Fragen und Antworten zum Thema „COPD & Infektiologie Teil 2: Bronchiektasen“

Welche inhalativen Antibiotika sind marktführend?

Gibt es Antibiotika, die sich in der Zulassungsphase für Bronchiektasen befinden?

Prof. Dr. Tobias Welte: Zugelassen ist keines der Antibiotika für Bronchiektasen. Am häufigsten eingesetzt werden Gentamycin, Tobramycin und Colistin.

Wie steht es um den aktuellen Evidenzbestand und um den Einsatz von Mannitol bei Bronchiektasen? Gibt es bereits Ansätze zur Zulassung für Non-CF-Bronchiektasien?

Prof. Dr. Tobias Welte: Mannitol ist momentan über ein europäisches Compassionate Use Programm verfügbar. Wenden Sie sich an ihr nächstgelegenes pneumologisches Zentrum, im Notfall können Sie uns in Hannover kontaktieren.

Wie sieht es bezüglich der Strahlenbelastung eines HRCT verglichen mit einer konventionellen CT-Aufnahme aus?

Dr. Olaf Schmidt: Die Strahlenbelastung bei HRCT ist deutlich höher als bei Standard CT. Daher Indikation eng stellen, ist sicher nicht immer notwendig. Prof. Dr. Tobias Welte: Die Strahlenbelastung eines HRCT ist nur unwesentlich höher als die eines normalen und wesentlich geringer als noch vor 10 Jahren.

Bei welcher Indikation wird ein HRCT herangezogen?

Prof. Dr. Tobias Welte: Ein HRCT sollte beim Verdacht auf Bronchiektasen zur Diagnosesicherung gemacht werden.

Bronchiektasen weisen typische klinische Symptome auf und sind meist mit einem zusätzlichen Rö-Thorax und Sputumdiagnostik schnell diagnostiziert. Wann ist dennoch ein HRCT anzuraten oder empfehlen Sie immer eines zu machen?

Dr. Axel Kroker: Ein HRCT ist immer erforderlich, um auch kleinere Veränderungen in der Peripherie zu erfassen, zudem sind bei COPD die Bronchiektasen feiner ausgeprägt und nur so erfassbar.

Da derzeit offensichtlich alle inhalierbaren Antibiotika offlabel sind, spricht etwas dagegen mit Gentamycin anstelle der sündhaft teuren Colistin und Tobi zu behandeln und welche Dosis ist zu empfehlen?

Prof. Dr. Tobias Welte: Nein, es spricht nichts gegen Gentamycin in einer Dosierung von 2-3x 80 mg pro Tag.

Zu welchem Mukolytikum raten Sie?

Dr. Axel Kroker: Mucolyticum: Cineol Inhalation über ein elektrisches Inhaliergerät mit Sole und Ipratropiumbromid-Fertiginhalat.

Prof. Dr. Tobias Welte: Mukolytika wirken wenig bis gar nicht. Die Patienten sollen ausreichend trinken, wesentlich ist die Klopf- und Physiotherapie.

Könnten Sie eventuell zur Bedeutung von Impfungen Stellung nehmen? Bei der COPD ist der Effekt der Impfung nachgewiesen, wie sieht es bezüglich Bronchiektasen aus?

Prof. Dr. Tobias Welte: Eine Pneumokokkenimpfung macht Sinn, allerdings sind die meisten pathogenen Erreger bei dieser Erkrankung gram negativ. Hier gibt es keine Impfung.

Wie lange sollten inhalative Antibiotika angewandt werden?

Sollten Antibiotika unter Bronchiektasen länger als üblich verordnet werden?

Prof. Dr. Tobias Welte: Orale oder i.v. Antibiotika sollten bei Pseudomonas 10-14 Tage gegeben werden, sonst 7 bis maximal 10 Tage.

Gibt es bereits im Rö-Thorax eindeutige Anzeichen für Bronchiektasen?

