Transplantation bei Pulmonaler Hypertonie

- Herz, Lunge oder beides? –

Klinisches Symposium zum Lungenhochdruck in Neuwittelsbach- „Aufbruch in die nächste Dekade“ -„Aufbruch in die nächste Dekade

12. Januar 2011

Claus Neurohr

PAH – Prognose ohne spezifische Therapie - damals

100100

1 1 JahrJahr: 68%: 68%8080

en 3 3 JahreJahre: 48%: 48%

5 5 JahreJahre: 34%: 34%6060

berle

be

2020

4040

% Ü

b

Medianes Überleben: 2,8 Jahre00

2020

00 0,50,5 1,01,0 1,51,5 2,02,0 2,52,5 3,03,0 3,53,5 4,04,0 4,54,5 5,05,0

JahreJahre

D’Alonzo GE et al. Ann Int Med. 1991

Therapieoption: Herztransplantation?

- in d. R. keine Indikation für PAH -

CAD44% Misc.

1%Valvular

44%

ReTX2%

3%

Congenital2% Myopathy

47%47%

1/1982-6/2009

JHLT 2010

- Herz/Lungen-Transplantation - seltene Indikation für PAH -

150

175 Retransplant

COPD/Alpha-1

100

125

150

ansp

lant

s

Cystic Fibrosis

IPAH

50

75

100

mbe

r of T

ra

Congenital Heart Disease

0

25

50

Num

0

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Transplant Year

• „The right ventricle always recovers whatever the degree of failure“ !?

• „HLTX is only used in case of left ventricular dysfunction/ uncorrectable

JHLT 2010

„ y y

structural defects“ - Marc de Perrot, MD, Toronto -

Lungentransplantation – weltweit ca 158 ZentrenLungentransplantation weltweit ca. 158 Zentren

J Heart Lung Transplant. 2010

Lungentransplantation (LTX)

DIAGNOSIS SLT (N = 10,925) BLT (N = 15,013) TOTAL (N = 25,938)

Indikationen (1/1995-6/2009)

COPD/Emphysema 5,249 ( 48.0% ) 3,967 ( 26.4% ) 9,216 ( 35.5% )

Idiopathic Pulmonary Fibrosis 3,371 ( 30.9% ) 2,369 ( 15.8% ) 5,740 ( 22.1% )

Cystic Fibrosis 197 ( 1.8% ) 3,964 ( 26.4% ) 4,161 ( 16.0% )y ( ) , ( ) , ( )

Alpha-1 678 ( 6.2% ) 1,104 ( 7.4% ) 1,782 ( 6.9% )

Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 75 ( 0.7% ) 768 ( 5.1% ) 843 ( 3.3% )

Sarcoidosis 221 ( 2.0% ) 448 ( 3.0% ) 669 ( 2.6% )

Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 75 ( 0.7% ) 768 ( 5.1% ) 843 ( 3.3% )

Bronchiectasis 46 ( 0.4% ) 662 ( 4.4% ) 708 ( 2.7% )

LAM 96 ( 0.9% ) 178 ( 1.2% ) 274 ( 1.1% )

Congenital Heart Disease 34 ( 0.3% ) 195 ( 1.3% ) 229 ( 0.9% )

Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis 209 ( 1.9% ) 173 ( 1.2% ) 382 ( 1.5% )

Obliterative Bronchiolitis(Not Re-Transplant)

57 ( 0.5% ) 174 ( 1.2% ) 231 ( 0.9% )

Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis 114 ( 1.0% ) 140 ( 0.9% ) 254 ( 1.0% )

Connective Tissue Disease 73 ( 0.7% ) 144 ( 1.0% ) 217 ( 0.8% )

Cancer 5 ( 0.0% ) 19 ( 0.1% ) 24 ( 0.1% )

Other 500 ( 4.6% ) 708 ( 4.7% ) 1,208 ( 4.7% )

J Heart Lung Transplant. 2010

Lungentransplantation (LTX)

Anteil der Indikationen im zeitlichen Verlauf

J Heart Lung Transplant. 2010

REVEAL-Registry: Überleben mit PAH heute

- Alles gut ? -

1-Jahres-Überleben: 91 %

Benza et al. Circulation 2010

REVEAL-Registry: Überleben mit PAH heute

- Wer fällt durchs Raster ? -

Benza et al. Circulation 2010

Zeitspanne seit Diagnosestellung ist kein unabhängiger Risikofaktor

- REVEAL-Registry -

S h t PSehr gute Prognose wenn:

• WHO-FC I

• 6-MWD ≥ 440 m, BNP < 50 pg/ml

• DLCO ≥ 80% pred.

