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Frakturfixation für die Wirbelsäule

USS-FraktursystemOperationstechnik

Bildverstärkerkontrolle

Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

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USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 1

Inhaltsverzeichnis

Implantate 2

Prinzip Frakturbacken 3

Indikationen/Kontraindikationen 4

Operationstechnik 5

Frakturen bei intakter posteriorer Wand 7

Frakturen bei zerstörter posteriorer Wand 9

Montage des Querverbinders 14

Techniken abhängig vom Frakturtyp 18

Reposition einer Spondylolisthesis 19

Hinweise für den Operateur 21

Implantate 22

Instrumente 25

Bibliographie 28

2 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

Implantate

Transpedikuläre Schanzsche Schraube mit dualem Kern Länge 180/35 mm – B 5.0 mm (496.711–715)* – B 6.2 mm (496.721–725)*

Frakturbacke für Stäbe – B 6.0 mm, niedriges Profil (498.831)*

Frakturbacke für Stäbe

– B 6.0 mm, für kraniales Ende (498.833)*

Stab B 6.0 mm, hart

– Länge 50, 75 und 100 mm (498.102–104)* – Länge 125 und 150 mm (498.105–106)*

Querverbindungsbacke für Stäbe

– B 6.0 mm, vormontiert (498.813)*

Querverbindungsstab B 3.5 mm

– Länge 40 mm (496.930)* – Länge 50 mm (496.950)* – Länge 60 mm (496.970)* – Länge 70 mm (496.980)* – Länge 80 mm (498.120)*

Fixationsring für Stäbe

– B 6.0 mm (498.911)*

Transpedikuläre Schanzsche Schraube mit dualem Kern und Doppelgewinde

Gewindelänge 40–50 mm – B 6.2 mm (496.776–778)* – B 7.0 mm (496.796–798)*

* Alle Implantate sind auch steril verpackt erhältlich. Artikelnummer um „S“ ergänzen.

15º15º9º15º


Prinzip Frakturbacken

Kontrollierte Reposition dank Winkelfreiheit von ±15°(Frakturbacke für kraniales Ende: +9°/–15°)


– Präoperative Röntgenaufnahme

– Postoperative Röntgenaufnahme

– Fusion von T12/L2 – Transpedikuläre

Defektauffüllung von L1

– Präoperatives CT-Bild – 19-jähriger Mann – Instabile Berstungsfraktur L1

Indikationen/Kontraindikationen

Das USS-Fraktursystem ist ein posteriores Pedikelschrauben-Fixationssystem zur genauen, segmentalen Stabilisation der thorakolumbalen Wirbelsäule bei Patienten mit ausgewachsenem Skelett. Der Anwendungsbereich bei Patienten mit Traumata oder Tumorerkrankungen liegt normalerweise am thorakolumbalen Übergang (T12/L1), kann aber von T6 bis zum Sacrum (S1) erweitert werden.

Indikationen – Frakturen: instabile Frakturen der thorakalen, lumbalen

und lumbosakralen Wirbelsäule und Frakturen mit einhergehenden inakzeptablen Deformitäten. (Diskoligamentäre Verletzungen oder eine Laminektomie in der Vorgeschichte konstituieren keine Kontraindikationen.)

– Tumoren/Infektionen – Posttraumatische Deformitäten – Spondylolisthese

Kontraindikationen – Das USS-Fraktursystem sollte nicht über der T6-Ebene

der Wirbelsäule angewendet werden, da die Pedikel hier zu schmal sind und daher kein ausreichender Schraubenhalt sichergestellt werden kann.

– Bei Frakturen und Tumoren mit schwerer anteriorer Wirbelkörperzerreißung ist eine zusätzliche anteriore Abstützung oder die Rekonstruktion der anterioren Säule erforderlich.

