Fallvorstellung Geburtshilfe, Frau E.K.

Sebastiano A.G. Lava

Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik,

6. August 2010

Frau E.K.

27.2.1987; 1-0-0-1 GE: Am 28.8.10 ein gesundes Kind geboren

(40 4/7 SSW), durch Sectio caesarea (Eintritt 27.8.10 Ambulanz (Sz!!!!), aus Flughafen aus Moskau, Sectio geplant in Russland am 25.7.10)

♀, 3180g, Apgar 9/10/10, pH Aa. 7,27; V. 7,35

aus HUG-GE zu Hause kommt um 3.8.10 am 4:40

Frau E.K.

Anamnese:Anamnese: JL: Sz Oberbauch,

gürtelförmig PA: St. n.

Gastritiden (?) PA: chr. Hypertonie

(?) SS: Proteinurie und

Ödeme Spät-SS

Medi.-Anamnese:Medi.-Anamnese:1. Andipal

(Analgetikum)2. Almagel

(Antazidum oder PPI)

3. Papzol (β-Blocker)

Frau E.K.

Personalanamnese:Personalanamnese:

Unfall Kopf Antihypertensiva

Augendruck (?)

chr. Pankreatitiden, i.R. von St. n. Anorexia nervosa (??)

Familienanamnese:Familienanamnese:

bland

Frau E.K.Sozialanamnese:Sozialanamnese:

1.4.10 mit Herrn Kaufmann verheiratet

Im Russland vorher schon verheiratet, Mann reich, hätte sie vergewältigt

Suchtmitteln:Suchtmitteln:

Nikotin: vor der SS viel

geraucht (? py), dann nur wenige

Zigaretten erlaubt, nach der Geburt keine

Alkohol: vorher schon während SS wenig “wie alle” (?!)

Andere Drogen: ?

Frau E.K. – kl. Untersuchung

Narbe reizlos Uterus -2, druckindolent epigastr. Sz (spontan und DD)

Frau E.K. - RAD

CT 28.7.10 HUGCT 28.7.10 HUG Pneumoperitoneum i.R.

von St. n. Sectio Wenig freie Flüssigkeit im

Morrison-Pouch Pankreas

Pankreas vom normalen Aspekt

Ǿ Cholelithiasis RAD Ǿ AP für Pankreatitis

US Oberbauch 3.8.10 InselUS Oberbauch 3.8.10 Insel Cholecystolithiasis ohne

Zeichen einer Cholezystitis:

Multiple kleine Konkremente in der GB, teils mit dorsalem Schallschatten.

Zarte GB-Wand. Intra- und extra-

hepatische GW nicht erweitert, Ǿ Choledocholithiasis

Milz im oberen Normbereich

linke Niere im oberen Normbereich

Frau E.K. - Labor 3.8.10, 10:25:

Hb 118 g/L, HK 0,35, Ec 3,74 T/L, Reti ?, Indices Normo-normo (MCV 92 fl, MCH 31 pg, MCHC 340 g/L), RDW 13,5 (Norm: 11,5-14,5)

3.8.10, 2:45 Lc 10,3 G/L (Neutro ↑, Lympho ↓, Segmentkernige ↑) Tc 466 G/L Glucose 6,30 mmol/L CRP 18 mg/L (10:25 27 mg/L) Bili. tot 53 μmol/L (d.h. ca. 2x) Cholesterin, TG: = ASAT, ALAT, AP, γ-GT (151 U/L), LDH, Pankreas-Amylase,

Lipase: alle ↑ (Amylase und LipaseAmylase und Lipase massiv: ca. 8’000 U/L und 26’000 U/L resp.!; ASAT und ALAT auch (ca. 350 U/L und 230 U/L)

Frau E.K. – Endo (ERCP) (3.8.10)

Dx rez. bil. Pankreatitis Choledocholithiasis

Th biliäre

Sphinkterotomie Steinextraktion

Weiteres: Ceftriaxon (Rocephin

®) 2g i.v. für 3d Cholezystektomie

planen sobald Pancreatitis abgeheilt

16:26

16:40

Epidemiologie Gallensteine

Sonographische PrävalenzPrävalenz (Ko CW et al, 2005)

II Trimenon 5,1% III Trimenon 7,9% 4-6 Ww post partum 10,2%

KomplikationenKomplikationen: 0,16 %0,16 % (72/46’075) (Swisher SG et al, 1994)

