Qualitätssicherung in der Kodierung - aekn.de · 04.03.2016 DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr....

DVMD Frühjahrssymposium

Qualitätssicherung in der

Kodierung

Dr. med. Nikolai von Schroeders

Dr. Nikolai von Schroeders

»Geschäftsführer DLMC GmbH

»Geschäftsführender Gesellschafter KSBKlinikberatung.de

»Dipl. Gesundheitsökonom oec. med.

»Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für»Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft fürMedizincontrolling (DGfM)

»EFQM Assesor

»Fachexperte für den Gesundheitsausschuss desDeutschen Bundestages, EU, DKG

DRG-Update 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

Gibt es eine korrekte Kodierung?

Downcoding Rightcoding Upcoding

Korrekte Anwendungvon- Klassifikationen- Kodierrichtlinien

Zu geringe Erlösedurch- Falsche Codes- Vergessene

Zu hohe Erlöse durch- Falsche Codes- Nicht DKR konforme

Kodierung

04.03.2016 DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

- Kodierrichtlinien- Abrechnungsregeln

- VergesseneCodes

- Nicht DKRkonformeKodierung

Kodierung- Vorsätzliche

Erlöserhöhungohne Korrelat beimFall

Also alles schwarz-weiß?


Ein Fall kann mehrere„korrekte“ Kodierungen haben


» Beispiel 1:

• Pat. erhält wegen eine KHK 3-GE und einer Aortenstenose 3 koronareBypässe und eine Aortenklappenbioprothese.

• Sowohl HD I25.13 wie auch I35.0 sind bei vergleichbarem Aufwandkorrekt. Die DRG resp. der Erlös bleiben gleich, da vorrangig über OPSangesteuert, jedoch unterschiedlicher PCCL, da nur I35.0 CC-relevant ist.

Rightcoding: 1 Fall, mehrere korrekte Kodierungen

angesteuert, jedoch unterschiedlicher PCCL, da nur I35.0 CC-relevant ist.

» Beispiel 2:

• Pat. kommt wegen Dyspnoe auf Grund dekompensierter Herzinsuffizienzund exazerbierter COPD. Beide Erkrankungen werden konservativ-medikamentös behandelt.

• Variante 1: HD I50.01, weil im EB als oberstes aufgelistet o. vom Arztbevorzugt dargestellt o. ein TTE durchgeführt o. wegen täglicherGewichtskontrollen > DRG F62B

• Variante 2: HD J44.19, weil neben medikamentöser Behandlung auchInhalationen u. Atemgymnastik > DRG E65C




Ursachen können sein• Fehlende Fachkenntnis• Kapazitätsgrenzen• Streitvermeidung


• Streitvermeidung• Angst vor MDK-Verlustquoten

Downcoding - Beispiele

» Nebendiagnosen ohne Ressourcenverbrauch (z.B. weil derPatient eigene Medikamente dafür einnimmt) werden nichtkodiert, obwohl sie vorliegen und eine Behandlung deshalbstationär anstatt ambulant durchgeführt wird.

» T-Kodes werden nicht angegeben aus Befürchtungen, dassdie Qualität der medizinischen Behandlung angezweifeltdie Qualität der medizinischen Behandlung angezweifeltwerden könnte.

» Sepsis wird trotz erfüllter Kriterien nicht kodiert, weilärztlicherseits nicht so beschrieben.




Upcoding kann resultieren aus• Wahrheit bei schlechter Doku• Ausnutzen von Graubereichen• „Sportlichem“ Kodieren


• „Sportlichem“ Kodieren• Betrugsabsicht

Upcoding - Beispiele

» Beispiel 1:

• Ärztliche Anamnese: Diabetes mellitus

• Labor: chronische Niereninsuffizienz, St. III, Ramipril als Medikament

• Kodierung: E11.20, N08.3, N18.3

Wahrheit bei schlechter Doku

» Beispiel 2:


» Beispiel 2:

• Diabetes mellitus und gleichzeitig bestehende KHK, Kodierung mit E11.60(generiert CC-Wert)

Letztlich Graubereich, da nicht offiziell in ICD-Klassifikation oderDKR geregelt. Unterschiedliche Standpunkte MDK und FoKA

» Beispiel 3:

• Anamnestisch vorbekannte Diagnosen werden auch ohne Aufwandkodiert.

