FRÜHREHABILITATION BEI KNIE-TOTALENDOPROTHESEN – … · Deutscher Verband für Manuelle Therapie...

Deutscher Verband für Manuelle Therapie (Maitland® - Konzept). DVMT e.V.

FRÜHREHABILITATION BEI KNIE-TOTALENDOPROTHESEN –

MUSS DIE LENDENWIRBELSÄULE

MIT EINBEZOGEN WERDEN?

PHILIP RITT

eingereicht als ABSCHLUSSARBEIT

der OMT-AUSBILDUNG 2005/07

2007

Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt

1

Danksagung:

Ich danke meiner Frau – für alles. Ich bedanke mich bei meinem Kollegen Jürg

Hauswith für seine Mitarbeit bei dieser Pilotstudie. Ich danke Herrn Prof.Dr.N. Friederich

und seinem Team der Orthopädischen Klinik des Bruderholzspitals/Baslelland, für die

Unterstützung bei der Durchführung dieser Studie. Besonders bedanke ich mich bei

Frau Dr. Viviane Molnar. Weiter bedanke ich mich bei meiner Tutorin Frau Fiona

Morrison, Ausbildungskomitee des DVMT, für die literarische Unterstützung bei meiner

Abschlussarbeit.


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Zusammenfassung:

Titel : Frührehabilitation bei Knie-Totalendoprothesen –

Muss die Lendenwirbelsäule mit einbezogen werden?

Autor: Philip Ritt

Design: Pilotstudie

Hintergrund: Die Zahl der Patienten welche mit einer Knieprothese versorgt werden

steigen stetig. Es existiert keine Standardisierung der Rehabilitationsschemata. Für den

Physiotherapeuten ist es eine grosse Herausforderung eine individuell angepasste

Rehabilitation zu entwickeln.

Ziel: Zu untersuchen, ob die zusätzliche manualtherapeutische Behandlung der

Lendenwirbelsäule einen Einfluss auf den Behandlungserfolg des operierten Knies hat.

Hauptaugenmerk wurde dabei auf Schmerz, Beweglichkeit und Funktion gelegt.

Methode: Die Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt. Alle Patienten

erhielten herkömmliche Physiotherapie, die Kontrollgruppe wurde zusätzlich

manualtherapeutisch an der Lendenwirbelsäule behandelt. Die Datenerhebung fand

nach der vierten und sechsten postoperativen Woche statt. Man untersuchte die

Differenz der zwei Kontrollen, sowie die Differenz zwischen Gruppe A uns B. Erfasst

wurde die Kniebeweglichkeit (Flex./Ext.), LWS- Beweglichkeit ( Schober/FBA),

subjektiver Kniebefund (KOOS) und die Schmerzen (VAS).

Ergebnisse: Vier Patienten wurden in dieser Pilotstudie erfasst, je zwei pro Gruppe.

Das Durschnittsalter lag bei 75,25 Jahren. Bei der Flex./Ext. Resultaten der gesamten

Stichprobe gab es kein signifikanter Unterschied zwischen den zwei Kontrollen (Flex.

4,5 °, Ext. 0,75°). Auch die LWS Messungen waren nicht signifikant. Bei dem FBA-Test

war der Gruppenanteil der Gruppe B deutlich höher, bei einem Wert von 5,75 cm.

Die VAS Durschnittswerte der gesamten Stichprobe verbesserte sich deutlich, um vier

Punkte. Der Gesamt- KOOS- Wert der ganzen Stichprobe hat sich von der ersten zur

zweiten Kontrolle um 11,64% verbessert. Die Verbesserung der Gruppe B (LWS)

gegenüber der Gruppe A liegt bei 8,67%, und ist somit deutlich höher.

Schlussfolgerung: Aufgrund der vorliegenden Resultate können keine Schlüsse

daraus gezogen werden, ob die Lendenwirbelsäule bei der Frührehabilitation von Knie-


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Totalendoprothesen mit einbezogen werden muss. Da es sich um eine Pilotstudie mit

wenigen Patienten handelt, ist es schwierig eine Aussage über die Gesamtpopulation zu

machen. Es gibt jedoch Anzeichen dafür, dass eine Behandlung der LWS mittels

Zusatzbewegungen einen Einfluss auf das Kniegelenk hat. Weitere Forschung auf

diesem Gebiet ist nötig.


