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FIBRINOGEN-UND LDL-APHERESE ZUR BEHANDLUNG DES AKUTEN HÖRSTURZES IM VERGLEICH ZUR

STANDARDTHERAPIE NACH STENNERT

Dissertation

zur Erlangung des akademischen Grades

Dr. med.

an der Medizinischen Fakultät

der Universität Leipzig

eingereicht von:

Barbara Hagemeyer

geboren am 09.07.1984 in Berlin

angefertigt in der

Universitätsklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde der Universität Leipzig

Betreuer: Prof. Dr. Andreas Dietz , Dr. Thomas Berger

Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 01.01.2012

ma

Textfeld

21.01.2014

ma

Textfeld

21.01.2014

Inhaltsverzeichnis I

Inhaltsverzeichnis

Bibliographische Beschreibung: .......................................................................................... IV

Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................................... V

1. Einleitung ........................................................................................................................... 1

1.1 Wissenschaftliche Motivation der Studie ..................................................................... 1

1.2 Das Gehör ..................................................................................................................... 2

1.3 Der Hörsturz ................................................................................................................. 7

1.3.1 Definition ................................................................................................................ 7

1.3.2 Epidemiologie ......................................................................................................... 8

1.3.3 Differentialdiagnose und Pathogenese .................................................................... 9

1.3.4 Klassifikation des Hörsturzes .......................................................................................... 14

1.3.5 Therapieprinzipien .............................................................................................................. 15

1.3.6 Prognose .................................................................................................................................. 19

2. Material und Methoden .................................................................................................. 21

2.1 Patientengut und Studiendesign im prospektiven Untersuchungsteil ........................ 21

2.2 Patientengut und Studiendesign im retrospektiven Untersuchungsteil ...................... 24

2.3 Erhebung klinischer Daten ......................................................................................... 25

2.4 Methoden .................................................................................................................... 26

2.4.1 Diagnostische Methoden ................................................................................................... 26

2.4.1.1 Tonaudiometrie ............................................................................................... 26

2.4.1.2 Tympanometrie ............................................................................................... 28

2.4.1.3 Labortests ........................................................................................................ 29

Inhaltsverzeichnis II

2.4.2 Therapeutische Methoden ................................................................................................ 29

2.4.2.1 HELP-Apherese .............................................................................................. 29

2.4.2.2 Standardtherapie ............................................................................................. 31

2.5 Definition der Zielkriterien ........................................................................................ 32

2.6 Statistische Auswertung ............................................................................................. 32

3. Ergebnisse ........................................................................................................................ 34

3.1 Untersuchungskollektiv – deskriptive Auswertung ................................................... 34

3.2 Therapienvergleich ..................................................................................................... 45

3.2.1 Gesamtkollektiv .................................................................................................................... 45

3.2.2 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Schweregrad ........................................... 49

3.2.3 Therapieergebnis in Abhängigkeit von der betroffenen Frequenz .................. 51

3.2.4 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Lebensalter ............................................. 53

3.2.5 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Geschlecht ............................................... 56

3.2.6 Therapieergebnis in Abhängigkeit von Begleiterscheinungen .......................... 58

3.2.7 Therapieergebnis in Abhängigkeit von der Latenzzeit bis Therapiebeginn . 61

3.2.8 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Hörverlust ............................................... 62

3.2.9 Therapieergebnis bei Anschlussbehandlung mit der Standardtherapie ........ 64

3.2.10 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Nikotinkonsum ..................................... 65

3.2.11 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Alkoholkonsum ..................................... 66

3.2.12 Therapieergebnis in Abhängigkeit von der Lokalisation ..................................... 67

3.2.13 Therapieergebnis in Abhängigkeit von metabolischen Risikofaktoren.......... 67

3.2.14 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Body Mass Index ................................... 70

Inhaltsverzeichnis III

3.3 Risikofaktoren ............................................................................................................ 71

3.4 Prognosefaktoren ........................................................................................................ 74

3.5 Auswertung der Laborparameter ................................................................................ 75

4. Diskussion ........................................................................................................................ 80

4.1 Diskussion der Methoden ........................................................................................... 80

4.2 Diskussion der Ergebnisse ......................................................................................... 81

4.2.1 Die Frage nach der Ätiologie und möglichen Risikofaktoren .............................. 82

4.2.2 Die Therapie des Hörsturzes - Apherese versus Glukokortikoide .................... 86

4.2.3 Mögliche Prognosefaktoren ............................................................................................. 94

4.3 Schlussfolgerung und Ausblick .................................................................................. 96

5. Zusammenfassung .......................................................................................................... 98

6. Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 100

6.1 Literaturverzeichnis elektronischer Dokumente ...................................................... 109

7. Anhang ........................................................................................................................... 110

7.1 Abbildungsverzeichnis ............................................................................................. 110

7.2. Tabellenverzeichnis .................................................................................................. 112

7.3. Danksagungen .......................................................................................................... 115

8. Erklärung über eigenständige Abfassung der Arbeit ............................................... 116

9. Lebenslauf ..................................................................................................................... 117

Bibliographische Beschreibung IV

Bibliographische Beschreibung:

Hagemeyer, Barbara

Fibrinogen-und LDL-Apherese zur Behandlung des akuten Hörsturzes im Vergleich zur

Standardtherapie

Universität Leipzig, Dissertation

120 S¹., 134 Lit², 33 Abb., 41 Tab.

Referat:

Für die vorliegende Arbeit wurden 85 Patienten, die an einem akuten idiopathischen Hörsturz

erkrankt sind, mit einer Fibrinogen-und LDL-Apherese behandelt. Diese untersuchte Therapie

besteht in einer einmaligen Behandlung mit der HELP-Apherese (Heparin-induzierte

extrakorporale LDL-Präzipitation), die Fibrinogen und LDL-Cholesterin im Blut der Patienten

reduziert und so die Fließeigenschaften des Blutes maßgeblich verbessert. Verglichen wurde

die Wirksamkeit der HELP-Apherese mit einem retrospektiven Patientengut, das mit der

Standardtherapie, einer glukokortikoidhaltigen Infusionstherapie nach dem Stennert-Schema

behandelt wurde. Die Effektivität beider Therapien konnte anhand der prozentualen

Hörverbesserungen post interventionem verglichen werden. Zusätzlich erfolgte die

Identifikation von prädisponierenden und prognoseverändernden Faktoren für das

Krankheitsbild des akuten idiopathischen Hörverlustes.

________________

1 Seitenzahl insgesamt 2 Zahl der im Literaturverzeichnis ausgewiesenen Literaturangaben

Abkürzungsverzeichnis V

Abkürzungsverzeichnis

A. Arteria Abb. Abbildung AK Ausschlusskriterium ApoA Apolipoprotein A BMI Body Mass Index cm Zentimeter CRF patient case report DaPa Decapascal dB Dezibel EK Einschlusskriterium g Gramm h Stunde HELP Heparin-induzierte extrakorporale LDL-Präzipitation HIV Humanes Immundefizienz-Virus HNO Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde HWS Halswirbelsäule Hz Hertz ISO International Organization for Standardization i.v. intravenös kDa Kilodalton kg Kilogramm kHz Kilohertz KHK Koronare Herzkrankheit l Liter LDL Low Density Lipoprotein m Meter mg Milligramm mmol Millimol ml Milliliter NYHA New York Heart Association ret. retard Tab. Tabelle u.a. Unter anderem z.B. Zum Beispiel µm Mikrometer

Einleitung 1

1. Einleitung

1.1 Wissenschaftliche Motivation der Studie

Das menschliche Ohr verarbeitet Schallreize mit äußerster Präzision. Das Ohr kann uns wie

kein anderes Sinnesorgan viele unterschiedliche Eindrücke vermitteln. Einschränkungen des

subjektiven Hörempfindens werden von Betroffenen als äußerst störend und psychisch

belastend wahrgenommen.

Die Pathogenese und die Therapieempfehlung für den akuten idiopathischen Hörsturz sind

umstritten. Häufig diskutiert wird die Theorie der kochleären Mikrozirkulationsstörung.

Hierzu konnten vorangegangene Studien zeigen, dass Patienten mit akutem Hörverlust als

Risikofaktor signifikant erhöhte Fibrinogenwerte aufweisen können, was zu einer erhöhten

Plasmaviskosität führt (M Suckfüll u. a. 2002). Die HELP-Apherese ist ein Verfahren zur

Senkung des LDL- und Fibrinogenspiegels, welches eine Verbesserung der Fließeigenschaften

des Blutes und der kochleären Mikrozirkulation zur Folge hat (Canis u. a. 2008a; M Suckfüll

2002). In ausgewählten Studien konnte eine Hörverbesserung unter Anwendung der HELP -

Apherese bei der Therapie des akuten Hörsturzes nachgewiesen werden (Alpa u. a. 2011;

Canis u. a. 2008b; M Suckfüll 2002; Bianchin u. a. 2010; Canis & M. Suckfüll 2010). Ziel

dieser Studie ist es, die Effektivität einer HELP-Apherese gemessen anhand der Hörerholung

bei Patienten mit einem akuten Hörsturz mit der Effektivität einer retrospektiv ausgewerteten

Kontrollgruppe (in Deutschland übliche Standardtherapie, die antiinflammatorische und

wahrscheinlich antiödematöse Infusionstherapie nach Stennert) zu vergleichen. Sekundäre

Ziele waren neben dem direkten Therapievergleich die Identifikation von möglichen

Risikofaktoren und die Prognose beeinflussenden Faktoren sowie eine spezifische

Subgruppenanalyse. Gemessen wurde die Effektivität anhand der Hörverbesserung (%) post

interventionem.

In Sachsen wurde erstmals in einem Kollektiv von über 100 Patienten mit akutem Hörsturz

der klinische Nutzen der HELP-Therapie in einem für unsere Bevölkerung

gesundheitsfördernden Ansatz untersucht, um neue Erkenntnisse zur Pathogenese und der sich

daraus ableitenden zielgerichteten Prävention des Hörsturzes zu erhalten.

Einleitung 2

Da alle bisherigen Studien zu dem Thema Hörsturz nur eine geringe Evidenz aufwiesen,

wurde mittels dieser Studie der Versuch unternommen, erstmalig anhand fester

Einschlusskriterien und dem Vergleich zweier ähnlicher Patientengruppen einen hohen

Evidenzgrad zu erreichen und somit eine wissenschaftliche Grundlage bei der

Therapieempfehlung zu gewährleisten.

1.2 Das Gehör

Hören ist eine der fünf Sinneswahrnehmungen des Menschen. Dieser Sinn ist Voraussetzung

zum Erwerb der Lautsprache und bildet damit eine wichtige Voraussetzung für die Interaktion

und Kommunikation mit unseren Mitmenschen. Der plötzliche Hörverlust führt daher häufig

zu einer starken Einschränkung des sozialen Lebens und damit zu einer bedeutenden

Minderung der Lebensqualität.

(Quelle :http://www.uni-magdeburg.de/fgse/dekanat/lehre/wiki/lib/exe/detail.php/lehre/sose2009/digitale_medien/ohr.jpg)

Abb. 1: Anatomie des Ohres: 1

Einleitung 3

Das Ohr besteht aus drei Bestandteilen, dem äußeren Ohr, dem Mittelohr mit seinen

3 Gehörknöchelchen Hammer (Malleus), Amboss (Incus) und Steigbügel (Stapes), das von

dem äußeren Gehörgang durch das Trommelfell (Membrana tympanica) abgegrenzt wird, und

schließlich dem Innenohr, das aus der Cochlea und dem Vestibularapparat besteht, [Abb. 1].

Äußeres Ohr

Von außen sichtbar ist bereits die Ohrmuschel (Auricula), die, mit Ausnahme des

Ohrläppchens, aus elastischem Knorpel besteht und dem äußeren Ohr seine Form gibt.

Außerdem dient sie als Schalltrichter dem Richtungshören. Die Schallwellen erreichen über

die Ohrmuschel den etwa 3cm langen äußeren Gehörgang. Im vorderen Teil ist seine Wand

durch elastischen Knorpel verstärkt, im hinteren Teil besteht er aus einer knöchernen Wand.

Vor allem im vorderen Abschnitt liegen zahlreiche Drüsen, die ein Sekret produzieren, das

sowohl den Schutz vor Fremdkörpern, als auch die Feuchtigkeit des Epithels gewährleistet.

Das perlgraue Trommelfell trennt den äußeren Gehörgang vom Mittelohr. Zu unterscheiden

ist ein kleinerer schlaffer Abschnitt, die Pars flaccida von dem größeren gespannten

Abschnitt, der Pars tensa. Die Stelle der stärksten Einziehung ist der Trommelfellnabel

(Umbo membranae tympani). Bei einem gesunden Trommelfell entsteht im vorderen, unteren

Quadranten durch das eintreffende Licht ein dreieckiger Lichtreflex, dessen Lage

Rückschlüsse auf die Trommelfellspannung zulässt (Lippert 2003; Schünke u. a. 2009).

Mittelohr

Das Mittelohr besteht aus der Paukenhöhle (Cavum tympani) und der Ohrtrompete (Tuba

audtitiva). Das Cavum tympani als wichtigster Mittelohrraum ist gegen den äußeren

Gehörgang durch das Trommelfell abgegrenzt, welches seinerseits über eine Kette aus drei

Gehörknöchelchen an das Innenohr gekoppelt ist. Diese bilden die Schallleitungskette und

sind maßgeblich an der Hauptfunktion des Mittelohres, der Impedanzanpassung und

Übertragung der Schwingungen des Trommelfells auf das Innenohr, beteiligt. Deswegen

werden äußeres Ohr und Mittelohr gemeinsam auch als Schallleitungsapparat bezeichnet, in

Einleitung 4

Abgrenzung zum Innenohr, das den Schallempfindungsapparat bildet. In unmittelbarer

Nachbarschaft zur Paukenhöhle befinden sich viele wichtige anatomische Strukturen, die bei

Entzündungen mit betroffen sein können und daher von klinischer Relevanz sind, z. B. die

pneumatisierten Räume in dem Processus mastoideus, die enge Lage zur mittleren

Schädelgrube sowie zum Sinus sigmoideus und Canalis facialis.

Die Ohrtrompete stellt eine offene Verbindung zwischen Mittelohr und Rachen her. Wie auch

der äußere Gehörgang besteht sie aus einem knöchernen (Richtung Felsenbein) und einem

knorpeligen Anteil (Richtung Rachen). Sie sichert eine konstante Belüftung des Mittelohrs

sowie den Druckausgleich zwischen äußerer Umgebung und Mittelohr. Dieser Druckausgleich

ist notwendig für die normale Beweglichkeit des Trommelfells, ohne die es zur

Schwerhörigkeit käme (Schünke u. a. 2009; Lippert 2003).

Innenohr

Abb. 2: Aufbau der Kochlea (R. F. Schmidt 1985)

Einleitung 5

Das Innenohr enthält das Hör- und Gleichgewichtsorgan. Es besteht aus mehreren

zusammenhängenden Gängen in der Pars petrosa des Schläfenbeins (Os temporale). Diese

Gänge bilden das Labyrinth, das aus einem häutigen (Labyrinthus membranaceus) und einem

knöchernen Anteil (Labyrinthus osseus) besteht.

Zum Hörorgan gehört die Hörschnecke (Kochlea), die das Sinnesepithel des Hörorgans (Corti

Organ) enthält. Zum Gleichgewichtsorgan gehören die drei Bogengänge (Ductus

semicirculares) sowie Sacculus und Utriculus.

Die Kochlea ist mit 2,5 Windungen um die knöcherne Schneckenachse, den Modiolus,

gewunden. Von ihm geht die Lamina spiralis, ein dünnes Knochenbälkchen aus, welches

zusammen mit der Basilarmembran und der Reißner-Membran den 30-35 mm Canalis spiralis

cochleae in seine drei Teile teilt, siehe Abbildung 2 (Schünke u. a. 2009). Die Reißner-

Membran grenzt den Ductus cochlearis (Scala media) von der oberen Scala vestbuli ab,

während die Basilarmembran den Ductus cochlearis von der unteren Scala tympani trennt.

Scala vestibuli und Scala tympani enthalten natriumreiche Perilymphe und sind an der

Schneckenspitze (Helicotrema) miteinander verbunden. Der Ductus cochlearis enthält die

kaliumreiche Endolymphe und endet blind im apikalen Teil der Kochlea. Die unterschiedliche

Elektrolytzusammensetzung in Peri- und Endolymphe hat eine Potentialdifferenz über den

beiden Membranen zur Folge, was eine bedeutende Rolle für den Vorgang der

Sinneswahrnehmung spielt. Im Ductus cochlearis auf der Basalmembran liegt das Corti

Organ, das aus Stütz- und Sinneszellen besteht und das eigentliche Hörorgan darstellt, [Abb.

3]. Die seitliche Begrenzung bildet das Ligamentum spirale, in dessen Epithel sich die Stria

vascularis befindet, wo die Endolymphe produziert wird (Lippert 2003). Die Sinneszellen

bestehen aus äußeren und inneren Haarzellen, die mit ihren Fortsätzen (Stereozilien) in die

Tektorialmembran ragen. An ihrer basalen Seite befinden sich synaptische Verbindungen zu

afferenten und efferenten Neuronen. Die Haarzellen sind in der Lage, mechanische

Schwingungen in elektrische Impulse umzuwandeln, welche über den N.cochlearis in das

Gehirn geleitet werden (Schünke u. a. 2009). Die Basilarmembran wird bis zur

Schneckenspitze hin immer breiter. Als Tonotopie bezeichnet man die Tatsache, dass hohe

Frequenzen an schmalen und tiefe Frequenzen an breiteren Abschnitten der Basilarmembran

wahrgenommen werden (Schünke u. a. 2009).

Einleitung 6

Die Blutversorgung des Innenohrs geschieht über die Arteria labyrinthi, einem Ast der A.

cerebelli inferior anterior, die aus der A. basilaris entspringt. Die A. labyrinthi zweigt sich

intracochleär in die A.vestibularis anterior und A.cochlearis communis auf. Letztere teilt sich

in die A.vestibulocochlearis und in die A.spiralis modioli. Die Kochlea wird bis auf den

unteren Bereich von der A.spiralis modioli versorgt, die eine funktionelle Endarterie darstellt,

da keine Anastomosen zu anderen arteriellen Gefäßen bestehen. Durch die anatomische Lage

der Spiralarterie unterhalb der Basilarmembran werden Gefäßgeräusche und –schwingungen

stark gedämpft, damit sie das Hören nicht beeinflussen. Die Versorgung der Haarzellen mit

Sauerstoff und Nährstoffen geschieht durch Diffusion aus der Peri- und Endolymphe, um

ebenfalls Störgeräusche zu vermeiden (Olaf Michel 1994; Haberland & Neumann 1998). Der

kochleäre Blutfluss unterliegt einer starken Autoregulation. Es konnte nachgewiesen werden,

dass eine bedeutende Absenkung des systemischen Blutdrucks nur eine geringe Veränderung

des kochlären Blutflusses bewirkt (Nakashima 1999; Shi 2011; Albera u. a. 2003).

Die drei Bogengänge des Vestibularorgans (Ductus semicirculares anterior, posterior und

lateralis) tragen erweiterte Abschnitte (Ampullae membranaceae) vor der Einmündung in den

Utriculus. Diese enthalten die Sinnesleisten mit ihren Haarzellen (Cristae ampullares). Bei

Bewegung wird die darüber liegende Gallertkuppel in Gegenrichtung der Kopfbewegung

ausgelenkt und ebenso die Haarzellen der Sinnesleiste. Die Bogengänge stehen rechtwinkelig

zueinander, entsprechend den drei Dimensionen des Raums und reagieren auf

Drehbeschleunigung. Die Vorhofsäckchen Sacculus und Utriculus, die ebenfalls zum

Gleichgewichtsorgan zählen, enthalten die Sinnesfelder mit Haarzellen (Macula utriculi und

Macula sacculi), deren Kinozilien mit einer Gallertschicht aus Glykoproteinen bedeckt sind.

Auf dieser Schicht liegen die kristallinen Otolithen, welche entsprechend der Schwerkraft die

Sinneshaare abbiegen und so erregen. Die Maculaorgane reagieren im Unterschied zu den

Bogengängen auf horizontale (Macula utriculi) und vertikale (Macula sacculi)

Linearbeschleunigungen (Lippert 2003).

Einleitung 7

1.3 Der Hörsturz

1.3.1 Definition

Der akute idiopathische Hörsturz ist eine der häufigsten akuten Neuerkrankungen in der Hals-

Nasen-Ohren-Heilkunde. Auf die Epidemiologie wird unter Kapitel 1.3.2 noch detailliert

eingegangen.

Laut der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ist er definiert als eine ohne

erkennbare Ursache plötzlich beginnende Schallempfindungsschwerhörigkeit cochleärer

Genese mit in der Regel einseitigem Auftreten. Der Hörsturz kann in unterschiedlichen

Schweregraden bis hin zur Ertaubung vorkommen, wobei Begleitsymptome wie ein peripher-

vestibulärer Schwindel und/oder Tinnitus zusätzlich möglich sind (Dt. Ges. f. Hals-Nasen-

Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie 2010). Vorrausetzung für die Diagnosestellung

des akuten idiopathischen Hörsturzes ist zuvor der Ausschluss aller möglicher

identifizierbarer Ursachen, die zu einem plötzlichen Hörverlust führen könnten, wie z. B. ein

Akustikusneurinom, Multiple Sklerose oder Perilymphfisteln (Mattox & Lyles 1989; O

Michel 1994; Wilson & Gulya 1993). Der Hörsturz tritt meist aus voller Gesundheit heraus

auf und stellt für die Betroffenen häufig ein dramatisches Ereignis dar. Eine Beeinträchtigung

des Richtungshörens, eine eingeschränkte Erwerbstätigkeit sowie eine Reduktion des

Sprachverstehens und evtl. daraus resultierende Isolierung vom sozialen Umfeld können

Folgen eines plötzlichen Hörverlustes sein. Dies kann zu Angst- sowie anderen

psychosomatischen Störungen und letztlich einer Einschränkung der Lebensqualität führen (M

Suckfüll 2009; M. Suckfüll 2005). Zur Definition des Hörsturzes werden Kriterien

angewandt, die von dem “Sudden Deafness Research-Team“ des japanischen Ministeriums

für Gesundheit (nach Nomura 1988) formuliert worden sind. Dabei zählen neben den

Hauptkriterien der plötzlichen und unklaren Schallempfindungsschwerhörigkeit ebenso

Nebenkriterien, wie ein Ohrgeräusch, Schwindel und Übelkeit. Hirnnervenausfälle gelten

dagegen als Ausschlusskriterium.

Einleitung 8

1.3.2 Epidemiologie

Die Bezeichnung „ idiopathischer Hörsturz“ ist eine Ausschlussdiagnose. Mit der Präzision

und Exaktheit der Definition variiert die Inzidenzrate (Stokroos u. a. 1996)

In der Fachliteratur finden sich sehr unterschiedliche Angaben über die Inzidenz des

Hörsturzes. Japanische Studien beschreiben eine Inzidenz von 8-13 pro 100.000 Einwohner

pro Jahr (Nakashima u. a. 2000; Yanagita u. a. 1994), wobei in den USA eine die

Erkrankungshäufigkeit mit ungefähr 11 pro 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben wird. (Byl

1977; Byl 1984)

Laut aktuellen Studien (Klemm u. a. 2009; Olzowy u. a. 2005) liegt die tatsächliche Inzidenz

in Deutschland weit über der in den Leitlinien veröffentlichten Zahl von 20 Neuerkrankungen

pro 100.000 Einwohner pro Jahr (Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-

Chirurgie 2010). Klemm et al ermittelten eine Inzidenz von 160 idiopathischen Hörstürzen

pro 100.000 Einwohner für das Jahr 2004. Darüber hinaus veröffentlichten Olzowy et al

sogar eine Inzidenz von 290 pro 100.000 Einwohner/Jahr, errechnet aus Zahlenangaben der

gesetzlichen Krankenkassen in Baden-Württemberg und Nordrhein (Klemm u. a. 2009;

Olzowy u. a. 2005). Es ist zu vermuten, dass die tatsächliche Inzidenz im Bereich zwischen

den oben angeführten Zahlen liegt und der Hörsturz dementsprechend nicht mehr zu den

seltenen Erkrankungen nach den Kriterien der Europäischen Union (Prävalenz unter

50/100 000 Einwohner) zählt (Europäisches Parlament 2000).

Der Hörsturz tritt bei Männern und Frauen gleich häufig mit einem Erkrankungsgipfel um das

50. Lebensjahr auf, wobei laut den aktuellen Leitlinien vermutet wird, dass in Zukunft

häufiger jüngere Patienten davon betroffen sein werden (Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-

Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie 2010). Ein begleitender Tinnitus tritt bei ca. 85% der

Hörsturzpatienten auf (M Suckfüll 2009) und in etwa 30-40% der Fälle kommt es zu peripher-

vestibulärem Schwindel (Nakashima u. a. 2000; M Suckfüll 2009).

Einleitung 9

1.3.3 Differentialdiagnose und Pathogenese

Differentialdiagnose einer Schallempfindungsschwerhörigkeit

Um die Diagnose des akuten idiopathischen Hörsturzes stellen zu können, müssen alle

möglichen identifizierbaren Ursachen, die zu einem plötzlichen Hörverlust führen könnten,

sicher ausgeschlossen werden. In diesem Fall spricht man von einem symptomatischen

Hörsturz, bei welchem die Schallempfindungsschwerhörigkeit als Symptom der

Grunderkrankung auftritt (Hughes u. a. 1996). Laut unterschiedlichen Studien kann in 7-45 %

der Fälle eine Ursache identifiziert werden (Byl 1984; Chau u. a. 2010; Fetterman u. a. 1996;

Nosrati-Zarenoe u. a. 2010). Zu den häufigsten diagnostizierten Auslösern für eine plötzliche

Hörminderung zählen nach einer Metaanalyse von 23 Studien Infektionskrankheiten (13%),

Erkrankungen des Ohres (5%), Traumata (4%), vaskuläre oder hämatologische Erkrankungen

(3%) gefolgt von Neoplasien (2%) sowie anderen Ursachen (2%) (Chau u. a. 2010). Mögliche

weitere Differentialdiagnosen können autoimmuner (z.B. Lupus erythematodes),

metabolischer (z.B. Diabetes Mellitus), neurologischer, toxischer, nephrologischer (z.B. bei

dialysepflichtiger Niereninsuffizienz) oder auch psychogen sein (M Suckfüll 2009; Kuhn u. a.

2011).

Pathogenetische Hypothesen des Hörsturzes

Bislang ist die Pathogenese des akuten Hörsturzes nicht abschließend geklärt. Viele

verschiedene Hypothesen zur Pathophysiologie wurden formuliert. Zu den meist diskutierten

gehören die Durchblutungsstörungen und die immunologischen Vorgänge (Greco u. a. 2011).

Daneben werden auch Infektionen (wie zum Beispiel durch neurotrope Viren), eine kochleäre

Membranruptur, hereditäre Ursachen, Störungen der Ionenkanäle der Haarzellen und der

Zellen der Striae vascualris, (z. B. endolymphatischer Hydrops) sowie Störungen der

Synapsen infolge Neurotransmitter Dysfunktion und efferente Fehlsteuerungen als mögliche

Ursache für den akuten Hörsturz vermutet. Ebenso denkbar ist ein multikausales Geschehen

dieser pathogenetischen Substrate (M Suckfüll 2009; Friedrich 1985; Kuhn u. a. 2011; Dt.

Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie 2010). Da Virusinfektionen,

vaskuläre Erkrankungen und andere Krankheiten auch häufig unentdeckt bleiben können, ist

Einleitung 10

die Grenze zwischen symptomatischem Hörverlust und dem idiopathischen Hörsturz

allerdings eine fließende.