– Osteoporose

Pedicle 8

30

40

50

09_02 USS II von 07_02 USS Paediatric –von 08_02 Ped.Hooks

388.550 388.540

Schanz 03


Operationstechnik

1. Lokalisieren und Eröffnen der Pedikel

Lokalisieren der Pedikel.1 Eröffnen der Pedikel mittels der Eröffnungsahle B 4.0 mm (388.550) bis auf eine Eindringtiefe von 10 mm und dann Fortsetzen mit der Vertiefungsahle B 3.8 mm (388.540). Zur Kontrolle der Eindringtiefe in den Pedikel/Wirbelkörper ist die Pedikelvertiefungsahle bei 30, 40 und 50 mm mit Markierungen versehen. Darauf achten, dass die anteriore Wirbelkörperwand nicht durchbrochen wird. Mit dem Haken eines Tiefenmessgeräts den vorbreiteten Bohrkanal sondieren, um sicherzustellen, dass dieser intakt ist und der Spinalkanal nicht eröffnet wurde.

2. Einbringen der Kirschnerdrähte

Einbringen von 2 mm Kirschnerdrähten und Kontrolle ihrer optimalen Lage unter dem Bildverstärker (A/P, lateral und orthograd).

3. Ersetzen der Kirschnerdrähte durch Schanzsche Schrauben

Das Eindrehen der Schanzschen Schrauben erfolgt mittels T-Griff (395.380) oder Universalbohrfutter (393.100).

Es wird empfohlen, die Schanzschen Schrauben unter lateraler Bildverstärkerkontrolle einzubringen. Die Spitzen der Schanzschen Schrauben dürfen die anteriore Kortikalis nicht durchbrechen.

1 Aebi et al. (1998), 102sq.

Schanz 04

Schanz 04

Z.5.1

9° 15°


4. Montage von USS-Frakturbacken und Stab

Die geeignete Stablänge wählen. Beim Festlegen der Länge des Stabes ist die eventuell notwendige Distraktion einzuberechnen.

Die Backen werden nunmehr auf die Schanzschen Schrauben aufgesetzt, der Stab durch beide Backen hindurchgeschoben und die gesamte Konstruktion zur Wirbelsäule hinabgeschoben.

Durch eine geringe Resektion des Processus spinosus liegt die Konstruktion in der Nähe der Lamina auf.

Hinweis: Der Stab liegt schließlich in der Mitte.

4a. Montage mit USS-Frakturbacke für kraniales Ende (optional)

Für das kraniale Ende kann auch die Frakturbacke für Stäbe 498.833 eingesetzt werden. Da diese Backe fest am Stab montiert wird, darf pro Seite nur eine montiert werden. Mit dieser Backe entsteht kranial kein Überstand des Stabs, angrenzende Bewegungssegmente werden daher geschont. Die kraniale Frakturbacke wird mit dem 6.0 mm Steckschlüssel (388.140) am Längsstab fixiert.

Operationstechnik

Schanz 06

10°

5 mm = 10°

10°

10°

10 mm = 10°

10°

Z.5.1


Frakturen bei intakter posteriorer Wand

Prinzip der Kyphosekorrektur bei intakter posteriorer Wand

Durch dorsales Zusammendrücken der Schanzschen Schrauben werden die Nachbarwirbel um den Drehpunkt (roter Kreis) ihrer einander zugekehrten Hinterkanten lordosiert. Dabei bewegen sich die Backen auf dem Stab der Mitte zu. Die Frakturbacken müssen auf dem Stab frei gleiten können, da andernfalls keine Kyphosekorrektur erzielt werden kann.

Prinzip der Kyphosekorrektur mit kranialer Backe bei intakter posteriorer Wand (optional)

Bei Verwendung der kranialen Frakturbacke ergibt sich eine Korrektur von je 10° durch das Verschieben der kaudalen Frakturbacke um 10 mm (Richtwert).

Z.6a.1

Z.Schanz 05a


5a. Steckschlüssel auf beide kaudalen Schanzschen Schrauben aufsetzen und Wirbelsäule lordosieren

Dazu die posterior austretenden kaudalen Schrauben nach kranial schwenken. Die Backen/Schanzschen Schrauben werden mit dem B 11 mm Steckschlüssel (394.701) in der gewünschten Position fixiert.

Hinweis: Bei den Niederprofil-Frakturbacken unbedingt den blau markierten 11 mm Steckschlüssel (394.701) verwenden.

