Fis - Hormonell aktuell Zypern 20061 Franz Fischl Universitätsfrauenkliniken Mainz/Wien Moderne in...

Fis - Hormonell aktuell Zypern 2006 1

Franz FischlUniversitätsfrauenkliniken Mainz/Wien

Moderne

in verschiedenen

Lebensphasen


Welche Verhütung wann und für welche Frau ?

Ca. 40 % (~ 13 Millionen) der weiblichen Bevölkerungim fortpflanzungsfähigen Alter verhüten (Zahradnik, 2006)


Sowohl für die weltweit durchgeführten kontrazeptiven Maßnahmen gegen die Bevölkerungsexplosion in der dritten Welt, wie auch für die persönlich individuelle Kontrazeption der westlichen Welt wird eine höchstmögliche Sicherheit verlangt – deren Messindikator der Pearl Index (PI) ist, benannt nach dem Biologen und Genetiker Raymond Pearl (1879 – 1940) aus Baltimore PI = Zahl der ungewollten Schwangerschaften aus 1200 Anwendungsmonaten das sind 100 sogenannte Frauenjahre entsprechen der Anwendung einer bestimmten Methode über 1 Jahr von 100 Frauen

Kontrazeption


Moderne Moderne Kontrazeption Kontrazeption ((heute und morgen)heute und morgen)

Natürliche Familienplanung (NFP)

Mechan. und chem. Barrieremethoden

Klassisch hormonelle Kontrazeption (Pille)

hormonelle Langzeitkontrazeption

Notfallkontrazeption

Kontrazeptiva der Zukunft – ein Ausblick


Lebensalter und Kontrazeption


Schwangerschaftsrisiko und Zyklustag Schiebler 2003 (n = 2190)


Natürliche Familienplanung Natürliche Familienplanung (NFP)(NFP)

Natürliche Methode, die mehrere Kontrollparameter mit einbezieht

Cervikalschleim Cervixkonsistenz ev. Temperaturmessung Zyklusbeobachtung

PI 2 - 10


BarrieremethodenBarrieremethoden mechanisch chemisch

Kondom Femidom Diaphragma Portiokappe

Schaum Ovulum Vaginalcremen Vaginaltabletten Schaumspray


Mechan. & chem. Barrieremethoden

Kondom, Femidom Scheidendiaphragma (z.B. Lea) Spermizide Cremen und

Suppositorien (AGen 53, Patentex, Delfen Creme)

PI 2 – 7

PI 3 – 7

PI 4 - 34


Hormonelle Kontrazeption Mikropillen als Kombinations-,

Sequential-, oder Mehrstufenpräparate, (15-20-35 mcg)

Minipille reine Gestagenpille Transdermal Evra® Pflaster - 20 µg

Östrogen + 150 µg Norelgestromin Hormonring NuvaRing® - 15 µg EE-

120 µg Etonogestrel Depot Gestagene “Dreimonatsspritze”

Einzel-Stäbchen Implantat IUS intrauterine hormonal

system „Hormonspirale“ - Mirena


6-chlor-6,7 dehydro

Gestagenklassen:

Progesteron- Derivate

Spironolacton-Derivate

Nortestosteron-DerivateNorethisteron LynestrenolNorethynodrelDienogestLevonorgestrelDesogestrelNorgestimatGestoden

Chlormadinon-acetat (CMA)Cyproteron-acetat (CPA)Medroxy-progesteron-acetat (MPA)

Drospirenon

Orales Antikonzeptivum

(15 g - 20 g - 25 g - 30 g - 35 g Ethinylestradiol)

PLUS

GESTAGEN


Hohe kontrazeptive Sicherheit - PI 0,09 – 0,9 Sichere relativ einfache Anwendung Durchgehend kontrazeptive Wirkung Positive therapeutische Effekte Problemlose unmittelbar vom Sexualakt

getrennte Anwendung

Hormonelle Kontrazeption (Pille) - Vorteile


Hormonelle Kontrazeption (Pille) - therapeutische Vorteile Besserung von Dysmenorrhoen Schwächere Menstruationen, damit geringeres Anämierisiko Verminderung der Inzidenz von Ovarialcysten Verminderung der Inzidenz von entzündl. Erkrankungen

im Beckenbereich Verminderung der Inzidenz benigner

Brusttumore Besserung des prämenstruellen

Spannungsgefühls in der Brust Positiver Langzeiteffekt für die Knochendichte


Indikationen Langzyklus Zyklusstörungen

Hypermenorrhoe (Anämie, Antikoagulation, Hämostasedefekt)

Dysmenorrhoe (PMS, Endometriose, Uterus myomatosus)


Zahradnik : 531 Frauen Mittlere bis schwere Dysmenorrhoe bei

17,7% - 24,4% (abhängig von der Methodik)

Je jünger die Frauen, desto höher die Inzidenz!