4

Inhaltsverzeichnis:

Kapitel 1: Einleitung Seite 1 - 4

Kapitel 2: Intervention Seite 4 - 6

Kapitel 3: Messungen Seite 6 - 8

Kapitel 4: Patienten Seite 9

Kapitel 5: Resultate Seite 9 - 11

Kapitel 6: Diskussion Seite 12 - 13

Kapitel 7: Schlussfolgerung Seite 14

Kapitel 8: Literaturverzeichnis Seite 15 – 17


5

Einleitung:

Immer mehr Patienten, die unter langanhaltenden Knieproblemen leiden, werden mit

einer Knie – Totalendoprothese (KTP) versorgt. Die Zahl der Patienten welche ein

künstliches Kniegelenk erhalten steigt stetig. So waren es in der Schweiz im Jahr 1998

insgesamt 3309, im Jahr 2000 bereits 5549 und im Jahr 2003 schon 8477 7.

Die Operationsmethoden der Orthopäden entwickeln sich fortlaufend. Diese bedienen

sich dabei modernster Technik, so dass computerassistierte Operationen im Moment

stark im kommen sind. Die mini-invasive Prothesenversorgung wird als weiterer

Fortschritt erachtet. Das Ziel dabei ist, möglichst gewebeschonend zu operieren. Auch

Prothesenmaterial wird stetig weiterentwickelt. All diese Fortschritte sollen dazu dienen,

dass die Rehabilitationszeit verkürzt wird, und der Patient möglichst schnell seinen

Alltag wieder bewältigen kann. Die Lebensqualität spielt dabei eine wichtige Rolle.

Nach einem solchen Eingriff ist es wichtig, dass der Patient eine gute, individuelle

Rehabilitation erhält. Für den behandelnden Physiotherapeuten ist es eine grosse

Herausforderung, den Patienten während der stationären wie auch während der

poststationären Phase zu betreuen. Die Physiotherapeuten müssen sich die Frage

gefallen lassen, ob sie der oben erwähnten Entwicklung der Operationen stand halten

können. In der Arbeit von Overberg er al. 26 wurden 30 Nachbehandlungsschemen von

28 Schweizer Kliniken analysiert. Sie kamen zum Schluss, dass es keine

Standardisierung der Schemen gibt. Zum Teil entsprechen diese auch nicht den

Evidenz-basierenden Empfehlungen. Was in diesem Vergleich auffällt ist, dass ausser

der passiven Patellamobilisation keine weiteren manualtherapeutischen Massnahmen

erwähnt wurden.

Bizzini3 beschreibt in seiner Arbeit, dass die jahrelang praktizierten „time-based“

(allgemein – unspezifischen) Rehabilitationenschemata, nach und nach durch „criterion-

based“ (individuell angepasste) Schemata ersetzt werden sollten.


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Zunehmend wird über physiotherapeutische Diagnosen gesprochen, die sich auf

Bewegungsfunktionen und Bewegungsdysfunktionen beziehen. In der „modernen“

Physiotherapie soll sich der Therapeut nicht nur nach den Vorgaben des Arztes richtet.

Er muss selbst aktiv mitarbeiten, für jeden einzelnen Patienten ein individuelles

Rehaschema entwickeln und für dieses Verantwortung übernehmen. Hierbei versteht

sich von alleine, dass der Physiotherapeut den Arzt über den jeweiligen

Rehabilitationsverlauf informieren muss. Das Clinical Reasoning 9,18,22-24 spielt hier eine

entscheidende Rolle. Denn es sollte jeweils vor, während, und nach jeder Behandlung

zur Überprüfung der Ziele, Hypothesen und Erfolge kommen.9,18,22-24.

Ein Manualtherapeut behandelt täglich Patienten, welche muskuloskelettale Probleme

haben. Der Manual Therapeut ist in erster Linie der Problemlöser 18. Hier ist es ein

Muss, dass der Therapeut das Clinical Reasoning genau anwendet, um die Quelle der

Problematik schnellst möglich zu finden und zu behandeln. Manualtherapeuten sind

heute mehr denn je aufgefordert, über ihre klinischen Entscheidungen Rechenschaft

abzulegen. Denn der Druck der Kostenträger, aber auch die Erwartungen der Ärzte und

der Patienten steigen stetig.