Dr. Axel Kroker: Rö-Thorax ist nichts Sicheres bei kleinen Veränderungen. Das CT zeigt überraschend ausgeprägte Befunde im Vergleich, wie im vorgestellten Fall.

Was für einen Stellenwert hat die Atemtherapie in der Behandlung?

Dr. Olaf Schmidt: Alle supportiven Therapien, also auch die Atemtherapie, haben einen großen Stellenwert in der unterstützenden Behandlung. Wie z. B. auch die Therapie mittels Flutter und Vibrax Weste oder Vibrax Therapie gezeigt haben. Gute Atemtherapeuten sind allerdings rar. Dr. Axel Kroker: Atemtherapie hat einen hohen Stellenwert - fast entscheidend bei starker Dyskrinie zur Exazerbationprophylaxe - Vibra Weste additiv ist durchaus sinnvoll.

Wie erkenne ich Bronchiektasen bei COPDlern klinisch in Abgrenzung zur "normalen" Exazerbation?

Prof. Dr. Tobias Welte: Bronchiektasen bei COPD ist eine schwierige Frage. Wahrscheinlich treten sie vermehrt bei chronisch kolonisierten Patienten auf. Häufige Exazerbierer sollten eine Sputumdiagnostik bekommen, wenn ein Keimnachweis besteht, dann ein CT.

Raten Sie dazu bei jeder Infektion (mit Brochiektasen) ein Antibiogramm der Sputumkultur anzufertigen?

Prof. Dr. Tobias Welte: Bei jedem positiven Keimnachweis sollte eine Kultur mit Antibiogramm gemacht werden.

Welche Inhalationsgeräte sind zur inhalativen Antibiotikatherapie zu empfehlen (Pari SX? Eflow?)?

Dr. Olaf Schmidt: Wir haben in unserer Praxis gute Erfahrungen mit den Pariboy Geräten und auch dem Akita gemacht. Ist allerdings sicher nicht für jeden Patienten geeignet. Wir testen immer in der Praxis und geben dann 14 Tage ein Leihgerät mit, da die Geräte und auch die spätere Therapie doch sehr kostenintensiv sind.

Bei wie vielen COPD-Patienten kommt es zur Bildung von Brochiektasen?

Prof. Dr. Tobias Welte: Bronchiektasen müssen Sie bei häufigen Exazerbierern mit viel Sputum vermuten. Dann Sputumkultur, wenn positiv CT.

Gibt es vorbeugende Maßnahmen gegen Bronchiektasen (außer Impfungen gegen häufige Infektionskrankheiten)? Dr. Axel Kroker: Infektvermeidung soweit möglich und ggf. rasche und intensive Therapie bei Prädisposition und prolongierten Infekten oder Infiltraten, Nikotinkarenz.

Wie stehen Sie zu der Option Lappenresektion bei jungen Patienten?

Dr. Axel Kroker: Eine Lappenresektion ist sinnvoll - soweit begrenzt Ausprägung Schutz vor rez Infektionen, bei Hämoptysen zwingende Indikation - Letalität bei Bronchiektasenblutung relevant hoch, VAT erlaubt minimaltraumatisierende OP.

In welchem pathophysiologischen Zusammenhang sehen Sie Bronchiektasen bei COPD?

Prof. Dr. Tobias Welte: Etwa 20% der COPD-Patienten der Stadien III und IV entwickeln Bronchiektasen.

Studien haben ja belegt, dass Makrolide einen sehr positiven Effekt auch bei Non-CF-Bronchiektasen haben. Ist demnächst und wenn ja wann eine Zulassung für Makrolide für Non-CF-Bronchiektasie in Sicht?

Prof. Dr. Tobias Welte: Makrolide sind spannende Substanzen, weil sie über den antibiotischen Effekt hinaus zusätzliche Wirkung haben. Ich nehme sie bei Bronchiektasen mit Pseudomonasbesiedlung und sich verschlechternder Lungenfunktion; Azithromycin 250 mg, dreimal wöchentlich als Dauertherapie.

