Fallstricke und Nutzen bei der Kodierung von ...

Fallstricke und Nutzen bei der Kodierung von

Decubitalulcera

Aus Sicht der Pflege und der Kodierfachkraft / QS-Beauftragte

Monika Spitzfaden

Christina Ramthun

GeQiK Stuttgart 25.11.2015

Agenda

• Kodierung und QS-Dokumentation am UKL HD

- QSB-Sicht

• Dokumentation und Kodierung

- Beispiel Uni-Frauenklinik

• Fallstricke und Nutzen

- Identifikation von Fehlerquellen

- Lösungsvorschläge und Maßnahmen

• QS-Konzept am UKL HD

UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 2

UKL HD:

• 35 Fachabteilungen

• ca. 65.000 stationäre Patienten

• Externe Qualitätssicherung:

- 30 Leistungsbereiche

- keine Lungentransplantationen

Uni-Frauenklinik:

• Durchschnittliche Fallzahl/Monat: 570

• Geburten bis Nov. 2015: 1817

• Externe QS-Module: 15/1, 16/1, 18/1, Dekubitus

• 2 Kodierassistentinnen (1DRG-Beauftragte)

• 1 QS-Verantwortliche


Dokumentation und Kodierung

am UKL HD

• Dokumentationsverantwortung abhängig von Art der

erbrachten Leistung:

- OP-Bericht: Operateur

- Pflegebericht: Pflegekraft

• Verantwortung in der Kodierung:

- Stationsärzte

- Pflegepersonal

- Funktionsdienste

- Kodierfachkräfte

- DRG-Beauftragte (QS-Beauftragter)

- Medizincontroller


QS-Dokumentation Dekubitus

Gesamtklinikum • Fallzahl 2014: 427

• Betroffene Fachabteilungen: Orthopädie, Chirurgie, Innere, Neurologie

• Kodierung und QS-Dokumentation:

- Pflegepersonal und Kodierassistenten (DRG/QS-Beauftragte)

• Verantwortung QS-Dokumentation: Pflegedienstleitung

• Bearbeitung der QS-Bögen anhand monatlicher Arbeitslisten

• Bei Auffälligkeiten: Kommentar im Bemerkungsfeld (QS-Bogen)

z.B. Dekubitus Grad 4 – Vorbereitung für Stellungnahme im Strukturierten Dialog


Dokumentation-Kodierung QSB-Sicht

• Dekubitus bei Aufnahme und Entlassung: Ja

Mehraufwand für Dekubitus nachweisbar ? Kodierung!

die Angaben im QS-Bogen müssen mit Dokumentation in Entlassbrief und Pflegedokumentation übereinstimmen

Problem:

• Häufige Kodierung Dekubitus, Grad n.n.b.


Dokumentation-Kodierung QSB-Sicht

• Korrekte Kodierung unabhängig von

Dokumentationspflicht im Bereich externe QS

• Jeder Kode (ICD, OPS) stellt ein Qualitätsmerkmal dar

• Nachträglich erfasste oder geänderte Diagnosen

QS-Pflicht entfällt oder wird ausgelöst


Kodierung und Dokumentation

Uni-Frauenklinik

• DRG-Arbeitsplatz Ärzte (15/1, 16/1, 18/1)

• DRG-Arbeitsplatz Pflege (Dekubitus)

• Kodierung erst nach Entlassung (anhand der Papierakte)


Kodierung DRG-AP: Beispiel Dekubitus Grad 4


Auslösen der Dokumentationspflicht

• Erfassung des QS-Bogen über Belegungsliste


QS-Dokumentationsbogen


Überprüfung ärztliche und

pflegerische Doku.

Doku. in Verlaufsbogen

u./o. Verlegungsbericht

Dokumentationsnachweis


Gradeinteilung ?

Auffälligkeiten / Fallstricke Pflege

• Schwächen in Arztbrief und Pflegedokumentation (ungenaue Angaben)

• Problem bei der Einschätzung von Wunden (Gradeinteilung)

• Fehlende oder lückenhafte Lagerungshinweise

• Fehlerhafte oder fehlende Risikoeinschätzung

• Fehldokumentation oder fehlende Angaben zum Aufnahmestatus

- Übernahme von Diagnosekodes aus mitgebrachten externen Dokumenten

- keine Dokumentation in Verlegungsberichten

• Fehlkodierung (andere Wunden) löst QS-Pflicht aus


Kodierung Dekubitalulcera - Nutzen

• Abbildung der komplexen Pflege und des entstandenen

Mehraufwandes

• Erlösrelevanz

• Bewusstsein für die Bedeutung und Konsequenzen der

korrekten Dokumentation und Kodierung

• Förderung einer guten Kooperation und Kommunikation

zwischen Ärzten, Pflegepersonal und DRG-Team


Fazit Uni-Frauenklinik

• QS-Dokumentation schulen (z.B. Vermeidung Dekubitus n. n. b.)

• Schulung der Klassifikation Dekubitus und Abgrenzung zu

anderen Wunden

• Erstellung aussagekräftiger Patientendokumentation

(Nachweis einer lückenlosen Dekubitusprophylaxe)

• wöchentliche DRG-Visite ermöglicht eine zeitnahe

Kodierung und Identifikation von Fehlerquellen


Fazit QS-Beauftragte • Korrekte Kodierung:

- dient der Erlössicherung

- stellt ein Qualitätsmerkmal dar

• Vermeiden von zusätzlicher Dokumentation (ext. QS):

ggf. Erlösminderung

keine Zeitersparnis

ggf. Sanktionen nach Änderung der Kodierung

aufgrund Fallprüfung durch MDK QS-Pflicht (150€)

• Regelmäßige Fachabteilungsbesuche und Feedback über

medizinische Inplausibilitäten bei der Datenerfassung


Optimierung der Dokumentation und

Kodierung am UKL HD

• Verfahrensanweisung für das Gesamtklinikum

• Ziel:

- einheitliche, korrekte und vollständige Dokumentation und Kodierung

- Erfüllen der Anforderungen der externen Qualitätssicherung

• Umsetzung: strikte Beachtung der Grundregeln

„10 Gebote“ der Dokumentation

- zeitnahe Dokumentation (Fristen)

- Eintrag im Verlaufsbogen (tgl. von jeder Berufsgruppe)


QS-Konzept

• Regelmäßige QS-Treffen (1x im Quartal)

• Regelmäßiges Berichtswesen (1x im Quartal)

• Vorstellung und Besprechung der Ergebnisse der Jahresauswertungen

• Feedback QSB: Datenqualität, Auffälligkeiten, Verlaufsbeobachtungen

• Ausstehend: Benennung eines Modulverantwortlichen für Dekubitus

• Unterjährige Identifikation von Auffälligkeiten

- Dokumentationsfehler erkennen und lösen (QS-Monitor)

- Vermeiden von Strukturierten Dialogen


Vielen Dank für die Aufmerksamkeit


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