Pathophysiologische Mechanismen einer Schädigung des Innenohres sind am Beispiel der

Lärmschwerhörigkeit gut untersucht. Es ist bekannt, dass aufgrund einer akuten Schädigung

eine vermehrte Ausschüttung von Glutamat an den Synpasen zwischen innerer Haarzelle und

afferentem Neuron resultiert. Dies kann einen Untergang der Synpasen induzieren und somit

zu einer Störung der mechanoelektrischen Transduktion führen. Der akustische Reiz kann

nicht mehr in ein neuronales Signal umgewandelt werden, was eine Minderung des

Hörvermögens zur Folge hat. Die Lage und Anzahl der Haarzellen bestimmen die Frequenz

des Hörverlustes und deren Ausmaß. Dieser Vorgang ist prinzipiell reversibel, kann aber im

ungünstigsten Fall auch zur Schädigung des afferenten Neurons führen (Puel u. a. 1998; Hu

2002; M Suckfüll 2009).

- Immunpathologische Genese

Erstmalig 1979 von McCabe und später auch von Veldman et al wurde der autoimmune

Hörsturz als eigene Entität definiert, die sich vom idiopathischen Hörsturz abgrenzte (McCabe

1979; Veldman u. a. 1993). Die immunologische Hypothese basiert auf der Theorie, dass

Antikörper mit Innenohrantigenen oder aktivierten T-Zellen kreuzreagieren und so das

Innenohr schädigen (Berrocal & Ramírez-Camacho 2002; Veldman u. a. 1993). Arnold et al

und anderen Autoren gelang es zwar verschiedene Antikörper gegen Innenohrstrukturen

nachzuweisen, konnten jedoch hiermit noch nicht die immunpathologische Genese des

Hörsturzes beweisen (W. Arnold & Gebbers 1984; Elies 1983; Olaf Michel 1994; Veldman u.

a. 1993).

- Virale Genese

Drei unterschiedliche Mechanismen, die erklären sollen, wie eine virale Infektion zu einer

akuten Hörminderung führen könnte, werden diskutiert. Die erste beschreibt den direkten

Virusbefall von Innenohrstrukturen, im Sinne einer Cochleitis oder Neuritis, mittels

hämatologischer Streuung oder Fortleitung von Liquor oder Mittelohr. Der zweite

Mechanismus beruht auf der Reaktivierung einer latenten Virusinfektion. Als dritte

Einleitung 11

Möglichkeit kommt die Virusinfektion als Trigger in Frage, wobei sie eine Antikörper-

Produktion auslösen könnte, die mit Innenohrstrukturen kreuzreagiert, was in direktem

Zusammenhang mit der immunpathologischen Hypothese steht (Wilson 1986; Greco u. a.

2011). Obwohl in einigen tierexperimentellen und anderen Studien virale Antikörper bei

Hörsturzpatienten identifiziert werden konnten (Mentel u. a. 2004; Wilson u. a. 1983; Kuhn u.

a. 2011), wurde ebenso festgestellt, dass die tierexperimentell durch Viren induzierten

Hörverluste höchstgradig und nicht reversibel waren (Mattox & Simmons 1977; Merchant u.

a. 2008; Stokroos u. a. 1998; Kuhn u. a. 2011). Dies macht aufgrund der Reversibilität des

idiopathischen Hörsturzes zumindest die alleinige virale Genese als Hypothese

unwahrscheinlich.

- Vaskuläre Genese

Eine vaskuläre Genese wird aktuell am häufigsten als pathophysiologische Ursache für einen

idiopathischen Hörsturz diskutiert.

Das abrupte Einsetzen, die meist einseitige Symptomatik, und die anatomische Gegebenheit,

dass das versorgende Gefäß eine funktionelle Endarterie (A.labryinthi aus der A. cerebelli

anterior inferior(=AICA)) ist, deuten auf die Möglichkeit einer akuten Perfusionsstörung hin

(O Michel 1994). An tierexperimentellen Versuchen an Eidechsen konnte gezeigt werden,

dass die Kochlea besonders sensibel gegenüber Perfusionsstörungen ist. Die fehlende

Möglichkeit zur Kollateralbildung bei Okklusion des Gefäßes wird hierbei als entscheidender

Faktor vermutet (M. R. Miller & Beck 1988). Es ist bekannt, dass adrenerge Rezeptoren, vor

allem in den glatten Muskelzellen des Modiolus, den Blutfluss in der A.labyrinthi regulieren.

Im distalen Teil der Arterie wird der Blutfluss allerdings nur schwach reguliert und ist somit

umso abhängiger von Plasmaviskosität und Thrombozyten (Greco u. a. 2011). Außerdem

benötigt das gesamte Innenohr bezogen auf seine Größe einen unverhältnismäßigen hohen

Prozentsatz des verfügbaren Blutvolumens (Maass 1982).

Mögliche Mechanismen eines vaskulär bedingten Hörsturzes sind thrombotisch-embolische

Verschlüsse, Mikrozirkulationsstörungen, Blutungen oder Vasospasmen (Asakura u. a. 1995;

O Michel 1994; Colclasure & Graham 1981; Jaffe 1970; Seidel & Wieland 1982a; Ruben u. a.

1969), die alle zu einer Sauerstoffunterversorgung ohne mögliche Kompensation über andere

Einleitung 12

Arterien führen. Auch Lin et al lassen mit ihrer Veröffentlichung einen Zusammenhang

zwischen vaskulären Pahologien und dem Hörsturz vermuten. So fanden sie heraus, dass

Hörsturz-Patienten ein 1,64-fach erhöhtes Risiko haben, in den nächsten 5 Jahren einen

Schlaganfall zu erleiden, wobei hierbei ein besonders hohes Risiko besteht, einen Insult zu

erleiden, der die AICA mit betrifft (H.-C. Lin u. a. 2008). Dieser Zusammenhang könnte eine

neurologische und internistische Vorsorge dieser Patienten erforderlich machen (M Suckfüll

2009).

Untersuchungen zu pathogenetisch relevanten Zusammenhängen zwischen

Systemerkrankungen mit einer erhöhten Plasmaviskosität und dem Auftreten von Hörstürzen

konnten die Theorie der vaskulären Genese mit regionaler Perfusionsstörung der Kochlea

erhärten. Zum Beispiel konnte in einer Studie gezeigt werden, dass Sichelzell-Patienten eine

wesentlich höhere Hörsturz-Inzidenz aufweisen als eine gesunde Kontrollgruppe (46% vs.

8%) (Jovanovic-Bateman & Hedreville 2006). Andere Autoren beschreiben den akuten

Hörverlust als erstes Symptom von Makroglobulinämie (Platia & Saral 1979; Ruben u. a.

1969) und Leukämie (Chae u. a. 2002) und postulieren ebenfalls eine Relation zwischen der

Hörminderung und der krankheitsbedingten erhöhten Plasmaviskosität.

Die Ergebnisse von Studien, die den Zusammenhang zwischen kardiovaskulären

Risikofaktoren und dem akuten Hörsturz untersuchten, sind hingegen diskordant. Zahlreiche

Veröffentlichungen konnten eine Assoziation zwischen Risikofaktoren, wie arterieller

Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus, Hyperglykämie, Hyperurikämie und Adipositas

und dem Auftreten des Hörsturzes belegen (Marcucci u. a. 2005; Friedrich 1985; Schmolke &

H\örmann 1990; M Suckfüll u. a. 1997; Hesse & Hesch 1986; Capaccio u. a. 2007; Chau u. a.

2010). Andere wiederum widerlegten diese Zusammenhänge (D. Ullrich u. a. 1992; Preyer u.

a. 1992; Ballesteros u. a. 2009; Cadoni u. a. 2005).

Schweinfurth und Kollegen, die ebenfalls Mikrozirkulationsstörungen als Ursache des

Hörsturzes annehmen, führten eine Studie durch, in der sie mittels zirkulierender

Eisenpartikel unter Magnetkontrolle eine unilaterale cochleäre Embolisation bei sechs New

Zealand white rabbits provozierten. Die hierdurch hervorgerufenen Veränderungen in den

otoakustischen Emissionen (Verlust um 12-37dB) ähnelten den klinischen Veränderungen bei

Hörsturzpatienten. Zu Spontanheilung kam es in 33% der Fälle (Schweinfurth & Cacace

2000).

Einleitung 13

Ein weiterer möglicher Einflussfaktor für Perfusionsstörungen der Kochlea wird in

veränderten Blutwerten vermutet (Canis & M. Suckfüll 2010). Dieser Ansatz wird u. a. von

Suckfüll postuliert, der bei Hörsturzpatienten signifikant erhöhte Plasma-Fibrinogen-Spiegel

nachweisen konnte (M Suckfüll 2002). Erhöhte Fibrinogenspiegel sind aus anderen Studien

bereits bekannt dafür, das Risiko für kardiovaskuläre und atherothrombotische Ereignisse zu

erhöhen (Maresca u. a. 1999). Erhöhte LDL-Cholesterin und Fibrinogenwerte im Blut führen

zu einer erhöhten Plasmviskosität und können darüber hinaus die Endothelzellen in ihrer

Stickstoffmonoxidproduktion, was im Gefäß als physiologischer Vasodilatator dient,

hemmen.(Feron u. a. 2001). Außerdem kommt es durch eine Ablagerung von Cholesterin in

die Lipiddoppelmembran der äußeren Haarzellen zu einer erhöhten Membranrigidität (Nguyen

& W E Brownell 1998). Hieraus resultiert eine Motilitätsstörung der äußeren Haarzellen des

Innenohrs, die ebenfalls in einer Beeinträchtigung des Hörvermögens resultiert (Canis u. a.

2009; Rajagopalan u. a. 2007).

Fibrinogen als großes Glykoprotein (340 kDa) erhöht die Plasmaviskosität und triggert die

Induktion der Aggregation von Erythrozyten, Thrombozyten und Leukozyten. Dies ruft

ebenfalls wichtige rheologische Veränderungen hervor und kann zu Stase und

Mikrothrombenbildung im betroffenen Gefäß führen (Suzuki u. a. 2000; Canis u. a. 2009; M

Suckfüll u. a. 2002).

Weitere Erforschungen einer möglichen vaskulären Genese sind aktuell Gegenstand vieler

Studien, um eine auf dem Pathomechanismus basierende Therapie zu etablieren.

Einleitung 14

1.3.4 Klassifikation des Hörsturzes

(Quelle: Urban und Fischer, Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage, 2003)

Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaf für Hals-, Nasen-, Ohren-

Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie wird der Hörsturz hinsichtlich betroffenem

Frequenzbereich und Schweregrad in folgende Formen eingeteilt:

· Hochton-Hörverlust · Tiefton-Hörverlust · Pancochleärer Hörverlust · Mittelton-Hörverlust · Taubheit · Sonstige

(Dt. Ges .f. Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie 2010)

Abb. 3: Das Corti-Organ des Innenohrs

Einleitung 15

Je nach betroffener Frequenz wird eine unterschiedliche Lokalisation der Kochlea für den

Innenohrschaden verantwortlich gemacht [Abb. 3].

Dem Hochtonhörverlust liegt vermutlich eine Insuffizienz der äußeren und inneren Haarzellen

zugrunde, während der Tieftonhörverlust wahrscheinlich auf einem endolymphatischen

Hydrops und/oder einer Perfusionsstörung der Lamina Spiralis mit Hypoxie und Störung des

elektrischen Potentials der Endolymphe basiert (Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,

Kopf-und Hals-Chirurgie 2010; M. Suckfüll 2005).

Der pantonale Hörverlust wird subjektiv als besonders schwerwiegend empfunden. Eine

Störung der Durchblutung von Stria Vascularis und/oder zuführenden Arterien mit

konsekutiver Hypoxie und Elektrolytstörungen, die den gesamten Endolymphraum betreffen,

wird als pathogenetische Grundlage angenommen (Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,

Kopf-und Hals-Chirurgie 2010; M. Suckfüll 2005). Der Mittelfrequenz-Hörverlust ist am

wenigsten untersucht. Denkbar sind vor allem genetisch determinierte Schädigungen, aber

auch lokale Durchblutungsstörungen (im Bereich der Lamina spiralis ossea mit folgender

Hypoxie des Corti-Organs.)(Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-

Chirurgie 2010; M. Suckfüll 2005) Für die Ertaubung könnte beispielsweise ein

thrombotischer/embolischer Verschluss der A.cochlearis communis verantwortlich gemacht

werden (Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie 2010).

1.3.5 Therapieprinzipien

Bei dem Krankheitsbild des Hörsturzes handelt es sich nicht um einen Notfall, vielmehr wird

er als Eilfall deklariert, wobei Diagnostik- und Behandlungsbeginn abhängig sind von dem

Schweregrad, den Begleitsymptomen, etwaigen Vorschäden und dem subjektiven

Leidensdruck (Linßen & Schultz-Coulon 1997; Klemm 2008; Noriko Saeki & Masaaki

Kitahara 2009).

Bevor man auf die Vielzahl der unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten aus der Literatur

eingeht, sollen die zwei wesentlichen Angriffspunkte kurz dargestellt werden. Wie bereits

oben geschildert, sind zwei der bedeutendsten Ansätze zur Pathogenese die

Durchblutungsstörung und die Fehlregulation des Immunsystems. Diese bieten demnach zwei

grundsätzlich unterschiedliche Herangehensweisen für die Therapie. Die hier beschriebenen

Einleitung 16

Therapieprinzipien sollen deswegen wie auch in den aktuellen Leitlinien eingeteilt werden.

Zum einen die rheologische Therapie, die eine Mikrozirkulationsstörung der Kochlea als

Ursache der Störung annimmt, zum anderen die antiphlogistische Therapie, die autoimmune

sowie inflammatorische Vorgänge vermutet und andere (O. Michel 2011).

- Rheologische Therapie

Die rheologische Therapie zielt darauf ab, die Fließeigenschaften des Blutes in den Gefäßen

der Kochlea zu verbessern. Hierfür sind verschiedene Möglichkeiten bekannt. Dazu gehört

die Hämodilutionstherapie mit den Plasmaexpandern Hydroxyethylstärke (z.B. HES®-steril)

oder Dextranen (z.B. Rheomacrodex®). Letztere werden jedoch aufgrund von Allergien nur

noch selten angewendet (M. Suckfüll 2005). Durch eine Erhöhung des intravasalen Volumens

wird die Blutviskosität gesenkt und das Herzzeitvolumen erhöht, was den Perfusionsdruck

steigert und die kapilläre Durchblutung fördert (Jung u. a. 1990). Ebenfalls verwendet wird

Pentoxifyllin (Trental®), das die Membranfluidität der Erythrozyten erhöht und den

Fibrinogenspiegel im Blut senkt (M. Suckfüll 2005; Asakura u. a. 1995; Olaf Michel 1994).

Da Fibrinogen erwiesenermaßen die Plasmaviskosität maßgeblich beeinflusst (siehe Kapitel

1.5 Differentialdiagnostik und Pathogenese), ist eine Reduktion dieses Glykoproteins ein

möglicher therapeutischer Ansatz, die Mikrozirkulation zu verbessern und dem

Hyperviskositätssyndrom (Vermehrte Aggregation der Erythrozyten und Thrombozyten,

Hypofluidität, Hyperkoagulabiliät und Hypofibrinolyse) entgegen zu wirken (M Suckfüll u. a.

2002).

Das in der vorliegenden Studie untersuchte Verfahren zur Senkung des Fibrinogenspiegels im

Blut ist die Heparin-induzierte Extrakorporale LDL-Präzipitation (= HELP)- Apherese als

rheologischer Therapieansatz und soll im Folgenden genauer dargestellt werden. Sie sorgt für

eine Senkung der Plasmaviskosität und vermindert die Neigung zur Aggregation von

zellulären Bestandteilen des Blutes (Seidel 1996; Horstkotte & K.-P. Mellwig 2003; Blessing

2004).

Die HELP-Apherese ist ein Verfahren, um neben dem LDL-Cholesterin auch rheologisch und

vaskulär besonders wirksame Plasmabestandteile zu entfernen. Das angestrebte Ziel ist eine

verbesserte Endothelfunktion und Mikrozirkulation der Kochlea. Das Prinzip der HELP-

Einleitung 17

Apherese beruht auf der selektiven Elimination des Fibrinogens, LDL (Low-Density-

Lipoprotein)-Cholesterins und Lipoprotein(a) aus dem Blutplasma (Walch u. a. 1996). Die

Entwicklung der HELP-Apherese erfolgte basierend auf den Ideen von Wieland und Seidel in

Zusammenarbeit mit B. Braun beginnend 1980. Im Jahr 1982 erfolgte die Erstpublikation

dieses neuen Therapieverfahrens zur selektiven Entnahme von LDL (Seidel & Wieland 1982).

Es folgten tierexperimentelle Untersuchungen und anfängliche Anwendungen an freiwilligen

Probanden bis schließlich 1987 die HELP-Apherese anhand einer erfolgreichen Pilot-Studie

erstmals klinisch eingesetzt wurde (Eisenhauer u. a. 1987). Nach anschließenden

multizentrischen Studien konnte die Wirksamkeit belegt werden und 1994 die Zulassung nach

Arzneimittelrecht genehmigt werden (Schuff-Werner u. a. 1994). Die aktuellen

Hauptanwendungsgebiete bestehen in der Therapie der familiären Hypercholesterinämie, der

Therapie der koronaren Herzkrankheit sowie des akuten Hörsturzes. Viele weitere

Anwendungsgebiete sind in der Testung und ebenfalls bereits publiziert worden, wie die

Therapie der Hyperlipoproteinämie, der pAVK, die Therapie nach koronarer Bypass-

Operation, der Präeklampsie, des nephrotischen Syndroms sowie von cerebrovaskulären

Ereignissen (Blessing 2004).

Das Grundprinzip besteht in der Erhöhung der positiven Ladungen von LDL und Lp(a)-

Partikeln bei geringem pH Wert. So formen diese einen Komplex mit Heparin und

Fibrinogen, (Seidel & Wieland 1982b; V. Armstrong 1990; Seidel 1990), was nur eine

geringe Anzahl an anderen Heparin-bindenden Plasma-Proteinen unter gegebenen

Voraussetzungen tut (Blessing 2004). Proteine wie ApoA, Albumin oder Immunglobuline

binden nicht signifikant bei niedrigem pH (V. Armstrong 1990; Eisenhauer u. a. 1987). Die

einzelnen Schritte dieses Verfahrens werden detailliert im Abschnitt Material und Methoden

erläutert.

Neben der Plasmapherese gibt es auch die Möglichkeit, Fibrinogen medikamentös mittels

Batroxobin zu senken. Dieses ist allerdings schlechter steuerbar als die Apherese und

hinterlässt vasoaktive Fibrinogenspaltprodukte im Blutkreislauf (M. Suckfüll 2005).

- Antiphlogistische Therapie mit Glukokortikoiden

Einleitung 18

Auf der Annahme, dass dem Hörsturz ein immunologischer Prozess zugrunde liegt, basiert die

Therapie mit Glukokortikoiden. Die antiphlogistischen und antiproliferativen Effekte dieser

Medikamentengruppe stehen hier im Vordergrund. Des Weiteren verfügen Glukokortikoide

über einen membranstabilisierenden Effekt, der die Ausbildung eines Ödems verhindern kann.

Ödeme entstehen unter anderem durch Entzündungsprozesse und können ihrerseits die

Reperfusion des betroffenen Gewebes beeinträchtigen (Alexiou u. a. 2001; M. Suckfüll 2005).

In der in Deutschland üblichen Standardtherapie wird Urbason oder Prednisolon mit 250mg

als Startdosis in absteigender Dosierung verabreicht (in Kombination mit rheologischer

Infusionstherapie = Stennert Schema).

Dieses Kombinationsschema nach Stennert wird in seiner ursprünglichen Form und

modifiziert als Standardtherapie bei Patienten mit akutem Hörsturz eingesetzt (O. Michel u. a.

2000). Außerdem findet das Therapieschema nach Stennert Anwendung in der Behandlung

von akuten Labyrintherkrankungen, Tinnitus oder der ideopathischen Fazialisparese (O.

Michel u. a. 2000). Das Behandlungskonzept besteht aus den Rheologika Dextran 40 und

Pentoxiphyllin sowie dem Antiphlogistikum Kortison in absteigender Dosierung (Tabelle 1).

(J. Strutz 2000)

Behandlungstag Dextran 40 mit Sorbit oder Mannit [ml/Tag]

Pentoxifyllin [ml/Tag]

Kortison (Prednisolon Äq.) [mg/Tag]

1 2mal 500/16 h 2mal 15 2mal 50

2 2mal 500/16 h 2mal 15 2mal 50

3 2mal 500/16 h 2mal 15 2mal 37,5

4 500/8 h 15 75

5 500/8 h 15 50

6 500/8 h 15 50

7 500/8 h 15 25

8 500/8 h 15 25

9 500/8 h 15 20 (per os)

10 500/8 h 15 17,5 (per os)

Tab. 1: Antiphlogistisch-rheologisches Infusionsschema nach Stennert ( Michel 2000) 1

Einleitung 19

Eine neue Form der Glukokortikoidgabe ist die bislang wenig in Studien evaluierte

intratympanale Applikation (Greco u. a. 2011; O. Michel 2011). Hier wird sich zeigen, ob

diese eine Alternative zur systemischen Gabe darstellen kann.

- alternative Therapieansätze

Es existiert eine Vielzahl an weiteren Therapieansätzen bei Hörsturzpatienten. In der Literatur

beschrieben sind unter anderem die ionotrope Therapie durch systemische Lokalanästhetika,

welche den Ionentransportprozess verändern, die Osmodiurese zur Reduktion des Endolymph-

Volumens bei endolymphatischem Hydrops, die Gabe von Antioxidantien zur Neutralisation

zytotoxischer freier Radikale, die hyperbare Oxygenierung sowie die antivirale Therapie und

die Gabe von Magnesium (M. Suckfüll 2005).

Diese Heterogenität der verschiedenen Therapieansätze verdeutlicht, dass durch die nicht

hinreichend bekannte Pathogenese des akuten idiopathischen Hörsturzes auch die

Therapieformen nach wie vor kontrovers diskutiert werden.

1.3.6 Prognose

Viele unterschiedliche Faktoren können Einfluss auf die Prognose des akuten idiopathischen

Hörverlustes nehmen. Beispielsweise haben Patienten, die an isolierter Schwerhörigkeit des

Tiefton- oder Mitteltonverlustes leiden, im Vergleich zu Patienten mit anderen

Frequenzverlusten eine deutlich bessere Prognose (Seidel & Wieland 1982a; Chang u. a.

2005; Huy & Sauvaget 2005; Nosrati-Zarenoe u. a. 2010; Linßen & Schultz-Coulon 1997)

Allerdings scheinen Hörstürze im Tief- und Mitteltonbereich besonders häufig zu rezidivieren

(Olaf Michel 1994; O. Michel 2011). Des Weiteren spielt der Schweregrad des Hörverlustes

eine Rolle für die Hörerholung der Patienten. Je höher der Ausgangshörverlust ist, desto

schlechter ist die Prognose, wobei für Patienten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit

oder Taubheit die ungünstigste Prognose besteht (Byl 1984; Olaf Michel 1994; Xenellis u. a.

2006). Ein fortgeschrittenes Alter (in den meisten Studien > 60 Jahre) ist ebenfalls ein

negativer Prognosefaktor und geht mit einer geringeren Hörverbesserung einher (Byl 1984;

Huy & Sauvaget 2005; Mattox & Lyles 1989; Xenellis u. a. 2006; Olaf Michel 1994). Die

Zeitspanne zwischen Auftreten der Symptome und Behandlungsbeginn scheint auch einen

Einleitung 20

Einfluss auf die Prognose zu haben. So haben Patienten, bei denen diese Latenzzeit weniger

als 7 Tage betrug in Studien eine bessere Hörerholung gezeigt als Patienten, die später

behandelt wurden (Byl 1984; Nosrati-Zarenoe u. a. 2010; Xenellis u. a. 2006). Ob das

Vorliegen einer Begleiterscheinung in Form von Schwindel oder Tinnitus einen Einfluss auf

die Prognose von Hörsturzpatienten hat, bleibt umstritten. So zeigte sich Schwindel in einigen

Studien als signifikant negativer Prognosefaktor (Byl 1984; Chang u. a. 2005; Huy &

Sauvaget 2005), während andere Studien keinen signifikanten Zusammenhang zwischen

Hörverbesserung und dem Vorhandensein von Schwindel finden konnten (Nosrati-Zarenoe u.

a. 2010; Xenellis u. a. 2006).

Das gleichzeitige Auftreten von Tinnitus zeigte sich in den meisten Studien als nicht relevant

für die Prognose der Hörsturzpatienten und scheint somit keinen Einfluss auf die

Hörverbesserung zu haben (Olaf Michel 1994; Chang u. a. 2005; Nosrati-Zarenoe u. a. 2010;

Xenellis u. a. 2006). Das Risiko für Patienten mit einseitigem idiopathischem Hörsturz ein

Zweitereignis der kontralateralen Seite zu erleiden liegt bei <2% (Kuhn u. a. 2011).

Ein weiterer wesentlicher Einflussfaktor, der allerdings schwer zu objektivieren ist, ist die

Spontanremission. Mattox und Simmons beschrieben 1977 erstmalig das Auftreten der

Spontanremission beim Hörsturz (Seidel & Wieland 1982a). Weinaug und Michel zählten

Spontanerholungsraten von 65-70%, während Laird eine Rate von 28% zählte (Laird &

Wilson 1983; Weinaug 2001; O Michel & Matthias 1991). Die von Heiden im Jahr 2000

veröffentlichte Review zur Spontanerholung beim Hörsturz postulierte den wahren Wert

zwischen 40 und 50%, was bedeuten würde, dass immerhin die Hälfte der Hörsturzpatienten

(50-60% der Patienten) von einer Therapie profitieren könnten und damit weitere Studien zur

Ermittlung der Pathogenese und einer optimalen Therapie des idiopathischen Hörverlustes

eine Berechtigung hätten (Heiden u. a. 2000).

Material und Methoden 21

2. Material und Methoden

2.1 Patientengut und Studiendesign im prospektiven Untersuchungsteil

An der HNO-Universitätsklinik Leipzig wurde in der Zeit vom 22.03.2007 bis zum

19.10.2009 eine multizentrische, prospektive, einarmige Evaluationsstudie (analog zu Phase

IV) nach dem MPG (Medizin-Produkte-Gesetz) durchgeführt. Untersucht wurde der

therapeutische Nutzen beim akuten Hörsturz durch Anwendung einer Heparin-induzierte-

extrakorporale-LDL-Präzipitation (HELP)-Apherese an 100 Patienten. Studienzentrale war

die HNO-Universitätsklinik Leipzig (Leiter: Professor Andreas Dietz). Als weitere

Studienzentren fungierten die HNO-Klinik des Klinikum Chemnitz, die HNO-Klinik des

St-Georg-Krankenhauses Leipzig und sämtliche niedergelassene HNO-Ärzte im

Einzugsgebiet der Kliniken. Die HELP-Apherese erfolgte in der Klinik und Poliklinik für

Endokrinologie und Nephrologie der Universität Leipzig (Leiter: Professor Michael

Stumvoll) und die labormedizinischen Untersuchungen und Kooperation bei der HELP-

Apherese erfolgte durch das Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und

Molekulare Diagnostik des Universitätsklinikums Leipzig (Leiter: Professor Joachim Thiery).

Die Studiendurchführung erfolgte nach den Empfehlungen der Deklaration von Helsinki und

nach positivem Votum der lokalen Ethikkommission.

