Fehlermanagement in der Arztpraxis - aekn.de · In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell...

www.aekn.de

25.10.2017 4. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Seite 1

Fehlermanagement in der Arztpraxis

Crashkurs für eine pragmatisch-praktische Umsetzung

Dr. med. Johannes Herzog Dr. med. Anouk Siggelkow

www.aekn.de


Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition Internistische Gemeinschaftspraxis Uelzen / Teilhaber Ehrenamtliche Mitarbeit in der Ärztekammer Niedersachsen

2. Beratungstätigkeit keine

3. Aktienbesitz - keine

4. Honorare Aufwandsentschädigungen durch die Ärztekammer Niedersachsen

5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen - keine

6. Gutachtertätigkeit - keine

7. Andere finanzielle Beziehungen - keine

Dr. med. Johannes Herzog

www.aekn.de


Fehler in der Praxis

Aus: Gehring K, Schwappach D, Patientensicherheit in der Hausarztpraxis, ZEFQ (2014) 108, 25 - 31

www.aekn.de


Patientensicherheit-Definition: (Glossar: Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.)

Abwesenheit unerwünschter Ereignisse

in der Gesundheitsversorgung

www.aekn.de


Was ist ein „unerwünschtes Ereignis“?

Alle Fehler

„Beinahe-Schaden“

Alle unerwünschten Ereignisse Vermeidbare unerwünschte Ereignisse Fahrlässige unerwünschte Ereignisse

Unvermeidbare unerwünschte Ereignisse

www.aekn.de


Modell der Fehlerentstehung

Management

Organisation

Patientenfaktoren

Individuelle Faktoren

Teamfaktoren

Arbeitsbedingungen

Schnittstellen

Aufgabenfaktoren

Unsichere Handlungen

Fehler Verstöße

Latente Fehler

Fehlerbegünstigende Faktoren

Aktive Fehler

Versagen von Kontrollbarrieren

In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell nach Charles Vincent & James Reason und dem KV-Moderator Modul Patientensicherheit

www.aekn.de



Faktorart Beispiele

Patientenfaktoren Zustand (Komplexität/Schweregrad) Sprech-/Kommunikationsfähigkeit Persönlichkeit Familiäres Umfeld

Individuelle Faktoren Wissen, Fähigkeit, Fertigkeit Gedächtnisleistung/ Wahrnehmung Emotionale/motivationale Faktoren Gesundheit Persönlichkeit

Teamfaktoren Führung (Supervision, Kontrolle…) Kommunikation (mündlich, schriftlich) Koordination/Kooperation Struktur und Beständigkeit des Teams

Kognitive BIAS

www.aekn.de



Faktorart Beispiele

Arbeitsbedingungen Personalbestand, Qualifikationsmix Arbeitsbelastung Physische Umgebung (Lärm, Licht) Ausrüstung des Arbeitsplatzes

Aufgabenfaktoren Eindeutigkeit, Ressourcen Komplexität, Verfügbarkeit von Richtlinien/ Funktionsbeschreibungen/ Entscheidungshilfen

www.aekn.de



Faktorart Beispiele

Schnittstellen

Mündliche und schriftliche Verständigung mit

Kooperationspartnern

Kontext: Gesetzliche Regelungen

Politik

Management/

Organisation

Standards und Ziele

Unternehmenspolitik/Sicherheitskultur

Finanzielle Ressourcen

www.aekn.de


Psyche im Überblick

Blackbox der Psyche (Strohschneider 2006)

www.aekn.de


„Verzerrung“ beim Problemlösen

systematische, meist unbewusste Tendenzen oder

Neigungen beim Wahrnehmen, Erinnern, Denken und

Urteilen

Wahrnehmung Verhalten Psyche

http://de.wikipedia.org/wiki/Denkpsychologie

www.aekn.de


Diagnostische (kognitive) Bias

Verfügbarkeitsheuristik Vorschnelles Urteil:

„ Ich wende an, was ich kann “

Ankereffekt Erster Eindruck:

„Das sehe ich doch auf den ersten Blick“

Framingeffekt Dominante Präsentation :

„Mein Bauch tut weh“

Blinder Gehorsam Kritiklosigkeit

Fehler beim Problemlösen

Vorzeitiges Festlegen Diese Diagnose will ich

auf keinen Fall übersehen

www.aekn.de


Schadensentstehung ist ein

komplexer Vorgang!

www.aekn.de


Qualitätsmanagement-Richtlinie

Welche Instrumente sind zu nutzen? • Nachvollziehbare Festlegung Ziel, Umsetzungsmaßnahmen, Überprüfung

(PDCA-Zyklus)

• Teambesprechungen

• Prozess-, Ablaufbeschreibungen

• Patientenbefragungen, Beschwerdemanagement

• Checklisten

• Risiko- , Fehlermanagement

• Notfallmanagement

• Dokumentation von Behandlungsverläufen

www.aekn.de


www.jeder-fehler-zaehlt.de Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/report/databaseNewest.jsp Auszug vom 24.10.2017

www.aekn.de


Tipps zur Fehlervermeidung

https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/prevention/prevention.jsp Auszug vom 03.05.2016

www.aekn.de


- Handlungsempfehlung: Sichere Patientenidentifikation in der ambulanten

ärztlichen Versorgung (KV WL)