Dysmenorrhoe

Zahradnik et al., Speculum 1992;10:3-8

Problem : ca. 140 Millionen Stunden pro Jahr Ausfallszeiten

in der Schule und am Arbeitsplatz in USA. ca. 10 - 30 % aller arbeitenden und studierenden Frauen fehlen 1 - 2 Tage pro Monat wegen Dysmenorrhoe


Lancet 2000, 355: 922-24


Gründe, bei denen Gynäkologen/innen eine Langzyklusanwendung verordnen

Schriftliche Erhebung

Marktforschungsinstituts

Maix, 2004


Langzyklus

Langzeiteinnahme


Fortführung des Langzyklus

Dauerlösung 87% Gelegentlich 7% Variable Anwendung 6% Nie wieder 0%

*2004, SALZA-Analyse Dokumentation an 1000 Frauen


Risikofaktoren für Risikofaktoren für PilleneinnahmePilleneinnahmeDie Pille kommt als Kontrazeptivum für gewisse Frauen nicht in Betracht: bei hereditärer Thromboseneigung bei schlecht einstellbarer Hypertonie bei erworbenen oder angeborenen Herzfehlern bei exzessiver Hypertriglyceridämie bei Stoffwechselstörungen mit Angiopathien bei Lupus Erythematodes bei Zustand nach hormonsensitiven Tumoren


Relative Relative KontraindikationenKontraindikationen

geplante mittlere bis größere Operationen Nikotinabusus (besonders wenn > 35a) länger dauernde Immobilisation ergotaminpflichtige Migräne bei jungen Frauen chron. entzündl. Erkrankungen des Darms, z.B. M. Crohn, Colitis ulcerosa Diabetes mellitus


Absolute Absolute KontraindikationenKontraindikationen

Akute und chronische Lebererkrankungen Leberzelladenome Thrombosen Cholestasen bestimmte Porphyrien Anti-Phospholipid-Antikörper Homocystinämie


Höheres kardiovaskuläres Risiko durch Rauchen (> 15 Zig./d)

keine Pille ! Ab 40 Jahre nimmt das durch eine Schwangerschaft eintretende Risiko stärker zu als das der Pille !!

Soferne individ. und famil. CVD u. metabol. Risikofaktoren, wie Hypertonie, Diab. mell., Adipositas, erhöhte Serumlipide, ausgeschlossen werden, können niedrig dosierte Pillen unter regelmäßigen klinischen Kontrollen bei Nichtraucherinnen

bis in die Perimenopause gegeben werden (WHO 1998).

Hormonelle Hormonelle KontrazeptionKontrazeption


Minipille Minipille Depot-Depot-

GestagenGestagen

geringere Sicherheit tägl. Einnahme ohne Pause hohe Einnahmedisziplin relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen Spotting

PI kaum gesicherte Angaben, etwas höher als bei EE/Gestagen Pillen

alle 3 Monate parenteral angenehme Verabreichung schlechte Steuerbarkeit relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen Spotting Amenorrhoe


Depot-Gestagen (Depo-Clinovir®)Depot-Gestagen (Depo-Clinovir®)

angenehme Verabreichung 150 mg MPA parenteral alle

3 Monate schlechte Steuerbarkeit relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen ev. Amenorrhoe häufig Gewichtszunahme

PI 0,22 und 0,44


Transdermale Transdermale Kontrazeption (Evra®)Kontrazeption (Evra®)1 EVRA-Pflaster enthält 20 µg EE + 150 µg Norelgestromin

3x7 Tage auf die Haut, Oberarm, Bauch oder Hüfte - danach 1 Woche Pause (Abbruchblutung)

Zyklusstabilität ähnlich wie bei OH Vermeidung des First-pass-Effekts - Leber

Verträglichkeit – lokale Reaktionen im Bereich der Applikationsstelle möglich, Kopfschmerzen, Brustspannen, Dysmenorrhoe

Kontraindikationen im wesentlichen wie bei Pille

PI 0,99 - 1,24


Hormonring (NuvaRingHormonring (NuvaRing®®)) elastisch, flexibler Scheidenring mit 15 g EE – 120 gEtonogestrel per die 54 mm im Durchmesser, 4 mm dick

guter Konzeptionsschutz von Frau selbst problemlos einführbar Rasche Rückkehr der Ovulation Vermeidung des First-pass-Effekts - LeberRegime: 3 wöchige Ringperiode 1 Woche ringfreiNachteile: Risiko der Expulsion (bes. bei Multiparae)?Kontraindikationen im wesentlichen wie bei Pille

PI 0,24 – 1.41


Einzel-Stäbchen Einzel-Stäbchen Implantat Implanon®Implantat Implanon®

Beinhaltet reines Gestagen (68 mg Etonogestrel, ENG) in Form eines kleinen Kunststoffstäbchen (aus Ethylenvinyl-Azetat, EVA)

Wirksam für 3 Jahre

Im Oberarm Innenseite appliziert

Tastbar, aber nicht sichtbar

Bietet Kontrazeptionsschutz von Anfang an

Jederzeit entfernbar bei Kinderwunsch PI derzeit 0,1 !


