Früherkennung, Abklärung, Therapie und Pflege bei ...€¦ · Karin Frey, Ernährungsberaterin...

Direktion Pflege/MTT

Institut für Physiotherapie Abteilung für Phoniatrie

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Dysphagiestandard_20160928.docx s. Titelblatt 28.09.2016 09.05.2016 Seite 1 von 24

Früherkennung, Abklärung, Therapie und Pflege bei Erwachsenen mit Dysphagie

Direktion Pflege/MTT Institut für Physiotherapie Abteilung für Phoniatrie August 2016

Überarbeitung 2015

Arbeitsgruppe 2015: Sabrina Eggmann, Therapieexpertin, Schwerpunkt Respiratory, Institut für Physiotherapie Francis Grand, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Direktion Pflege/MTT Daniela Gut, Diplomierte Physiotherapeutin, Schwerpunkt Neurologie, Institut für Physiotherapie Claudia Kuster, Leiterin Pflege/Pflegeexpertin, Abteilung für kognitive und restorative Neurologie,

Universitätsklinik für Neurologie Susanna Rohrbach, Expertin Pflege, Universitätsklinik für Neurologie Alexander Zimmermann, Leitender Logopäde, Abteilung für Phoniatrie, Universitätsklinik für Hals-,

Nasen- und Ohrenkrankheiten, Kopf- und Halschirurgie Konstanze zu Dohna, Pflegeexpertin, Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Kopf-

und Halschirurgie

Vernehmlassung: Prof. Dr. med. Marcel Arnold, Stv. Chefarzt/Leiter Stroke Center, Universitätsklinik für Neurologie Catherine Comte, diplomierte Logopädin, Abteilung für Phoniatrie, Universitätsklinik für Hals-, Nasen-

und Ohrenkrankheiten, Kopf- und Halschirurgie Karin Frey, Ernährungsberaterin BSc SVDE, Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie,

Ernährungsmedizin und Metabolismus Cordula Fröhlicher, Ernährungsberaterin BSc SVDE, Universitätsklinik für Diabetologie,

Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus Sabine Molls, Pflegeexpertin, Universitätsklinik für Neurochirurgie Prof. Dr. med. René Müri, Medizinischer Abteilungsleiter, Abteilung für kognitive und restorative

Neurologie, Universitätsklinik für Neurologie Marie-Therese Probst, Pflegeexpertin, Universitätsklinik für Neurologie Ottilia Rohrer, Pflegeexpertin, Universitätsklinik für Intensivmedizin Prof. Dr. med. Eberhard Seifert, Leitender Arzt, Abteilung für Phoniatrie, Universitätsklinik

für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Kopf- und Halschirurgie PD Dr. med. Roland Giger, Chefarzt, Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Kopf-

und Halschirurgie Susanne Sester, Pflegeexpertin, Universitätskliniken für Radio-Onkologie und Medizinische Onkologie Yvonne Stauffer, Leiterin Fachbereich Pflegequalität und -entwicklung, Universitätsklinik für

Allgemeine Innere Medizin Anna-Barbara Sterchi, Leiterin Ernährungsberatung Erwachsene, Universitätspoliklinik für

Endokrinologie, Diabetologie und Klin. Ernährung Dr. Martin Verra, Direktor, Institut für Physiotherapie Marianne Zbinden, Pflegeexpertin, Universitätsklinik für Neurologie





Für Patienten der Universitätskliniken für Neurologie und Intensivmedizin gelten klinikinterne Regelungen für die Pflege, Betreuung und Behandlung von Patienten mit Dysphagie. Die Pflege-/Therapiefachpersonen und Schlucktherapeutinnen dieser Kliniken werden mit dem vorliegenden Dokument explizit nicht angesprochen.

Bei Patienten mit radiologischen oder operativen Behandlungen im Kopf-Hals-Bereich gelten spezielle Regelungen (s. Kapitel 5)

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung ....................................................................................................................... 4

1.1. Definition, Ursachen, Folgen .................................................................................... 4 1.2. Ziel dieses Dokumentes ........................................................................................... 4 1.3. Abgrenzung ............................................................................................................. 4 1.4. Adressaten .............................................................................................................. 5 1.5. Methodik bei der Erarbeitung ................................................................................... 5

2. Pflegerische Früherkennung und Einschätzung einer Dysphagie ............................. 5 2.1. Algorithmus zur Dysphagie Früherkennung und Einschätzung ................................ 6

2.1.1. Beurteilung des Wachheitszustandes ........................................................... 7 2.1.2. Beurteilung der Schluck- und Hustenfunktion ............................................... 7 2.1.3. Beurteilung des Mundes und der Stimme ..................................................... 7 2.1.4. Wasserschlucktest durchführen .................................................................... 8 2.1.5. Wiederholte Beobachtung des Schluckaktes und der Nahrungs-

/Flüssigkeitsaufnahme .................................................................................. 9 3. Schlucktherapeutische Abklärung und Behandlung von Dysphagien .................... 10

3.1. Dysphagie Bedside Untersuchungen ......................................................................10 3.2. Apparative Untersuchungsmethoden ......................................................................11

3.2.1. Fiberoptische endoskopische Untersuchung (FEES) ...................................11 3.2.2. Digitale Videofluoroskopie (VFS) .................................................................11

3.3. Funktionelle Dysphagietherapie ..............................................................................12 4. Begleitende Massnahmen ........................................................................................... 14

4.1. Lagerung/Position bei der Nahrungsaufnahme .......................................................14 4.1.1. Sitzen im Stuhl/Rollstuhl ..............................................................................14 4.1.2. Lagerung im Bett .........................................................................................15

4.2. Unterstützung beim Essen/Trinken .........................................................................16 4.3. Massnahmen/Verhalten bei Verschlucken ..............................................................17 4.4. Mundpflege .............................................................................................................17 4.5. Medikamente ..........................................................................................................17 4.6. Kost/Kostaufbau .....................................................................................................17

4.6.1. Kostformen für Patienten mit Schluckstörungen ..........................................18 5. Dysphagien in Zusammenhang mit radiologischen und/oder operativen

Behandlungen im Kopf-Hals-Bereich ......................................................................... 19 5.1. Schluckversuch bei Patienten mit radiotherapeutischen und/oder operativen

Behandlungen im Kopf-Hals-Bereich durch Arzt .....................................................20 5.2. Wiederholte Beobachtung des Schluckaktes und der Nahrungs-

/Flüssigkeitsaufnahme ............................................................................................21 6. Vorbereitung des Austritts von Patienten mit Dysphagie ........................................ 22 7. Literaturquellen ........................................................................................................... 23 Anhang 1: Übersicht über die Nahrungsaufnahme (Nahrungsaufnahme-Blatt) ............ 24





