für die Betreuung von Patienten mit chronisch ... · Der geringe zeitliche Mehraufwand einer...

– bitte regelmäßig ausfüllen –

Patientenausweis von

für die Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) – Morbus Crohn und Colitis ulcerosa –

Leinenweberstr. 5Postfach 652979041 FreiburgGermany

FALK FOUNDATION e.V.

FOUNDATION e.V.

Mit freundlicher Unterstützung der

VerfasserDr. med. H.-K. GoischkeInternistHartwald-Rehabilitations-klinik der BfAPostfach 13 6397765 Bad Brückenau

S88

6–3

/200

5/20

.000

Bu

CED-Patie

nten-Tage

buch

Name

Vorname

geboren am

Anschrift

Telefon

Behandelnder Hausarzt

Behandelnder Internist/ Gastroenterologe

Diagnose

Erstdiagnose gestellt am

Erstkoloskopie am

Vorwort für den Patienten 2Vorwort für den betreuenden Arzt 4

Klassifikation Colitis ulcerosa/Morbus Crohn 5Wichtigste Daten zur Krankheitsgeschichte (Anamnese) 6Beschwerdetagebuch/Krankheitsaktivität 8Untersuchungsergebnisse/Labor 16Referenzbereiche klinisch wichtiger Laborparameter 20Was gibt es Neues im Jahre 2005? 23

Diagnostische Maßnahmen 24 Koloskopie, Rektosigmoidoskopie, Gastroskopie, Stuhluntersuchung, bildgebende Verfahren Operationen/Nachsorge nach Operationen 32

Medikamentöse Behandlung Aminosalicylate 36 Kortikoide 40 Immunsuppressive Therapie 44 Sonstige Medikamente/Diäten 50Behandlung Anämie/Blutarmut 52

Extraintestinale Manifestationen (Knochen) Osteodensitometrie 54 Osteoporose-Therapie 56 Gelenkmanifestationen 58Extraintestinale Manifestationen (andere Organe) 62

Fachärztliche Konsultationen 64Sonderuntersuchungen 67Osteoporose-Vorbeugung 68Empfehlungen für Kortikoidpatienten 71Stationäre Aufenthalte 74Langzeitbeurteilung nach dem klinischen Verlauf 76Anmerkungen zur Familienplanung 78Anmerkungen zur Ernährungstherapie 79Kompass für Patient und Hausarzt 80Eigene Notizen 81

Persönliche Daten Wegweiser

Liebe Patientin, lieber Patient mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa,

mit diesem Tagebuch möchten wir Ihre Behandlung unterstützen. Damit Sie optimal behandelt werden können, müssen Sie aktiv mit-wirken, da sich die Erkrankung über längere Zeiträume erstreckt und wichtige Informationen verloren gehen können. Um Ihre behandeln-den Ärzte in Praxen und bei stationären Aufenthalten in der Klinik sofort über Ihre Krankheit zu informieren, sollten Sie Ihren Krank-heitsverlauf und Ihre Medikamenteneinnahme aufzeichnen (lassen). Insbesondere bei der Behandlung mit Kortikoiden sind Vorsichts-maßnahmen zu treffen, damit es nicht zu Schäden kommt. Dazu ist es notwendig, die Ärzte über die Dauer und Dosis der Kortikoid-behandlung – auch über Jahre! – zu informieren.

Eine exakte Dokumentation kann helfen, die negativen Seiten der Therapie gering zu halten und die entzündungshemmende oder lebensrettende Wirkung von Kortikoiden zu sichern. Eine Behand-lung mit Kortikoiden darf niemals plötzlich und ohne ärztliche An-weisung unterbrochen werden. Sie ist immer durch schrittweise Dosisverminderung im Verlauf mehrerer Tage bis Wochen nach Verordnung des Arztes zu beenden.

Kommt es während langzeitiger Kortikoidbehandlung zu einer be-sonderen Stressbelastung des Organismus, wie z.B. Unfall, fieber-hafte Erkrankung, Operation o.Ä., ist sofort der Arzt zu verständigen. Die Kortikoiddosis muss nämlich den veränderten Umständen an-gepasst und erhöht werden.

In Notfallsituationen (z.B. Unfallschock) ist eine sofortige intravenöse Kortikoidanwendung lebenswichtig.In Einzelfällen kann auch noch Monate nach der Beendigung einer langzeitigen Kortikoidtherapie eine ungenügende Tätigkeit der Nebennierenrinde bestehen.

Außerdem sollte dieser Ausweis gewissenhaft über Jahre geführt werden, da die Gesamt-Kortikoiddosis („Life-time-Dosis“) für die Vorbeugung von Osteoporose (Knochenschwund) wichtig ist.Ihr Arzt wird Sie sicher bei bestimmten Eintragungen unterstützen. Das Patiententagebuch wurde deshalb so umfangreich, weil eine Dokumentation über Jahre erfolgen soll. Je nach Ausmaß der Erkrankung müssen nur die einzelnen, auf Sie persönlich zutreffen-den „Kapitel“ ausgefüllt werden.

Sammeln Sie alle ärztlichen Berichte über stationäre und ambu-lante Behandlungen, da nicht alle wichtigen Informationen in diesem Tagebuch dokumentiert werden können.Bedenken Sie, dass ein Versagen der (Standard-)Therapie durch nicht regelmäßige Einnahme und falsche Dosierung der Medika-mente bedingt sein kann. Benutzen Sie Erinnerungshilfen z.B. Dosierdosetts für Ihre tägliche Medikamenten-Einnahme.Sie sollten sich für die aktuellen Laborwerte interessieren, die eine Entzündung anzeigen (z.B. BSG, CRP, Thrombozyten), damit Sie zur Kontinuität und Standfestigkeit bei der Medikamenteneinnahme über einen längeren Zeitraum ermuntert werden.

Das Tagebuch soll Sie zum kompetenten Partner des Arztes befä-higen und damit Mut und Zuversicht in der Krankheitsbewältigung bewirken.

Ausblick:In den letzten Jahren haben Forscher Krankheitsgene entdeckt (NOD 2-Gen, DLG 5-Gen), die durch veränderte Genstruktur die Ursache von CED sein können. Sie spielen eine große Rolle bei der Abwehr von Bakterien im Darm. Für schätzungsweise über 300.000 CED-Patienten in Deutschland wird weiter intensiv geforscht, eben-so an neuen Medikamenten, die die Barriere-Funktion der Darm-schleimhaut verbessern.

3 2

Patienten-Tagebuch Orientierungs- und Bewältigungshilfe

Patienten-Tagebuch

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

Diagnostik und Therapie chronisch entzündlicher Darmerkran-kungen erfolgen sowohl durch hausärztlich tätige Mediziner als auch durch gastroenterologisch tätige Fachärzte oder klinische Ambulanzen/bzw. Krankenhausärzte. Nach wie vor ist der erste Weg des Patienten der zu seinem Hausarzt, der dann diagnostische Aufgaben übernimmt oder an einen entsprechenden Facharzt bzw. an eine Klinik überweist. Nach erfolgter medikamentöser Einstellung und Rückführung in die Remission dürfte die Hauptarbeit der Lang-zeitbetreuung auf dem Rücken der Hausärzte liegen, die vor allem bei Beginn der CED im Kindes- und Jugendalter Jahrzehnte umfas-sen muss. Da die CED nicht nur eine Darmerkrankung ist, sondern häufig extraintestinale Manifestationen und Komplikationen auf-weist, ist die Dokumentation klinischer, diagnostischer und medi-kamentöser Daten die Voraussetzung, rechtzeitig therapeutische Maßnahmen zu ergreifen, um Sekundärkomplikationen zu verhin-dern oder abzumildern. Der geringe zeitliche Mehraufwand einer umfassenden Dokumen-tation ist, angesichts der möglichen gravierenden Komplikationen, denen durch eine verbesserte Betreuung vorgebeugt werden kann, zu vernachlässigen. Bedenken Sie, dass die Anforderung von Arztberichten ebenso mühsam wie zeitraubend ist.Das Tagebuch soll die Umsetzung der Leitlinien und neuerer Therapieformen erleichtern helfen.Insbesondere bei langjähriger immunsuppressiver Therapie (z.B. Azathioprin/6-Mercaptopurin, Methotrexat) ist eine gewissenhafte Dokumentation der Laborkontrollen erforderlich, in die auch der Patient in Eigenverantwortung eingebunden werden muss.

