por Winter e Pell & Gregory. O objetivo de um trabalho foi avaliar a prevalência das

posições de terceiros molares inclusos em relação à classificação Winter e Pell &

Gregory. Foi analisado 2629 prontuários de pacientes atendidos nas clínicas de Cirurgia

da Faculdade de Bauru. Foi observado um total de 7222 terceiros molares. A posição

mais comum para os dentes superiores foi a vertical, seguida da distal, enquanto que,

nos dentes inferiores, observou-se maior frequência de dentes verticais seguidos dos

mesias e na posição IIA, seguida da IIB. O conhecimento do posicionamento dos

terceiros molares facilita o planejamento da cirurgia para sua extração. (XAVIER et al.,

2010).

Com objetivo de avaliar a qualidade de vida de pacientes que foram submetidos

à exodontia de terceiro molares, e discutir os eventos mais comumente

observados,sessenta pacientes foram submetidos à exodontia de terceiros molares,

em uma Clínica Privada de Cirurgia, da cidade de João Pessoa-PB, pelo mesmo

operador e em condições semelhantes. Dos pacientes submetidos à Osteotomia e

Odontosecção, 71,4%, mantiveram suas atividades normais, e 28,6% não mantiveram.

No entanto, dos pacientes que não foram submetidos às técnicas, 40,9% mantiveram

14

suas atividades diárias. Os resultados indicam que as técnicas utilizadas durante a

exodontia não interferem na qualidade de vida do paciente durante o pós-operatório e a

classe não tem tanta influência quanto à posição, no que se refere ao desenvolvimento

normal das atividades sociais. (SANTOS et al., 2015).

2.2 Indicações

A retenção dentária, especialmente em terceiros molares, apresenta-se como um

problema relevante, tendo em vista a gravidade e o desconforto das complicações

locais e sistêmicas relacionadas à retenção do terceiro molar, a literatura odontológica

tem indicado a extração profilática do dente retido. (SIMÕES et al., 2005).

As indicações para extração dos terceiros molares são variadas, assim como a

época adequada para tal procedimento. Pericoronarite, indicação ortodôntica,

reabsorção radicular, risco de fratura óssea, tratamento de dor, presença de cistos e

tumores odontogênicos, doença periodontal e cárie dentária são algumas das

indicações para tal procedimento. Os terceiros molares impactados podem causar

diversas patologias se deixados no processo alveolar. Sua remoção tardia implica maior

morbidade pós-operatória em pacientes com idade superior a 25 anos. O objetivo do

trabalho foi avaliar radiografias para constatação da presença dos terceiros molares e

comparação dos métodos de classificação das inclinações dos mesmos. De 80

pacientes com idade média de 23,5 anos, 50 haviam sido submetidos a pelo menos

uma exodontia, sendo indicada por razão ortodôntica, no maior número dos casos.

Houve uma concordância acima de 83% entre as classificações avaliadas. (MOREIRA

et al., 2007).

2.3 Técnica cirúrgica convencional

Em cirurgia buco-maxilo-facial a necessidade de osteotomias é rotineira. As

osteotomias causam lesões ao tecido ósseo, o qual possui capacidade de reparação

que varia com o tipo de agressão sofrida. A reparação óssea tem sido descrita na

literatura, em razão de estudos sobre osteotomias, desde a cronologia do processo de

15

reparo após exodontias com o emprego de brocas. O objetivo, então, foi de avaliar os

efeitos da osteotomia em mandíbulas de cães, realizado por brocas acionadas por

micromotor e por alta rotação, procedeu-se a um estudo histológico comparativo em

peças obtidas aos 10 e 40 dias pós-operatórios. Concluiu-se que a osteotornia

realizada com emprego de micromotor com velocidade máxima e refrigeração provocou

menores alterações na cronologia da reparação conjuntiva e óssea. (PEREIRA et al.,

1996).

Dor e trismo podem revelar-se como complicações pós-operatórias comuns

advindas da cirurgia de remoção de terceiros molares inferiores. O objetivo do estudo

foi avaliar o grau de abertura bucal e dor pós-operatória em pacientes submetidos à

remoção de terceiros molares inferiores em uma Clínica de Cirurgia Buco-Dental de

Adultos (CBDA), no Centro Especializado em Odontologia – Centro, Fortaleza, em

2004. Os dados foram coletados mediante três instrumentos de pesquisa e analisados

estatisticamente, dados do paciente, classificação de Pell & Gregory e técnica

operatória utilizada. Dentre os resultados mais relevantes, destacam-se a presença de

vários graus de limitação de abertura de boca e dor pós-operatória. (AGUIAR et al.,

2005).

2.4 Técnica cirúrgica com piezoelétrico

O instrumento piezosurgery, foi desenvolvido em 1988, usando uma frequência

ultrassônica modulada que permite o corte altamente preciso e seguro do tecido duro.

Nervos, vasos e tecidos moles não são feridos pelas microvibrações (60 a 200

mm/seg), que são perfeitamente ajustados para segmentar apenas tecido mineralizado.

O caráter seletivo e termicamente inofensivo do instrumento piezosurgery resulta em

uma baixa tendência para hemorragias. A diferença do tempo requerido para

procedimentos cirúrgicos que utilizam o instrumento piezosurgery em comparação com

a boca convencional é negligenciável. No pós-operatório, se observou excelente

cicatrização. Devido à sua natureza altamente seletiva e precisa, com os seu efeito de

corte exclusivamente direcionado ao tecido duro, o seu uso pode ser estendido para

casos de cirurgia orais mais complexas. (STUBINGER et al., 2005).

16

Ultrassom em osteotomia é uma técnica cirúrgica utilizada na odontologia para

tecidos duros, sem danificar tecidos moles adjacentes. Em um trabalho, um dispositivo

de ultrassom foi utilizado nos seguintes procedimentos cirúrgicos craniofaciais: 144

osteotomias Le Fort I, 140 expansões palatais após osteotomias Le Fort I e 140

osteotomias sagital bilateral; 2 osteotomias Le fort III para o tratamento da síndrome de

Crouzon em dois pacientes; remoção do teto da órbita superior em 25 casos; remoção

da parede externa da órbita em 10 casos de tumor da cavidade orbital; remoção de

paredes anterior e posterior dos seios frontais em 4 casos de tumor da cavidade orbital.

Foi avaliada a integridade dos tecidos moles e do tempo cirúrgico. (BEZIAT et al.,

2007).

Os resultados funcionais foram bons, sem qualquer dano de tecido mole, mas o

tempo operatório total foi aumentado. Ultrassom em osteotomia é um novo

procedimento técnico que é vantajoso para o corte de osso em várias situações, com o

mínimo de danos nos tecidos moles adjacentes, tais como cérebro, mucosa palatal e do

nervo alveolar inferior. (BEZIAT et al., 2007).

A utilização de vibrações ultrassônicas para o corte de osso foi introduzido pela

pimeira vez há duas décadas. A cirurgia piezoelétrico é uma técnica minimamente

invasiva que diminui o risco de danos aos tecidos moles e as estruturas importantes,

tais como nervos, vasos e na mucosa. Ele também reduz danos aos osteócitos e

permite boa sobrevivência das células ósseas durante retirada de osso. Foi utilizada

pela primeira vez por maxilo-facial em osteotomias, mas recentemente, algumas

aplicações específicas em neurocirurgia e ortopedia têm sido propostas. (LABANCA et

al., 2008).

2.5 Comparação de dispositivo piezoelétrico x técnica convencional

O objetivo desse estudo foi à comparação da evolução pós-operatória de

terceiros molares inferiores impactados tratados por cirurgia piezoelétrica e pela técnica

de osteotomia rotatória. Cem pacientes com terceiros molares inferiores impactados

foram incluídos no estudo. Cinquenta pacientes foram tratados por técnica de

osteotomia rotatória (grupo A) e 50 pacientes foram tratados através da técnica de

17

osteotomia piezoelétrica (grupo B). O protocolo terapêutico foi o mesmo para ambos os

grupos. 24 horas após a cirurgia dois parâmetros diferentes foram avaliados em ambos

os grupos, edema facial e trismo. O tempo médio de cirurgia foi de 17 minutos no grupo

A, 23 minutos no grupo B; trismo foi 16,76mm no grupo A, e 12,52mm no grupo B. A

análise estatística mostrou uma redução significativa do edema facial pós-operatório e

trismo no grupo B, porém foi necessário um tempo cirúrgico mais longo quando

comparado com a técnica de osteotomia rotatória. (SORTINO et al., 2008).

Em uma pesquisa foi possível comparar a cirurgia piezoelétrica e o rotativo

convencional para osteotomia em extração de terceiro molar inferior, para determinar os

resultados pós-operatórios dos dois métodos. A exodontia do terceiro molar inferior foi

realizada bilateralmente, sendo escolhido aleatoriamente um lado para osteotomia

rotatória (grupo rotatório) e o outro para a cirurgia piezoelétrica (grupo piezo). A variável

de previsão foi o período de duração do procedimento cirúrgico. O resultado foi à

adequação do método utilizado, sangramento e os parâmetros de pós-operatório em

sete e trinta dias. Os pacientes registraram sua dor pós-operatória subjetiva durante

sete dias usando uma escala analógica visual. O tempo necessário para completar a

osteotomia e extração foi siginificativamente maior para o grupo de piezo. Não houve

diferenças significativas entre os dois métodos. No entanto, a osteotomia piezoelétrica

levou mais tempo a concluir do que o método rotativo. (SIVOLELLA et al.,2011).