Personenbezeichnungen Sämtliche Personenbezeichnungen in diesem Standard gelten sinngemäss für Frauen und Männer. Angehörige stehen für Verwandte und Bezugspersonen aus dem sozialen Umfeld des Patienten. Abweichung von diesem Dokument Die in diesem Dokument festgehaltenen Vorgehensweisen sind für die beschriebenen Patienten- und Berufsgruppen (s. Ziel dieses Dokumentes) verbindlich. Die Fachpersonen sind angehalten im Rahmen der klinischen Entscheidungsfindung zu überprüfen, ob die beschriebenen Vorgehensweisen für die individuelle Patientensituation anwendbar sind oder angepasst werden müssen. Notwendige Abweichungen aufgrund klinischer Bedingungen müssen in der Pflegedokumentation jeweils vermerkt werden. Falls die festgehaltenen Vorgehensweisen generell für bestimmte Patientengruppen oder Behandlungen nicht adäquat sind, können klinikspezifische Regelungen getroffen werden. Diese sind schriftlich festzuhalten, mit einem Verweis auf das vorliegende Dokument zu versehen und müssen den involvierten Berufsgruppen zur Verfügung stehen. Urheberrecht und Haftung Dieses Dokument ist für eine bestimmte Patientengruppe am Inselspital, Universitätsspital Bern, entwickelt worden. Es basiert auf klinischer Expertise, einem vertieftem Studium der Fachliteratur sowie der Auseinandersetzung mit dem lokalen Kontext. Bevor sie in einem anderen Spital zur Anwendung kommen, muss die Aktualität und die Tauglichkeit der Erkenntnisse und Empfehlungen vor Ort überprüft werden. Bei allen therapeutischen Angaben, insbesondere von Heilmitteln, ihren Dosierungen und Applikationen übernehmen die Autorinnen, Autoren und das Inselspital keine Gewähr. Allfällig in diesem Standard aufgeführte Markenprodukte können durch andere, gleichwertige ersetzt werden. Firmenanweisungen müssen berücksichtigt werden, da bei Nicht-Beachtung die Haftpflicht der Firma entsprechend eingeschränkt wird. Im Übrigen gelten die Bestimmungen des Bundesgesetzes über das Urheberrecht und verwandte Schutzrechte (SR 231.1). Eine Haftung oder Garantie für die Aktualität, Richtigkeit und Vollständigkeit der zur Verfügung gestellten Informationen wird ausgeschlossen. Die Dokumente sind urheberechtlich geschützt. Eine Verwendung der Informationen, insbesondere zur Publikation und/oder Weitergabe an Dritte, ist ohne Zustimmung des Urhebers untersagt. Zitierung Geben Sie bei wörtlicher Zitierung sowie bei Verwendung von sinngemässen Textauszügen die Referenz wie folgt an: "Direktion Pflege/MTT, Institut für Physiotherapie und Abteilung für Phoniatrie (Hrsg.) (2016). Früherkennung, Abklärung, Therapie und Pflege bei Erwachsenen mit Dysphagie. Inselspital, Universitätsspital Bern" Kontaktadresse

Direktion Pflege/MTT: Tel. 031 632 07 92, E-Mail: [email protected]; Inselspital, Direktion Pflege, medizinisch-technische und medizinisch-therapeutische Bereiche

mailto:[email protected]





1. Einleitung

1.1. Definition, Ursachen, Folgen Schlucken ist ein teils willentlicher, teils reflektorischer Vorgang bei dem unterschiedliches Material (Nahrung, Getränke, Speichel etc.) aus der Mundhöhle durch den Rachenraum und die Speiseröhre in den Magen befördert wird. Bei bestimmten Erkrankungen oder traumatisch bzw. therapiebedingten somatischen Veränderungen kann dieser Vorgang gestört sein, was als Schluckstörung oder Dysphagie (abgeleitet aus dem Griechischen "dys" = gestört; "phagein" = essen) bezeichnet wird (Bartolome & Schröter-Morasch, 2006; Prosiegel, Weber, Thiel, & Ewerbeck, 2010). Die häufigste Ursache von Schluckstörungen sind neurologische Erkrankungen (Schlaganfall, Schädelhirntrauma, Erkrankungen mit Bewegungsstörungen wie bspw. Parkinson oder Multiple Sklerose etc.). Daneben sind Erkrankungen im Mund-Hals-Speiseröhre-Bereich (z. B. Tumoren) sowie iatrogene Ursachen (Medikamente, Operationen, Bestrahlung, Beatmung etc.) ätiologisch bedeutsam (Prosiegel et al., 2010). Bei der Versorgung von Patienten mit Dysphagie stehen die Sicherstellung der Ernährung und das Gewährleisten der Atmung im Vordergrund. Als bedrohlichste Komplikation von Schluckstörungen gilt die Aspiration, das Eindringen von Substanzen in die Luftröhre und den Bronchialtrakt, welche zu Atemstörungen und Pneumonien führen kann. Die Früherkennung, Abklärung, Therapie und Betreuung von Patienten mit Dysphagie ist eine interdisziplinäre/-professionelle Aufgabe von Ärzten, Pflege, Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten und Ernährungsberater.

1.2. Ziel dieses Dokumentes Mit diesem Dokument werden die Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten und die Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen in der Früherkennung, Abklärung, Therapie und Pflege von erwachsenen Patienten mit Dysphagie am Inselspital geregelt.

1.3. Abgrenzung Die Angaben in diesem Dokument gelten nicht für Patienten mit Essstörungen. Bei tracheotomierten Patienten ist immer auch das handlungsleitende Dokument: Pflege des tracheotomierten Patienten, Erwachsene zu berücksichtigen.

Für Patienten der Universitätskliniken für Neurologie und Intensivmedizin gelten klinikinterne Regelungen für die Pflege, Betreuung und Behandlung von Patienten mit Dysphagie. Die Pflege-/Therapiefachpersonen und Schlucktherapeutinnen dieser Kliniken werden mit dem vorliegenden Dokument explizit nicht angesprochen.


http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/tracheotomie/tracheo_stand.pdf

http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/tracheotomie/tracheo_stand.pdf





1.4. Adressaten Dieses Dokument richtet sich an diplomierte Pflegefachpersonen und Schlucktherapeuten. Als Schlucktherapeuten werden Fachpersonen aus Therapieberufen und der Pflege verstanden, welche eine fachspezifische Weiterbildung im Bereich Dysphagie (Funktionelle Dysphagietherapie (FDT) oder Facio-orale Trakt-Therapie (F.O.T.T. ®)) absolviert haben. Wenn Fachpersonen Gesundheit oder Pflegeassisstenten Handlungen in der Pflege und Betreuung von Patienten mit Schluckstörungen übernehmen, geschieht dies unter der Verantwortung der diplomierten Pflegefachpersonen (s. Stellenbeschreibungen Pflege).

1.5. Methodik bei der Erarbeitung Als Basis zur Erarbeitung dieses Dokumentes diente die Leitlinie "Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia" des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2010), welche mit dem Leitlinienbewertungsinstrument AGREE ll von zwei unabhängigen ReviewerInnen beurteilt wurde. Ergänzend dazu wurde eine Literaturrecherche in den Datenbanken Cochrane, PubMed und CINAHL durchgeführt, welche jedoch zu keinen neuen Erkenntnissen gegenüber der SIGN Leitlinie führte. Als weitere Quellen wurden Fachbücher und Unterlagen von Therapie- und Patienten-organisationen verwendet. Die Informationen aus der Literatur diente der Arbeitsgruppe als Diskussionsgrundlage bei der Erarbeitung der handlungsleitenden Angaben in diesem Dokument. Als weitere Quellen der Evidenz fanden die klinische Erfahrung der Mitglieder der Arbeitsgruppe und die themenrelevanten Strukturen und Prozesse am Inselspital Berücksichtigung. Zurück zum Inhaltsverzeichnis

2. Pflegerische Früherkennung und Einschätzung einer Dysphagie

Pflegefachpersonen spielen eine entscheidende Rolle in der Früherkennung von Dysphagien (SIGN, 2010). Für die klinische Einschätzung ist das Erkennen von Risikofaktoren und klinischen Zeichen, sowie Veränderungen bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme von Bedeutung. Besonderheiten:

Bei tracheotomierten Patienten ist immer eine Schlucktherapeutin beizuziehen.


http://iww.insel.ch/de/direktionen/dpmtt-home/dpmtt-qupk/dpmtt-qupk-stellen/





2.1. Algorithmus zur Dysphagie Früherkennung und Einschätzung Wenn aufgrund einer Erkrankung, Behandlung oder Auffälligkeiten im klinischen Alltag ein Risiko oder ein Verdacht auf eine Schluckstörung vorliegt, ist eine initiale Einschätzung durch die Pflegefachpersonen nach folgendem Muster durchzuführen:

ja

Kann der Patient mindestens 15 Minuten wach bleiben? nein Nichts per os verabreichen

Ist der Mund frei von Speichelseen/Nahrungsresten?