6a. Steckschlüssel auf beide kranialen Schanzschen Schrauben aufsetzen und Wirbelsäle lordosieren

Das obige Verfahren für die kranialen Schanzschen Schrauben wiederholen: Kippen in kaudaler Richtung zur Vervollständigung der Lordosierung und Fixierung in der gewünschten Position.

Frakturen bei intakter posteriorer Wand

Schanz 06

10°

5 mm = 10°

10°

Z.Schanz 5.2.1

10°

10 mm = 10°

10°


Frakturen bei zerstörter posteriorer Wand

Prinzip der Kyphosekorrektur bei zerstörter posteriorer Wand

Da bei der Reposition durch das Zusammendrücken der Schanzschen Schraubenenden eine unerwünschte Kompression auf die zerstörte Wirbelkörperhinterwand erfolgen kann und sich dadurch Fragmente in den Spinalkanal verlagern können, muss jede Backe auf dem Stab durch einen Fixationsring für Stäbe, B 6.0 mm (X98.911) gesichert werden. Das Rotationszentrum (roter Kreis) wird somit auf die Ebene des Stabes verlagert.

5 mm Abstände zwischen den Fixationsringen und den Backen erlauben eine Kyphosekorrektur um jeweils 10 Grad (Richtwert!).

Prinzip der Kyphosekorrektur mit kranialer Backe bei zerstörter posteriorer Wand (optional)

Bei Verwendung der kranialen Frakturbacke ergibt sich eine Korrektur von je 10° durch das Verschieben der kaudalen Frakturbacke um 10 mm (Richtwert). Ein Fixationsring muss als Anschlag verwendet werden.

Zeichnung 5b

Z. Schanz 6


5b. Montage der Fixationsringe entsprechend dem Grad der Lordosierung

Fixationsringe mittels Sechskantschraubenzieher (314.070) und Haltehülse mit Nocken (388.363) aufnehmen, wobei die Haltehülse auf den Kopf der Fixierschraube gesteckt wird. Anschließend werden die Fixationsringe zwischen den Frakturbacken entsprechend dem gewünschten Grad der Lordosierung fixiert.

6b. Aufsetzen des Steckschlüssels und Lordosieren der Wirbelsäule

Aufsetzen des 11 mm-Steckschlüssels und entsprechende Lordosierung durch Kippen der Schanzschen Schrauben wie unter 5a und 6a beschrieben wird.


Z Schanz.7


7. Fixieren der Backen auf den StäbenDurch Anziehen der Fixierschrauben mit dem 6.0 mm Steckschlüssel (388.140) werden die Frakturbacken auf den Längsstäben fixiert.

Hinweis: Bei Verwendung der kranialen Backe werden die kaudalen Frakturbacken durch Anziehen der Fixierschrauben mit dem 6.0 mm Steckschlüssel auf den Längsstäben fixiert.

Z. Schanz 9

Z.Schanz.8

Z.8.1



8. Wenn erforderlich: Distraktion mit Spreizzange unter Bildverstärkerkontrolle

Öffnen der Fixierschrauben der Frakturbacken des betreffenden Wirbels mit dem 6.0 mm Steckschlüssel und vorsichtige Distraktion, falls dies zur Vervollständigung der anatomischen Reposition und Wiederherstellung der ursprünglichen Höhe des frakturierten Wirbelkörpers erforderlich ist.

Hinweis: Bei Verwendung der kranialen Backe kann nur mit der kaudalen Backe distrahiert werden!

9. Entfernen der Fixationsringe

Nach der Reposition und dem Festziehen der Fixierschrauben die Fixationsringe entfernen.

Z. 10 Schanz

Z. 10 Schanz

45°

0°


10. Kürzen der Schanzschen Schrauben mit dem Bolzenschneider

Nach der Reposition und dem Fixieren der Montage die Schanzschen Schrauben mit dem Bolzenschneider (Handgriff für Bolzen-Schneidekopf 391.780/790 und Bolzen-Schneidekopf B 5.0 mm 391.771) auf die erforderliche Länge kürzen.

