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ndoskop. Behandlung bei chron.-obstruktiver Pankreatitis ....................................... 1 osiniophile Ösophagitis ............................................................................................ 1 eue / Neuere diagnostische Methoden .................................................................... 2 Virtuelle Chromoendoskopie ................................................................................... 2 Endomikroskopie .................................................................................................... 2 Kontrastmittelverstärkte-Sonographie (CEUS)........................................................ 2 Elastographie .......................................................................................................... 2 .-pylori-Gastritis........................................................................................................ 2 ASH ......................................................................................................................... 3 undoplikatio .............................................................................................................. 4 ndoskopische Abtragung maligner Läsionen im GI-Trakt......................................... 4 hron.-entzündliche Darmerkrankungen.................................................................... 4 M. Crohn ................................................................................................................. 4 Colitis Ulcerosa ....................................................................................................... 6

orsorge-Koloskopie / Kolorektales Karzinom............................................................ 6 OTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery...................................... 6 ndoskopische Tumor-Resektionen........................................................................... 7 ...im oberen GI-Trakt ............................................................................................... 7 ...im unteren GI-Trakt .............................................................................................. 8

erschiedenes............................................................................................................ 9

NOTIZEN

ndoskop. Behandlung bei chron.-obstruktiver Pankreatitis Wert von Multistenting (z. B. 1 vs. mehrere Stents) ist unklar, da entsprechende

prospektive Studien fehlen in 60-70% anhaltende Beschwerdefreiheit nach Drainagebehandlung über ca. 1 J.

- bei erneuten Beschwerden erneute Stent-Behandlung möglich

osiniophile Ösophagitis Haufigkeit 1 : 4000 ? in der inneren Medizin seit 13 J. bekannt, in der Pädiatrie seit 20 J. "Strickleitermuster" in glasig-ödematöser Schleimhaut "Krepppapierosophagus" Dysphagie, Bolusgeschehen Haufig allergische Diathese

2

Genetische Disposition histolog. eosinophile Infiltrate (25 Zellen / Gesichtsfeld) Therapie: top. Steroidgabe, Bougierung PPI bei zusatzlicher Refluxsymptomatik

Neue / Neuere diagnostische Methoden

Virtuelle Chromoendoskopie Hervorhebung der Gefäßarchitektur Nativfärbung: Hervorhebung des Gewebes NBI : Fa. Olympus - Vorselektionselektion eines überwiegenden Blauanteils CBC : Fa. Fuji - PC-gestützte Neuberechnung

Endomikroskopie In-vivo Mikroskopie während der laufenden Endoskopie Diagnostische Genauigkeit (nicht-neoplastisch versus neoplastisch) mit Histologie

vergleichbar Endomikroskopisch geführte Biopsien werden möglich ("smart biopsies")

Kontrastmittelverstärkte-Sonographie (CEUS) Evidenz: CEUS besser als US

Evidenz: CEUS = c-CT, c-MRT Charakterisierung: benigne versus maligne ist in vielen Fällen möglich

insofern keine Leberparenchymerkrankung vorliegt

Elastographie Ein „FibroScan“-Ultraschall-Gerät sendet eine niederfrequente Wlle mit 1 m/s aus.

Die Ausbreitungsgeschwindigkeit wird gemessen und zur Charakerisierung des durchlaufenen Gewebes benutzt: je fester (fibiortischer) z.B. eine Leber ist, desto schneller breiten sich die Wellen aus. Somit kann also auf den Fibrosegrad geschlossen werden oder auf (dichteres) Tumorgewebe geschlossen werden.

H.-pylori-Gastritis nach dem Maaastricht-3-Konsensus ist "Test-and-Treat" (d.h. ohne

Endoskopie) eine adäquate Therapieoption bei Patienten mit noch nicht abgeklärter Dyspepsie

chron. Entzündungen können zu Neoplasien führen (z. B. eine chron. Pankreatitis zu einem Pankreas-Ca) - es ist immer noch unklar, wann der "Point of no Return" im Verlauf einer H.P.-Gastritis errreicht ist

bei H.P.-Besiedelung treten auch häufiger NSAR-Ulcera auf Idiopath Thrombozytepenie: nach einer Eradikation sinken oft die

antithrombozytären AK und die Thrombos steigen an

3

evtl. auch Eradikation bei Fe-Mangelanämie sinnvoll durch eine 14-tägige Eradikationsdauer um 9% höherer Eradikationserfolg als

durch eine 7-tägige Eradikation Rifabutin kann in einer Dosierung von 2 x 150 mg/d bei einer Eradikation

eingesetzt werden

NASH imponiert histolog. wie eine alkoholtox. Steatosis hepatis Erstbeschreibung 1980 Ätiologie: genet. + diätet. (fettreiche und Arginin-arme Ernährung) Adiponectin hemmt Entwicklung einer NASH in ob/ob-Mäusen Befunde −Hepatomegalie (30%-75%) −Transaminasenerhöhung (70%-100%) −AP-Erhöhung (30%) −Erhöhtes Serumferritin (53%-62%)

