Ferring Österreich - in der pädiatrischen EndokrinologieIn der Vergangenheit hat sich die von der...

Sonografische Diagnostik der Schilddrüsein der pädiatrischen Endokrinologie

Herausgeber: P. M. HolterhusAutor: T. Rohrer

Vorwort des Herausgebers

2

Die pädiatrische Endokrinologie befasst sich strukturiert mit den endokrinen Regelkreisen in der klinischen und hormo-nellen Diagnostik und Therapie. In der Vergangenheit hat sich die von der Firma Ferring unterstützte Reihe von Praxis-handbüchern bereits wichtigen diagnostischen Themen gewidmet, z. B. der endokrinologischen Funktions diagnostik (Hormonlabor, Funktionsteste), der molekularen Diagnostik (genetische Ursachen endokriner Erkrankungen) und dem wichtigen Grundlagenthema der Auxologie. Heutzutage stellt die Bildgebung einen entscheidenden zusätzlichen Grundpfeiler der kinderendokrinologischen Diagnostik dar. Vor allem die Sonografie hat durch beachtliche technische Weiterentwicklungen in den zurückliegenden Jahren eine zentrale Bedeutung in der Kinderendokrinologie erlangt. Neben exzellenten Kenntnissen der endokrinen Pathomechanismen sind für die kinderendokrinologische Sonografie ein umfassendes Wissen über die Anatomie der endokrinen Organe, ihrer physiologischen sonomorphologischen Veränderungen vom Neugeborenen- bis zum frühen Erwachsenenalter sowie über die typischen Veränderungen bei spezifischen endokrinen Erkrankungen unabdingbar. Ferner müssen die technischen Möglichkeiten moderner Ultra-schallgeräte beherrscht werden.

Daher bestand schon seit mehreren Jahren der Plan, ein kinderendokrinologisches Sonografiebüchlein als kleinen Atlas herauszugeben. Mit Prof. Dr. Rohrer konnte ein herausragender Autor für die Buchreihe gewonnen werden. Bereits während seines Studiums an der Johannes Gutenberg-Universität zu Mainz hat Prof. Rohrer sich für die Endo-krinologie interessiert und zu einem endokrinologischen Thema promoviert. Seine klinischen und wissenschaftlichen Stationen waren Magdeburg, St. Gallen, Basel, Erlangen und schließlich Homburg. Seit 2002 leitet Prof. Rohrer dort die universitäre Sektion für Pädiatrische Endokrinologie. Seine Forschungsschwerpunkte betreffen u. a. wachstumsbeein-flussende Gene und Spätschäden nach kindlichen Tumorbehandlungen. Besonders zeichnet ihn seine umfangreiche

3

Kenntnis auf dem Gebiet der pädiatrischen Sonografie aus. Seit 2008 als Ultraschalltutor DEGUM Stufe 2 tätig, ist er vielen Kinderendokrinologinnen und Kinderendokrinologen als hoch qualifizierter, didaktisch engagierter Ausbilder bekannt.

Im vorliegenden ersten Teil der pädiatrischen sonografischen Diagnostik liegt der Fokus auf der Schilddrüse. Die Grundstruktur des Layouts besteht stets in der Darstellung aussagekräftiger Originalbefunde auf der linken Buchseite neben parallel gedruckten, grafisch sehr anschaulich aufgearbeiteten Schemazeichnungen auf der rechten Buchsseite. Zusätzlich wird wertvolles Praxismaterial für den klinischen Alltag in Form von Hinweisen zu den Untersuchungstechni-ken und Normwerten geliefert. Auch wenn nicht alle Varianten aller in Frage kommenden Schilddrüsenerkrankungen in diesem Atlas Platz finden können, erhält der Leser dennoch gründliche, umfassende und vor allem praxisrelevante Einblicke in die Schilddrüsensonografie bei Kindern und Jugendlichen.

Prof. Dr. Paul-Martin Holterhus

4

Vorwort des Autors

In der differentialdiagnostischen Abklärung endokriner Erkrankungen ist die Ultraschalluntersuchung ein wichtiger Be-standteil. Moderne hochauflösende Sonden erlauben eine genaue Darstellung pathologischer Befunde bei endokrinen Erkrankungen.

Die Schilddrüse bildet aufgrund der Häufigkeit der mit ihr assoziierten Erkrankungen einen Hauptfokus der pädia-trisch-endokrinologischen Ultraschalldiagnostik. So ist die Sonografie der Schilddrüse ein zentraler Baustein in der Beurteilung angeborener Schilddrüsenerkrankungen, in der Stadieneinteilung bei Autoimmunerkrankungen wie der Hashimoto-Thyreoiditis und des Morbus Basedow, aber ebenso in der Beurteilung von Schilddrüsenknoten hinsichtlich ihrer Dignität. Darüber hinaus ist sie für die Beurteilung von Zysten und anderen Raumforderungen in der pädiat-risch-endokrinologischen Praxis unerlässlich.

Mit diesem Sonografie-Atlas möchten wir Ihnen mit häufigen und typischen pathologischen Befunden eine anwender-freundliche Hilfestellung an die Hand geben und hoffen, Sie damit in Ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen.Beim Erlernen der Sonografie der Schilddrüse bei Kindern und Jugendlichen wünschen wir Ihnen viel Erfolg.