Jeder Patient wurde mündlich vom behandelnden Arzt aufgeklärt und bestätigte sein

Einverständnis schriftlich. Bei der Auswahl des Patientenkollektivs wurden folgende Ein- und

Ausschlusskriterien berücksichtigt:

Einschlusskriterien:

1. einseitiger, idiopathischer Hörsturz 2. Diagnosestellung innerhalb von 7 Tagen nach Eintreten des Hörverlustes 3. mittlere Hörverlust beträgt in 3 Frequenzen > 15dB 4. Fibrinogenwert > 2,0 g/l und/oder einem LDL-Wert über 3,0 mmol/l


Ausschlusskriterien:

1. nicht im Alter zwischen 18 und 89 Jahren 2. Es handelt sich um einen subakuten Hörverlust 3. diagnostizierte Hörsturz wurde bereits mit Glukokortikoiden behandelt 4. Hörverlust ist auf Morbus Meniére zurückzuführen 5. Es liegt eine Schallleitungsschwerhörigkeit vor 6. Es existieren Tumore im Bereich des Mittelohres, Innenohres oder

Kleinhirnbrückenwinkels 7. Der Hörverlust ist auf psychogene Taubheit zurückzuführen 8. Der Patient leidet an Multipler Sklerose 9. Der Patient leidet an einer Herzerkrankung Herzinsuffizienz NYHA III und IV,

Arrythmien) 10. Der Patient erlitt einen Herzinfarkt innerhalb der letzten 3 Monate 11. Der Patient besitzt hämodynamisch relevante Herzklappenfehler 12. Es liegt eine bösartige Tumorerkrankung im Finalstadium vor 13. Es handelt sich um einen Hämodialyse-Patienten 14. Der Patient leidet an unbehandelter dekompensierter Hypertonie 15. Teilnahme des Patienten an einer klinischen Studie innerhalb von 30 Tagen vor

dieser Studie 16. Gleichzeitige Teilnahme des Patienten an einer anderen klinischen Prüfung 17. Die Patientin befindet sich innerhalb einer Schwangerschaft oder Stillzeit 18. Der Patient leidet an einer psychiatrischen Erkrankung 19. Bei dem Patienten liegt eine Heparinunverträglichkeit vor 20. Bei dem Patienten besteht eine Störung der Blutgerinnung 21. Der Patient erhielt eine thrombolytische Behandlung innerhalb der letzten Woche 22. Der Patient leidet an Lebererkrankungen 23. Der Patient ist erkrankt an HIV, Hepatitis B/C 24. Der Patient besitzt ein Ulkusleiden im Magen-Darm-Bereich 25. Der Patient befindet sich in einem Zustand nach hämorrhagischer Apoplexie

innerhalb von 3 Monaten 26. Der Patient leidet an Demenz

Die Patienten wurden meist durch Fachärzte für HNO-Heilkunde oder niedergelassene

Hausärzte zur Behandlung eines akuten Hörsturzes zugewiesen. In der HNO-

Universitätsklinik wurde anschließend nach einem gründlichen HNO-Status sowie

audiologischer Kontrollen die Diagnose bestätigt. Im Folgenden wurden die Ein- und

Ausschlusskriterien überprüft, die Patienten ausführlich aufgeklärt und das schriftliche


Einverständnis eingeholt. Alle eingeschlossenen Patienten erhielten nun innerhalb von 72

Stunden einmalig eine ambulante HELP-Apherese, die ca. 2 - 3 Stunden dauerte. Sie stellten

sich erneut am 1., 5., 10. und 30. Tag nach Apherese in der Klinik und Poliklinik für Hals-,

Nasen-,Ohrenheilkunde der Universität Leipzig zur audiologischen Nachuntersuchung vor,

wobei ebenfalls jeweils erneute ärztliche Konsultationen gewährleistet waren. Die

laborchemischen Kontrollen erfolgten direkt vor und nach Apherese sowie am 1., 5. und

10.Tag nach Apherese. Die Studie und erhobene Parameter wurden auf einem eigens

entwickelten Patientendokumentationsbogen (CRF) schriftlich dokumentiert. Diese werden

nach entsprechenden Richtlinien zur Aufbewahrung und Kontrolle für die nächsten 5 Jahre in

der HNO-Universitätsklinik Leipzig gelagert. Der Ablauf der Studie ist in Tabelle 2 in einem

Flow Chart zusammengefasst.

Untersuchung / Abfrage Einschluss

Unmittelbar vor

Apherese

Unmittelbar nach

Apherese

1.Tag nach

Apherese

5. Tag nach

Apherese

10. Tag nach

Apherese

1 Monat nach

Apherese (Abschluss-

untersuchung)

Einwilligungserklärung

Tonaudiometrie und Tympanometrie

Labor

Einschlusskriterien

Ausschlusskriterien

Körperliche Untersuchung

Anamnese

Begleiterkrankungen

Unerwünschte Ereignisse/Nebenwirkungen

Begleitmedikation

Duchführung der HELP.-Apherese

Tab. 2: Studienablauf anhand eines Flow Charts 1


2.2 Patientengut und Studiendesign im retrospektiven Untersuchungsteil

Für eine retrospektive Untersuchung wurden die Krankenakten, inklusive der

Tonaudiogramme und Tympanogramme derjenigen Patienten ausgewertet, die im Zeitraum

von September 2005 bis Oktober 2009 an der HNO-Universitätsklinik Leipzig aufgrund eines

Hörsturzes mit dem modifizierten Stennert-Schema stationär behandelt wurden.

Hierzu wurden die Namen und Geburtstage aller Patienten mit der Diagnose Hörsturz (DRG=

H.91.2) in dem entsprechenden Zeitraum erfasst und im Hinblick auf unten beschriebene Ein-

und Ausschlusskriterien überprüft. Es wurden insgesamt 398 Patientenakten hinsichtlich ihrer

Kompatibilität mit den Studienkriterien der Patienten, bei denen eine HELP-Apherese

durchgeführt wurde, beurteilt. Die Krankenakten befanden sich im Archiv der Kopfklinik

(Jahre 2009-2007) und im medizinischen Zentralarchiv (Jahre 2006-2005) der Universität

Leipzig. Insgesamt wurden 100 Patienten anhand folgender Kriterien in die Studie

eingeschlossen:

Einschlusskriterien:

1. einseitiger, idiopathischer Hörsturz 2. Diagnosestellung innerhalb von 7 Tagen nach Eintreten des Hörverlustes 3. mittlere Hörverlust beträgt in 3 Frequenzen >15dB

Ausschlusskriterien:

1. nicht im Alter zwischen 18 und 89 Jahren 2. Es handelt sich um einen subakuten Hörverlust 3. diagnostizierte Hörsturz wurde bereits mit Glukokortikoiden behandelt 4. Hörverlust ist auf Morbus Meniere zurückzuführen 5. Es liegt eine Schallleitungsschwerhörigkeit vor 6. Es existieren Tumoren im Bereich des Mittelohres, Innenohres oder

Kleinhirnbrückenwinkels 7. Der Hörverlust ist auf psychogene Taubheit zurückzuführen 8. Der Patient leidet an Multipler Sklerose


2.3 Erhebung klinischer Daten

Die bei der Aufnahmeuntersuchung in beiden Therapiegruppen anamnestisch und klinisch

eruierten Informationen zu Alter, Geschlecht, Körpergewicht, Zeitpunkt des

Symptombeginns, Lokalisation der Symptome, Medikamentenanamnese, systolischer und

diastolischer Blutdruck, begleitender Schwindel und begleitender Tinnitus sowie

Begleiterkrankungen und Nikotin- und Alkoholkonsum wurden zur Erfassung möglicher

Risikofaktoren und Subgruppenanalysen dokumentiert und in die Auswertung einbezogen.

Folgende Begleiterkrankungen wurden erfasst:

· arterielle Hypertonie · Hyperurikämie · Diabetes Mellitus · pAVK · KHK · Allergien · Hyperlipidämie · Blutgerinnungsstörungen

Jeder Patient wurde bei Aufnahme einer routinemäßigen HNO-Inspektion inklusive Otoskopie

unterzogen, bei der unter anderem Trommelfellstörungen und Mittelohrergüsse

ausgeschlossen werden konnten.


2.4 Methoden

2.4.1 Diagnostische Methoden

2.4.1.1 Tonaudiometrie

Reintonaudiogramme dienen zur Bestimmung der Hörschwelle. Mittels der

Tonschwellenaudiometrie wird die relative Hörschwelle in dB HL („Hearing level“)

bestimmt. Gemessen wurden die Reintonhörschwellen für die Frequenzen von 125 Hz bis

10 kHz (entsprechend ISO 7029). Biometrisch beurteilt wurden die Frequenzen 125 Hz,

250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz und 8000 Hz.

Es werden grundsätzlich die Hörschwellen für Luft- und Knochenleitung ermittelt, um eine

Differenzierung zwischen Schallleitungsstörung (Knochenleitung normal, Luftleitung gestört)

und Schallempfindungsstörung (beide Leitungen gestört) vornehmen zu können. Die Ursache

einer Schallleitungsstörung ist meist eine pathologische Veränderung des äußeren Ohres oder

des Mittelohres, während bei der Schallempfindungsstörung von einer

Innenohrfunktionsstörung auszugehen ist (Lehnhardt & Laszig 2009).

Zur Ermittlung der Hörschwelle bei Luftleitung wurde der Patient mit reinen Tönen aus dem

genannten Frequenzbereich, beginnend bei 0 dB über einen Kopfhörer beschallt und gab an,

ab welcher Lautstärke er den Ton gerade wahrnahm. Eine Vertäubung des nicht untersuchten

Ohres wirkte einem Überhören von diesem Ohr während der Untersuchung entgegen. Die

Hörschwelle der Knochenleitung wurde mit Hilfe von Vibratoren gemessen, die im Bereich

des Mastoids oder der Stirn auf den Schädelknochen aufgesetzten wurden.(Becker u. a. 1989)

Das Tonaudiogramm ist eine subjektive Höruntersuchung und verlangt die aktive Mitarbeit

des Patienten. Für Patienten mit symmetrischem Hörvermögen vor dem Hörsturz wurde der

Hörverlust in der jeweiligen Frequenz als Differenz von krankem und gesundem Ohr definiert

(M Suckfüll 2002).

Bei Patienten, die kein symmetrisches Hörvermögen vor Symptombeginn aufwiesen, wurden

präexistierende Audiogramme des betroffenen Ohres als Vergleich verwendet, wobei dann die

Differenz der Reintonhörschwelle des kranken Ohres vor und nach Symptombeginn als

Hörverlust definiert wurde (M Suckfüll 2002). Die Hörverbesserung des jeweiligen Messtages


errechnete sich aus der Differenz der Reintonschwellen des betroffenen Ohres vor und nach

Therapiebeginn.

In der prospektiven Gruppe (HELP) wurden an 5 Zeitpunkten Tonaudiogramme durchgeführt

(Aufnahmeuntersuchung, 1.Tag, 5.Tag, 10.Tag und 30.Tag nach Therapie). Bei der

Vergleichsgruppe konnten retrospektiv nicht immer Reintonaudiogramme der Patienten an

genau diesen Zeitpunkten gefunden werden, sodass Zeitfenster definiert wurden, innerhalb

derer sich die Audiogramme befinden durften (siehe Tabelle. 3).

Messzeitpunkt Definiertes Zeitfenster

Vor Therapie 2 Tage vor bis 1 Tag vor Therapie

1.Tag nach Therapie 1.-2. Tag nach Therapie

5. Tag nach Therapie 3.-7.Tag nach Therapie

10.Tag nach Therapie 8.-16. Tag nach Therapie

1 Monat nach Therapie 17. Tag bis 3 Monate nach Therapie

Tab. 3: Einteilung der Zeitspannen, die zu den Messzeitpunkten definiert wurden 1

Alle vorhandenen Audiogramme des jeweiligen Patienten wurden gesichtet und der

gemessene Hörverlust nach der, in der Praxis üblichen Typbezeichnung in pantonaler,

Tiefton-, Mittelton- und Hochton-Hörverlust sowie deren Kombinationen eingeteilt, [Tab. 4].

Außerdem wurde der Hörverlust je nach seinem Ausmaß in Dezibel verschiedenen

Schweregraden zugeordnet. [Tab. 5].

Klinische Bezeichnung

Tiefton Mittelton Hochton Pantonal

Betroffene Frequenzen

125-500 Hz 500-2000 Hz >2000 Hz Alle Frequenzen

Tab. 4: Einteilung der Typbezeichnung des Hörsturzes nach betroffenen Frequenzen 1

Geringgradig Mittelgradig Hochgradig An Taubheit grenzend

Totale Taubheit

Hörverlust ≤ 30 dB 31-60 dB 61-90 dB 91-120 dB ≥ 121 dB

Tab. 5: Einteilung der Schweregrade des Hörverlustes 1


Der Therapieerfolg der Patienten wurde anhand der jeweiligen Tonaudiogramme ausgerechnet

und nach der Hörverbesserung eingeteilt in Vollremission, Teilremission, keine Remission

und Verschlechterung. Tabelle 6 zeigt diese Aufteilung als Übersicht.

Vollremission Teilremission Keine Remission Verschlechterung

Hörverbesserung

in %

>70% 40-70% 0-40% <0%

Tab. 6: Einteilung des Therapieerfolges nach Hörverbesserung 1

2.4.1.2 Tympanometrie

Zum Ausschluss einer das Ergebnis verfälschenden Schallleitungsstörung wurde bei allen

Patienten eine Impedanzmessung des Trommelfells durchgeführt.

Die tympanometrischen Untersuchungen wurden zu denselben 5 Messzeitpunkten

vorgenommen, wie die tonaudiometrischen (Aufnahmeuntersuchung, 1. Tag, 5. Tag, 10. Tag

und 30. Tag). Die Tympanometrie gehört zu den objektiven Messverfahren, weswegen hierbei

keine aktive Mitarbeit des Patienten von Nöten ist. Gemessen wird die Änderung des

akustischen Widerstandes, der Impedanz des Trommelfells in Abhängigkeit von

unterschiedlichen Luftdrücken im äußeren Gehörgang. Durch eine Sonde wird der äußere

Gehörgang luftdicht abgeschlossen, um im Anschluss eine definierte Luftdrucksteigerung von

-300 daPa bis auf +300 daPa zu erzeugen. Die hierbei entstandenen Änderungen der

Compliance (Kehrwert der akustischen Impedanz) des Trommelfells werden graphisch

dargestellt und können beurteilt werden. Im gesunden Ohr sind die Drücke in Gehörgang und

Mittelohr identisch, was eine optimale Schallübertragung zur Folge hat und im

Tympanogramm der Lage des Impedanzoptimums entspricht (Pau & Koch 1978).

Die Normkurve eines Tympanogramms wird als Typ A beschrieben. Pathologische

Veränderungen des Trommelfells oder Mittelohrs verändern die Normalkurve im

Tympanogramm. Eine Kurvenverschiebung in den negativen Druckbereich beispielsweise

kann unter anderem auf Unterdruck im Mittelohr hinweisen und wird als C-Kurve bezeichnet.

Ein abgeflachtes Tympanogramm wird als B-Kurve bezeichnet und kann beispielsweise


Ausdruck von Flüssigkeitsansammlungen im Mittelohr oder Vernarbungen des Trommelfells

sein (Pau & Koch 1978).

2.4.1.3 Labortests

Laborchemische Tests wurden vom Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und

molekulare Diagnostik der Universität Leipzig mittels Standardmethoden durchgeführt.

Blutabnahmen wurden direkt vor und direkt nach der Apherese sowie am 1., 5. und 10.Tag

nach Therapie vorgenommen. Außerdem erfolgte zum Zeitpunkt der ersten klinischen

Untersuchung des Patienten eine Blutabnahme, um die Einschlusskriterien der Studie im

Hinblick auf die Fibrinogen- und LDL-Cholesterinwerte zu überprüfen sowie um eine

Schwangerschaft auszuschließen. Die Bestimmung zahlreicher Blutparameter erfolgte

ausschließlich in der prospektiven Studiengruppe. Für den retrospektiven Patiententeil, d. h.

für die Standard-Gruppe, liegen keine vergleichbaren Laborwerte vor, da standardmäßig nur

eine Blutbildbestimmung bei Aufnahme erfolgt und somit keine differenziertere Bestimmung

weiterer Parameter durchgeführt wurde. Ein Teil der erhobenen laborchemischen Parameter

wurde für die statistische Auswertung herangezogen (LDL-Cholesterin, Fibrinogen,

Hämatokrit, Hämoglobin).

2.4.2 Therapeutische Methoden

2.4.2.1 HELP-Apherese

Das Verfahren der HELP-Apherese ( B.Braun, Melsungen) ist auf der Abbildung 4 dargestellt.

Der erste Schritt besteht in einer Plasmaseparation über einen Membranfilter. Direkt im

Anschluss werden die Blutzellen dem Körper wieder zugeführt. Dem Plasma wird nun

kontinuierlich in einem Mischverhältnis von 1:1 ein Acetatpuffer (pH von 4,85) beigemischt,

der 100.000 Einheiten Heparin/l enthält. Das Plasma-Puffer-Gemisch führt bei einem pH von

5,12 zu einer sofortigen Präzipitation des Heparin-Lipoprotein-Fibrinogen-Komplexes. Das

Präzipitat wird durch einen zweiten Filter, der eine 0,4µm Polyethersulfon-Membran enthält,

abgetrennt. Das LDL-freie Plasma wird jetzt durch einen Heparinadsorber von dem

Heparinüberschuss befreit. Dieser arbeitet mittels eines Ionenaustauschverfahrens und bindet

bei gegebenem pH ausschließlich und nahezu vollkommen Heparin. Dieser Adsorber ist

hergestellt, um mindestens 300.000 Einheiten Heparin/l zu entfernen. Somit wird dem


Patienten kein Heparin infundiert. Danach wird mit Hilfe einer Bicarbonat-Dialyse und einer

Ultrafiltration das Ausgangsvolumen sowie der physiologische pH von 7,4 wiederhergestellt

und dem Körper reinfundiert (Blessing 2004; Bianchin u. a. 2010).

Die Gefäßzugänge erfolgen über die Armvenen und die Dauer der Anwendung beträgt je nach

Blut-und Plasmafluss 2-3 Stunden, wobei der Zeitbedarf der Vor- und Nachbereitung etwa

50 Minuten und die Füll- und Spülphase etwa 40 Minuten beträgt.

Das Zielvolumen des behandelten Plasmas pro Therapie sollte ca. 3000 ml betragen

(durchschnittlich behandelte Plasmamenge = 2622,13 ml). Die HELP-Apherese ist eine

ambulante Behandlung und wurde bei einem einmaligen Aufenthalt der Studienpatienten

durchgeführt. Mit dem Plasmat Futura (B. Braun Melsungen, Deutschland) wurden alle

notwendigen Schritte zur Behandlung automatisch gesteuert und integriert. In der

Behandlungseinheit waren das HELP-Futura-Set, Filter, Schlauchsystem und alle

notwendigen Lösungen, wie isotonische Kochsalzlösung, Acetatpuffer, Dialysierflüssigkeit

und Heparinlösung, enthalten. Die HELP-Apherese-Behandlungseinheit ist ein CE-

zertifiziertes Medizinprodukt, entspricht den Bestimmungen des Medizin-Produkte-Gesetzes

(MPG) und stammt aus normalen Produktionschargen. Alle Filter und Schläuche, die für diese

Behandlung benötigt wurden, waren steril, pyrogenfrei, für den einmaligen Gebrauch und

ausschließlich für die HELP-Apherese-Behandlung einzusetzen.

Abb. 4: Schematische Darstellung des Prinzips der HELP.-Therapie (Blessing 2004)


2.4.2.2 Standardtherapie

In der HNO-Universitätsklinik Leipzig wird standardmässig eine modifizierte Version des

bereits in der Einleitung beschriebenen Stennert Schemas angewendet, mit welchem die

Vergleichsgruppe bestehend aus einem retrospektiven Patientengut therapiert wurde, [Tab. 7].

Behandlungstag Urbason (mg / Tag)

0,9% NaCl als Träger- lösung (ml / Tag)

Pentoxiphyllin (mg / Tag)

1 250 i.v. 100 300 in 500ml Dextran

2 250 i.v. 100 300 in 500ml Dextran

3 125 i.v. 10ml Spritze 300 in 500ml Dextran

4 96 i.v. 10ml Spritze 300 in 500ml Dextran

5 60 oral 300 in 500ml Dextran



Tab. 7: Modifiziertes Infusionsschema nach Stennert für stationäre Therapie

Wenn eine stationäre Therapie aufgrund von privaten Gründen abgelehnt wird oder der

Schweregrad des Hörverlustes keine stationäre Therapie erforderlich macht, werden die

Patienten standardmäßig mit dem ambulanten modifizierten Stennert-Schema behandelt, in

welchem statt Urbason, wenn es keine Kontraindikationen gibt, Prednisolon Verwendung

findet (Tabelle 8).

Behandlungstag Prednisolon (mg/Tag) Pentoxiphyllin

1 250 i.v. 600mg ret. 1-0-1

2 250 i.v. 600mg ret. 1-0-1

3 125 i.v. 600mg ret. 1-0-1

4 100 oral 600mg ret. 1-0-1

5 75 oral 600mg ret. 1-0-1

6 50 oral 600mg ret. 1-0-1

7 40 oral 600mg ret. 1-0-1

8 30 oral 600mg ret. 1-0-1

9 20 oral 600mg ret. 1-0-1

10 10 oral 600mg ret. 1-0-1

11 5 oral 600mg ret. 1-0-1

12 2,5 oral 600mg ret. 1-0-1

Tab. 8: Modifiziertes Stennert-Schema für ambulante Therapie


2.5 Definition der Zielkriterien

Das primäre Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die HELP-Apherese mit der Standardtherapie

hinsichtlich ihrer Wirksamkeit zu vergleichen. Als Hauptparameter wurde die unter der

Therapie gemessene Hörverbesserung gewählt.

Sekundäre Ziele sind die Identifizierung von Subgruppen, bei denen eine von beiden

Therapien besonders wirksam ist, sowie die Ermittlung von möglichen Risikofaktoren und

prognoseverschlechternden Faktoren für das Outcome der Patienten im Gesamtkollektiv.

2.6 Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS-Version 18 und dem

Tabellenkalkulationsprogramm Excel.

Die zugrunde liegende Studie vergleicht eine experimentelle Gruppe A (neue Therapie) mit

einer historischen Kontrolle B. Als Auffälligkeitskriterium dienen die zur

Irrtumswahrscheinlichkeit I. Art von 0.05 gehörenden kritischen Grenzen der jeweils

verwandten Statistiken.

- Modelle zur Untersuchung der Stichproben

Die wichtigsten deskriptiven Analysen beschreiben die beiden Gruppen durch den

Stichprobenumfang n, Mittelwert plus Standardabweichung und ggf. Median plus Perzentile.

Die Vergleiche der Gruppen beruhten auf dem t-test von zwei unabhängigen Stichproben und

auf zweifaktoriellen Varianzanalysen. Zusammenhänge zwischen der Hörverbesserung, dem

Hörverlust und mehreren Variablen wurden mit der Korrelationsanalyse nach Pearson

durchgeführt. Die Identifizierung von Einflussfaktoren auf Hörverlust und Hörverbesserung

erfolgte mittels Regressionsanalysen. Die Testung auf signifikante Unterschiede im Vergleich

von Häufigkeiten wurde mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests ermittelt. Zur graphischen

Darstellung für die primäre Zielgröße und ausgewählte sekundäre Variable werden

Streudiagramme, Balkendiagramme und Fehlerbalken verwendet.


- Primäre Zielgröße

Die Hörverbesserung nach 5 Tagen wird als normalverteilte Variable angenommen.

- Sekundäre Variable

Mittlerer Hörverlust, Alter, Geschlecht, zusätzlicher Schwindel, zusätzlicher Tinnitus,

Alkoholkonsum, Nikotinkonsum, Begleiterkrankungen (Hypertonie, Diabetes Mellitus,

Hyperurikämie, KHK, Allergien), Body Mass Index, Lokalisation der Hörminderung, Art des

Hörverlustes, Latenzzeit bis Therapie, Schweregrad des Hörverlustes, Behandlungsart

(ambulant/stationär), Nebenwirkungen und Betriebsstörungen der neuen Therapie, gefilterte

Plasmamenge der neuen Therapie

- Ein-und Ausschluss von Patienten – Analysedatensätze

Es werden jeweils alle Patienten herangezogen, die in den untersuchten Variablen vollständige

Informationen aufweisen. Da nach dem 5. Tag die beiden Gruppen durch weitere

systematische Einflüsse wie zusätzliche Therapie in der Testgruppe bei Nichterfolg mit

Verzerrungen zu rechnen ist, werden weitere Zeitpunkte nicht zu systematischen Vergleichen

herangezogen.

Ergebnisse 34

3. Ergebnisse

3.1 Untersuchungskollektiv – deskriptive Auswertung

Insgesamt wurden 100 Patienten mit der HELP-Apherese behandelt. Allerdings konnten

aufgrund von frustran verlaufenden Apheresen und nach Intervention festgestellten

Ausschlusskriterien nur 85 Patienten in die statistische Datenanalyse mit eingehen [Tab. 9].

Für die historische Kontrollgruppe konnten 89 Patienten eingeschlossen werden, sodass das

ausgewertete Gesamtkollektiv aus 174 Patienten besteht. Gemeinsam ist allen Patienten der

durch einen Arzt diagnostizierte akute idiopathische Hörverlust.

Nicht erfülltes Ein-,oder Ausschlusskriterium Anzahl der Patienten, die ausgeschlossen wurden

3.EK: in 3 Frequenzen Hörverlust von >15dB n=2

3.AK: bereits behandelt mit Glukokortikoiden n=2

Frustrane Apherese n=8

Hörverlust nicht bestimmbar, da kein Vergleich des gesunden Ohres existent

n=2

Therapieabbruch n=1

Gesamt n=15

Anzahl aller eingeschlossenen Patienten n= 85

Tab. 9: Aus der Datenauswertung ausgeschlossene Patienten in der HELP Gruppe, n= 100

Die Altersverteilung zeigt eine Spannbreite von 18 bis 89 Jahren. Das mittlere Alter des

gesamten Patientenguts liegt bei 57,61 ± 15,29 Jahren. Die Altersgruppe der 60-69j-Jhrigen

ist am häufigsten vertreten [Tab. 12 Abb. 5]. Sie entspricht einer Normalverteilung nach dem

Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest. Das Durchschnittsalter in der Apherese-Gruppe

beträgt 54,22±14,91 Jahre und das der Stennert-Gruppe liegt bei 60,85±15,03 Jahren.

Ergebnisse 35

Der Altersunterschied der beiden Gruppen ist mit einer Wahrscheinlichkeit von p= 0,004

signifikant unterschiedlich. (Tabelle 10).

Anzahl Minimum Maximum Mittelwert

HELP-Apherese 85 24 85 54,22 ± 14,91

Standardtherapie nach

Stennert

89 18 89 60,85 ± 15,03

Tab. 10: Durchschnittsalter der Patienten in beiden Gruppen, n= 174

Abb. 5: Verteilung der verschiedenen Altersgruppen im

Gesamtkollektiv, n = 174

Ergebnisse 36

Geschlechterverteilung

Es fand sich im Gesamtkollektiv eine ausgeglichene Verteilung bezüglich des Geschlechts.

55% (n= 96) der Patienten waren männlich und 45% (n = 78) waren weiblich, wobei in der

der HELP- Gruppe prozentual mehr Männer (61%, n=52) eingeschlossen wurden als Frauen

(39%). In der Standardgruppe konnten 49% (n=44) männliche und 51% (n= 45) weibliche

Patienten in die Auswertung mit eingehen.

Seite des betroffenen Ohrs

83 Patienten (48%) haben eine Hörminderung auf der rechten Seite, während bei 91 (52%)

Patienten die linke Seite betroffen ist. Innerhalb der HELP -Gruppe gaben 44 Patienten (52%)

einen Hörverlust auf der rechten Seite an und 41 Patienten (48%) auf der linken Seite.

Ähnlich war die Verteilung in der Standardgruppe (rechts n=.39 (44%); links n= 50 (56%)).

Begleiterscheinungen

33 Patienten (19%) geben zusätzlich Schwindelsymptome an, wobei die Verteilung in

beiden Gruppen ähnlich ist. In der HELP-Gruppe klagen 18 Patienten (21%) und in der

Standardgruppe 15 Patienten (17%) über gleichzeitig zum Hörverlust aufgetretenen

Schwindel. Über ein neben der Hörminderung aufgetretenes Ohrgeräusch klagen 91

(52%) der Patienten, wovon 43 (51%) aus der HELP-Gruppe und 48 (54%) aus der

Standardgruppe Tinnitus angeben.

Alkoholgenuss

Unter allen Patienten geben 86 (49%) an, im Alltag Alkohol zu konsumieren, wobei es bei 49

Patienten (28%) nicht bekannt ist, weil die Angaben hierzu fehlen. Unter den mit der HELP-

Apherese behandelten Patienten befinden sich 51 (60%), die einen Alkoholkonsum bejahen

und unter der Stennert-Gruppe sind dies 35 (39%).

