Früherkennung und Frühintervention Motivierende Gesprächsführung

Früherkennung undFrühinterventionMotivierende Gesprächsführung

Hans-Jürgen RumpfKlinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Forschungsgruppe S:TEP

(Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie und Prävention)

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck

Überblick

? Warum ist Frühintervention wichtig

? Wie entdeckt man Alkoholprobleme

? Wie wirksam sind Kurzinterventionen

? Was ist Motivierende Gesprächsführung

? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar

70,9% keine

14,5% geringfügig

14,5% weitergehend

TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht,46, 9-17

Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Alkoholabhängigen

Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Risikokonsumenten

Zugang zur Zielpopulation

proaktiv

Zugangswege

InternetBehörden

ArbeitsplatzKrankenhäuser

Arztpraxen

15,1

74,7

57,6

70,2

0102030405060708090

100

KrankenhausHausarztFacharztZahnarzt

Bischof, Rumpf, Meyer, Hapke, John (2004)

Erreichbarkeit von Risikokonsumenten

Arztpraxis

Hausarzt als Vertrauensperson

Fortdauernde Kontakte

Erhöhte Änderungs-bereitschaft

Frühintervention

Risiko-armer Konsum

Riskanter Konsum

Miss-brauch

Ab-hängigkeit

Alkohol und Folgeprobleme

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 10 20 30 40 50

Problem 1Problem 2Problem 3

Alkoholbezogenes Problem 1

Konsum-menge

Relatives Risiko

Anteil an allen Problemen

(%)

Gering 1 9

Mittel 4 20

Hoch 100 71

Summe 100

Alkoholbezogenes Problem 2

Konsum-menge

Relatives Risiko

Anteil an allen Problemen

(%)

Gering 1 20

Mittel 4 47

Hoch 20 33

Summe 100

Das Paradoxon der Prävention

Überblick

? Warum ist Frühintervention in der Hausarztpraxis wichtig

? Wie entdeckt man Risikokonsumenten


? Was denken Ärzte über Frühintervention


Screening

Frühintervention

1. Screening

2. Kurzintervention

Laborparameter: GGT, MCV, CDT

Fragebogenverfahren sind im Vergleich zu Laborparametern überlegen (z.B. Aertgeerts et al., 2001)

Wirksamkeit von Screeningmethoden

Antworten als Anknüpfungspunkt für das Gespräch nutzen

Weiterer Vorteil von Fragebogenverfahren

Screeningverfahren

Alkoholabhängigkeit und -missbrauch

Risikokonsum

CAGE

Lübecker Alkoholabhängig-keits und –missbrauchs-Screening-Test (LAST)

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

AUDIT-CBrief Alcohol Screening Instrument for primary Care (BASIC)

BASIC

1. Wie oft nehmen Sie ein alkoholisches Getränk zu sich?

2. Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag?

3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit?

BASIC

4. Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten?

5. Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt?

6. Haben Ihr (Ehe-) Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Alkoholtrinken Sorgen gemacht oder sich beklagt?

Systematisches Screening aller Patienten

2,28

1,92

1,88

3,22

1,89

1,79

1,64

3,08

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Anregend

Lästig

Schwierig

Interessant

Screening -Screening +

Ausfüllen von Screening- Fragebögen (n=2604)

Überblick






KurzinterventionenA

ufw

and

Schriftliche Information

Feedback Einmalige Beratung

Mehrfache Beratung

Metaanalyse von Kaner et al. (2007) Cochrane Database Syst Rev

21 Studien

Konsumreduktion 41 g/Woche

Kein Effekt bei Frauen

Metaanalyse Ballesteros (2002) Alcohol Clin Exp Res

Effekte bei Männern und Frauen gleich

Wirksamkeit von Kurzinterventionen

Metaanalyse Moyer et al. (2002) Addiction

Größere Effekte bei Ausschluss von Abhängigen

Grothues et al. (in Begutachtung)

Komorbide profitieren nicht von Kurzinterventionen, aber zeigen größere Reduktion

Wirksamkeit von Kurzinterventionen

Langzeitbefunde

y Anhalten der Trinkmengenreduktion nach 4 Jahren(Fleming et al., 2002; Alcohol Clin Exp Res. 26, 36-43)

y Kein Effekt mehr nach 10 Jahren(Wutzke et al., 2002; Addiction, 96, 665-675)