Prof. Dr. Tilman Rohrer

5

Inhaltsverzeichnis

Vorwort ..........................................................................2

Technische Voraussetzungen ........................................6

Mögliche Symptome und klinische Fragestellungen ....8

Anatomie der Schilddrüse .............................................9 Lagerung und Untersuchung ......................................... 10Standardschnitte ............................................................. 12Schnittebenen ................................................................. 16

Normale Schilddrüse ...................................................20Normwerte Volumen ..................................................... 23

Angeborene Schilddrüse nerkrankungen ...................28Hemithyroidea ............................................................... 28Hypoplasie ..................................................................... 30Konnatale Hypothyreose bei Athyreose ....................... 32Konnatale Hypothyreose bei ektoper Schilddrüse ....... 34

Konnatale Hypothyreose mit Struma (TPO-Gen Mutation) ....................................................... 38Struma bei konnataler Hypothyreose (TPO-Gen Mutation) intrauterin ..................................... 44

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen .... ..................48Hashimoto-Thyreoiditis .................................................. 48Morbus Basedow ........................................................... 72Bakterielle Thyreoiditis ................................................... 80Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse ..................................................................... 88

Benignitäts- und Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten ................................................... 89Schilddrüsenzysten .................................................... 90Schilddrüsen-Punktion (Feinnadelbiopsie) .................91 Sonografie-gesteuerte Feinnadelbiopsie.................. 92Bösartige Knoten ....................................................... 94Gutartige Knoten ........................................................ 98

Intrathyreoidaler Thymus ..........................................124Eingeblutete Zyste .....................................................134

Bifokales autonomes Adenom ................................. 116

Technische Voraussetzungen

6

Zeitgemäße Ultraschallgeräte besitzen hochauflösende Sonden (B-Bild und Farbdopplersonografie)

• 10 MHz-Vektorschallkopf (Abdomensonografie Kleinkind)• 9 MHz-Linearschallkopf (Schilddrüsen-, Hoden-, Brustsonografie)• 6 MHz-Konvexschallkopf (Abdomensonografie)• 18 MHz-Linearschallkopf (Schilddrüsen-, Hodensonografie)

Schilddrüse: Knoten Struma Autoimmunthyreopathien

Mögliche Symptome und klinische Fragestellungen, die Anlass zur Sonografie der Schilddrüse geben

8

Anatomie der Schilddrüse

9

Tr

sagittal axial/coronar

Kleine Halbrolle aus Schaumstoff unter den Schultern.

Vorsichtige Reklination des Kopfes.

Vorsichtiges Abstützen des Handballens auf dem Schlüsselbein.

SchilddrüseLagerung und Untersuchung

10

Untersuchung der Schilddrüse

11

Vorlaufstrecke: Angewärmtes Gel

Schallkopf: hochfrequenter Linearschallkopf 8 – 18 MHz höchstmögliche Anzahl Foci am Schallkopf einstellen

Seitenvergleich: Untersuchungsbeginn im Querschnitt zum Seitenvergleich

Beurteilen: Echogenität, Textur (homogen, inhomogen, zystisch, ...) Durchblutung Lymphknoten

Schilddrüsensonografi eStandardschnitte: Axialschnitt über dem Isthmus

12

Gering inhomogene, fein- bis grobgranuläre, in Relation zu M. sternohyoideus und M. omohyoideus deutlich hyperechogene Textur.

13

Trachearechter Schilddrüsen-lappen

linker Schilddrüsen-lappen

Öso-phagus

M. sternohyoideusM. sternohyoideus

M. omohyoideusM. omohyoideus

Schilddrüsensonografi eStandardschnitte: Axialschnitt über dem Isthmus

14

Querschnitt beider Schild-drüsenlappen in Isthmushöhe. Trachea, M. sternocleido-mastoideus, A. carotis. Textur gering inhomogene, fein- bis grobgranuläre, in Relation zu M. sternohyoideus und M. omohyoideus deutlich hyperechogene Textur.

15

Trachearechter Schilddrüsen-lappen


Öso-phagus

Art.carotis

IsthmusM. sternohyoideus

M. sternohyoideus

M. omohyoideus

M. sternocleido-mastoideus

M. omohyoideus

M. sternocleido-mastoideus

SchnittebenenParamedianer, leicht V-förmiger Sagittalschnitt

16

Längsschnitt des linken Schilddrüsenlappens mit typisch ovaler Form zwischen Ösophagus und ventraler Halsmuskulatur.Gering inhomogene Textur, echogener als die Halsmuskulatur.

17


Ösophagus

Halsmuskulatur

Subcutis

Haut

SchnittebenenMedianer Sagittalschnitt (Isthmus)

18

Gering inhomogene, fein- bis grobgranuläre, in Relation zu M. thyreoideus und M. omohyoideus deutlich hyperechogene Textur.

19

Trachea

IsthmusSubcutis

Haut

Ringknorpel

Normale SchilddrüseGröße: L x B x T x 0,52

20

Normalbefund.

Querschnitt des rechten Schilddrüsenlappens (Kreuze).

Strukturmuster homogen hyperechogen im Vergleich zur echoarmen Muskulatur.