Schlechte Prognose wenn:

• WHO-FC III - IVWHO FC III IV

• APAH-CTD (Kollagenosen)

• HF > 92/min RR < 110 mmHg• HF > 92/min, RRsys < 110 mmHg

• 6-MWD < 165 m, BNP < 180 pg/ml

DLCO ≤ 32% d• DLCO ≤ 32% pred.

• Perikarderguss

Benza et al. Circulation 2010

• PVR > 32 WE, RAmean > 20 mmHg

Überleben nach Diagnosen post LTX

- Ist die LTX eine sinnvolle Therapieoption für PAH ? -

100Alpha-1 (N=2,187) CF (N=4,144) COPD (N=9,616)IPF (N=5,459) IPAH (N=1,123) Sarcoidosis (N=660)

75

%)

50

erle

ben

(

Medianes-Überleben CF: 7 1 Jahre

25

Übe CF: 7.1 Jahre

Alpha-1: 6.1 JahreCOPD: 5.2 Jahre Sarcoidosis: 5.1 JahreIPAH: 4.9 Jahre

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IPAH: 4.9 JahreIPF: 4.3 Jahre

Jahre post LTX

J Heart Lung Transplant 2010

Überlebensraten nach LTX

– Munich Lung Transplant Group -

Legende

1991-1996: n=451,0 1991 1996: n 45

1996-2000: n=85

2000-2005: n=126ben 0,8

2000-2005: n=126

2006-2009: n=136

m. Ü

berle

b

0,6

Kum 0,4

0,2

20 0015 0010 005 000 00

0,0p=0.005

Huppmann P, MLTG 2010

Jahre nach Transplantation20,0015,0010,005,000,00

Lungentransplantation München

MLTG 1991 2010: 441 TransplantationenMLTG 1991-2010: 441 Transplantationen

50DLTX

SLTX40

50

SLTX40

30

Anz

ahl

20

30

A

10

20

10

Jahr der Transplantation Huppmann P, MLTG 2010

1991 19951993 19991997 2003 20052001 2007 200901.01.-11.11.

2010

Indikationen SLTX: Single-TX DLTX: Double-Tx

CF; n=64; Sonstige; n=26; 12%

A1AT; EAA; n=4; S k id

SLTX: Single-TX DLTX: Double-Tx

28%Sarkoidose; n=14; 6%

Sonstige; n=26; 12%n=17; 11%

n=4; 3%

Sarkoidose; n=2; 1%

Sonstige; n=8; 5%

EAA; n=10; 5%

n=8; 5%

A1AT; n=11; 5% DLTXSLTX

COPD 2PAH; n=16; 7%

LAM; n=10; 5%

COPD; n=27; 12%IPF; n=48; 22%

1991-2009IPF; n=74; 43% COPD; n=64; 37%

Huppmann P, MLTG 2010

Abkürzungen: A1AT: homozygoter Alpha-1-Antitrypsinmangel,; COPD: chron. Obstruktive Lungenerkrankung; EAA: exogen allergische Alveolitis; IPF: idiopathische pulmonale Fibrose; CF: cystische Fibrose; LAM:Lymphangioleiomyomatose; PAH: pulmonalarterielle Hypertonie

Pulmonalarterielle Hypertonie - Therapiealgorithmus

Hoeper, Ghofrani et al. Kardiologe 2010

Vorbereitung zur Lungen-Transplantation (Tx)

Eine Listung zur Lungen-Tx sollte erfolgen, wenn die

Vorbereitung zur Lungen Transplantation (Tx)

g g g ,Lebenserwartung zwar deutlich eingeschränkt aber noch

größer als die voraussichtliche Wartezeit ist!

Di L T llt f l di L b tDie Lungen-Tx sollte erfolgen, wenn die Lebenserwartung ohne Transplantation kleiner wird als die Lebenserwartung

mit Transplantation!mit Transplantation!