Anwendung des BolzenschneidersDen Bolzenschneider zusammensetzen und in die Nullposition bringen (man sieht durch das 5 mm Loch). Die Handgriffe am Schneidekopf so anbringen, dass sie wie die Zeiger einer Uhr übereinander liegen. Den Schneidekopf auf die Schanzsche Schraube schieben.

Die Griffe bis auf etwa 45° auseinanderziehen, bis die Schanzsche Schraube deutlich hörbar bricht.

Die Griffe in die Ausgangsposition zurückbringen und den Schneidekopf auf die nächste Schanzsche Schraube schieben. Der zuvor abgetrennte Schraubenschaft fällt dabei aus dem Schneidekopf heraus.

Hinweis: Falls der abgeschnittene Schraubenschaft nicht von selbst aus dem Schneidekopf fällt, kann er mit dem geraden Spongiosastößel (394.570) oder mit dem Schaft einer anderen Schanzschen Schraube herausgedrückt werden. Falls dies nicht möglich ist, muss der Schneidekopf zerlegt und der Schraubenschaft aus dem inneren Bolzen gedrückt werden.

Z Seite9 oben

Schanz 10 S24


Querverbinder sind horizontale Stabilisatoren, die die beiden Längsstäbe miteinander verbinden, was die Steifigkeit der Konstruktion wesentlich erhöht. Sie werden bei instabilen Frakturen und multisegmentalen Konstruktionen empfohlen.

1. Aufnehmen der ersten Querverbindungsbacke

Den kleinen Sechskantschraubenzieher (314.070) und die Haltehülse mit Nocken (388.363) zusammensetzen. Zum Aufnehmen der vormontierten Querverbindungsbacke für Stäbe mit B von 6.0 mm (498.813) den Sechskantschraubenzieher in die Fixierschraube der Backe einsetzen, die Haltehülse nach unten drücken und die Nocken über die Hülse der vormontierten Querverbindungsbacke schieben.

2. Montage der ersten Querverbindungsbacke

Haltehülse leicht zurückschieben, die Backe auf den Stab setzen und die Haltehülse lösen.

Montage des Querverbinders

Schanz 11 S24

2

1


3. Einsetzen des Querverbindungsstabs

Durch die spezielle Konstruktion der Querverbindungshülse mit den zwei Vertiefungen auf der oberen Seite kann der Querverbinderstab je nach anatomischer Situation bis ±20° abgewinkelt werden.

Die Länge des B 3.5 mm Querverbindungsstabs bestimmen. Wenn nötig, den Stab mit dem USS-Stabschneide- und Biegeinstrument (388.750) zuschneiden.

Die Backe mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher halten und den Verbindungsstab B 3.5 mm durch das Loch in der Querverbindungsbacke führen (1). Wenn nötig, die Haltezange für USS-Stäbe B 3.5/4.5 mm (388.450) zum Einführen des Querverbinderstabs benutzen. Die Fixierschraube der Querverbindungsbacke mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher festziehen (2).

S05a

S25 b


4. Montage der zweiten Querverbindungsbacke

Das Vorgehen von Schritt 1 (Seite 14) für die zweite Backe auf dem gegenüberliegenden Stab wiederholen. Den B 3.5-mm-Querverbindungsstab durch die zweite Backe einbringen, sodass er um 5 mm über die Backe hinausragt. Die Fixierschraube mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher festziehen.

5. Distraktion der Querverbindungskonstruktion (optional)

Eine der Fixierschrauben lösen. Die Haltezange für USS-Stäbe B 3.5/4.5 mm neben die Backe setzen und mit der Spreizzange für Pedikelschrauben (388.410) die Distraktion durchführen. Die Fixierschraube mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher wieder festziehen.

Montage des Querverbinders

USS Titelbild

USS Titelbild


6. Kontrolle aller Fixierschrauben des Systems

Nach Beendigung der Montage des Systems kontrollieren, ob alle Schrauben fest angezogen sind.