21

TrachearechterSchilddrüsen-lappen


HalsmuskulaturHalsm

uskulatur

Isthmus

Normale Schilddrüse

22

Das Schilddrüsenvolumen errechnet sich als:

Länge (cm) x Breite (cm) x Tiefe (cm) x 0,5 (beide Lappen separat)

Das Gesamtvolumen der Schilddrüse ergibt sich durch Addition beider Werte für den linken und rechten Schilddrüsen-lappen. Obere Grenzwerte für das Schilddrüsenvolumen sind abhängig von Körpergewicht, Alter und Geschlecht. Der Isthmus wird vernachlässigt.

Normwerte Volumen (Gesamtvolumen)

23

Alter (J) MW ± SD* Struma-prävalenz

< 6 1,4 ± 0,6

6 – 9 2,4 ± 0,9 3,6 %

9 – 10 2,8 ± 0,9

10 – 12 4,1 ± 1,8 4,5 %

12 – 15 4,5 ± 2,5 4,9 %

15 – 16 5,9 ± 3,7

16 – 17 6,7 ± 4,2 8,4 %

* Mittelwert ± Standardabweichung (ml)Liesenkötter et al. Exp Clin Endocrinol Diab 1997

Mädchen

Schi

lddr

üsen

volu

men

(ml)

Alter (J)

2

6 8 10 12

4

6

8 BahrainUSASchweizJapanPeruSüdafrikaGesamt

P50

P97

Jungen

Schi

lddr

üsen

volu

men

(ml)

Alter (J)

2

6 8 10 12

4

6

8 BahrainUSASchweizJapanPeruSüdafrikaGesamtP50

P97

Modifiziert nach Zimmermann et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in iodine- sufficient schoolchildren: a World Health Organisation/Nutrition for Health and Development Iodine Deficiency Study Group Report; Am J Clin Nutr 2004;79:231-7

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14749228

NormwerteSchilddrüsenvolumen in Abhängigkeit vom Körpergewicht

24

Schi

lddr

üsen

volu

men

(ml)

Körpergewicht (kg)

0

0,4

0,6

1,0

1,6

2,5

4,0

6,3

10

16

25

0 10 20 30 40 50 60

MW

MW + 2 SD

MW – 2 SD

MW = MittelwertSD = Standardabweichung

Modifiziert nach Bericht zur Jodversorgung deutscher Kinder und Jugendlicher auf Basis der Daten des „Jod-Moduls“ im Rahmen der KIGGS Studie.

https://www.bmel.de/SharedDocs/Downloads/Ernaehrung/JodMonitoring.html?nn=373490

NormwerteSchilddrüsenvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Jungen

25

Ges

amtv

olum

en (m

l)

Alter (J)

1

3

5

7

9

11

13

5 6 8 10 12 14 167 9 11 13 15 17

P25 Median P75Jungen



NormwerteSchilddrüsenvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Mädchen

26

Ges

amtv

olum

en (m

l)

Alter (J)

1

3

5

7

9

11

13

5 6 8 10 12 14 167 9 11 13 15 17

P25 Median P75Mädchen



Angeborene SchilddrüsenerkrankungenHemithyreoidea

28

Linksseitig kommt kein Schilddrüsengewebe zur Darstellung.

29

rechterSchilddrüsen-lappen

Binde-gewebe

linkerSchilddrüsen-lappen fehlt

Blutgefäß

Bindegewebe

Angeborene SchilddrüsenerkrankungenHypoplasie

30

31

rechterSchilddrüsen-lappen

linker Schilddrüsen-lappen hypoplastisch

Art.carotis

Art. carotis

Angeborene SchilddrüsenerkrankungenKonnatale Hypothyreose bei Athyreose

32

33

Trachea keineSchilddrüsevorhandenkeine

Schilddrüsevorhanden

Bindegewebe

Angeborene SchilddrüsenerkrankungenKonnatale Hypothyreose bei ektoper Schilddrüse

34

Bei leerer Schilddrüsenloge und nach-weisbarem Thyreoglobulin erfolgt die Suche einer ektop liegenden Schilddrüse im Zungengrund.

35

Trachea

keine Schilddrüse in loco typico vorhanden

Bindegewebe

Speise-röhre

Angeborene SchilddrüsenerkrankungenKonnatale Hypothyreose bei ektoper Schilddrüse

36

Gleiche Untersuchung wie Seite 34 mit Duplex-Farbcodierung: Darstellung der Vaskularisation der ektopen Schilddrüse im Zungengrund.

37

Hals des Kindes

ektope Schilddrüseim Zungengrund

Zunge

vermehrteVaskularisation

Angeborene SchilddrüsenerkrankungenKonnatale Hypothyreose mit Struma (TPO-Gen Mutation)

38

Konnatale Hypo-thyreose bei Störung der Hormonsynthese (Mutation im Thy-reoperoxidase- (TPO-)Gen): hierdurch konnatale Struma (neugeborenes Mädchen).

39

Tracheavergrößerter rechter Schilddrüsenlappen


40

41

vermehrteVaskularisation der gesamten Schilddrüse


42

Alter (J) MW ± SD

< 6 1,4 ± 0,6

TSH > 100 µU/ml

Rechter Schilddrüsenlap-pen sagittal (Kind wie Seite 38 und 40).

Schilddrüsenvolumen mit 5,3 ml des rechten Lappens deutlich vergrößert. Gesamtvolu-men beider Lappen zu-sammen normalerweise maximal 2,0 ml.