Ist spontanes/willentliches Schlucken möglich?

Ist willentliches Husten möglich?

sobald 1x nein

3x ja

Schlucktherapeutin zur weiteren

Abklärung beiziehen

Mundinspektion:

- Ist die Zungenbewegung eingeschränkt?

- Ist der Lippenschluss unvollständig?

Überprüfung der Stimme:

- Ist die Stimme belegt/rau/heiser/gurgelnd?

3x nein

sobald 1x ja

Wasserschlucktest durchführen:

- Fehlt der Schluckakt?

- Ist nach dem Schlucken Husten zu beobachten?

- Ist nach dem Schlucken Räuspern zu beobachten?

- Ist die Stimme nach dem Schlucken belegt/rau/heiser/

gurgelnd?

4x nein

sobald 1x ja



Per os Verabreichung ist möglich – klinische Einschätzung des Schluckens

wiederholen und Nahrungs-/Flüssigkeitsaufnahme beobachten



Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

stoppen, eine Schlucktherapeutin beiziehen

und mit dem behandelnden Arzt Alternativen für

die Verabreichung von Medikamenten, Nahrung

und Flüssigkeit festlegen

sobald Anzeichen von Schluckstörungen

zu beobachten sind

(SIGN, 2010) Nachfolgend werden die einzelnen Prozessschritte detailliert beschrieben.





2.1.1. Beurteilung des Wachheitszustandes

Eine Grundvoraussetzung um willentlich überhaupt schlucken zu können, ist die Fähigkeit über 15 Minuten wach zu bleiben. Wenn ein Patient diese Voraussetzung nicht erfüllt, darf nichts oral verabreicht werden. In diesem Fall muss mit dem behandelnden Arzt Alternativen für die Verabreichung von Medikamenten, Nahrung und Flüssigkeit festgelegt werden.

ja





sobald 1x nein

3x ja



Mundinspektion:





3x nein

sobald 1x ja






gurgelnd?

4x nein

sobald 1x ja













zu beobachten sind

2.1.2. Beurteilung der Schluck- und Hustenfunktion

Finden sich Speichelseen/Nahrungsreste im Mund und/oder ist spontanes/willentliches Schlucken nicht möglich und/oder ist willentliches Husten nicht möglich, deutet dies auf eine erhebliche Störung des Schluckaktes hin. Zur weiteren Abklärung muss in diesem Fall eine Schlucktherapeutin hinzu gezogen werden.

ja





sobald 1x nein

3x ja



Mundinspektion:





3x nein

sobald 1x ja






gurgelnd?

4x nein

sobald 1x ja













zu beobachten sind

2.1.3. Beurteilung des Mundes und der Stimme

Mundinspektion: - Kann der Patient die Zunge im Mund ohne Einschränkungen bewegen? (Ist ein Indiz

dafür, dass zumindest ein gewisser Transport von Flüssigkeit und Nahrung stattfinden kann.)

- Können die Lippen geschlossen werden (oder fliesst Speichel aus dem Mund)? (Der Lippenschluss ist eine der Bedingungen für einen sicheren Schluckakt - besondere Vorsicht ist deshalb bei einer Fazialisparese geboten)

Stimme: - Ist die Stimme belegt, rau, heiser und/oder gurgelnd? (Patient vor und nach dem

Schlucken "A" sagen lassen – eine veränderte Stimme ist ein Hinweis auf das Vorhandensein von Mundinhalt (Nahrungs-/Flüssigkeitsresten, Speichel etc.) auf den Stimmbändern)

ja





sobald 1x nein

3x ja



Mundinspektion:





3x nein

sobald 1x ja






gurgelnd?

4x nein

sobald 1x ja













zu beobachten sind





2.1.4. Wasserschlucktest durchführen

Wenn die Beurteilung des Wachheitszustandes, der Schluck- und Hustenfunktion, des Mundes und der Stimme eine weitere Einschätzung der Schluckfunktion notwendig macht, ist ein Wasserschlucktest durchzuführen: Vorbereitung: 1. Zum Wasserschlucktest wird der Patient in eine sitzende Position gebracht.

Bei Patienten, die nicht aufsitzen können/dürfen oder im Sitzen den Kopf nicht aufrecht halten können (fehlende Kopfkontrolle), dürfen Pflegefachpersonen keinen Wasserschlucktest durchführen.

Zur weiteren Abklärung der Dysphagie muss in diesem Fall eine Schlucktherapeutin hinzu gezogen werden.

2. Vor dem Wasserschlucktest ist eine Mundpflege durchzuführen (Infektionsprophylaxe

bei allfälliger Aspiration). Durchführung: 3. Einen Kaffeelöffel Wasser verabreichen und schlucken lassen.

Dabei beobachten ob der Patient: - nicht schluckt (fehlender Schluckakt) - hustet - sich räuspert - eine belegte, raue, heisere und/oder gurgelnde Stimme hat (Patient nach dem

Schlucken "A" sagen lassen) Falls eines dieser Kriterien beobachtet wird, darf der Schlucktest nicht fortgeführt

werden. Zur weiteren Abklärung der Dysphagie muss in diesem Fall eine Schlucktherapeutin hinzu gezogen werden.

4. Falls keines dieser Kriterien beobachtet wird, erfolgt eine 2. und 3. Verabreichung eines

Kaffeelöffels Wasser 5. Wenn bei keiner Verabreichung eines der oben genannten Kriterien zu beobachten ist,

wird dem Patienten ein Glas Wasser zu trinken gegeben. Dabei beobachten ob der Patient: - nicht schluckt (fehlender Schluckakt) - hustet - sich räuspert - eine belegte, raue, heisere und/oder gurgelnde Stimme hat (Patient nach dem

Schlucken "A" sagen lassen)

Falls eines dieser Kriterien beobachtet wird, darf dem Patienten nichts per os verabreicht werden. Zur weiteren Abklärung der Dysphagie muss in diesem Fall eine Schlucktherapeutin hinzu gezogen und mit dem behandelnden Arzt Alternativen für die Verabreichung von Medikamenten, Nahrung und Flüssigkeit festgelegt werden.

Falls keines dieser Kriterien beobachtet wird, kann mit der oralen Nahrungs- und

Flüssigkeitsaufnahme begonnen werden.





ja





sobald 1x nein

3x ja



Mundinspektion:





3x nein

sobald 1x ja






gurgelnd?