O objetivo de um trabalho foi o de comparar a utilização de uma peça manual

rotativa convencional e o dispositivo Piezoelétrico em terceiros molares inferiores.

Foram estudados 40 pacientes, alternadamente, que tiveram o terceiro molar removido

tanto com a peça de mão ou com o Piezo. Dor, trismo e edema foram avaliados no

início e, em seguida, no pós-operatório, juntamente com parestesia, e no pós-operatório

de 1, 3, 5, 7 e 15 dias. Os danos aos tecidos circundantes foram verificados no mesmo

dia. Mais pacientes queixaram-se de dor no grupo convencional, sendo necessários

mais analgésicos, e desenvolveram trismo mais que no grupo da Piezocirurgia.

Também foi mais significativo o inchaço pós-operatório no grupo convencional. Os

resultados sugerem que, além de algumas limitações inerentes à Piezocirurgia, é uma

valiosa alternativa para extração de terceiros molares. (GOYAL et al., 2012).

18

Em um estudo, comparou-se a técnica de osteotomia rotatória convencional e a

do piezoelétrico em terceiros molares impactados. Cento e noventa e dois pacientes

foram selecionados. Cada paciente foi submetido à mesma terapia analgésica

(paracetamol 100mg em comprimidos). Os pacientes foram convidados a preencher um

questionário sobre a dor pós-operatória (escala de classificação “happy face pain”). A

duração média das operações realizadas pelo meio convencional foi de 32 minutos,

enquanto a realizada pelo piezoelétrico foi de 54 minutos. Os valores de dor pós-

operatório foram quase iguais. A osteotomia realizada por meio da técnica tradicional

ainda representa o padrão ouro na cirurgia de terceiro molar impactado. A técnica

piezoelétrico, pode ser uma opção eficaz, especialmente para cirurgiões menos

qualificados, a fim de garantir a proteção de locais delicados. (BARTULI et al., 2013).

Em um trabalho foi comparado a influência de dificuldade cirúrgica na dor pós-

operatória após extração de terceiros molares inferiores impactados por osteotomia

rotatória ou cirurgia piezoelétrica. Foi realizado em 52 pacientes com terceiros molares

bilaterais impactados, que foram tratados cirurgicamente usando brocas (Grupo A) de

um lado e um dispositivo piezoelétrico (Grupo B) no lado contrário. A dificuldade

cirúrgica foi avaliada utilizando uma versão modificada da escala Parant, para

categorizar “extrações simples” e “extrações complexas”. (RULLO et al., 2013).

A comparação da avaliação da dor pós-operatória foi classicado pela Visual

Analogue Scale, do dia 0 ao 6 após a cirurgia e a avalição de diferenças no tempo de

cirurgia entre os grupos. Em “extrações complexas” a avalição de dor e os tempos

cirúrgicos foram significativamente mais curtos quando foram utilizados instrumentos

rotatórios. Em “extrações simples”, os tempos cirúrgicos foram semelhantes em ambas

às técnicas, mas a dor foi maior no dia da cirurgia, quando a broca foi usada. A dor pós

a extração de um terceiro molar inferior aumenta com a maior dificuldade cirúrgica e,

especialmente, em intervenções mais longas. A integridade da estrutura óssea

observada após a técnica de ultrassons pode favorecer o processo de cicatrização

óssea. (RULLO et al., 2013).

O objetivo de uma pesquisa foi investigar o desempenho da piezosurgery em

comparação com instrumentos rotativos tradicionais durante a remoção de terceiros

molares inferiores. Cada paciente foi tratado usando a remoção com broca de um lado

19

da mandíbula, e um dispositivo piezoelétrico no lado contralateral. Os resultados

primários relatados foram dor pós-operatório, inchaço orofacial e da duração do tempo

cirúrgico. A dor média relatada pelos pacientes submetidos à cirurgia com o

piezosurgery foi significativamente inferior ao experimentado após a remoção com o

método convencional, atingindo uma diferença estatística após quatro dias. O valor

clínico de edema no sétimo dia foi menor no grupo piezosurgery. Três pacientes

apresentaram complicações em curto prazo utilizando instrumentos rotativos

convencionais. É evidente que o uso de um dispositivo piezoelétrico pode melhorar a

experiência do paciente e reduzir o pós-operatório. (MANTOVANI et al., 2014).

Extrações de terceiros molares inferiores impactados são frequentemente

acompanhados por complicações, como dano do nervo alveolar inferior, trismo,

alveolite, dor e inchaço. O objetivo aqui foi comparar as técnicas cirúrgicas (padrão e

piezo) e avaliar suas complicações pós-operatórias. Foram incluidos 16 pacientes, de

17 a 32 anos, atendidos no período de 2012 a 2014. Um terceiro molar foi extraído

usando técnicas clássicas, enquanto o outro usando o piezoelétrico. A preparação pós-

operatória foi à mesma para todos os pacientes. (NENAD; MIROSLAV, 2014).

Os pacientes foram avaliados 1, 7 e 14 dias após o procedimento. A duração

média do trans-operatório foi de 18 minutos com a técnica padrão, enquanto a duração

com o piezo foi de 23 minutos. De acordo com a escala visual analógica (EVA), a dor

média no grupo padrão foi de nove, e no piezo foi seis. O inchaço pós-operatório foi de

10 mm no primeiro dia no grupo de padrão normal, enquanto no grupo do piezo foi de 6

mm. Portanto, utilização da tecnologia piezo para extração reduz o risco de

complicações pós-operatórias. (NENAD; MIROSLAV, 2014).

Comparou-se o desconforto e os resultados cirúrgicos com dispositivo

piezosurgery e com os instrumentos rotatórios em exodontias de terceiros molares

inferiores. O lado teste foi extraído usando a técnica piezosurgery e do lado controle foi

usado instrumento rotatório convencional. Foi avaliado o desconforto do paciente com

uma escala pós-operatória, avaliou-se também dor, trismo, inchaço e avaliação do

tempo cirúrgico. Além disso, no pós-operatório, o inchaço de uma semana após a

cirurgia, foi significativamente menor para piezosurgery do que para o rotativo

convencional. (PIERSANTI et al.,2014).

20

A piezosurgery foi associada com um desconforto no pós-operatório e produziu

melhores resultados em termos de inchaço. Ela parece ser uma boa técnica de cirurgia,

especialmente se aplicada nas etapas críticas em que a segurança e o respeito pelos

tecidos moles, ossos e nervos são necessários. (PIERSANTI et al., 2014).

Instrumentos de corte rotativos tradicionais são potencialmente prejudiciais, e

piezosurgery, como uma nova técnica de osteotomia foi introduzida em cirurgia oral e

maxilofacial. O objetivo dessa pesquisa foi comparar a piezosurgery com as técnicas

rotatórias em osteotomia, em relação ao tempo cirúrgico e da gravidade de sequelas

pós-operatória, incluindo dor, inchaço e trismo. Os pacientes foram submetidos à

osteotomia piezosurgery, e no grupo controle técnicas de osteotomia rotativo.

Comparado com a osteotomia rotativa, a piezosurgery teve mais tempo de cirurgia

(diferença média 4.13 minutos). Além disso, houve uma tendência de menos dor pós-

operatório e trismo no grupo piezosurgery. A análise indica que, embora pacientes

submetidos à piezosurgery experimentaram mais tempo de cirurgia, tiveram menos

inchaço de pós-operatório, indicando que a piezosurgery é uma alternativa promissora

para extração de terceiros molares impactados. (JIANG et al., 2015).

Analisou-se a eficácia do dispositivo piezoelétrico em cirurgia de terceiro molar

inferior impactado. Foram submetidos à exodontia 50 terceiros molares. Em 25 casos

foi utilizado o piezosurgery (Grupo A), e os outros 25 casos foram usados instrumentos

rotatórios (Grupo B). O máximo de dor foi relatado no primeiro dia após o procedimento

em ambos os grupos. O edema, nos casos do Grupo B foi significativamente maior em

comparação ao Grupo A, a partir do primeiro dia pós-operatório até o sétimo. A abertura

de boca no Grupo A foi significativamente mais elevada em comparação ao Grupo B.

Comparando o resultado geral em ambos os grupos em estudo, observou-se menos

dor, trismo e edema facial nas extrações que foram utilizadas o dispositivo piezoelétrico.

(TASVEER et al., 2015).

2.6 Plasma rico em fibrina (PRF)

As fibrinas ricas em plaquetas PRF surgiram em 2006 através de estudos

realizados por Choukroun, trata-se do sangue do próprio paciente centrifugado sem

adição de qualquer anticoagulante. A sua confecção consiste em uma amostra de

21

sangue coletadas em tubos de 10 ml sem adição de anticoagulante que são

centrifugadas logo após a coleta a 3000rpm por um período de 10 minutos, esse

processo promove a formação de um coágulo de fibrina no meio do tubo, entre os

glóbulos vermelhos na região inferior e o plasma acelular que se forma na parte

superior. A PRF possui uma capacidade cicatricial significativa, a sua polimerização

ocorre de forma lenta semelhante à fisiológica dando a PRF uma arquitetura favorável

para apoiar o processo de cicatrização. (DOHAN et al, 2006).

O objetivo de uma pesquisa foi comparar os resultados pós-operatórios em

terceiros molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rica em

plaquetas (PRF), uma combinação de PRF e piezosurgery, ou osteotomia convencional

rotatória. O estudo incluiu 20 pacientes; 40 extrações de terceiros molares inferiores

impactados foram realizadas. Os pacientes foram divididos em dois grupos principais.