Häufig sieht man, dass Symptome in den peripheren Gelenken von der Wirbelsäule

ausgehen, oder zumindest unterhalten werden. Der Manualtherapeut findet häufig

„Vergleichbare Zeichen“ 22-24 wie Steifigkeit, Schmerz oder Funktionsstörungen bei der

Untersuchung der Wirbelsäule. Durch die Behandlung dieser „Zeichen“ an der

Wirbelsäule kann häufig Einfluss auf das periphere Gelenk genommen werden, im

Sinne einer Funktionsverbesserung oder Schmerzbeeinflussung.

Die vorliegende Studie beschäftigt sich mit der Frage, ob die Lendenwirbelsäule (LWS)

in der Frührehabiliation von KTP mitbehandelt werden muss?

Die Studie basiert auf dem Neuro-anatomischen Zusammenhang der Lendenwirbelsäule

und des Knies. 4,29,35,36, 20. Der Plexus Lumbosacralis mit seinen diversen Ästen ist für

die Innervation des gesamten Knies verantwortlich. Muskeln, Gelenk und Kapsel –

Bandapparat werden von diesen Nerven innerviert. Somit können Bewegung, Funktion,


7

aber auch Schmerzen des Knies mit der LWS in Verbindung gebracht werden. Dem-

entsprechend kann der Manualtherapeut mit der Behandlung der Wirbelsäule Einfluss

auf die obengenannten Symptome nehmen.

Für die vorliegende Studie wurden bewusst Patienten mit Knie – Totalendoprothesen

ausgewählt, da der Autor davon ausgeht, dass aufgrund der oft langen Geschichte der

Patienten deutliche „Zeichen“ in der Lendenwirbelsäule zu finden sind. 4,22,24

Bei der Literatursuche in den medizinischen Datenbanken Pubmed und Pedro finden

sich kaum Studien, welche sich mit dieser Fragestellung beschäftigt haben. In den

Arbeiten von Deyle 12 wurde untersucht, ob Patienten mit Kniearthrose bessere

Behandlungserfolge aufweisen konnten, wenn sie zusätzlich zu einem

Übungsprogramm, manualtherapeutisch behandelt wurden. Die Kontrollgruppe

absolvierte das selbe Übungsprogramm, und wurde zusätzlich mit Placebo- Ultraschall

behandelt. Beide Gruppen hatten den gleichen Behandlungsintervall. Die Resultate

zeigten, dass die „Therapiegruppe“ deutlich bessere Ergebnisse hatten als die

Kontrollgruppe. Leider wurde nicht genauer erklärt, bei welchen Patienten welche

manualtherapeutischen Massnahmen gewählt wurden. Es wurde lediglich erwähnt, dass

es sich um passiv physiologische und passiv accessorische Gelenkstechniken handelte.

Die Autoren legten sich nicht fest welches andere Gelenk sie zusätzlich behandelten.

Für die manualtherapeutische Behandlung wählten sie das meist auffälligste Gelenk,

bezüglich aktiver/ passiver Beweglichkeit oder anderen Symptomen.

In einer späteren Arbeit von Deyle 11 wurde Ähnliches untersucht. Dieses mal wurde

eine „home- exercise“ Gruppe mit einer „supervisions“- Gruppe verglichen. Hierbei

wurde die „supervisions“- Gruppe zusätzlich, manualtherapeutisch behandelt. Hier

wurden ebenfalls die verschiedenen manualtherapeutischen Interventionen nicht

genauer beschrieben. Diese Resultate konnten die Ergebnisse der früheren Arbeit 12

bestätigen. Auch hier hatte die Patientengruppe welche zusätzlich manualtherapeutisch

behandelt wurde, bessere Ergebnisse.

In der Arbeit von Bang1 wurde gleiches festgestellt. Die untersuchten Patienten waren

bei dieser Arbeit allerdings Schulterpatienten, welche an einem Impingement litten.


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Das Ziel dieser Pilotstudie ist es, festzustellen, ob Knieprothesenpatienten bessere

Behandlungserfolge aufweisen können, wenn sie in der Frührehabilitation zusätzlich an

der Lendenwirbelsäule behandelt werden. Hauptaugenmerk wurde dabei auf Schmerz,

Beweglichkeit und Funktion gelegt.

Intervention:

Die teilnehmenden Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt.

Alle Patienten wurden postoperativ mit herkömmlicher Physiotherapie behandelt, wobei

bei der Kontrollgruppe zusätzlich die LWS mit einbezogen wurde.