Dr. H.-K. Goischke, Bad Brückenau

Klassifikation

5 4

}Befallsmuster der Colitis ulcerosa

Proktitis distale Kolitis O

ProktosigmoiditisLinksseitige Kolitis O(Befall bis zur linken Flexur)Subtotale Kolitis OTotale Kolitis OTotale Kolitis mit Backwash-Ileitis O

Colitis indeterminata (z.Zt. nicht klassifizierbare Colitis) am …………………………… O

Wien-Klassifikation des Morbus Crohn(Internationaler Konsens 1998)

Alter bei Diagnose A1 < 40 Jahre Oder Erkrankung A2 > 40 Jahre O

Lokalisation des L1 Terminales Ileum OBefalls (mit oder ohne Zökum) L2 Kolon O L3 Ileum und Kolon O L4 Oberer Gastro- intestinaltrakt O (mit oder ohne Beteiligung des term. Ileum oder Kolon)

Verhalten B1 entzündlich (unkompliziert)(Behavior) nicht strikturierend (stenosie-klinisches Bild rend)/nicht penetrierend O B2 strikturierend (stenosierend) O B3 penetrierend O

Familiäres Auftreten von CED ja O nein OExtraintestinale Manifestation (s. S. 52ff) ja O nein O

Bitte hier einzeichnen:

Lokalisation der Entzündung: ➚➚➚

Stenosen: ›–‹Resektionen: xxxx

Bitte hier einzeichnen:


Stenosen: ›–‹

Zutreffendes bitte ankreuzen

(bitte nur ausfüllen, wenn Erkrankung vor Aushändigung des CED-Patienten-Tagebuches begonnen hat)

Vor Beginn der Führung des CED-Patienten-Tagebuchs

Wichtige Daten zur Krankheitsgeschichte in Kurzform (Anamnese)

7 6

Colitis ulcerosa/Morbus Crohn (Nicht Zutreffendes streichen)

Datum der Erstdiagnose / /

Klassifikation der Erkrankung (siehe Seite 5)

Endoskopische Untersuchungen (Spiegelungen) in den Jahren ...(siehe Seite 24)

Schwere Krankheitsaktivität (Schübe) Anzahl der Schübe/Jahr / / / / / / /z.B. 3 /2004 (siehe Seite 76)

Krankenhausaufenthalte (stationäre Aufenthalte) in den Jahren ...(siehe Seite 74)

Medikamentöse Therapie Glukokortikoide (“Kortison”) in den Jahren ...(siehe Seite 36)

Operationen in den Jahren ...(siehe Seite 32)

Weitere gravierende Erkrankungen

Beschwerdetagebuch Krankheitsaktivität

Blut Bauchschmerzen Schmerz- Fieber Pulsfrequenz im pro Tag mittel- ja/nein pro Minute Stuhl (Wochensumme) gebrauch in °C ja/nein ja/nein

9 8

Datum Körper- Körper- BMI Zahl der dünnen Medikamente größe gewicht (kg/m2) Stühle pro Tag*) gegen (m) (kg) (Wochensumme) Durchfall z.B. 28/Woche: 7=4/Tag ja/nein

Bei regelmäßiger Dokumentation können diese Seiten als Kopiervorlage benutzt werden!

Morbus-Crohn-Patienten, die rauchen, müssen mit mehr Schüben rechnen, erleiden häufiger Komplikationen, müssen öfters operiert werden und es ist häufiger eine Kortikosteroid- oder immunsuppressive Therapie notwendig!

*) Unterscheide bei M. Crohn „entzündlich bedingte Durchfälle” von „chologener Diarrhoe” bei Zustand nach Ileozökalresektion!


Blut Bauchschmerzen Schmerz- Fieber Pulsfrequenz im pro Tag mittel- ja/nein pro Minute Stuhl (Wochensumme) gebrauch in °C ja/nein ja/nein

11 10

Datum Körper- Körper- BMI Zahl der dünnen Medikamente größe gewicht (kg/m2) Stühle pro Tag*) gegen (m) (kg) (Wochensumme) Durchfall z.B. 28/Woche: 7=4/Tag ja/nein



*) Unterscheide bei M. Crohn „entzündlich bedingte Durchfälle” von „chologener Diarrhoe” bei Zustand nach Ileozökalresektion!

12 13


Bestimmung der Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn

Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) (Nach Best, 1976)Bewertung: unter 150 Punkte: inaktive Erkrankung über 150 Punkte: aktive Erkrankung über 300 Punkte: schwerer akuter Schub über 450 Punkte: sehr schwere Erkrankung

Schweregrad-Aktivitäts-Index (SAI) (Nach Goebell, 1988)Bewertung: Werte < 60: Remission Werte zwischen 60 und 120: leichte Erkrankung Werte zwischen 120 und 240: mittelstarke Ausprägung Werte > 240: schwere Erkrankung

Datum CDAI SAI Datum CDAI SAI

Bestimmung der Krankheitsaktivität bei Colitis ulcerosa

Klinischer Aktivitätsindex („clinical activity index“, CAI)(Nach Rachmilewitz, 1989)Bewertung: CAI > 5 Punkte = aktive Erkrankung

Endoskopischer Index („endoscopic index“, EI)Bewertung: EI > 4 Punkte = aktive Erkrankung

Datum CAI EI Datum CAI EI


BeschwerdetagebuchBeschwerden (z.B. Gelenkbeschwerden, Sehstörungen, Hauterscheinungen usw.)Allgemeinbefinden [0 = im Allgemeinen gut, 1 = nicht ganz gut,2 = schlecht, 3 = sehr schlecht, 4 = unerträglich]

Datum Beschwerden

14 15

bitte regelmäßig ausfüllen


Siehe auch „Extraintestinale Manifestation“ ab Seite 52!


Datum BSG CRP Hb MCV Thrombo- Hämato- zyten krit (in %)

Untersuchungsergebnisse

17 16

Labor

Retikulo- Leuko- Lympho- Serum- Alpha 2- Gamma- Alkal.Phos- zyten zyten zyten Albumin Globulin GT phatase


Laboruntersuchungen (I)Die wichtigsten Laborwerte, die eine „Entzündung“ anzeigen können, sind:BSG, CRP, Thrombozyten

Eine BSG über 15 mm i.d. 1. Stunde und CRP über 0,2 mg/dl (2 mg/l) bei M. Crohn in „Remission“ (Ruhe) könnte ein Hinweis auf einen erneuten Schub sein: Überlegungen zu gezielten remissionsstabilisierenden Maßnahmen.

Untersuchungsergebnisse

18

Labor

19

Laboruntersuchungen (II)

Datum Ca P Ferritin Transferrin

okkultes Fe Lipase Kreatinin (verstecktes) Calprotectin Blut im Stuhl im Stuhl


Untersuchungsergebnisse LaborReferenzbereiche

20

Labor

21

Referenzbereich klinisch wichtiger Laborparameter (Serum) SI-Einheit Konventionelle Benennung

Blutsenkungs- Männer 3–8 mm (1. h)geschwindigkeit 5–18 mm (2. h)(BKS) (Citrat-Blut) Frauen 6 –11 mm (1. h)(BSG) 6 –20 mm (2. h)

Hämoglobin (Hb) Männer 8,1–11,2 mmol/l 13–18 g/dl Frauen 7,4–9,9 mmol/l 12–16 g/dl

Erythrozytenzahl Männer 4,5–5,9x1012/l 4,5–5,9x106/µl Frauen 4,0–5,2x1012/l 4,0–5,2x106/µl

Hämatokrit Männer 0,41–0,53 [l/l] 41–53 Vol% Frauen 0,36–0,46 [l/l] 36–46 Vol%

Leukozytenzahl 4,3–10,0 G/l 4,3–10,0x103/µlThrombozytenzahl 150–350 G/l 150–350x103/µl

