Stefan Kääb LMU-Klinikum

Medizinische Klinik und Poliklinik I

LMU

41 jähriger Patient mit Luftnot

Intensivkurs: Fit für die Facharztprüfung

VorführenderPräsentationsnotizen15 min (+ 10 min) Diskussion

Kääb 10/19

Differentialdiagnose der Luftnot

kardial

pulmonal

nerval

metabolisch

toxisch

Kääb 10/19

41 jähriger Mann, zunehmende Luftnot seit ca. 3 Monaten, zunächst bei Belastung, aktuell auch in Ruhe 15 kg Gewichtszunahme in den letzten 3 Wochen

art. Hypertonie (ED 2005) CV Risikofaktoren: 20 py (bis 2017), art. Hypertonie pos. Familienanamnese EKG bei Aufnahme

absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Indifferenztyp, HF 150-180/min

Kääb 10/19

Röntgen Thorax bei Aufnahme

Kääb 10/19

transthorakale Echokardiographie

Kääb 10/19

Labor bei Aufnahme

Kääb 10/19

41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, hydropisch dekompensiert, NYHA IV Tachyarrhythmia absoluta, HF 150-180/min RR 100/70 mmHg

Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie akut?

Oberkörper hoch lagern

Sauerstoff (nach Sättigung und BGA)

40 mg Furosemid i.v.

Mg2+ – 500mg i.v.

Betablocker (oral/i.v.)

Digitalisierung (?)

5.000 IE Heparin i.v.

500 mg Aspisol i.v.

Welche diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie als nächstes?

Kääb 10/19

41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, hydropisch dekompensiert, NYHA IV Tachyarrhythmia absoluta, HF 150-180/min RR 100/70 mmHg global stark eingeschränkte LV Funktion (EF 18%) mit großem LV Spitzenthrombus

Welche Ursachen einer Herzinsuffizienz kennen Sie?

Kääb 10/19

41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, hydropisch dekompensiert, NYHA IV Tachyarrhythmia absoluta, HF 150-180/min RR 100/70 mmHg global stark eingeschränkte LV Funktion (EF 18%) mit großem LV Spitzenthrombus

Welche Ursachen der Herzinsuffizienz kommen differentialdiagnostisch bei unserem Patienten in Frage?

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Kääb 10/19

1. ca. 5% bzw. ca. 2% (nich ischämische KMP)

2. ca. 10% bzw. ca. 5% (nich ischämische KMP)

3. ca. 15% bzw. ca. 7% (nich ischämische KMP)

Wie hoch ist die 1 Jahres-Mortalität von Patienten mit Herzinsuffizienz?

(z.B. PARADIGM Studie (2014) / z.B. DANISH-ICD Studie (2016))

Kääb 10/19

Welche medikamentösen Therapiemöglichkeiten mit

nachweislichem Mortalitätsbenefit gibt es für HFpEF?

Improvement of exercise tolerance but not Mortality

Holland DJ et al., J Am Coll Cardiol 2011;57(16):1676-1686

Kääb 10/19 Pitt B, et al (TOPCAT investigators) NEJM 2014

Spironolactone

Placebo

HR = 0.89 (0.77 – 1.04) p=0.138

351/1723 (20.4%)

320/1722 (18.6%)

Total HF Hosp Spiro : 394 Placebo: 475 P

Kääb 10/19

Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart failure with preserved ejection Fraction (PARAGON-HF Trial)

Solomon SD, et al. NEJM 2019

Kääb 10/19

Welche medikamentösen Therapiemöglichkeiten mit nachweislichem

Mortalitätsbenefit gibt es für HFrEF?

ACE-Hemmer (AT1-Blocker)

Aldosteronantagonisten

Betablocker

Calciumantagonisten

Digitalispräparate

Diuretika

Kääb 02/16

Patienten: • NYHA II-IV • EF ≤ 35% • Herzfrequenz ≥ 75/Min. Vortherapie mit u.a. • Diuretika (84%) • Digitalis (24%) • RAAS-Blocker (90%) • Betablocker (88%) • MRA (62%)

Datenlage verschiedener Herzinsuffizienz-Therapeutika

- 17%

Reduktion der Gesamtmortalität in der Herzinsuffizienz

- 16%

Ivabradin p=0,0109 n= 4.150

Enalapril p=0,0039 n= 2.569

SOLVD

Patienten: • NYHA I-IV • EF ≤ 35% Vortherapie mit u.a. • Diuretika (85%) • Digitalis (68%)

MERIT-HF

Metoprolol p=0·0062 n = 3.991

- 34% Patienten: • NYHA II-IV • EF ≤ 40% Vortherapie mit u.a. • Diuretika (90%) • Digitalis (63%) • RAAS-Blocker (95%)

EMPHASIS-HF

Patienten: • NYHA II • EF ≤ 35% Vortherapie mit u.a. • Diuretika (85%) • Digitalis (27%) • RAAS-Blocker(93%) • Betablocker (87%)

- 24%

Eplerenon p=0.008 n= 2.737

SHIFT (1991) (2000) (2011) (2013)

Kääb 02/16

Medikamentöse Standard-Therapie bei

HF-REF

ACE-Hemmer Betablocker Aldosteron- antagonisten

Symptome + Mortalität

Kääb 02/16

McMurray JJV, Eur J Heart Fail 2015

Clinical Outcomes in PARADIGM-HF trial

Kääb 02/16

Was gibt es sonst Neues?

Dapaglifozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF Trial)

Mc Murray JJV, et al, NEJM 09-2019

RESULTS – Composite of primary outcome

Mc Murray JJV, et al, NEJM 09-2019

VorführenderPräsentationsnotizenRisikoreduktion von 30 Prozent (p

Kääb 10/19

41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, rekompensiert, NYHA III persistierendes VHF, HF 70-90/min RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 35%) mit großem LV Spitzenthrombus

Medikamentöse Therapie langsame Dosissteigerung über 3 Monate:

Bisoprolol 2x5mg

Entresto 2x 49/51 mg

Eplerenon 1x50mg

Torasemid 1x10mg

Marcumar nach INR (Ziel 2,5-3)

Kääb 10/19

41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, rekompensiert, NYHA III Tachyarrhythmia absoluta, HF 90-100/min RR 110/70 mmHg global stark eingeschränkte LV Funktion (EF 25%) mit großem LV Spitzenthrombus

vor Therapie 4 Wo nach Therapiebeginn

Kääb 10/19

41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, rekompensiert, NYHA II-III persistierendes VHF, HF 70-90/min RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus

Kääb 10/19

Medikamentöse Therapie weiter anpassen:

Bisoprolol 2x5mg

Entresto 2x 97/103 mg

Eplerenon 1x50mg

Torasemid 1x10mg

NOAC (CHADS Vasc Score: 2)

41 jähriger Mann, Herzinsuffizienz, NYHA III persistierendes VHF, HF 70-90/min RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus

Kääb 09/19

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Vorhofflimmern: Risikostratifizierung embol. Ereignis

Kääb 09/19 Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-962

Kääb 09/19

NOAC Meta-Analyse: Schwere Blutungen

Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-962

Kääb 09/19

41 jähriger Mann, Links Herzinsuffizienz (HFrEF, rekompensiert, NYHA II-III Persistierendes VHF (HF 60-80/min.) RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus

Kääb 09/19

Wie geht es jetzt weiter?

1. Fortführung und regelmäßige Anpassung der medikamentösen Therapie

2. Kardioversion

3. TÖE und Kardioversion und Amiodaron zur Rezidivprophylaxe

4. Anmeldung zur Pulmonalvenenisolation

41 jähriger Mann, Linksherzinsuffizienz (HFrEF, rekompensiert, NYHA II-III Persistierendes VHF (HF 60-80/min.) RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus

Kääb 09/19

41 jähriger Mann, Links Herzinsuffizienz (HFrEF, rekompensiert, NYHA II-III Aktuell regelm. SR, Hf 65/min Z.n. Persistierendes VHF (HF 60-80/min.) RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus

nach Kardioversion Aufsättigung mit Amiodaron geplante PVI in ca 4-8 Wo

Kääb 09/19

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28.11.2018 31

CASTLE AF - Ergebnisse

Marrouche NF, et al. NEJM 2018

All cause mortality

(24 [13.4%] vs. 46 [25.0%]; hazard ratio, 0.53;

95% CI, 0.32 to 0.86; P = 0.01)

Kääb 09/19

Subgroup Analyses of the Primary End Point

NF Marrouche et al. N Engl J Med 2018;378:417-427.

VorführenderPräsentationsnotizenFigure 3. Subgroup Analyses of the Primary End Point. Hazard ratios and P values for interaction are based on Cox logistic-regression analyses. There was a significant interaction between left ventricular ejection fraction (LVEF) and the primary end point (death from any cause or admission for worsening heart failure), which implies that patients with an LVEF of 25% or more were more likely to have a benefit from ablation for atrial fibrillation than those with an LVEF of less than 25%. CRT-D denotes cardiac resynchronization therapy defibrillator, ICD implantable cardioverter–defibrillator, and NYHA New York Heart Association.

Kääb 09/19

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Neubau LMU-Klinikum Innenstadt 2015-2020

Kääb 02/16

Kääb 02/16 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus

Functional Iron Deficiency = poor Prognosis definition: serum ferritin

Kääb 02/16 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus Empfehlung zur Diagnostik

eines Eisenmangels (I A)

Empfehlung zur Eisensubstitution

(Eisencarboxymaltose) (i.v.) bei

symptomatischen HFrEF Patienten

wenn Serum Ferritin < 100 µg/L,

oder Ferritin 100-299 µg/l und

Transferrinsättigung < 20% (II A)

Kääb 10/19

Ausdauertraining bei HF-PEF

Edelmann et al. JACC 2011 Einschluss Ex-DHF Pilotstudie (n=64): • NYHA II oder III • EF > 50 % • Randomisierung (2:1): Ausdauertraining vs Control • Follow-Up: 3 Monate

Foliennummer 1Foliennummer 2Foliennummer 3Foliennummer 4Foliennummer 5Foliennummer 6Foliennummer 7Foliennummer 8Foliennummer 9Foliennummer 10Foliennummer 11Foliennummer 12Foliennummer 13Foliennummer 14Foliennummer 15Foliennummer 16Foliennummer 17Foliennummer 18Dapaglifozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF Trial)���������RESULTS – Composite of primary outcome�����������Foliennummer 21Foliennummer 22Foliennummer 23Foliennummer 24Foliennummer 25Foliennummer 26Foliennummer 27Foliennummer 28Foliennummer 29Foliennummer 30CASTLE AF - ErgebnisseFoliennummer 32Foliennummer 33Foliennummer 34Foliennummer 35Functional Iron Deficiency = poor Prognosis� definition: serum ferritin