Therapie − Ursofalk: kein Benefit bei NASH − Pentoxifyllin: scheint pos. Effekt zu haben (TNFα↓, Transaminasen↓) − Glitazone: dadurch benefit, jedoch steigen Transaminasen nach Absetzten wieder an Nachteil: Pat. nehmen zu

nur 30% der Alkoholkranken haben eine Hepatomegalie Diagnostik

Ausschluss von − viraler Hepatitis (A, B. C) − AIH, PBC, PSC − Hämochromatose. M. Wilson, − α 1-Antitrypsinmangel CDT: rel. schlechter Marker, um Alkoholkonsum zu charakterisieren

Leberbiopsie − Histologie geeignet zum exakten Staging und Grading aber: Keine Abgrenzung zur alkoholischen Genese möglich − Abwartende Haltung bzgl. Biopsie vertretbar, bei fehlender Besserung der Leberwerte nach ca. 6 Monaten jedoch zu empfehlen − Indikation f. Biopsie bei NASH: wenn außer γ-GT auch andere Transaminasen erhöht sind

Leberzirrhose / Risiko für die Entwicklung einer Leberfibrose − Alter >•45 Jahre − Übergewicht (BMI > 30) − GOT/GPT > − D. m. Typ 2 NASH ist eine der Hauptursachen für eine kryptogene Zirrhose Leberzirrhose bei NASH: ähnliche Komplikationen und Mortalität wie bei HCV-Zirrhose

Literatur: Treatment of nonalcoholic fatty• liver disease (Jürgen Siebler and Peter R. Galle) World J Gastroenterol 2006; 12: 2161-2167

4

Fundoplikatio im Falle einer Dysphagie nach Fundoplikatio: evtl. Beserung durch Dilatation in 15% noch Reflux, jedoch dann geringerer PPI-Bedarf als vor Fundoplicatio wenn ein Patient vor Fundoplicatio unter PPI beschwerdefrei war, ist dies ein

Prediktor für ein günstiges OP-Ergebnis

Endoskopische Abtragung maligner Läsionen im GI-Trakt vor endoskop. Mukusaresektion im Ösophagus evtl Markierung der

Abtragungsränder durch APC oder durch die Spitze der Polypektomieschlinge endoskop. Mukosektomie im Rektum: bei Einsatz einer Saugkappe überhalb der

Umschlagfalte deutl. Perforationsrisiko Blutung bei Mukosektomie: wenn zum Stehen gebracht, sistiert Blutung i. d. R.

anhaltend (keine "Second-Look-Endoskopie" erforderlich)

Chron.-entzündliche Darmerkrankungen

M. Crohn Remissionsraten

Prednisolon: 70-80 % Budesonid (9 mg): 51-60% 5-ASAI SASP: 60-73 %

Steroidrefraktärer Verlauf: Kein Erreichen einer Remission unter adäquater (initial 1 mg/kg KG) Steroidtherapie über mehrere Wochen

Steroidabhängiger Verlauf: Zwei gescheiterte Reduktionsversucheinnerhalb von 6 Monaten bei initialem Ansprechen auf Steroide

Glukokortikoide Steroid-abhängiger Verlauf in 36% Steroid-refraktärer Verlauf in 20 % Steroid-refraktär unter 7 Wo. Prednison 1mglkg in nur 8%

"Fisteln sind eigentlich longitudinale Abszesse" CAVE: "Pseudorefraktärität" (z. B. infolge Abszessen, Entwicklung eines

Dünndarm-Ca., Strikturen) Die adäquate Behandlung der medikamentös therapierefraktären CED ist in diesen Fällen tatsächlich die Chirurgie !

seit Mitte der 90er Jahre normale Lebenserwartung bei M.C. Kapselendoskopie (KE) und Push-and-Pull-Enteroskopiein DB-Technik bei M.C. − eine KE sollte i. R. e. Primärdiagnostik bei M.C. erfolgen (obwohl sich dadurch keine therapeuth. Konsequenzen ergeben, sondern nur prognost. Hinweise) − können die Diagnose eines isolierten Dünndarm-Crohn sichern