Lymphozytenzahl 1000–4800/µl

CRP < 5 mg/l < 0,5 mg/dl

Albumin 35–52 g/l 3,5–5,2 g/dl

Eisen Männer 10,6–28,3 µmol/l 59–158 µg/dl Frauen 6,6–26 µmol/l 37–145 µg/dl

Ferritin 30–200 µg/l 30–200 ng/ml

Kalzium, gesamt 2,15–2,55 mmol/l 8,6–10,2 mg/dl

Phosphor, anorganisch 0,87–1,45 mmol/l 2,7–4,5 mg/dl

Kreatinin < 97 µmol/l < 1,1 mg/dl

SI-Einheit Konventionelle Benennung

Aspartat- Männer < 0,58 µkat/l < 35 U/laminotransferase Frauen < 0,52 µkat/l < 31 U/l(ASAT/GOT)

Alanin- Männer < 0,74 µkat/l < 45 U/laminotransferase Frauen < 0,56 µkat/l < 34 U/l(ALAT/GPT)

γ-Glutamyl-Transferase Männer < 0,92 µkat/l < 55 U/l(γ-GT) Frauen < 0,63 µkat/l < 38 U/l

alkalische Phosphatase Männer < 2,13 µkat/l 40 –130 U/l(AP) Frauen < 1,63 µkat/l 35 –100 U/l

Lipase 3,17 µkat/l < 190 U/l

abweichende Normwerte hier eintragen:

Aspartat- aminotransferase (ASAT/GOT)

Alanin- aminotransferase (ALAT/GPT)

γ-Glutamyl-Transferase (γ-GT)

alkalische Phosphatase (AP)

Lipase ………………………………………………

Hämatologie Enzyme (Messtemperatur 37°C) IFCC-Standardmethode

Normwerte können sich je nach verwendeter Methode unterscheiden

Beachte:Die Interpretation erhöhter Laborwerte (bei z.Zt. noch laborabhängigen Normwerten) wird erleichtert, wenn anstelle absoluter Zahlen das Vielfache (x-fache) der Norm ange-wandt wird. Z.B. Wert 300 (normal bis 100) Ergebnis: 3-fach erhöht.

Männer ………………………………………………

Frauen ………………………………………………

Männer ………………………………………………

Frauen ………………………………………………

Männer ………………………………………………

Frauen ………………………………………………

Männer ………………………………………………

Frauen ………………………………………………

Notizen

Notizen zu Laborwerten

22

Was gibt es Neues im Jahre 2005?Calprotectin- neuer nützlicher Laborparameter für die Verlaufsbeurteilung der Erkrankung

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa (CED) sind Erkrankungen, die sich über einen längeren Zeitraum mit Phasen der Aktivität und ent-sprechender medikamentöser Therapie erstrecken können. Früh- zeitiges Erkennen akuter Schübe ist äußerst wichtig. Ein dafür geeig-neter neuer „Entzündungsmarker” ist das Calprotectin im Stuhl.

Calprotectin wird bei Entzündungsreaktionen von neutrophilen Granulozyten und Makrophagen freigesetzt und im Stuhl nachge-wiesen. (Sensitivität 90%, Spezifität 83%, Normalwert 10 bis 15 mg/l, abhängig von der Methode, pathologisch über 15 mg/l). Die hohe Stabilität der Substanz über 7 Tage bei Raumtemperatur ermöglicht die Versendung der Stuhlprobe in ein spezielles Labor. Dieser ein-fache, billige, sensitive (empfindliche) und nicht invasive Test redu-ziert die Anzahl der Darmspiegelungen (Koloskopien), besonders auch bei Kindern. Zudem kann bei Morbus Crohn der Dünndarm endoskopisch nicht eingesehen werden. Der Vorteil der Calprotectin-Bestimmung ist, rechtzeitig eine neue Aktivität zu erkennen, bevor sich Anzeichen der Entzündung (Bauch-schmerzen, Durchfall, Gefühl des Krankseins) bemerkbar machen. Außerdem kann auch der Therapieerfolg kontrolliert und die Dauer und Dosis der Medikamenteneinnahme exakter justiert werden (insbesondere bei der Glukokorticoid-Therapie = ,,Kortisonbehandlung"). Da der Durchfall bei Morbus Crohn nicht immer entzündungsbedingt ist, sondern auch durch Gallensäuren ausgelöst werden kann, hilft Calprotectin zur Differenzierung ebenso wie für den einzuschlagenden Therapieweg bei einer fibrotischen Verengung (mit oder ohne Entzündung). Nützlich ist Calprotectin bei nicht zu umgehendem Einsatz von NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika) wegen entero-pathischen Gelenkbeschwerden, um einen CED-Schub zu erkennen. Der Vorhersagewert für eine Relaps (Schub) der Erkrankung ist groß.

23

Datum Makroskopischer Befund Histologischer Befund

Koloskopie

Rektosigmoidoskopie

Gastroskopie

Stuhluntersuchung(bakteriologisch,parasitologisch)

Koloskopie

Rektosigmoidoskopie

Gastroskopie


Diagnostische Maßnahmen

25 24

Bei Linksseitenkolitis nach 15 Jahren (je nach Schwere der Erkrankung eventuell nach 10 –12 J.) Krankheitsdauer.Bei Morbus Crohn Vorgehensweise ähnlich wie bei Colitis ulcerosa, keine einheitliche Meinung, etwa nach 12 Jahren, je nach Ausdehnung und Schwere der Erkrankung.Wichtig für die Überwachungsstrategie: Bei beiden Erkrankungen positive Familienanamnese für ein kolorektales Karzinom beachten!

Endoskopie/StuhluntersuchungBitte markieren:Lokalisation der Entzündung: ➚➚➚ Stenosen: ›–‹Resektionen: xxxx

Endoskopische Überwachungsstrategie (Karzinomprophylaxe) bei Colitis ulcerosa (Pancolitis) nach 8 Erkrankungsjahren, (insbesondere bei gleichzeitiger PSC) komplette Koloskopie (nicht im floriden Stadium), Kontrollen 1- bis 2-jährig

Datum Makroskopischer Befund Histologischer Befund

Koloskopie

Rektosigmoidoskopie

Gastroskopie


Koloskopie

Rektosigmoidoskopie

Gastroskopie



2726

Endoskopie/StuhluntersuchungBitte markieren:Lokalisation der Entzündung: ➚➚➚ Stenosen: ›–‹Resektionen: xxxx

Bei Linksseitenkolitis nach 15 Jahren (je nach Schwere der Erkrankung eventuell nach 10 –12 J.) Krankheitsdauer.Bei Morbus Crohn Vorgehensweise ähnlich wie bei Colitis ulcerosa, keine einheitliche Meinung, etwa nach 12 Jahren, je nach Ausdehnung und Schwere der Erkrankung.Wichtig für die Überwachungsstrategie: Bei beiden Erkrankungen positive Familienanamnese für ein kolorektales Karzinom beachten!