Ergebnisse 37

HELP Apherese

Standard Therapie

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

206

4965

16 18

Nikotinkonsum

FehlendNicht-raucherRaucher

Ante

il de

r Pat

ient

en in

Pro

zent

Nikotin

In dem gesamten Untersuchungskollektiv befinden sich 26 Raucher (15%) und 114 Nicht-

Raucher (65,5 %), bei den übrigen 34 Patienten (19,5 %) ist das Rauchverhalten nicht

bekannt. 20 Patienten (23,5%) der Apheresegruppe rauchen und 6 Patienten (6,7%) der

Standardgruppe, wobei hier die Angaben von 18 Patienten (20,2%) fehlen (Abbildung 6).

Begleiterkrankungen

84 von den insgesamt 174 eingeschlossenen Patienten (48%) sind an arterieller Hypertonie

erkrankt, 19 (10,9%) an Diabetes Mellitus Typ II, 18 Patienten (10,3%) leiden an

Hyperurikämie, 14 (8%) an koronarer Herzkrankheit und 42 Patienten (24,1%) geben

Allergien in der Eigenanamnese an.

Abb. 6: Nikotinkonsum bei beiden Therapieformen, n= 174

Ergebnisse 38

pantonal Hochton Tiefton Mittelton Hoch-und Tief-ton

Hoch-und Mit-telton

Tief-und Mittelton

0

20

40

60

80

100

120

48

5 5 2 2 8 14

53

3 4 3 3 167

StandardHELP

Anza

hl d

er P

atie

nten

Die Abbildung 7 zeigt, dass der Anteil in beiden Therapiegruppen jeweils ähnlich verteilt ist.

Hypertonie Diabetes Mellitus

Hyperu-rikämie

KHK Allergien0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

30

7 7 616

54

12 11 8

26

13

14 15

158

57Nicht bekanntStandardHELP

Anza

hl d

er P

atie

nten

Abb. 7: Begleiterkrankungen aller Patienten in beiden Therapiegruppen, n= 174

Art des Hörverlustes

Die Art des Hörverlustes wurde je nach betroffenen Frequenzen eingeteilt. So zeigten 101

Patienten (58%) einen pantonalen Hörverlust, bei dem definitionsgemäß alle Frequenzen

betroffen sind. Bei 8 Patienten (5%) fand sich ein Verlust der hohen Frequenzen, bei 9 (5%)

der tiefen Frequenzen und bei 5 (3%) der mittleren Frequenzen. Des Weiteren waren bei

einigen Patienten mehrere Frequenzbereiche gleichzeitig betroffen. So zeigte sich bei 5

Patienten (3%) eine Kombination aus Hoch- und Tieftonverlust, bei 24 (14%) eine

Kombination aus Hoch- und Mittelton Hörverlust und bei 21 (12%) das gleichzeitige

Auftreten von Tief- und Mitteltonverlusten. Abbildung 8 zeigt diese Verteilung zusätzlich je

nach Therapiegruppe.

Abb. 8 Art des Hörverlustes unterteilt nach Therapieformen, n= 173

Ergebnisse 39

Therapiebeginn

Die Patienten erschienen jeweils eine bestimmte Zeit nach dem Erkrankungsbeginn in der

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, sodass die Zeitspanne zwischen

Symptom- und Therapiebeginn variiert. Die meisten Patienten (n= 37; 21%) erschienen einen

Tag nach dem Hörverlust, nur bei 4 Patienten (2%) aus der Standardgruppe betrug die

Latenzzeit >7 Tage. In 15 Fällen (9%) konnte die Therapie bereits am selben Tag des

Symptombeginns des Hörverlustes eingeleitet werden. Bei 16 Patienten war der Tag des

Symptombeginns nicht bekannt. Die übrigen 102 Patienten konnten zwischen dem 2. und 7.

Tag nach Hörverlust therapiert werden, siehe Tabelle 11.

Latenzzeit 0 Tage

1 Tage

2 Tage

3 Tage

4 Tage

5 Tage

6 Tage

7 Tage

8 Tage

10 Tage

HELP -Therapie

n=2 2,4%

n=14 16,7%

n=20 23,8%

n=13 15,3%

n=15 17,9%

n=14 16,7%

n=3 3,6%

n=0 0%

n=0 0%

n=0 0%

Standard Therapie

n=13 14,6%

n=23 25,8%

n=10 11,2%

n=7 7,9%

n=5 5,6%

n=4 4,5%

n=6 6,7%

n=5 5,6%

n=3 3,4%

n=1 1,1%

Tab. 11: Latenzzeit von Symptom-bis Therapiebeginn unterteilt nach Therapieformen, n=174

Hörverlust

Der Hörverlust beschreibt die Differenz der Mittelwerte von erkranktem und gesundem Ohr in

dB. Wie in dem Kapitel Material und Methoden beschrieben, wurde der Hörverlust in fünf

Schweregrade von geringgradig bis zur totalen Taubheit eingeteilt. So zeigte sich bei 79

Patienten (45,4%) ein geringgradiger Hörverlust. 62 Patienten (36%) waren von einem

mittelgradigen und 26 Patienten (15%) von einem hochgradigen Hörverlust betroffen.

Insgesamt 7 Patienten ( 4%) erlitten eine Hörminderung die an Taubheit grenzte oder der

totalen Taubheit entsprach. Die Verteilung der Schweregrade variiert etwas zwischen den

Gruppen, so fanden sich in der HELP-Gruppe nur 7 Patienten (8%) mit hochgradigem

Hörverlust, während dies in der Standardgruppe 19 Patienten (21%) betraf.

Ergebnisse 40

Abbildung 9 und Tabelle 12 zeigen die Verteilung der Schweregrade unterteilt nach

Therapiegruppen.

Geringgradig </= 30 dB

Mittelgradig 31-60 dB

Hochgradig 61-90 dB

An Taubheit grenzend 91-120 dB

Totale Taubheit >121 dB

Gesamt

HELP-Gruppe

44 (52%) 31 (37%) 7 (8%) 1 (1%) 2 (2%) 85 (100%)

Stennert-Gruppe

35 (39%) 31 (35%) 19 (21%) 2 (2%) 2 (2%) 89 (100%)

Gesamt 79 (45%) 62 (36%) 26 (15%) 3 (2%) 4 (2%) 174 (100%)

Tab. 12: Schweregrade der Hörverluste in beiden Therapien, n= 174

Abb. 9: Schweregrade des Hörverlusts, unterteilt in Therapiegruppen, n= 174

Ergebnisse 41

Der mittlere Hörverlust des Gesamtkollektivs beträgt 39,77dB mit einer Standardabweichung

von 24,42. Von den mit der HELP-Apherese behandelten Patienten beträgt der mittlere

Hörverlust 35,66dB und von den mit der Standardinfusion nach Stennert behandelten

retrospektiv ausgewerteten Patienten betrug der durchschnittliche Hörverlust 43,7dB. Diese

beiden mittleren Hörverluste sind mit einem p=0,025 signifikant unterschiedlich zu

Ungunsten der Standardgruppe (Tabelle 13).

Anzahl Mittelwert der Hörverluste Standardabweichung

HELP-Therapie 85 35,66 22,72

Stennert-Therapie 89 43,7 25,45

Signifikanz p= 0,025

Gesamt 174 39,77 24,42

Tab. 13: Mittlerer Hörverlust in beiden Therapien, n= 174

125 250 500 1000 2000 4000 80000

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tonaudiogramm vor Therapie

Stennert TherapieHELP Apherese

Frequenz (Hz)

Rei

nton

hörs

chw

elle

(dB

)

Abb. 10: Reintonhörschwellen des kranken Ohres vor Therapie, n=174

Ergebnisse 42

Wie auf Abbildung 10 und Tabelle 14 zu erkennen ist, ist die mittlere Dezibelzahl der

Reintonhörschwelle der Standardtherapie in allen Frequenzen vor Therapie größer als die der

HELP-Apherese Gruppe.

125Hz 250Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 8000Hz

Help-

Apherese

46,11±

29,88

49,46±

27,89

54,41±

27,59

55,65±

28,65

55,05±

30,15

61,53±

31,69

68,92±

34,99

Stennert-

Schema

55,49±

38,12

59,87±

35,58

63,55±

31,14

65,74±

33,62

66,39±

34,48

70,36±

36,1

79,35±

38,81

Tab. 14: Hörverlust in Dezibel in den einzelnen Frequenzen in beiden Therapien, n=174

Behandlungsart

Insgesamt gehen 85 Patienten in die Auswertung mit ein, die mit der HELP-Apherese

therapiert wurden und 89 Patienten, die eine Standardtherapie nach Stennert erhielten. Von

den 85 Patienten der Apheresegruppe wurde wie bereits beschrieben 1, 5, 10 und 30 Tage

nach Therapie ein Kontrollaudiogramm angefertigt. Aufgrund von ausbleibender Besserung

respektive Verschlechterung des Hörempfindens oder bei persönlichem Wunsch der Patienten

wurde bei insgesamt 35 der behandelten 85 Patienten vor dem 30.Tag eine Standardtherapie

angeschlossen. Bei einem Patienten (1%) wurde bereits am 2. Tag die Therapie durch das

Stennert-Schema ergänzt. Bei weiteren 29 Patienten (34 %) wurde nach dem 5.Tag die

Standardtherapie zusätzlich angewendet und bei 5 Patienten (6%) nach dem 10. Tag. Folglich

entstand eine Mischgruppe, denen beide Therapien zuteil geworden waren.

Ergebnisse 43

1.Tag5.Tag

10.Tag30.Tag

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

85 8455 50

89 89

89 89

0 130 35

MischgruppeStandardHELP

Anza

hl d

er P

atie

nten

Für die statistische Auswertungen und Diskussionen wurde dies gesondert berücksichtigt

[Abb. 11].

Die HELP-Apherese ist eine ambulante Therapieform, die im Regelfall einmalig durchgeführt

wird. Bei 19 Patienten (22%) wurde jedoch aufgrund der oben genannten zusätzlichen

Therapie eine stationäre Behandlung angeschlossen.

Die Standardtherapie nach Stennert existiert in zwei Varianten (siehe Material und

Methoden). Die Therapie kann entweder stationär oder in modifizierter Form auch ambulant

durchgeführt werden. So konnten hier 24 Patienten (27%) ambulant behandelt werden, siehe

Abbildung 12.

HELP Standard

0

10

20

30

40

50

60

7066

2419

65

ambulantstationär

Anza

hl d

er P

atie

nten

Abb. 11: Verteilung der Behandlungsarten, abhängig vom Zeitpunkt, n=174

Abb. 12: Ambulante vs. Stationäre Behandlung in beiden Therapien, n=174

Ergebnisse 44

Nebenwirkungen

8 Patienten der HELP-Gruppe (9%) beklagten Nebenwirkungen, z. B. in Form von

Schwindelgefühlen, Schwitzen oder Übelkeit. In 9 Fällen (11%) kam es zu Betriebsstörungen

während der Apherese, z. B. aufgrund von schlecht punktierbaren Venen weniger gefiltertes

Plasmavolumen oder Verschluss des Präzipitatfilters vor Ende der Apherese. Die

Nebenwirkungen unter der Urbasontherapie nach Stennert wurden nicht dokumentiert.

Filtrierte Plasmamenge in HELP Gruppe

Die mittlere „gereinigte“ Plasmamenge während der Apherese-Therapie beträgt 2666 ml ±

600ml.

Body Mass Index

Die Bestimmung des Body Mass Index konnte nur für die HELP-Gruppe durchgeführt

werden, da hierfür die Daten des retrospektiven Patientenguts der Standardgruppe nicht

ausreichten. Der mittlere Body Mass Index beträgt 27,68 kg/m² ± 5,16. Des Weiteren wurden

die Patienten je nach Body Mass Index in drei Gewichtsklassen eingeteilt. Hiernach fanden

sich 25 Patienten (29%) mit normalem Gewicht (BMI <25), 38 Patienten (45%) waren

übergewichtig (BMI 25- 30) und 22 Patienten (26%) zeigten Adipositas mit einem BMI >30.

Laborwerte

Von den bereits im Kapitel 2. (Material und Methoden) beschriebenen erhobenen

Laborparametern sind die folgenden Parameter mit in die statistische Datenanalyse

eingegangen. Die Blutwerte existieren allerdings nur in der HELP-Gruppe und nicht in der

historischen Vergleichsgruppe. Hier fand sich vor Therapiebeginn ein mittlerer LDL-

Laborwert von 3,27 mmol/l ± 0,83, ein mittlerer Fibrinogenwert von 3,18g/l ± 0,92, ein

durchschnittlicher Hämatokrit von 47,05% ± 2,44 sowie ein mittlerer Hämoglobinwert von

8,85mmol/l ± 1,0.

Ergebnisse 45

Es fanden sich insgesamt 18 Patienten (10,3%), die einen erniedrigten Hämoglobinwert

aufwiesen und 3 Patienten (1,7%), bei denen sich der Hämoglobinwert erhöht zeigte

(Normwerte für Männer 8,7-11,2 mmol/l; für Frauen 7,5-9,9mmol/l). Im Hinblick auf den

Hämatokritwert zeigten 28 Patienten einen erhöhten Wert (16,01%) und kein Patient einen

erniedrigten Wert (Normwerte für Männer 42-50%; für Frauen 37-45%).

16,5% (n=14) wiesen einen erhöhten Fibrinogenwert auf (Normwert 1,5-4 g/l) und bei 11,8%

(n=10) der Patienten fand sich ein erhöhter LDL-Cholesterin-Wert (Normwert < 4,2 mmol/l).

3.2 Therapienvergleich

3.2.1 Gesamtkollektiv

Therapieergebnis im zeitlichen Verlauf

Die Abbildungen zeigen die Hörverbesserung in % [Abb. 13] und Dezibel [Abb. 14] beider

Therapien zu allen Zeitpunkten, an denen Kontrollaudiogramme angefertigt wurden [Tab. 15].

Zu bemerken ist, dass nach dem 5. Tag insgesamt 35 Patienten zusätzlich die Standardtherapie

bekommen haben und somit zur oben beschriebenen Mischgruppe zählen.

1.Tag 5.Tag 10.Tag 30.Tag0

20

40

60

80

100

120

HELPStandard

Hör

verb

esse

rung

in %

1.Tag 5.Tag 10.Tag 30.Tag0

10

20

30

40

50

60

70

HELPStandard

Hör

verb

esse

rung

in %

Abb. 13: Hörverbesserung an verschiedenen Zeitpunkten nach Therapie, n=174

Ergebnisse 46

Unterschied zwischen Therapien p=0,136 Unterschied zwischen Therapien p= 0,83

Unterschied zwischen Therapien p= 0,7 Unterschied zwischen Therapien p= 0,69

Abb. 14: Tonaudiogramme 1. , 5. 10. und 30. Tag nach Therapie, n=174

125250

5001000

20004000

8000

0102030405060708090

Tonaudiogramm 10.Tag


Frequenz (Hz)

Rei

nton

hörs

chw

elle

(dB

)

125250

5001000

20004000

8000

0102030405060708090

Tonaudiogramm 30.Tag


Frequenz (Hz)

Rei

nton

hörs

chw

elle

(dB

)

125250

5001000

20004000

8000

0102030405060708090

Tonaudiogramm 1.Tag


Frequenz (Hz)

Rei

nton

hörs

chw

elle

(dB

)

125250

5001000

20004000

8000

0102030405060708090

Tonaudiogramm 5.Tag


Frequenz (Hz)

Rei

nton

hörs

chw

elle

(dB

)

Ergebnisse 47

Für die Darstellung der Grafik wurden die Mittelwerte der Hörverbesserungen unter allen

Patienten, n = 174 verwendet. Die Hörverbesserung ist die Differenz der Mittelwerte (dB) vor

und nach Therapie bezogen auf den Hörverlust in Prozent.

Am ersten Tag nach Therapiebeginn ist die Standardgruppe der Apheresegruppe überlegen,

hier findet sich eine durchschnittliche Hörverbesserung von 39,15%, wo hingegen die

Apheresegruppe nur eine mittlere Hörverbesserung von 25,34% aufweist.

Dieser Unterschied zwischen den Therapien ist jedoch statistisch nicht signifikant, p=0,136.

An den folgenden Tagen zeigen beide Therapien eine weitgehend ähnlich Hörverbesserung,

wobei HELP der Standardtherapie leicht überlegen ist [Tab. 15]. Auch hier fanden sich keine

statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Therapien (Tag 5 p= 0,839 ; Tag

10 p= 0,793 ; Tag 30 p=0,780). Folglich besteht zusammenfassend kein signifikanter

Unterschied zwischen den Therapien hinsichtlich ihrer Effektivität.

Therapie-gruppe

Hörver-besserung 1.Tag




Anzahl der Patienten

HELP 25,34 (n=84) ± 54,09

41,29 (n= 84) ± 57,83

60,19 (n=80) ± 60,19

57,67 (n=74) ± 57,67

85

Standard 39,15 (n=41) ± 45,06

39,66 (n=68) ± 39,66

57,18 (n=27) ± 57,18

54,69 (n=28) ± 43,41

89

Signifikanz p= 0,136 p= 0,83 p= 0,7 p= 0,69

Tab. 15: Hörverbesserungen an verschiedenen Zeitpunkten in % nach Therapiebeginn, n=174, nicht an jedem

Messzeitpunkt sind alle Audiogramme vorhanden 1

Therapieergebnis Tag 5

In allen folgenden Kapiteln in diesem Ergebnisteil wird lediglich die Hörverbesserung an Tag

5 miteinander verglichen und der eine Patient, der zu diesem Zeitpunkt ergänzende Therapie

erhalten hatte, in allen statistischen Vergleichen ausgeschlossen. Somit können insgesamt 173

Patienten in die statistische Auswertung von Tag 5 integriert werden, ohne dass eine

Vermischung der Therapien besteht.

Ergebnisse 48

Der Erfolg der Hörverbesserung wurde in Vollremission, Wiederherstellung des

Hörvermögens von >70%, Teilremission (>40%), keine Remission (<40%) und

Verschlechterung der Hörleistung nach Therapie (<0%) unterteilt. Hierfür wurde nur jeweils

Tag 5 nach Therapiebeginn betrachtet, um eine Verfälschung der Gruppen durch eine

Mischgruppe zu verhindern. Mit der Behandlung durch die HELP-Apherese konnte bei 27 der

85 behandelten Patienten (32%) eine Vollremission erzielt werden. Eine Teilremission konnte

bei 15 Fällen (18%) beobachtet werden, unbeeinflusst zeigte sich die Hörminderung bei 26

Patienten (31%). Eine Verschlechterung des Ausgangshörverlusts musste bei 15 Patienten

(18%) festgestellt werden.

Durch die Behandlung mit dem Urbason-Infusionsschema nach Stennert konnte in 16 Fällen

(18%) eine Vollremission erreicht werden. Dieser Unterschied zur Help-Apherese-Gruppe ist

mit p= 0,036 statistisch signifikant. Das bedeutet, dass die Apherese-Gruppe signifikant

häufiger eine Vollremission erreichte als die Standardgruppe. Nicht signifikant

unterschiedlich (siehe Tabelle 19) zeigte sich die Anzahl derer Patienten, die eine

Teilremission, keine Remission oder eine Verschlechterung erfahren mussten. So fand sich in

der Standardgruppe in 19% (n=17) eine Teilremission und in insgesamt 30% (n=35) ein

Therapieversagen ähnlich derer der Apherese-Gruppe.

In der Standardgruppe konnten aufgrund fehlender Daten nur 68 Patienten ausgewertet

werden. Tabelle 16 und Abbildung 15 zeigen die Therapieergebnisse in beiden Gruppen.

Therapie Anzahl der Patienten mit Vollremission

Anzahl der Patienten mit Teilremission

Anzahl der Patienten ohne Remission

Anzahl der Patienten mit Hörver-schlechterung

Anzahl der Patienten

Fehlend

HELP- Apherese

27 (32%) 15 (18%) 26 (31%) 15 (18%) 83 1

Standard- Therapie

16 (18%) 17 (19%) 22 (25%) 13 (15%) 68 21

Signifikanz 2-seitig

p= 0,036 p=0,848 p= 0,398 p= 0,680

Tab. 16: Remission am 5. Tag nach Therapiebeginn, n= 151

Ergebnisse 49

3.2.2 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Schweregrad

Eine weitere Betrachtung beschäftigt sich mit der Frage, ob sich die Hörverbesserung in den

beiden Therapiegruppen unterscheidet, wenn man Subgruppen gesondert analysiert. Wie

Tabelle 20 zeigt, wurde der Therapieerfolg innerhalb des Ausmaßes des Hörverlustes

verglichen. Hierfür wurden die Probanden in Gruppen mit einem hochgradigen,

mittelgradigen, leichtgradigen Hörverlust sowie an Taubheit grenzenden Hörverlust verteilt.

Hier zeigt sich in der Gruppe der hochgradigen Hörverluste eine Hörverbesserung bei den

durch die HELP-Apherese behandelten Patienten von 51,61%, während die Standardgruppe

hier nur eine Hörverbesserung von 23,77 % aufwies.

Abb. 15: : Remission am 5. Tag nach Therapiebeginn, n = 151

Ergebnisse 50

Dem Gegenüber zeigte sich in der Gruppe der geringgradigen Hörverluste die Stennert -

Therapie (61, 17 %) der HELP-Apherese (49,23%) leicht überlegen. Diese Ergebnisse weisen

lediglich auf mögliche Tendenzen hin und sind statistisch nicht signifikant, [Abb. 16; 17].

Hörverbesserung bei

geringgradigem Hörverlust

≤ 30 dB in %


mittelgradigem Hörverlust (31-60 dB)

in %

Hörverbes-serung bei

hochgradigem Hörverlust (61-90 dB)

in %

Hörverbes-serung bei an

Taubheit grenzendem

Hörverlust (91-120 dB)

in %

Hörverbes-serung bei

totaler Taubheit (> 121 dB)

in %

HELP Apherese

49,23 ± 67,86 (n= 43)

30,39 ± 45,92 (n=30)

51,61 ± 43,39 (n=7)

-1, 23 (n=1)

7,78 ± 11,00 (n=2)

Stennert Therapie

61,17 ± 36,72 (n= 25)

32, 87 ± 37,87 (n=24)

23,77 ± 38,44 (n=16)

- 3,43 (n=1)

0,69 ± 0,98 (n=2)

Signifikanz P= 0,35 P= 0,83 P= 0,17 * P= 0,53

Tab. 17: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Schweregrad , n=151

gering-gradig

mittelgradig hochgradig an Taub-heit grenzend

totale Taubheit

-20

0

20

40

60

80

100

120

Hörverbesserung am 5. Tag

HELP AphereseStennert Therapie

Schweregrad

Hör

verb

esse

rung

in %

Abb. 16: Hörverbesserung in der Gruppe der geringgradigen und hochgradigen Hörverluste (Tag 5)

Abb. 17: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Schweregrad, n= 151

Ergebnisse 51

In dem Gesamtkollektiv hat der Schweregrad des Hörverlustes einen signifikanten Einfluss

auf die Hörverbesserung.

Da, wie oben erwähnt, Schweregrad und Lebensalter korrelieren, wurde das Alter in der

Rechnung mitberücksichtigt, um herauszufinden, ob der Schweregrad allein als Einflussfaktor

wirkt. Dieser Einfluss ist unter Berücksichtigung dessen im Gesamtkollektiv mit p=0,01

signifikant. Eine getrennte Betrachtung der Therapiegruppen ergab den Schweregrad als

signifikanten Einflussfaktor bei der Standardtherapie (p=0,002) und als nicht signifikant bei

der HELP-Therapie (p=0,241).

3.2.3 Therapieergebnis in Abhängigkeit von der betroffenen Frequenz

Tabelle 18 zeigt die Hörverbesserung am 5. Tag in Abhängigkeit von der vorwiegend

betroffenen Frequenz der Patienten. Das Therapieergebnis war hier in beiden Therapiegruppen

weitgehend ähnlich. Es fand sich keine Signifikanz hinsichtlich eines Unterschiedes in der

Hörerholung

Bei Patienten mit pantonalem Hörverlust, d. h. mit einer Hörminderung in allen Frequenzen,

zeigte sich in der HELP-Gruppe eine Hörverbesserung von 29 % und in der Standard gruppe

eine Hörerholung von 35 %. In der Gruppe von Patienten, bei denen vorwiegend das Hören

der hohen Töne beeinträchtigt war, zeigte sich in der Tendenz eine leichte Überlegenheit der

HELP-Therapie (82%) gegenüber der Stennert-Therapie (61%). Bei Verlust der tiefen Töne

hingegen wies die Standard-Therapie eine größere Hörerholung (68,5%) als die HELP-Gruppe

(27%) auf.

Die Mitteltonverluste wiesen in beiden Gruppen eine vollständige Remission von über 100%

auf. Die angeführten Ergebnisse sind aufgrund sehr geringer Fallzahlen allenfalls Tendenzen

und zeigen keine Signifikanzen.

Pantonal Hochton Tiefton Mittelton Hoch-und Tiefton

Hoch-und Mittelton

Tief-und Mittelton

HELP- Apherese

29,01 ± 52,78 (n=46)

81,71 ± 36,52 (n=5)

27,16 ± 104,1 (n=5)

117,43 ± 49,12 (n=2)

69,0 ± 53,0 (n=2)

35,46 ± 76,46 (n=8)

56,34 ± 41,74 (n=14)

Standard- Therapie

35,0 ± 39,91 (n=45)

60,73 ± -

(n=1)

68,48 ± 45,95 (n=3)

114,63 ± -

(n=1)

27,58 ± 34,22 (n=3)

45,23 ± 44,97 (n=11)

40,11 ± 25,35 (n=4)

Signifikanz p=0,542 p= 0,628 p= 0,471 p= 0,970 p= 0,454 p= 0,753 p= 0,364

Tab. 18: Hörverbesserung am 5. Tag (in%) in Abhängigkeit von der betroffenen Frequenz , n= 150

Ergebnisse 52

Vergleicht man die Werte für das Gesamtkollektiv, lässt sich jedoch ein signifikanter Einfluss

der Art des Hörverlustes auf die Hörverbesserung feststellen. (p= 0,03)

Abbildung 18 zeigt die Hörerholung in Abhängigkeit von den betroffenen Frequenzen des

Hörverlustes. Hier ist zu erkennen, dass Patienten mit einem Hoch- und einem

Mitteltonverlust eine bessere Hörerholung aufweisen als pantonale, kombinierte

Frequenzbereiche und Tieftonverluste. Patienten, die vor allem einen Hochtonverlust erlitten

haben, zeigen eine mittlere Hörverbesserung von 78%, was ebenso wie die Patienten mit

Mitteltonverlusten (116,5%) einer Vollremission entspricht. Da die Fallzahlen jedoch sehr

gering sind, ist dieses Ergebnis trotz Signifikanz eher als Tendenz zu werten.

Zusätzlich wurde im Gesamtkollektiv jede einzelne dieser Gruppen mittels T-Test in direkten

Paarvergleichen miteinander verglichen. Das Therapieergebnis von Patienten mit

Hochtonverlust zeigt im Vergleich zu Patienten mit pantonalem Hörverlust eine signifikant

bessere Hörerholung mit p= 0,018. Die Hörverbesserung von Patienten mit Mitteltonverlust

ist signifikant besser im Vergleich zum Patienten, die an pantonalen Hörverlust ( p= 0,045)

litten und zu Patienten mit kombinierten Frequenzverlusten ( Hoch-und Tieftonverlust mit p=

0,046; Hoch-und Mitteltonverlust mit p=0,034) sowie beinahe signifikant zu Patienten mit

kombiniertem Frequenzverlust aus Tief- und Mitteltönen , p= 0,066, siehe Tabelle 19. Die

Pantonal

Hochton

Tiefton

Mittelton

Hoch-und Tiefton

Hoch-und Mittelton

Tief-und Mittelton

0 20 40 60 80 100 120 140 160

31,97

78,22

42,65

116,5

44,14

41,11

52,73

Hörverbesserung am 5. Tag

Hörverbesserung in %

Art d

es H

örve

rlust

es

Abb. 18: Hörverbesserung am 5. Tag in Abhängigkeit von der Art des

Hörverlustes, n= 151

Ergebnisse 53

Hörverbesserungen der übrigen Frequenzbereiche sind zu einander nicht signifikant

unterschiedlich und in der Tabelle nicht dargestellt.