Consensus Report ISHLT 2006

- Pulmonale Erkrankung im Endstadium -

• mittlere Wartezeit bis Lungentransplantation: 22 Monate• ca. 14-22 % d. Pat. versterben auf der Warteliste

zu früh

ente

n

zu früh

“LTx-Fenster“

es P

atie

and

de

zu spät

Zust

a

Zeit

Li t t l ti b T• aktive Listung transplantierbar T

Blutgruppe Größe und Gewicht Wartezeit- Blutgruppe - Größe und Gewicht – Wartezeit -

• dringliche Listung URGENT U

• hochdringliche Listung HIGH URGENT HUhochdringliche Listung HIGH URGENT HU

Transplantationsfenster bei Pulmonaler Hypertonie

symptomat. trotz optimalerTherapie mit progredienterTherapie mit progredienterErkrankung WHO-FC III-IV

Hämodynamische Parameter

6-Min-Gehtest < 350 m

y– CI < 2 l/min./m2

– RA-Druck > 15 mmHgRA Druck 15 mmHg

CAVE: lange Wartezeiten bei– Blutgruppe 0– kleine Patienten (TLC < 4,5 l)

A ti HLA AK t k itiConsensus Report JHLT 2006

– Anti-HLA-AK stark positiv

DD der PAH: Gruppe 1 - Pulmonale venookklusive Erkrankung PVOD

• 5 – 10% d. initial als IPAH klassifizierten Fälle

• M > F, pO2 , DLCO

• okkulte alveoläre Hämorraghie → Bronchoskopie

• periphere ungematchte Perfusionsausfälle in Vent./Perf.-Szintigraphie

• Lungenödem/ Dekompensation unter spezifischer Therapie

?

Montani et al. ERJ 2009

?

DD der PAH: Gruppe 1 - Pulmonale venookklusive Erkrankung PVOD

• Histologische Diagnose i.d.R. postmortem !

• HRCT: diff t lb t t Mil h l t üb• diffuse zentralbetonte Milchglastrübung

• Verdickung der interlobular Septen

• Keine Differenzierung mittels RHK zur IPAH• Bei V. a. PVOD

→ Spezifische Therapie sehr vorsichtig→ Vorstellung in Lungentransplantationszentrum

Montani et al. ERJ 2009

g g p

DD der PAH: Gruppe 1 - Kollagenosen

Sonderfall Sklerodermie/ Systemische Sklerose (SSc)

Pulmonale Hypertonie

Gruppe 1

PAH

Gruppe 3

Lungenfibrose

Gruppe 2

Linksherzerkrankung gg

DD der PAH: Gruppe 1 - Kollagenosen

Sonderfall Sklerodermie/ Systemische Sklerose (SSc)

• PAH ist eine Spätkomplikation der Sklerodermie

• ca. 10 – 15 Jahre nach Krankheitsbeginn

• 1 x/ Jahr TTE, Lungenfunktion inkl. DLCO, BNP, proBNP

• Bei progressivem Verlauf:

• HRCT / invasive Diagnostik mit L/R-Herzkatheter

Le Pavec AJRCCM 2010• Frühzeitig Option Lungen-Tx prüfen !

Transplantationsfenster bei COPD

• Ausschöpfung der konservativen Therapie + LVRS !

• FEV1 < 20% und DLCO < 20%

• pCO2 > 50 mmHg / NIVpCO2 50 mmHg / NIV

• progrediente pulmonale Hypertonie

(PAmean > 35 mmHg (RHK)

• BODE-Index 7-10

Consensus Report JHLT 2006

Transplantationsfenster bei

• Vorstellung in Tx Zentrum bei Diagnosestellung

Idiopathischer Pulmonaler Fibrose (IPF)

• Vorstellung in Tx-Zentrum bei Diagnosestellung

• Listung wenn histologisch oder radiologisch:Listung wenn histologisch oder radiologisch:

• UIP

und

• DLCO < 39% oder

• FVC-Verlust > 10% innerhalb von 6 Monaten

• PA-Mitteldruck > 40 mmHg (RHK)Consensus Report JHLT 2006

LASplus – Lung Allocation Score plus

Smits et al. JHLT 2010

Zusammenfassung

• Lungen-TX ist eine etablierte Therapie für g p

Lungenerkrankungen im Endstadium, auch für PAH

Bei sorgfältiger Patientenauswahl besteht ein Überlebensvorteil• Bei sorgfältiger Patientenauswahl besteht ein Überlebensvorteil

• Risikokollektive (Sclerodermie, PVOD) und bei

progressivem Verlauf frühzeitige Vorstellung in LTX-Zentrum

• Pulmonale Hypertonie ist negativer PrognosefaktorPulmonale Hypertonie ist negativer Prognosefaktor

auch bei COPD und IPF

V b it d N h h LTX f d i• Vorbereitung und Nachsorge nach LTX erfordern einen

erheblichen Aufwand

...vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Claus Neurohr