Das Nachbehandlungsschema der Frührehabilitation nach KTP wurde durch die

Orthopädische Klinik des Kantonsspital Bruderholz/Baselland definiert 16 . Dieses

Schema wurde an alle nachbehandelnden Institutionen abgegeben, welche nach der

Spitalentlassung für die Rehabilitation der Patienten verantwortlich waren. Mit einem

Informationsblatt über die laufende Studie wurden die nachbehandelnden

Physiotherapeuten angewiesen, während der Studiendauer die Patienten nicht

manualtherapeutisch an der Wirbelsäule zu behandeln. Dies sollte die Objektivierbarkeit

der Untersuchungen gewähren.

Die physiotherapeutische Nachbehandlung umfasst ein breites Spektrum.

Alle Patienten werden direkt nach der Operation mittels einer CPM (KinetecSchiene)

passiv mobilisiert. Der limitierende Faktor ist die Schmerzgrenze.

Grundsätzlich ist eine Vollbelastung erlaubt, wobei der Patient zu Beginn mittels

Gehstöcken teilentlasten soll. Ausschlaggebend für die Belastungssteigerung ist die

Schmerzgrenze. Bis zur sicheren aktiven Kniestabilisation trägt der Patient eine

abnehmbare Schiene (Bunnyline), welche das frisch operierte Knie in Extension sichert.

Da bei der Operation die Tuberositas Tibiae abgelöst wird, und danach mittels einer

Schraube refixiert wird, ist eine Belastung in Flexion für die ersten sechs Wochen nicht

erlaubt.


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Weiter besteht die Physiotherapie aus passiven Mobilisationen zur Verbesserung der

Beweglichkeit des operierten Knies. Hierbei werden manualtherapeutische Behandlung

des Patello-femoral - und des Tibio-femoralgelenkes durchgeführt, begleitet von

diversen Weichteiltechniken.

Ein wichtiger Bestandteil des Rehaprogrammes ist die Anleitung zur Selbsttherapie.

Früh werden dem Patienten aktive Übungen zur Verbesserung der Flexion und

Extension instruiert. Bei diesem aktiven Programm steht die Kräftigung des M.

Quadrizeps im Vordergrund. Dieser wird direkt nach der Operation isometrisch aktiviert,

und später, bei ausreichender Stabilität des Knies im Stand in Extension geübt. Wenn

die aktive Stabilisation erreicht wurde, kann bereits mit dem Stabilisations-

/Propriozeptionstraining begonnen werden. Die erreichten Therapieerfolge werden

laufend in eine funktionelle Gangschule integriert.

Gegen Ende der Frührehabilitation darf bereits mit medizinischer Trainingstherapie

(MTT) begonnen werden: Fahrradergometer und Legpress ( Führungswiederstand,

ca.15 Kilo).

Während der ganzen Frührehabilitation können abschwellende, schmerzlindernde

physikalische Massnahmen wie, Elektrotherapie, Quarkwickel, etc. sowie

Lymphdrainage eingesetzt werden.

Bei den Patienten welche der LWS- Gruppe zugeordnet wurden, fand eine zusätzliche

Intervention am Rücken statt. Hierbei wurde bei allen Patienten ein Palpationsbefund

wie er von Maitland 22,24 beschrieben wurde, durchgeführt. Danach wurde der meist

auffälligste Palpationsbefund wie Steifigkeit oder Schmerz mittels manuellen Techniken

behandelt.

Der behandelnde Therapeut wendete unilaterale und zentrale P/A

Mobilisationstechniken an der Lendenwirbelsäule an 22,24. Hierfür wurde der Patient

standardisiert in Bauchlage gelagert. Mit einer Fussrolle unter den Sprunggelenken und

die Arme neben dem Körper positioniert. Der Therapeut steht seitlich an der Bank und


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übt mittels seinen Händen unilateral und/oder zentrale Zusatzbewegungen auf der

Lendenwirbelsäule aus.

Die Behandlungsintensität richtet sich nach dem Palpationsbefund.

Sie wurde durch die Bewegungsgrenze- R2 22,24 der jeweiligen Segmente, oder durch

die Schmerzlimite-P2 22,24 durch den Patienten begrenzt.

Die Behandlungsdauer der LWS lag bei 10 Minuten (Stoppuhr), sie wurde im Verhältnis

zur gesamten Therapiesitzungsdauer von 25 – 30 Minuten gewählt.

Zwischen den zwei Kontrollen innerhalb von 14 Tagen wurden die Patienten insgesamt

viermal, d.h. zweimal pro Woche, manualtherapeutisch an der Wirbelsäule behandelt.