Hörverbes-serung in Abhängigkeit der Art des Hörverlustes in %

Pantonal 31,97± 46,70

Hochton 78,22± 33,77

Tiefton 42,65± 85,16

Mittelton 116,50± 34,78

Hoch und Tief 44,14± 42,45

Hoch und Mittel 41,11± 58,49

Tief und Mittel 52,73± 38,65

Hochton 78,22 ± 33,77

p= 0,018 - p= 0,309 p= 0,192 p= 0,186 p= 0,073 p= 0,155

Mittelton 116,50 ± 34,78

P=0,045 p=0,192 p=0,073 - p=0,046 p=0,034 p=0,066

Tab. 19: Hörverbesserung in % am 5. Tag im Gesamtkollektiv in Abhängigkeit der Art des Hörverlustes,

n =151 und die Wahrscheinlichkeiten, dass diese zueinander unterschiedlich sind.

3.2.4 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Lebensalter

Zur Beurteilung eines möglichen Einflusses des Lebensalters auf das Therapieergebnis wurde

die Patientenkohorte in 8 Gruppen unterteilt [Tab. 23].

In derHELP-Apherese -Gruppe wurden die günstigsten Therapieergebnisse bei Patienten mit

einem Lebensalter von 20-29 Jahren beobachtet. In dieser Gruppe fand sich am 5. Tag eine

mittlere Hörverbesserung von 85% Das ungünstigste Therapieergebnis zeigte sich in der

Gruppe der 50-59-Jährigen, bei der die durchschnittliche Hörerholung nur 26% betrug.

Ergebnisse 54

In der Stennert- Therapie -Gruppe fand sich die größte Hörverbesserung unter den <20-

Jährigen (76%) und die geringste unter den 80-89-Jährigen, bei denen es sogar zu einer

Verschlechterung des Hörvermögens kam (- 8%), siehe Tabelle 20 und Abbildung 19. Diese

Unterschiede zwischen den Therapien waren jedoch in den einzelnen Altersklassen statistisch

nicht signifikant.

Therapie Gruppe

<20-jährige

20-29-jährige

30-39-jährige

40-49-jährige

50-59-jährige

60-69-jährige

70-79-jährige

80-89-jährige

HELP Apherese

n=0 84,67 ± 35,86 (n=8)

55,13 ± 37,47 (n=7)

32,50 ± 80,25 (n=19)

25,98 ± 58,96 (n=13)

38,18 ± 55,08 (n=23)

36,72 ± 34,62 (n=12)

67,18 (n=1)

Stennert Therapie

76,28 ± 25,36 (n=3)

n=0 68,86 ± 44,74 (n=5)

72,98 ± 36,58 (n=4)

39,15 ± 44,18 (n=17)

36,99 ± 39,51 (n=20)

26,01 ± 29,82 (n=17)

-8,01 ± 10,75 (n=2)

Tab. 20: Hörverbesserung am 5.Tag (%) in Abhängigkeit vom Alter, n=151

Abb. 19: Therapieergebnis am 5. Tag, in Abhängigkeit vom Alter, n =151

Ergebnisse 55

Des Weiteren teilten wir die eingeschlossenen Patienten in zwei Altersgruppen ein (≤ 60 Jahre

und >60 Jahre). Als Cut-Off-Wert wählten wir das 60. Lebensjahr, da es einerseits nah am

Mittelwert des Gesamtkollektivs ist (57 Jahre) und andererseits eine bewährte Altersgrenze

mit klinischer Relevanz ist und bereits in Vorstudien verwendet wurde. Nun verglichen wir

zunächst die jüngeren mit den älteren Patienten innerhalb einer Therapie. Hier zeigte sich,

dass innerhalb der Standardtherapie die Gruppe <60Jahre ein signifikant besseres

Therapieergebnis zeigte als die Gruppe der >60-Jährigen, p= 0,028, d. h. die Standardtherapie

hilft signifikant besser bei Patienten <60 Jahren als bei solchen jenseits des 60.Lebensjahres.

Innerhalb der HELP- Gruppe waren diese Hörverbesserungen nahezu gleich und zeigten

keinen signifikanten Unterschied, p= 0,911. Verglichen wir anschließend die Therapien

miteinander, so präsentierte sich die Tendenz, dass die Standard-Therapie bei Jüngeren

bessere Ergebnisse erzielt und die HELP-Apherese bei Älteren. Es fand sich allerdings keine

statistische Signifikanz, siehe Tabelle 21.

</= 60 Jahre >60 Jahre Signifikanz

HELP 42,95 ± 65,25 (n=47)

38,50± 48,05 (n=36 )

p= 0,722

Standard 51,01± 43,54 (n=30)

30,69± 35,73 (n=38)

p= 0,043

Signifikanz p= 0,517 p= 0,432

Tab. 21: Hörerholung am 5. in Abhängigkeit der Altersgruppe, n= 151

Außerdem hat das Alter als metrische Größe in der Standardtherapiegruppe einen

signifikanten Einfluss auf die Hörverbesserung. Hier besteht eine signifikante negative

zweiseitige Korrelation nach Pearson mit einem Koeffizienten von –0,421 mit einem p<

0,005. Das bedeutet, je geringer das Alter, desto besser die Hörerholung und andersherum.

Ergebnisse 56

Interessanterweise konnten wir dem Alter in der HELP- Gruppe keine signifikante Rolle für

das Therapieergebnis nachweisen, siehe Abbildung 20.

Der Korrelationskoeffizient nach Pearson (– 0, 177) hat ein negatives Vorzeichen, was in der

Tendenz ebenfalls dafür spricht, dass geringeres Alter mit größerer Hörerholung einhergeht,

ist jedoch statistisch nicht signifikant (p= 0,109). Berücksichtigt man den Schweregrad des

Hörverlustes, der ebenfalls einen Einfluss auf die Hörverbesserung hat, in der Rechnung

mittels Regressionsanalyse mit, so fand sich in der Standardtherapie dennoch das Lebensalter

als signifikanter Einflussfaktor auf das Outcome der Patienten (p=0,002).

3.2.5 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Geschlecht

Das Therapieergebnis in den beiden Gruppen am 5. Tag war unabhängig von dem Geschlecht

der Patienten. Die Unterschiede zwischen den Therapien in der Hörerholung waren sowohl

bei weiblichen Patienten (p= 0,324), als auch bei männlichen Patienten (p= 0,509) statistisch

nicht signifikant.

Abb. 20: Streudiagramm für Zusammenhang zwischen Hörverbesserung und Lebensalter in der Standard- und

HELP-Therapie Gruppe

Ergebnisse 57

Die mittlere Hörverbesserung der weiblichen Patienten war in der HELP-Apherese-Gruppe

50% und in der Standardgruppe 35%, während die männlichen Patienten in der HELP-Gruppe

eine Hörerholung von 36% erreichten und in der Standardgruppe von 43,5%, siehe Tabelle 22

und Abbildung 21.


weiblichen Patienten

in %


männlichen Patienten in

%

HELP-Apherese 48,14 ± 58,89

( n= 31)

36,77 ± 57,8

(n= 52)

Stennert -Therapie 35,07 ± 43,35

(n= 31)

43,50 ± 37,84

(n= 37)

Statistische Signifikanz P= 0,324 0,509

Tab. 22: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Geschlecht, n=151

Abb. 21: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Geschlecht,

n= 149

Ergebnisse 58

3.2.6 Therapieergebnis in Abhängigkeit von Begleiterscheinungen

Das Therapieergebnis im Vergleich beider Therapien zeigte sich unabhängig davon, ob ein

gleichzeitig aufgetretener Schwindel und/oder Tinnitus bei den Patienten bestand. So fand

sich bei zusätzlichem Schwindel eine mittlere Hörverbesserung von 23% in der HELP-

Gruppe und 33% in der Stennert- Gruppe, bei zusätzlichem Tinnitus eine durchschnittliche

Hörerholung von 38% in der HELP-Gruppe und 42% in der Stennert-Gruppe. Wenn die

Patienten sowohl von zusätzlichem Schwindel als auch Tinnitus betroffen waren, zeigte sich

ebenfalls eine weitgehend ähnliche Hörverbesserung in beiden Therapien, siehe Tabelle 23.

Statistisch fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Therapieformen.

Hörverbesserung bei zusätzlichem Schwindel in %

Hörverbesserung bei zusätzlichem Tinnitus in %

Hörverbesserung bei zusätzlichem Tinnitus und Schwindel in %

HELP-Apherese 22,55 ± 44,79 ( n=17)

39,10 ± 60,68 ( n= 41)

28,17 ± 46,02 ( n=10)

Stennert -Therapie 32,78 ± 45,26 (n=11)

42, 01 ± 39,73 (n=36)

35,92 ± 50,67 (n=7)

Statistische Signifikanz P= 0,564 P= 0,802 P= 0,753

Tab. 23: Therapieergebnis am 5.Tag abhängig davon ob zusätzlich Schwindel/Tinnitus bestand, n=122

Abb. 22: Therapieergebnis in Abhängigkeit von Schwindelsymptomatik

n= 149

Ergebnisse 59

Im gesamten Untersuchungskollektiv prüften wir, ob gleichzeitig bestehender Schwindel

(n=28 im Gesamtkollektiv) einen Einfluss auf die Hörverbesserung hat und somit eventuell

die Prognose verschlechtert. Hier fand sich eine Hörverbesserung von 41%, wenn kein

zusätzlicher Schwindel (n=96) bestand und eine Erholung der Hörschwelle um 27%, wenn

Schwindel als Zusatzsymptomatik vorhanden war. Dieser Unterschied war statistisch nicht

signifikant, p= 0,149. Auch bei Patienten mit zusätzlichem Tinnitus (n= 77 im

Abb. 24: Therapieergebnis in Abhängigkeit von gleichzeitig bestehendem

Tinnitus und Schwindel, n= 17

Abb. 23: Therapieergebnis in Abhängigkeit von gleichzeitigem Tinnitus

n=151.

Ergebnisse 60

Gesamtkollektiv) bestand kein signifikant unterschiedlicher Therapieerfolg im Vergleich zu

Patienten ohne gleichzeitigen Tinnitus (n=50); p= 0,245.

Bei Patienten, die sowohl an gleichzeitigem Schwindel als auch an Tinnitus erkrankt waren,

fand sich sogar ein fast identischer Therapieerfolg. So erreichten Patienten, die an beiden

Begleiterscheinungen litten (n= 17 im Gesamtkollektiv) eine Hörverbesserung von 31,36%

und Patienten, die von beiden Erscheinungen verschont geblieben waren (n=40 im

Gesamtkollektiv) eine Erholung von 31,74 %. Der Einfluss der Kombination aus Tinnitus und

Schwindel auf die Hörverbesserung ist mit einer Wahrscheinlichkeit von p= 0,725 nicht

signifikant. Unter dem Vorbehalt, dass auch bei einer bestimmten Anzahl von Patienten (siehe

Abb. 22 - 24 und Tab. 24) keine Angabe hierzu vorlag, lässt sich die Vermutung aufstellen,

dass die Begleitsymptomatik keinen Einfluss auf den Therapierfolg hat.

Hörverbesserung in Abhängigkeit von Schwindel und Tinnitus in %

Schwindel Tinnitus Schwindel und Tinnitus

Vorhanden 26,57± 44,42 (n= 28) 40,46± 51,64 (n=77) 31,36 (n=17)

Nicht vorhanden 41,11± 51,91 (n=96) 29,60± 50,85 (n=50) 31,74 (n= 40)

Signifikanz p= 0,149 p= 0,245 p=0,725

Tab. 24: Hörverbesserung am 5. Tag in % in Abhängigkeit von Schwindel und Tinnitus im Gesamtkollektiv,

n= 173

Ergebnisse 61

3.2.7 Therapieergebnis in Abhängigkeit von der Latenzzeit bis Therapiebeginn

Die Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Therapie hat auf die Hörverbesserung keinen

signifikanten Einfluss. Der negative Korrelationskoeffizient in beiden Therapiegruppen, siehe

Tab. 25 und 26, beschreibt eine leichte, jedoch nicht signifikante negative Korrelation. Das

bedeutet, je weniger Tage vor Therapie vergangen sind, desto höher die Hörverbesserung.

Dieser Zusammenhang entspricht allenfalls einer Tendenz und ist statistisch nicht signifikant

(HELP p= 0,179; Stennert p= 0,177).

HELP-Apherese

Tage vor Therapie Mittlere Hörverbesserung

Tage vor Therapie

Korrelation nach Pearson Signifikanz (2-seitig) Anzahl

1 80

- 0,153 0,179 79

Mittlere Hörverbesserung


- 0,153 0,179 79

1 83

Tab. 25: Korrelation zwischen Latenzzeit und Hörverbesserung am 5. Tag, n= 83

Standard -Therapie

Tage vor Therapie Mittlere Hörverbesserung

Tage vor Therapie


1 77

- 0,176 0,177 60



- 0,176 0,177 60

1 68

Tab. 26: Korrelation zwischen Latenzzeit und Hörverbesserung am 5. Tag, n=77

Ergebnisse 62

3.2.8 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Hörverlust

In der Gruppe von Patienten, die mit der Standardtherapie nach Stennert behandelt wurden,

fand sich eine signifikante negative zweiseitige Korrelation zwischen dem

Ausgangshörverlust und dem Therapieerfolg am 5. Tag mit einem Korrelationskoeffizienten

von –0, 470 und p<0,005, siehe Abb. 25. Das bedeutet, je größer der anfängliche Hörverlust

war, desto geringer war die Hörerholung am 5. Tag, siehe Tab. 27. Auch nach zusätzlicher

Berücksichtigung des Lebensalters als Einflussfaktor mittels Regressionsanalyse zeigte sich,

dass der Ausganghörverlust allein einen signifikanten Einfluss auf das Outcome ausübt

(p=0,001).

Standard-Therapie


Mittlerer Hörverlust



1 68

- 0,470 * < 0,005 68



- 0,470 * < 0,005 68

1 89

Tab. 27: Korrelation zwischen Hörverlust und Hörverbesserung bei der Standard Gruppe, n=68 Die Korrelation ist auf dem Niveau 0,01 (2-seitig) signifikant.

Abb. 25: Streudiagramm für linearen Zusammenhang von Ausmaß des

Hörverlustes und Hörverbesserung am 5. Tag in der Standardgruppe, n= 68

Ergebnisse 63

In der HELP-Apherese-Gruppe konnte dieser lineare Zusammenhang nicht bestätigt werden.

Hier besteht keine signifikante Korrelation (p= 0,240) zwischen Hörverlust und

Hörverbesserung. Das bedeutet nicht, dass kein Zusammenhang existiert, sondern lediglich,

dass dieser nicht linear ist, siehe Tabelle 28 und Abbildung 26.

HELP-Apherese





1 83

- 0,130 0,240 83



- 0,130 0,240 83

1 85

Tab. 28: Korrelation zwischen Hörverlust und Hörverbesserung bei der HELP Gruppe, n=82

Abb. 26: Streudiagramm für linearen Zusammenhang zwischen Hörverlust in dB und Hörverbesserung am 5. Tag in der HELP-Gruppe, n=83

Ergebnisse 64

1.Tag 5.Tag 10.Tag 30.Tag-20

0

20

40

60

80

100

-9 -4,18

24,07 23,29 Mischgruppe

Tage nach Apherese

Hör

verb

esse

rung

in %

3.2.9 Therapieergebnis bei Anschlussbehandlung mit der Standardtherapie

Wie bereits oben beschrieben, wurde bei insgesamt 35 Patienten aus der HELP- Gruppe

(41%) auf eigenen Wunsch oder nach Therapieversagen eine zusätzliche Standard-Therapie

angeschlossen. Die Abbildung 27 und Tabelle 29 stellen den Verlauf dieser Mischgruppe

gesondert dar. Von der Mischgruppe erhielt 1 Patient ab dem 2. Tag die Standard -Therapie,

29 Patienten nach dem 5. Tag und 5 Patienten ab dem 10. Tag. Die Grafik zeigt, wie sich

vom ersten Tag (Hörverbesserung von –9%) bis zum 30. Tag (Hörverbesserung von

23,29 %) eine deutliche Hörerholung einstellt. Mögliche Ursachen hierfür werden im

Diskussionsteil besprochen. Der Unterschied der Hörerholung vom 1. zum 10. Tag (p= 0,022)

und 01. zum 30. Tag (p=0,047) ist statistisch signifikant. Es wurde folglich ein signifikant

besseres Therapieergebnis am 10. und 30. Tag erreicht.

Hörverbesserung am 1.Tag in%

Hörverbesserung am 5. Tag in%



Mischgruppe (n= 35)

-9± 51,79 -4,18 ± 52,22 24,07± 54,5 23,29± 60,2

Tab. 29: Hörverbesserung bei Patientengruppe, die kombinierte Therapie bekamen zu allen Zeitpunkten, n=35

Abb. 27: Hörverbesserung nach zusätzlicher Standardtherapie im zeitlichen Verlauf, n= 35 5.Tag:1Patient zusätzlich Standard; 10.Tag:30Patienten zusätzlich Standard;

30.Tag: 35 Patienten zusätzlich Standard

Ergebnisse 65

3.2.10 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Nikotinkonsum

Es fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich des Therapieerfolges

zwischen Rauchern und Nicht-Rauchern. So fand sich unter den Rauchern der HELP-Gruppe

eine Hörerholung von 52% und der Standard-Gruppe von 59%. Ebenso glichen sich die

Hörverbesserungen unter den Nicht-Rauchern, siehe Tabelle 30. Folglich besteht kein

signifikanter Unterschied in den Subgruppen Raucher/Nicht-Raucher. Im gesamten

Untersuchungskollektiv fand sich eine dezent bessere Erholung der Hörschwelle unter den

Rauchern (54%) als unter den Nicht-Rauchern (36%). Dieser Unterschied ist jedoch mit

p=0,190 nicht signifikant und könnte allenfalls auf eine Tendenz hindeuten.

Hörverbesserung bei Rauchern in %

Hörverbesserung bei Nicht-Rauchern in %

Statische Signifikanz

Fehlende Angabe

HELP-Therapie 51,89 ± 66,79 (n=19)

32,17 ± 54,15 (n= 48)

p=0,261 n=16

Standard -Therapie 59, 38 ± 35,68 (n=6)

40,42 ± 41,22 (n=48)

p=0,269 n=14

Statistische Signifikanz

p= 0,728 p= 0,403 - -

Gesamt 53,69 ± 60,18 (n= 25)

36,29 ± 48,05 (n=96)

p= 0,190

n=30

Tab. 30: Therapieerfolg in Abhängigkeit des Nikotinkonsums, n= 151

Ergebnisse 66

3.2.11 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Alkoholkonsum

Ob die Patienten Alkohol konsumieren oder nicht, machte keinen Unterschied in der

Hörverbesserung. So erreichten Patienten, die angaben, gelegentlich Alkohol zu trinken im

Gesamtkollektiv eine Hörverbesserung von 41% und Patienten, die diesen verneinten 40%.

Ebenso fand sich keine Therapie der anderen überlegen. Sowohl in der Gruppe der Alkohol

bejahenden als auch in der antialkoholischen Gruppe fand sich kein statistisch signifikanter

Unterschied (p=0,944) in der Erholung der Hörschwelle, siehe Tabelle 31.

Hörverbesserung bei Patienten mit Alkoholkonsum in %

Hörverbesserung bei Patienten ohne Alkoholkonsum in %


Fehlende Angabe

HELP-Apherese 40,26 ± 51,21 (n=49)

39,93 ± 75,22 (n=15)

p=0,988 n=19

Standard Therapie 41, 81 ± 39,62 (n=25)

40,02± 38,69 (n=18)

p=0,883 n=25


p= 0,886 p=0,997 - -

Gesamt 40,78 (n=74) 39,98 (n=33) p=0,944 n=44

Tab. 31: Therapieerfolg am 5. Tag in Abhängigkeit vom Alkoholkonsum, n= 151

Ergebnisse 67

3.2.12 Therapieergebnis in Abhängigkeit von der Lokalisation

Im Gesamtkollektiv fand sich kein signifikanter Unterschied der Hörverbesserung bei

Patienten mit links-und rechtsseitiger Hörminderung (p=0,915). Ebenso wenig unterschieden

sich die Therapieerfolge in den einzelnen Therapiegruppen voneinander. So fand sich bei

Patienten mit linksseitiger Minderung des Hörvermögens, die mit HELP behandelt wurden

eine Verbesserung von 44,5% und bei denen, die mit der Standardtherapie behandelt worden

waren von 35% (p= 0,399). Ebenso waren die Hörerholungen bei Patienten mit rechtsseitigem

Hörverlust unter den beiden Therapien nicht signifikant verschieden, siehe Tabelle 32.

Hörverbesserung bei Patienten mit linksseitigem Hörverlust in %

Hörverbesserung bei Patienten mit rechtsseitigem Hörverlust in %

HELP-Apherese 44,48 ± 55,30 (n=39) 37,95 ± 60,99 (n= 44)

Standard -Therapie 35.06 ± 40,21 (n=36) 44,83 ± 40,52 (n=32)

Statistische Signifikanz P= 0,399 P= 0,557

Gesamt 39,96 ± 48,56 (n=75) 40,85 ± 53,13 (n=76)

Tab. 32: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit von der Seite der Hörminderung, n=151

3.2.13 Therapieergebnis in Abhängigkeit von metabolischen Risikofaktoren

Bei Patienten, die an Begleiterkrankungen litten, fand sich kein signifikanter Unterschied

hinsichtlich des Therapieerfolges der beiden verschiedenen Therapien. So zeigte sich bei den

an Hypertonie, Diabetes Mellitus, Hyperurikämie, KHK und an verschiedenen Allergien

erkrankten Personen kein signifikanter Unterschied unter den beiden Therapiegruppen, wie

Tabelle 33 ausführlich darstellt.

Ergebnisse 68

Hörverbes-serungen in %,wenn unten stehende Begleiterkrankung vorhanden

HELP-Apherese Standardtherapie Statistische Signifikanz

Fehlende Werte

Hypertonie 31,59 ± 44,06 (n= 30) 31, 64 ± 39,84 (n=43) P= 0,996 N= 11

Diabetes Mellitus 22, 06 ± 27,38 (n= 7) 19,59 ± 41,49 (n=11) P=0,881 N=12

Hyperurikämie 31,47 ± 42,70 (n= 7) 36, 34 ± 36,46 (n=9) P= 0,814 N=13

KHK 26,14 ± 33,65 ( n=6) 37,49 ± 41,14 (n=7) P= 0,595 N= 136

Allergien 62, 07 ± 43,80 (n=16) 60,98 ± 38,48 (n=20) P=0,938 N=50

Tab. 33: Hörverbesserungen am 5. Tag im Therapievergleich in Abhängigkeit von Begleiterkrankung

Betrachtete man aber das gesamte Untersuchungskollektiv, so fanden sich manche

Unterschiede zwischen erkrankten und nicht erkrankten Personen, wie Tabelle 34 und

Abbildung 28 aufzeigen. Diese Unterschiede können für mögliche Prognose verschlechternde

Faktoren hinweisend sein. Im Folgenden soll auf diese Faktoren gesondert eingegangen

werden.

Diabetes Mellitus

Es zeigte sich, dass Patienten, die an Diabetes Mellitus litten, eine signifikant ( p= 0,035)

schlechtere Hörverbesserung (21%) erreichten als die, die nicht an Diabetes erkrankt waren

(42%). Diabetes Mellitus ist demnach ein möglicher Risikofaktor für ein schlechteres

Outcome. Jedoch hatten diese beiden Gruppen wie bereits oben beschrieben von vornherein

unterschiedliche Ausgangsbedingungen. Wenn man rechnerisch das Alter und den Hörverlust

mit einbezog, so war Diabetes Mellitus kein signifikanter Einflussfaktor mehr (p=0,731),

siehe Tabelle 34.

Allergien

Ergebnisse 69

Des Weiteren zeigten interessanterweise Patienten, die an Allergien litten, eine größere

Hörerholung (61,5%) als Patienten, die keine Allergien angaben (35%). Dieser

Zusammenhang ist mit p= 0,007 sogar statistisch hoch signifikant. So bezogen wir erneut die

Parameter Alter und Hörverlust mit ein und fanden heraus, dass unter dieser Berücksichtigung

Allergien keinen signifikanten Einfluss auf die Hörverbesserung haben (p= 0,841), siehe

Tabelle 34.

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Es fand sich ein fast signifikant ( p= 0,058) besseres Therapieergebnis bei Patienten, die nicht

an KHK litten im Vergleich zu denen, die KHK in der Eigenanamnese angegeben hatten.

Allerdings konnte diese statistische Signifikanz unter Berücksichtigung von Alter und

Hörverlust erneut nicht bestätigt werden (p= 0,239), siehe Tabelle 34. Ob eine arterielle

Hypertonie oder eine Hyperurikämie vorlag oder nicht, machte statistisch keinen signifikanten

Unterschied bezüglich des Therapieergebnisses.

Erkrankte im Gesamtkollektiv

Nicht erkrankte im Gesamtkollektiv


Signifikanz unter Berücksichtigung von Alter und Hörverlust

Hypertonie 31,62 ± 41,33 (n=73) 47,38 ± 58,27 (n=67) p=0,07 p= 0,612

Diabetes Mellitus 20,55 ± 35,76 (n=18) 41,97 ±52,18 (n=121) p= 0,035 p=0,731

Hyperurikämie 34,21 ± 38,01 (n=16) 40,17 ± 52,38 (n=122)

p=0,580 p= 0,509

KHK 32,25 ± 36,78 (n=13) 83,78 ± 17,65 (n=2) p=0,058 p= 0,239

Allergien 61,47 ± 40,33 (n=36) 34,99 ± 56,16 (n=65) p=0,007 p= 0,841

Tab. 34: Hörverbesserung am 5. Tag im Gesamtkollektiv in Abhängigkeit von Begleiterkrankung, n=174 #

HypertonieDiabetes Mellitus

HyperurikämieKHK

Allergie-10

10

30

50

70

90

110

31,6220,55

34,21 32,25

61,47

47,3841,97 40,17

83,78

34,99

Begleiterkankungen

erkranktnicht erkrankt

Begleiterkrankungen

Hör

verb

esse

rung

am

5. T

ag in

%

Abb. 28: Hörverbesserung am 5. Tag in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen im Gesamtkollektiv, n=173

Ergebnisse 70

3.2.14 Therapieergebnis in Abhängigkeit vom Body Mass Index

Die Berechnung des Body Mass Index konnte wie oben bereits erwähnt nur in der Gruppe der

mit HELP-Apherese behandelten Patienten durchgeführt werden, da in dem retrospektiven

Patientengut der Standardgruppe die Werte für Gewicht und Größe nicht vorlagen. Hier fand

sich ein negativer Korrelationskoeffizient nach Pearson von –0,098 mit einer Signifikanz von

p= 0,379. Der negative Koeffizient könnte vermuten lassen, dass mit höherem BMI die

Hörverbesserung abnimmt. Diese Korrelation ist jedoch statistisch nicht signifikant und lässt

nur Vermutungen zu, siehe Tabelle 35.


Body Mass Index



1 151

- 0,098 0,379 83

Body Mass Index Korrelation nach Pearson Signifikanz (2-seitig) Anzahl

- 0,098 0,379 83

1 84

Tab. 35: Korrelation zwischen Hörverbesserung am 5. Tag und Body Mass Index in der Help-Apherese Gruppe,

n= 83 1

Weiterhin teilten wir die Patienten in drei Gewichtsklassen ein. Hier fand sich unter den

normalgewichtigen Patienten eine mittlere Hörverbesserung am 5. Tag von 45,5 %, bei den

übergewichtigen von 42% und bei Patienten mit Adipositas nur noch von 35%, siehe Tabelle

36. Man kann also vermuten, dass starkes Übergewicht das Therapieergebnis negativ

beeinflusst. Statistisch hat jedoch die Gewichtsklasse keinen signifikanten Einfluss auf das

Therapieergebnis ( p= 0,836).