No grupo A (n=20), a cirurgia tradicional foi realizada em um lateral (Grupo 1, n=10); e

foi admnistrado PRF do outro lado do mesmo paciente (Grupo 2, n=10). No grupo B

(n=20), de um lado, a piezosurgery foi utilizada para osteotomia, e PRF foi administrada

(Grupo 3, n=10); No outro lado do mesmo paciente, foi realizada cirurgia tradicional

(Grupo 4; n=10). Parâmetros avaliados no início do estudo para cada paciente incluíram

dor, o número de analgésicos tomados, trismo, e inchaço. Estas variáveis também

foram avaliadas em dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7. A análise estatística revelou uma

redução significativa na dor pós-operatória e trismo no grupo 2, e em dor pós-

operatória, o número de analgésicos tomados e trismo no grupo 3 em relação aos

grupos 1 e 4. No entanto, o inchaço pós-operatório nos dias 1, 3 e 7 não diferiu entre os

grupos. A única diferença foi no segundo dia entre os grupos 1-4 e 2-4. Os resultados

do nosso estudo mostraram que a utilização de PRF com a cirurgia tradicional e PRF

combinado com piezosurgery reduziu significativamente a dor no pós-operatório. Como

resultado deste estudo, PRF e utilização combinação de PRF e piezosurgery têm

positivos efeitos na redução dos resultados pós-operatórios após terceira cirurgia molar.

(UYANIK et al., 2015).

22

3 OBJETIVOS

O objetivo deste estudo foi a comparação de resultados pós-operatórios em

terceiros molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rico em

fibrina (PRF) e piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo.

Comparar a piezocirurgia com técnicas de osteotomia rotativas, com relação ao

tempo de cirurgia e da gravidade dos eventos pós-operatório, incluindo dor, inchaço,

trismo e reparo no estudo piloto.

4 METODOLOGIA

4. 1 Delineamento do estudo

A pesquisa é caracterizada por um estudo clínico prospectivo. Relato de um caso

clínico como projeto piloto.

4.2 Amostra e coleta de dados

A amostra desta pesquisa foi de 1 paciente, sendo que neste trabalho é

apresentado em relato de caso que foi realizado na escola de Odontologia da IMED,

como sendo o projeto piloto de uma metodologia para comparar diferentes técnicas

cirúrgicas no trans e pós-operatório de pacientes submetidos à remoção cirúrgica dos

terceiros molares.

4.3 Coleta de dados

O paciente foi dividido por hemiarco mandibular. No grupo A (hemiarco direito),

na cirurgia realizada foi utilizado piezocirúrgico e PRF; para o Grupo B (hemiarco

esquerdo), a cirurgia realizada seguiu os padrões tradicionais com brocas rotatórias e

23

coágulo. A cirurgia foi realizada em um único momento, visando estabelecer um

comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor, edema e reparo do paciente.

A pesquisa incluiu um paciente como estudo de caso, o qual foi avaliado no pré-

operatório os parâmetros como abertura de boca e dimensão facial (edema) Figura 1, 2,

3, 4 e 5. A abertura de boca foi mensurada com régua própria e as dimensões facias

com fio de linho usando a comissura labial e o tragus auditivo como referência,

contornando a face do paciente bilateralmente, após isso, o fio foi esticado e com

auxílio de uma régua obtivemos a medida em centímetros (cm). No pós-operatório, do

mesmo dia, foi avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de

analgésicos tomados. Após isso, todos os parâmetros, incluindo dor, edema, trismo,

número de analgésicos foram coletados e avaliados nos 1º, 2º, 3º e 7º dia após a

cirurgia, junto com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também

verificou o tempo cirúrgico de cada técnica utilizada.

Figura 1 – Medida da abertura bucal inicial Figura 2 – Foto frontal inicial

24

Figura 3 - Mensuração inicial Figura 4 - Mensuração inicial

Figura 5 – Convertendo a medida facial em centímetros

25

4.3.1 Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de seleção para o estudo foram os seguintes: (a) presença bilateral

de terceiros molares inferiores, orientados simetricamente, com indicação profliática de

remoção cirúrgica; (b) a ausência de discrasias sistêmicas; (c) sem o uso de opióides

crônico; (d) a idade maior de 18 anos; (e) não fumante e não etilista; (f) não estar

grávida; e (g) qualquer alergia à penicilina ou outras drogas usadas durante a terapia

pós-operatória padronizada. Os doentes a tomar antibióticos para uma infecção atual

ou que tiveram quadro de pericoronarite aguda ou doença periodontal grave à data da

operação foram excluídos.

De acordo com os critérios acima mencionados, foi incluído um paciente como

estudo de caso com terceiros molares inferiores bilateralmente e impactados. Além

disso, no caso selecionado, os lados possuiam condições semelhantes de cirurgia e

todos os pacientes que necessitavam de osteotomia e odontosecção, bem como,

dificuldade moderad (classe I, nível C) e foram avaliadas de acordo com o sistema de

classificação de Pell e Gregory.

4.4 Procedimentos

4.4.1 Fase Pré-Operatória

Anamnese detalhada do paciente foi realizada e ele foi devidamente informado

sobre as vantagens e desvantagens dos procedimentos propostos, bem como, riscos,

complicações, chance de sucesso, morbidade e demais informações a respeito do

procedimento cirúrgico do caso. Inicialmente isso foi realizado de forma verbal e após

através do termo de consentimento livre e esclarecido do cirurgião e da pesquisa.

Aceito os termos pelo paciente, os exames de imagem foram solicitados,

inicialmente com radiografias panorâmicas (Figuras 6 e 7) e se necessário, devido à

posição do dente e relação com nervo alveolar inferior (NAI), a tomografia

computadorizada de feixe cônico foi requisitada (Figura 8 e 9). Além dos exames de

imagem, os exames laboratoriais eram rotina para os pacientes envolvendo,

26

hemograma, coagulograma, plaquetas e glicemia de jejum. A qualquer alteração da

norma esses pacientes o procedimento era postergado até o devido tratamento médico.

Figura 6 – Visão panorâmica do dente 48 Figura 7 – Visão panorâmica do dente 38

O paciente seguiu o protocolo terapêutico para medicação pré-operatória com 1g

de Cefadroxil e 8mg de Dexametasona uma hora antes do procedimento cirúrgico e não

houve sedação consciente de nenhuma forma, seja oral ou inalatória para os casos,

para não aumentar o limiar de dor ou gerar uma analgesia falsa, podendo ser um viés a

metodologias.

Figura 8 – Tomografia computadorizada evidenciado relação do NAI e dente 48

27

Figura 9: Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente 38

4.4.2 Fase Cirúrgica:

O caso foi dividido em dois grupos principais por hemiarco mandibular no mesmo

paciente. No grupo A (hemiarco direito), a cirurgia realizada foi utilizando piezocirúrgico

e PRF; para o Grupo B (hemiarco esquerdo), a cirurgia realizada foi seguindo os

padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. Ela foi realizada em um único

momento, visando estabelecer um comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor,

edema e reparo do paciente.

Após protocolo cirúrgico, antissepsia intra e extraoral, deu-se início ao

procedimento cirúrgico em si. Iniciou-se pelo lado do dente 48 (Figura 10) sendo o

hemiarco direito (grupo A). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina

(DFL) para bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado direito com dois

anestubes.

Após cinco minutos para efeito do anestésico, deu-se início ao procedimento

cirúrgico com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio

no 47. Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada (Figura

11), a partir disso, iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com o piezocirúrgico da

marca (WOODPECKER DENTAL ULTRASONIC) luxação do dente e posterior remoção

do elemento dental (Figuras 12, 13, 14, 15). No mesmo momento em que a osteotomia

e odontosecção eram realizadas, foi coletado sangue do paciente para confecção do

PRF para que após realizar o toalete do alvéolo o mesmo fosse colocado no interior

dele em forma de membrana sobrepostas e o retalho foi suturado com Mono Nylon 5-0.

(Figuras 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 e 25)

28

Figura 10 - Foto pré-operatória região do 48 Figura 11 - Descolamento e retalho total

Figura 12 - Piezo Cirúrgico (WDU) Figura 13 - Osteotomia com Piezo

Figura 14 - Odontosecção com Piezo Figura 15 - Toalete do alvéolo cirúrgico

29

O PRF foi preparado de acordo com a técnica descrita por CHOUKROUN, 2006.

Durante o início da cirurgia, uma amostra de sangue foi tomada sem anticoagulante em

10 ml de tubos de plástico revestido de vidro que foram imediatamente centrifugados

em centrífuga (Biotron-MAG M415P) a 3.000 rpm durante 10 minutos

(aproximadamente 400 g), a fibrina rica em plaquetas foi separada dos demais

constituintes do sangue e prensada entre duas placas de vidro, após a sua prensagem

em forma de membrana o PRF foi colocado no alvéolo do grupo A.

Figura 16 - Coleta do sangue Figura 17 - Centrífuga (Biotron-MAG)

Figura 18 - Aspecto após centrifugação Figura 19 - Plasma rico em fibrina

30

Figura 20 - PRF entre as placas de vidro Figura 21 - PRF em formato de membrana

Figura 22 - PRF sendo colocado no alvéolo Figura 23 - PRF preenchendo alvéolo

Figura 24 - Elemento dental 48 Figura 25 - Sutura da região do 48

Após o término da cirurgia do dente incluso 48 e cronometrado o tempo, iniciou-

se o procedimento cirúrgico de remoção do dente 38 (Figura 24) sendo o hemiarco

esquerdo (grupo B). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina (DFL)

31

para bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado esquerdo com dois

anestubes.