4x nein

sobald 1x ja













zu beobachten sind

2.1.5. Wiederholte Beobachtung des Schluckaktes und der Nahrungs-/Flüssigkeitsaufnahme

Schluckstörungen zeigen sich zum Teil erst bei zunehmender Belastung (u. a. durch Nahrungsaufbau) oder einer weiteren Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Deshalb kann es notwendig sein, die klinische Einschätzung wiederholt bzw. über einen gewissen Zeitraum durchzuführen und gefährdete Patienten während und nach der Nahrungsaufnahme zu begleiten und hinsichtlich der folgenden Punkte zu beobachten:

Wiederholtes, angestrengtes Schlucken

Schmerzen beim Schlucken

Spontanes Husten, Räuspern, Würgen, Niesen vor, während und/oder nach dem Schlucken

Herauslaufen von Speichel, Nahrung, Flüssigkeit aus dem Mund

Veränderungen der Stimme (belegt, rau etc. s. oben)

Veränderung der Atmung: subjektive oder objektive Zeichen einer Dyspnoe

Dauer der Nahrungsaufnahme auffällig verlängert, anhaltendes Kauen ohne Schlucken

Subjektives Gefühl, dass Nahrung im Hals stecken bleibt

Rückzugstendenz beim Essen (Verbergen der Schluckproblematik aus Schamgefühl)

Auffälliger Verbrauch von Papiertüchern (zum Abwischen des Mundes, Ausspucken von Nahrung etc.)

Wenn eines oder mehrere dieser Symptome zu beobachten sind, ist die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zu stoppen, eine Schlucktherapeutin beizuziehen und mit dem behandelnden Arzt Alternativen für die Verabreichung von Medikamenten, Nahrung und Flüssigkeit festzulegen. Zur klinischen Beobachtung und Einschätzung sind auch Zeichen einer Pneumonie zu beachten, die sich aufgrund von rezidivierenden Aspirationen verzögert manifestieren kann. Zurück zum Inhaltsverzeichnis





3. Schlucktherapeutische Abklärung und Behandlung von Dysphagien

3.1. Dysphagie Bedside Untersuchungen Sobald Hinweise auf eine Schluckstörung (s. Kapitel 2) vorliegen, wird eine Dysphagieabklärung durch den Arzt angemeldet. Die Schlucktherapeutin nimmt in der Folge eine genaue Untersuchung am Patienten vor. Diese hat zum Ziel, die am Schlucken beteiligten Strukturen auf ihre Funktionsfähigkeit hin zu überprüfen und eine Schluckstörung, beziehungsweise die Aspirationsgefahr einzuschätzen. Aufgrund der erhobenen Befunde plant die Schlucktherapeutin das weitere Vorgehen sowie die Verabreichung der Nahrung (Karenz, Nahrungsaufbau, Kostform, Lagerung, Schlucktechniken, etc.) sowie die Therapiemassnahmen. Untersuchung Die Schlucktherapeutin sammelt die nötigen schluckrelevanten Daten. So werden beispielsweise der Allgemeinzustand, die pulmonale Situation, der Mobilitäts- und Ernährungsstatus, die Krankheitsgeschichte sowie die Kooperations- und Kommunikationsfähigkeit erfasst. Anschliessend erhebt sie die persönliche Anamnese und führt eine genaue klinische Untersuchung durch. Schluckversuch Die Schlucktherapeutin entscheidet aufgrund des vorliegenden Befundes ob, wann und womit ein Schluckversuch stattfinden soll. Es soll insbesondere keine vitale Gefährdung riskiert werden (siehe Voraussetzungen Nahrungsaufnahme). So kann der erste Schluckversuch unter Umständen erst nach mehreren Therapiesitzungen stattfinden. Voraussetzungen Schluckversuch:

Ausreichende Vigilanz für mindestens 15 Minuten

Vorhandensein von Schutzmechanismen, insbesondere einem suffizienten Hustenstoss und beobachtbarem Leerschlucken (Larynxelevation)

Mobilitätsgrad, mind. 60° aufrecht im Bett Besonderheiten:

Bei Kanülenträgern wird der Schluckversuch mit entcuffter Kanüle durchgeführt

Bei Strokepatienten mit ärztlich verordneter Flachlagerung (vgl. CVI Schema) wird der Schluckversuch in steiler Seitenlage (90°) auf der weniger betroffenen Seite durchgeführt


Der Schluckversuch wird mit Wasser unterschiedlicher Konsistenzen durchgeführt. Weiter sollte während und nach der Testdurchführung vor allem auf die Sauerstoffsättigung, Stimmveränderungen und Husten geachtet werden. Andickung von Flüssigkeiten mit Resource ThickenUp Clear® Ein Beutel entspricht einem Messlöffel (1.2g).

Nektar: 1 Beutel oder 1 ML pro 100ml Flüssigkeit

Honig: 2 Beutel pro 100ml Flüssigkeit

Pudding: 3 Beutel pro 100ml Flüssigkeit Ein Dysphagie Screening kann Risiken wie Aspirationspneumonie, Mangelernährung, etc. senken. Je nach Beeinträchtigung kommen die Daniels Kriterien (Daniels, Anderson, &





Willson, 2012), der GUSS (Gugging Swallowing Screen (Trapl et al., 2007)), V-VST (Volume-Viscosity Swallow Test (Clave et al., 2008)) und der Blue-Dye-Test (Belafsky, Blumenfeld, LePage, & Nahrstedt, 2003) für Kanülenträger zur Anwendung.

3.2. Apparative Untersuchungsmethoden

3.2.1. Fiberoptische endoskopische Untersuchung (FEES)

Einleitend wird eine Anamnese erhoben, die orofaciale Muskulatur, die Mundhöhle, die Reflexe und die Sensibilität überprüft und eine Laryngo-Stroboskopie durchgeführt. Beschreibung: Bei dieser interdisziplinär durchgeführten Untersuchung (Arzt/Schlucktherapeutin) wird durch den Phoniater ein dünnes, flexibles Endoskop durch die Nase eingeführt. Damit kann der Schluckvorgang im Hals beobachtet und gefilmt werden. Bei der Endoskopie können die Funktionen der am Schlucken beteiligten Strukturen (Velum, Zungengrund, Kehlkopf, Schleimhautbeschaffenheit) sehr gut beurteilt werden. Es wird beobachtet, ob der Schluckakt rechtzeitig ausgelöst wird, ob Bolusteile in den Kehlkopfeingang (Penetration) oder sogar in die Luftröhre (Aspiration) gelangen. In der Regel wird die Schluckprüfung mit verschiedenen Konsistenzen (Flüssig, Nektar, Pudding, Zwieback) und Lebensmittelfarben unter Anwendung gezielter Kompensationstechniken durchgeführt. Aufgrund der erhobenen Befunde erstellen der Arzt und die Schlucktherapeutin eine Diagnose und legen das weitere Vorgehen (Nahrungskonsistenz, therapeutische Massnahmen) fest. Voraussetzungen an Patienten: Transportfähigkeit im Rollstuhl - Bedside Untersuchungen sind gegebenenfalls möglich Anmeldung: Wird nach Absprache mit der zuständigen Schlucktherapeutin vom Arzt veranlasst. Anmeldung im Sekretariat der Phoniatrie: Tel.: 23349, Fax.: 23193

3.2.2. Digitale Videofluoroskopie (VFS)

Beschreibung: Bei dieser Untersuchung wird der Schluckakt mittels Röntgenstrahlen beobachtet und gefilmt. In der Regel werden verschiedene Konsistenzen und Portionen getestet. Damit der Bolus in der Aufnahme erkennbar wird, muss er mit einem Kontrastmittel (Gastrografin®, respektive Iopamiro® bei hoher Aspirationsgefahr) angereichert werden. Bei der Videofluoroskopie ist im Gegensatz zur fiberendoskopischen Untersuchung der gesamte Schluckablauf sichtbar, also auch die pharyngeale und ösophageale Phase. Bei Aspiration kann ziemlich genau eruiert werden, wie viel Material in die Atemwege gelangt ist und wie die Patienten darauf reagieren. Diagnosestellung aufgrund des Befundbogens und der Ergebnisse durch den untersuchenden Arzt und die Schlucktherapeutin sowie Festlegen des weiteren Vorgehens (Nahrungskonsistenz, therapeutische Massnahmen). Voraussetzungen an Patienten: Rumpfstabilität (stehende Position), Compliance





