Infektiologie bittet zum Tanz …. Bauchtanz Rorschach, 27.Februar 2020 Sabine Haller, Christoph Hatz

Reisedurchfall Was empfehlen wir?

Welche Medikamente?

Definitionen

Mild (akut): Diarrhoe, welche gut tolerierbar und nicht beunruhigend ist und nicht mit geplanten Aktivitäten interferiert

Moderat (akut): Diarrhoe, welche beunruhigend ist oder mit geplanten Aktivitäten interferiert

Schwer (akut): Diarrhoe, welche beeinträchtigend wirkt oder geplante Aktivitäten verhindert; jeder Fall von Dysenterie

Riddle MS et al.. J Trav Med 2017;24(Suppl 1):S63-S80.

Epidemiologie

Inzidenz (2 Wochen Aufenthalt): 8-30%

Steffen R et al. JAMA 2015;313(1):71-80.

Durchfall

...die Vorbeugung:

„Cook it, boil it, peel it - or forget it!“ Evidenz lässt vermuten, dass dies nicht viel nützt gesunden Menschenverstand einsetzen: ‘Prinzipiell ist diese Regel korrekt, aber kaum jemand hält sich daran’: wie kommunizieren? Und was bewirkt sie?

Händehygiene?

• Interventionsgruppe: Gebrauch von Händedesinfektionsmittel vor jeder Mahlzeit und nach jedem Toilettenbesuch

• Vergleichsgruppe: «normales» Verhalten

Kuenzli E et al. Trav Med Infect Dis 2019 Sep 6:101475

Präventionsmöglichkeiten

• Prävention durch Verhalten schwierig

• Ungenügende Evidenz, um Probiotika zur Prävention oder Behandlung von Reise-Diarrhoe zu empfehlen

• Bismuth in CH nicht verfügbar

Riddle MS et al. J Trav Med 2017;24(Suppl 1):S63-S80; Rimmer JE et al. Clin Infect Dis 2018;66(9):1435-1441. McFarland LV & Goh S. Travel Med Infect Dis. 2019 Jan-Feb;27:11-19; Islam J et al. in «Infectious Diseases», 2018.

keine Routine-Verschreibung von Antibiotika

• Antibiotika als Option bei hohem Risiko für Komplikationen durch Reise-Diarrhoe???

• Rifaximin? verhindert Campylobacter spp. nicht

• Impfungen: Dukoral wirksam gegen eine Subgruppe der ETEC (7-12%); bisher keine Impfungen gegen invasive Pathogene

Präventionsmöglichkeiten

Riddle MS et al. J Trav Med 2017;24(Suppl 1):S63-S80; Rimmer JE et al. Clin Infect Dis 2018;66(9):1435-1441. McFarland LV & Goh S. J Trav Med Infect Dis 2018 [Epub aheald of print]; Islam J et al. in «Infectious Diseases», 2018.

Durchfall: was tun?

• Akute Reisediarrhoe (<14 Tg.) ist Relativ häufig, aber seltener als vor 20 Jahren meistens selbstlimitierend kann zu chronischen Beschwerden führen: 3-14%

zu Reizdarm (IBS)

• Antibiotika restriktiv einsetzen Resistenzentwicklung -> limitierte perorale

Therapieoptionen Kolonisierung mit multiresistenten Escherichia coli

(auch andere Enteropathogene?)

4 6 12 24 36 48 72 Std. 5 14 18 21 Tage

S. aureus

EPEC/ETEC

Salmonella spp.

Shigella spp.

Rotavirus

Clostridium perfringens

Vibrio cholerae

Campylobacter spp.

Cryptospora spp.

Cyclospora spp.

Aeromonas spp.

Giadia lamblia

Wann soll was gesucht werden? Inkubationszeit entscheidend

Pathogene nach Reisedestination

In bis zu 50% der Fälle kein Pathogen-Nachweis

Ko-Infektionen häufig (bis zu 61%) Relevanz? Steffen R et al. JAMA 2015;313(1):71-80; Paschke C et al. Clinical Microbiol Infect 2015;17:1194-1200.

Indikationen für mikrobiologische Diagnostik

• Schwere Diarrhoe, Dysenterie (Fieber und/oder blutige Diarrhoe und/oder Krämpfe)

• Fieber • Antibiotika-Therapie in den letzten 3 Monaten (C. difficile?) • Vor Beginn einer Antibiotika-Therapie (Resistenz-Testung) • Patienten mit Immunsuppression • Relevante Grunderkrankungen; Alter ab wann? • Patienten, welche hospitalisiert werden müssen • Personen, welche in Spitälern oder Pflegeheimen arbeiten • Verdacht auf einen Ausbruch/epidemiologischer Zus’hang

Multiplex- PCR

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• Material: Frischstuhl

• Rektalabstrich ausreichend

• Resultate innerhalb von Stunden

1. Shigella spp. und EIEC können nicht unterschieden werden

2. Ohne PCR können enteropathogene E. coli nicht diagnostiziert werden

3. Protozoen • detektiert nur die häufigsten Protozoen

• im Gegensatz zur Mikroskopie detektiert PCR nur pathogene E. histolytica, nicht apathogene E. dispar

• Cryptosporidien mikroskopisch nur mit spezieller Färbung nachweisbar

Zusätzliche Fakten zur PCR:

Crux der PCR Hohe Sensitivität und Spezifität

• welches Pathogen ist relevant? • keine Quantifizierung • keine Unterscheidung zw. lebenden und toten Pathogenen