Após cinco minutos para efeito do anestésico, iniciou-se o procedimento cirúrgico

com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio no 37

(Figura 26). Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada

(Figura 27), a partir disso, iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com broca 703

(Komet) em peça reta com posterior luxação do dente e remoção do elemento dental

(Figuras 28, 29, 30). Após o toalete do alvéolo foi aguardada a formação do coágulo e o

retalho foi suturado com Mono Nylon 5-0. (Figuras 30, 31)

Figura 26 - Foto pré-operatória região do 38 Figura 27 - Descolamento e retalho total

Figura 28 - Osteotomia com Broca 703 Figura 29 - Odontosecção com Broca 703

32

Figura 30 - Coágulo formado Figura 31 - Sutura da região do 38

Após o término do procedimento o paciente recebeu todas as orientações pós-

operatórias na forma verbal e escrita. Foi medicado padronizadamente com Nimesulida

100mg de 12 em 12 horas por 72 horas, Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas por 48

horas e manter o Cefadroxil 500mg de 12 em 12 horas por 7 dias. Foram também

orientados para cada medicação que tomar a mais, fosse registrada em diário, assim

como a escala de dor.

Os parâmetros examinados no paciente incluíram dor, número de analgésicos

tomados, trismo e edema de face. Foram avaliados no início (antes da cirurgia) e nos

dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7 (Figuras 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, e 39). Todos os

exames de controle pós-operatório e mensurações faciais foram realizados pelo mesmo

operador seguindo o mesmo horário e as cirurgias pelo mesmo cirurgião.

33

Figura 32 – Foto frontal no 1º dia do Figura 33 – Medida da abertura bucal avaliada pós-operatório no 1º dia do pós-operatório

Figura 34 - Foto frontal no 2º dia do Figura 35 – Medida da abertura bucal avaliada pós-operatório no 2º dia do pós-operatório

34

Figura 36 – Foto frontal no 3º dia do Figura 37 – Medida da abertura bucal avaliada pós-operatório. no 3º dia do pós-operatório.

Figura 38 – Foto frontal no 7º dia do Figura 39 – Medida da abertuca bucal avaliada pós-operatório no 7º dia do pós-operatório

35

4.5 Análise dos dados

Os dados clínicos foram avaliados durante cada retorno do paciente, no 1º, 2º, 3º

e 7º dia do pós-operatório, e as mensurações realizadas, foram computadas em uma

tabela de dados para cada parâmetro avaliado bilateralmente. Não foi realizada

estatística por se tratar de um único relato de caso.

4.6 Questões éticas

O paciente participante da pesquisa assinou o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) após o mesmo ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP)/IMED conforme o número do parecer 1.055.198.

36

5 RESULTADOS

A pesquisa incluiu um paciente como estudo piloto, o qual foi avaliado no pré-

operatório os parâmetros como abertura de boca e edema. No pós-operatório, do

mesmo dia, foi avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de

analgésicos tomados. Todos os parâmetros foram avaliados no 1º, 2º, 3º e 7º dia após

a cirurgia, junto com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também

verificou o tempo cirúrgico de cada técnica utilizada.

O primeiro critério a ser aferido antes das extrações dos terceiros molares, foi a

abertura de boca, utilizando uma régua milimetrada flexível determinando a distância

entre os bordos incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores, que por

consequência a aferição dessa medida não foi bilateral, mensurando o lado direito

separadamente do lado esquerdo. A abertura de boca inicial foi de 37 mm, e no 1º, 2º e

3º dia pós-operatório obteve, respectivamente, 24 mm, 27 mm e 28 mm. No 7º dia a

abertura foi medida em 32 mm.

O edema, tanto no pré como no pós-operatório, foi mensurado através de um fio

de linho e transferido em centímetros para uma régua reta, medindo em 2 pontos, dos

dois lados da face, como referência: da comissura labial ao tragus auditivo, e da

comissura labial ao lóbulo inferior. A medida inicial do lado direito da comissura labial ao

alto tragus foi de 11.4cm, e até ao lóbulo inferior, 10.8cm. Do lado esquerdo, a primeira

medida foi de 11.6cm, e a segunda, 10.7cm. Nos outros dias do pós-operatório foi

mensurado apenas da comissura labial ao alto tragus, que obteve do lado direito às

medidas de: 11.4cm no 1º dia, 11.7cm no 2º-3º dia, e 11.8cm no 7º dia. O lado

esquerdo foi verificado no 1º dia como 11.9cm, no 2º dia 12.2cm e no 3º, 11.7cm,

continuando a 11.7cm no 7º dia.

Em relação ao tempo cirúrgico, foi constatado que a duração média utilizando o

dispositivo piezoelétrico em associação com o plasma rico em fibrina (PRF), do lado

direito, o tempo foi de 50 minutos, e o lado esquerdo, com instrumento rotatório

convencional e coágulo foi a metade, em média, 25 minutos. A associação do

piezoelétrico com o PRF foi de importância significativa para a aceleração do reparo da

ferida, comparando a cicatrização com o lado oposto.

37

O controle da dor foi avaliado através da Escala Analógica Visual (Visual

Analogue Scale – VAS), menos no pós-operatório do mesmo dia. A classificação da

escala de VAS é marcada de 0 a 10, onde 0 indica “ausência de dor” e 10 “dor intensa”.

No 1º e 2º dias, a dor foi indicada na escala como 1 e no 3º dia, 0. A partir do 4º até o 7º

dia a dor foi apontada entre 4 e 5 (dor moderada), pois o paciente relatou como queixa

principal no 4º dia “pus e gosto ruim na boca”, devido a traumatismo de tecido mole. A

contar do 5º dia foi relatado dor latejante na articulação temporomandibular, alterando a

medicação padrão, para 1 analgésico a mais por dia. A medicação nos dias anteriores

foi a de rotina, prescrita no pós-operatório. O paciente não apresentava nenhum tipo de

alteração na articulação temporomandibular anteriormente a cirurgia.

As queixas nos dias anteriores foram relatadas pelo paciente como uma “área

latejante” do lado direito, após passar o efeito da anestesia, o que é normal após a

cirurgia. No 3º dia, como “enjoo ao tomar os remédios pela manhã”, pela própria

medicação, visto que esse sintoma é uma reação adversa que pode ocorrer quando

ministrado algum tipo de antibiótico.

05/jul 06/jul 07/jul 08/jul 12/jul

Abertura de boca 37mm 24mm 27mm 28mm 32mm

Comissura – Tragus Auditivo (Edema)

Direito: 11.4cm

Esquerdo: 11.9cm

Direito: 11.4cm

Esquerdo: 11.9cm

Direito: 11.7cm

Esquerdo:

12.2cm

Direito: 11.7cm

Esquerdo:

11.7cm

Direito: 11.8cm

Esquerdo: 11.7cm

Comissura – Lóbulo Inferior (Edema)

Direito: 10.8cm

Esquerdo: 10.7cm

Dor 1 1 0 4

Medicação Rotina Rotina Rotina Rotina 1 analgésico a mais

Queixa principal Sensação latejante do lado direito,

após passar o efeito da

anestesia.

Ausência de

parestesia

Enjoo ao tomar a

medicação pela

manhã

Ausência de

sintomas

Dor latejante na articulação

Temporomandibular.

Tempo cirúrgico Piezocirúrgico: 50 minutos

38

Convencional: 25 minutos.

Quadro 1: Avaliação dos parâmetros propostos no trans e pós-operatórios.

09/jul 10/jul 11/jul

Dor 4 5 5

Medicação Rotina 1 analgésico a mais 1 analgésico a mais

Queixa principal Relato de pus, e gosto ruim.

Dor latejante na articulação Temporomandibular.

Dor latejante na articulação

Temporomandibular.

Quadro 2: Avaliação do pós-operatório registrado pelo paciente no 4º, 5º e 6º dia.

39

6 DISCUSSÃO

Nesse estudo, ambas as técnicas para a osteotomia em terceiro molar inferior

impactado, a piezosurgery em associação com o PRF e a utilização de instrumentos

rotatórios convencionais e coágulo, feitas em lados opostos, foram executadas no

mesmo dia, de maneira simultânea, justamente para que fosse realizado o mesmo ato/

protocolo cirúrgico e o mesmo protocolo terapêutico medicamentoso, para normatizar

os resultados dos parâmetros abordados, como edema e a indicação de dor pela

Escala de VAS.

As técnicas de osteotomia foram realizadas no mesmo paciente, como estudo

piloto, para que não houvesse pelo mesmo motivo discrepância dos resultados, já que

autores, como Piersanti et al (2014) e Jiang et al (2015), trazem pesquisas feitas em

dois grupos de pacientes para a comparação do piezoelétrico e da osteotomia

convencional.

Em exodontia de terceiros molares impactados a limitação da abertura de boca,

pode ser causada por edema no pós-operatório, sendo uma causa extra-articular,

relacionada a diversos fatores como a dificuldade do procedimento cirúrgico, o que

envolve a severidade da retensão e a técnica utilizada, consequentemente, pelo tempo

durante o trans-operatório (SORTINO, 2008; MANTOVANI, 2014).

Na pesquisa, observou-se que o tempo cirúrgico do piezoelétrico foi o dobro

relacionado ao instrumento rotatório convencional, o que deveria desse modo, trazer

uma maior limitação de abertura de boca como mencionado anteriormente, porém a

medida mais relevante foi no 1º dia do pós-operatório mensurado em 24 mm. No 7º dia

a abertura já correspondia a 32 mm, uma diferença de 5 mm em relação a inicial.

