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Fallvorstellung Innere Medizin (PJ-Vortrag) Lea Heidinger

75-jährige Patientin mit seit 4 Wochen bestehender/-n - Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit - Appetitlosigkeit, Ekelempfinden vor Essen - Übelkeit, Erbrechen - AZ-Reduktion und Gewichtsverlust

Vorstellung beim HA: - Calcium 4,23 mmol/L (Ref. 2,2-2,65mmol/L) Vegetative Anamnese: - Kein Fieber - Keine Stuhlunregelmäßigkeiten - Keine Luftnot Allergien: - Gräserpollen - Gold (Leukopenie)

Anamnese

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Anamnese

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Vorerkrankungen: - Mäßig differenziertes, invasives Mamma-Carcinom (NST, ED 2016)

- Z.n. Sentinel-Node-Biopsie aus der rechten Axilla pN0(0/1) - Z.n. Segmentresektion aus der rechten Mamma unten außen pR0 pT1c (15mm) - Intraoperative Herzrhythmusstörungen (ambulante Kontrolle empfohlen) - V.a. Wirbelkörperhämangiom in BWK 10 /12

- Zum Auschluss einer ossären Metastasierung Szintigraphie in domo erfolgt

- Z.n. Hemithyreoidektomie mit akzidentieller Entfernung der Epithelkörperchen (vor ca. 30 Jahren) - Hypothyreose - Hypoparathyreoidismus

- Adipositas - Psoriasis - Arterielle Hypertonie - Arthrose der Lendenwirbelsäule

Anamnese

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Häusliche Medikation: - Oxycodon 20mg 1-0-0 - Ibuprofen 600mg 1-0-0 - Pantoprazol 20mg 1-0-0 - Amlodipin 10mg 1-0-0 - HCT 25mg 1-0-0 (im Hause lt. Rote Hand Brief umgestellt auf Torasemid) - Nebivolol 5mg 1-0-0 - Olmesartan 40mg 1-0-0 - Tamoxifen 20mg 1-0-0 - Euthyrox 137µg 1-0-0 - AT10 (Dihydrotachysterol) Trpf. 20-0-0 - Mirtazapin 15mg 0-0-1 (seit dem Vortag) - Spasmex 15mg 0-0-1

Patient in akut reduziertem AZ und adipösem EZ Haut: - Rosige Hautfarbe - Reduzierter Hautturgor, keine Zyanose, kein Ikterus Kopf/Hals: - Pupillen isokor und prompt lichtreagibel - Kein Hinweis auf fokal-neurologisches Defizit - Kein Meningismus - Schleimhäute rosig - Keine vergrößerten Lymphknoten tastbar Herz: - Herzschlag rhythmisch, Systolikum mit pm ae. über Erb - Keine peripheren Ödeme Lunge: - vesikuläre AG bds, seitengleich, keine Nebengeräusche Abdomen: - Weich, kein DS, keine Resistenzen, rege Peristaltik - Leber und Milz nicht vergrößert tastbar

Körperliche Untersuchung

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Auszug aus dem Aufnahmelabor

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Referenzbereich Einheit (Aufnahmetag)

Erythrozyten 4.2 - 5.4 10^6/µL 4.1 Leukozyten 4.3 - 10.0 10^3/µL 7.6 Hämoglobin 12.0 - 16.0 g/dL 12.2 Hämatokrit 37 - 46 % 35.2↓ Thrombozyten 140 - 440 10^3µl 228

INR 1.02 CRP <0.5 mg/dl <0.5

TSH 0.35 - 4.5 µIU/ml 0.26↓ fT4 0.8 - 1.7 ng/dl 1.57 fT3 2.0 - 4.2 pg/ml 2.18

Auszug aus dem Aufnahmelabor

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Referenzbereich Einheit 23.01.2018 (Aufnahmetag)

Natrium 136 - 146 mmol/L 136 Kalium 3.5 - 5.1 mmol/L 2.8 ↓ Calcium 2.2 - 2.65 mmol/L 4.4 ↑ Kreatinin 0.51 - 0.95 mg/dL 2.33 ↑ Harnstoff 17 - 43 mg/dl 81.4 ↑ Harnsäure 2.0 - 6.0 mg/dl 14.1 ↑

→ Hypokaliämie → Hyperkalzämie!