Anmeldung zur interdisziplinären Untersuchung: Die Anmeldung wird nach Absprache mit der zuständigen Schlucktherapeutin vom Arzt veranlasst. Anmeldung via Radiologie-Anmeldeblatt (Tel.: 22434, Fax.: 20570) und per Mail an den für die Schluckuntersuchungen zuständigen Oberarzt der Radiologie. Die Schlucktherapeutin ist bei der Untersuchung anwesend und wird vorgängig informiert. Gegenüberstellung der beiden Methoden zur Entscheidungsfindung:

Kriterien Fiberendoskopische Untersuchung (FEES)

Digitale Videofluoroskopie (VFS)

Kosten günstig finanziell aufwendig

Strahlenbelastung keine hohe

Beurteilbare Phasen pharyngeale Phase (bedingt - während der pharyngealen Phase wird der Einblick in den Hals auf Grund der Muskelkontraktionen für einen Moment verdeckt. Dadurch ist bei Aspirationen meist nicht genau erkennbar, wieviel Material in die Luftwege gelangt ist.)

orale, pharyngeale und ösophageale Phase

Beurteilbarkeit Penetration und Aspiration

Speichel- und Sekretkontrolle, Residuen und Penetration, Aspiration (bedingt)

Residuen, Penetration und Aspiration

Position des Patienten sitzend stehend

Compliance nur bedingt nötig zwingend nötig

Strukturelle Veränderungen wie Lähmungen oder Tumore

nicht klinisch diagnostizierbar

diagnostizierbar

Anwendung verschiedener Konsistenzen und gezielter Kompensationstechniken

ja ja

Dokumentation Word mit Fotos, Video am Bildschirm

PACS, i-pdos

Wiederholbarkeit ja ja, unter Berücksichtigung der Strahlenbelastung

3.3. Funktionelle Dysphagietherapie Die Schlucktherapie wird durch eine ausgebildete Schlucktherapeutin durchgeführt und orientiert sich am Konzept der funktionellen Dysphagietherapie (Bartolome & Schröter-Morasch, 2014). Die Therapie beinhaltet die Koordination von Haltung, Atmung, Nahrungs-aufnahme und Schlucken unter Berücksichtigung physiologischer Bewegungsabläufe und Alltagsaktivitäten. Nach erfolgter Untersuchung wählt die Schlucktherapeutin die passenden Massnahmen und die Nahrungskonsistenz für den Patienten aus. Therapiemassnahmen und Konsistenzen werden je nach Verlauf durch die Schlucktherapeutin angepasst und entsprechend auf dem Formular "Übersicht über die Nahrungsaufnahme" dokumentiert.





Die zuständigen Pflegenden richten sich während ihrer Essbegleitung konsequent nach den durch die Schlucktherapeutin festgelegten Nahrungskonsistenzen und Therapie-massnahmen. Die Funktionelle Dysphagietherapie umfasst drei Gruppen von Verfahren (Hotzenköcherle, 2013) welche in der Regel kombiniert angewandt werden:

- Restituierende Verfahren - Kompensierende Verfahren - Adaptierende Verfahren

Restituierende Verfahren: Ziel ist die am Schlucken beteiligten Strukturen und sensomotorischen Funktionen zu verbessern und zu normalisieren. Kompensierende Verfahren: Mittels Haltungsveränderung des Kopfes (Nutzung der gesunden Seite oder Schutz der betroffenen Seite), des ganzen Körpers oder mit speziellen Schlucktechniken das Schlucken sicherer und möglichst aspirationsfrei machen. Adaptierende Verfahren: Allfällige Nahrungsmittel und Hilfsmittel werden durch die Schlucktherapeutin entsprechend den Schluckfähigkeiten des Patienten ausgewählt und in geeigneten Konsistenzen verabreicht (s. Kapitel Kost/ Kostaufbau). Wenn immer möglich ist die Nahrungsaufnahme mit einem Glas/Becher ohne Schnabelaufsatz, Kaffeelöffel etc. durchzuführen. In speziellen Fällen können andere Hilfsmittel benutzt werden wie z.B. Trinkhalm (Trinken in Seitenlage auf weniger betroffener Seite), rutschfeste Unterlagen, Tellerrand, Besteckverdickungen. Die Temperatur des verabreichten Schluckgutes kann zur Sensibilitätssteigerung bewusst variiert werden: kalt und warm (kalt: Eiswasser, in Trinkhalmen eingefrorener Tee, Fruchtsaft oder Sirup, warm: leicht erwärmte Speisen oder Getränke). Zurück zum Inhaltsverzeichnis





4. Begleitende Massnahmen

4.1. Lagerung/Position bei der Nahrungsaufnahme Bei Patienten mit Schluckstörungen ist eine korrekte Position bei der Nahrungsaufnahme die Grundvoraussetzung zur Vermeidung von Verschlucken und Aspiration. Grundsätzlich gilt, dass eine Sitzposition am Tisch die optimale Ausgangssituation zum Schlucken von Nahrung und Flüssigkeiten ist.

4.1.1. Sitzen im Stuhl/Rollstuhl

Füsse am Boden (Fussraster entfernen) Knie rechtwinklig aufrechte Sitzposition (ev. mit Kissen im Rücken unterstützen) Unterarme liegen auf dem Tisch auf Kopf leicht nach vorne gebeugt (Blick auf Teller gerichtet)

Bei hemiplegischen Patienten sind die spezifischen Lagerungen zu beachten (s. Erläuterungen zu den Lagerungsschemata nach Bobath und in Neutralstellung). Ist eine Lagerung des Patienten auf einem Stuhl nicht möglich, sollen die erwähnten Grundprinzipien möglichst auf eine Lagerung im Bett angepasst werden.

http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/cvi/02_Erlaeuterungen_zur_Bobathlagerung.pdf

http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/cvi/02b-Anhang-LiN.pdf





4.1.2. Lagerung im Bett

Patient hochrutschen bis sich der Drehpunkt der Hüfte beim Knick des Kopfteils befindet

(s. Pfeil) Kopf, Nacken und Schultergürtel mit Kissen unterstützen Beine bis Sitzbeinhöcker mit gefaltetem Duvet lagern - Variante: U-Lagerung mit

Valenserrolle oder gerolltem Duvet Kissen als Rutschbremse an beide Fusssohlen Knieknick einstellen, Kopfteil hochstellen, Bett in Antitrendelenburgposition bringen

(Beine tief)





Wenn Patienten aufgrund von Rumpf- oder Kopfinstabilität nicht in der Lage sind, die oben beschriebene Haltung während dem Essen einzunehmen, muss in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie eine geeignete Lagerung erarbeitet werden.