Endoskopische Überwachungsstrategie (Karzinomprophylaxe) bei Colitis ulcerosa (Pancolitis) nach 8 Erkrankungsjahren, (insbesondere bei gleichzeitiger PSC) komplette Koloskopie (nicht im floriden Stadium), Kontrollen 1- bis 2-jährig

28

Abdomineller Status Datum Befund

Ultraschall

Endosonografie

Kolondoppelkontrast

Dünndarmdoppelkontrast

Ultraschall

Endosonografie

Kolondoppelkontrast

Dünndarmdoppelkontrast



Bildgebende Verfahren

29

transkutan

transkutan

transrektal

transrektal

Bitte markieren:Lokalisation der Entzündung: ➚➚➚ Stenosen: ›–‹Resektionen: xxxx

30

Diagnostische Maßnahmen Fistel- und Abszess-Diagnostik

31

Datum Diagnose

Lokalisation Vorgehen Vorgehen der Fistel konservativ operativ

perianal + +++

entero-enteral ++ +

entero-kutan + bis ++ ++

entero-genital + ++

retroperitoneal – +++

entero-vesikal – +++

Fisteltherapie-Empfehlungen zum konservativen bzw. operativen Vorgehen bei M. Crohn

A perianaler AbszessB intraanaler Abszess (chronische Fissur)C ischiorektaler AbszessD pelvirektaler AbszessE submuköser Abszess

(Aus: E. F. Stange,Colitis ulcerosa, Morbus Crohn,-Unimed-Verlag 1999,modifiziert nach R. Winkler)

1 pelvirektale Rektumfistel2 intersphinkter-supralevatorische

Analfistel mit 3 transischiorektaler Absenkung4 anorektale Quellen von 2/35 submuköse anorektale Fistel6 subkutane Analfistel7+8 intersphinktere Analfistel9 tiefe transsphinktere Analfistel10 hohe transsphinktere Analfistel11 pelvirektale Fistel unklarer Quelle

Hydro-MRT des Dünndarms (mit Gadolinium)(Magnetresonanztomografie = Kernspintomografie, d.h. keine Strahlenbelastung) oderEnteroklysma-(Methylzellulose)-Spiral-CT

Bildgebendes Verfahren der 1. Wahl bei Fragestellungen, die den Dünndarm betreffen:

Datum Befund (Resektionsausmaß, Anastomosen, Stomata, Pouch usw.)

Operationen

33 32

Operationen (z.B. Fisteln, Strikturen, Stenosen, Abszesse)


Bitte markieren:


Stenosen: ›–‹Resektionen: xxxx

Rese ktion

Morbus Crohn Postoperatives Management

35 34

• fibrostenotischer Erkrankungstyp (Wiener Klassifizierung: B2)

• Nichtraucher/Nichtraucherin• Erstoperation

keine medikamentöse Therapie

Niedriges und mittleres Risiko eines Rezidivs (Wiederauftreten)

Hohes Risiko eines Rezidivs (Wiederauftreten)

zuvor schon Azathioprin

weiterAzathioprin(2,5 mg/kg KG/Tag)

oder

6-Mercaptopurin(1,5 mg/kg KG/Tag)

bisher noch kein Azathioprin

Start mit Metronidazol(3 x 250 mg/Tag)über 3 Monate

und

Azathioprin

keine medikamentöse Therapie

empfohlen:3– 4 g Mesalazin/Tag

jährliche Kontrollen

modifiziertes Schema nach D’Haens, Rutgeerts 2001

Nachsorgeempfehlungen nach Operationen (= Resektionen)

und

halbjährliche klinische Kontrollen(Blutbild 1–2 x monatlich)

empfohlen:für 3 Monate Budesonidund Start mit Azathioprin (2,5 mg/kg KG/Tag)

Kein Anhaltfür Rezidivbzw. kleine Läsionen

moderate/ausgeprägte, jedoch umschriebeneLäsionen

ohne Symptome

moderate/ausgeprägte und ausgedehnteLäsionen

mit Symptomen

6 –12 Monate nach OP: Ileokoloskopie oder/und Dünndarm-Rö-Doppelkontrast oder Hydro-MRT (Enteroklysma-Spiral-CT) (mit Gadolinium)

• Ileokolische Anastomose• Nikotinkonsum (insbesondere Raucherin)• penetrierende Erkrankung (B3)• Rezidivoperation

Medikamentöse Therapie


Aminosalicylate Medikamentöse Behandlung

37 36

Mesalazin: Sulfasalazin: Olsalazin: Präparate-Name g/Tag von bis Tabl./Granulat Zäpfchen Klysmen

Tabl./Granulat Zäpfchen Klysmen






Präparate-Name g/Tag von bis Tabl./Granulat Zäpfchen Klysmen







Viele Studien haben weltweit gezeigt, dass Patienten mit M. Crohn, die für mehr als 1 Jahr mit dem Rauchen aufhören, einen günstigeren Verlauf der Erkrankung haben als weiter rauchende Patienten (weniger Kortikosteroide, weniger Rückfälle, weniger Operationen).



Aminosalicylate Medikamentöse Behandlung

39 38

Mesalazin: Sulfasalazin: Olsalazin: Präparate-Name g/Tag von bis Tabl./Granulat Zäpfchen Klysmen







Präparate-Name g/Tag von bis Tabl./Granulat Zäpfchen Klysmen








Viele Studien haben weltweit gezeigt, dass Patienten mit M. Crohn, die für mehr als 1 Jahr mit dem Rauchen aufhören, einen günstigeren Verlauf der Erkrankung haben als weiter rauchende Patienten (weniger Kortikosteroide, weniger Rückfälle, weniger Operationen).


Kortikoide Medikamentöse Behandlung

Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon Präparate-Name: Dosis/TagTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bis

Kortikoid-Klysmen/-schaum Präparate-Name: Dosis/Tag mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis

Budesonid (Kapseln, Klysmen)Präparate-Name: Dosis/TagKapseln mg/Tag vom bisKlysmen mg/Tag vom bisKapseln mg/Tag vom bisKlysmen mg/Tag vom bis

Jahr Dosis/JahrGesamt- Methylprednisolon g/JahrJahres- Prednisolon g/JahrDosis: Prednison g/Jahr Budesonid g/Jahrweitere Kortiko- g/Jahride bei anderen g/JahrErkrankungen g/Jahr g/Jahr

41 40

Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon Präparate-Name: Dosis/TagTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bis

Kortikoid-Klysmen/-schaum Präparate-Name: Dosis/Tag mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis


Jahr Dosis/JahrGesamt- Methylprednisolon g/JahrJahres- Prednisolon g/JahrDosis: Prednison g/Jahr Budesonid g/Jahr g/Jahr



Kortikoide Medikamentöse Behandlung

Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon Präparate-Name: Dosis/TagTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bis

Kortikoid-Klysmen/-schaum Präparate-Name: Dosis/Tag mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis


Jahr Dosis/JahrGesamt- Methylprednisolon g/JahrJahres- Prednisolon g/JahrDosis: Prednison g/Jahr Budesonid g/Jahrweitere Kortiko- g/Jahride bei anderen g/JahrErkrankungen g/Jahr g/Jahr

43 42

Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon Präparate-Name: Dosis/TagTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bisTabl. mg/Tag vom bis

Kortikoid-Klysmen/-schaum Präparate-Name: Dosis/Tag mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis mg/Tag vom bis


Jahr Dosis/JahrGesamt- Methylprednisolon g/JahrJahres- Prednisolon g/JahrDosis: Prednison g/Jahr Budesonid g/Jahr g/Jahr


Präparate-Name Dosierung

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

mg/Tag vom bis

Weitere immunsuppressive Medikamente z.B. Methotrexat, Ciclosporin, Infliximab

Präparate-Name Dosierung mg/Tag/Woche/Monat mg/Tag/Woche/Monat mg/Tag/Woche/Monat mg/Tag/Woche/Monat mg/Tag/Woche/Monat

Therapieeffekt (Wirksamkeit) erst nach 2 – 6 Monaten (!), im Mittel nach 3 Monaten.

Antikonzeption mit:

Immunsuppressive Medikamente Medikamentöse Behandlung

44

Azathioprin (oder 6-Mercaptopurin)


Blutuntersuchungen zur Überwachung der Azathioprin(6-Mercaptopurin)-TherapieBlutbildkontrollen 1– 2 wöchentlich für die ersten 8 Wochen, im weiteren Verlauf 4-wöchentlich.

TPMT-Aktivität (fakultativ): ............................................

Beachte: Bei gleichzeitiger Gabe des harnsäuresenkenden Mittels Allopurinol muss wegen Arzneimittelwechselwirkungen die Azathioprin-Dosis bis auf 25 % gesenkt werden.

am: .................................Leuko .............................Lympho ..........................Thrombo ........................Hb ...................................Lipase .............................SGPT ..............................SGOT .............................γ-GT ................................