Alle LWS- Behandlungen wurden vom gleichen Physiotherapeuten (Maitland-Instruktor)

durchgeführt. Hierbei wollte man die interrater Reliabilität der Behandlung garantieren.

Messungen:

Dem Autor war es besonders wichtig, Messmethoden zu wählen die im Alltag eines

Physiotherapeuten häufig zum Einsatz kommen, und somit praxisbezogen sind. Sie

sollten einfach und schnell durchzuführen sein.

Die Kniebeweglichkeit wurde mit einem handelsüblichen Goniometer aus Plastik, mit der

Gesamtlänge von 36 cm und einer Breite von 4.5 cm gemessen. Die Skalierung der

Gradanzeige lag bei 2 Grad.

Flexions- und Extensionsmessung wurden standardisiert in Rückenlage durchgeführt

(Debrunner). Der Physiotherapeut palpierte und markierte zuerst den lateralen

Kniegelenksspalt, danach die Referenzpunkte am Trochanter major und am lateralen

Malleolus.

Der Patient wurde aufgefordert sein Knie zuerst maximal zu beugen, und danach

maximal zu strecken. Es wurden hierbei die aktiven endgradigen Bewegungslimiten

gemessen. Diese Messungen wurden vom Physiotherapeuten in ein entsprechendes


11

Untersuchungsprotokoll eingetragen. Die Datenerhebung fand Ende der vierten und

Ende der sechsten postoperativen Woche statt.

In früheren Arbeiten5,6,13,14,33,40 über die Reliabilität von Messungen mit dem Goniometer

wurde gezeigt, dass die Intratester Reliabilität des Goniometers hoch ist, die Intertester

Reliabilität jedoch schwach war. Dies ist der Grund weshalb in der vorliegenden Studie

die Messungen nur durch einen Physiotherapeuten durchgeführt wurden.

Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule wurde mit dem Finger-Boden-Abstand (FBA)

und mit dem modifizierten, modifizierten Schober gemessen.

In der Arbeit von Horre 17 wurden diese zwei Messmethoden als sehr praxisbezogen

beurteilt. Die Reliabilität ist ebenfalls bei beiden Tests hoch

Beim Schober Test wurde die modifizierte, modifizierte Variante gewählt, da dieser am

deutlichsten das Bewegungsausmass der gesamten Lendenwirbelsäule misst 17,24

Hierbei wurden beide Spinae Iliaca posterior superior palpiert (SIPS)und markiert. Die

beiden SIPS wurden danach mit einer Linie verbunden. Vom Mittelpunkt dieser Linie

wurden 15 cm nach oben gemessen und wiederum markiert. Nun wurde der Patient

aufgefordert, sich mit gestreckten Knien nach vorne zubeugen. In dieser Position wurde

die Distanz der Markierungspunkte gemessen. Von diesem Ergebnis müssen danach

wiederum die 15 cm abgezogen werden, um den Schoberwert zu erhalten. Normwerte

liegen bei 4 – 6 cm 34 . Liegen die gemessenen Werte unter diesen Normwerten geht

man von einer eingeschränkten Beweglichkeit der LWS aus.

Eine Standardisierung der Ausgangsposition fand statt, indem die Spurbreite des

Patienten standardisiert wurde. Der Physiotherapeut stellte seinen Fuss zwischen die

Füsse des Patienten. Dieser wurde danach aufgefordert die Füsse maximal zu

schliessen.

Der Finger-Boden-Abstand(FBA )Test wurde identisch durchgeführt. Hierbei wurde die

Distanz vom Mittelfinger zum Boden mit einem Massband gemessen. Diese gemessene

Distanz ergibt den FBA. Die Ausgangsstellung wurde wie oben beschrieben

standardisiert.


12

Um den subjektiven Befund des operierten Knies durch den Patienten zu erfassen

wurde der Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Fragebogen31

angewandt. Dieser wurde in mehreren Arbeiten auf seine Validität geprüft und als valide

beurteilt 27,30 ,31,32. Hier werden mehrere Bereiche wie Symptome, Schmerz, Alltag,

Sport/Freizeit und Lebensqualität erfragt. Der Patient kann mittels Ankreuzen aus fünf

verschiedenen Feldern pro Frage auswählen. Mittels einer Formel wird dann jeder

einzelne Bereich, aber auch der Gesamtwert berechnet.