4.2. Unterstützung beim Essen/Trinken Bei der Versorgung von Patienten mit Dysphagie kommt der Sicherstellung der Ernährung eine grosse Bedeutung zu. Ziel ist es, den Patienten bedarfsgerecht zu ernähren und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten. Patienten mit einer Schluckstörung sollen in einer ruhigen Umgebung und ohne zeitlichen Druck ihre Nahrung zu sich nehmen können. Damit sie sich auf die Nahrungsaufnahme konzentrieren können, sind Ablenkungen in Form von Gesprächen, Radio, Fernsehen und anderen Medien zu vermeiden. Folgende Punkte dienen der Unterstützung von Patienten bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme: Kontrolle der festgelegten Nahrungs–/Flüssigkeitskonsistenz vor dem Servieren Kontrolle der Lagerung bzw. der Sitzposition (s. Kapitel 4.1) Mundinspektion:

- bei Mundtrockenheit die Mundhöhle anfeuchten, um das Schlucken zu erleichtern - allfällige Speichelseen oder Borken/Verkrustungen entfernen

Schluckunterstützende Massnahmen: - Kleine Mengen Nahrung und Flüssigkeit in den Mund nehmen - Feste Bestandteile klein kauen - Beim Kauen und Schlucken auf einen vollständigen Mundschluss achten - Nachschlucken - Sind nach dem Schlucken noch Speisereste im Mund, nachschlucken bis der Mund

leer ist und/oder Speisereste entfernen - Der Mund muss leer sein, bevor eine neue Portion eingenommen wird - Ist die Stimme belegt, rau, oder heiser, den Patienten räuspern/husten und

nachschlucken lassen Patient soll nach dem Essen mindestens 15-20 Min. sitzen bleiben und sich erst danach

hinlegen (Gefahr einer verspäteten Aspiration) In gewissen Fällen kann die Einlage einer Ernährungssonde notwendig sein. Ausführliche Informationen zu den Indikationen, Vorsichtsmassnahmen und Kontraindikationen der Sondenernährung sind zu finden unter:

Medizinischen Richtlinien zur enteralen Ernährung für Erwachsene

Enterale Ernährung mittels naso-gastraler Ernährungssonde Erwachsene

Enterale Ernährung mittels Gastro-Enterostomiesonde Erwachsene

Enterale Ernährung mittels Jejunalsonde Erwachsene Diese Unterlagen enthalten auch Formulare zur Erfassung des Ernährungszustandes und Beschreibungen der verschiedenen Möglichkeiten der Sondenernährung. Für die Planung des enteralen Kostaufbauskann die Ernährungsberatung mit einbezogen werden.

http://iww.insel.ch/de/departemente/dfke/endo-diabetologie/klinische-ernaehrung/enterale-ernaehrung/medizinische-richtlinien/

http://iww.insel.ch/de/departemente/dfke/endo-diabetologie/klinische-ernaehrung/enterale-ernaehrung/medizinische-richtlinien/

http://iww.insel.ch/de/departemente/dfke/endo-diabetologie/klinische-ernaehrung/enterale-ernaehrung/pflegestandards/










4.3. Massnahmen/Verhalten bei Verschlucken Die Nahrungs- bzw. Flüssigkeitszufuhr sofort unterbrechen. Patienten soweit wie möglich nach vorne beugen (lassen) und beim Husten unterstützen,

indem mit beiden Händen seitlich am Brustkorb Druck ausgeübt wird. Patienten auffordern allfällige Nahrungsreste auszuspucken bzw. Nahrungsreste aus

dem Mund entfernen. Auf den Rücken klopfen ist kontraindiziert, weil dadurch der Bolus weiter in die Luftröhre

transportiert werden kann.

4.4. Mundpflege Bei Patienten mit Schluckstörungen ist die regelmässige Durchführung der Mund- und Zahnreinigung (s. Pflegestandard Mundpflege für Erwachsene) ein wichtiger Bestandteil der begleitenden Pflege. Neben der eigentlichen Reinigung der Mundhöhle wird dadurch auch der Ausbreitung pathogener Keime Einhalt geboten, was wiederum das Risiko von Aspirationspneumonien senkt (SIGN, 2010).

4.5. Medikamente Patienten mit Schluckstörungen haben oft Mühe, ihre Medikamente zu sich zu nehmen (SIGN, 2010). Wenn Patienten eine gastrale Ernährungssonde haben, ist die geeignete Arzneimittelverabreichung der Sondenliste des Institutes für Spitalpharmazie (ISPI) zu entnehmen. Diese Liste ist auch in der Menüliste ( ) im i-pdos aufrufbar. Wenn Medikamente nicht durch die Sonde verabreicht werden können und der Patient diese auch nicht schlucken kann, ist mit dem Arzt nach alternativen Medikamenten zu suchen. Bei Patienten ohne gastrale Ernährungssonde legen die zuständigen Pflegefachpersonen in Absprache mit der Schlucktherapeutin und dem Arzt die geeignete Arzneimittelverabreichung fest. Bei Patienten, welche schon länger Schluckstörungen haben, sind deren Gewohnheiten und Präferenzen bei der Arzneimitteleinnahme zu erheben, zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen.

4.6. Kost/Kostaufbau Das Festlegen der geeigneten Kost bzw. Kostform bei Patienten mit Schluckstörungen erfolgt grundsätzlich durch den behandelnden Arzt in Absprache mit den Schlucktherapeutinnen (s. Formular "Übersicht über die Nahrungsaufnahme") und der Pflege. Die Ernährungsberatung wird nach Bedarf und ärztlicher Verordnung beigezogen. Therapiemassnahmen und Nahrungskonsistenzen werden je nach Verlauf durch die Schlucktherapeutin angepasst und entsprechend auf dem Formular "Übersicht über die Nahrungsaufnahme" dokumentiert. Hinweise zum Andicken von Speisen und Flüssigkeiten (gemäss Vorgabe der zuständigen Schlucktherapeutin) sind im Kapitel 3.1 unter "Andickung von Flüssigkeiten" zu finden.

http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/mundpflege/mundpflege_standard.pdf

http://iww.insel.ch/fileadmin/Departemente/DOLS/dols_user/Spitalpharmazie/pdf/Informationen/06-02-01-V03_Sondenliste.pdf





4.6.1. Kostformen für Patienten mit Schluckstörungen

Im Patientenmenüwahlsystem (PMS) stehen folgende Kostformen zur Auswahl: Schlucktherapie: Die Komponenten der Kostform "Schlucktherapie" basieren auf der gemixten Kost. Sie können nach Bedarf einzeln bestellt werden. Zusätzlich können auf Wunsch der Schlucktherapeutin noch andere Nahrungsmittel für die Therapie bestellt werden. Gemixte Kost: In der gemixten Kost ist grundsätzlich alles fein gemixt, d.h. ohne Stückchen, und diverse Lebensmittel werden zusätzlich passiert, d.h. durch ein Sieb gestrichen. Potenziell blähendes Gemüse, Obst und Gewürz wird gemäss den Richtlinien der leichten Vollkost weggelassen. Die gemixte Kost hat eine breiige Konsistenz von z.B. Crèmespinat, Kartoffelstock, Fleischpüree. Die einzigen Lebensmittel, welche nicht gemixt/passiert sind, sind die feinen Teigwaren, der Reis, Weggli und Brot ohne Rinde.

Beim Bestellen der gemixten Kost ist mit der zuständigen Schlucktherapeutin abzuklären, ob die feinen Teigwaren, der Reis, Weggli und Brot ohne Rinde auch bestellt werden können (s. auch Formular "Übersicht über die Nahrungsaufnahme").