Normalgewichtig Übergewichtig Adipös

Anzahl aller Patienten

Hörverbesserung am 5. Tag in %

45,52 ± 62,18 (n=23)

41,68 ± 58,94 (n=38)

35,16 ± 54,43 (n=22)

N= 83

Tab. 36: Hörverbesserung am 5. Tag in Abhängigkeit von Gewichtsklasse in der Help-Apherese Gruppe

n = 83

Ergebnisse 71

3.3 Risikofaktoren

Um eventuelle Risikofaktoren für das Auftreten eines akuten idiopathischen Hörsturzes zu

identifizieren, untersuchten wir, welche der erhobenen Parameter einen Einfluss auf das

Ausmaß des Hörverlustes ausüben [Tab. 37; Abb. 30].

Allergie

Hier fand sich, dass der Faktor Allergie einen signifikanten (p= 0,009) Einfluss auf die

Schwere des Hörverlustes ausübt. So zeigte sich, dass die Gruppe der Allergiker eine mittlere

Hörminderung von 31dB aufwies, während die Nicht-Allergiker einen Verlust der

Hörschwelle um durchschnittlich 45dB erlitten. Diese Differenz ist mit p= 0,002 hoch

signifikant. Wenn man das Alter als Einflussfaktor der beiden Gruppen mit berücksichtigt,

(Regressionsanalyse) hat das Vorkommen von Allergien nur noch einen fast signifikanten

Einfluss auf den Hörverlust (p= 0,06) Der Regressionskoeffizient von –3,999 sagt aus, dass

mit dem Vorliegen einer Allergie das Ausmaß des Hörverlustes sinkt, siehe Tabelle 37. Es

könnte also der Zusammenhang bestehen, dass bei dem Vorhandensein einer Allergie der

mittlere Hörverlust geringer ist, als wenn dies nicht der Fall ist.

Schwindel

Darüber hinaus stellten wir über einen Vergleich der mittleren Hörverluste fest, dass Patienten

mit Schwindel durchschnittlich eine statistisch signifikant (Schwindel p= 0,008) größere

Hörminderung erfahren hatten, als Patienten ohne Schwindel [Tab. 37]. Berücksichtigt man

hier allerdings wiederholt das Alter mittels einer Regressionsanalyse mit, so ist der Einfluss

des Vorliegen von Schwindel bei Patienten nicht mehr signifikant (p= 0,339) [Tab. 37]. Der

Regressionskoeffizient von 2,32 sagt aus, dass bei Vorhandensein von Schwindel der

Hörverlust steigt, jedoch nur mit einer Signifikanz von p= 0,339.

Fibrinogenwert

Welcher Parameter außerdem einen Einfluss auf die Höhe des Hörverlustes zu haben scheint,

ist der Fibrinogenwert im Blut der Patienten. An dieser Stelle muss erwähnt werden, dass

Ergebnisse 72

dieser nur von der HELP-Gruppe vorlag. Hier fand sich ein signifikant (p=0,028) größerer

Hörverlust bei Patienten mit Fibrinogenwerten >3,04g/l (41dB) als bei Patienten mit Werten

<3,04g/l (30dB) [Tab. 37]. Außerdem korreliert der Fibrinogenlaborwert linear mit dem

Ausmaß des Hörverlustes mit einem Korrelationskoeffizienten nach Pearson von 0,377 und

einer Wahrscheinlichkeit von p= 0,001, siehe Abbildung 29. Es besteht eine signifikante

zweiseitige positive Korrelation, d. h. je höher der Fibrinogenwert, desto höher ist auch der

Hörverlust. Unter Einbezug des Alters der beiden Gruppen ist die Höhe des Fibrinogens im

Blut noch immer ein hoch signifikanter Einflussfaktor auf den Hörverlust (p= 0,001), siehe

Tabelle 37. Der stark positive Regressionskoeffizient sagt aus, dass mit höherem Wert ein

höherer Hörverlust einhergeht, was bereits der Aussage der Korrelationsrechnung entspricht.

Hypertonie

Außerdem zeigte sich das Vorliegen einer Hypertonie als signifikanter Einflussfaktor (p=

0,018). Patienten, bei denen eine Hypertonie vordiagnostiziert war, (n=84) wiesen einen

mittleren Hörverlust von 44,87 dB auf, während bei der gesunden Vergleichsgruppe (n=76)

ein Verlust um 35,77dB nachweisbar war. Berücksichtigte man jedoch das unterschiedliche

Alter der beiden Gruppen, war die Hypertonie als Einflussfaktor nicht mehr signifikant

(p=0,881).

Abb. 29: Streudiagramm für Zusammenhang zwischen dem Laborwert

von Fibrinogen und dem Hörverlust in dB

Ergebnisse 73

SchwindelHypertonie

Hoher FibrinogenwertAllergie

Diabetes Mellitus

010

20

3040

50

60

7080

90

100

vorhandennicht vorhanden

Einflussfaktoren

mitt

lere

r Hör

verlu

st in

dB

Diabetes Mellitus

Des Weiteren konnten wir feststellen, dass Patienten mit Diabetes Mellitus (Hörverlust von

59dB) einen signifikant (p=0,010) höheren mittleren Hörverlust erlitten, als Patienten, die

nicht an Diabetes erkrankt waren (Hörverlust von 38 dB). Unter Berücksichtigung des Alters

war dieser Unterschied jedoch nicht mehr signifikant (p= 0,849), siehe Tabelle 37.

Mittlerer Hörverlust in dB


Signifikanz unter Berücksichtigung von Alter

Regressions-koeffizient

Patienten mit Allergien

30,83 ± 15,12 (n=42) p= 0,002 p=0,06 -3,999

Patienten ohne Allergien

45,20 ± 27,61 (n=74)

Patienten mit Schwindel

50,02 ± 31,91 (n=33) p= 0,008 p=0,339 2,32

Patienten ohne Schwindel

36,98 ± 21,89 (n=112)

Low-Value-Fibrinogen 29,53 ± 17,14 (n=39)

p= 0,028 p=0,001 10,088

High-Value-Fibrinogen

40,90 ± 26,76 (n=40)

Patienten mit Hypertonie

44,87 ± 26,14 (n=84) p=0,018 p=0,881 -0,479

Patienten ohne Hypertonie

35,77 ± 22,20 (n=76)

Patienten mit Diabetes Mellitus

58,80 ± 30,53 (n=19) p= 0,010 p=0,849 0,583

Patienten ohne Diabetes Mellitus

38,14 ± 22,91 (n=140)

Tab. 37: Mittlerer Hörverlust (dB) in Abhängigkeit von Allergien, Schwindel, Fibrinogenwert, Hypertonie und Diabetes Mellitus

Abb. 30: Mittlerer Hörverlust in Abhängigkeit von dem Vorhandensein von Schwindel, Hypertonie, hohem Fibrinogenwert, Allergie und Diabetes Mellitus

Ergebnisse 74

Lebensalter

In dem Gesamtkollektiv besteht außerdem eine positive zweiseitig signifikante Korrelation

nach Pearson mit einem Korrelationskoeffizient von 0,192 und p= 0,011. Das bedeutet, dass,

je höher das Alter der Patienten, desto höher der Hörverlust auf dem betroffenen Ohr. Sowohl

Alter als auch Hörverlust sind nach dem Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest in der

Gesamtheit und in den einzelnen Therapiegruppen normalverteilt, siehe Abbildung 31.

Alle übrigen erhobenen Parameter wurden getestet und haben keinerlei signifikanten Einfluss

auf den Hörverlust und werden hier nicht einzeln aufgelistet.

3.4 Prognosefaktoren

In dem Kapitel 3.2 untersuchten wir unsere erhobenen Parameter hinsichtlich ihres Einflusses

auf die Hörverbesserung der Patienten. Einflussfaktoren auf das Outcome sind bedeutend, um

eine mögliche Prognose für die Patienten vorherzusagen. Hier sollen nun noch einmal

zusammengefasst die Parameter dargestellt werden, die in unterschiedlichem Ausmaß einen

Einfluss auf die Prognose der Patienten haben.

Der Schweregrad ist in der Standardgruppe ein hoch signifikanter beeinflussender Faktor auf

die Hörverbesserung (p = 0,007), während er in der HELP-Gruppe keinen signifikanten

Einfluss hat. Des Weiteren hat die Art des Hörverlustes einen signifikanten Einfluss auf die

Abb. 31: Streudiagramm für Zusammenhang von Alter und

Hörverlust in dB im Gesamtkollektiv, n=173

Ergebnisse 75

Prognose der Patienten im Gesamtkollektiv (p= 0,03). So wiesen Patienten mit Hoch- oder

Mitteltonverlust ein besseres Outcome auf als die anderen Patienten. Darüber hinaus stellt das

Lebensalter bei Auftreten des Hörsturzes einen bedeutenden prognoseverändernden Faktor

dar. Hier besteht in der Standardtherapie-Gruppe eine signifikante (p<0,005) Korrelation: Je

geringer das Alter, desto besser ist die Prognose (Korrelationskoeffizient nach Pearson von –

0,421). In der HELP -Gruppe war diese Assoziation jedoch nicht signifikant. Außerdem ist

der anfängliche Hörverlust ein wichtiges Prognosekriterium für das Outcome der Patienten.

Hier besteht, jedoch nur in der Standardgruppe, eine signifikante negative Korrelation (-0,470)

zwischen Ausgangshörverlust und dem Therapieerfolg, d.h. je größer der Hörverlust, desto

geringer ist die Hörerholung am 5. Tag. Hinweise, jedoch ohne statistische Signifikanz fanden

wir dafür, dass das Vorliegen von Diabetes Mellitus oder KHKsowie das Fehlen von

Allergien die Prognose verschlechtern (siehe Kapitel 3.2.13) könnten.

Den Einfluss, den bestimmte Laborkonstellationen auf das Outcome der Patienten haben,

untersuchten wir ebenfalls, siehe Kapitel 3.5. Zusammenfassend scheint sowohl der

Fibrinogenwert als auch der LDL-Cholesterin-Wert der Patienten eine Wirkung auf die

Hörerholung zu haben. So zeigte sich in der Gruppe der Patienten mit niedrigen

Fibrinogenwerten eine bessere Hörerholung als in der Gruppe mit Fibrinogenwerten > 3,04

g/l. Dieser Unterschied wies jedoch mit p= 0,071 keine statistische Signifikanz auf. Ähnlich

verhielt es sich mit der Gruppe von Patienten mit LDL-Werten <3,365 mmol/l. Bei diesen

fand sich ebenfalls eine Überlegenheit im Hinblick auf das Therapieergebnis gegenüber jenen,

die Werte >3,365 mmol/l aufwiesen, jedoch gleichfalls statistisch grenzwertig nicht

signifikant mit p= 0,051, siehe Kapitel 3.5 Auswertung der Laborparameter. Laborwerte im

Blut der Patienten könnten demnach Aufschluss über deren Outcome und damit die Prognose

geben.

3.5 Auswertung der Laborparameter

Die Auswertung verschiedener Laborparameter konnte ebenfalls nur für die HELP-Apherese-

Gruppe durchgeführt werden, da die Laborwerte des retrospektiven Patientenguts der mit

Standardtherapie behandelten Patienten nicht bekannt sind. Folglich war hier kein Vergleich

beider Therapien und ihrer Hörverbesserungen untereinander möglich. Stattdessen werteten

wir Subgruppenanalysen aus, indem wir anhand der Laborwerte vor Therapiebeginn eine

Ergebnisse 76

Einteilung in zwei Gruppen definierten und diese beiden Gruppen innerhalb derselben

Therapie verglichen. Als Cut- Off- Wert wählten wir den Median des jeweiligen Laborwertes

(Fibrinogen 3,04 g/l; LDL-Cholesterin 3,365 mmol/l)

Fibrinogen

So zeigte sich in der Gruppe der niedrigen Fibrinogenwerte interessanterweise an allen

Zeitpunkten eine bessere Hörerholung als in der Gruppe der höheren Fibrinogenwerte. Am

ersten Tag nach Therapiebeginn fand sich in der Gruppe der Fibrinogenwerte <3,04 g/l eine

Hörverbesserung von 37%, während es bei der Gruppe der Fibrinogenwerte >3,04 g/l nur zu

einer Erholung von 15% kam. Dieser Unterschied ist jedoch grenzwertig nicht signifikant, p=

0,071 [Tab. 41]. Auch an den anderen Zeitpunkten nach Therapiebeginn ist die Gruppe der

niedrigen Fibrinogenwerte der anderen leicht überlegen, jedoch ohne statistische Signifikanz.

Berücksichtigt man mittels der Regressionsanalyse die Faktoren Alter und anfänglichen

Hörverlust, so konnten wir feststellen, dass der Fibrinogenwert keinen signifikanten Einfluss

auf die Hörerholung zeigte [Tab. 38; Abb. 32].

1. Tag Hörverbesserung

(%)


(%)


(%)

30. Tag Hörverbesserung (%)

Fibrinogen < 3,04 g/l

37,41 ± 55,79 (n=38)

50,13 ± 65,63 (n=39)

64,49 ± 58,62 (n=38) 65,07 ± 51,86 (n=35)

Fibrinogen > 3,04 g/l

14,91 ± 52,89 (n=40)

33,08 ± 51,60 (n=39)

54,88 ± 52,29 (n=37) 52,49 ± 65,92 (n=33)

Signifikanz

p= 0,071 p= 0,206 p=0,456 p= 0,387

Signifikanz unter Berücksichtigung

von Alter und Hörverlust

p=0,925 p=0,818 p=0,350 p=0,576

Tab. 38: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten in Abhängigkeit von Fibrinogen-Wert

(innerhalb der HELP-Apherese)

Ergebnisse 77

LDL-Cholesterin

In der Gruppe der Patienten mit LDL-Cholesterinwerten < 3,365 mmol/l zeigte sich im

Vergleich zu den Patienten mit Werten > 3,365 mmol/l ebenfalls eine Überlegenheit in

den Hörerholungen. Am 5. Tag erreichten Patienten mit hohen Werten eine

Hörverbesserung von 29%, während die Personen mit niedrigen LDL-Cholesterinwerten

eine Erholung der Hörschwelle um 55% aufwiesen. Dieser Unterschied zeigte sich

statistisch grenzwertig signifikant mit p= 0,051.


10

30

50

70

90

110

130

Hörverbesserung in Abhängigkeit von Fibrinogenwert

Fibrinogen <3,04g/lFibrinogen >3,04g/l

Tage nach HELP Apherese

Hör

verb

esse

rung

in %

Abb. 32: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten in Abhängigkeit von Fibrinogenwert

Ergebnisse 78

Wie Tabelle 39 und Abbildung 33 darstellen, zeigte sich diese Gruppe auch an den

anderen Zeitpunkten leicht überlegen, hier jedoch ohne statistische Signifikanz. Bezieht

man Alter und Hörverlust der Gruppen anhand einer Regressionsanalyse mit ein, so

findet sich das LDL-Cholesterin nicht mehr als signifikanter Einflussfaktor für das

Therapieergebnis.




30.Tag Hörverbesserung (%)

LDL < 3,365 mmol/l

34,04 ± 58,62 (n=40)

54,75 ± 54,62 (n=40)

67,75 ± 47,53 (n=41)

65,85 ± 52,83 (n=37)

LDL >3,365 mmol/l

18,51 ± 49,60 (n=40)

29,42 ± 59,64 (n=40)

52,91 ± 61,90 (n=36)

49,93 ± 63,27 (n=34)

Signifikanz

p=0,205 p=0,051 p=0,247 p=0,256

Signifikanz unter Berücksichti-gung von Alter und Hörverlust

p=0,188 p=0,108 p=0,242 p=0,450

Tab. 39: Hörverbesserungen an allen Zeitpunkten, in Abhängigkeit von LDL-Cholesterin- Wert

(innerhalb der HELP-Apherese Gruppe)


10

30

50

70

90

110

130

Hörverbesserung in Abhängigkeit von LDL-Wert

LDL <3,365 mmol/lLDL >3,365 mmol/l

Tage nach Apherese

Hör

verb

esse

rung

in %

Abb. 33: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten, in Abhängigkeit von LDL- Wert

Ergebnisse 79

Hämatokrit und Hämoglobin

Die Einteilung der Patienten nach ihrem Hämatokrit und ihrem Hämoglobinwert ergab keine

signifikanten Unterschiede in der Hörverbesserung. So zeigten Patienten mit

Hämatokritwerten > 47,05% weitgehend die gleichen Therapieergebnisse, wie Patienten mit

einem Hämatokrit < 47,05%. Ebenso waren die Ergebnisse bei Patienten mit

Hämoglobinwerten >9,0mmol/l und jenen mit Werten <9,0mmol/l nicht verschieden, siehe

Tabelle 40 und 41. Auch hier wurde als Schwellenwert der Median der Laborwerte verwendet.





Hämatokrit < 47,05%

29,78 ± 33,54 (n=41)

42,62 ± 45,43 (n=42)

61,47 ± 40,27 (n=42)

55,91 ± 51,88 (n=39)

Hämatokrit > 47,05%

21,80 ± 69,02 (n=42)

39,37 ± 69,32 (n=41)

57,66 ± 67,85 (n=37)

58,24 ± 64,92 (n=34)

Signifikanz P= 0,506 P= 0,801 P= 0,759 P= 0,865

Tab. 40: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten, in Abhängigkeit des Hämatokrits innerhalb der HELP-

Apherese Gruppe)





Hämoglobin <9,0mmol/l

31,66 ± 59,94 (n=40)

41,78 ± 58,74 (n=40)

64,61 ± 49,13 (n=40)

58,62 ± 61,20 (n=35)

Hämoglobin ≥9,0mmol/l

21,00 ± 49,41 (n=41)

41,05 ± 59,05 (n=41)

55,58 ± 60,43 (n=38)

58,59 ± 55,34 (n=36)

Signifikanz P= 0,386 P= 0,956 P= 0,473 P=0,998

Tab. 41: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten in Abhängigkeit des Hämoglobinwertes (innerhalb der Help-

Apherese Gruppe)

Diskussion 80

4. Diskussion

4.1 Diskussion der Methoden

Für die vorliegende Arbeit wurden 85 Patienten mit einem akuten einseitigen Hörsturz im

Rahmen einer Studie mit der HELP-Apherese behandelt und ausgewertet. Als Hauptmerkmal

für die Effektivität der therapeutischen Behandlung wurde die Hörverbesserung auf dem

betroffenen Ohr anhand des Reinton-Audiogramms festgelegt.

Verglichen wurden die Ergebnisse dieses Patientenkollektivs mit einer historischen

Kontrollgruppe (n=89), das bedeutet einem retrospektiven Patientengut. Hier sollte erwähnt

werden, dass bei einer solchen Methodik der Vergleich unvollständiger ist als bei

randomisierten Studien. Da zum Zeitpunkt der Behandlung des retrospektiven Patientenguts

noch kein Studiendesign diesbezüglich bestand, gab es in dieser Gruppe weniger

Tonaudiogramme als in der anderen und nicht das gleiche Ausmaß an Labordaten. Um die

Hörkurven dieser Patientengruppe möglichst zu vervollständigen, wurden niedergelassene

HNO-Ärzte kontaktiert, die die ambulante Weiterbetreuung übernommen hatten. Hinsichtlich

der Labordaten beschränkten wir uns in der Auswertung auf die HELP- Gruppe. Zudem muss

gesagt werden, dass bei retrospektiven Vergleichen, der resultierende Unterschied in der

Hörverbesserung und anderen Vergleichsparameter rein theoretisch auch nur auf dem

unterschiedlichen Zeitpunkt basieren könnte.

Die Messgrenze des in der Universitätsklinik verwendeten Audiometers erfasste Werte bis

130dB. Werte, die darüber lagen (>130dB) und nicht mehr messbar waren, wurden als 140dB

definiert, da für die statistische Analyse absolute Zahlen erforderlich waren. Jedoch sind

höhergradige Abstufungen auch nicht sinnvoll, da bereits ab >90dB eine grenzwerte Taubheit

besteht und die Einteilung demnach einer klinischen Logik entspricht.

Zur besseren Interpretation der erhobenen Daten, muss man die beiden Kontrollgruppen

genauer betrachten. So waren Lebensalter und Hörverlust in der Standardgruppe

durchschnittlich höher als in der HELP -Gruppe. Diese Inhomogenität führt ebenfalls zu einer

Ungenauigkeit im Vergleich. Wir berücksichtigten dies, indem wir mittels

Regressionsanalysen Alter und Hörverlust als Einflussfaktoren mit einbezogen, um so den

eigentlichen Therapieeffekt zu messen. Ursächlich hierfür ist sicherlich auch die Tatsache,

Diskussion 81

dass zur damaligen Zeit nur ausgeprägte Hörverluste von den Hausärzten zur stationären

Behandlung überwiesen wurden. Unkomplizierte Krankheitsfälle oder jüngere Patienten

konnten im ambulanten Setting durch niedergelassene Haus- und HNO-Ärzte betreut werden.

Als ein Nachteil des Studiendesigns ist die Möglichkeit einer zusätzlichen Infusionstherapie

nach Stennert bei Patienten, bei denen sich nach der Apherese keine Besserung zeigte oder auf

dringenden Wunsch, zu nennen. Diese Tatsache hatte eine Patientengruppe zur Folge, die

beide Therapien erhalten hatten, was den Vergleich im zeitlichen Verlauf zwischen den

Gruppen letztendlich erheblich einschränkte und uns zwang, primär den 5. Tag als Vergleich

heranzuziehen. Aus ethischen Gründen war diese zusätzliche Therapie jedoch unumgänglich,

da diese keinem Patient mit hohem Leidensdruck verwehrt werden konnte.

Die damit verbundenen imanenten Schwächen der Studie wurden so gut wie möglich

versucht, rechnerisch auszugleichen. Von Bedeutung sind die Erwähnung dieser und die

Empfehlung einer prospektiven randomisierten Studie für die Zukunft, die optimalerweise

einen dritten Arm im Sinne einer Negativkontrolle (ohne Therapie) enthalten sollte. Die

schwierige bzw. nahezu unmögliche Realisierbarkeit einer solchen Studie wird in diesem

Kapitel noch diskutiert.

4.2 Diskussion der Ergebnisse

Der akute idiopathische Hörsturz ist definiert als einseitige Innenohrfunktionsstörung ohne

erkennbare Ursache und plötzlichem Auftreten innerhalb von Sekunden bis Stunden.

Die stark wachsende Zahl an Publikationen hierzu beschäftigt sich vorwiegend mit der Frage

der Ätiologie des Hörsturzes und der damit in Zusammenhang stehenden zielgerichteten

Therapie, die trotz sehr vieler Studien noch unklar ist. Hinzu kommt die in ihrem Ausmaß

vielfach diskutierte Spontanheilung bei Hörsturzpatienten, die den Vergleich von zwei

Therapien oftmals schwierig gestaltet und sogar die weitreichende Frage aufwirft, ob

überhaupt ein Vorteil durch eine Behandlung entsteht.

Die vorliegende Arbeit versuchte, anhand eines Vergleiches der HELP-Apherese mit der

Standardtherapie bei Hörsturzpatienten neue Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit zu

erlangen und gleichzeitig Risikofaktoren und prognosebeeinflussende Faktoren zu

identifizieren und somit neue Erkenntnisse für den klinischen Alltag zu gewinnen.

Diskussion 82

4.2.1 Die Frage nach der Ätiologie und möglichen Risikofaktoren

Die am häufigsten diskutierten Ätiologien sind die Durchblutungsstörung,

immunpathologische Mechanismen und virale Infektionen von Innenohrstrukturen

(Nakashima u. a. 1994; M Suckfüll u. a. 2002). Das klinische Erscheinungsbild mit

plötzlichem, einseitigen Beginn und die Tatsache, dass die Kochlea von einer funktionellen

Endarterie (A. labyrinthi) versorgt wird, unterstützen die Annahme der vaskulären Genese

(Canis u. a. 2008b).

Aus tierexperimentellen Studien ist bekannt, dass die kochleäre Mikrozirkulation besonders

störanfällig ist und minimale Veränderungen im Blutfluss zu Funktionsstörungen des Corti

Organs führen können (M. R. Miller & Beck 1988; J. M. Miller u. a. 1995). Außerdem steht

fest, dass erhöhte Plasmaviskosität den Blutfluss negativ beeinflusst. Dieser ist umgekehrt

proportional zur Blutviskosität, welche abhängig ist vom Hämatokrit, der Serumviskosität, der

Erythrozytenaggregation und der Verformbarkeit der Erythrozyten (Bianchin u. a. 2010). Ein

Protein, das bedeutenden Einfluss auf die Plasmaviskosität ausübt, ist Fibrinogen. Nicht nur

dadurch, dass es mit seiner Größe von 340 kDa die Viskosität erhöht, sondern auch durch die

Induktion der Aggregation von Erythrozyten, Thrombozyten und Leukozyten. Dies geschieht,

indem Fibrinogen an die Erythrozytenmembran bindet, dort eine Ladungsverschiebung an der

Membran bewirkt und so die Erythrozytenaggregation untereinander fördert. Hier scheinen

Größe, Gewicht und elektrische Ladung von Plasmaproteinen zu bestimmen, ob diese an

Erythrozyten binden können. Von Bedeutung ist hier, dass LDL-Cholesterin ebenfalls ein

aggregationsförderndes Protein ist, während HDL-Cholesterin zwar an Erythrozyten bindet,

hier jedoch keine Aggregation induziert, sondern im Gegenteil andere Plasmaproteine daran

hindert und somit die Aggregation senkt (Assayag u. a. 2005; Slyper u. a. 2005). In Vitro

Experimente demonstrierten in diesem Zusammenhang, dass hinsichtlich der Plasmaviskosität

eine Reduktion von Fibrinogen einen größeren Einfluss hat, als die Senkung von LDL oder

Triglyzeriden. Sie beschrieben eine Verminderung der Plasmaviskosität um 20% durch die

Reduktion von Fibrinogen (Otto C. u. a. 1995). Somit hat ein hoher Fibrinogenspiegel eine

bedeutende Veränderung der Plasmaviskosität zur Folge, was zu einer Beeinträchtigung der

Perfusionen von Organen führen kann. Dies geschieht einerseits durch die Formation von

Thrombosen und andererseits durch die Einschränkung des Blutflusses selbst (M Suckfüll u.

a. 2002).

Diskussion 83

In der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, dass der Fibrinogenwert der Patienten

einen signifikanten Einfluss auf das Ausmaß des Hörsturzes hat. Es fand sich eine signifikante

Korreation von Fibrinogenlaborwert und Hörverlust in Dezibel, was bedeutet, dass mit

steigendem Fibrinogenspiegel im Blut auch der Hörverlust der Patienten größer ausfiel.

Außerdem teilten wir die Patienten anhand des Medians der Fibrinogenlaborwerte (3,04 g/l) in

zwei Gruppen ein. Die Gruppe mit dem höheren Fibrinogenspiegel hatte einen signifikant

größeren Hörverlust (41dB) als die Gruppe der Patienten mit niedrigen Fibrinogenwerten

(30dB).

Auch Suckfüll und Kollegen konnten zeigen, dass bei Patienten mit akutem idiopathischem

Hörsturz im Vergleich zu einer Kontrollgruppe deutlich erhöhte Fibrinogenspiegel vorlagen.

So fanden sich bei 19% der Hörsturzpatienten pathologisch erhöhte Werte von > 4,0g/l,

während dies in der Kontrollgruppe nur in 5,6% der Fälle auftrat (M Suckfüll u. a. 2002).

Andere Studien demonstrierten bereits den signifikanten Zusammenhang zwischen Plasma-

Fibrinogen und kardiovaskulären Ereignissen, inklusive Herzinfarkten und Schlaganfällen

(Lip 1995; Maresca u. a. 1999). Bei Patienten mit chronischer Hörminderung ist der

Zusammenhang von rheologischen Parametern und der Reintonschwelle bereits in mehreren

Studien belegt.

So fanden Gatehouse et al und Browning et al gleichermaßen einen Zusammenhang zwischen

der Plasmaviskosität und einer chronischen Hörminderung (Browning u. a. 1986; Gatehouse

& Lowe 1990).

Ciuffetti et al fanden signifikant erhöhte Werte von Vollblut- und Erythrozytenflitrierbarkeit

bei Patienten mit akutem Hörsturz im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Ciuffetti u. a. 1991).