43

rechter Schilddrüsenlappen

Wirbelkörper

Angeborene SchilddrüsenerkrankungenStruma bei konnataler Hypothyreose (TPO-Gen Mutation) intrauterin

44

Pränatale konnatale Struma bei Hormon-synthese-Störung.

45

Hals des Kindes

Fruchtwasser

Schilddrüse(konnatale Struma)

Wirbelsäule

Trachea

Hals desKindes

Angeborene SchilddrüsenerkrankungenStruma bei konnataler Hypothyreose (TPO-Gen Mutation) intrauterin

46

Farbduplex von Unter-suchung Seite 44.

47

Hals des Kindes

Hals des Kindes


Schilddrüse

Wirbel-körper

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis/Stadium I

48

Mäßig vergrößerte Schilddrüse.

Echoarme Areale.

Inhomogene Textur.

Echogenität der Schild-drüse gegenüber der Halsmuskulatur noch gesteigert.

49

Trachea

Isthmus

linker Schilddrüsenlappeninhomogene Textur

Art.carotis

ventraleHals-muskulatur

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis, Stadium I

50

Mäßig vergrößerte Schilddrüse.

Echoarme Areale.

Inhomogene Textur.

51

linker Schilddrüsenlappen

ventrale Halsmuskulatur

WirbelkörperWirbelkörper

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIa

52

Sonografisches Vollbild der Erkrankung.

Vergrößerung der Schilddrüse.

Inhomogene und hypoechogene Binnenstruktur.

Echogenität der Schilddrüse isointens zur Halsmuskulatur. Somit abnehmend im Vergleich zu Stadium I.

53

Trachea

linker Schilddrüsenlappen

Öso-phagus


ventrale Halsmuskulatur


54

Entspricht der gleichen Schild-drüse wie auf dem vorigen Bild.

Längsschnittrechter Schild-drüsenlappen.

Echogenität vermindert, isointens zur Halsmuskulatur.

55


tiefe Hautmuskulatur

Wirbelkörper

ventrale (oberflächliche) Hautmuskulatur

56


Duplexsonografie.

Verstärkte Vaskulari-sation.

57


tiefe Halsmuskulatur

Trachea

rechteSchilddrüse

Halsmuskulatur

Art.carotis

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIb

58

Maximale Ausprägung der Erkrankung.

Hyperechogene Noduli und bindegewebige Transformation.

Zunehmend inhomogene Textur.

Verminderte Echogenität.

59

Schilddrüsebindegewebigtransformiert

TracheaArt.carotis

Art. Thyroidea

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIb

60

Maximale Ausprägung der Erkrankung. Hyperechogene Noduli und bindegewebige Transformation.

Dopplersono-grafie: deutlich verstärkte Vaskularisation im Duplex.

61

vermehrte Vaskularisation

V. jugularis

Art. carotis


Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIc

62

Echoarme Schild- drüse undbindegewebige Transformation.

Deutlich aus-geprägtes Stroma.

Deutlich verminderte Echogenität.

63

Art. carotis

rechterSchilddrüsenlappen

linkerSchilddrüsenlappen

Trachea

Isthmus


64

Entspricht dem gleichen rechten Schilddrüsen-lappen längs wie auf dem vorherigen Bild.

Längsschnitt rechter Schild-drüsenlappen.

Schilddrüsen- volumen deutlich vergrößert.

65

Bindegewebe

Bindegewebe



66

Schilddrüse quer.

Bindegewebige Transformation.

Wieder abnehmende Durch-blutung.

Septen durchblutet, im Schild-drüsengewebe nimmt die Vaskularisation wieder ab.

67

Art. carotis


linkerSchilddrüsenlappenTrachea

Isthmus

Subcutis

Bindegewebe

Halsmuskulatur

Hals-muskulatur

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis, Stadium III

68

Schilddrüse längs.

Atrophie der Schilddrüse.

Volumenabnahme.

69

linkerSchilddrüsenlappen

Faszie

Halsmuskulatur

Subcutis

HalsmuskelHalsmuskel

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenHashimoto-Thyreoiditis, Stadium III

70

Atrophie der Schilddrüse.

Duplexsonografie: deutlich verminderteVaskularisation.

Spätstadium, „ausge-brannte” Thyreoiditis, kaum noch vaskularisiert.

71

Trachea

Halsmuskulatu

r Halsmuskulatur

Hals-muskel

V. jugularis

Art.carotis

Schilddrüse,verminderteVaskulari-sation

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenMorbus Basedow, Frühstadium

72

Aufgetriebener linker Schilddrüsenlappenquer.

Unregelmäßige und grobgranuläre Binnentextur.

Inhomogenes Parenchym.

Leicht gesteigerte Vaskularisation.

73


Trachea


Erworbene SchilddrüsenerkrankungenMorbus Basedow, gesteigerte Vaskularisation

74

Rechter Schild-drüsenlappenquer.

Deutlichegesteigerte Vaskularisation.

Sogenanntes „flammendes Inferno”.

75

Trachea

Schild-drüse

Halsmuskulatur

Art. carotis


Halsmuskulatur

V. jugularis

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenMorbus Basedow, Spätstadium

76

Massiv vergrößerte Schilddrüse, Struma.Sehr inhomogene Binnenstruktur.Hyper- und hypoechogene Areale.