Aufnahmelabor

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Referenzbereich Einheit (Aufnahmetag) Glucose 74-106 mg/dl 111 GOT (AST) <35 U/L 80 ↑ GPT (ALT) <35 U/L 48 ↑ LDH <250 U/L 278 ↑ Gamma-GT <40 U/L 18 Alkalische Phosphatase

30 - 120 U/L 41

CK gesamt <170 U/L 471 ↑

- Hyperparathyreoidismus - Parathormon bestimmen

- Tumorleiden (z.B. Mamma-CA, MM, T-Zell-Leukämie, Nierenzell-CA, Nebenschilddrüsen-CA)

- Bildgebung, ggf. Tumormarker, Parathormon-related-Protein

- Medikamenteninduzierte Hyperkalzämie - Vitamin D-/A-Päparate, Tamoxifen, Lithium, Thiaziddiuretika

- Hier insb. Vit.-D-Spiegel, ggf. Medikamentenspiegel

- Hyperthyreose - TSH, fT3, fT4

- Sarkoidose/Tuberkulose - Röntgen-Thorax

- Immobilisierung - Anamnese

Differentialdiagnostische Überlegungen

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spezielles Labor

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Referenzbereich Einheit Wert 25(OH)-Vit.-D3 30 - 50 ng/ml 13.8↓

1.25(OH)2-Vit.-D3 19.9 - 79.3 pg/ml >200↑

Parathormon 18.4 - 80.1 pg/ml <4.6↓

PrHrP <13.9 pg/ml <7.4

weitere Diagnostik

- Bence-Jones-Proteinurie-Diagnostik unauffällig - Immunfixationselektrophorese unauffällig - Skelettszintigraphie zu Suche nach ossären Metastasen unauffällig - Tumormarker CEA und CA 15-3 unauffällig

→ AT10 Überdosierung?

→ Endogene Regulation

Beurteilung: - Ausgeprägte Cholezystolithiasis, DD Ausgussstein - Pankreaslipomatose - Steatosis hepatis - A.e. kleine Nebenmilz - Ausgeprägter Meteorismus - Kein Nachweis fokaler Leberläsionen - Nieren unauffällig Konklusion: In Zusammenschau Überdosierung der AT10-Tropfen

Sono-Abdomen zur Umfelddiagnostik

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AT10

(Calcitriol)

Symptome Hyperkalzämie

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Generell: sehr variabel Verringerte neuromuskuläre Erregbarkeit: Obstipation, Paresen, Muskelschwäche Kardiovaskulär: Herzrhythmusstörungen, insb. Bradykardie, AV-Block Renal: Urolithiasis, Nephrokalzinose Neurologisch: Verwirrtheit, Lethargie, Depression, Psychose, Koma Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Pankreatitis

Komplikation hyperkalzämische Krise

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Def.: Lebensgefährliche Entgleisung, die bei Serumwerten von >3,5mmol zu befürchten ist Symptome: Schwere Exsikkose, Erbrechen, Fieber, Psychose, Koma Letalität 50% Therapie: Sofortige forcierte Diurese und weitere Therapie je nach Ursache

Quelle: Siggelkow H. Hyperkalzämie. In: Suttorp N, Möckel M, Siegmund B et al., Hrsg. Harrisons Innere Medizin. 19.

Auflage. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag; 2016.

Therapie Hyperkalzämie allgemein

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- Zunächst Intensivmedizinische Betreuung - Tamoxifen, HCT und AT-10 absetzen - Forcierte Volumengabe und Diurese

- ZVK bei sehr schlechtem peripheren Venenstatus

- Bis zu 4/L pro Tag Sterofundin, danach NaCl - 20mg Lasix initial, danach Torem 10mg 1-0-0

- Glukokortikoidgabe - 250mg Solu-Decortin iv einmalig, danach - Prednisolon 20mg 1-0-0

- Alendronat 70mg 1/Woche - Kalinorbrause bei Hypokalämie - Engmaschige Kreatininkontrollen - Engmaschige Kalziumkontrollen

Therapie

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Verlauf Kalziumwerte:

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Datum: Wert: 09.11 4.40mmol/L 10.11 3.92mmol/L 11.11 3.72mmol/L 12.11 3.42mmol/L 13.11 3.16mmol/L 14.11 2.97mmol/L 16.11 2.74mmol/L 17.11 2.57mmol/L 19.11 2.60mmol/L 21.11 2.65mmol/L 23.11 2.62mmol/L

Empfehlung

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- Weiter regelmäßige Kalziumkontrollen im Abstand von max. 4 Wochen

- Evtl. Anbindung an ambulanten Endokrinologen zur Schilddrüsenhormon-/Parathormonbestimmung und Vitamin-D-Einstellung

- Mamma-CA-Nachsorge

Ursache? - Verschlechterte Nierenfunktion (Krea 2016 bei 0,9)?

- Zusätzliche Hyperkalzämie induzierende Medikamente? -> Tamoxifen!

- Fehldiagnose Hypoparathyreiodismus und jahrzehntelange Kompensation durch

renale Kalziumausscheidung?

Quellen

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- Suttorp N, Möckel M, Siegmund B et al., Hrsg. Harrisons Innere Medizin. 19. Auflage. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag; 2016

- DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2012; 137(21): 1100 - 1104, DOI: 10.1055/s-0032-1304961 ‚Aktuelle Diagnostik & Therapie / Review article: Die hyperkalzämische Krise in der Intensivmedizin` Haap et al.

- https://de.wikipedia.org/wiki/Vitamin_D - https://de.wikipedia.org/wiki/Hypervitaminose_D - Amboss.miamed, Kapitel Elektrolytstörungen Kalzium