Fein geschnittene Kost: Die fein geschnittene Kost ist eine vollwertige ausgewogene, fein zerkleinerte Kostform. Erfahrungsgemäss blähendes Gemüse, Obst und Gewürz gemäss Richtlinien der leichten Vollkost, wird weggelassen. Die Nahrungsmittel werden in feine Würfel oder Streifen geschnitten und sehr weich gekocht. Flüssige Kost: Die flüssige Kost ist eine passierte Kost und so flüssig, dass sie durch ein Trinkhalm trinkbar ist. Potenziell blähendes Gemüse, Obst und Gewürz wird gemäss den Richtlinien der leichten Vollkost weggelassen. Die gemixte, fein geschnittene und flüssige Kost wird am Inselspital protein- und energiereich zubereitet und ist in Kombination mit den verschiedenen Diätformen erhältlich (z.B. Diabetes qualitativ gemixt). Um den Nährstoff- und Energiebedarf in der Kostaufbauphase abzudecken, muss zusätzlich eine orale Nahrungssupplementation, eine enterale Ernährung oder eine parenterale Ernährung angeboten werden. Dazu ist sinnvollerweise die Ernährungsberatung einzubeziehen. Zurück zum Inhaltsverzeichnis





5. Dysphagien in Zusammenhang mit radiologischen und/oder operativen Behandlungen im Kopf-Hals-Bereich

Besonderheiten: Bei Patienten mit radiotherapeutischen und/oder operativer Behandlung im Kopf-Hals-

Bereich wird der erste postoperative Schluckversuch immer von einem Arzt durchgeführt.

Die Mundpflege bei diesen Patienten erfolgt gemäss klinikinternen Vorgaben und auf ärztliche Verordnung.

Wenn Probleme bei der oralen Medikamenteneinnahme auftreten, ist die Applikationsform in Absprache mit der Schlucktherapeutin und dem Arzt festzulegen.

Schluckversuch Der erste postoperative Schluckversuch wird gemäss untenstehendem Flussdiagramm durch den Stationsarzt/-ärztin je nach Befund und Angaben durch den Chirurgen mit Flüssigkeiten verschiedener Konsistenz vorgenommen (z.B. mit Lebensmittelfarbe angefärbtes Wasser mit/ohne Andickungsmittel). Unter Blauschluck versteht man den ersten Schluckversuch nach Laryngektomie mit Methylenblau oder blauer Lebensmittelfarbe zum Ausschluss einer Fistelbildung. Ein vorangehender Gastrografin® radiologischer Breischluck mit Indikationsangabe soll je nach Verordnung des jeweiligen Chirurgen durchgeführt werden. Primäres Ziel ist es, eine Fistelbildung auszuschliessen. Gleichzeitig beobachtet der Arzt, ob es Anzeichen für eine Schluckstörung gibt (Verschlucken, Husten oder Probleme beim Bolustransport). Falls seine Beobachtungen, oder die der Pflegenden, auf eine Schluckstörung (Dysphagie) hinweisen, meldet er den Patienten gemäss untenstehendem Flussdiagramm bei der zuständigen Schlucktherapie an. Stationäre Patienten werden von der Physiotherapie Respiratory (Tel. 23041/181 86 76) betreut; für ambulante und stationäre Patienten, bei denen zusätzlich eine Stimm- oder Artikulationstherapie erforderlich ist, ist die Logopädie der Station Phoniatrie (Tel. 23349) zuständig.





5.1. Schluckversuch bei Patienten mit radiotherapeutischen und/oder operativen Behandlungen im Kopf-Hals-Bereich durch Arzt

Hinweise auf Dysphagie

Stationäre Patienten ohne zusätzliche Stimm- und Artikulationsstörungen (Eingriffe in Mundhöhle (+Zunge) und

Oropharynx, Neck-dissection, Thyreoidektomie ohne Recurrensparese)

Ambulante Patienten und /oder stationäre Patienten mit zusätzlichen Stimm- und

Artikulationsstörungen (Eingriffe im Larynx- und Hypopharynx, grosse rekonstruktive Eingriffe, Neck

dissection mit Vagusresektion, Thyreoidektomie mit Recurrensparese)

Schluckversuch →Falls auffällig:

Schluckversuch →Falls auffällig:

Anmeldung Physiotherapie (elektronische Verordnung im i-pdos)

Anmeldung Phoniatrie/Logopädie (per Fax an 23193)

Schluckuntersuchung Schluckuntersuchung

Schlucktherapie Schlucktherapie

Wenn unter der Schlucktherapie (Physiotherapie und/oder Logopädie) Fragen zur Therapie

auftreten:

Schluckuntersuchung in Phoniatrie/Logopädie anmelden (wird inklusive FEES durchgeführt)

Schlucktherapie modifizieren Schlucktherapie modifizieren

Begriffsklärung: Schluckversuch: Der erste postoperative Schluckversuch, je nach Befund mit

Flüssigkeiten verschiedener Konsistenzen (z.B. mit Lebens-mittelfarbe angefärbtem Wasser mit/ohne Eindickungsmittel).

„Blauschluck“: 1. Schluckversuch nach Laryngektomie mit Methylenblau oder blauer Lebensmittelfarbe zum Ausschluss einer Fistelbildung

Schluckuntersuchung: Logopädische/phoniatrische/physiotherapeutische klinische Untersuchung des Schluckaktes

Schlucktherapie: Therapeutische Intervention zur Behandlung des gestörten Schluckaktes

FEES: Fiberendoskopische Untersuchung des Schluckaktes, i.d.R. Teil der Schluckuntersuchung

Videofluoroskopie: Radiologische Darstellung des Schluckaktes („Breischluck“) Artikulationsstörung: Störung der Aussprache





5.2. Wiederholte Beobachtung des Schluckaktes und der Nahrungs-/Flüssigkeitsaufnahme

Schluckstörungen zeigen sich zum Teil erst bei zunehmender Belastung (u. a. durch Nahrungsaufbau) oder einer weiteren Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Deshalb kann es notwendig sein, die klinische Einschätzung wiederholt bzw. über einen gewissen Zeitraum durchzuführen und gefährdete Patienten während und nach der Nahrungsaufnahme zu begleiten und hinsichtlich der folgenden Punkte zu beobachten:

Wiederholtes oder angestrengtes Schlucken (wiederholtes, angestrengtes Schlucken, Schmerzen beim Schlucken)

Spontanes Husten, Räuspern, Würgen, Niesen vor, während und/oder nach dem Schlucken

Herauslaufen von Speichel, Nahrung, Flüssigkeit aus dem Mund oder aus dem Tracheostoma bzw. der Tracheotomie-Kanüle

Veränderungen der Stimme (belegt, rau etc. s. oben)

Veränderung der Atmung: subjektive oder objektive Zeichen einer Dyspnoe

Dauer der Nahrungsaufnahme auffällig verlängert

Subjektives Gefühl, dass Nahrung im Hals stecken bleibt

Rückzugstendenz beim Essen (Verbergen der Schluckproblematik aus Schamgefühl)

Auffälliger Verbrauch von Papiertüchern (zum Abwischen des Mundes, Ausspucken von Nahrung etc.)