77

Trachea

Isthmus


Art.carotis


Art.carotis

V. jugularisV. jugularis

Art.thyreoidea

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenMorbus Basedow, Spätstadium

78

Entspricht der gleichen Schilddrüse wie auf vorigem Bild. Längsschnitt rechter Schilddrüsenlappen.Massive Struma.

79


Subcutis

Wirbel-körper Wirbelkörper Wirbelkörper

tiefe Hals- muskulatur

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenBakterielle Thyreoiditis, bei Diagnosestellung

80

Schmerzhafte, knotig-fokale Vergrößerung des linken Schild- drüsenlappens.

Differentialdiagnose Thyreoiditis De QuervainDifferentialdiagnose bakterielle Thyreoiditis Riedel.

81

Isthmus

knotig vergrösserter linker Schilddrüsen-lappen

rechter Schilddrüsen-lappen


Art.carotis

Art.carotis

Trachea


82

Diffus aufgetriebener linker Schilddrüsenlap-pen mit inhomogener Textur und vermehrter Echogenität.

Querschnitt.

83

linker Schilddrüsen-lappen Art.

carotis

V. jugularis

Halsmuskulatur

Trachea

Schilddrüsen-gewebe Knoten


84

Linker Schilddrüsen-lappen längs.

Diffus aufgetriebener linker Schilddrüsenlap-pen mit inhomogener Textur und vermehrter Echogenität.

Längsschnitt.

Knoten im linken Schilddrüsenlappen.

85

knotig vergrößerterlinker Schilddrüsen-lappen

Halsmuskulatur

Halsmuskulatur

Erworbene SchilddrüsenerkrankungenBakterielle Thyreoiditis, nach antibiotischer Therapie

86

Linker Schilddrüsenlappen im Verlauf kleiner werdend, noch mit gesteigerter Vaskularisation.

Homogene Textur, regelrechte Echogenität.

87

normal große Schilddrüse nach Therapie

Trachea

Art.carotis

Art.carotis

Speise-röhre Bindegewebe

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse

88

Ultraschall kann

• Knoten bis 3 mm sicher identifizieren.

• die Beschaffenheit von Knoten darstellen, z.B. beurteilen bzgl. zystischer Areale Kontur (Halo – echoarmer Randsaum) Textur Echogenität Verkalkungen.

• das Volumen messen.

• multiple Knoten erfassen.

Schilddrüsenknoten

Prävalenz mit 25 Jahren: 7 %Prävalenz mit 55 Jahren: 45 %Prävalenz bei Kindern bis 19 Jahre: 1,8 % Kindern bis 15 Jahre: 0,6 %

d.h. ca. 55.000 Kinder in Deutschland bis 15 J. haben Schilddrüsenknoten.

In den letzten 10 Jahren wurden den Kinderkrebs- register 137 DTC (differenzierte Schilddrüsenkarzinome) gemeldet (ca. 1 : 400).

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBenignitäts- und Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten

89

Sonografische Benignitätskriterien

• Multiple, eher ovaläre Knoten• Knoten mit homogener/echoreicher, echogleicher oder echofreier Struktur• Kompletter echoarmer/echofreier Randsaum (Halo)• Vollständiges Randgefäß• Scharfe Begrenzung• Kompressibler Knoten• Grobe Verkalkungen• Keine Schallabschwächung• Keine regionalen Lymphknoten

Sonografische Malignitätskriterien

• Solitärer, zipflig „ausgefranster“ Knoten• Echoarmer, inhomogener Knoten• Inkompletter oder fehlender Randsaum• Unvollständiges oder fehlendes Randgefäß• Unscharfe Begrenzung• Wenig kompressibler Knoten• Mikroverkalkungen• Schallabschwächung• Verdächtige regionale Lymphknoten

E. Aurisch: Die Sonographie der Schilddrüse, kind & radiologie; 03/2006: 14:17

https://www.kind-und-radiologie.eu/2016/02/11/die-sonographie-der-schilddr%C3%BCse/

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseSchilddrüsenzysten

90

KlinikSchwellung, akuter Schmerz mit Vegrößerung bei Einblu-tung.SonografieTypischerweise glatt begrenzte rundliche bis ovale kompressible echofreie Bezirke unterschiedlicher Größe (2 mm bis mehrere Zentimeter) mit distaler Schallverstär-kung. Frische Einblutungen führen zu Binnenechos, die bei kleinen Zysten echoarme Tumoren vortäuschen.

können. Teils auch echogene Septenbildung. Farbdopp-lersonografisch ist keine Durchblutung detektierbar.DDEchoarmer Tumor. Zystisch zerfallener Knoten (hormon- und nicht hormonaktive Adenome).Weiterführende DiagnostikTSH basal, selten (z.B. bei V. a. Autonomie) Szintigramm. Evtl. Farbdopplersonografie (Duplex) und Schilddrüsen-punktion (Feinnadelpunktion = FNB).

Echte, mit Epithel ausgekleidete Zysten sind in der Schilddrüse selten. Meist handelt es sich um Pseudozysten durch regressive Veränderungen. Zystisch zerfallene solide Knoten sind abzugrenzen.