Ein Physiotherapeut stand den Patienten während dem Beantworten der Fragen zur

Seite. Wenn ein Patient eine Aktivität oder Tätigkeit zu diesem Zeitpunkt noch nicht

gemacht hat, wurde der maximale Wert bei dieser Frage gewählt.

Alle Patienten füllten den Fragebogen zweimal aus, in dem sie jeweils den Zustand ihres

Knies im Verlauf der letzten Woche beurteilten. Die erste Datenerhebung fand Ende der

vierten postoperativen, die zweite Ende der sechsten postoperativen Woche statt.

Auf einer Körpertabelle sollte der Patient seine momentanen Schmerzen einzeichnen.

Gleichzeitig sollte er seine Schmerzen auf einer Schmerzskala (VAS) von 0 -10

eintragen, wo bei 0 keine Schmerzen und 10 maximale Schmerzen bedeuteten.

In dieser subjektiven Schmerzskala wurden die momentanen Schmerzen und die

durchschnittlichen Schmerzen während der letzten Woche erfasst.

Auch diese Datenerhebung wurde am Ende der vierten und Ende der sechsten

postoperativen Woche erfasst.

Alle Messungen wurden von gleichen Physiotherapeuten durchgeführt. Er hat eine

13-jährige Berufserfahrung mit chirurgisch/orthopädischen Patienten.

Patienten:

Alle Patienten wurden in der Orthopädischen Klinik des Bruderholzspitals/Baselland

rekrutiert. Sie wurden postoperativ von einer Ärztin in schriftlicher und mündlicher Form


13

über die Studie informiert. Auf dem Informationsblatt zeichneten die Patienten gegen,

wenn sie sich bereit erklärten an der Studie teilzunehmen.

Alle Patienten wurden unilateral mit einer Knie- Totalprothese versorgt. Während des

stationären Aufenthaltes wurden alle Patienten nach dem Rehaschema der Klinik

behandelt. (Verweis auf Schema). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Spital

wurde erfasst. Nach dem stationären Aufenthalt wurden die Patienten in verschiedenen

Rehabilitationskliniken oder Physiotherapiepraxen weiterbehandelt. Diese wurden

mittels Informationsblatt über die vorliegende Studie informiert.

Die Einteilung in die zwei Behandlungsgruppen wurde unwillkürlich gemacht. Zur

Randomisierung wurde die Couvertmethode angewandt, dass heisst, dass die Patienten

per Los den Gruppen zugeteilt wurden.

Einziges Ausschlusskriterium waren neurologische Zeichen oder neurologische

Erkrankungen. Alle Patienten mussten deutsch in mündlicher und schriftlicher Sprache

verstehen können.

Resultate:

Es konnten insgesamt sechs Patienten rekrutiert werden. Bei vier Patienten konnten alle

Messungen erfasst werden, diese wurden vorgängig nach deren Einwilligung

randomisiert in Gruppe A und B eingeteilt. Es gab ein drop out von zwei Patienten nach

dem ersten Kontrolltermin. Der Grund war einmal ein gesundheitliches, und einmal ein

familiäres Problem.

In beiden Gruppen waren jeweils ein Mann und eine Frau. Das Durchschnittsalter lag

bei 75,25 Jahren (Range 63 – 84). In der LWS –Gruppe (Gruppe B) war das

Durchschnittsalter 77 Jahre (Range 73 – 81). In der anderen Gruppe ( Gruppe A) lag


14

das Durchschnittsalter bei 73,5 Jahren (Range 63-84). Die Patienten in der Gruppe B

wurden beide am linken Knie operiert, in der Gruppe A beide am rechten Knie.

Die erste Kontrolle fand durchschnittlich 27,75 Tage (Range 24 T.- 31T.) nach der

Operation statt. Die zweite Kontrolle durchschnittlich nach 42 Tage postoperativ

(Range 38 T. – 45 T.). Zwischen der ersten und der zweiten Kontrolle lagen im

Durchschnitt 14,25 Tage (Range 14 T. - 15 T.).

Siehe Tabelle 1.