45 Bei regelmäßiger Dokumentation können diese Seiten als Kopiervorlage benutzt werden!







Bei steroidrefraktärem oder steroidabhängigem Krankheitsverlauf

Immunsuppressive Medikamente Medikamentöse Behandlungbitte regelmäßig ausfüllen

Blutuntersuchungen zur Überwachung der Azathioprin(6-Mercaptopurin)-TherapieBlutbildkontrollen 1– 2 wöchentlich für die ersten 8 Wochen, im weiteren Verlauf 4-wöchentlich.






47 Bei regelmäßiger Dokumentation können diese Seiten als Kopiervorlage benutzt werden!








46

Blutuntersuchungen zur Überwachung der Azathioprin(6-Mercaptopurin)-TherapieBlutbildkontrollen 1– 2 x wöchentlich für die ersten 8 Wochen, im weiteren Verlauf 4-wöchentlich.












Empfehlung für Dosiskorrekturenvon Azathioprin bei Laborwertveränderungen

Grad 1 = „gering“/„leicht“ Grad 2 = „mäßig“/„deutlich“

Blutbild: Leuko < 3500–3000 µl < 3000 µl Lympho < 1000– 800 µl < 800 µl Thrombo normal–75.000 µl < 75.000 µl Hb Reduktion um < 20% Reduktion um > 20% des Ausgangswertes des Ausgangswertes

Transaminasen normal (N)

49

Immunsuppressive Medikamente Azathioprin-Dosierungbitte regelmäßig ausfüllen

48

Blutuntersuchungen zur Überwachung der Azathioprin(6-Mercaptopurin)-TherapieBlutbildkontrollen 1– 2 x wöchentlich für die ersten 8 Wochen, im weiteren Verlauf 4-wöchentlich.












}

Dosisreduktion auf1–1,25mg/kg KG/Tagoder50% der Ausgangsdosis

Absetzen von Azathioprin

Normalisierungder Laborwerte

2–2,50 mg/kg KG/Tagoder100% der Ausgangsdosisnach schrittweiserDosissteigerung

Behandlungsversuchmit bis zu 50% der Azathioprin-Ausgangsdosis

wöchentliche Labor- kontrollen über einen Monat

Bei erneuter Verschlechterung derLaborwerte definitiverAbbruch der Azathioprin-Therapie

bei Erhalt der NormwertenormalesÜberwachungs-Programm

*) Dosisabhängige Hepatotoxizität in der Langzeittherapie

Bei initialen allergischenReaktionen (einschließlich akuterPankreatitis und Hepatitis)definitiver Therapieabbruch. Eventuell Versuch mit 6-Mercaptopurin (1–1,25mg/kg KG/Tag oder weniger).

Verschlechterung der Laborwerte

engmaschigewöchentliche Laborkontrolle

wöchentliche Kontrolleder Laborwerte bis zumErhalt der Normwerte

Beachte:Kombination von Azathioprin mit Mesalazin, Sulfasalazin und Balsalazid können 6-TGN-Spiegel erhöhen und häufiger eine Leukopenie verursachen (Sandborn et al., Gut 49, 2001)

Medikament Dosis/Tag von bis

Sonstige Medikamente Diäten

51 50

Eine ausschließliche (oder fast vollständige) Ernährung über mehrere Wochen mit einer künstlichen Trinknahrung kann fast nebenwirkungsfrei zu einer Remission (Rückbildung) der Erkrankung führen. Besonders bei Kindern, Jugendlichen und bei einer Schwangerschaft kann ein solcher Therapieversuch in ein medikamentöses Behandlungskonzept integriert werden, besonders bei Stenosen (Verengungen) bei Morbus Crohn.Um die Compliance („das Befolgen einer ärztlichen Anweisung“) zu erhöhen, wurde in neueren Diätetika, z.B. Polymerdiäten (= hochmolekulare, bilanzierte nährstoffdefinierte Diäten), ein angenehm neutraler Geschmack erzeugt bzw. die Möglichkeit zur Geschmacksmodifikation durch Aromastoffe geschaffen. Deshalb kann eine nährstoffdefinierte Trinknahrung eine alternative oder ergän-zende Behandlungsform sein, wenn sie vom Patienten über Wochen toleriert wird (besonders beim Versagen von Kortikoiden bzw. zu deren Dosisverringerung).

Nahrungsumstellung

mit .................................... am: ............................. bis: ................................. (Präparate-Name) gut vertragen/nicht vertragen

Nahrungsumstellung


Nahrungsumstellung


Nahrungsumstellung


z.B. Antibiotika (Metronidazol, Ciprofloxazin u.a.), Probiotika (z.B. E.-coli-Stamm Nissle 1917), Plantago ovata (z.B. 20 g/Tag), Weihrauch (H15), usw.

52

Empfohlene Behandlungsstrategie bei Eisenmangel/ Anämie (Blutarmut)

Hämoglobin

> 12,0 g/dl> 7,44 mmol/l

10,5–12,0 g/dl6,51–7,44 mmol/l

< 10,5 g/dl< 6,51 mmol/l

und

Transferrin > 3,0 g/l ?Ferritin < 55 µg/l*

Eisensulfat(50–100 mg/d

oral)

Eisensulfat(200 mg/d

oral)

Eisensaccharose(200 mg/Infusion,

2x/Woche)

Eisensaccharose+

Erythropoietin(150 U/kg, 3x/Woche s.c.)

keine Besserung nach 4 WochenAnstieg des Hb < 2 (< 1,2)

Eisensaccharose+

Erythropoietin(150 U/kg, 3x/Woche s.c.)

(nach Gasche 2000)

ja nein

*) Bei CED kommt es zur Erhöhung des Ferritin-spiegels im Blut (Indikator für Entzündung). Deshalb wird der durch Fe-Mangel eigentlich verminderte Ferritin-Wert „fälschli-cherweise” in den unte-ren Normbereich trotz Fe-Mangel angehoben, dadurch liegt der untere Wert des Ferritinspiegels bei 55 µg/l.

53

Anämie-Therapie• Etwa ein Drittel der CED-Patienten benötigt eine medikamentöse Therapie

der Anämie.

• Eine konsequente Anämie-Behandlung verbessert das allgemei-ne Wohlbefinden, die körperliche Leistungsfähigkeit, vermindert Krankenhausaufenthalte und reduziert Arbeitsunfähigkeitszeiten.

• Zur intravenösen Eisengabe empfiehlt sich z.B. das gut verträgliche Eisensaccharose-Komplex-Präparat.

* Nehmen Sie Eisen-Tabletten NICHT gleichzeitig mit Sulfasalazin- oder Kalzium-Tabletten ein, weil diese Substanzen wechselseitig die Aufnahme in den Körper hemmen! (Einnahme zeitlich versetzen, etwa 3 Stunden).

Präparate-Name Dosierung/Tag von bis

Extraintestinale Komplikationen Anämie

Wenn Hb nach 4 Wochenimmer noch < 12 (< 7,45)

Knochen Normalbefund 110–90 % = ± 1 SD Osteopenie 90–75 %* = -1 SD bis -2,5 SDseit: Osteoporose ab unter 75 %* = unter -2,5 SD *Basis: DXA-Messwerte der Knochendichte

Osteodensitometrie = Messung der Knochendichte (Knochenmineralgehalt)

Erste Untersuchung am: Methoden: D(E)XA (Dual Energy X-Ray Absorptionsmarker) QCT (Quantitative Computertomografie)Angewandte Methode: pQCT (Periphere QCT) QUS (Quantitative Knochenultrasonometrie)Ergebnis: T-Wert Auswertung: Osteopenie: T-Wert zwischen -1 und -2,5 SD (SD = Standardabweichung von der

peak bone mass eines Referenzkollektivs) Osteoporose: Abweichung mehr als -2,5 SD

Extraintestinale Manifestationen (Knochen) Osteodensitometrie

55 54

Kontrolluntersuchungenam: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

Kontrolluntersuchungenam: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

am: Ergebnis:

Medikament Präparate-Name Dosis/Tag von bis

Kalzium

Vitamin D

Kalzium-Vit.-D-Komb.

Bisphosphonate

Kalzium

Vitamin D

Kalzium-Vit.-D-Komb.