Klinische Schwellung, akuter Schmerz. Sonografisch weitgehend echofreier Knoten mit un-ter Palpation sich bewegenden Binnenechos. Im Randbereich (Pfeile) solid imponierende echoarme Randstrukturen darstellbar. Farbdopplersonografisch weder zentral noch in den soliden Arealen Durchblutung detektierbar. Wegen Spannungsgefühl Abpunktion unter kontinuierlicher sonografischer Kontrolle.

Aspirationszytologie der soliden Anteile. Zytologisch: kein Malignitätshinweis.

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseSchilddrüsenpunktion (Feinnadelbiopsie = FNB): evidenzbasiertes Vorgehen im Kindes- und Jugendalter

91

Diagnose eines Knotens: • Palpation • Ultraschallroutine

Calcitonin Sonografie TSHPädiatrischeEndokrinologen

erfahreneUntersucher

erfahreneSD-Chirurgen> 30 OPs pro Jahr

positiv verdächtig unverdächtig supprimiert

FNB Szintigrafie

KompletteThyrektomie Lobektomie

maligne verdächtig

Histologie:benigne

unverdächtig

6 Monate

autonomesAdenom

Modifiziert nach Krude et al. Monatsschrift Kinderheilkunde 2008

https://rd.springer.com/article/10.1007%2Fs00112-008-1738-3

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseSonografie-gesteuerte Feinnadelbiopsie: Erkennung maligner Schilddrüsen-Tumoren

92

LiteraturMetaanalyse bei Erwachsenen

Zur Erkennung von Schild-drüsenkarzinomen bei Schilddrüsenknoten hat die FNB eineSensitivität 68 – 98 % (83 %),Spezifität 72 – 100 % (92 %),Deutsche Daten Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Studie Maligne Endokrine Tumore,N = 205.Sensitivität der FNB beträgt69 % (PTC 73,5 %) für die Er-kennung maligner Schilddrü-senknoten; für die Erkennung papillärer Schilddrüsenkarzi-nome beträgt die Sensitivität der FNB 73,5 %.Redlich et al. Pediatr Blood Cancer. 2012

regressiv veränderte Thyreozyten ohne zytologischen Verdacht auf eine follikuläre Neoplasie oder ein Malignom

Zellverband aus einem papillären Schilddrüsen-karzinom mit vergrößerten Kernen mit aufge-lockertem Chromatin, Konturstörungen der Kern-membran und einem prominenten (Pseudo-)Kerneinschluss

Mit freundlicher Genehmigung von Prof. K.W. Schmid, Universitätsklinikum Essen

Dünnschicht-Zytologie benignes Zellbild,

Dünnschicht-Zytologie papilläres Schilddrüsenkarzinom,


93

Gel

Haut

Halsmuskel

Bindegewebe

Halsmuskel


Knoten

Halsmuskel

Halsmuskel

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBeispiel: bösartiger infiltrierender Knoten links

94

Infiltrierend wachsendes Schild-drüsenkarzinom links.

Schilddrüse quer.

Rechts regelrechter Schild- drüsenlappen.

Linker Schilddrüsenlappen nicht von der ventralen Halsmusku-latur abgrenzbar, die ventrale Halsmuskulatur infiltrierend, Mikrokalzifikationen links.

95

rechterSchild-drüsen-lappen

Art.carotis

Halsmuskulatur Halsmuskulatur

Mikroverkalkungen,infiltrierend wachsen-des Schilddrüsen-karzinom

Art.carotis

normaler rechter Schild-

drüsenlappenSchilddrüsen-karzinom

normaler linker Schild- drüsenlappen

linker Schild-drüsen-lappen

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBeispiel: Lymphknotenmetastasen

96

Pathologischer Lymphknoten mit Impression in die V. jugularis.

97


Trachea

Art.carotis

V. jugularis

Pathologischer Lymphknoten mitImpressionen in die V. jugularis

Pathologische Lymphknoten mitMikroverkalkungen

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBeispiel: kleiner, gutartiger Knoten rechts

98

Die farbcodierte Duplexsono-grafie hilft in der Beurteilung der Vaskularisation von Schild-drüsenknoten.

Hier: echoarmer Knoten im rechten Schilddrüsenlappen mit verminderter Vaskularisation.

99

echoarmerKnoten

Halsmuskulatur Halsmuskulatur

Halsmuskel

Art.carotis

Trachea

linker Schilddrüsenlappenhypoplastisch

rechterSchild-drüsen-lappen

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBeispiel: großer, gutartiger Knoten rechts

100

1

23

45

1 Kehlkopf 2 Ringknorpel 3 Knoten 4 Schilddrüse 5 Trachea

Knoten mit soliden und zystischen Anteilen rechts.

Panoramaaufnahme der Schilddrüse quer: rechter Lappen vergrößert mit inhomogenen Knoten, teils zystisch, teils solide mit echoarmen und echo-reichen Arealen.

Echoarmer Knoten im rechten Schilddrüsenlappen dorsal.

101

Art.carotis

Schilddrüsen-knoten

zystischer Anteil des Knotens

solider Anteil des Knotens Art.

carotis

Schild-drüse

tiefe Halsmusk

ulatur

echoarmerKnoten

Trachea

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBeispiel: großer, gutartiger Knoten links

102

Panoramaaufnahme der Schilddrüse quer: echoarmer Knotenlinks, den gesamten linken Schilddrüsen-lappen ausfüllend, glatt konturiert.