Goyal et al. (2012), verificou em sua pesquisa, que o grupo controle (utilizado

piezoelétrico) a limitação da abertura de boca foi maior em comparação a convencional

e que os valores foram semelhantes após 15 dias. Entretanto, outros critérios como a

dor e o número de analgésicos tomados foram menores nesse grupo, concluindo que

apesar disso o piezo é uma técnica relativamente mais favorável.

Aguiar et al. (2005), em seu estudo, apenas com intrumento rotatório

convencional, verificou que 17,5% dos pacientes, apresentaram a DI (distância inter-

40

incisal) igual ou superior a inicial e devido a complicações como processo inflamatório

e/ou infeccioso, 7,5% dos pacientes apresentaram a DI superior comparado ao pré-

operatório. Para Oliveira et al. (2006), o trismo foi a limitação mais encontrada,

principalmente, em casos em que a exodontia foi mais traumática. Como citado, a

limitação da abertura bucal será relativa à dificuldade do procedimento em questão e

por fatores biológicos do próprio paciente, sendo inevitável em alguns casos

independente da técnica utilizada. Porém, no projeto piloto, devido à cirurgia ser

realizada no mesmo ato cirúrgico, essa medida pode ter sido um viés para avaliar o

trismo pós-operatório.

Posteriormente a exodontias, o organismo procede como um mecanismo de

defesa no local, especialmente pela lesão que é causada ao tecido mole e ao osso,

como em extração de dentes inclusos, iniciando o processo inflamatório, gerando dor,

calor, rubor e edema. Conforme descrito por Coelho (2005), o edema é definido como o

acúmulo de líquido no espaço intersticial, podendo ser de pequena ou ampla dimensão

dependendo do porte cirúrgico. Como mostra os nossos resultados, o inchaço teve o

seu pico máximo no 2º dia do pós-operatório no qual foi mensurado 11.7cm no lado do

piezoelétrico, e 12.2cm no lado do método convencional, após passada essa fase, teve-

se efeito reverso, regredindo o edema, sendo semelhante às medidas nos próximos

dias do pós até o sétimo dia. Percebemos a diferença em relação ao inchaço, pois o

piezoelétrico proporciona um corte mais preciso, seguro e eficaz em comparação ao

convencional, além de não lesionar tecidos moles e estruturas anatômicas importantes,

tornando-se mais eficiente nas primeiras fases da cicatrização óssea, induzindo um

aumento de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), e controlando a inflamação,

desta forma diminuindo o edema. (LABANCA, et al 2008).

Mallmann, em 2013, apresentou que a utilização do plasmo rico em fibrina

(PRF), justifica-se pela sua capacidade de proteção dos fatores de crescimento da

proteólise, aumentando dessa forma seu período de atividade, estimulando de forma

mais eficaz à regeneração óssea. Por conseguinte, o nosso estudo demonstrou que a

associação do PRF com o piezoelétrico comparando com a combinação de coágulo

com a técnica de osteotomia convencional, teve uma maior aceleração do reparo da

ferida, pois uma das particularidades do PRF é ser um regulador imune com habilidades

41

inflamatórias, explicando a redução de infecções pós-operatórias, quando usada em

procedimentos cirúrgicos (DOHAN et al, 2006). Logo, a utilização do PRF também

contribuiu para que houvesse um controle do processo inflamatório e, posteriormente,

do edema. Uyanik et al (2015), concluiu em sua pesquisa que a utilização de PRF

combinada com o piezo reduziu significativamente a dor, número de analgésicos

tomados e o trismo 24 horas após a cirurgia, tendo um efeito positivo sobre o

desconforto do pós-operatório do paciente.

O controle de dor em nossa pesquisa, denotou que não se teve uma dor severa

no pós-operatório, a dor máxima foi indicada como 5 (moderada), a partir do 5º ao 6º

dias, tendo como queixa principal do paciente, uma “dor latejante” na articulaçao-

temporomandibular, evidenciando que uma dor local após a cirurgia é normal e deve

ser controlada com analgésicos, regredindo de forma espontânea, normalmente

causada pelo inchaço e em consequência do trismo. Em alguns casos é necessário

prescrever também relaxantes musculares ou até recomendar fisioterapia, no nosso

caso clínico o paciente apenas fez o uso de um analgésico a mais por dia, quando o

desconforto e dor foram maiores até o 7º dia do pós-operatório, que a indicação da dor

na escala passou a ser 4, regredindo posteriormente.

Uyanik et al (2015), relatou que o uso do piezosurgery combinado com o PRF

diminuiu significativamente o número de analgésicos tomados em seu trabalho. Já,

segundo Tasveer et al (2015), todos os pacientes apresentaram dor, entretanto, o autor

confirma que o limiar de dor das pessoas é diferente, pois pacientes mais velhos podem

ser menos sensíveis a dor, principalmente, nos dois primeiros dias do pós-operatório,

por terem mais experiência em relação a dor do que teriam pacientes mais jovens,

onde a ingestão de analgésicos após extrações são maiores, concluindo que a dor

pode estar relacionada também com a experiência pessoal.

Quanto ao tempo cirúrgico, é evidente em estudos que o piezosurgery é uma

técnica que necessita de mais tempo comparado à peça de mão reta e brocas, pois é

reduzida a vibração e a pressão sobre o osso. Bartuli, em 2013, expôs que o tempo

médio levado em uma cirurgia feita com o método convencional levou 32,73 minutos, e

com o piezoelétrico 54,50 minutos, ao encontro de que nossa pesquisa teve um tempo

estimado de 25 minutos e 50 minutos, respectivamente. Em contrapartida, uma das

42

principais vantagens do piezo é o spray de soro fisiológico, que auxilia para resfriar e

irrigar a região da incisão, impedindo até o risco de necrose óssea por aquecimento, ao

contrário do convencional, que é utilizado o soro e é dependente de um auxiliar, que

talvez não consiga fazer essa refrigeração de forma tão adequada.

Como se averiguou, é de extrema importância que esse tipo de exodontia seja

indicado, em época adequada e, principalmente, avaliada se poderá trazer futuramente

algum prejuízo ao paciente. Normalmente, são realizadas em pessoas mais jovens, as

quais não possuíram a experiência com cirurgias desse tipo, podendo causar

transtornos a esses pacientes, como aponta um estudo publicado por Santos et al

(2015), sobre a qualidade de vida após extração de terceiros molares, que 83,3% dos

homens e 59,5% das mulheres submetidas a esses procedimentos, isolam-se por

motivos de dor e desconforto no pós-operatório. Desta maneira, o cirurgião-dentista

pode minimizar esses danos, trazendo novas tecnologias menos traumáticas, como o

piezoelétrico em associação com o PRF, afim de reduzir acidentes no trans-operatório e

complicações no pós.

Ao final do estudo de relato de caso, podem-se perceber algumas limitações do

estudo, para aprimorar o trabalho, sendo que as cirurgias de ambos os lados realizadas

no mesmo ato, apesar de facilitarem visualmente a comparação do edema e

cicatrização dificultam a avaliação do trismo. Isso será revisto para a sequência dos

casos a serem operados para ver a real necessidade de se avaliar o trismo neste

contexto.

43

7 CONCLUSÃO

Através dos resultados obtidos, pode-se concluir com o estudo que o uso do

piezocirúrgico e PRF, obtiveram melhores resultados nas condições pós-operatórias

com relação à dor, inchaço e reparo. Entretanto, o tempo cirúrgico foi maior que a

osteotomia convencional e coágulo. Sendo assim, o presente estudo mostra que a

piezocirurgia e a utilização combinada de PRF têm efeitos positivos nos resultados pós-

operatórios, após a exodontia de terceiro molar impactado.

44

REFERÊNCIAS

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47

ANEXOS E/OU APÊNDICES

TERMO CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS

Eu, Vinícius Fabris, declaro que todos os pesquisadores envolvidos no projeto

intitulado, Efeitos da fibrina rica em plaquetas e piezocirúrgico sobre os resultados da

cirurgia de terceiros molares inferiores impactados, realizaram a leitura e estão cientes

do conteúdo da Resolução CNS nº 466/12 e suas complementares. Comprometo-me a:

somente iniciar o estudo após a aprovação pelo CEP-IMED e, se for o caso, pela

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP); zelar pela privacidade e pelo sigilo

das informações que serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento do estudo;

utilizar os materiais e as informações obtidas no desenvolvimento deste estudo apenas

para atingir o objetivo proposto no mesmo e não utilizá-los para outros estudos, sem o

devido consentimento dos participantes. Declaro, ainda, que não há conflitos de

interesses entre o/a (os/as) pesquisador/a(es/as) e participantes da pesquisa.

_________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável

Passo Fundo, ____ de ___________ de _____.

48

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE LOCAL

Eu, ________________, responsável pela Escola de Odontologia IMED autorizo o

pesquisador Vinícius Fabris a coletar dados para a pesquisa intitulada, Efeitos da fibrina

rica em plaquetas e piezocirúrgico sobre os resultados de terceiros molares inferiores

impactados, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Meridional –

CEP / IMED.

Cidade, ____ de ___________ de _____.

___________________________________

Assinatura do Responsável

49

50

51

52

ARTIGO CIENTÍFICO

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E PIEZOCIRÚRGICO EM COMPARAÇÃO COM INSTRUMENTO ROTATÓRIO CONVENCIONAL E

COÁGULO EM CIRURGIA DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO

Fibrin rich in platelets and piezo-surgical in comparison to conventional rotational instrument and clot in inferior impacted third

molars surgery: Case report

Alana Lemos da Silveira*, Vínicius Fabris**

*Acadêmica do Curso de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED, Passo Fundo/RS.