Z. Schanz. S.12.eps


Techniken abhängig vom Frakturtyp

Fraktur der posterioren Elemente der Wirbelsäule oder Zerreißung mit Distraktion

Das USS-Fraktursystem findet bei diesen Indikationen seine Anwendung als Zuggurtungssystem. Reposition wie unter 5a/6a beschrieben durchführen. Anschließend mittels der Fixationsringe und der Kompressionszange (388.422) eine entsprechende Kompression durchführen.

Komplette Zerreißung der anterioren und posterioren Elemente der Wirbelsäule mit Rotation

Das USS-Fraktursystem findet hier seine Anwendung als Neutralisationssystem. Falls erforderlich, mittels der Fixationsringe und der Kompressionszange (388.422) eine Kompression durchführen. Zur Erhöhung der Stabilität wird zusätzlich der Einsatz von einem oder zwei Querstabilisatoren in Form einer Rahmenkonstruktion empfohlen.

Fortbestehender Keilwirbel nach der Reposition

Wenn nach der Reposition ein Frakturwirbel in seiner Keilform bleibt, weil die Bandscheibe zerrissen ist und die Lordosierung der Nachbarwirbel den Bandscheibenraum zum Klaffen gebracht, nicht aber den Wirbelkörper aufgerichtet hat, ist eine spätere Nachkyphosierung zu erwarten. Die Bandscheibe wird innerhalb einiger Jahre zusammensintern und die Korrektur verlorengehen.

Um dies zu verhindern, wird eine ventrale interkorporelle Knochentransplantat-Spondylodese in zweiter Sitzung empfohlen.

Z. Reposition...S.13/1



Reposition von Spondylolisthesis

1. Einbringen transpedikulärer Schanzscher Schrauben

Die transpedikulären Schanzschen Schrauben mit dualem Kern und Doppelgewinde (496.776–778 oder 496.796–798) wie in den Schritten 1–3 auf Seite 5 beschrieben in den Gleitwirbel (kranial) einbringen. In den kaudalen Wirbel werden normale Schanzsche Schrauben eingesetzt. USS-Frakturbacken und Stäbe wie in Schritt 4 (Seite 6) beschrieben montieren. Kaudale Frakturbacken am Stab fixieren.

2. Reposition durchführenDie USS-Repositionshülsen (388.931) und -Rändelräder (388.932) über die Schanzschen Schrauben mit Doppelgewinde schieben. Beidseitig die Rändelräder so lange drehen, bis die gewünschte Reposition erreicht ist.



Reposition von Spondylolisthesis

3. Festziehen der Frakturbacken

Die USS-Rändelräder entfernen und die Frakturbacken mit dem B 11 mm Steckschlüssel (394.701) festziehen.

4. Fixieren der Backen auf den Stäben und Kürzen der Schanzschen Schrauben

Die USS-Repositionshülsen entfernen. Die USS-Frakturbacken wie in Schritt 7 (Seite 11) beschrieben mit dem 6 mm Steckschlüssel festziehen. Die Schanzschen Schrauben wie in Schritt 10 (Seite 13) beschrieben mit dem Bolzenschneider kürzen.


Hinweise für den Operateur

Präoperative PlanungZur Beurteilung der Pathologie der Wirbelsäule ist eine Beurteilung durch bildgebende Verfahren unerlässlich.

BildverstärkerkontrolleDiese ist während der Operation unerlässlich, um Läsionen des Spinalkanals, Nervenwurzelschädigungen und Gefäßverletzungen zu vermeiden.

Auffüllung defekter WirbelkörperEin eventueller Knochendefekt im Wirbelkörper ist mit autologem Knochenmaterial oder – bei signifikanten Defekten mit mechanischem Einfluss – einem Knochentransplantat aufzufüllen. Dadurch wird sowohl ein entsprechender Korrekturverlust verhindert als auch das Risiko von Implantatbrüchen minimiert.

Montage über mehrere SegmenteBei Frakturen sind die Schanzschen Schrauben in die angrenzenden kranialen und kaudalen Wirbelkörper zu implantieren. Normalerweise genügt diese Stabilisierung über zwei Bewegungssegmente. Bei nichttraumatischen Indikationen oder etagenförmigen Frakturen ist unter Umständen ein Überbrücken zusätzlicher Wirbel erforderlich. In solchen Fällen ist die Bildung einer Rahmenkonstruktion mit Querverbindern empfehlenswert.