103

Art.carotis Art.

carotis

echoarmerKnoten

Trachea

Halsmuskulatur Hals-musku-latur

Halsmuskulatur

Halsm

uskula

tur

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseDifferentialdiagnose Schilddrüsenknoten

104

Klinik euthyreot vs. hyperthyreotAnamnese positiv für Multiple Endokrine Neoplasie (MEN) oder medulläres Schilddrüsenkarzinom? zervikale Bestrahlung? (10 Jahre nach Radiatio bei Z.n. Morbus Hodgkin Schilddrüsenknoten-Prävalenz 10 – 30 %, davon 10 % maligne)

SonografieB-Bild (Morphologie) Zysten vs. solide KnotenDoppler (Durchblutung) Vaskularisation gesteigert oder vermindert

Labor (Funktion) euthyreot oder hyperthyreot Antikörper vorhandenSzintigrafie (Funktion) warmer vs. kalter Knoten

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseZeichen für gutartige Knoten

105

1. Glatte, definierte Kontur2. Homogene Textur3. Hyperechogenität4. Kompletter Randsaum5. Große, verteilte oder periphere Verkalkungen6. Langsamer Dopplerfluss

7. Multiple, eher ovaläre Knoten 8. Scharfe Begrenzung 9. Kompressibler Knoten10. Keine Schallabschwächung11. Keine regionalen Lymphknoten

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Gutartiger Knoten rechts: follikuläres Adenom

106

Panoramaaufnahme Schilddrüse quer.

Glatt konturierter, homogener echorei-cher Knoten mit ent-haltenem Randsaum.

Histologisch follikulä-res Adenom.

Ultraschalluntersu-chung der Patientin auf Seite 105.

107

autonomesAdenom

Art.

carotis

Art.carotis

rechter Schild-drüsenlappen

tiefeHalsmuskulatur

Trachea

Halsmuskulatur

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseGutartiger Knoten rechts: follikuläres Adenom

108

Rechter Schild-drüsenlappen längs: inhomo-gener Knoten im Unterlappen mit grobscholli-gen Schallschat-ten werfenden Verkalkungen.

109

Schallschatten

rechter Schilddrüsen-lappen

Verkalkung

Adenom

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseDopplersonografische Kriterien für die Dignität von Schilddrüsenknoten

110

1. Minimaler zentraler Fluss.

Gutartige Knoten zeigen Muster 1, 2 und 3.

Bösartige Knoten zeigen häufiger Muster 3 und 4 oder nur Muster 4.

Resistance Index (RI) signifikant höher in malignen als in benignen Knoten. RI > 0,70: 80 % Sensibilität (+), 92 % Spezifität (–), 88,6 % Genauigkeit

2. Peripher ringförmig.

111

Ivanac et al. Ultraschall in der Medizin 2007

3. Peripher ringförmig und geringer zentraler Fluss.

4. Ausgeprägter zentraler Fluss mit oder ohne peripheren Ring.


Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseGutartige Knoten: Dopplersonografie

112

Knoten mit geringem zentralen Fluss.

Peripher ringförmiger Fluss.

Langsamer randständiger Dopplerfluss.

RI < 0,7

Farbcodierung im Powerdoppler, des-halb gleiche Farbe in Gefässen, die Blut auf den Schallkopf zu und von ihm weg führen.

113

Art. carotis

Hals-muskulatur

gemischter soliderzystischer Knoten

Schild-drüse

V. jugularis Trac

hea

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseGutartige Knoten: Dopplersonografie

114

Duplexsonografie linker Schilddrüsen-lappen längs.

Muster 3: peripher ringförmiger Fluss mit geringem zentralen Fluss.

115

Bindegewebe

linkerSchilddrüsen-lappen

solider Knoten

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBifokales autonomes Adenom

116

Linker Schilddrüs-enlappen längs.

Bifokale Autonomie links.

Zwei gemischt zys-tisch-solide Knoten und eine Zyste (im Unterpol).

Szintigrafischer Befund: bifokale Mehranreicherung links.

117

gemischterKnoten


Zyste

Bandscheibe

WirbelkörperWirbelkörperWirbelkörper

echo-freieZyste

Schallverstärkung

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBifokales autonomes Adenom

118

Gleiche Schilddrüse wie auf dem vorigen Bild.Längsschnitt linker Schilddrüsenlappen.Duplexsonografie: massiv gesteigerte Durchblutung.

119

gemischter Knotengemischter Knoten

Zyste

Schilddrüse

vermehrte Vaskularisation

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBösartige Knoten: papilläres Schilddrüsenkarzinom

120

Zeichen für Malignität bei Schilddrüsenknoten im Kindesalter sind:1. irreguläre Kontur2. heterogene Textur3. echoarmer Knoten4. inkompletter Randsaum5. Mikroverkalkungen6. schneller Dopplerfluss7. Lymphknoten8. intranoduläre Vaskularisation9. direkte Lage unter der Kapsel10. RI > 0,70

Linker Schilddrüsenlappen längs: im Oberpol kranial lokalisierter inhomogener Knoten mit Mikrokalk, z.T. unscharfer Kontur.