Ohinata et al konnten ähnliche Ergebnisse für die akute Hörminderung liefern, sie fanden

erhöhte Vollblut-und Plasmaviskosität bei Hörsturzpatienten, hoben die Bedeutung der

Erhebung von rheologischen Parametern in der Klinik hervor und postulierten ebenfalls einen

Zusammenhang mit einer möglichen Ätiologie des akuten Hörsturzes (Ohinata u. a. 1994).

Auch Maass und Kollegen zeigten auf, dass erhöhte Blutviskosität und Koagulabilität

pathogenetische Faktoren bei der Entstehung des Hörsturzes darstellen (Maass 1982).

Die Heterogenität des Ausmaßes des Hörverlustes, sowie die unterschiedlichen Resultate der

verschiedenen therapeutischen Ansätze legen die Vermutung nahe, dass dem Hörsturz eine

Diskussion 84

multimodale Pathogenese zugrunde liegt und nicht ausschließlich eine Ursache der Auslöser

ist. Unsere Ergebnisse unterstützen die bereits erörterten Überlegungen, dass Fibrinogen eine

bedeutende Rolle in der Genese zukommt und machen es damit zu einem wahrscheinlichen

Risikofaktor für die Entstehung des akuten Hörsturzes.

Ein weiterer in Studien besonders gut untersuchter Risikofaktor ist die Hyperlipidämie,

obwohl hierzu auch kontroverse Studienergebnisse existent sind. Wir konnten in unserer

Arbeit im Gegensatz zu Fibrinogen keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem LDL-

Cholesterin-Wert im Blut und dem Ausmaß des Hörverlustes feststellen und konnten somit

keine Evidenzen für LDL als Risikofaktor finden. In anderen Studien konnte allerdings

nachgewiesen werden, dass erhöhte LDL-Werte sich negativ auf die kochleäre Durchblutung

auswirken. So fanden Saito et al mittels Tierexperimenten an Meerschweinchen heraus, dass

erhöhte Fettwerte im Blut zu einer vakuolären Degeneration der Gefäße im Bereich der Stria

vascularis führten und die Reintonhörschwelle der Tiere sich um 10-20dB verschlechterte (T.

Saito u. a. 1986). Ebenso konnten Satar et al und Kashiwado et al anhand von

Tierexperimenten nachweisen, dass Hypercholesterinämie zu Funktionsstörungen der Stria

vascularis und der äußeren Haarzellen führte (Kashiwado u. a. 1994; Satar u. a. 2001).

Außerdem konnten Fessenden et al aufzeigen, dass die Durchblutung der Kochlea durch das

Stickstoffmonoxid (NO)-System reguliert wird (Fessenden & Schacht 1998). Da jedoch LDL-

Cholesterin das Endothel schädigt, wird die Freisetzung von NO reduziert und somit einer

Vasodilatation entgegen gewirkt. Die Ursache scheint eine erhöhte Lipidperoxidation in der

Gefäßwand mit der Folge einer reduzierten NO-Synthese zu sein (Zeiher u. a. 1993; Feron u.

a. 2001). Eine darüber hinaus gehende Auswirkung hat LDL zusätzlich direkt auf die äußeren

Haarzellen des Innenohrs durch eine Ablagerung in den Zellmembranen. Dies führt zu einer

erhöhten Membranrigidität und beeinflusst die Motilität der Haarzellen (Nguyen & W E

Brownell 1998). Auch wenn unsere Arbeit keine Hinweise für LDL-Cholesterin als

Risikofaktor finden konnte, weisen viele Studien darauf hin, dass LDL einen negativen

Einfluss auf die Innenohrfunktion hat.

Einen signifikanten Zusammenhang zwischen weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren

(Diabetes Mellitus, KHK, Hypertonie, Nikotinkonsum) und dem Auftreten des Hörsturzes

konnten wir nicht feststellen. Es fand sich lediglich eine Tendenz, dass Nicht-Diabetiker

(38dB) weniger ausgeprägte Hörverluste erlitten als Diabetiker (59dB) sowie, dass bei

Diskussion 85

Vorliegen von arterieller Hypertonie ein größerer Hörverlust (45dB) auftratals bei dem Fehlen

dieser Erkrankung (36dB). Ob ein Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Risikofaktoren

und dem akuten Hörsturz besteht, ist in der Literatur umstritten

Ziegler et al fanden ebenfalls keine Korrelation zwischen dem Auftreten des Hörsturzes und

Begleiterkrankungen wie Hypertonie, KHK, Diabetes Mellitus,

Schilddrüsenfunktionsstörungen oder Nikotinabusus (Ziegler u. a. 2003). Dies konnte durch

die Arbeit von Yasar und Kollegen bestätigt werden. Auch sie konnten kein gehäuftes

Vorkommen von Nikotinabusus, Hypertonie und Diabetes Mellitus feststellen, fanden aber

eine Häufung von Hypercholesterinämie und Adipositas im Vergleich zu der

Normalbevölkerung (Yasar 2000). Ebenso fanden Cadoni et al keinen Zusammenhang

zwischen metabolischen Risikofaktoren oder Nikotinabusus und dem Auftreten des

idiopathischen Hörverlustes. Auf der anderen Seite gibt es Studien, die eine Assoziation von

den genannten Risikofaktoren und dem Hörsturz aufzeigen konnten. In einer prospektiven

Studie von Wilke wurde bei 65 % der Hörsturzpatienten ein pathologischer Glucose-

Toleranztest nachgewiesen, wohingegen nur 4,8 % der Kontrollgruppe krankhaft erhöhte

Glucoseplasmaspiegel aufwiesen (Wilke u. a. 1977). Auch Friedrich und Hesse wiesen in

ihren Arbeiten ein häufigeres Auftreten eines Diabetes mellitus bei Hörsturzpatienten als bei

Normalhörenden nach (Hesse & Hesch 1986; Friedrich & G. Wolf 1984). Aktuelle Studien

von Aimoni und Oiticica und Kollegen konnten ebenfalls das Vorkommen von Diabetes

Mellitus, Hyperglykämie und Schilddrüsenfunktionsstörungen als Risikofaktoren für die

Entstehung eines Hörsturzes belegen (Aimoni u. a. 2010; Oiticica & Bittar 2010). Lin und

Kollegen stellten fest, dass Hörsturzpatienten ein 1,64-fach erhöhtes Risiko haben, in den

nächsten 5 Jahren einen Schlaganfall zu erleiden, was ebenfalls auf ein Patientklientel mit

kardiovaskulärem Risikoprofil hindeutet (H.-C. Lin u. a. 2008).

Die Divergenz dieser Ergebnisse kann zuschulden unterschiedlicher Studiendesigns

entstanden sein. Es bleibt also unklar, ob das Vorliegen dieser Begleiterkrankungen als

Risikofaktor für die Entstehung des Hörsturzes gelten kann oder nicht.

Bei der Analyse der möglichen Risikofaktoren für das Auftreten eines Hörsturzes konnten wir

folgendes interessante Ergebnis finden: Allergiker erlitten durchschnittlich einen kleineren

Hörverlust (31dB) als Nicht-Allergiker (45dB). Wenn man das unterschiedliche Alter der

beiden Gruppen berücksichtigte und rechnerisch anglich, war der Unterschied immer noch

Diskussion 86

fast signifikant mit p= 0,06. Man könnte also vermuten, dass das Vorliegen einer Allergie

einen protektiven Faktor für die Entstehung eines Hörsturzes darstellt. Die Erhebung der

Daten erfolgte anamnestisch. Folgende Allergien wurden dokumentiert: Medikamente

(Sulfonamide, Metamizol, Ibuprofen, Novaminsulfon, Penicillin, Antibiotika, Clindamycin,

Ciprofloxacin, Tetracyclin, Tolubalsam , Natriumbenzoat ) Gräser, Pollen, Frühblüher, Birke,

Duftstoffe, Hausstaub, Katzen , Pflaster, Wolle, Neurodermitis, Nickel, Zink, Jod, Lactose,

Tomaten, Orangen, Roggen, Nüsse und Schlagsahne.

Dies könnte bedeuten, dass Patienten, die zu einer autoimmunen Reaktion neigen, weniger

starke Hörverluste erleiden müssen. Ob dies eine neue Erkenntnis in der Forschung über die

Pathogenese des Hörsturzes darstellen wird, oder ob es ein durch andere Einflüsse bedingtes

Ergebnis ist, lässt sich nicht mit Sicherheit sagen. Denkbar wäre, dass eine immunsuppressive

Behandlung die Allergiker vor einem stärkeren Ausmaß schützte. Allerdings nahm bis auf

einen Patienten (inhalatives Budesonid) keiner regelmäßig antiallergische Medikamente ein.

Nach unserem Wissenstand gibt es bisher keine Studien, die Allergien als protektiven Faktor

beim Hörsturz untersucht haben. Dieser Zusammenhang widerspricht jedoch der neben der

vaskulären Theorie bestehenden Theorie der autoimmunen Genese. Hier würde man erwarten,

dass besonders Personen mit Neigung zu autoimmunen Erkrankungen für den Hörsturz als

Autoimmunphänomen prädisponiert seien.

4.2.2 Die Therapie des Hörsturzes - Apherese versus Glukokortikoide

Unsere Arbeit konnte zeigen, dass eine einmalige Behandlung mit der HELP-Apherese sich

hinsichtlich seiner Wirksamkeit nicht signifikant von der 10-tägigen in Deutschland üblichen

Kortisontherapie nach dem Stennert-Schema unterscheidet. Die HELP (Heparin-induzierte

extrakorporale LDL Präzipitation)-Apherese ist ein etabliertes Verfahren, um die

Plasmaviskosität zu senken, indem es eine Reduktion der Serumkonzentration von LDL-

Cholesterin und Lipoprotein (a) um 60% und des Plasmafibrinogens um 65% des jeweiligen

Ausgangwertes bewirkt (Kirschkamp u. a. 2008; M Suckfüll 2002). Es wird bereits bei der

Sekundärprophylaxe von Patienten mit koronarer Herzkrankheit nach Ausschöpfung der

medikamentösen und diätetischen Möglichkeiten sehr erfolgreich angewendet (Blessing 2004;

Seidel 2003). Die Reduktion dieser viskositätsbeeinflussenden Proteine wird in einer

einmaligen zweistündigen Apherese-Sitzung erreicht. Durch das Absenken des Fibrinogens

Diskussion 87

werden die Fließeigenschaften des Blutes deutlich verbessert. Nachgewiesen wurde dies unter

anderem anhand einer Zunahme der Gewebeoxygenierung im Skelettmuskel, die mittels

Polarografie gemessen wurde (Schuff-Werner u. a. 1989; Seidel 1996). Die gleichzeitige

drastische Absenkung des LDL-Cholesterin-Spiegels führt zu einer Verbesserung der

Endothelfunktion in peripheren und Koronararterien, die anhand von Positronen-Emissions-

Tomografien nachgewiesen werden konnte (K. P. Mellwig u. a. 1998). Die Therapie von

Hörsturzpatienten mittels der Help-Apherese basiert auf der Vermutung, dass dem Hörsturz

eine Mikrozirkulationsstörung der Kochlea zugrunde liegt und zielt darauf ab, die

Hämorheologie und Endothelfunktion zu verbessern.

Einen anderen Ansatz hat die Therapie mit Glukokortikoiden, die in Deutschland derzeit

üblicherweise eingesetzt wird. Hier steht die Ätiologie der autoimmunen Dysregulation im

Vordergrund, weswegen diese Therapie auf eine Reduktion der Inflammation, Proliferation

und des Ödems im Innenohr abzielt (Wei u. a. 2006; Merchant u. a. 2008). Gerade wegen der

unterschiedlichen Ansätze dieser beiden Therapien ist ein Vergleich hier besonders

interessant.

In unserer Arbeit konnten wir im Gesamtkollektiv der Patienten jedoch keinen signifikanten

Unterschied zwischen den durchschnittlichen Hörerholungen beider Therapien ausmachen. In

der HELP-Gruppe fand sich eine mittlere Hörverbesserung der Reintonhörschwellen von

41,29 % am 5. Tag nach Therapie und in der Standardgruppe waren es 39,66 %. Allerdings

fand sich ein signifikanter Unterschied in der Verteilung. So erreichten 32% der Apherese-

Patienten eine Vollremission und nur 18% der Standardgruppe. Die Definitionen für Voll-Teil

und keine Remission variieren in der Literatur sehr stark, weswegen ein Vergleich hier

problematisch ist. Viele Autoren verwenden die absolute Dezibel-Zahl als Hörverbesserung,

während wir die prozentuale Besserung bezogen auf das gesunde Gegenohr betrachtet haben.

Da bei schwergradigen Hörverlusten häufig auch eine höhere absolute Hörverbesserung (in

Dezibel) nach der Therapie besteht als bei niedriggradigen, führt dies unserer Meinung nach

zu einer Verfälschung im Vergleich. Dies würde sich bei der vorliegenden Arbeit, besonders

auf die Ergebnisse der Standardgruppe auswirken, da sie einen höheren mittleren Hörverlust

aufwies. Eine prozentuale Verbesserung, die in unserer Arbeit gewählt wurde, ist unabhängig

von dem Ausmaß des Hörverlustes.

Diskussion 88

Interessante Tendenzen konnten wir in Subgruppenanalysen feststellen. So zeigte sich die

HELP–Therapie bei hochgradigen Hörverlusten überlegen, allerdings statistisch nicht

signifikant. Patienten mit hochgradigen Hörverlusten (61-90dB Hörverlust in

Reintonhörschwelle), die mit der HELP-Apherese behandelt worden waren, wiesen eine

Verbesserung von 51,61% auf, während die mit der Standardtherapie behandelten Patienten

nur eine Verbesserung der Reintonhörschwelle um 23,77 % erreichten. Dieses Ergebnis ist als

Tendenz zu werten und sollte in weiteren Studien mit besonderem Augenmerk weiter

untersucht werden. Im Gegensatz dazu war die Standardgruppe (61,17 %) der HELP- Gruppe

(49,23%) innerhalb von Patienten mit geringgradigen Hörverlusten überlegen, jedoch

ebenfalls ohne statistische Signifikanz.

Des Weiteren unterteilten wir die Patienten nach ihrem Alter in eine Gruppe >60Jahre und

<60Jahre. Hier zeigte sich die Tendenz, dass die HELP-Apherese (38,5%) eine bessere

Wirksamkeit bei älteren Menschen erreichte als die Standardtherapie (30,69%) und im

Umkehrschluss die Standardtherapie bei den <60jährigen bessere Werte erzielte als die

HELP-Apherese. Hier zeigte sich eine Verbesserung der Reintonhörschwelle um 51,01% bei

der Standardgruppe und 42,95% bei der HELP- Gruppe. In der Standardgruppe war der

Unterschied im Therapieerfolg zwischen unter und über 60-Jährigen sogar signifikant! Das

bedeutet, diese Therapie hilft signifikant besser bei den jüngeren als bei den älteren Patienten.

Denkbar wäre nun, dass die multimodale Pathogenese des Hörsturzes sich auch in den

unterschiedlichen Altersklassen ausdrückt. So könnte man vermuten, dass ältere Patienten

häufiger ein Gefäßrisikoprofil aufweisen als jüngere und sich der Hörsturz hier als Folge einer

vaskulären Erkrankung manifestiert. Demgegenüber müssen vielleicht die jüngeren Patienten

häufiger einen Hörsturz aufgrund von Virusinfektionen oder autoimmunen Mechanismen

erleiden. Dies ist eine mögliche Erklärung, warum die beiden Therapien unterschiedlich gut

wirken in unterschiedlichen Altersklassen. Es bleibt jedoch zu bemerken, dass die genannten

Ergebnisse lediglich Tendenzen darstellen und in weiteren Studien erst belegt werden

müssten. Diese Tendenzen könnten allerdings zu neuen Erkenntnissen hinsichtlich einer

individualisierten Therapie der Hörsturzpatienten führen.

Interessant waren in unserer Arbeit außerdem die Ergebnisse einer kombinierten Therapie.

Auf Wunsch einiger Patienten (n=35) wurde bei nicht zufriedenstellendem Therapieergebnis

einige Tage nach der HELP-Apherese eine Standardtherapie mit Kortison angeschlossen. Bei

Diskussion 89

diesen Patienten zeigte sich eine statistisch signifikante Verbesserung vom 1. zum 10. und 30.

Tag nach Apherese. Wies diese Patientengruppe am ersten Tag nach Apherese noch eine

Hörverschlechterung um 9 % auf, so konnte nach zusätzlicher Gabe von Urbason die

Hörverbesserung am 10. Tag auf 24,07% ansteigen. Unklar ist hier natürlich, ob der Effekt

auch ohne zusätzliche Therapie eingetreten wäre. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass bei

Therapieversagern der Apherese -Gruppe eine Pathoätiologie zugrunde liegt, die bevorzugt

auf Steroide anspricht. Dies verdeutlicht erneut, wie wichtig die initiale Wahl der geeigneten

Therapie ist, was durch prädiktive Marker erheblich erleichtert werden könnte.

Die Identifizierung dieser könnte einen bedeutenden Schritt hin zu der Entwicklung einer

individuellen Therapieentscheidung je nach Patientenprofil fördern. Kombinationstherapien

bestehend aus HELP-Apherese plus Standardtherapie wurden unter anderem von Bianchin

und Kollegen untersucht. Diese Arbeitsgruppe fand heraus, dass die Kombination von beiden

genannten Therapien signifikant bessere Ergebnisse lieferte als die alleinige Standardtherapie

und nahm folglich an, dass die HELP-Apherese den Unterschied in der Hörerholung

ausmachte. Sie schlussfolgerten, dass es demnach besonders für Patienten mit pathologischen

LDL und Fibrinogenwerten nicht als Alternative, sondern als bedeutende Zusatztherapie in

Frage käme, besonders da durch die Apherese keine nennenswerten Nebenwirkungen

entstehen (Bianchin u. a. 2010).

Von Suckfüll und Kollegen wurde die Wirksamkeit der Apherese im Vergleich mit der

Standardtherapie in einer prospektiven multizentrischen Studie untersucht. Sie konnten im

Gesamtkollektiv keine signifikanten Unterschiede in der Effektivität der beiden Therapien,

gemessen anhand der Verbesserung der Reintonhörschwelle ausmachen. Interessant war

jedoch, dass in einer Subgruppenanalyse die Patienten mit erhöhten Fibrinogen- und LDL-

Werten in Bezug auf die Sprachaudiogramme signifikant mehr von der HELP-Apherese

profitierten. Sie vermuteten, dass dem Hörsturz nicht ausschließlich eine vaskuläre Ursache

zugrunde liegt, aber dass bei Patienten mit deutlich über der Norm erhöhten Werten von LDL

und Fibrinogen diese als Hauptursache anzunehmen ist und sie deswegen bevorzugt mit der

Apherese behandelt werden sollten (M Suckfüll 2002).

Eine weitere prospektive multizentrische Studie wurde von Mösges und Kollegen

durchgeführt, die eine zweimalige Rheopherese mit Glukokortikoiden einerseits und einer i.v.

Hämodilution mit HES plus Pentoxifyllin andererseits verglichen. Sie gelangten zu dem

Diskussion 90

Resultat, das auch durch unsere Studie erneut belegt werden konnte, dass die Rheopherese

gleich effektiv ist wie zwei unterschiedliche Modalitäten der Standardtherapie. Patienten mit

erhöhter Plasmaviskosität oder hoch normalen Werten von Plasmaproteinen, die die

Rheopherese bekamen, jedoch eine signifikant bessere Hörerholung erzielen konnten als

Patienten in den Standardgruppen, was somit gleichfalls die Ergebnisse von Suckfüll und

Kollegen bestätigen konnte. Sie fassten zusammen, dass die Rheopherese eine sichere und

effektive Therapieoption für Hörsturzpatienten darstellt und bei einem gewissen Patientengut

sogar effektiver wirkt, als die Standardtherapie (Ralph Mösges u. a. 2009).

Diese Vermutung wird auch von Finger und Kollegen aufgestellt, die in ihrer Review zu dem

Schluss kommen, dass die Apherese besonders für eine Subgruppe mit mikrovaskulärem

Risikoprofil eine wichtige und bedeutende Therapiealternative darstellt (Finger & Gostian

2006). Der Vergleich einer fibrinogenreduzierenden Therapie mit einer Kortisontherapie bei

Hörsturzpatienten wurde bereits 1988 von Kubo und Kollegen untersucht. Diese verglichen

die Wirksamkeit von Kortison mit dem thrombinähnlichen Schlangengift Batroxobin. Es

zeigte sich eine signifikant bessere Remissionsrate durch die Senkung des Fibrinogenspiegels

mittels Batroxobin. Ein weiteres Ergebnis dieser Arbeit war, dass die Senkung von Fibrinogen

besonders bei hochgradigen Hörstürzen (70-90dB) therapeutische Wirksamkeit zeigte, und

umso mehr, wenn diese Hörverluste einen pantonalen Charakter hatten (Kubo u. a. 1988).

Dies konnten wir in unserer Studie bestätigen, auch wir fanden eine bessere Wirksamkeit bei

schwergradigen Hörverlusten. Die Art des Hörverlustes, bzw. die betroffenen Frequenzen

zeigten in unserer Arbeit in Bezug auf den Therapienvergleich jedoch keinen Einfluss.

Ullrich et al untersuchten Hörsturzpatienten, die mit einer spezifischen Fibrinogen-Apherese

behandelt wurden, und kamen ebenfalls zu sehr guten Ergebnissen mit Vollremissionsraten

von 80% (H. Ullrich u. a. 2004).

Zusammenfassend konnten wir mit unserer Arbeit vorherige Studien belegen. Es fand sich

auch in unserer Arbeit kein signifikanter Unterschied zwischen den Therapien im

Gesamtkollektiv. Da von unserer Standardgruppe keine Laborwerte existierten, konnten wir

hier leider nicht vergleichen, ob Patienten mit hohen Werten von Fibrinogen und LDL mehr

von der Apherese profitierten als von der Standardtherapie. Dieser Sachverhalt wurde

allerdings in vielen Studien angenommen und auch belegt. Unsere weiteren Tendenzen (mehr

Effekt bei >60-Jährigen und schwergradig Betroffenen) könnten in dieser Zusammenschau auf

Diskussion 91

die Möglichkeit hinweisen, dass eine spezielle Subgruppe von Patienten besonders von der

HELP-Apherese profitiert und die Therapie in Zukunft individuell entschieden werden kann.

Ein großes Problem in der Diskussion über den Hörsturz stellt allerdings nach wie vor die

Frage der Spontanheilung dar. Es existieren sehr wenige Studien, die Therapien mit einem

sogenannten dritten Arm, einer Negativkontrolle vergleichen, was den tatsächlichen Anteil der

spontanen Heilung schwer zu detektieren macht. Maassen und Kollegen untersuchten die

Erholung der Hörschwelle bei verzögert einsetzender Therapie (nach vier Wochen), um so

einen tatsächlichen Therapieeffekt auszumachen, da die Wahrscheinlichkeit einer

Spontanheilung nach einem Zeitraum von vier Wochen sehr gering ist (Weinaug 2001).

Hierbei konnte in 40% eine Vollremission durch eine Infusionstherapie mit Dextran 40 /

Procain-HCL erreicht werden. Sie nahmen daraufhin einen echten Therapieeffekt an, der die

weitere Behandlung von Hörsturzpatienten rechtfertigt. Auf der anderen Seite veröffentlichten

Labus et al 2010 eine Review zu dieser Fragestellung. Sie bezogen fünf prospektive,

randomisierte Plazebo-kontrollierte Studien mit ein, die Therapien mit HAES,

Dextran/Pentoxifyllin und Prostazyklin Analoga mit Plazebo verglichen. Labus und Kollegen

kamen nach statistischer Analyse, zu dem Ergebnis, dass eine medikamentöse Therapie eine

etwas bessere Wirksamkeit zeigte, diese jedoch nicht signifikant unterschiedlich war von der

Plazebotherapie (Labus u. a. 2010). Nun ist anzumerken, dass Plazebotherapie der

Spontanheilung gleichgesetzt wurde, aber de facto natürlich ein Unterschied besteht.

Interessant und sehr neuartig wäre eine Studie, die zwei Therapiegruppen mit einer dritten

Gruppe ohne Therapie vergleicht. Dies ist allerdings unter ethischen Gesichtspunkten

offensichtlich schwer durchzuführen und durchzusetzen.

Es bleibt daher die Frage nach dem Ausmaß der Spontanheilung nach wie vor unbeantwortet.

Auch unsere Arbeit kann aufgrund ihres Studiendesigns hierzu keine Aussage treffen.

Eine weitere erwähnenswerte Studie wurde von Uygun-Kiehne und Kollegen durchgeführt,

die sich mit dem rezidivierenden Hörsturz befassten. Sie untersuchten Patienten, die ein

Rezidiv eines Hörsturzes erlitten hatten und sich refraktär gegenüber der

Standardinfusionstherapie zeigten und therapierten diese mit zweimaliger Rheopherese. Sie

erreichten eine deutliche Verbesserung des Hörvermögens, um durchschnittlich 30%, während

der vorangegangene Versuch mittels der antiphlogistischen Therapie nach dem Stennert-

Schema keine Veränderung des Hörverlustes bewirkt hatte. Dies deutete darauf hin, dass ein

Diskussion 92

deutlicher Therapieeffekt durch eine Rheopherese-Behandlung erreicht werden konnte

(Uygun-Kiehne u. a. 2010).

Canis und Kollegen führten eine ähnliche Studie durch, in der sie Patienten mit einer

einmaligen HELP-Apherese behandelten, nachdem diese bereits erfolglos mit anderen

Therapien behandelt worden waren. Sie konnten hierbei in 54% der Fälle eine komplette oder

partielle Remission erreichen und definierten ein therapeutisches Fenster von sechs Wochen,

innerhalb dessen eine Vollremission mittels HELP-Apherese noch möglich ist (Canis u. a.

2008b). Die HELP-Apherese stellt somit möglicherweise eine Therapieoption für zuvor

erfolglos behandelte Patienten dar.

Da in unserer Arbeit im Gesamtkollektiv beide Therapien gleich wirksam waren und dies eine

Bestätigung vorheriger Studien war, die die Stennert-Therapie mit der HELP-Apherese

verglichen hatten, bleibt trotzdem noch die Frage nach der besseren Verträglichkeit, der

größeren Lebensqualität und der ökonomischeren Variante der Therapie.

Dieser Frage haben sich Mösges et al in ihrer Arbeit gewidmet. Sie erfassten die

gesundheitsbezogene Lebensqualität anhand von Fragebögen bei Patienten, die mit

Rheopherese und zwei Modalitäten der Standardtherapie behandelt wurden. Hier zeigte sich

eine signifikant höhere Lebensqualität bei den Patienten, die mit der Rheopherese therapiert

wurden (Ralph Mösges u. a. 2008). Bei gleicher Effektivität kann der Einfluss auf die

Lebensqualität folglich ein maßgebliches Entscheidungskriterium liefern. Ähnlich verhält es

sich mit dem Nebenwirkungsprofil der beiden Therapien. In unserer Arbeit wurden alle

Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der HELP-Apherese erfasst. In nur 8 von 85

eingeschlossenen Fällen wurden Nebenwirkungen in Form von Schwindelgefühlen,

Schwitzen oder Übelkeit dokumentiert. Die Nebenwirkungen von Glukokortikoiden sind

hingegen bekanntermaßen vielseitig, und äußern sich zum Beispiel in Ödemen, einer

Schwächung des Immunsystems, einer Förderung von Magenulcera, einer Förderung der

Entstehung von Diabetes Mellitus und in der Förderung und Verstärkung von Osteoporose

(Karow & Lang-Roth 2010).

Folglich hat eine einmalige HELP-Apherese ein deutlich geringeres Nebenwirkungsspektrum

als die Therapie mit Kortison über 10 Tage, was ebenfalls bei gleicher Effektivität in die

Entscheidung zwischen den Therapien eingehen sollte und mit betroffenen Patienten

besprochen werden muss. Die unterschiedlichen wirtschaftlichen Aspekte verdienen einer

Diskussion 93

weiteren differenzierten Betrachtung, um einen umfassenden Therapievergleich anstellen zu

können.