NachbehandlungEine frühzeitige Mobilisation ist zulässig, wobei postoperativ ein Dreipunktekorsett getragen werden sollte, um Flexion und Extension zu verhindern.

ImplantatentfernungNach der Konsolidierung der Fraktur (nach 9–12 Monaten) wird die Entfernung des Implantats empfohlen, um die paravertebrale Muskulatur möglichst nicht zu beeinträchtigen. Bei Tumoren sollte das Implantat nicht entfernt werden.

Das Lösen der Backen erfolgt mit dem B 11 mm Steckschlüssel (394.701) und das Öffnen der Fixierschrauben mit dem 6 mm Steckschlüssel (388.140). Danach können Stab und Backen von den Schanzschen Schrauben entfernt werden.

Nunmehr die Enden der Schanzschen Schrauben mit der Schraubenfasszange oder dem T-Griff fassen und die Schrauben herausdrehen.


496.711 Transpedikuläre Schanzsche Schraube B 5.0 mm mit dualem Kern, Länge 180/35 mm, Titanlegierung (TAN), violett





496.721 Transpedikuläre Schanzsche Schraube B 6.2 mm mit dualem Kern, Länge 180/35 mm, Titanlegierung (TAN), dunkelblau





496.776 Transpedikuläre Schanzsche Schraube B 6.2 mm mit dualem Kern, Gewindelänge 40 mm, mit Doppelgewinde, Titanlegierung (TAN), dunkelblau



Implantate


496.796 Transpedikuläre Schanzsche Schraube B 7.0 mm mit dualem Kern, Gewindelänge 40 mm, mit Doppelgewinde, Titanlegierung (TAN), grün



496.930 Querverbindungsstab B 3.5 mm, Länge 40 mm, Titanlegierung (TAN)




498.102 Stab B 6.0 mm, hart, Länge 50 mm, Reintitan







498.813 Querverbindungsbacke für Stäbe B 6.0 mm, vormontiert, Titanlegierung (TAN), dunkelblau

498.831 Frakturbacke für Stäbe B 6.0 mm, Niedrigprofil, Titanlegierung (TAN), hellblau

498.833 Frakturbacke für Stäbe B 6.0 mm, für kraniales Ende, Titanlegierung (TAN), türkis

498.911 Fixationsring für Stäbe B 6.0 mm, Titanlegierung (TAN), hellblau

Implantate


314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut

388.140 Steckschlüssel 6.0 mm, mit geradem Griff

388.363 Haltehülse mit Nocken, zu Nr. 314.070

388.410 Spreizzange für Pedikelschrauben, Länge 330 mm

388.422 Kompressionszange, Länge 335 mm, für Pedikelschrauben

388.450 Haltezange für USS-Stäbe B 3.5/4.5 mm, Länge 295 mm

Instrumente


388.540 Pedikelvertiefungsahle B 3.8 mm mit Canevasitgriff, Länge 230 mm, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm

388.550 Pedikeleröffnungsahle B 4.0 mm mit Canevasitgriff, Länge 230 mm, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm

388.750 USS-Stabschneide- und Biegeinstrument

388.931 USS-Repositionshülse, zu Nrn. 296.750 und 496.750

388.932 USS-Rändelrad, zu Nr. 388.931

391.771 Bolzen-Schneidekopf B 5.0 mm, lang, Schnitthöhe 2 mm, zu Nrn. 391.780 und 391.790

Instrumente


391.780 Handgriff B 13.0 mm für Bolzen-Schneidekopf, Länge 455 mm

391.790 Handgriff B 24.0 mm für Bolzen-Schneidekopf, Länge 455 mm

393.100 Universalbohrfutter mit T-Griff

394.570 Spongiosastößel, gerade

394.701 Steckschlüssel B 11.0 mm, durchbohrt, Länge 300 mm, für USS-Frakturbacken

395.380 T-Griff für Steinmann-Nägel und Schanzsche Schrauben


Bibliographie

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0123

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