Stimmt es, dass Colistin zu Asthma-Anfällen bei inhalativer Anwendung führen kann?

Prof. Dr. Tobias Welte: Colistin kann eine akute Atemwegsobstruktion auslösen, deshalb immer zwei Hub Salbutamol oder Ipratropium vor der Colistininhalation nehmen lassen.

Wie hoch ist der Anteil der diagnostizierten Bronchiektasen mit Erreger als Ursache? Welchen Stellenwert haben Legionellen?

Dr. Axel Kroker: Legionellen haben keinen erhöhten Stellenwert.

Besteht die Möglichkeit einer ambulanten Kombinationstherapie bei Pseudomonas-Exazerbation einer Bronchiektasenkrankheit?

Dr. Olaf Schmidt: Ambulante Kombination von AB Therapie ist sicher möglich, unter Kontrolle der Laborparameter. Prof. Dr. Tobias Welte: Im ambulanten Bereich ist Ciprofloxacin das einzige orale Pseudomonas wirksame Antibiotikum, zudem ein schlechtes. Eine systemische Antipseudomonastherapie sollte immer stationär durchgeführt werden.

Behandele ich angeborene Bronchiektasen, z.B. im Rahmen eines Kartagenersyndroms anders als "erworbene"?

Prof. Dr. Tobias Welte: Nein, im Prinzip werden angeborene Bronchiektasen ähnlich wie erworbene behandelt.

Ab wann sollte man an eine Transplantation denken?

Prof. Dr. Tobias Welte: Wesentliche Kriterien für eine Lungentransplantation bei Bronchiektasen sind ein Alter < 60 Jahren, keine wesentliche Begleiterkrankung, schwere respiratorische Partial- oder Globalinsuffizienz, erhebliche Einschränkung der Belastbarkeit (< 200 m im 6- Minuten-Gehtest).

Kann man eine Überlegenheit von bspw. Salmeterol gegenüber kurzwirksamen Substanzen eindeutig belegen?

Prof. Dr. Tobias Welte: Unterschiede zwischen lang- und kurzwirksamen Betamimetika sind bei dieser Patientengruppe nicht untersucht.

Kommen die anderen Gyrasehemmer als Alternative zu Cipro in Betracht?

Dr. Axel Kroker: Ciprofloxacin ist das beste orale AB bei Pseudomonas Sp., Antibiogramm sonst entscheidend oder i. v. Therapie. Prof. Dr. Tobias Welte: Neben Ciprofloxacin geht noch Levofloxacin, alle anderen sind nicht Pseudomonas-wirksam. Sie benötigen jedoch eine hohe Dosis (2x500-750mg Cipro, 750-1000 mg Levo).

Kann prinzipiell auch ein schweres Asthma zur Entstehung von Bronchiektasen beitragen?

Dr. Olaf Schmidt: Wenn bei einem schweren Asthma oft Infekte vorhanden sind, schon möglich, aber nach der Pathophysiologie nur durch Asthma eher nicht.

Gibt es Daten zur ABPA-Häufigkeit bei Bronchiektasen-Patienten?

Dr. Axel Kroker: ABPA und Bronchiektasen sind insbesondere im Mittellappen häufig, allerdings konsekutiv auftretend. Bei schwerem Asthma immer auch an Bronchiektasen und ABPA denken.

Was sind absolute und relative Kontraindikationen für eine chirurgische Intervention bei Bronchiektasen?

Prof. Dr. Tobias Welte: Die Kontraindikationen ergeben sich aus der Schwere der Erkrankung (Lungenfunktion, Blutgase). Prinzipiell gilt, dass nur lokale, auf einen Lappen begrenzte Bronchiektasen, operiert werden sollen. Dr. Axel Kroker: Kontraindikationen sind alle, die für Lungenoperationen gelten, keine besonderen Kontraindikatrionen. Allerdings ist eine Resektion bei beidseitiger pulmonaler Manifestation nicht indiziert.

