Formular GSGD-Geft/E-101: Persönliche Assistenz für ... Bildung und...Formular GSGD-Geft/E-101:...
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Seite 1 von 2 Eingangsstempel Die Bildungsdirektion OÖ. Sonnensteinstraße 20 4040 Linz zH. HR Dr. Gertrude Jindrich [email protected] PERSÖNLICHE ASSISTENZ FÜR KÖPERBEHINDERTE SCHÜLER UND SCHÜLERINNEN IN BILDUNGSEINRICHTUNGEN DES BUNDES AB PFLEGESTUFE 3 (Formular S 11) Antrag auf Gewährung GSGD-Geft/E-108 OBERÖSTERREICH LAND Zutreffendes ankreuzen! Kostenersatz des Landes OÖ. gemäß § 48a und § 48b OÖ. Pflichtschulorganisationsgesetz 1992 Stand: Jänner 2019 ACHTUNG: Ende der Einreichfrist 31. März Leistungsempfänger/in Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________ Vorname ______________________________________________________________________ Geschlecht männlich weiblich Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ) Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________ Straße ________________________________________________________ Nr. _____________ Telefon _______________________________________________________________________ E-Mail ________________________________________________________________________ Erziehungsberechtigte/r Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________ Vorname ________________________________________________ Titel __________________ Geschlecht männlich weiblich Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ) Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________ Straße ________________________________________________________ Nr. _____________ Telefon _______________________________________________________________________ E-Mail ________________________________________________________________________ Angaben zu Pflegegeldbezug - Leistungsempfänger/in - sind Fördervoraussetzung Pflegestufe _______________________ Bezeichnung der Assistenzservicestelle Name ______________________________________________________________________________ Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________ Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
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Eingangsstempel
Die Bildungsdirektion OÖ.Sonnensteinstraße 204040 Linz zH. HR Dr. Gertrude [email protected]
PERSÖNLICHE ASSISTENZ FÜR KÖPERBEHINDERTE SCHÜLER UND SCHÜLERINNEN IN BILDUNGSEINRICHTUNGEN DES BUNDES AB PFLEGESTUFE 3 (Formular S 11)Antrag auf Gewährung
GSGD-Gef t /E-108
OBERÖSTERREICHLAND
Zutreffendes ankreuzen!
Kostenersatz des Landes OÖ. gemäß § 48a und § 48b OÖ. Pflichtschulorganisationsgesetz 1992
Stand: Jänner 2019
ACHTUNG: Ende der Einreichfrist 31. März
Leistungsempfänger/in
Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________
Vorname ______________________________________________________________________
Geschlecht männlich weiblich
Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ)
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
Telefon _______________________________________________________________________
E-Mail ________________________________________________________________________
Erziehungsberechtigte/r
Name Familien-/Nachname _____________________________________________________________
Vorname ________________________________________________ Titel __________________
Geschlecht männlich weiblich
Sozialversicherungsnummer (Beispiel: 1234TTMMJJ)
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
Telefon _______________________________________________________________________
E-Mail ________________________________________________________________________
Angaben zu Pflegegeldbezug - Leistungsempfänger/in - sind Fördervoraussetzung
Pflegestufe _______________________
Bezeichnung der Assistenzservicestelle
Name ______________________________________________________________________________
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
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_________________________________________ _____________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift (bitte ankreuzen)
des/der Leistungsempfänger/in
des/der gesetzlichen Vertreters/in
Ein ärztlicher Befund (nicht älter als 2 Jahre) und ein Nachweis über die Pflegestufe sind Fördervoraussetzung.
Schule
Name ______________________________________________________________________________
Anschrift PLZ ____________ Ort __________________________________________________________
Straße ________________________________________________________ Nr. _____________
Der/die Leistungsempfänger/in besucht im Schuljahr 20__/__die __.Klasse
Anzahl der Laut Stundenplan bzw. Curriculum vorgesehenen Stunden: _______________________
Ausmaß der erforderlichen Assistenzstunden pro Woche:
Ist eine Assistenz für den Schulweg erforderlich? Ja Nein
Wie wurde der Assistenzbedarf bisher abgedeckt?
Nähere Informationen und die allgemeinen Förderungsrichtlinien des Landes Oberösterreich finden Sie unter: www.land-oberoesterreich.gv.at