Azathoprin bei M. Crohn − Indikation: Steroidabhängiger und - refraktärer Verlauf, Häufige Schübe,

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Fisteln − Standard in immunsuppressiver Therapie bei M. Crohn; langfristige Therapie − Kumulative Dosis entscheidend (Metaanalyse)

Infliximab bei M. Crohn − Anti-TNF-a-Antikörper − Remicade® − Dramatische Besserung bei 8/10 Patienten in 2 Wochen − Mucosal healing in 4 Wochen − Indikation: Steroidrefraktärer Verlauf - besonders schwerer Verlauf eines M. Crohn (Keine Möglichkeit, den späten Beginn der Azathioprin-Medikation abzuwarten) − in ca. 50 % Remission − enterocutane Fisteln werden durch die geringere Infliximab-Dosis (5 mg/kg) in 55% verschlossen; 50%ige Reduktion in 68% (durch höhere Dosis von 10 mg/kg deutl. geringere Erfolgsrate!) Problem: Problem: Fisteln mit Abszessausbildung / interenterische / entero-vesikale Fisteln - Gefährdungspotential auch für Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus ! − NW: in 23-34 % Anti dsDNS-AK, in 46-56 % ANA in 0,5-2,8 % schwere Infektionen (u. a. Tbc, Sepsis) sowie Tumoren (T-ZeII- Lymphome)

Tacrolimus bei M. C. − Makrolidantibioticum mit immunmodulierenden Eigenschaften; etabliert in der Transplantationsmedizin − Analoge Wirkung zu Ciclosporin, aber: stärker immunsuppressiv, gute orale Resorption auch bei proximaler Darmentzündung − Rascher Wirkungseintritt (14 Tage) bei Steroid-refraktären CED macht Tacrolimus zu einer interessanten bridging-Option bis Azathioprin wirksam wird (3-6 Monate)

Steroidrefraktärer Verlauf (M. Crohn) - Infliximab + Methotrexat Mit MTX Remission schneller und weniger Glucocorticoide

Steroidabhängiger Verlauf (M. Crohn) - Azathioprin − Standardregime für Steroid-abhängigen Verlauf − Wirkungseintritt erst nach 8 Wochen − in 2/3 Steroidreduktion auf < 10 mg, Fistelverschluß in 30 % der Fälle − NW: Pankreatitis (3 %); KM-Depression (2 %), Transaminasenanstieg (3%), Therapieabbruch in 10 % − CAVE: Kontraindikation Allopurinol !

Steroidabhängiger Verlauf (M. Crohn) - Methotrexat − 2. Wahl für Steroid-abhängigen Verlauf (bei Aza-Unverträglichkeit) − in 39 % Ansprechen nach 16 Wochen − Off-label use − Parenterale Therapie » orale Medikation − NW: Übelkeit, Erbrechen, Stomatitis, Leukopenie, Azotämie, Pankreatitis

Thalidomid − Selektive Suppression der TNFa-Biosynthese − Relativ rasche Wirkung (> 50 % Ansprechen nach 4 Wochen; 70 % Ansprechen nach 12 Wochen

6

− Erhaltungstherapie bei chron. aktivem und fistelndem, refraktärem MC (nach Infliximab)

Doppelballonenteroskopie bei M.C.: bei V.a. Obstruktion, um abzuklären, ob eine OP-würdige Obstruktion vorliegt, auch Möglichkeit einer endoskop. Dilatation

Colitis Ulcerosa Refraktäre C. ulcerosa / schwerer Schub − Ciciosporin 2mg/kg als 24 Std.-Infusion wirken äquivalent − Tacrolimus (Prograf®) wichtige Alternative − Infliximab Placebo-kontrollierte Studie die zur Wirksamkeit bei C. ulcerosa

Chromoendoskipie bei C.U. Indikation: Bei C.U. > 10 J. - da es nicht so viele dieser pateinten gibt, ist der zeitliche Mehraufwand dieser leitliniengmäßen Methose gerechtfertigt!