Bisphosphonate

Extraintestinale Manifestationen (Knochen) Osteoporose-Therapie

57 56 Bei regelmäßiger Dokumentation können diese Seiten als Kopiervorlage benutzt werden!

Beachte:Werden zur Osteoporose-Therapie Bisphosphonate in Tabletten-Form verordnet, so dürfen sie nicht zusammen mit Kalzium- oder Magnesium-Präparaten und nicht zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Die Resorptionsrate sinkt dann nahezu auf Null, insbesondere sollten die entsprechenden Einnahmerichtlinien für die einzelnen Bisphosphonate exakt eingehalten werden.

Diagnostik

Datum Diagnose

Klassifikation enteropathischer peripherer Arthropathien bei CED (nach Orchard et al. 1998)

Typ 1 (pauciartikulär)

• Weniger als 5 Gelenke • Akute, selbstlimitierende Attacken (< 10 Wochen) • Oft mit Schüben der CED verbunden • Starke Assoziationen mit extraintestinalen Manifestationen • Bei Nachweis von HLA-DR103 Arthritiden häufig rezidivierend

Typ 2 (polyartikulär)

• 5 oder mehr Gelenke • Symptome persistieren über Monate/Jahre • Verlauf unabhängig vom Verlauf der CED • Assoziiert mit Uveitis, aber nicht mit anderen

extraintestinalen Manifestationen

Extraintestinale Manifestationen (Knochen) Gelenke

59 58

Bitte zeichnen Sie hier ein, wo Sie druckschmerzhafteund geschwollene Gelenke haben.

am ………………… rot eingezeichnetam ………………… blau eingezeichnetam ………………… grün eingezeichnetam ………………… gelb eingezeichnetam ………………… schwarz eingezeichnet

Bei Beteiligung der Kreuz-Darmbeingelenke (Entzündung) kann das bildgebende Verfahren MRT (Magnetresonanztomografie) ohne Strahlenbelastung die Diagnose (enteropathische Sakroiliitis) sichern oder ausschließen.


Sulfasalazin (insbesondere bei Typ 1 und HLA-DR103-Nachweis), Steroide, physikalische Maßnahmen: Vorsicht mit NSAR (nicht steroidale Antirheumatika), da sie möglicherweise einen akuten Schub indu-zieren können.

Medikament Dosis/Tag von bis

Gelenke Gelenkmanifestationen/Therapie

61 60 Bei regelmäßiger Dokumentation können diese Seiten als Kopiervorlage benutzt werden!

Bitte zeichnen Sie hier ein, wo Sie druckschmerzhafteund geschwollene Gelenke haben.

am ………………… rot eingezeichnetam ………………… blau eingezeichnetam ………………… grün eingezeichnetam ………………… gelb eingezeichnetam ………………… schwarz eingezeichnet

Bei Beteiligung der Kreuz-Darmbeingelenke (Entzündung) kann das bildgebende Verfahren MRT (Magnetresonanztomografie) ohne Strahlenbelastung die Diagnose (enteropathische Sakroiliitis) sichern oder ausschließen.

Extraintestinale Manifestationen Beteiligung anderer Organe

63 62

Diagnose seit Therapie

Zentrales Nervensystem:Schlafstörungen, Stimmungslabilität Angst, Depressivität

Augen/HNOIridozyklitis, Uveitis Sinusitis; Polypen in NNH

Monoarthritis,Oligoarthritis

Extraintestinale Symptome bei Patienten mit CED

Mund/Mundhöhle:Geschwollene Lippen/FissurenMukogingivitis, Stomatitis

Haut:Erythema nodosum,Pyoderma gangränosum, Hautveränderungen durch Mangelerscheinungen

Leber:Primär sklerosierendeCholangitis, Pericholangitis

Gallenblase:Steine

Bauchspeicheldrüse:Unerklärterezidivierende(meist milde)Pankreatitis

Niere:Oxalatsteine

Gelenke:Enteropathische SacroiliitisAnkylosierende Spondylitis

(modif. nach Stange 1999)

Beachte: Bei Zinksubstitution (Kapseln, Tabletten) muss die Einnahme 1 Stunde vor den Mahlzeiten erfolgen, sonst schlechte Resorption!

65 64

Fachärztliche Konsultationen (z.B. Augenarzt, Orthopäde)

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Fachärztliche Konsultationen Sonderuntersuchungen

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Datum: Facharzt:

Befund:

Therapie:

Dıe Identifizierung eines Risikogens für Morbus Crohn (NOD 2-Gen) kann die Unterscheidung zur Colitis ulcerosa in Zukunft eventuell erleichtern. Das NOD 2-Gen trägt die genetische Information für ein Eiweiß, das bei der Abwehr von Bakterien im Darm eine wichti-ge Rolle spielt.Mit der Entdeckung des DLG 5-Gens auf dem Chromosom 10, welches ebenso die Bauanleitung für ein Eiweiß trägt, das in der Darmschleimhaut für die Abwehr von Krankheitserregern und körperfremden Stoffen zuständig ist, wird das Verständnis der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erleichtert.

Autoantikörperbestimmung pANCA (für Colitis ulcerosa)

Datum: Befund:

Autoantikörperbestimmung ASCA (für Morbus Crohn)

Datum: Befund:

NOD 2-Mutationen bei Morbus Crohn

Datum: Befund:

Dünndarm-Permeabilitätsuntersuchung zur Relapserkennung

Datum: Befund:

Laktulose/L-Rhamnose-Ratio im Urin

Datum: Befund:

Laktulose/Mannitol-Ratio im Urin

Datum: Befund:

67 66 Bei regelmäßiger Dokumentation können diese Seiten

als Kopiervorlage benutzt werden!

(z.B. Augenarzt/Orthopäde) (z.B. immunologische oder genetische Parameter)

Übungsprogramm

- Das Übungsprogramm (und Medikamente wie Kalzium, Vitamin-D) sollte zugleich mit der Kortisonbehandlung begonnen werden.

- Dieses Übungsprogramm ist auch für ältere Menschen konzipiert (viele isometrische Übungen). Bei jüngeren Patienten können dynamische Übungen zusätzlich eingebaut werden.

- Kraftübungen für Muskelgruppen und Skelettareale, die beson-ders gefährdet sind, werden bevorzugt.

- Bei älteren Patienten sollten Gleichgewichtsübungen mit einbezo-gen werden, um die Gefahr von Stürzen zu reduzieren.

- Die Übungen sollten mindestens zweimal täglich (morgens/ abends im Bett), besser bis sechsmal täglich (Ausnahme: Spaziergang) durchgeführt werden.

1. Übungen im Bett

Rückenmuskulatur (M. erector spinae):Ausgangslage: Rückenlage; Arme und Beine sind gestreckt - Übung 1: Fußspitzen anziehen, Fersen herausschieben,

Kniekehlen nach unten drücken, Gesäß anspannen, Schulterblätter, Arme und Handrücken auf die Unterlage drücken, Kopf leicht anheben, Spannung etwa 8 Sekunden halten (insge-samt 5x) (siehe Abb.)

- Übung 2: wie Übung 1. Dabei Becken/Gesäß langsam anheben (10 – 20 cm hoch) und wieder absenken (insgesamt 10 – 20x)

Regelmäßige Bewegung beugt der Osteoporose vor und sollte jedem Patienten empfohlen werden.

• Regelmäßige Bewegung, behandlungsunterstützende Gymnastik

• Erkennen von Risikofaktoren in der Ernährung

- Hoher Konsum von Alkohol, Kaffee und Nikotin ist schädlich für den Knochen

- Ernähren Sie sich richtig! Kalziumreiche Kost mit entsprechenden Milchprodukten (Milch, Quark, Käse, Joghurt) Wenn Sie an Übergewicht leiden, verwenden Sie fettarme Joghurt-, Milch- und Käseprodukte. Meiden Sie große Mengen an Fleisch, fettem Käse und Schokolade, da der Phosphorgehalt in diesen Produkten angereichert ist und erhöhtes Phosphor in der Nahrung die Kalziumaufnahme verringern kann.