Stand der Forschung schriftliche Informationen

Metaanalyse Apodaca & Miller, 2003

22 StudienKleine bis mittlere Effekte für Trinkmengenreduktion

Expertensystem

Nach Martin-Diener et al. (1999). In Keller: Motivation zur Verhaltensänderung. Freiburg: Lambertus

Klient

Datenerhebung

Computer

Datenerfassung

Datenauswertung

Datenbasis

- normativ

- ipsativ

Textbausteine

Feedback

www.alkohol-selbsttest.de

Expertentest und –ratgeber Alkohol (ExtrA)

Projekt ExtrA

• Randomisierte Kontrollgruppenstudie

• 347 Teilnehmer (Allgemeinkrankenhaus)

• Expertensystem-Intervention im AK und nach 3 Monaten

• Follow-up nach 12 Monaten (91%)

-45

-27,5

-46,3

-18

-55

-45

-35

-25

-15

-5

5

Intervention

Kontrolle

Alkohol-abhängigkeit

RisikokonsumMissbrauch

p=0,039

Reduktion Alkohol (Gramm/Tag)

Stepped Care

Intervention 1

Intervention 4

Erfolg?

Nein

Ja

Erfolg?

Nein

Ja

Erfolg?

Ja

Intervention 3

B e h a n d l u n g s e n d e

Nein

Intervention 2

Projekt SIP: Stepped Interventions forProblem drinkers

• 81 Arztpraxen

• 10.803 Screenings

• 408 randomisiert zugewiesen:

•Fixed Care: Expertensystem, Manual, 4 Beratungen

•Stepped Care: Expertensystem, Manual, Beratungen abhängig vom Erfolg

•Kontrollgruppe

Reduktion der Trinkmenge

MeanRank

mean(SD)

Sig p.

Stepped Care (N=138) 129,3 -10,1 (52,2) .217

Fixed Care (N=131) 141,0 -13,1 (39,6)

Kontrollgruppe (N=139)

220,7 -6,7 (36,7) .023

Interventionsgruppe (N=269)

196,1 -11,6 (46,4)

103,2

64,3

0

20

40

60

80

100

120

Minutes of intervention needed perpatient

Fixed CareStepped Care

Zeitaufwand der Intervention

Überblick






Und was ist das Zweitbeste?

Das Beste, was Sie tun können, ist nicht mehr zu rauchen und mit

dem Trinken aufzuhören!

Soll ich wiederkommen,

wenn Sie nüchtern sind, Herr Doktor?

Ich kann bei Ihnen nichts

finden.

Vielleicht liegt‘s am Alkohol!

Wie ändern Menschen ihr Verhalten?

Stadien der Änderungsbereitschaft

Absichts-losigkeit Vor-

bereitung

Hand-lung

Aufrecht-erhaltung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Absichts-bildung

Handlung

16 %

26 %

58 %

Änderungsbereitschaft bei Alkoholabhängigkeit

TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, & John (1999). General Hospital Psychiatry, 21; 348-353

Nutzen des

Verhal-tens

Kosten des

Verhal-tens

Nutzen der

Ände-rung

Kostender

Ände-rung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen

des

Verhal-

tens

Kosten

des

Verhal-

tens

Nutzen

der

Ände-

rung

Kostender

Ände-

rung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen des

Verhal-tens

Kosten des

Verhal-tens

Nutzen der

Ände-rung

Kostender

Ände-rung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen des Verhal-tens Kosten des Verhal-tens

Nutzen der Ände-rung

Kostender Ände-rung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen des

Verhal-tens

Kosten des

Verhal-tens

Nutzen der

Ände-rung

Kostender

Ände-rung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen des Verhal-tens Kosten des Verhal-tens


Kostender Ände-rung

Arzt

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen

des

Verhal-

tens

Kosten

des

Verhal-

tens

Nutzen

der

Ände-

rung

Kostender

Ände-

rung

Patient

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen des

Verhal-tens

Kosten des

Verhal-tens

Nutzen der

Ände-rung

Kostender

Ände-rung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen

des

Verhal-

tens

Kosten des Verhal-tens


Kostender

Ände-

rung

ArztPatient

Motivational Interviewing / Motivierende Gesprächsführung

Evidenzbasiertes Verfahren(Dunn et al., 2001; Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006)

Die Grundhaltung von Motivational Interviewing

Zusammenarbeit: Partnerschaft, Akzeptanz, förderliche AtmosphäreWachrufen von Motivation auf Grundlage von Sichtweisen, Zielen und Werten des KlientenAutonomie: Anerkennung des Rechts auf und der Fähigkeit zur Selbstbestimmung des Klienten

Konfrontation durch Aufzwingen einer „realistischen“ SichtweiseErziehung: Fehlende Ressourcen können durch erforderliche Aufklärung bereitgestellt werden.Autorität: Der Berater sagt dem Klienten, was zu tun ist.