Sportliches Kodieren

Ziele der Qualitätssicherung der Kodierung

» Sicherstellen, dass im Bereich des Rightcoding der rechteRand erreicht, aber nicht überschritten wird

» Korrekte und vollständige Abbildung tatsächlich erbrachterLeistungen

» Erfolgreiche Durchsetzung der Kodierung ggü. Kostenträgern

DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders04.03.2016

»» Vermeidung von Risiken einer potenziell zu hohen

Abrechnung

• Führen zu Verlusten nach MDK-Prüfung

• Zunehmend strafrechtliche Konsequenzen

» Identifikation und Realisierung von individuellemQualifizierungsbedarf der Mitarbeiter

Arten der Kodierqualitätssicherung

»Passive Qualitätssicherung

• Regelbasierte elektronische Kodierprüfungssysteme

• Analyse statistischer Auffälligkeiten

»Aktive Qualitätssicherung

• Peer-Review Prüfung innerhalb eines Klinikverbunds• Peer-Review Prüfung innerhalb eines Klinikverbunds

• Peer-Review Prüfung mit nicht-konkurrierenden Kliniken

• Prüfung durch externe Dienstleister


Passive Qualitätssicherung(mittels elektronischer Kodierprüfungssysteme)

+ Einmalige Anschaffung

+ Sehr schnelle Prüfung aller Fälle

+ Findet schematischeInkonsistenzen derAbrechnungsdatensätze

Fehlende oder überschüssigeKodierungen werden nichterkannt

Keine Aussagekraft überRichtigkeit

Aussagen über „Erlöspotenziale“+ Wertvoll zur Identifikation von

Fällen mit Erlösverschiebungs-potenzialen

+ Geeignet zur Unterstützung eineraktiven Qualitätssicherung

DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

Aussagen über „Erlöspotenziale“sind reine Kaffeesatzleserei!

Risiko von Upcoding mit mögl.strafrechtlichen Konsequenzen

04.03.2016

Kriterien der aktiven Qualitätssicherung I

»Zufällige Stichprobe

»Breite Stichprobe

• Berücksichtigung aller Kodierkräfte

• Einbeziehung aller Fachbereiche und deren Kodierbesonderheiten

»Geeigneter Stichprobenumfang»Geeigneter Stichprobenumfang

• ca. 1/3 der Wochenleistung einer Kodierkraft

• ca. 1-2 % der jährlichen Gesamtfallzahl

»Regelmäßige Prüfung der Dokumentation als Basis derKodierung


Kriterien der aktiven Qualitätssicherung II

» Transparenz ggü. den zu prüfenden Mitarbeitern

• Information über Zeitpunkt und Nutzen der Prüfung im Vorfeld

• Fördernde, fordernde und Sicherheit gebende Prüfung

• Feedback-Mechanismen zu Themen, über eigentliche Kodierung hinaus(Primärdokumentation)

» Regelmäßige Intervalle» Regelmäßige Intervalle

• Je Kodierkraft ca. 2 Qualitätssicherungsmaßnahmen jährlich

» Objektivität des Prüfers

• Ggf. Probleme bei Kritik ggü. Kollegen

• Vorsicht vor „Betriebsblindheit“

Bessere Identifizierung von Schwachstellen durch externe Prüfer!

Höhere Akzeptanz von Änderungsvorschlägen externer Prüfer!


Prüfmodelle in der Praxis IPeer-Review Prüfungen

» Innerhalb eines Klinikverbunds

• Im Falle eines Zusammenschlusses von Häusern mit unterschiedlicheBelegschaft

• Prädestiniert für Krankenhausketten, Konzerne und lose Verbünde

• Schulung besonders erfahrener Kodierkräfte zur Durchführung vonPrüfungen in anderen Häusern


» Mit nicht-konkurrierenden Kliniken

• Option für Kliniken, die keinem Verbund angehören

• Identifikation geeigneter Häuser und Projektplanung durch Kommunikationder Medizincontrolling Abteilungen möglich

• Projektdurchführung mit min. 3 teilnehmenden Häusern

Vermeidung einer Prüfung des direkten Pendants!

Prüfmodelle in der Praxis IIExterne Prüfung

»Prüfung durch externe Dienstleister

»Großer Erfahrungsschatz und Fachwissen in allenFachbereichen

»Kenntnis über sehr viele Krankenhäuser und derenKodierqualitätsniveausKodierqualitätsniveaus

»Bessere Akzeptanz und Behebung identifizierterSchwachstellen

»Überkompensierung der Projektkosten durch künftig zurealisierende Erlöseffekte


Umfang und Vorgehen

» Definition d. Prüfvolumens und einer einheitlichenPrüfsystematik

» Prüfung der für die Kodierung benötigten Unterlagen(Arztbrief, OP-Bericht, Pflegedokumentation, etc.)