Vorsorge-Koloskopie / Kolorektales Karzinom Mikrosatelliteninstabilitäts-Pathway

„Serrated Pathway”: alternativer molekularer Entstehungsweg 80-90% bei HNPCC, 12-15% bei sporadischen KRK Obwohl sich wahrscheinlich die meisten MSI-Karzinome (Karzinome infolge einer genet.Instabilität, nachgewesen über eine „Mikrosatelliteninstabilität“, „MSI“) ebenfalls aus kolorektalen Adenomen entwickeln, gibt es erste Hinweise, dass ein Teil der MSI-Tumoren möglicherweise aus bestimmten hyperplastischen Polypen über sog. «serrated adenoma» entsteht (sog. «serrated pathway»). Dur

britiUntMea

NOTE Suc− P− L− G

chführung einer Screening-Koloskopie durch Fachpflegekräfte? sche randomisierte Studie: kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des ersuchungsergebnisses zwischen Fachpflegekraft und Arzt den et al.., Endoscopy 06/2006

S - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery cessfu(lPeroral Transgastric Procedures at John Hopkins University: eritoneoscopy iver Biopsy astrojejunostomy

7

− Fallopian Tubal ligation − Splenectomy − Gastric Reduction surgery − Herniorrhaphy − Omental fat removal

Vorteile von laparoskop. vs. offenen Eingriffen − Less Operative Stress (cortisol, TNF, IL6, C-reactive protein) − less suppression of immune response − delayed-type hypersensitivity testin − less Adhesions ⇒ diese Vorteile sollten bei NOTES noch ausgeprägter sein !

auch von Vorteil bei Adipositas permagna / permaxima evtl. wird auch einmal eine transkolische Cholezystektomie möglich sein Infos: http://www.noscar.org

En

...im V− −

o12

PA

g"m

doskopische Tumor-Resektio

oberen GI-Trakt oraussetzungen: Mukosakarzinome mit bestimmten Ch

L0/V0) LK-Risiko nahe 0% nkologische Prinzipien der Tumorresekt. En bloc-Resektion mit Sicherheitsabsta. R0-Resektion (R0 Tiefe, R0 lateral) iecemealtechnik bei EMR im Magen: scbtragung roßflächige Abtragungen nach UntersprEndoskopische Submukosa Dissektion")öglich:

nen

arakteristika (2 cm, kein Ulcus, G1/2,

ion nd

hlechteres Ergebnis als bei Enbloc-

itzen ("Grossflächenmukosektomie", sind mit speziellen "Messerchen"

8

prognostische Bedeutung der m 1-3- sowie der sm 1-3-Stadien bei Abtragung von

Neuoplasien im Ösophagus: E−−−

v

...im Ü−−− −

P

ndoskopische Tumorresektion wunderbares Prinzip aber noch Optimierungsbed echte Langzeitergebnisse feerschiedene EMR-Techniken:

unteren GI-Trakt bersehene Läsionen bei der K Ubersehene Adenome von Übersehene Karzinome < 0 Inzidenz des kolorektalen K

Malignome/ 1000 PatientenÜberwachung gesenkt (Gru

Risikofaktoren: Schneller RUntersucher!

it-Pattern-Klassifikation von P

n

schlechtere Prognose

en im oberen GI-Trakt

arf (R0, En-bloc) hlen

:

oloskopie: 6-27% in Abhängigkeit von der Adenomgröße! ,5% arzinoms wird durch die Koloskopie von 3,8 jahre nur auf 0,96 trotz weitergehender nd: Übersehene Läsionen) ückzug, schlechte Darmvorbereitung, unerfahrene

olypen:

icht-neoplastisch

neoplastisch

9

Was bringt die Chromoendoskopie im Kolon? − Die Koloskpie dauert etwas länger: 20 versus 27 Minuten − Man findet mehr kleine und flache Adenome im rechten Kolon − Für große Adenome ergibt sich kein Unterschied − Neue Studie belegen, dass die Chromoendoskopie die Detektionsrate von intraepithelialen Neoplasien um den Faktor 3-4.5 steigert. − Die Chromoendoskopie wird als alternative Überwachungsmethode für Patienten mit lang bestehende Colitis ulcerosa empfohlen. − Voraussetzung: Erfahrung mit Chromoendoskopie !! − die Chromoendoskopie ist v.a. zur Detektion flacher / flach-eingesenkter Läsionen hilfreich

Verschiedenes Pendelfluss in der Pfortader: bei Pfortaderthrombosen DD einer Splenomegalie: T-Zell-Lymphom (Detektion durch CEUS) GI-Blutung unklarer Lokalisation

bei neg. gastro und Kolo als nächster Schritt (vor Kapsel und Doppel-Ballon-Enteroskopie) erst Push-Enteroskopie

M. Ulrich 09. 07. 2006