Wie gehe ich weiter vor bei in der CT detektierten Bronchiektasen mit Entzündungsreaktion, Symptom: chronischer Husten?

Dr. Olaf Schmidt: Bei chronischem Husten sollten die oben genannt Maßnahmen mit Inhalationstherapie und auch alle möglichen physikalischen Maßnahmen durchgeführt werden. Operative Maßnahmen sind sicherlich nicht in der ersten Linie zu sehen. Haben nichtrauchende COPD-Patienten ein geringeres Risiko, Bronchiektasen zu bekommen oder gibt es da keinen Unterschied? Prof. Dr. Tobias Welte: Das wissen wir nicht wirklich, Rauchen ist zumindest ein Risikofaktor für eine Besiedlung mit Hämophilus influenzae. Dr. Axel Kroker: Nichtrauchende COPD-Patienten haben das allgemeine genetische Risiko und eine erhöhte Inzidenz bei iprolongierten Infekten.

Sind Antimykotika präventiv sinnvoll oder sind Pilzerkrankungen zu selten, als dass sich eine prophylaktische Gabe lohnen würde?

Dr. Olaf Schmidt: Antimykotika sind nicht präventiv sinnvoll!! Sondern schädlich!! Prof. Dr. Tobias Welte: Antimyktika sind präventiv nicht nur nicht sinnvoll, sondern schädlich (Resistenzentwicklung). Das gilt nicht für Patienten nach einer Lungentransplantation, denn hier kann es Gründe für eine Antimykotikaprophylaxe geben.

Bronchiektasen im Zusammenhang mit einer Pneumonie. Entstehen diese sofort neben der Infektion oder sollte ein Kontroll-CT nach schwerer Pneumonie laufen oder nur bei anhaltenden Symptomen?

Prof. Dr. Tobias Welte: Bronchiektasen können als Defektzustand schwerer Infektionen entstehen. Es sollte jedoch nicht generell ein CT gemacht werden, sondern nur bei rezidivierenden Pneumonien. Dr. Axel Kroker: CT nach Pneumonie ist bei Beschwerdepersistenz oder radiologische Veränderungen indiziert.

Lässt sich zusammenfassen, dass sofern ich den Verdacht auf Bronchiektasen habe und sich der radiologisch bestätigen lässt, ich eine Sputumkultur und Antibiogramm mache und dann gibt es eine physikalische Therapie mit Antibiose?

Dr. Olaf Schmidt: Ja, so kann man das zusammenfassen, evtl. noch kalkulierte AB bei eindeutigen Infektzeichen.

Helfen Inhalationen mit Antibiotika ausreichend gut oder sind systemische Antibiotikatherapien erfolgversprechender?

Prof. Dr. Tobias Welte: Bei Exazerbationen braucht man systemische Antibiotika, inhalativ als Dauertherapie der chronischen Kolonisation, ein Monat Therapie, ein Monat Pause normalerweise.

Ist vor einer Gentamycin-Therapie ein Kreatininwert und ein HNO-Status obligat? Dr. Axel Kroker: Kreatininbestimmung ist sinnvoll, im Rahmen der Labordiagnostik im Kontext des inflammatorischen Prozesses aber nicht notwendig wegen möglicher Nierenschädigung. Eine Dosisreduktion in der Regel nicht nötig – HNO ist immer indiziert bei Bronchiektasenerkrankung und zur ätiologischen Zuordnung.

Könnten Sie eine Prognose bezüglich Bronchiektasen stellen? Können wir mit einem Rückgang rechnen oder ähnlich wie bei der COPD nicht in absehbarer Zeit?

Prof. Dr. Tobias Welte: Nein, die Prognose ist eher ungünstig. Je weniger Infektexazerbationen sie haben, umso besser für das Überleben.