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Formulir Permohonan Legalisasi dan Surat Keterangan

Antragsformular auf Legalisierung und konsularische Bescheinigungen

Perhatian (Bitte beachten Sie):

- Harap melampirkan persyaratan dokumen untuk pembuatan surat keterangan atau legalisasi (lihat website KJRI Frankfurt di www.indonesia-frankfurt.de) Alle erforderliche Unterlagen und Vorrausetzungen vorzulegen (s. www.indonesia-frankfurt.de)

- Harap mengisi formulir dengan menggunakan huruf CETAK/BALOK (Dieses Formular ist mit GROßBUCHSTABEN auszufüllen)

- Formula tanggal adalah tanggal-bulan-tahun (DD-MM-YYYY) Das Datumformat wird wie folgt geschrieben: Datum-Monat-Jahr (DD-MM-YYYY)

- Beri tanda silang (X) pada kotak yang sesuai Bitte kreuzen Sie die zutreffenden Kästchen an

1. DATA DIRI:

PERSÖNLICHE ANGABEN

Nama Lengkap (Nama Keluarga diberi garis bawah): Vollständiger Name (Familienname zu unterstreichen):

No. Daftar diri di KJRI Frankfurt: Registrations Nr.:

Tempat Lahir: Geburtsort:

Tanggal Lahir: Geburtsdatum:

No. Paspor: Pass-Nr.:

Tanggal daftar diri: Datum der Registration:

Alamat di Jerman: Adresse in Deutschland:

Alamat E-mail: E-mail Adresse:

No. Telefon: Telefon-Nr.:

Layanan yang diinginkan (Die von Ihnen beantragte Dokummente):

Legalisasi Dokumen Bisnis (Legalisierung von Geschäftsunterlagen) Legalisasi Dokumen Non Bisnis (Legalisierung von nicht-geschäftliche Unterlagen) Legalisasi Dokumen Non Bisnis Akademik (untuk pelajar atau mahasiswa) ((Legalisierung von

Unterlagen zum Zweck der Bildung (für Studenten, Auszubildende und Schüler)) Legalisasi Terjemahan (Legalisierung von Übersetzungen) Surat Keterangan Kawin / Kutipan Akta Perkawinan / Pendaftaran Perkawinan (Heiratsbescheinigung /

Anmeldung der Eheschließung) Surat Pernyataan Lahir / Kutipan Akta Kelahiran (Geburtsbescheinigung) Surat Keterangan Penetapan Pengangkatan Anak (Bescheinigung über eine Adoption) Surat Keterangan Cerai / Kutipan Akta Perceraian (Scheidungsbescheinigung) Surat Keterangan Kematian / Kutipan Akta Kematian (Sterbebescheinigung) Surat Keterangan Jenazah / Abu Jenazah (Leichen-/Aschenbescheinigung) Surat Keterangan Pindah (Umzugsbescheinigung)

Untuk diisi oleh petugas Wird von unserem Staff ausgefüllt

Tanggal (Datum) No. Reg. (Reg. Nr.)

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Surat Keterangan Lajang (Ledigkeitsbescheinigung) Surat Keterangan Pengganti Surat Izin Mengemudi Indonesia (Indonesischer Führerscheinersatz) Buku Pengenalan Diri Warga Negara Indonesia (ID-Book) (Personalausweis-Buch) Surat Keterangan Jalan (Reisedokument der Republik Indonesien) Surat Keterangan Usaha / Bisnis (Bescheinigung über betriebswirtschaftliche Aktivitäten) Surat Keterangan Lain-Lain (Sonstige amtliche Bescheinigungen) Surat Keterangan Hibah / Peralatan Penelitian (Bescheinigung für unentgeltliche Forschungswaren) Surat Keterangan Pelepasan Kewarganegaraan Indonesia (Bescheinigung über die Entlassung der

indonesischen Staatsbürgerschaft)

2. DATA UNTUK SURAT KETERANGAN PINDAH KE INDONESIA

DATEN FÜR UMZUGBESCHEINIGUNG

Alamat di Jerman (Jalan, No. Rumah): Adresse in Deutschland (Straßenname, Hausnr.):

Kode Pos: Postleitzahl:

Nama Kota: Stadt:

Alamat di Indonesia (Jalan, No. Rumah): Adresse in Indonesien (Straßenname, Hausnr.):

Kode Pos: Postleitzahl:

Nama Kota: Stadt:

Nomer Telefon di Indonesia: Telefon-Nr. in Indonesien:

Tanggal Berangkat: Einreisedatum:

Apakah Anda membawa barang? Nehmen Sie Umzugsware mit? Ya, daftar terlampir

(Ja, Liste vorgelegt) Tidak (Nein)

Keterangan: Notizen:

3. DATA UNTUK SURAT KETERANGAN STATUS PERNIKAHAN (TELAH ATAU TIDAK/BELUM MENIKAH) DATEN FÜR BESCHEINIGUNG ÜBER FAMILIENSTAND (VERHEIRATET/LEDIG)

No. Dokumen: Dokument-Nr.:

Tanggal Dokumen: Datum des Dokuments:

Kantor yang mengeluarkan: Ausstellungsort:

Nama Pejabat yang melegalisir: Wurde legalisiert von (Name der Person):

Nama (calon) suami/istri (Nama keluarga digaris bawah: Name des (zukünftigen) Partners (Familienname zu unterschreichen)

Pekerjaan: Beruf:

Kebangsaan: Nationalität:

Alamat (calon) suami/istri (bila berbeda dengan alamat Anda): Adresse des (zukünftigen) Partners (wenn die von Ihrer Adresse abweicht):

Kode Pos/Kota: Postleitzahl/Stadt:

No. Telefon: Telefon-Nr.:

Tempat, Tanggal, Tanda Tangan Pemohon Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers

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Passfoto

35 x 45 mm