11. Schallabschwächung

121

maligner Knoten mit Mikroverkalkungen

Art.carotis

linkerSchilddrüsen-lappen

HalsmuskulaturHalsmuskulatur

Subcutis

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseBösartige Knoten: tastbare Lymphknotenmetastase

122

Kranial des malignen Schilddrüsenknotens (S. 120) lokalisierter Lymphknoten. Aufge-hobene Architektur des Lymphknotens, inhomogen, z.T. ge-steigerte Echogenität, Durchmesser > 8 mm.

123

inhom

ogen

er ma

ligne

r

Lymph

knote

n

tiefe

Halsm

uskula

tur

mit Fa

szie

malig

ner Ly

mphk

noten

infiltri

ert in

Halsm

uskula

tur

normalesBinde-gewebe


Halsmuskulatur

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseIntrathyreoidaler Thymus

124

Schilddrüse quer, im rechten Schild-drüsenlappen lokalisierte echo-arme glatt be-grenzte Raum-forderung mit Verbindung zum Mediastinum, Textur echoarm mit sehr echoreichen Einsprenkelun-gen („Pfeffer und Salz”-Zeichen).

125


Trachea

Art.carotis


Isthmus

Thymus

Art.carotis


126

Das gleiche Kind wie auf Seite 124.

Retrosternal kleineres Thymus-gewebe rechts.

127

Vene

Thymus retrosternallinks

Thymus rechts verkleinert


128

Rechter Schilddrüsenlappen längs.

Schilddrüse längs; im rechten Schilddrüsenlappen lokalisier-te, echoarme, glatt begrenzte Raumforderung mit Verbin-dung zum Mediastinum; Textur echoarm mit sehr echoreichen Einsprenkelungen („Pfeffer und Salz”-Zeichen).

129

Thymusrechter Schild-drüsenlappen

Halsmuskel

tiefeHalsmuskulatur

Wirbel-körper

Wirbel-körper

Wirbel-körperB

and-

sche

ibe

Band

-sc

heib

e


130

Rechter Schilddrüsenlappen längs.

Homogenes Schilddrüsen-gewebe mit dorsal in der Schilddrüse lokalisiertem Thymusgewebe mit Ver- bindung in das obere Mediastinum.

131

Wirbel-körper

Wirbel-körperBa

nd-

sche

ibe


oberflächliche Halsmuskulatur

oberflächliche Halsmuskulatur

Faszie Thymus


Trachea


132

Im rechten Schilddrüsen-lappen ektoper Thymus mit charakteristischer Echoge-nität und Textur (echoarm inhomogen mit echoreichen Einsprenkelungen [Punkten]).

133

Trachea


Thymus

Art.carotis

Binde-gew

ebe

Muskel

Halsmuskulatur

Halsmuskulatur

Isthmus

Mus

kel

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseEingeblutete Zyste: akutes Schmerzereignis zervikal links

134

Panoramaaufnahme der Schilddrüse quer.

Anamnestisch akutes Schmerzereignis links.

Keine Vaskularisation in der Dopplersonografie.

Links massiv vergrößerte, echoarme, leicht inhomogene Raumforderung im linken Schilddrüsenlappen.

135

Trachearech

ter S

child

-

drüs

enlap

pen

Isthmus linker Schild-

drüsenlappen eingebluteteZyste

Art.carotis

Halsm

uskula

tur

Subcutis

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseEingeblutete Zyste

136

Gleiche Schilddrüse wie im vorigen Bild.

Längsschnitt linker Schilddrüsenlappen.

Keine Vaskularisation bei der Duplexsono-grafie.

Zusammen mit Anamnese (plötzli-ches Schmerzereignis und Schwellung bei bekannter Schilddrüs-enzyste links) bestätigt die fehlende Vasku-larisation die (akute) Einblutung.

137

Schilddrüse

eingeblutete Zyste


Halsmuskulatur

Gel Gel

Knoten, Zysten und Raumforderungen der SchilddrüseEingeblutete Zyste

138

Farbcodierte Duplex-sonografie.

139

Schilddrüse

eingeblutete Zyste

Trachea

Art.carotis

Schallverstärkung

Halsmuskulatur

WICHTIGER HINWEIS Herausgeber und Autor dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen jedoch laufendem Wandel durch Forschung und klinischen Erfahrungen. Autor, Herausgeber und Verlag bitten daher um Verständnis dafür, dass sie keine Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben übernehmen können. Ferner ersetzen die Informationen dieses Werkes nicht die individuelle Beurteilung und Entscheidung des Arztes.

Mit freundlicher Unterstützung von FERRING Arzneimittel GmbH. Auf die Inhalte und Gestaltung dieses Buches hat die FERRING Arzneimittel GmbH keinen Einfluss und trägt dafür keine Verantwortung.

ImpressumHerausgeber: Prof. P. M. HolterhusCopyright: Herausgeber, alle Rechte vorbehaltenGesamtherstellung:

ISBN: 978-3-88312-351-61. Auflage

Tel.: 0431 660 64-0, www.schmidt-klaunig.deDruck: Schmidt & Klaunig, Ringstraße 19, 24114 Kiel

Layout: Mignon Krapf, D/EE WERFT Kiel

Kiel 2017

ISBN:1. Auflage

Unbenannt

Ferring Österreich - in der pädiatrischen EndokrinologieIn der Vergangenheit hat sich die von der...

Documents

Transcript of Ferring Österreich - in der pädiatrischen EndokrinologieIn der Vergangenheit hat sich die von der...