TABELLE 1

CODE GRUPPE ALTER GESCHLECHT

1. KONTROLLE NACH OP

2.KONTROLLE NACH OP

DIFFERENZ 1. - 2. KONTROLLE SEITE

A1 A 84 M 31 T 45 T 14 T R A2 A 63 W 24 T 38 T 14 T R B1 B 73 W 29 T 44 T 15 T L B2 B 81 M 27 T 41 T 14 T L

Bei der Flexions- / Extensionsmessungen konnte keine signifikante Veränderung

zwischen den zwei Kontrollen festgestellt werden. Die Verbesserung der Mittelwerte der

Flexion lag bei der gesamten Stichprobe (N4) bei 4,5 Grad. Die Standardgruppe

(Gruppe A) hatte eine Verbesserung von 5,5 Grad, die LWS- Gruppe (Gruppe B)

3,5 Grad. Bei den Extensionsresultaten der Gesamten Stichprobe (N4) war die

Verbesserung über die zwei Wochen 0,75 Grad. Gruppe A zeigte eine Verbesserung

von 2,5 Grad, die Gruppe B wurde minimal schlechter (-1 Grad)

Die LWS Messung, Schober-Test, zeigte im Vergleich innerhalb der zwei Kontrollen

keine signifikante Veränderungen. Die Schober-Test- Differenz lag bei 0,1 cm (N4). Bei

der Gruppe A waren es 0,35cm, bei der Gruppe B -0,15cm.

Der FBA- Test war ebenfalls gering besser, N4 = 2,9 cm. Hier war der Gruppenanteil der

Gruppe B deutlich höher, bei einem Wert von 5,75 cm. Die Gruppe A verbesserte sich

lediglich um 0,05 cm.


15

Bei den VAS- Resultaten (0-10) wurden zwei verschiedene Werte erfasst: Der

Momentane Schmerz (PP), und der Durchschnittsschmerz (Schnitt) der vergangenen

Woche.

Die VAS PP-Resultate zeigten keine signifikant Verbesserung. Bei der gesamten

Stichprobe (N4) lag die Verbesserung bei 0,25 Punkten, bei der Gruppe A, 0,5 Punkten.

Bei der Gruppe B lagen die Werte bei 0 Punkten, und erreichten somit keine

Verbesserung.

Die VAS Schnitt-Werte zeigten eine grössere Verbesserung. So waren es bei der

gesamten Stichprobe (N4) 4 Punkte (Kontrolle 1: 6,25; Kontrolle 2: 2,25). Gruppe A und

B waren beinahe gleich(A: 4 Punkte,B: 3,5 Punkte).

Der Gesamt- KOOS- Wert der gesamten Stichprobe (N4) hat sich von der ersten zur

zweiten Kontrolle um 11,64% verbessert (Kontrolle 1: 50,7 Punkte ; Kontrolle 2 : 62,34

Punkte). siehe Fig 2

Die Verteilung auf die zwei Gruppen war wie folgt: Gruppe A, 7,3% ;Gruppe B, 15,97%.

Die Verbesserung der Gruppe B gegenüber der Gruppe A liegt bei 8,67%, und ist somit

deutlich höher.

KOOS SCORE

0102030405060708090

100

ADL Pain QOL Sport Symptoms

KONTROLLE 1

KONTROLLE 2

Fig.2


16

Diskussion:

Die Ergebnisse der vorliegenden Pilotstudie geben keine klaren Hinweise darauf, dass

die LWS in der Frührehabilitation von KTP mit einbezogen werden sollte. Da es sich um

eine Pilotstudie mit wenigen Patienten handelt, ist es schwierig eine Aussage über die

Gesamtpopulation zu machen.

Ein möglicher Grund für dieses Resultat ist wie bereits erwähnt die Stichprobengrösse.

Auch das Durchschnittsalter der Patienten war hoch (75,25 J), was zu Schwierigkeiten

bei der Durchführung der Studie führte. Die Rekrutierung von weiteren Patienten, mit

dem Ziel eine grössere Stichprobengrösse zu erlangen, scheiterte meist am

Mehraufwand, der für sie entstand. Der Transport in die Klinik stellte ein grosses

Problem dar, ebenso zeigte sich, dass die Patienten Schwierigkeiten hatten, den

Fragebogen alleine auszufüllen. Der Physiotherapeut der ihnen zur Seite stand, klärte

die diversen Missverständnisse. Auch der von Roos 31 beschriebene Zeitaufwand von

zehn Minuten für die Beantwortung der Fragen musste meist überschritten werden. Das

Einzeichen der Symptome auf der Körpertabelle durch die Patienten zeigte sich als nicht

nützlich. Die Körpertabellen hätten eventuelle Symptomgebietsveränderungen über die

zwei Wochen zeigen sollen.