**Professor do Curso de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED, Passo Fundo/RS.

RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados pós-operatórios em terceiros molares inferiores impactados usando um desenho split mouth, que foram tratados usando fibrina rico em plaqueta (PRF) e piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo. Analisando a relação das duas técnicas em osteotomia, com o tempo cirúrgico, e a gravidade das sequelas no pós-operatório incluindo dor, edema, trismo e reparo. Este trabalho foi executado através de um relato de caso clínico como projeto piloto, de uma série de casos clínicos. Os terceiros molares inferiores indicados para extração, foram pareados pela classificação de Pell e Gregory, sendo divididos em dois grupos: Grupo A (hemiarco direito) utilizado o piezocirúrgico e PRF; Grupo B (hemiarco esquerdo) seguindo os padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. As exodontias foram feitas em um único momento e pelo mesmo cirurgião-dentista. O piezocirúrgico comparado a técnica convencional demonstrou uma menor indicação de dor pós-operatória pela escala de VAS, além de diminuir o número de analgésicos tomados, e reduzir significativamente o trismo após 72 horas da cirurgia. Em contrapartida, o tempo cirúrgico foi superior a técnica convencional. Conclui-se com o estudo, que o uso do piezocirúrgico e PRF, obteve melhores resultados nas condições pós-operatórias com relação a dor, edema e reparo. Porém, o tempo cirúrgico foi maior que a osteotomia convencional e coágulo. Sendo assim o presente estudo mostra que a piezocirurgia e a utilização combinada de PRF tem efeitos positivos nos resultados pós-operatórios, após a exodontia de terceiro molar impactado. Palavras-chave: Osteotomia. Cirurgia Menor. Dente do Siso. Exodontia.

53

ABSTRACT

This study aims at comparing the postoperative results in impacted third molars using a split drawing mouth, which were treated using rich fibrin plate (PRF) and piezocirúrgico or osteotomy and conventional rotary clot. Analyzing the relationship of the two techniques in osteotomy with surgical time, and severity of sequelae including postoperative pain, swelling, trismus and repair. This work was carried out through a case report as a pilot project, a series of clinical cases. The third molars indicated for extraction, were matched by the classification of Pell and Gregory, were divided into two groups: Group A (right hemiarch) used piezocirúrgico and PRF; Group B (left hemiarch) following traditional patterns with drills and rotary clot. The extractions were made at a single time and by the same dentist. The piezocirúrgico compared to conventional technique showed a minor indication of postoperative pain by VAS scale, and reduce the number of taken painkillers, and significantly reduce lockjaw after 72 hours of surgery. In contrast, the surgical time was superior to the conventional technique. We conclude our study, that the use of piezocirúrgico and PRF, better results in postoperative sequelae in relation to pain, swelling and repair. However, the surgery was greater than the conventional osteotomy and clot. Thus the present study shows that piezocirurgia and the combined use of PRF has positive effects on postoperative results after the extraction of impacted third molar.

Key Words: Osteotomy. Minor Surgery. Third Molar. Extraction.

54

INTRODUÇÃO

A inclusão dentária pode acometer qualquer germe dental na cavidade oral,

porém é mais frequente nos terceiros molares. Por serem os últimos dentes a

irromperem na cavidade oral, frequentemente apresentam-se inclusos ou semi-inclusos.

Essa inclusão acontece pela falta de espaço, posição do segundo molar, topografia

óssea, hereditariedade, tendência evolutiva, alterações patológicas, traumatismos e

alterações sistêmicas. (1).

Terceiros molares impactados são frequentemente encontrados na clínica

odontológica, e a remoção desses elementos é geralmente indicada, em época

adequada, uma vez que pode ocasionar riscos futuros ao paciente como

periocoronarites, dor regional, abcessos odontogênicos, trismo, cáries distais,

reabsroção radicular, cistos e tumores. Portanto, sintomática ou assintomática, são

normalmente extraídos para reduzir os sintomas clínicos acima mencionados. Porém,

quando indicada, a exodontia dos terceiros molares, assim como qualquer cirurgia,

pode resultar em acidentes e complicações, como hemorragias, dor, edema e trismo.

(2)

A exodontia de terceiro molar retido pode levar a vários efeitos colaterais pós-

operatórios, incluindo dor, inchaço, trismo, lesão do nervo e hemorragias. Essas

intercorrências nesses tipos de procedimentos são geralmente encontradas, pela

frequência em que são submetidas e pelo difícil acesso, sendo necessária, em alguns

casos, a realização de osteotomia. De acordo com um estudo (3) a osteotomia consiste

no seccionamento ou corte cirúrgico do osso, realizado, tradicionalmente, com

instrumento rotatório convencional, sendo uma técnica invasiva que pode gerar

acidentes durante a exodontia e desconforto após a mesma. Segundo Santos et al. (4),

a extração de dentes impactados pode comprometer os aspectos físicos e psicológicos

do paciente, pelo desconforto no pós-operatório. Diferentes estratégias são adotadas

para reduzir essas complicações, incluindo a mudança de técnica da osteotomia.

55

Tendo em vista o que foi apresentado, uma técnica - a piezosurgery, vem sendo

empregada especialmente na odontologia, para gerar menos danos ao paciente.

Autores (5), relatam em seu estudo que o dispositivo piezoelétrico, utiliza uma

frequência ultra-sônica, permitindo o corte seguro e preciso do tecido duro, não

cortando nervos, vasos e tecidos moles.

A piezocirurgia possui características terapêuticas nas osteotomias, como cortes

extremamente precisos, seletivos, milimétricos e campo cirúrgico mais seguro. A

piezoeletricidade utiliza frequências ultrassônicas que fazem vibrar as pontas

especialmente desenhadas para osteotomia. As pontas do instrumento oscilam,

permitindo uma osteotomia efetiva, com mínima ou nenhuma injúria aos tecidos moles

adjacentes, membranas e tecidos nervosos. (6)

O objetivo deste estudo comparar os resultados pós-operatórios em terceiros

molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rico em fibrina (PRF) e

piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo.

Comparar a piezocirurgia com técnicas de osteotomia rotativos, com relação ao

tempo de cirurgia e da gravidade das condições pós-operatórias, incluindo dor, edema,

trismo e reparo no estudo piloto.

METODOLOGIA

Delineamento do estudo

A pesquisa é caracterizada por um estudo clínico prospectivo. Relato de um caso

clínico como projeto piloto.

Amostra e coleta de dados

A amostra desta pesquisa foi de 1 paciente, sendo que neste trabalho é

apresentado em relato de caso que foi realizado na escola de Odontologia da IMED,

como sendo o projeto piloto de uma metodologia para comparar diferentes técnicas

56

cirúrgicas no trans e pós-operatório de pacientes submetidos à remoção cirúrgica dos

terceiros molares.

Coleta de dados

O paciente foi dividido por hemiarco mandibular. No grupo A (hemiarco direito),

na cirurgia realizada foi utilizado piezocirúrgico e PRF; para o Grupo B (hemiarco

esquerdo), a cirurgia realizada seguiu os padrões tradicionais com brocas rotatórias e

coágulo. A cirurgia foi realizada em um único momento, visando estabelecer um

comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor, edema e reparo do paciente.

A pesquisa incluiu um paciente como estudo de caso, o qual foi avaliado no pré-

operatório os parâmetros como abertura de boca e dimensão facial (edema) (Figura 1,

2). A abertura de boca foi mensurada com régua própria e as dimensões facias com fio

de linho usando a comissura labial e o tragus auditivo como referência, contornando a

face do paciente bilateralmente, após isso, o fio foi esticado e com auxílio de uma régua

obtivemos a medida em centímetros (cm). No pós-operatório, do mesmo dia, foi

avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de analgésicos

tomados. Após isso, todos os parâmetros, incluindo dor, edema, trismo, número de

analgésicos foram coletados e avaliados nos 1º, 2º, 3º e 7º dia após a cirurgia, junto

com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também verificou o tempo

cirúrgico de cada técnica utilizada.

57

Figura 1 - Medida da abertura bucal inicial Figura 2 - Mensuração inicial Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de seleção para o estudo foram os seguintes: (a) presença bilateral

de terceiros molares inferiores, orientados simetricamente, com indicação profliática de

remoção cirúrgica; (b) a ausência de discrasias sistêmicas; (c) sem o uso de opióides

crônico; (d) a idade maior de 18 anos; (e) não fumante e não etilistas; (f) não estar

grávida; e (g) qualquer alergia à penicilina ou outras drogas usadas durante a terapia

pós-operatória padronizada. Os doentes a tomar antibióticos para uma infecção atual

ou que tiveram quadro de pericoronarite aguda ou doença periodontal grave à data da

operação foram excluídos.

De acordo com os critérios acima mencionados, foi incluído um paciente como

estudo de caso com terceiros molares inferiores bilateralmente e impactados. Além

disso, no caso selecionado, os lados possuiam condições semelhantes de cirurgia e

todos os pacientes que necessitavam de osteotomia e odontosecção, bem como,

dificuldade moderad (classe I, nível C) e foram avaliadas de acordo com o sistema de

classificação de Pell e Gregory.

Procedimentos

Fase Pré-Operatória

58

Anamnese detalhada do paciente foi realizada e ele foi devidamente informado

sobre as vantagens e desvantagens dos procedimentos propostos, bem como, riscos,

complicações, chance de sucesso, morbidade e demais informações a respeito do

procedimento cirúrgico do caso. Inicialmente isso foi realizado de forma verbal e após

através do termo de consentimento livre e esclarecido do cirurgião e da pesquisa.