Quelle: www.aps-ev.de

Material für Niedergelassene

www.aekn.de


Quelle: www.aps-ev.de


www.aekn.de


Praxisleitfaden für Ärztinnen und Ärzte der Grundversorgung

Kommunikation nach einem Zwischenfall

Probleme oder Bedenken ansprechen

Quelle: http://www.patientensicherheit.ch/de/aktuell.html


www.aekn.de


• Robert M. Wachter: „Fokus Patientensicherheit – Fehler vermeiden, Risiken managen“, Herausgeber der deutschsprachigen Auflage: Joachim Koppenberg, Peter Gausmann, Michael Henninger, ABW-Wissenschaftsverlag, ISBN 978-3-94061505-3, Preis 29,95 €

• Robert M. Wachter: „Understanding patient safety“, McGrawHill Lange Textbooks, ISBN: 0071765786 / 9780071765787, Preis 41 $

• Charles Vincent: „Das ABC der Patientensicherheit“ **Englisch: Essentials of patient safety]]. Zürich; 2012. (Stiftung Patientensicherheit, Schriftenreihe; vol 4)

• Charles Vincent, Rene Amalberti: „Safer Healthcare-Strategies for the real world“- SpringerOpen

Weiterführende Literatur zum Thema Patientensicherheit

www.aekn.de


Management

Organisation

Patientenfaktoren


Teamfaktoren

Arbeitsbedingungen

Schnittstellen

Aufgabenfaktoren

Unsichere Handlungen

Fehler Verstöße

Latente Fehler

Fehlerbeeinflussende Faktoren

Aktive Fehler

effektive Kontrollbarrieren

Analyse + Korrektur von Risikofaktoren

Versagen der Kontrollbarrieren

In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell nach Charles Vincent & James Reason und dem KV-Moderator Modul Patientensicherheit

Modell des Fehlermanagements

www.aekn.de


Systematische Analyse - chronologischer Ablauf und beitragende Faktoren Ablauf der Ereignisse

Zeitpunkt/ggf. Tag, Uhrzeit

unsichere Handlungen (Fehler)

beitragende Faktoren

Patient


Team

Arbeitsbedingungen

Organisation / Management

Schnittstellen

Aufgabe

evtl. vorhandene Sicherheitsbarrieren

Empfehlungen des Teams

Nach Rohe et al. (2013) Moderatorenfortbildung. In: KBV (Hrsg.) Handbuch Qualitätszirkel. 3.Auflage; überarbeitet von Her/Sk 05/2016

Basierend auf Woloshynowych et al. (2005) The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005; 9 (19): 1–158

www.aekn.de


Fall 2 w. 78J Anämie

• 17.8. telef. Terminvergabe Kapselendoskopie

• 18.8. Vorgespräch ÜW „Kapselendoskopie“ – E-Brief Klinikum > EW wg. Anämie und Gewichtabnahme 15 kg in 6

Monaten. Gastroskopie, Koloskopie und Sono ohne erklärenden Befund > Kapselendoskopie zur Klärung der Anämie empfohlen

– Laborwerte liegen nicht vor

– Blutentnahme in der Praxis

• 19.8. 7:30h > Kapselendoskopie – Sonografie und Gastroskopie bei fehlendem Übertritt der Kapsel

nach 90 Minuten und vorheriger Gabe von MCP

www.aekn.de


• 19.8. 14:00 > MFA : Die Laborwerte hast Du doch schon gesehen, die können weg? – Ges. Eiweiß 158g/d (Norm 60- 80) l, HB 8,1 g/dl, (Norm > 12)

MCV 100 (Norm<90), Ferritin 430 (Norm <100), Eisen 34

• 19.8. 14:00 Immun-E-Phorese und Urinuntersuchung wird nachgefordert


www.aekn.de


• 20.8. Laborbefunde liegen vor – Ges. Eiweiß 158g/dl, HB 8,1 g/dl, MCV 100, Ferritin 430, Eisen 34,

– Immun-E-Phorese> M Gradient in der Gammafraktion

– Urin > Bence-Jones Proteine

hochgradiger Verdacht auf Plasmozytom

• 24.8. Terminvereinbarung Onkologe, (vorher tel. nicht erreichbar) und Befundübermittlung > 10.9.

• 31.8. Sprechstunde

• 10.9. Tel. Onkologe > Pat. eingewiesen


www.aekn.de


Basierend auf Woloshynowych et al. (2005)

The investigation and analysis of critical

incidents and adverse events in healthcare.

Health Technol Assess 2005; 9 (19): 1–158

Fehlermanagement in der Arztpraxis - aekn.de · In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell...

Documents

Transcript of Fehlermanagement in der Arztpraxis - aekn.de · In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell...