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FRAGEBOGEN FÜR DIE/DEN VERSICHERTE/N

Zurückzusenden an die IV-Stelle für Versicherte im Ausland, Av. Edmond-Vaucher 18, Postfach 3100, CH-1211 Genf 2

Fax: +41 58 461 99 50, E-Mail: [email protected]

Name: Unser Zeichen:

Geboren am:

Wichtiger Hinweis:

Dieser Fragebogen ist in Blockschrift vollständig und genau auszufüllen, zu datieren und zu unterzeichnen (Seite 12).

Ihre Telefonnummer: __________________________________________________________

Ihre E-Mail-Adresse: ___________________________________________________________

1. Angaben zur Gesundheitsbeeinträchtigung

a) Name und Adresse Ihres derzeit behandelnden Arztes:

b) Durch welchen anderen Arzt wurden Sie zuletzt behandelt?(Name und komplette Adresse des Arztes/der Kranken- oder Kuranstalt)

Während welchen Zeitspannen?

Für welche Gesundheitsprobleme?

Eidgenössisches Finanzdepartement EFD

Zentrale Ausgleichsstelle ZAS Invalidenversicherungs‐Stellefür Versicherte im Ausland IVSTA


Zentrale Ausgleichsstelle ZAS Invalidenversicherungs-Stelle für Versicherte im Ausland IVSTA

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c) Durch welchen anderen Arzt wurden Sie vorher behandelt?(Name und komplette Adresse des Arztes/der Kranken- oder Kuranstalt)

Während welchen Zeitspannen?

Für welche Gesundheitsprobleme?

2. Besuchte Schulen

3. Erlernter Beruf

a) Art der beruflichen Ausbildung (Studium, Lehre, beschleunigte Ausbildung in einem Betrieb,etc.):

b) Name und Adresse der besuchten Schule oder des Lehrmeisters:

c) Während welcher Zeitspanne?

d) Leistungsnachweis (Fertigkeitszeugnis, Diplom, etc.):



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4. Sofern Sie Ihre Erwerbstätigkeit aus gesundheitlichen Gründen aufgegeben haben:

Welche selbständige oder unselbständige Erwerbstätigkeit haben Sie vor der Einreichung desLeistungsgesuchs ausgeübt?

a) Detaillierte Beschreibung der zuletzt ausgeübten Tätigkeit (Tätigkeitsbereich, Arbeitsposition –sitzend, stehend, wechselnd, Tragen von Gewichten):

b) Arbeitszeiten

c) Wie viele Stunden arbeiteten Sie zuletzt (pro Woche)? _______________________________

d) Welches monatliche Bruttoeinkommen erzielten Sie zuletzt? _________________________

e) Sofern es sich um eine unselbständige Erwerbstätigkeit handelte, bitten wir um Angabe desNamens und der kompletten Adresse Ihres Arbeitgebers (Strasse, Hausnummer, Postleitzahl,Ort):

f) Sofern die letzte Erwerbstätigkeit in der Schweiz ausgeübt wurde, bei welcherschweizerischen beruflichen Vorsorgeeinrichtung der 2. Säule (Pensionskasse) waren Sie beiEintritt Ihrer Arbeitsunfähigkeit versichert oder welche war Ihre letzte schweizerischeberufliche Vorsorgeeinrichtung (Pensionskasse)?Bitte geben Sie den Namen und die Adresse der schweizerischen beruflichenVorsorgeeinrichtung (Pensionskasse) an:

5. Sofern Sie noch immer in einem Beschäftigungsverhältnis stehen oder selbständig tätigsind:

a) Wie viele Stunden arbeiten Sie wöchentlich? ______________________________________

b) Welches ist Ihr monatliches Bruttoeinkommen? ____________________________________



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c) Name und komplette Adresse Ihres Arbeitgebers (Strasse, Hausnummer, Postleitzahl, Ort):

d) Seit wann sind Sie dort beschäftigt? _____________________________________________

6. Sofern Sie Ihr Arbeitspensum reduziert oder erhöht haben:

a) Was waren die Gründe hierfür (Gesundheit, wirtschaftliche Gründe, Freizeitbeschäftigungen,andere)?

b) Seit wann? ________________________________________________________________

c) Wie viele Stunden arbeiten Sie wöchentlich? ______________________________________

d) Welches ist Ihr monatliches Bruttoeinkommen? ____________________________________

e) Wie viele Stunden arbeiteten Sie vor der Reduktion/Erhöhung des Arbeitspensums (proWoche)?_______________________________

f) Welches monatliche Bruttoeinkommen erzielten Sie vor der Reduktion/Erhöhung desArbeitspensums? _________________________

7. Sofern Sie Ihre Erwerbstätigkeit unterbrochen haben:

a) Während welchen Zeitspannen?

b) Aus welchem Grunde?

8. Sofern Sie eine Nebenbeschäftigung ausüben:

a) Welche Nebenbeschäftigung?

b) Seit wann? _________________________________________________________________

c) Wie viele Stunden arbeiten Sie in dieser Nebenbeschäftigung pro Woche?________________



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d) Welches monatliche Bruttogehalt erzielen Sie in dieser Nebenbeschäftigung?___________________________________________________________________________

e) Name und komplette Adresse des Arbeitgebers (Strasse, Hausnummer, Postleitzahl, Ort):

9. Sofern Sie aufgrund persönlicher Wahl nicht mehr arbeiten:

a) Welchen anderen Tätigkeiten gehen Sie derzeit nach (Haushalt, Ausbildung, Kindererziehung,Freizeitbeschäftigungen, etc.)?

b) Seit wann? __________________________________________________________

c) Aus welchem Grunde?

10. Wenn Sie bei guter Gesundheit wären, würden Sie heute eine Erwerbstätigkeitausüben?

a) Falls nein, warum nicht?

b) Falls ja, welche Erwerbstätigkeit?

c) Aus welchem Grunde (finanzieller Grund, persönlicher Grund, anderer Grund)?

d) Seit wann? _________________________________________________________________

e) Zu welchem Arbeitspensum? ______ %



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11. Haben Sie Schritte für den Wiedereinstieg ins Erwerbsleben unternommen?

a) Falls nicht, aus welchen Gründen?

b) Falls ja, für welche Erwerbstätigkeit?

c) Aus welchem Grunde (finanzieller Grund, persönlicher Grund, anderer Grund)?

d) Seit wann? __________________________________________________________

e) Zu welchem Arbeitspensum? ______ %

f) Bei welchen Arbeitgebern?

12. Haben Sie Arbeitslosengeld erhalten :

a) Vollarbeitslosigkeit – Während welcher Zeitspanne?

b) Teilarbeitslosigkeit - Während welcher Zeitspanne?

Wie viele Stunden? pro Tag: pro Monat:

Name und Adresse der Arbeitslosenkasse (sofern Arbeitslosenentschädigungen bezahlt wurden):



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13. Absolvieren Sie derzeit eine berufliche Ausbildung/Umschulung?

a) Welche?

b) Zu welchem Pensum (in %)?

14. Finanzielle Situation:

Einkommen: Währung Betrag (pro Monat) Bemerkungen

Gehalt ……. ………………….. …………………..

Gehalt des Ehepartners/Lebens- partners ……. ………………….. …………………..

Alimente/Unterhaltszahlungen ……. ………………….. …………………..

Renten ……. ………………….. …………………..

Sozialhilfe ……. ………………….. …………………..

Andere Einkommen ……. ………………….. …………………..

Ausgaben:

Miete ……. ………………….. …………………..

Hypotheken ……. ………………….. …………………..

Schulden ……. ………………….. …………………..

Alimente/Unterhaltszahlungen ……. ………………….. …………………..

Andere Ausgaben ……. ………………….. …………………..

15. Beschreibung eines gewöhnlichen Tagesablaufs vor Eintreten der

Gesundheitsbeeinträchtigung:



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16. Beschreibung eines gewöhnlichen Tagesablaufs nach Eintreten der

Gesundheitsbeeinträchtigung:

BESCHREIBUNG DES HAUSHALTS

17. Aus wie vielen Personen setzt sich Ihr Haushalt zusammen?

Erwachsene: __________________________________________________________________

Kinder: ______________________________________________________________________

Alter der Kinder: _______________________________________________________________

Dauerhaft pflegebedürftige Personen:

Arbeitspensum des Ehepartners/Lebenspartners: _________________________________________

18. Art der Wohnstätte:

□ Ein-/Mehrfamilienhaus □ Bauernhof Anzahl der Stockwerke: ____________

□ Wohnung Etage : ______________ Fahrstuhl vorhanden: □ ja □ nein

Anzahl der Zimmer: __________________________ m2: _________________________________

□ Garten m2 _____________ □ Blumen/Zierpflanzen□ Gemüsegarten□ Obstbäume□ Andere: ___________________________________

Boden □ Parkett □ Fliesen □ Teppich □ Anderer Bodenbelag __________



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19. Wohnungsausstattung:

□ Waschmaschine

□ Wäschetrockner

□ Geschirrspülmaschine

□ Tiefkühltruhe

□ Mikrowelle

□ Staubsauger

□ Nähmaschine

Steht Ihnen ein Transportmittel zur Verfügung? □ nein □ ja, welches? __________________

Entfernung vom Domizil zu den Einkaufsläden: ______________________ km

20. Aufgaben im Haushalt vor Eintritt der Gesundheits-beeinträchtigung

Nach Eintritt der Gesundheits-beeinträchtigung

Wer hilft Ihnen?

Ernährung

Rüsten und Kochen / Anrichten

Alltägliche Reinigungsarbeiten in der Küche …… Std./Wo. …… Std./Wo. ……………….

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Wohnungs- und Hauspflege

Aufräumen

Abstauben

Staubsaugen / Bodenpflege

Reinigung sanitärer Anlagen

Bettenmachen

Gründliche Reinigung (z.B. Fensterputzen)

Pflanzen-, Garten- und Umgebungspflege

Haustierhaltung

Anzahl : ……… Art : ……………………….. …… Std./Wo. …… Std./Wo. ……...............



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Einkauf

Alltäglicher Einkauf und Grosseinkauf Weitere

Besorgungen (z.B. Post, Versicherungen,

Amtsstellen)

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Wäsche- und Kleiderpflege

Waschen

Wäsche aufhängen und abnehmen

Bügeln

Flicken / Schuhe putzen

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Freizeitbeschäftigungen

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Pflege/Betreuung von Kindern/Angehörigen (Lebensgemeinschaft, Verwandt gerader Linie

Aufgabenbeschreibung (z.B. zur Schule fahren, Pflege während Krankheit, Beaufsichtigung) :

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Anmerkungen:



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Name, Vorname

Unser Zeichen:

Ermächtigung :

Mit der Unterzeichnung dieses Formulares ermächtigt die versicherte Person alle in Betracht fallenden Personen und Stellen, also namentlich Ärzte und Ärztinnen, medizinische Hilfspersonen, Spitäler, Heilanstalten, Krankenkassen, Arbeitgeber, Anwälte und Anwältinnen, Treuhandfirmen, öffentliche und private Versicherungen, Amtsstellen sowie private Fürsorgeeinrichtungen, den zuständigen Stellen der Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung die für die Abklärung des Anspruchs und die Prüfung der Leistungsberechtigung des/der Versicherten und für die Durchführung des Rückgriffs auf Dritte, gegen die dem/der Versicherten aus diesem Versicherungsfall Schadenersatzansprüche zustehen können, erforderlichen Auskünfte und Unterlagen zu geben.

Der/die Unterzeichnende bestätigt, die Antworten vollständig und wahrheitsgetreu erteilt zu haben. Leistungen die auf Grund ungenauer Auskünfte oder Erklärungen zugesprochen wurden, sind zurückzuzahlen.

Unterschrift:Ort und Datum:

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