Die Resultate der Flexion-/Extensionsmessungen waren zu gering um eine signifikante

Verbesserung festzustellen. Auch die Messfehler, die bei den Goniometermessungen

entstehen, müssen berücksichtigen werden. Alle Patienten hatten vier Wochen nach

der Operation eine durchschnittliche Flexion von 97° (Range 88°-104°) welche somit

dem Rehaschema der Klinik entsprachen. Auffällig war die Extension vier Wochen

postoperativ mit durchschnittlich -9° ( Range 0°- -14°). Auch zwei Wochen später, bei

der zweiten Kontrolle, waren die Extensionswerte nicht besser ( -8,25°; Range 0- -14°).

Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass die nachbehandelnden Physiotherapeuten sich

bei der Beweglichkeitsverbesserung vor allem auf die Flexion fokusiert haben. In der

Praxis zeigt sich zudem auch häufig, dass dem Patienten die Flexion wichtiger ist als die

Extension und aus diesem Grund vielleicht zu Hause mehr beübt wird.


17

Ein weiterer Grund für die Extensionsdefizite könnte ein bestehendes, präoperatives

Extensiondefizit sein, welches sich über längere Zeit entwickelt hat. In der vorliegenden

Studie wurden keine präoperativen Messungen durchgeführt, was eine Aussage

schwierig macht.

Die VAS Durchschnittswerte, wurden um 4 Punkte deutlich besser. Hier stellt sich die

Frage, ob es nicht einem natürlichen Heilungsverlauf entspricht, dass sich die

Schmerzen innerhalb von zwei Wochen um fast 2/3 verbessert haben. Da beide

Gruppen praktisch die gleiche Verbesserung zeigten, muss man fast davon ausgehen.

Der „Operationsschmerz“ nimmt in dieser Zeitspanne (4.-6. postop. Woche) nach und

nach ab, die Belastung jedoch zu. Diese zunehmende Belastung scheint die

Schmerzproblematik nicht negativ zu beeinflussen. Auch aus der Sicht der

physiologischen Wundheilung ist dies zu erklären, da die Entzündungs- und

Proliferationsphase zu Ende sein sollte. 38 39

Diesen physiologischen Heilungsprozess 38,39 kann man durchaus auch bei der

Verbesserung der KOOS – Werte feststellen, welche den subjektiven Befund der

Patienten erfassen. Auffällig sind die deutlich besseren KOOS- Werte der Gruppe B,

welche um 8,67% höher waren als die Werte der Gruppe A. Hier gibt es eine Tendenz,

dass die Mitbehandlung der LWS einen besseren, subjektiven Behandlungserfolg des

operierten Knies zur Folge hat.

Bei den FBA-Werten gibt es die deutlichsten Unterschiede zwischen den beiden

Gruppen. Die LWS- Gruppe verbesserte sich innerhalb der zwei Kontrollen deutlich

mehr (5,7 cm) 17. Dies könnte einen Hinweis darauf geben, dass die Patienten welche

an der LWS behandelt wurden, eine Verbesserung der LWS-Beweglichkeit erlangen.

Der Schober-Test konnte diese Hypothese allerdings nicht bestätigen 17. Alle Schober-

Werte lagen im Normbereich17,34. Aus den FBA Werten kann kein Zusammenhang zum

den Kniebefunden hergestellt werden – Flexion und Extension verbesserten sich nicht

parallel dazu. Bei der Interpretation der FBA-Werte muss man ebenfalls vorsichtig sein,

wenn man an die möglichen Messfehler denkt. 1-19,21-41


18

Schlussfolgerung

Aufgrund der vorliegenden Resultate können keine Schlüsse daraus gezogen werden,

ob die Lendenwirbelsäule bei der Frührehabilitation von Knie-Totalendoprothesen mit

einbezogen werden muss. Es gibt jedoch Anzeichen dafür, dass eine Behandlung der

LWS mittels Zusatzbewegungen einen Einfluss auf das Kniegelenk hat.

Die vorliegende Pilotstudie bildet eine gute Grundlage für weitere Forschung auf diesem

Gebiet. Der Autor hat das Ziel bei einer erweiterten Studie die oben erwähnte Tendenz

mit einer grösseren Anzahl Patienten statistisch zu untermauern.

Mit einer grösseren Patientengruppe könnte das Durchschnittsalter gesenkt werden,

was das Gesamtsetting der Studie vereinfachen würde. Eine individuellere Anpassung

an die Bedürfnisse der Patienten könnte die Durchführung dieser Studie leichter

machen.


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Literaturliste:

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