Osteoporose-Vorbeugung

69 68

(Verteilen Sie die Tagesmenge der Kalzium-Tabletten auf mehre-re Einzeldosen, diese sollte 500mg Kalzium nicht überschreiten, Einnahme am günstigsten zur Mahlzeit und vor dem Schlafen-gehen). Nehmen Sie kein Kalzium zusammen mit fettreicher Nahrung ein, ebenso nicht gleichzeitig mit Eisen-Tabletten. Diese beiden Substanzen gehen unlösliche Verbindungen ein und gehen dem Körper damit verloren.

Bauch- und PsoasmuskulaturAusgangslage: Rückenlage, Arme und Beine gestreckt - Übung: Hebung eines Beines (abwechselnd) oder – je nach

Kraftlage – beider Beine (nicht zu schwungvoll; insgesamt 10x)

2. Übungen am Tisch (Bettende)

Unterschenkelmuskulatur:Ausgangslage: Stehen vor dem Tisch (Bettende), mit beiden Händen am Tisch festhalten - Übung: auf die Zehenballen stellen und wieder auf die Ferse

ablassen (rasch und fest, 10x, bis zu 6x/Tag)

OberschenkelmuskulaturAusgangslage: Sitzen auf dem Stuhl vor dem Tisch (Bettende), mit beiden Händen am Tisch festhalten- Übung: aufstehen und hinsetzen (10x, bis zu 6x/Tag)

3. Übungen außerhalb der Wohnung

Kraft und Ausdauer:Ausgangslage: bequeme Wander-/Turnschuhe, leichte, angenehme Kleidung, Übung bei jedem Wetter durchführen, eventuell Puls-messung- Übung: 1 Stunde strammes Gehen ohne Pausen („walking“),

die Länge der Gehstrecke ist unwichtig (5 – 7x/ Woche), zum Schluss etwa 20 Minuten Gymnastik (freie Gestaltung)

Aus: H. Kaiser, J. D. Ringe: Cortison und Osteoporose, Thieme 1996

Empfehlungen für Patienten unter Langzeit-Pharmakotherapiemit Prednison/Prednisolon, Methylprednisolon

1. Meiden von Nikotin, Alkohol, Zucker (gesundes Leben)

2. Vorsicht bei Medikamenten wie Schmerzmittel (NSAR), Heparin

3. Wichtig ist die Osteoporose-Vorbeugung bzw. -Behandlung

- Spaziergang: wenn möglich eine Stunde pro Tag

- Gymnastik: dabei Kraft- und Gleichgewichtsübungen bevorzugen (2x 15 min täglich)

- „Osteoporose-Selbsthilfegruppe“ beitreten

- Kalzium-Einnahme: z.B. 1 Liter Magermilch oder 1–1,5 g/Tag Kalzium als Tabletten

- Durch den Arzt: Vitamin D (z.B. 1000 IE/Tag Vitamin D3)

- Durch den Facharzt evtl.: Oestrogene bei Frauen

- Durch den Spezialisten evtl.: Fluoride, Calcitonin, Bisphosphonate, Thiazide (bes., wenn eine Osteoporose vorliegt)

4. Regelmäßig Hausarzt/Facharzt aufsuchen

Osteoporose-Vorbeugung Empfehlungen für Kortikoid-Patienten

71 70

Vorschläge für ärztliche Kontrollen bei Patienten unter Langzeit-Pharmakotherapie mit Kortikoiden

Jeden MonatKontrolle von: Aussehen, Blutdruck, TemperaturFragen nach: Medikamenten (NSAR), Rückenschmer-

zen, Infekten, ob „Empfehlungen für Patienten…“ beachtet werden

Überlegen ob: Kortikoid-reduziert („Low-Dose“), auf ein topisches Kortikoid (Budesonid) umgesetzt oder ganz abgesetzt werden kann

Alle 3 MonateKontrolle von: Blutsenkung, Blutbild, Urinstatus,

(Urin-)Zucker, Untersuchung von: Linse und Augeninnendruck (Augenarzt)

Alle 12 MonateKontrolle von: Knochendichte (Osteoporose?) und

evtl. Röntgen-Thorax (TBC?)

Vorschläge für die Änderung der Kortikoid-Dosis bei zusätzlichen Belastungen

Geringe Belastung: z.B. Erkältungskrank- Bisherige Kortikoiddosis verdoppeln, heiten mit Fieber, außer bei der „Low-Dose-Therapie“ kleinere Operationen (5 mg/Tag Prednison)in örtlicher Betäubung

Mittlere Belastung: z.B. Unfall, mittelgroße Bisherige Dosis weiternehmen und Operationen wie Gallen- zusätzlich Hydrocortisonblasen-, Magen-Operation, Entfernung der Gebärmutter u.Ä.

Starke Belastung: z.B. schwerer Unfall, Bisherige Dosis weiternehmen große Verbrennungen, und zusätzlich Hydrocortison Geburt, große Operationen in höheren Dosenan Bauch, Herz, Gehirn

Nach: Prof. Dr. med. Hans Kley, l. Med. Klinik, Städt. Krankenhaus Singen/Hohentwiel

Wichtig:Patienten unter länger als 3 Monate dauernder Pharmakotherapie benötigen meist noch Wochen nach Beendigung dieser Behand-lung bei Belastung obige Stress-Therapie. Genaue Auskunft gibt der CRH- oder der Insulinhypoglykämie-Test. Liegen solche Tests nicht vor, soll die Behandlung so durchgeführt werden, als bestün-de eine Nebennieren-Insuffizienz (s. „Kortikoide bei Belastungen“).

Bitte zeigen Sie diesen Ausweis jedem behandelnden Arzt sofort!

Empfehlungen für Kortikoid-Patienten Kortikoide bei Belastungen

73 72

(Verteilen Sie die Tagesmenge der Kalzium-Tabletten auf mehrere Einzeldosen, diese sollten 500mg Kalzium nicht über-schreiten, Einnahme am günstigsten zur Mahlzeit und vor dem Schlafengehen). Nehmen Sie kein Kalzium zusammen mit fettreicher Nahrung ein, ebenso nicht gleichzeitig mit Eisen-Tabletten. Diese beiden Substanzen gehen unlösliche Verbindungen ein und gehen dem Körper damit verloren.

Stationäre Aufenthalte Krankenhaus/Reha-Klinik

74 75

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………

Entlassungsdiagnose ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………


……………………………………………………………………………………………………

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………


……………………………………………………………………………………………………

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………


……………………………………………………………………………………………………

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………


……………………………………………………………………………………………………

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………


……………………………………………………………………………………………………

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………


……………………………………………………………………………………………………

Klinik ……………………………………………………………………………………………

von ……………………………………… bis ……………………………………………


……………………………………………………………………………………………………

Langzeitbeurteilung nach dem klinischen Verlauf

76 77

Klinischer Verlauf der letzten 2 Jahre vom Jahre 20 …… bis 20 ……

Gering- bis mäßiggradiger akuter Schub (Anzahl/Jahr ……) Dauer in Monaten ……… 20 ……(Dauer der Symptome länger als 7 Tage) Dauer in Monaten ……… 20 ……Schwerer fulminanter Schub (Anzahl/Jahr ……) Dauer in Monaten ……… 20 …… Dauer in Monaten ……… 20 ……Chronisch aktiver Verlauf O seit 20 ……Kortikosteroidabhängiger Verlauf O seit 20 ……Kortikosteroidrefraktärer Verlauf O seit 20 ……Immunsuppressive Therapie (mit Azathioprin/6-MP, Methotrexat, Cyclosporin, Infliximab) O seit 20 ……Extraintestinale Symptome (Fisteln, Abszesse, Anämie, Gelenkbeteiligung, Osteoporose, Leberbeteiligung, Hautveränderungen, Ophthalmopathien) O seit 20 ……Chirurgische Therapie bei CED (Jahr) O 20 ……Klinische Remission vom ……… bis ……… mit Medikamenten (Präparate-Name) O …………………………………