Wenn eines oder mehrere dieser Symptome zu beobachten sind, ist die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zu stoppen und den behandelnden Arzt zu informieren um das weitere Prozedere festzulegen. Zur klinischen Beobachtung und Einschätzung sind auch Zeichen einer Pneumonie (z.B. Abnahme der Sauerstoffsättigung, Temperaturanstieg, Ateminsuffizienz) zu beachten, die sich aufgrund von rezidivierenden Aspirationen verzögert manifestieren kann. Zurück zum Inhaltsverzeichnis





6. Vorbereitung des Austritts von Patienten mit Dysphagie Die Weiterführung der Schluck- und begleitenden Therapie muss über den Spitalaustritt hinaus gewährleistet sein. Bei Verlegungen in andere Institutionen sind diese entsprechend zu informieren. Am Inselspital bietet die Phoniatrie (Tel. 031 632 33 49) ambulante Schlucktherapie für Patienten aus dem Kopf-Hals-Bereich an. Eine Liste von ambulanten Schlucktherapeuten findet sich unter: www.dysphagie.ch, www.logopaedie.ch und www.logopaedie-bern.ch. Ärztliche Verordnungsvorlagen für ambulante Schlucktherapien in den jeweiligen Therapiebereichen sind zu finden unter:

Physiotherapie: www.physioswiss.ch – http://www.physioswiss.ch/swiss/services/shop/vo.htm

Logopädie: www.logopaedie.ch - http://www.logopaedie.ch/fileadmin/user_upload/customers/logopaedie/dlv/download/Krankenkasse/Verordnungformular.pdf

Ergotherapie: www.ergotherapie.ch - http://www.ergotherapie.ch/resources/uploads/evs_verord5_d.pdf

Weiterführung der Ernährungsberatung Für die Weiterführung der Ernährungsberatung über den Spitalaufenthalt hinaus ist ein Kostengutsprachegesuch einzureichen. Dieses wird durch die Ernährungsberatung in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt eingereicht (s. Unterlagen zur Klinischen Ernährung). Zurück zum Inhaltsverzeichnis

http://www.dysphagie.ch/

http://www.logopaedie.ch/

http://www.physioswiss.ch/

http://www.physioswiss.ch/swiss/services/shop/vo.htm

http://www.logopaedie.ch/

http://www.logopaedie.ch/fileadmin/user_upload/customers/logopaedie/dlv/download/Krankenkasse/Verordnungformular.pdf

http://www.logopaedie.ch/fileadmin/user_upload/customers/logopaedie/dlv/download/Krankenkasse/Verordnungformular.pdf

http://www.ergotherapie.ch/

http://www.ergotherapie.ch/resources/uploads/evs_verord5_d.pdf

http://iww.insel.ch/de/departemente/dfke/endo-diabetologie/klinische-ernaehrung

http://iww.insel.ch/de/departemente/dfke/endo-diabetologie/klinische-ernaehrung





7. Literaturquellen Bartolome, G., & Schröter-Morasch, H. (Eds.). (2006). Schluckstörungen - Diagnostik und

Rehabilitation (Vol. 3). München: Elsevier, Urban & Fischer. Bartolome, G., & Schröter-Morasch, H. (Eds.). (2014). Schluckstörungen. Diagnostik und

Rehabilitation (Vol. 5). München: Elsevier, Urban & Fischer. Belafsky, P. C., Blumenfeld, L., LePage, A., & Nahrstedt, K. (2003). The accuracy of the

modified Evan's blue dye test in predicting aspiration. Laryngoscope, 113(11), 1969-1972. Retrieved from http://graphics.tx.ovid.com/ovftpdfs/FPDDNCMCNFMBEG00/fs043/ovft/live/gv021/00005537/00005537-200311000-00021.pdf

Clave, P., Arreola, V., Romea, M., Medina, L., Palomera, E., & Serra-Prat, M. (2008).

Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr, 27(6), 806-815. doi:10.1016/j.clnu.2008.06.011

Daniels, S. K., Anderson, J. A., & Willson, P. C. (2012). Valid items for screening dysphagia

risk in patients with stroke: a systematic review. Stroke, 43(3), 892-897. doi:10.1161/STROKEAHA.111.640946

Hotzenköcherle, S. (2013). Funktionelle Dysphagie-Therapie - Ein Übungsprogramm (4 ed.).

Idstein: Schulz-Kirchner; Edition Steiner. Prosiegel, M., Weber, S., Thiel, M. M., & Ewerbeck, C. (2010). Dysphagie - Diagnostik und

Therapie: Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York. SIGN. (2010). SIGN 119 Management of patients with stroke: identification and management

of dysphagia A national clinical guideline Retrieved from http://www.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf. Retrieved 2014/03/04, from Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf

Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A., & Brainin, M.

(2007). Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 38(11), 2948-2952. doi:10.1161/strokeaha.107.483933

http://graphics.tx.ovid.com/ovftpdfs/FPDDNCMCNFMBEG00/fs043/ovft/live/gv021/00005537/00005537-200311000-00021.pdf

http://graphics.tx.ovid.com/ovftpdfs/FPDDNCMCNFMBEG00/fs043/ovft/live/gv021/00005537/00005537-200311000-00021.pdf

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf

Direktion Pflege / MTT Institut für Physiotherapie Abteilung für Phoniatrie

Datei Autorinnen: Version vom: Ersetzt Version: Seite: Dysphagiestandard_20160928.docx s. Titelblatt 28.09.2016 09.05.2016 Seite 24 von 24

Anhang 1

Information der Schlucktherapeutin:

Ü b e r s i c h t ü b e r d i e N a h r u n g s a u f n a h m e Nur Essen / Trinken verabreichen wenn Patient genügend wach und kooperativ ist. Immer auf eine aufrechte Sitz und Kopfhaltung achten und dem Patienten Zeit lassen. Bei Trachealkanülenträgern erfolgt die Nahrungsaufnahme nur entcufft.

Datum Dieses Blatt wird durch die Schlucktherapeutin ausgefüllt / aktualisiert und mündlich mit der Pflegefachperson besprochen.

Lagerung □ rechts □ links (in steiler Seitenlage) □ 60° □ 90° (aufrecht sitzend im Bett) □ Bettrand □ Stuhl

Allgemeines Nur kleine Bissen / Schlucke nehmen Regelmässig nachschlucken, Husten oder räuspern lassen

Essen / Trinken durch Begleitperson eingeben Essen / Trinken geführt eingeben Selbständig Essen / Trinken unter Aufsicht Selbständig Essen / Trinken ohne Aufsicht Nach dem Essen / Trinken 30 Minuten sitzen bleiben Mundpflege nach dem Essen: durchführen / kontrollieren

Trachealkanülenträger nur entcufft, beim Schlucken das Stoma verschliessen: □ manuell (mit Finger) □ Sprechventil

Schluckmanöver durchführen (siehe extra Übungsblatt)

Essen (Beim Kostaufbau ist eine Rücksprache der Schlucktherapeutin mit dem Abteilungsarzt erforderlich!) Karenz PMS: „Schlucktherapie“ (Bestellung in Zusammenarbeit PT/PA) PMS: Gemixte Kost (unbedingt Reis und Teigwaren ersetzen!) PMS: Fein geschnittene Kost PMS: Gastro-Tipp (Normale Kost)

□ wenige Löffel □ ½ Portion □ Ganze Portion Essprotokoll führen (Ernährungsberatung)

Flüssigkeit Karenz □ nur Wasser □ Energiedrink □ nur eiskalte Flüssigkeiten □ Mundspray □ Kaffeelöffel □Trinkhalm □ Becher □ Glas □ Flasche

Normale Konsistenz der Flüssigkeiten Eindicken: □ 1 Sachet / 1dl □ 2 Sachet / 1 dl □ 3 Sachet / 1 dl

□ wenige Löffel □ begrenzt (ärztl. Verordnung) □ normale Menge Trinkprotokoll führen

Früherkennung, Abklärung, Therapie und Pflege bei ...€¦ · Karin Frey, Ernährungsberaterin...

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