IUD (IUP)IUD (IUP) IUS IUS

Cu/Ag IUD – 370 mcg Cu Liegedauer 4 Jahre ab 40a kontrazeptive Sicherheit wie Pille relativ gute Verträglichkeit geringe Nebenwirkungen (Hyper-, Dysmenorrhoe, Schmierblutungen vor Menses)

Levonorgestrel IUD Liegedauer 5 Jahre hohe kontrazeptive

Sicherheit Verringerung der Blutung

u. Stabilisierung des Blutungsverhaltens

Applikation etwas schwerer

PI (0,9) 1,6 - 3,5


Mirena Mirena (intrauterine hormonal (intrauterine hormonal

system)system)

Levonorgestrel 20 g/24 h für 5 Jahre

Gesamtdosis von LNG 52 mg Liegedauer 5 bis max. 6 Jahre


Ursachen des Versagens des Ursachen des Versagens des IUDIUD

schlechter Sitz zu großes Uteruscavum (>9cm) Ausstoßung des IUD`s (vor allem bei

Nulliparae)

Gravidität

Daher Vaginosonographie zur Lagekontrolle empfehlenswert !


SterilisationSterilisation

Tubenligatur per Lapsk.,Transvaginal, post part.

hohe Sicherheit „irreversibel“ relativ aufwendiger

operativer Eingriff

Vasektomie

hohe Sicherheit „irreversibel“ ambulanter Eingriff

1% verbleibendes Restrisiko


Möglichkeiten der Möglichkeiten der postkoitalen postkoitalen Antikonzeption (Antikonzeption (sog. sog. Notfallkontrazeption)Notfallkontrazeption) hormonell mit Östrogen/Gestagen Präparaten monell mit Östrogen/Gestagen Präparaten

(Pillen)(Pillen) fixe Präparatekombination (Tetragynon®) Reine „Gestagen- Monotherapie“ (Vikela®,

Postinor®) „mechanisch“ mittels IUDmechanisch“ mittels IUD RU 486 - Mifepriston (Mifegyne) Abortivum


Einige Gründe für die Einige Gründe für die postkoitale postkoitale AntikonzeptionAntikonzeption „ Zyklus- Irrtum“ Versagen eines anderen Kontrazeptivums z.B.: Kondom geplatzt oder abgeglitten,

auf dessen Anwendung vergessen Pille vergessen, falsch eingenommen u.ä.m.

„„ungewollt“ ungeschützter Koitus ungewollt“ ungeschützter Koitus bedingt durch Alkohol oder Drogenbedingt durch Alkohol oder Drogen

nach Vergewaltigung


Postkoitale Postkoitale AntikonzeptionAntikonzeption

Sollte erfolgen 48 - 72 h post coitum Östrogen/Gestagenkombinationenz.B. hoch dosierte Pillen Neogynon, (0,05mgEE2+0,25mg LNG) 2 x 2 Tabl. in 12h Abstand als sogenannte“Pille danach, morning after pill“ (Yuzpe Regime)

(1977 von Yuzpe und Lancee beschrieben)


Postkoitale AntikonzeptionPostkoitale Antikonzeption

Sollte ebenfalls erfolgen 48 - 72 h post coitum

Fixe Präparatekombination – Tetragynon (1mg Levonorgestrel/200 g EE, 4 Tbl.)

in Österreich derzeit nicht erhältlich

Reines Gestagen – Levonorgestrel 0,75 mg 2x im Abstand von 12 h, oder beide gleichzeitig genommen


Monosubstanz reines Gestagen – Levonorgestrel 0,75 mg (Vikela(Vikela®®, Postinor, Postinor®®))

2 Tabl. im Abstand von 12 - 16 h zu nehmen (bis zu 72h nach CO)

Wirksamkeit je nach Einahmeabstand zwischen 85 und 92%

Postkoitale AntikonzeptionPostkoitale Antikonzeption


Postkoitale Postkoitale AntikonzeptionAntikonzeption

Etwa bis 3 - 5 Tage post coitum

IUD/IUP - Intrauterine Device/Pessar bevorzugt als postkoitale Kontrazeption

nach Vergewaltigungen


Mögliche Kontrazeptiva Mögliche Kontrazeptiva in der Zukunft in der Zukunft

17 ß Östradiol - Gestagen Kombination (Pille/HRT)

HCG – Immunisierung (Impfung) Antigestagene (RU 486 ) in niedriger Dosierung

als Kontrazeptivum

“Pille” für den Mann


HCG – Immunisierung HCG – Immunisierung (Impfung)(Impfung)

Konjugat der ß-Untereinheit des hCG an ein Tetanustoxoid gebunden -zur Zeit in der Phase der klin. Prüfung;noch wenig über Wirksamkeit und Nebenwirkungen bekannt.


AntikonzeptionAntikonzeptionAbortivum - Abortivum - KontrazeptionKontrazeption Antigestagene - Mifepriston (RU 486) -

Mifegyne in Kombination mit Prostaglandinen

Interruptio bis zum 49. Tag nach ausbleiben der Regel (optimale Wirksamkeit zwischen der 5. - 7. SSW)

Kommt in Zukunft wahrscheinlich auch als Kontrazeptivum in wesentl. niederer Dosierung zur Anwendung


“Pille” für denden Mann

Injektion – dzt. am erfolgreichsten die Hormonkombination Testosteron/Gestagen

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