GS-Koliken N=45 (62,5%) ca. 2/3 biliäre Pancreatitis N=18 (25%) 1/4

0,04% Eddy et al 2008: 3/10’000 0,03%

66% biliärer Ursprung (bessere Outcomes!) akute Cholecystitis [N=9 (12,5%)] 1/8

Wenn CHIRWenn CHIR, dann im II. TrimenonII. TrimenonKo CW et al., Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005; 41:359

Swisher SG et al., Biliary disease duringe pregnany. Am J Surg 1994; 168:576, zitiert in UpToDate

Eddy et al., Pancratitis in Pregnancy: a 10 year retrospective of 15 Midwest hospitals. Obstet Gynecol 2008, 112(5); 1075-1081

Pathogenese, PPH Cholelithiasis: 6 F’s6 F’s

Female; Fertile; Fair (helle Haut); Fat; Forty (Alter > 40 J); Family

♀:♂ = 2-3 : 13 : 1 Risiko ~ ParitätParität (< SurfMed 2. Auflage, 2009; S. 480)

Female sex hormonesFemale sex hormones (< Harrison’s 17th ed.; Part 13, Chapter 305)

↑ Hepatic lipoprotein receptors (megalin) ↑ Uptake of dietary cholesterol (SR-BI; NPC1L1) ↑ Biliary cholesterol secretion ↓ Bile salt secretion (ABCG5/8, ASNT, OATP-

A, CFTR,MDR1, AE2)

↓ Conversion cholesterol cholesteryl-esters(frei interpoliert aus Portincasa

et al 2008)

↑↑ LithogenizytätLithogenizytät ↑↑ Kristallisation und Kristallisation und PrezipitationPrezipitationPortincasa P et al. (2008), Coordinate Regulation of Gallbladder Motor Function in the Gut-Liver Axis; Hepatology 47(6)

Nakagaki M, Nakayama F. (1982), Effect of femalesex hormones on lithogenicity of bile. Jpn J Surg. 1982; 12(1):13-18

Wang HH et al., 2006

↑ Estrogen receptor α ↑ cholesterogenesis

↑ biliary hypersectretion

Wang HH et al. (2006); Overexpression of estrogen receptor α increases hepatic cholesterogenesis, leading to biliary hypersecretion in mice. J Lipid Res 47: 778-786

Pathogenese, PPH

ausserdem: Gallenblase-Motilität

FXR

FGR 4

SHP

CYP 7αBS

CCK

cAMP

contraction

FGF 19

FGF 19

Adaptiert und vervollständigt aus:

Portincasa P et al. (2008), Coordinate Regulation of Gallbladder Motor Function in the Gut-Liver Axis; Hepatology 47(6)

Kline LW & Karpinski E, 2005

Nifedipin: ähnlicher Effekt PKA PKG cAMP Protein tyrosin kinases IP3

G Proteine!

Kline LW, Karpinski E (2005); Progesterone inhibits gallbladder motility through multiple signaling pathways. Steroids 70: 673-679)

Zusammenfassend:

G Proteine pathways sind dysreguliert

Xiao et al 1999: Down-regulation of Contraction

signalising G-Prot. Up-regulation of Relaxiation signalising G-

Prot.

Xiao ZL, Chen Q, Biancani P, Behar J (1999). Mechanisms of galbladder hypomotility in pregnant guinea pigs. Gastroenterology; 116(2): 411-419

Take home messages Einflüsse der SSSS auf GallenblaseGallenblase

Weibliche Hormone Gallensteine:1. Bile lithogenicity ↑ (Nakagaki M & Nakayama F., 1982)

2. Gallenblase-Motilität ↓ SS: ↑ Risiko für Gallensteine Risiko bleibt ↑ für 5J nach der SS Komplikationen: selten (0,16%), meistens (85%)

konservativ behandelbar (aber ev. Rezidive, 69%) die KlinikKlinik ist wichtiger!!!!

CT HUG Sono Insel: Cholecystolitiasis, aber keine

Choledocolithiasis Sprache und Kultur… (Anamnese schwierig!);

PSMPSM-HintergründeNakagaki M, Nakayama F. (1982), Effect of femalesex hormones on lithogenicity of bile. Jpn J Surg. 1982; 12(1):13-18

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Sebastiano Lava

www.sebastianolava.ch