Motivational InterviewingDefinition

Motivational Interviewing ist eine personen-zentrierte, direktive Methode der Kommunika-tion mit dem Ziel, die intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung durch die Bearbeitung und Überwindung von Ambivalenz zu erhöhen.

Blaise Pascal, 1623-62

Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660

Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind.

Elemente des Motivational Interviewing

Strukturierte Vorgehensweisen

Interventionen

Grundprinzipien

Empathie zeigen

Diskrepanz entwickeln

Mit dem Widerstand arbeiten

Den Glauben an die eigenen Fähigkeiten fördern

Vier Prinzipien

Zusammenfassen

Bestätigung

Offene Fragen

Aktives

Zuhören

Berater: Sie sind gekommen, um über Ihre Spielsucht zu sprechen.Klient: So ist es.Denken Sie, Sie spielen zu viel?Wahrscheinlich.Welches Spiel mögen Sie am liebsten.Black Jack.Trinken Sie beim Spielen?Ja.Haben Sie sich durch Ihr Spielen schon einmal ernsthaft verschuldet?Ja, ein- oder zweimal.Wie groß waren Ihre Schulden?Einmal musste ich mir schon 4000 € leihen, um neue Schulden zu begleichen.Sind Sie verheiratet?Nein, geschieden.

Erzählen Sie mir von Ihrem Drogenkonsum. Was sind die Dinge, die Sie in dem Zusammenhang beschäftigen?

Was ist Ihnen oder anderen an Ihrem Alkoholkonsum aufgefallen?

Was sind für Sie die guten Seiten am Rauchen, was gefällt Ihnen weniger?

Offene Fragen stellen

Bestätigen

Verständnis zeigen

Würdigung mitteilen

Anerkennung geben

(Raum schaffen für andere Inhalte)

Wie schwer muss es für Sie gewesen

sein, hierher zur Beratung zu kommen.

Sie haben damit einen großen Schritt getan.

Ich finde das großartig, dass Sie etwas dagegen tun wollen.

Es muss schwer sein für Sie, einen Alltag so voller Stress

auszuhalten. Wenn ich an Ihrer Stelle wäre, würde ich das auch ganz

schön schwierig finden.

Sie haben zur Zeit eine Menge Probleme zu lösen - mehr als die

meisten Menschen. Ich kann verstehen, dass Sie manchmal das

Bedürfnis haben abzudriften, sich fallen zu lassen.

Zusammenfassen

Zur Strukturierung

Zwischen Gesprächsblöcken

Am Ende des Beratungsgespräches

Selektiv (Besorgnis, Ambivalenz, Änderungsmotivation)

Wenn Sie einmal zurück blicken, dann gibt es Dinge,

die Ihnen aufgefallen sind. Ihr Trinken scheint in den

letzten Jahren zugenommen zu haben, und Sie wissen,

dass Sie einige Male Auto gefahren sind, obwohl Sie

zu viel getrunken hatten. Ihre Frau macht sich Sorgen

um Sie, und Ihr Arzt hat Ihnen gesagt, dass der

Alkohol Ihre Gesundheit angreift. Sie haben

festgestellt, dass Sie einiges vertragen können, ohne

sich betrunken zu fühlen. Dann haben Sie die

Probleme mit der Erinnerung. Sie hatten einige

schlimme Kater und Sie haben gemerkt, dass Sie sich

dann mit ein paar Bier besser fühlen. Was beschäftigt

Sie davon am meisten?

Aktiv zuhören

Verständnis der Mitteilung überprüfen

Verständnis mitteilen

Selektiv Änderungsmotivation verstärken

Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht mehr

schaffen.

Wiederholung

Neuphrasieren

Ihr Chef übertreibt und meint Sie würden Ihr Pensum nicht mehr schaffen.

Ihr Arbeitgeber schätzt Sie falsch ein, in dem er sagt, dass Ihre Arbeitsleistung abgenommen hat.

Formen der Reflexion

Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht

mehr schaffen.

Paraphrasieren

Reflexion der Gefühle

Sie haben den Eindruck, dass Sie alles im Griff haben und Ihr Job nicht unter Ihrem Alkoholkonsum leidet.Es ärgert Sie, wenn Ihr Chef Sie zu unrecht kritisiert.