O …………………………………

ohne Medikamente O …………………………………



O …………………………………




O …………………………………




O …………………………………


Langzeit-Beurteilung (Längsschnitt-Anamnese) der CED nach dem klinischen Verlauf (Dynamik der Erkrankung) als Kriterium für Indikation, Erfolg und Dauer der medikamentösen (remissionserhaltenden) Therapie

Anmerkungen zur Familienplanung Anmerkungen zur ErnährungstherapieDiese Hinweise können und sollen keine Beratung ersetzen, diese muss indi-vi-duell durch einen erfahrenen Spezialisten erfolgen und in Zusammenarbeit von Hausarzt, Internist (Gastroenterologe) und Gynäkologe erfolgen. Die spezielle Patientenbroschüre „Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Schwanger-schaft“ sollte zur Information unbedingt genutzt werden. Kurz einige Bemerkungen, die dem Wissensstand des Jahres 2002 ent-sprechen:• Kein Einfluss der z.Zt. eingesetzten entzündungshemmenden Medikamente

(Kortikosteroide, Mesalazin bzw. 5-ASA) auf die weibliche Fruchtbarkeit.• Keine Einschränkung der Zeugungsfähigkeit der Männer, nur Sulfasalazin

verursacht eine rückbildungsfähige Verminderung der Spermienzahl und Be-weglichkeit, die sich nach Absetzen des Medikaments nach etwa 3 Monaten zurückbildet. In einer österreichischen Studie konnte auch unter Azathioprin

keine Reduktion der Spermienqualität festgetellt werden (Gasché et. al. 2001)• Die Schwangerschaft sollte, soweit möglich, in einer Ruhephase der Erkran-

kung – entzündungsfreie bzw. entzündungsarme Phase (Remission) ablau-fen, unter Berücksichtigung der laufenden Medikation. Deshalb sollte vor einer geplanten Schwangerschaft die entzündliche Aktivität bestimmt und Mangelerscheinungen (z.B. Eisen, Vit. B 12, Folsäure usw.) behoben werden.

• Bei aktiver Erkrankung besteht die Möglichkeit von Komplikationen bei Mutter und Kind, muss aber nicht sein!

• Bei normaler Schwangerschaft kommt es zum Abfall des Hämoglobins (Hb) – Schwangerschaftsanämie –, evtl. Eisenmangel und des Albumins sowie zum Anstieg der BSG und der Leukozyten, so dass während der Schwanger-schaft die Aktivität der Erkrankung vorwiegend an den klinischen Sympto-men und nicht an diesen Laborwerten abgelesen werden kann. Die Bestim-mung des CRP (C-reaktives Protein) ist jedoch hilfreich.

• Kortikosteroide (Methylprednisolon/Prednisolon) sind nicht teratogen (keine Fehlbildungen erzeugend) und können zur Behandlung einer Entzündung ver-wendet werden. Der Fetus wird nur 10 % der mütterlichen Dosis ausge-setzt. Erst höhere Dosen können das endokrinologische System des Fetus beeinflussen.

• Mesalazin (5-ASA) und Sulfasalazin in Dosen bis zu 3g/Tag erhöhen nicht das Risiko von Geburtsdefekten. Für Frauen ist es sinnvoll, für den Zeitraum von mindestens 4 Wochen vor der Empfängnis bis zum Ende des Drittels der Schwangerschaft täglich Folsäure einzunehmen (z.B. 0,4 mg Folsäure/Tag).

• Sollte in der Schwangerschaft eine Bauchsymptomatik auftreten, so kann ne-ben der Ultraschalldiagnostik (Sonografie) ein neues bildgebendes Verfahren ohne Strahlenbelastung (MRT-Magnetresonanztomografie = Kernspintomo-grafie) zur Einschätzung der Aktivität der Erkrankung angewandt werden, eine eventuelle Belastung durch eine Koloskopie (Darmspiegelung) kann um-gangen werden.

78 79

Ernährung

Eine spezielle Diätform bei CED im symptomfreien Intervall (Ruhe-phase der Erkrankung) ist nicht wirksam. Es wird eine gesunde, ausgewogene Ernährung empfohlen. Dabei sollten die Essens-wünsche und individuellen Unverträglichkeiten, die auch beim Gesunden auftreten, berücksichtigt werden.

Eine chronische Unter- oder Fehlernährung sollte unbedingt ver-mieden werden, vor allem eine „monotone Außenseiter-Diät".

Insbesondere bei Kindern kann eine ausreichende Kalorienzufuhr zu einer erheblichen Entzündungsverminderung im Darm beitra-gen, d.h. eine Mangelernährung (Fehlen von Eisen, Kalzium, Zink, Magnesium, Vitaminen, insbesondere Folsäure), Blutarmut (Anämie) oder niedriger Blutalbumin-Spiegel können das Aufflackern der chronischen Entzündung fördem. Deshalb ist eine Substitutions-therapie bei Mangelerscheinungen unbedingt erforderlich.

Die Bewertung des Körpergewichts erfolgt über den BMI (Body-Mass-lndex). Normal sind BMI-Werte zwischen 18 und 25, BMI-Werte unter 17 lassen auf eine ausgeprägte Mangelernährung schließen. Der BMI-Wert kann in Tabellen abgelesen oder ausge-rechnet werden (Gewicht in kg dividiert durch das Quadrat der Körperlänge in Metern).

Ob im akuten Schub der Erkrankung eine zeitweise Trink- oder Sondennahrung über mehrere Tage oder Wochen sinnvoll ist, muss ärztlicherseits geprüft werden. Zeitweise kann eine Milchzucker-Unverträglichkeit auftreten, die sich im symptomfreien Intervall zurückbildet.

80 81

Kompass Hausarzt – Patient Eigene Notizen

© 2005 Dr. H.-K. Goischke, Hartwald-Rehabilitationsklinik der BfA Bad Brückenau

Notizen (Arztadressen usw.)

Ext

rain

test

inal

e M

anif

esta

tio

nen

● A

rth

rop

ath

ien

● H

aute

rsch

ein

un

gen

● O

ph

thal

mo

pat

hie

n●

Leb

erb

etei

ligu

ng

(PS

C)

Ext

rain

test

inal

e K

om

plik

atio

nen

● A

näm

ie●

Fis

teln

● A

bsz

esse

● O

steo

mal

azie

/

Ost

eop

oro

se●

Nep

hro

lith

iasi

s●

Ch

ole

lith

iasi

s●

Wac

hst

um

sstö

run

gen

5-A

SA

?K

ort

iko

ster

oid

e?A

zath

iop

rin

?In

flix

imab

?A

nti

bio

tika

?C

hir

urg

ie?

5-A

SA

?A

zath

iop

rin

?P

rob

ioti

ka?

Pla

nta

go

ova

ta?

CE

D-P

atie

nte

n-T

ageb

uch

als

Ko

mp

ass

für

Pat

ien

t u

nd

Hau

sarz

t

Aku

ter

Sch

ub

Ch

ron

isch

akt

iver

Ver

lau

f

Rem

issi

on

Kla

ssif

ikat

ion

der

CE

DC

olit

is u

lcer

osa

- C

olit

is in

det

erm

inat

a -

M. C

roh

nLa

bo

rwer

te z

ur

Akt

ivit

ätsb

esti

mm

un

gC

RP

- B

SG

- T

hro

mb

ozy

ten

- A

lbu

min

- L

euko

- H

b

– bitte regelmäßig ausfüllen –

Patientenausweis von

für die Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) – Morbus Crohn und Colitis ulcerosa –

Leinenweberstr. 5Postfach 652979041 FreiburgGermany

FALK FOUNDATION e.V.

FOUNDATION e.V.

Mit freundlicher Unterstützung der

VerfasserDr. med. H.-K. GoischkeInternistHartwald-Rehabilitations-klinik der BfAPostfach 13 6397765 Bad Brückenau

S88

6–3

/200

5/20

.000

Bu

CED-Patie

nten-Tage

buch

für die Betreuung von Patienten mit chronisch ... · Der geringe zeitliche Mehraufwand einer...

Documents

Transcript of für die Betreuung von Patienten mit chronisch ... · Der geringe zeitliche Mehraufwand einer...