• für Bakterien zusätzliche Kultur für Resistenztestung

Vorteil der PCR • schnell • sehr kleine Probe notwendig (Rektalabstrich)

• EHEC-Infektion einfach zu finden

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Durchfall Empfehlungen

Flüssigkeitsersatz Alternierend gezuckerten

Tee und Bouillon Reisschleimsuppe, Bananen, Salzstangen

Flüssigkeit löffelweise bei

leichtem Erbrechen

Urin muss klar sein und in genügender Menge ausgeschieden werden

Loperamid (Imodium®) Wirkung dosisabhängig, Einnahme muss erklärt werden

4mg (+2mg) zur Reduktion der Sekretion

Dosen >12 mg reduzieren die Darmmotilität via μ-opioid Rezeptoren im Plexus mesentericus

Max 2-3 Tbl Indikation

Hefe/Bakterien können regulierend wirken (z.B. Perenterol®) Kantele 2015; Lääveri 2016

Durchfall Empfehlungen

nicht bei Kindern < 2 Jahren

nicht bei Schwangerschaft

Max 2-3 Tbl

Indikation: z.B. vor Bus-/ Flugreisen

•Milde Diarrhoe: Flüssigkeit (ev. Loperamid)

•Moderate Diarrhoe: Antibiotika vermeiden! Loperamid als Monotherapie in Betracht ziehen: − reduziert Stuhlfrequenz um 1–2/24 Std − reduziert Symptomdauer auf ≤ 48 Std

•Schwere Diarrhoe: Antibiotische Behandlung vorzugsweise Azithromycin ev. Chinolone oder Rifaximin bei nicht-dysenterischer Diarrhoe

Behandlung von Reise-Diarrhoe

Riddle MS et al.. J Trav Med 2017

C. difficile Infektionen bei Reisenden (1997-2015) mit anhaltendem Durchfall nach der Reise, meistens

nach Antibiotikaeinnahme während Reise

Stevens AM et al. J Trav Med 2017

Multiresistente Enterobacteriaceae und Reisen .

Extended-spektrum β-Laktamasen (ESBL)

β-laktam-Antibiotika β-Laktamasen

• Penicilline • 1.- 4. Generation Cephalosporine • Aztreonam • NICHT Carbapeneme

Extended-spektrum β-Laktamasen • die meisten β-laktam-Antibiotika • PLUS Carbapeneme

Carbapenemasen

2015

Kantele A. et al. Clin Infect Dis. 2015

Kantele A. et al. Emerg Infect Dis. 2016; Lääveri T et al. Travel Med Infect Dis 2016

«Most importantly, we found no proof that would show antibiotics to be significantly more effective than loperamide in treating mild/moderate TD»

• 288 Fälle mit Reise-Diarrhoe

• Kolonisierungsraten o ohne Medikamente: 21% o nur Loperamid: 20% o nur Antibiotika: 40% o Loperamid plus Antibiotika: 71%

2016

Arcilla M et al. Lancet Infectious Diseases. 2017

Kolonisierungsraten mit ESBL-E. coli bei Reisenden

Risikofaktoren für ESBL-E.coli Kolonisierung: Diarrhoe und Antibiotika während Reise

Land Infektion Studien-Art Risiko-Faktoren

2008 Laupland et al.

J Infect.

Infektion mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae Kohorten-Studie

• weibliches Geschlecht (RR 4.3) • städtisches Wohnen (RR 2.2) • Internationales Reisen: Indien (RR 145.6), Mittlerer Osten (RR 18.1),

Afrika (RR 7.7)

2010 Kuster et al.

Infection

Infektion mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae

Fall-Kontroll-Studie

• Symtpom-Beginn oder vorgängige Antibiotika-Therapie im Ausland (OR 27.01)

• Antibiotika-Therapie innerhalb des letzten Jahres (OR 2.88) • künstliche Beatmung (OR 10.56)

2012 Patel et al.

BJUI

Infektion nach Prostata Biopsie (ESBL & Cipro R) Kohorten-Studie

• kürzliche Reisen (RR 2.7) • Antibiotika-Einnahme (RR 4.0)

2013

Sooras et al. PLOS One

Harnwegesinfekt mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae

Fall-Kontroll-Studie

• Reisen nach Asien, den Mittleren Osten oder Afrika letzte 6 Wo. (OR 21) oder 2 Jahre (OR 2.3)

• Antibiotika-Einnahme, Diabetes mellitus, Schwimmen in offenen Gewässern, Alter, Fisch-Konsum

2015 Osthoff et al. Int J Infect Dis

Harnwegsinfekt mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae

Fall-Kontroll-Studie

• internationale Reisen (OR 6.5) • Hospitalisationsdauer (OR 1.3) • Antibiotika-Einnahme innerhalb der letzten 6 Wochen (OR 5.7) • Altersheimbewohner (OR 4.2)

2016 Talan et al.

Emerg Infect Dis

Pyelonephritis (ESBL & Cipro R) Kohorten-Studie

• Antibiotika-Einnahme letzte 60 Tage (RR 4.7) • internationale Reisen (RR 4.1)

Diese Form des Bauchtanzes gilt es zu vermeiden

Danke an Dr. Esther

Künzli, Swiss TPH

für wertvollen

Input

und Ihnen für Ihr

Interesse

Dr. med. Christoph Hatz

Dr. med.

Sabine Haller