Üblicherweise wird das Apherese-Gerät von der Firma B. Braun, Melsungen bereitgestellt,

sodass Beschaffungskosten entfallen. Die Verbrauchskosten pro Zyklus belaufen sich auf ca.

870 €. Demgegenüber steht die Abrechnung eines stationären Aufenthaltes mit der DRG

H91,2 über die Prozedur 8-820.00, welche aktuell mit 1305,52 € vergütet wird.

Hierbei sollte allerdings beachtet werden, dass die Vergütung der Apherese-Behandlung

aktuell meist an eine stationäre Aufnahme gekoppelt ist und die ambulante Abrechnung nur

nach vorherigen Kostenübernahmeanträge und Einzelfallentscheidungen möglich ist, solange

das Verfahren noch nicht etabliert ist. Daher kommt noch die Vergütung einer stationären

Behandlung von einem Belegtag (648,90€) hinzu, sodass sich die Vergütung der HELP-

Apherese-Therapie insgesamt auf 1954,42 € beläuft. Die Kosten einer stationären

Hörsturzbehandlung mit einer Glukokortikoidtherapie ab 2 bis zu 10 Belegtagen betragen

1727,52€. Das bedeutet, dass die Einnahmen für die behandelnde Klinik bei der HELP-

Therapie inklusive einem stationären Tag rentabler sind als bei der fünftägigen

Standardtherapie. Demgegenüber sind jedoch die volkswirtschaftlichen Ausgaben höher als

bei der Standardtherapie.

Die Hörsturztherapie mittels HELP-Apherese als rein ambulante Therapie, wie sie zum

Beispiel in Bayern nach Verhandlungen mit den ortsständigen Kassen möglich ist, würde die

Gesamtausgaben weiter reduzieren. Des Weiteren ermöglicht die ambulante Behandlung eine

raschere berufliche Wiedereingliederung, was sich volkswirtschaftlich wiederum vorteilhaft

auswirken würde. Insgesamt scheint unserer Meinung nach die HELP-Apherese mehr

Möglichkeiten für eine ökonomischere Therapievariante zu bieten als die Standardtherapie

mit intravenösem Infusionsschema über mehrere Tage.

Eine Abwägung der Vor- und Nachteile beider Therapien sollte individuell durchgeführt

werden, um jeden Patienten optimal behandeln zu können.

Wir konnten mit der vorliegenden Arbeit zeigen, dass die HELP-Apherese eine effektive

Alternative zum Standardverfahren darstellt, wobei hervorzuheben ist, dass durch diese

Behandlungsform sogar signifikant mehr Vollremissionen erreicht werden konnten, als durch

die Standardtherapie nach dem Stennert-Schema.

Diskussion 94

4.2.3 Mögliche Prognosefaktoren

Viele unterschiedliche Einflussfaktoren wurden in wissenschaftlichen Studien in Hinblick auf

das Outcome der Hörsturzpatienten bereits untersucht, wie zum Beispiel die Art des

Hörverlustes, der Schweregrad, das Alter, die Latenzzeit bis zum Therapiebeginn und etwaige

Begleiterscheinungen, wie Vertigo und Tinnitus.

In unserer Arbeit konnten wir belegen, dass der Schweregrad des Hörverlustes und das Alter

der Patienten einen signifikanten Einfluss auf das Outcome ausüben. Als deutlich die

Prognose beeinflussenden Faktor identifizierten wir den Ausgangshörverlust. Je größer dieser

vor Therapie war, desto geringer war die Hörerholung. Allerdings war sowohl der Einfluss

des Hörverlustes als auch des Lebensalters nur in der Standardgruppe statistisch signifikant.

Möglicherweise spielt bei der HELP-Apherese Alter und Schweregrad eine weniger große

Rolle für den Therapieerfolg.

Somit konnten wir die Ergebnisse von Xenellis et al bestätigen, die in ihrer Studie von 2006

über die Prognosefaktoren des Hörsturzes ebenfalls das Alter und das Ausmaß des

Hörverlustes vor Therapie als signifikanten Einflussfaktor auf das Outcome beschrieben.

Ebenfalls bestätigt wurde somit das Resultat von Byl et al, die 1984 bereits ein Alter von > 60

Jahren sowie den Schweregrad der Hörminderung als bedeutende prognostische Indikatoren

werteten.

Die Art des Hörverlustes hat laut unseren Ergebnissen ebenfalls einen signifikanten Einfluss

auf die Hörverbesserung der Patienten im Gesamtkollektiv und stellt damit einen wichtigen

Prognosefaktor dar. Patienten mit einem Hoch- und Mitteltonverlust lieferten bessere

Therapieergebnisse als Patienten mit pantonalen, kombinierten Frequenzbereichen und

Tieftonverlusten, was die Studie von Mattox et al belegen konnte, die ebenfalls eine bessere

Prognose bei Mitteltonverlusten ausmachen konnten (Mattox & Simmons 1977). Allerdings

sollte erwähnt werden, dass hierzu in unserer Studie nur eine sehr geringe Fallzahl vorlag

(Siehe Kapitel Ergebnisse 3.2.3). Genauso fanden auch Chang et al eine besonders gute

Prognose für Patienten mit Mitteltonverlusten heraus (Chang u. a. 2005). Das Ergebnis von

Bianchin und Kollegen, bei welchem, vor allem Patienten mit Tieftonverlusten ein gutes

Outcome erzielten, konnte durch die vorliegende Arbeit allerdings nicht bestätigt werden

(Bianchin u. a. 2010).

Diskussion 95

Den häufigen Begleiterscheinungen Schwindel und Tinnitus konnten wir keinen Einfluss auf

den Therapieerfolg nachweisen. Hier fanden sich keine signifikanten Hinweise, um diese

Zusatzsymptome als prognoserelevante Faktoren nennen zu können. Belegen konnten wir

damit die Resultate von Nosrati-Zarenoe et al, sowie Xenellis et al, die ebenso wenig einen

signifikanten Zusammenhang finden konnten (Xenellis u. a. 2006; Nosrati-Zarenoe u. a.

2010). Allerdings ist die Studienlage dahingehend diskordant. So fanden Kubo et al und

Chang et al eine signifikant schlechtere Prognose bei Patienten mit zusätzlich bestehenden

Vertigo Symptomen (Kubo u. a. 1988; Chang u. a. 2005).

Ebenso wenig hing die Anzahl der Tage von Symptombeginn bis Einleiten der Therapie in

unserer Studie von der Hörerholung der Patienten ab, was sich allerdings nicht mit anderen

Studien deckte. So berichteten sowohl Xenellis et al, als auch Byl und Kollegen über einen

Zusammenhang zwischen der Latenzzeit und dem therapeutischen Outcome (Xenellis u. a.

2006; Byl 1984). Hier ist jedoch daraufhin zu weisen, dass bis auf wenige Ausnahmen alle

unsere Studienpatienten innerhalb von 7 Tagen therapiert wurden, und wir deswegen nur eine

Aussage über die Latenzzeit innerhalb der ersten Woche treffen können. Dies schließt nicht

aus, dass es bei Beginn der Therapie nach 7 Tagen zu schlechteren Ergebnissen kommen

könnte, wie in oben genannten Studien beschrieben.

Den Einfluss der häufig erwähnten Laborparameter Fibrinogen und LDL- Cholesterin auf das

Ausmaß der Hörerholung der Patienten konnten wir ebenfalls nicht als signifikant

identifizieren. Diese Ergebnisse unserer Arbeit deckten sich mit den Resultaten aus

vorangegangenen Studien. So fanden Bianchin und Kollegen ebenfalls keinen Einfluss des

Fibrinogen-Spiegels auf das Therapie-Outcome. Auch Ullrich et al und Kubo und seine

Kollegen konnten diesen Zusammenhang in ihren Studien nicht bestätigen (Bianchin u. a.

2010; H. Ullrich u. a. 2004; Kubo u. a. 1988). Zusammenfassend hat also der Fibrinogen-

Spiegel einen entscheidenden Einfluss auf das Ausmaß des Hörverlustes und kann damit als

Risikofaktor gelten, hat jedoch interessanterweise keine Auswirkungen auf die Prognose der

Patienten. Abschließend konnten wir nachweisen, dass der Schweregrad, das Alter der

Patienten und die Art des Hörverlustes das Therapieergebnis beeinflussen und damit eine

individuelle Aussage über die Prognose der Patienten fördern können.

Diskussion 96

4.3 Schlussfolgerung und Ausblick

In der Zusammenschau unserer Ergebnisse und der vorheriger Studien kann davon

ausgegangen werden, dass die HELP-Apherese eine zur Standardtherapie gleich effektive

Therapieoption für die Patienten des akuten Hörsturzes darstellt.

Die Vermutungen, dass bestimmte Subgruppen sogar besonders von der Apherese profitieren

(Alter >60 Jahre, hochgradiger Hörverlust, erhöhte Spiegel von Fibrinogen und LDL-

Cholesterin), sollten in kommenden Studien weiter verfolgt werden, um eine individuelle

Therapieentscheidung evidenzbasiert zu gewährleisten. Hilfreich ist hier auch die Ergänzung

der Diagnostik im klinischen Alltag um hämorheologische Parameter, Fibrinogen, CRP und

LDL um die richtige Therapie zu wählen. Weitere erfolgsversprechende Einsatzmöglichkeiten

der Apherese sind die Therapie bei rezidivierenden und therapierefraktären Hörstürzen im

Sinne einer Zusatz- und oder Second-line-Therapie. Für bedeutende Kriterien, die mit den

Patienten ebenfalls individuell besprochen und entschieden werden sollten, halten wir die

deutliche Überlegenheit der HELP-Apherese bezüglich der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität und des Nebenwirkungsspektrums. Für viele berufstätige Personen stellt die

einmalige ambulante im Vergleich zur stationären Behandlung ein entscheidendes Kriterium

zur Therapiewahl dar. Außerdem scheint sie unseren Überlegungen zu Folge rentabler und

ökonomischer als die Standardtherapie zu sein.

Die nach wie vor bestehende Unklarheit über die Spontanheilung bei Hörsturzpatienten sollte

optimalerweise in einer großen kontrollierten dreiarmigen prospektiven Studie mit einer

Negativkontrolle untersucht werden. Wie Canis und Kollegen in ihrer Arbeit definierten,

existiert ein therapeutisches Fenster innerhalb dessen durch eine Behandlung eine

Vollremission noch möglich ist. Möglicherweise lässt sich so eine ethische Vertretbarkeit für

eine Patientengruppe, die keine Therapie erhält, innerhalb dieses Zeitraums, begründen. Denn

aufgrund der unbekannten Spontanheilung ist eine Bewertung der vorliegenden Arbeit und

ihres Vergleiches der beiden Therapien unvollständig, obwohl wir aus der Literaturrecherche

Grund zur Annahme haben, dass eine Therapie bei Hörsturzpatienten sehr wohl einen Effekt

hat. So konnte Bianchin einen Affekt durch die Apherese-Behandlung eindeutig nachweisen

(Bianchin u. a. 2010). Essentiell ist für zukünftige Studien die Wahl einer Standard-

Evaluationsmethode der Hörverluste und Hörverbesserungen sowie die standardisierte

Festlegung von Einschlusskriterien, um einen sinnvollen Vergleich zwischen den

Diskussion 97

unterschiedlichen Arbeiten zu ermöglichen. Im Hinblick auf die Frage nach der Ätiologie der

akuten Hörminderung sind wir überzeugt, dass diese auf mehreren Mechanismen beruht.

Einer davon ist, wie wir zeigen konnten, assoziiert mit einem erhöhten Fibrinogenspiegel,

was sehr wahrscheinlich die Theorie eines Hyperviskositätssyndroms mit Einschränkung des

kochleären Blutflusses bestätigt. Schon aufgrund dieses Nachweises ist eine Therapie in Form

einer drastischen Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes sinnvoll.

Von Bedeutung ist es zu verstehen, dass der akute Hörsturz für Patienten weiterhin eine

lebenseinschränkende Erfahrung darstellt, die mit einem hohen Leidensdruck vergesellschaftet

ist. Die Studie bestätigt die Problematik des Arztes, die individuell richtige Therapie für den

Patienten zu wählen, ohne dass die pathoätiologischen Grundlagen ausreichend geklärt sind.

Es braucht die intensive Erforschung dieser, um gemeinsam ein individuell erfolgreiches

Therapiekonzept zu entwickeln, damit Frustrationsmomenten beim Patienten vorgebeugt

werden kann.

Ein möglicher Ansatz zum besseren Verständnis der Pathomechanismen wird aktuell an der

Universität Leipzig getestet. Hier werden basierend auf der hier vorliegenden Studie

umfangreiche laborchemische Auswertungen vorgenommen, um durch den Verlauf von

Zytokinen und Metabolomen in Assoziation mit dem Therapieansprechen prädiktive Marker

zu identifizieren.

Zusammenfassung 98

5. Zusammenfassung

Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Fibrinogen-und LDL-Apherese zur Behandlung des akuten Hörsturzes im Vergleich zur Standardtherapie

eingereicht von: Barbara Hagemeyer

angefertigt in der Universitätsklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde der Universität Leipzig

Betreuer: Prof. Dr. Andreas Dietz , Dr. Thomas Berger

Februar 2013

Der Hörsturz, seine Pathoätiogenese und Therapie werden nach wie vor kontrovers diskutiert.

Basierend auf der Annahme, dass dem Hörsturz eine reduzierte kochleäre Perfusion durch

eine erhöhte Plasamviskosität zugrunde liegt, therapierten wir 85 Patienten im Zeitraum von

März 2007 bis Oktober 2009 an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

der Universität Leipzig mit der HELP-Apherese. Die HELP-Apherese ist ein Verfahren, um

selektiv Fibrinogen, LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a) im Blut zu reduzieren, wodurch die

Plasmaviskosität gesenkt werden kann. Verglichen haben wir die Wirksamkeit der HELP-

Apherese mit einer historischen Kontrollgruppe (n=89), die im Zeitraum von September 2005

bis Oktober 2009 an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde der

Universität Leipzig die Standardinfusionstherapie mit Glukokortikoiden nach dem Stennert -

Schema erhalten hatte. Im Gesamtkollektiv zeigte sich hinsichtlich der Hörverbesserungen

kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Therapien, es fanden sich jedoch Hinweise für

das besondere Profitieren der Apherese in bestimmten Subgruppen (Alter >60 Jahre,

hochgradige Hörverluste). Außerdem wies die HELP -Gruppe trotz gleicher mittlerer

Zusammenfassung 99

Hörverbesserung signifikant mehr Vollremissionen auf als die Standardgruppe. Des Weiteren

konnten wir als bedeutenden Risikofaktor für das Auftreten des akuten Hörsturzes einen

hohen Fibrinogenspiegel im Blut identifizieren. Darüber hinaus erlangten wir Kenntnisse über

prognosebeeinflussende Faktoren. So stellten wir fest, dass der Schweregrad des Hörverlustes,

das Alter der Patienten und die Art des Hörverlustes einen Einfluss auf das therapeutische

Outcome hatten. Demnach konnten wir bestätigen, was vorherige Studien bereits gezeigt

hatten.

Die HELP-Apherese ist eine effektive Therapiealternative zur Standardtherapie und kann

höchst wahrscheinlich für besondere Subgruppen sogar bessere Ergebnisse erzielen. Vor

allem, da sie hinsichtlich Lebensqualität und Nebenwirkungsprofil überlegen ist, stellt sie eine

bedeutende Therapieoption dar. Auf die Frage nach der Ätiologie des Hörsturzes konnten wir

Fibrinogen eine bedeutende Rolle nachweisen. Weitere multizentrische prospektive klinische

Studien sind erforderlich, um die Hinweise unserer Arbeit zu belegen und eine individuelle

Therapie im klinischen Alltag zu gewährleisten.

Literaturverzeichnis 100

6. Literaturverzeichnis

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6.1 Literaturverzeichnis elektronischer Dokumente

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Anhang 110

7. Anhang

7.1 Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Anatomie des Ohres: 1 .............................................................................................. 2

Abb. 2: Aufbau der Kochlea (R. F. Schmidt 1985) ................................................................. 4

Abb. 3: Das Corti-Organ des Innenohrs ................................................................................ 14

Abb. 4: Schematische Darstellung des Prinzips der HELP.-Therapie (Blessing 2004) ........ 30

Abb. 5: Verteilung der verschiedenen Altersgruppen im Gesamtkollektiv, n = 174 ............ 35

Abb. 6: Nikotinkonsum bei beiden Therapieformen, n= 174 .............................................. 37

Abb. 7: Begleiterkrankungen aller Patienten in beiden Therapiegruppen, n= 174 ............. 38

Abb. 8 Art des Hörverlustes unterteilt nach Therapieformen, n= 173 .............................. 38

Abb. 9: Schweregrade des Hörverlusts, unterteilt in Therapiegruppen, n= 174 ................. 40

Abb. 10: Reintonhörschwellen des kranken Ohres vor Therapie, n=174 .............................. 41

Abb. 11: Verteilung der Behandlungsarten, abhängig vom Zeitpunkt, n=174 ...................... 43

Abb. 12: Ambulante vs. Stationäre Behandlung in beiden Therapien, n=174 ........................ 43

Abb. 13: Hörverbesserung an verschiedenen Zeitpunkten nach Therapie, n=174 .................. 45

Abb. 14: Tonaudiogramme 1. , 5. 10. und 30. Tag nach Therapie, n=174 ........................... 46

Abb. 15: Remission am 5. Tag nach Therapiebeginn, n = 151 ............................................... 49

Abb. 16: Hörverbesserung in der Gruppe der geringgradigen und hochgradigen

Hörverluste (Tag 5) ................................................................................................ 50

Abb. 17: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Schweregrad, n= 151 ............. 50

Abb. 18: Hörverbesserung am 5. Tag in Abhängigkeit von der Art des Hörverlustes,

n= 151 ....................................................................................................................... 52

Abb. 19: Therapieergebnis am 5. Tag, in Abhängigkeit vom Alter, n =151 ......................... 54

Abb. 20: Streudiagramm für Zusammenhang zwischen Hörverbesserung und

Lebensalter in der Standard- und HELP-Therapie Gruppe ...................................... 56

Abb. 21: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Geschlecht, n= 149 ............... 57

Abb. 22: Therapieergebnis in Abhängigkeit von Schwindelsymptomatik n= 149.................. 58

Anhang 111

Abb. 23: Therapieergebnis in Abhängigkeit von gleichzeitigem Tinnitus n= 151. ................ 59

Abb. 24: Therapieergebnis in Abhängigkeit von gleichzeitig bestehendem Tinnitus

und Schwindel, n= 17 ............................................................................................. 59

Abb. 25: Streudiagramm für linearen Zusammenhang von Ausmaß des Hörverlustes

und Hörverbesserung am 5. Tag in der Standardgruppe, n= 68 ............................. 62

Abb. 26: Streudiagramm für linearen Zusammenhang zwischen Hörverlust und

Hörverbesserung am 5. Tag in der HELP-Gruppe, n=83 ......................................... 63

Abb. 27: Hörverbesserung nach zusätzlicher Standardtherapie im zeitlichen Verlauf,

n= 35 5.Tag:1Patient zusätzlich Standard; 10.Tag:30Patienten zusätzlich

Standard; 30.Tag: 35Patienten zusätzlich Standard ............................................... 64

Abb. 28: Hörverbesserung am 5. Tag in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen im

Gesamtkollektiv, n=173 ......................................................................................... 69

Abb. 29: Streudiagramm für Zusammenhang zwischen dem Laborwert von Fibrinogen

und dem Hörverlust in dB ...................................................................................... 72

Abb. 30: Mittlerer Hörverlust in Abhängigkeit von dem Vorhandensein von Schwindel,

Hypertonie, hohem Fibrinogenwert, Allergie und Diabetes Mellitus ................... 73

Abb. 31: Streudiagramm für Zusammenhang von Alter und Hörverlust im

Gesamtkollektiv, n=173 ........................................................................................ 74

Abb. 32: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten in Abhängigkeit von Fibrinogenwert.......... 77

Abb. 33: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten, in Abhängigkeit von LDL-Wert .............. 78

Anhang 112

7.2. Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Antiphlogistisch-rheologisches Infusionsschema nach Stennert ( Michel 2000) ..... 18

Tab. 2: Studienablauf anhand eines Flow Charts ................................................................ 23

Tab. 3: Einteilung der Zeitspannen, die zu den Messzeitpunkten definiert wurden ............. 27

Tab. 4: Einteilung der Typbezeichnung des Hörsturzes nach betroffenen Frequenzen ...... 27

Tab. 5: Einteilung der Schweregrade des Hörverlustes ...................................................... 27

Tab. 6: Einteilung des Therapieerfolges nach Hörverbesserung ........................................ 28

Tab. 7: Modifiziertes Infusionsschema nach Stennert für stationäre Therapie ................... 31

Tab. 8: Modifiziertes Stennert-Schema für ambulante Therapie .......................................... 32

Tab. 9: Aus der Datenauswertung ausgeschlossene Patienten in der HELP Gruppe,

n= 100 ....................................................................................................................... 34

Tab. 10: Durchschnittsalter der Patienten in beiden Gruppen, n= 174 ................................... 35

Tab. 11: Latenzzeit von Symptom-bis Therapiebeginn unterteilt nach Therapieformen,

n=174 ........................................................................................................................ 39

Tab. 12: Schweregrade der Hörverluste in beiden Therapien, n= 174 ................................. 40

Tab. 13: Mittlerer Hörverlust in beiden Therapien, n= 174 ................................................... 41

Tab. 14: Hörverlust in Dezibel in den einzelnen Frequenzen in beiden Therapien,

n=174 ....................................................................................................................... 42

Tab. 15: Hörverbesserungen an verschiedenen Zeitpunkten in % nach Therapiebeginn,

n=174, nicht an jedem Messzeitpunkt sind alle Audiogramme vorhanden ............. 47

Tab. 16: Remission am 5. Tag nach Therapiebeginn, n= 151 ................................................ 48

Tab. 17: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Schweregrad , n=151 .............. 50

Tab. 18: Hörverbesserung am 5. Tag (in%) in Abhängigkeit von der betroffenen

Frequenz , n= 150 .................................................................................................... 51

Tab. 19: Hörverbesserung in % am 5. Tag im Gesamtkollektiv in Abhängigkeit der

Art des Hörverlustes, n =151 und die Wahrscheinlichkeiten, dass diese

zueinander unterschiedlich sind ............................................................................. 53

Tab. 20: Hörverbesserung am 5.Tag (%) in Abhängigkeit vom Alter, n=151 ....................... 54

Tab. 21: Hörerholung am 5. in Abhängigkeit der Altersgruppe, n= 151 ................................ 55

Anhang 113

Tab. 22: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit vom Geschlecht, n=151 ................... 57

Tab. 23: Therapieergebnis am 5.Tag, abhängig davon, ob zusätzlich Schwindel/Tinnitus

bestand, n=122 ......................................................................................................... 58

Tab. 24: Hörverbesserung am 5. Tag in % in Abhängigkeit von Schwindel und Tinnitus

im Gesamtkollektiv, n= 173 .................................................................................. 60

Tab. 25: Korrelation zwischen Latenzzeit und Hörverbesserung am 5. Tag, n= 83 ............. 61

Tab. 26 Korrelation zwischen Latenzzeit und Hörverbesserung am 5. Tag, n=77................ 61

Tab. 27: Korrelation zwischen Hörverlust und Hörverbesserung bei der Standard

Gruppe, n=68 ............................................................................................................ 62

Tab. 28: Korrelation zwischen Hörverlust und Hörverbesserung bei der HELP- Gruppe,

n=82 .......................................................................................................................... 63

Tab. 29: Hörverbesserung bei Patientengruppe, die kombinierte Therapie bekamen

zu allen Zeitpunkten, n=35 ....................................................................................... 64

Tab. 30: Therapieerfolg in Abhängigkeit des Nikotinkonsums, n= 151 ................................ 65

Tab. 31: Therapieerfolg am 5. Tag in Abhängigkeit vom Alkoholkonsum, n= 151 .............. 66

Tab. 32: Therapieergebnis am 5. Tag in Abhängigkeit von der Seite der Hörminderung,

n=151 ....................................................................................................................... 67

Tab. 33: Hörverbesserungen am 5. Tag im Therapievergleich in Abhängigkeit von

Begleiterkrankung .................................................................................................... 68

Tab. 34: Hörverbesserung am 5. Tag im Gesamtkollektiv in Abhängigkeit von

Begleiterkrankung, n=174 ........................................................................................ 69

Tab. 35: Korrelation zwischen Hörverbesserung am 5. Tag und Body Mass Index in der

Help-Apherese Gruppe, n= 83 .................................................................................. 70

Tab. 36: Hörverbesserung am 5. Tag in Abhängigkeit von Gewichtsklasse in der HELP-

Apherese-Gruppe, n = 83 ......................................................................................... 70

Tab. 37: Mittlerer Hörverlust (dB) in Abhängigkeit von Allergien, Schwindel,

Fibrinogenwert, Hypertonie und Diabetes Mellitus ................................................. 73

Tab. 38: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten in Abhängigkeit von Fibrinogen-Wert

(innerhalb der HELP-Apherese) ............................................................................... 76

Tab. 39: Hörverbesserungen an allen Zeitpunkten, in Abhängigkeit von

LDL-Cholesterin- Wert (innerhalb der HELP-Apherese Gruppe) .......................... 78

Anhang 114

Tab. 40: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten, in Abhängigkeit des Hämatokrits

innerhalb der HELP-Apherese Gruppe) ................................................................... 79

Tab. 41: Hörverbesserung an allen Zeitpunkten in Abhängigkeit des Hämoglobinwertes

(innerhalb der HELP-Apherese Gruppe) ................................................................ 79

Anhang 115

7.3. Danksagungen

Herrn Professor Dr. med. Andreas Dietz Direktor der Klinik und Poliklinik für Hals- Nasen-

und Ohrenheilkunde in der Uni Leipzig, danke ich sehr herzlich für die freundliche

Überlassung des interessanten Themas.͒ Für die geduldige und kontinuierliche Betreuung

und Beratung bei der Promotionsarbeit danke ich Herrn Dr. med. Thomas Berger.

Ausserdem danke ich den Mitarbeitern des IMISE, Herrn Meinhard Mende und Frau

Christiane Prettin, die mir bei der statistischen Auswertung halfen.

Meinen Eltern danke ich von Herzen für die großzügige Unterstützung meines Studiums und

dafür, dass sie mir auf meinem Lebensweg stets hilfreich und liebevoll zur Seite stehen.

Anhang 116

8. Erklärung über eigenständige Abfassung der Arbeit

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe

oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere, dass

Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten

haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass

die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer

anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens

vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene

Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird,

wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt

an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.

Datum Unterschrift

Anhang 117

9. Lebenslauf

Persönliche Daten Name: Barbara Dorothea Hagemeyer Geburtsdatum: 09.07.1984 Geburtsort: Berlin Familienstatus: ledig Eltern: Dr. Friedrich-Wilhelm Hagemeyer Margarethe Hagemeyer, geb. Bäumert Geschwister: Vinzent Hagemeyer Schulausbildung 1991 - 1995 Grundschule am Königsgraben in Berlin 1995 - 2004 Gymnasium der Königin-Luise-Stiftung in Berlin 08|2000- 10|2000 Kincardine & District Secondary School, Ontario, Canada 01|2002- 07|2002 Avondale College Auckland , Neuseeland 07|2004 Abitur an der Königin-Luise-Stiftung in Berlin Hochschulausbildung 10|2004 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Friedrich-Schiller-Universität Jena 09|2006 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung in Jena 10|2006- 09|2011 Studium der Humanmedizin an der Universität Leipzig 08|2007- 03|2008 Studium der Humanmedizin an der Universidad de Valencia, Valencia, Spanien 07|2009- 01|2010 Promotionssemester 06|2011 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung in Leipzig Ärztliche Ausbildung Seit 02/2012 Assistenzärztin See Spital Horgen, Schweiz, Innere Medizin

FIBRINOGEN-UND LDL-APHERESE ZUR BEHANDLUNG DES … · Referat: Für die vorliegende Arbeit wurden...

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