Formen der Reflexion

K: Ich mache mir manchmal Sorgen, dass ich mehr trinke, als mir gut tut.

B: Sie haben manchmal schon einiges getrunken.

K: Ich finde es eigentlich nicht zu viel. Ich vertrage recht viel, ohne es zu merken.

B: Sie trinken mehr als die meisten Menschen.

K: Ja, ich kann die meisten Menschen unter den Tisch trinken.

B: Und das beunruhigt Sie.

K: Ja, genau das und wie ich mich dadurch fühle. Denn am nächsten Morgen fühle ich mich meist nicht sehr gut und kann fast den ganzen Morgen nicht richtig denken.

B: Und das scheint für Sie nicht in Ordnung zu sein.

K: Nein, ich glaube nicht...

Exploration der Vorteile.Beispiel: “Was sind einige der angenehmen Dinge am Alkoholkonsum?”

Zusammenfassen der Vorteile und Exploration der Nachteile.

Beispiel: “Sie haben genannt, dass ... am Alkohol gefällt. Was sind einige der weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums?”

Zusammenfassen der Vorteile und Nachteile mit der Anschlussfrage: “Was von den weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums beschäftigt sie am meisten?”

Hinweis: Wichtig ist eine erschöpfende Exploration erfolgt (Was gibt es sonst noch an positiven/negativen Seiten?”). Bei den Nachteile kann es ebenfalls hilfreich sein, Dinge vorzugeben (Partnerschaft, Arbeit, Gesundheit usw.)-

Vor- und Nachteile

Wichtigkeits-Skala

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vorhandene Motivation Potenzielle Motivation

Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern?

gar nicht wichtig

sehr wichtig??

Zuversichts-Skala

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ressourcen Defizite

Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können?

gar nicht zuversichtlich ?? sehr

zuversichtlich

0 5 10

10

5

Motivation

(„Ich will“)

A B

C D

Zuversicht

(„Ich kann“)

Verhaltensänderung

Einschätzung der Bedeutung einer möglichen Verhaltensänderung.Beispiel: “Wie wichtig ist Ihnen auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern, wenn 0 ‚gar nicht wichtig‘ und 10 ‚sehr wichtig‘ bedeutet”

Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde.

Beispiel: “Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt?”

Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde.Beispiel: “Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?”

Wichtigkeits-Skala

Einschätzung der SelbstwirksamkeitserwartungBeispiel: “Wie zuversichtlich sind Sie auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholtrinken zu ändern, wenn 0 ‚gar nicht zuversichtlich‘ und 10 ‚sehr zuversichtlich ist‘?”

Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde.Beispiel: “Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt?”

Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde.

Beispiel: “Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?”

Zuversichts-Skala

Information sollte immer angeboten und nicht ungefragt gegeben werden. Geeigneten Moment wählen.Beispiel: “Würden Sie gerne mehr erfahren über ...?”

Neutrale Beschreibung wählen. Vermeiden, die Information direkt auf den Patienten zu beziehen.Beispiel: “Anderen Menschen in Ihrer Situation hat geholfen ...” “Wissenschaftliche Untersuchungen haben zeigen können, dass...”

Frage nach der Bedeutung der Information für den Patienten anschließen.Beispiel: “Was bedeutet diese Information für Sie?” “Was sind Ihre Gedanken zu dem, was Sie jetzt an Informationen erhalten haben?”Hinweis: Informationen leicht verständlich geben. Auf “dramatische” Schilderungen verzichten. Bei Hilfeangebote mehrere Optionen aufzeigen. Betonung der persönlichen Entscheidungsfreiheit.

Informationen geben

Überblick






Modelle

Beratung durch den Arzt

Voraussetzungen: Bereitschaft der Ärzte, Qualifizierung, finanzielle Vergütung

Minimale Intervention (Computerprogramm, Selbsthilfebroschüre)

Kooperation mit Suchtberatungsstellen und Fachkliniken

Liaison- oder Konsiliardienst

Proaktivität – Screening durch Arzt

Ausblick

Suchtprävention und Methoden der Gesprächsführung (Motivational Interviewing) sollten stärker in die Ausbildung von Medizinern einfließen.

Zusammenfassung

Frühintervention nutzt proaktiveInterventionen Kurzinterventionen sind wirksam, vorwiegend bei Risikokonsum, unklar bei Frauen, weniger bei Komorbiden. Motivierende Gesprächsführung ist eine wirksame Methode der FrühinterventionStrukturelle Änderungen sind notwendig.

Kontakt: [email protected]

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