» Klärung der Konsequenzen bei kritischen Prüfergebnissen»» Transparenz: Kommunikation des Prüfinstruments und der

Prüfungsziele an die zu prüfenden Mitarbeiter

» Umgang mit Ergebnissen:

• Zunächst nur interne Verwendung zur Schaffung von Vertrauen

• Später auch Kommunikation an Abteilungsleiter und GF zur Realisierungvon Qualifizierungsmaßnahmen


Bewertung richtiger und falscher Kodierung

»Wann ist ein Code richtig / falsch

»Wann fehlt ein Code, wann wird er gestrichen?

»Wie werden die Ergebnisse zusammengefasst?


Wann ist ein Code richtig / falsch?

»Grundlage DKR, ICD- und OPS-Klassifikation

»Richtig:

• HD: gem. DKR Aufenthalt veranlasst. Kode bildet Diagnose gem.DKR- u. ICD- Anwendungsregeln, im besten Fall auch spezifisch,ab.

• ND: Beleg der Diagnose u. vorliegender Ressourcenverbrauch.• ND: Beleg der Diagnose u. vorliegender Ressourcenverbrauch.Möglichst spezifische Abbildung der Diagnose gem. DKR u. ICD-Anwendungsregeln.

• OPS: Beleg Durchführung / Mengenverbrauch in OPB o.anderweitiger Krankenaktendokumentation.


Wann ist ein Code richtig / falsch? (II)

»Falsch:

• HD: Falsche Wertung bzgl. Aufenthaltsveranlassung, falsche DKR-bzw. ICD-Anwendung

z.B. KHK als HD, Angina pectoris als ND, Metastasen anstattPrimärtumor bei systemischer Chemotherapie

• Nebendiagnose ohne Beleg:• Nebendiagnose ohne Beleg:

E87.6 Hypokaliämie bei Kaliumsubstitution, ein erniedrigter K-Wert liegtaber aktuell nicht vor

Definitionskriterien nicht belegt z.B. bei chronischer Niereninsuffizienz,akuter Niereninsuffizienz, Sepsis/SIRS, Schock etc.

• Nebendiagnose ohne Aufwand:

Anamnestisch vorbekannte Erkrankung ohne Ressourcenverbrauch imaktuellen Aufwand (z.B. vorbekannte Multiple Sklerose, Pat. selbständig,keine Medikation, kein Konsil oder vorbekannte Tumorerkrankungenohne aktuelle Medikation, kein Staging)


Wann ist ein Code richtig / falsch? (III)

»Falsch (II):

• OPS:

Falsche Mengen: in Krankenakte weniger oder mehr verabreichteMedikamentenmenge o. Blutprodukte o.ä. als kodiert

Durchführung im OPB nicht nachvollziehbar beschrieben

Adhäsiolyse, zusätzliche Segmentresektion bei Stomarückverlagerung etc. Adhäsiolyse, zusätzliche Segmentresektion bei Stomarückverlagerung etc.

Definitionen/Hinweise des OPS nicht berücksichtigt oder nichtnachvollziehbar

Pfannenbodenplastik, Mastopexie, Spongiosatransplantation, Osteosynthesen,Wunddebridement an Haut/Unterhaut

Größenangaben nicht nachvollziehbar: lokale Exzision vs. Radikale u.ausgedehnte Exzision an Haut/Unterhaut

Dokumentation genügt Mindestmerkmalen nicht: Komplexbehandlungen wieMRE-KB, Geri-KB, PKMS etc.


Wann fehlt ein Code? Wann wird er gestrichen?

»Fehlende Codes

• Obligat anzugebende Codes gem. DKR

Erreger, U69.-Kodes,etc.

• Aus Dokumentation abzuleitende Codes (mitRessourcenverbrauch), die übersehen wurden

»Zu streichende Codes»Zu streichende Codes

• Redundante Codes, z.B.

R60.0 Umschriebenes Ödem neben I50.01 (sofern nichts anderesgemeint ist)

I51.7 Kardiomegalie neben I50.13 Linksherzinsuffizienz

R06.0 Dyspnoe neben I50.14 und/oder J96.00 und/oder J44.12

• Codes, die nicht den DKR- und ICD- sowie OPS-Regelnentsprechen


Wie werden die Ergebnisse zusammengefasst?


Noch Fragen?

Sprechen Sie mich gerne an!Sprechen Sie mich gerne an!

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02339 - 124110


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