Aceito os termos pelo paciente, os exames de imagem foram solicitados,

inicialmente com radiografias panorâmicas (Figuras 3 e 4) e se necessário, devido à

posição do dente e relação com nervo alveolar inferior (NAI), a tomografia

computadorizada de feixe cônico foi requisitada (Figura 5 e 6). Além dos exames de

imagem, os exames laboratoriais eram rotina para os pacientes envolvendo,

hemograma, coagulograma, plaquetas e glicemia de jejum. A qualquer alteração da

norma esses pacientes o procedimento era postergado até o devido tratamento médico.

Figura 3 - Visão panorâmica do dente 48 Figura 4 - Visão panorâmica do dente 38

O paciente seguiu o mesmo protocolo terapêutico para medicação pré-operatória

com 1g de Cefadroxil e 8mg de Dexametasona uma hora antes do procedimento

cirúrgico e não houve sedação consciente de nenhuma forma, seja oral ou inalatória

para os casos, para não aumentar o limiar de dor ou gerar uma analgesia falsa,

podendo ser um viés a metodologias.

59

Figura 5: Tomografia computadorizada evidenciado relação do NAI e dente 48

Figura 6: Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente 38

Fase Cirúrgica:

O caso foi dividido em dois grupos principais por hemiarco mandibular no mesmo

paciente. No grupo A (hemiarco direito), a cirurgia realizada foi utilizando piezocirúrgico

e PRF; para o Grupo B (hemiarco esquerdo), a cirurgia realizada foi seguindo os

padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. Ela foi realizada em um único

momento, visando estabelecer um comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor,

edema e reparo do paciente.

Após protocolo cirúrgico, antissepsia intra e extraoral, deu-se início ao

procedimento cirúrgico em si. Iniciou-se pelo lado do dente 48 sendo o hemiarco direito

(grupo A). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina (DFL) para

bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado direito com dois anestubes.

Após cinco minutos para efeito do anestésico, deu-se início ao procedimento

cirúrgico com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio

no 47. Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada, a partir

disso, iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com o piezocirúrgico (Figuras 7,8) da

marca (WOODPECKER DENTAL ULTRASONIC) luxação do dente e posterior remoção

do elemento dental. No mesmo momento em que a osteotomia e odontosecção eram

60

realizadas, foi coletado sangue do paciente para confecção do PRF para que após

realizar o toalete do alvéolo o mesmo fosse colocado no interior dele em forma de

membrana sobrepostas e o retalho foi suturado com Mono Nylon 5-0.

Figura 7 - Osteotomia com Piezo Figura 8 - Odontosecção com Piez

O PRF foi preparado de acordo com a técnica descrita por autores (7). Durante o

início da cirurgia, uma amostra de sangue foi tomada sem anticoagulante em 10 ml de

tubos de plástico revestido de vidro que foram imediatamente centrifugados em

centrífuga (Biotron-MAG M415P) a 3.000 rpm durante 10 minutos (aproximadamente

400 g), a fibrina rica em plaquetas foi separada dos demais constituintes do sangue e

prensada entre duas placas de vidro, após a sua prensagem em forma de membrana o

PRF foi colocado no alvéolo do grupo A. (Figuras 9, 10)

Figura 9 - PRF em formato de membrana Figura 10 - PRF preenchendo alvéolo

61

Após o término da cirurgia do dente incluso 48 e cronometrado o tempo, iniciou-

se o procedimento cirúrgico de remoção do dente 38 sendo o hemiarco esquerdo

(grupo B). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina (DFL) para

bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado esquerdo com dois

anestubes.

Após cinco minutos para efeito do anestésico, iniciou-se o procedimento cirúrgico

com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio no 37.

Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada, a partir disso,

iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com broca 703 (Komet) (Figuras 11, 12) em

peça reta com posterior luxação do dente e remoção do elemento. Após o toalete do

alvéolo foi aguardada a formação do coágulo e o retalho foi suturado com Mono Nylon

5-0. (Figuras 13, 14)

Figura 11 - Osteotomia com Broca 703 Figura 12 - Odontosecção com Broca 703

62

Figura 13 - Coágulo formado Figura 14 - Sutura da região do 38

Após o término do procedimento o paciente recebeu todas as orientações pós-

operatórias na forma verbal e escrita. Foi medicado padronizadamente com Nimesulida

100mg de 12 em 12 horas por 72 horas, Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas por 48

horas e manter o Cefadroxil 500mg de 12 em 12 horas por 7 dias. Foram também

orientados para cada medicação que tomar a mais, fosse registrada em diário, assim

como a escala de dor.

Os parâmetros examinados no paciente incluíram dor, número de analgésicos

tomados, trismo e edema de face. Foram avaliados no início (antes da cirurgia) e nos

dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7. Todos os exames de controle pós-operatório e

mensurações faciais foram realizados pelo mesmo operador seguindo o mesmo horário

e as cirurgias pelo mesmo cirurgião.

Análise dos dados

Os dados clínicos foram avaliados durante cada retorno do paciente, no 1º, 2º, 3º

e 7º dia do pós-operatório, e as mensurações realizadas, foram computadas em uma

tabela de dados para cada parâmetro avaliado bilateralmente. Não foi realizada

estatística por se tratar de um único relato de caso.

Questões éticas

63

O paciente participante da pesquisa assinou o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) após o mesmo ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP)/IMED conforme o número do parecer 1.055.198.

RESULTADOS

A pesquisa incluiu um paciente como estudo piloto, o qual foi avaliado no pré-

operatório os parâmetros como abertura de boca e edema. No pós-operatório, do

mesmo dia, foi avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de

analgésicos tomados. Todos os parâmetros foram avaliados no 1º, 2º, 3º e 7º dia após

a cirurgia, junto com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também

verificou o tempo cirúrgico de cada técnica utilizada.

O primeiro critério a ser aferido antes das extrações dos terceiros molares, foi a

abertura de boca, utilizando uma régua milimetrada flexível determinando a distância

entre os bordos incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores, que por

consequência a aferição dessa medida não foi bilateral, mensurando o lado direito

separadamente do lado esquerdo. A abertura de boca inicial foi de 37 mm, e no 1º, 2º e

3º dia pós-operatório obteve, respectivamente, 24 mm, 27 mm e 28 mm. No 7º dia a

abertura foi medida em 32 mm.

O edema, tanto no pré como no pós-operatório, foi mensurado através de um fio

de linho e transferido em centímetros para uma régua reta, medindo em 2 pontos, dos

dois lados da face, como referência: da comissura labial ao tragus auditivo, e da

comissura labial ao lóbulo inferior. A medida inicial do lado direito da comissura labial ao

alto tragus foi de 11.4cm, e até ao lóbulo inferior, 10.8cm. Do lado esquerdo, a primeira

medida foi de 11.6cm, e a segunda, 10.7cm. Nos outros dias do pós-operatório foi

mensurado apenas da comissura labial ao alto tragus, que obteve do lado direito às

medidas de: 11.4cm no 1º dia, 11.7cm no 2º-3º dia, e 11.8cm no 7º dia. O lado

esquerdo foi verificado no 1º dia como 11.9cm, no 2º dia 12.2cm e no 3º, 11.7cm,

continuando a 11.7cm no 7º dia.

64

Em relação ao tempo cirúrgico, foi constatado que a duração média utilizando o

dispositivo piezoelétrico em associação com o plasma rico em fibrina (PRF), do lado

direito, o tempo foi de 50 minutos, e o lado esquerdo, com instrumento rotatório

convencional e coágulo foi a metade, em média, 25 minutos. A associação do

piezoelétrico com o PRF foi de importância significativa para a aceleração do reparo da

ferida, comparando a cicatrização com o lado oposto.

O controle da dor foi avaliado através da Escala Analógica Visual (Visual

Analogue Scale – VAS), menos no pós-operatório do mesmo dia. A classificação da

escala de VAS é marcada de 0 a 10, onde 0 indica “ausência de dor” e 10 “dor intensa”.

No 1º e 2º dias, a dor foi indicada na escala como 1 e no 3º dia, 0. A partir do 4º até o 7º

dia a dor foi apontada entre 4 e 5 (dor moderada), pois o paciente relatou como queixa

principal no 4º dia “pus e gosto ruim na boca”, devido a traumatismo de tecido mole. A

contar do 5º dia foi relatado dor latejante na articulação temporomandibular, alterando a

medicação padrão, para 1 analgésico a mais por dia. A medicação nos dias anteriores

foi a de rotina, prescrita no pós-operatório. O paciente não apresentava nenhum tipo de

alteração na articulação temporomandibular anteriormente a cirurgia.

As queixas nos dias anteriores foram relatadas pelo paciente como uma “área

latejante” do lado direito, após passar o efeito da anestesia, o que é constatado normal

após a cirurgia. No 3º dia, como “enjoo ao tomar os remédios pela manhã”, pela própria

medicação, visto que esse sintoma é uma reação adversa que pode ocorrer quando

ministrado algum tipo de antibiótico.

05/jul 06/jul 07/jul 08/jul 12/jul

Abertura de boca 37mm 24mm 27mm 28mm 32mm

Comissura – Tragus Auditivo (Edema)

Direito: 11.4cm

Esquerdo: 11.9cm

Direito: 11.4cm

Esquerdo: 11.9cm

Direito: 11.7cm

Esquerdo:

12.2cm

Direito: 11.7cm

Esquerdo:

11.7cm

Direito: 11.8cm

Esquerdo: 11.7cm

Comissura – Lóbulo Inferior (Edema)

Direito: 10.8cm

Esquerdo:

65

10.7cm

Dor 1 1 0 4

Medicação Rotina Rotina Rotina Rotina 1 analgésico a mais

Queixa principal Sensação latejante do lado direito,

após passar o efeito da

anestesia.

Ausência de

parestesia

Enjoo ao tomar a

medicação pela

manhã

Ausência de

sintomas

Dor latejante na articulação

Temporomandibular.

Tempo cirúrgico Piezocirúrgico: 50 minutos

Convencional: 25 minutos.

Quadro 1: Avaliação dos parâmetros propostos no trans e pós-operatórios.

09/jul 10/jul 11/jul

Dor 4 5 5

Medicação Rotina 1 analgésico a mais 1 analgésico a mais

Queixa principal Relato de pus, e gosto ruim.

Dor latejante na articulação Temporomandibular.

Dor latejante na articulação

Temporomandibular.

Quadro 2: Avaliação do pós-operatório registrado pelo paciente no 4º, 5º e 6º dia.

DISCUSSÃO

Nesse estudo, ambas as técnicas para a osteotomia em terceiro molar inferior

impactado, a piezosurgery em associação com o PRF e a utilização de instrumentos

rotatórios convencionais e coágulo, feitas em lados opostos, foram executadas no

mesmo dia, de maneira simultânea, justamente para que fosse realizado o mesmo ato/

protocolo cirúrgico e o mesmo protocolo terapêutico medicamentoso, para normatizar

os resultados dos parâmetros abordados, como edema e a indicação de dor pela

Escala de VAS.

As técnicas de osteotomia foram realizadas no mesmo paciente, como estudo

piloto, para que não houvesse pelo mesmo motivo discrepância dos resultados, já que

66

autores (8,9) trazem pesquisas feitas em dois grupos de pacientes para a comparação

do piezoelétrico e da osteotomia convencional.

Em exodontia de terceiros molares impactados a limitação da abertura de boca,

pode ser causada por edema no pós-operatório, sendo uma causa extra-articular,

relacionada a diversos fatores como a dificuldade do procedimento cirúrgico, o que

envolve a severidade da retensão e a técnica utilizada, consequentemente, pelo tempo

durante o trans-operatório. (10,11)

Na pesquisa, observou-se que o tempo cirúrgico do piezoelétrico foi o dobro

relacionado ao instrumento rotatório convencional, o que deveria desse modo, trazer

uma maior limitação de abertura de boca como mencionado anteriormente, porém a

medida mais relevante foi no 1º dia do pós-operatório mensurado em 24 mm. No 7º dia

a abertura já correspondia a 32 mm, uma diferença de 5 mm em relação a inicial.

Autores (12), verificaram em sua pesquisa, que o grupo controle (utilizado

piezoelétrico) a limitação da abertura de boca foi maior em comparação a convencional

e que os valores foram semelhantes após 15 dias. Entretanto, outros critérios como a

dor e o número de analgésicos tomados foram menores nesse grupo, concluindo que

apesar disso o piezo é uma técnica relativamente mais favorável.

Em um estudo, autores (13), apenas com intrumento rotatório convencional,

verificou que 17,5% dos pacientes, apresentaram a DI (distância inter-incisal) igual ou

superior a inicial e devido a complicações como processo inflamatório e/ou infeccioso,

7,5% dos pacientes apresentaram a DI superior comparado ao pré-operatório. Para

Oliveira et al. (2), o trismo foi a limitação mais encontrada, principalmente, em casos em

que a exodontia foi mais traumática. Como citado, a limitação da abertura bucal será

relativa à dificuldade do procedimento em questão e por fatores biológicos do próprio

paciente, sendo inevitável em alguns casos independente da técnica utilizada. Porém,

no projeto piloto, devido à cirurgia ser realizada no mesmo ato cirúrgico, essa medida

pode ter sido um viés para avaliar o trismo pós-operatório.

Posteriormente a exodontias, o organismo procede como um mecanismo de

defesa no local, especialmente pela lesão que é causada ao tecido mole e ao osso,

como em extração de dentes inclusos, iniciando o processo inflamatório, gerando dor,

calor, rubor e edema. Conforme descrito por um autor (14), o edema é definido como o

67

acúmulo de líquido no espaço intersticial, podendo ser de pequena ou ampla dimensão

dependendo do porte cirúrgico. Como mostra os nossos resultados, o inchaço teve o

seu pico máximo no 2º dia do pós-operatório no qual foi mensurado 11.7cm no lado do

piezoelétrico, e 12.2cm no lado do método convencional, após passada essa fase, teve-

se efeito reverso, regredindo o edema, sendo semelhante às medidas nos próximos

dias do pós até o sétimo dia. Percebemos a diferença em relação ao inchaço, pois o

piezoelétrico proporciona um corte mais preciso, seguro e eficaz em comparação ao

convencional, além de não lesionar tecidos moles e estruturas anatômicas importantes,

tornando-se mais eficiente nas primeiras fases da cicatrização óssea, induzindo um

aumento de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), e controlando a inflamação,

desta forma diminuindo o edema. (15).

Autores (16) apresentaram em seu trabalho que a utilização do plasmo rico em

fibrina (PRF), justifica-se pela sua capacidade de proteção dos fatores de crescimento

da proteólise, aumentando dessa forma seu período de atividade, estimulando de forma

mais eficaz à regeneração óssea. Por conseguinte, o nosso estudo demonstrou que a

associação do PRF com o piezoelétrico comparando com a combinação de coágulo

com a técnica de osteotomia convencional, teve uma maior aceleração do reparo da

ferida, pois uma das particularidades do PRF é ser um regulador imune com habilidades

inflamatórias, explicando a redução de infecções pós-operatórias, quando usada em

procedimentos cirúrgicos (7). Logo, a utilização do PRF também contribuiu para que

houvesse um controle do processo inflamatório e, posteriormente, do edema. Autores

(17), concluiram em sua pesquisa que a utilização de PRF combinada com o piezo

reduziu significativamente a dor, número de analgésicos tomados e o trismo 24 horas

após a cirurgia, tendo um efeito positivo sobre o desconforto do pós-operatório do

paciente.

O controle de dor em nossa pesquisa, denotou que não se teve uma dor severa

no pós-operatório, a dor máxima foi indicada como 5 (moderada), a partir do 5º ao 6º

dias, tendo como queixa principal do paciente, uma “dor latejante” na articulaçao-

temporomandibular, evidenciando que uma dor local após a cirurgia é normal e deve

ser controlada com analgésicos, regredindo de forma espontânea, normalmente

causada pelo inchaço e em consequência do trismo. Em alguns casos é necessário

68

prescrever também relaxantes musculares ou até recomendar fisioterapia, no nosso

caso clínico o paciente apenas fez o uso de um analgésico a mais por dia, quando o

desconforto e dor foram maiores até o 7º dia do pós-operatório, que a indicação da dor

na escala passou a ser 4, regredindo posteriormente.

Autores (17), relataram que o uso do piezosurgery combinado com o PRF

diminuiu significativamente o número de analgésicos tomados em seu trabalho. Já,

segundo outros autores (18), todos os pacientes apresentaram dor, entretanto, o autor

confirma que o limiar de dor das pessoas é diferente, pois pacientes mais velhos podem

ser menos sensíveis a dor, principalmente, nos dois primeiros dias do pós-operatório,

por terem mais experiência em relação a dor do que teriam pacientes mais jovens,

onde a ingestão de analgésicos após extrações são maiores, concluindo que a dor

pode estar relacionada também com a experiência pessoal.

Quanto ao tempo cirúrgico, é evidente em estudos que o piezosurgery é uma

técnica que necessita de mais tempo comparado à peça de mão reta e brocas, pois é

reduzida a vibração e a pressão sobre o osso. Em um trabalho, autores (19), apontaram

que o tempo médio levado em uma cirurgia feita com o método convencional levou

32,73 minutos, e com o piezoelétrico 54,50 minutos, ao encontro de que nossa

pesquisa teve um tempo estimado de 25 minutos e 50 minutos, respectivamente. Em

contrapartida, uma das principais vantagens do piezo é o spray de soro fisiológico, que

auxilia para resfriar e irrigar a região da incisão, impedindo até o risco de necrose óssea

por aquecimento, ao contrário do convencional, que é utilizado o soro e é dependente

de um auxiliar, que talvez não consiga fazer essa refrigeração de forma tão adequada.

Como se averiguou, é de extrema importância que esse tipo de exodontia seja

indicado, em época adequada e, principalmente, avaliada se poderá trazer futuramente

algum prejuízo ao paciente. Normalmente, são realizadas em pessoas mais jovens, as

quais não possuíram a experiência com cirurgias desse tipo, podendo causar

transtornos a esses pacientes, como aponta um estudo publicado (4) sobre a qualidade

de vida após extração de terceiros molares, que 83,3% dos homens e 59,5% das

mulheres submetidas a esses procedimentos, isolam-se por motivos de dor e

desconforto no pós-operatório. Desta maneira, o cirurgião-dentista pode minimizar

esses danos, trazendo novas tecnologias menos traumáticas, como o piezoelétrico em

69

associação com o PRF, afim de reduzir acidentes no trans-operatório e complicações

no pós.

Ao final do estudo de relato de caso, podem-se perceber algumas limitações do

estudo, para aprimorar o trabalho, sendo que as cirurgias de ambos os lados realizadas

no mesmo ato, apesar de facilitarem visualmente a comparação do edema e

cicatrização dificultam a avaliação do trismo. Isso será revisto para a sequência dos

casos a serem operados para ver a real necessidade de se avaliar o trismo neste

contexto.

REFERÊNCIAS

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70

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