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Tillman Deist

Facharzt für Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. Röntgendiagnostik

MVZ Ebern - Gastroenterologie

Coburger Str. 17

Gastroenterologie

Zecken

� 900 Zecken- Arten

� Spinnentiere von der Gruppe der Milben

� Larven mit 3, erwachsene Tiere mit 4 Beinpaaren

� Blutsauger an Wirbeltieren (Säugetiere, Vögel Reptilien, Parasiten)

� Nicht giftig, an sich ungefährlich

� Übertragung von Virus- / Bakterienerkrankungen

− Borrelien, Frühsommerencephalomenigitis

− Ricketsien (Rocky Mountain spotted fever)

− Ehrlichiose, Babesien (Malaria- artige Erkrankung)

− Anaplasma phagocytophila

− Francisella tularensis (Hasenpest)

− Andere Viren (hämorrhagisches Fieber Encephalitis

� Ixodes ricinus (Holzbock) (Entwicklungszyklus: Larve, Nymphe, adultes Tier)

– Jede Weiterentwicklung erfordert eine Blutmahlzeit

– Männchen sterben nach der Kopulation, d.h.: keine 3. Mahlzeit

Gastroenterologie

Gastroenterologie

- Krallt sich mit vorderen Klauen im Wirt fest- Atemöffnungen hinter dem letzten Beinpaar- Hat keine Augen, statt dessen Haller´sches Organ + Tasthaare- kann Buttersäure, Ammoniak und C02 des Wirts über 5 -10 m riechen- die Mischung scheint zu entscheiden- nimmt Körperwärme wahr- Saugrüssel (Hypostom)

- Zecke klettert auf Gräser, meist kniehoch, maximal 1,5 m (Entwicklungsstadium)- kurzfristige Berührung- klettert am Wirt hoch- sucht sich geeignete Biss- stellen (warm, durchblutet, dünnhäutig), dauert bis 12 h-Lokalanästheitika, Blutgerin- nungshemmstoffe wirden in die Wunde injiziert- Stich/Risswunde durch vordere Beine (Messer)- Grube abgedichtet durch Zement, Adhäsion - Rückgabe von Flüssigkeit

Umfang der Blutmahlzeiten

Larven: 10-20 faches GewichtNymphen: (häufigste Infektion) 15-40 faches GewichtVor Eiablage: 200 faches Gewicht

Männchen: nur Gewebsflüssikeit, Verdoppelung des Körper- gewichts

Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/borrelien

1: Hypostom (Saugrüssel) 2:Pedipalpen (Hallersches Organ)3. Cheliceren (Wunde scheidende vordere Beinpaare)

Wie kann man den Zecken aus dem Wege gehen ??

Tageszeit: Aktivität: spät nachmittags abends und nachts

Höhe: seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m Nie über 1500 m

Temperatur und Luftfeuchtigkeit Optimum 14-23 Grad Celsius, 80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit Larven sterben unter – 7Grad Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad Spitzenaktivität: Vor und nach Regenschauern Stark sonnenexponierte Stellen Vegetationsübergangszonen

5 (60)% der Zecken sind infiziert mit Borrelien1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME

Gastroenterologie

FSME

2010

Risikogebiete/landkreise:

> 1/100.000 Fälle 2002-06

FSME in Europa

Unpasteurisierte Schafs- und Ziegenmilch in Osteuropa

Der FSME Virus

Infektion hinterläßt lebenslange Immunität gegen alle 3 Arten des Virus

Infektion durch Virusmaterial im Speichel (frühe Infektion)

Zeckeninfektionsrate 0,5-20 %

Gastroenterologie

Klinischer Verlauf der FSME Erkrankung

Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Bauchschmerzen

Kein spezifischer diagnostischer Test

Inkubationszeit:10 Tage (3-24)

Biss durch Zecke( 30-50 % unbemerkt)

Vor- stadium:3-8 Tage

1-4 TageFreies Interval:

50 % Mengitis40 % Meningitis mit Hirnentzündung

Paresen der Extremitäten + HirnnervenHirnstammentzündung

(Schluckstörung, Atemlähmung)

10 % NervenentzündungSchlaffe Paresen

Fieber, KopfschmerzAllgemeinsymptome bis totalen Abhängigkeit von Infusionen

Menigitische Phase:Mittlere KH- Dauer: 10/15/70 Tage5 % auf Intensivstation

Negative Prädiktoren:- > 50 Jahre- Pleiozytose > 300/µl- frühe neurolog. Komplkationen

Diagnostik und Therapie- Ausschließlich Krankengeschichte in der Prodromalphase

• Zeckenstich?- Vorwiegend Anamnese in der Menigitischen Phase

• Vorphase ? Grad der Allgemeinsymptome (DD Borreliose)• Zeckenstich?• Vorwiegend motorisch- neurologische Störungen (DD

Borreliose)

- weiße Blutkörperchen > 10:000 GPT/l, CRP erhöht (Entzündung)- Kernspintomogramm/CCT in der Frühphase (Hirndruck Herpesencephalitis)

• 20 % haben Signalveränderungen im Thalamus

- Rückenmarkspunktion• Zellzahl gering erhöht• Abwehreiweiße im Hirn selber gebildet• Schrankenstörung• Spezifische Titer im Verlauf

Unterstützende TherapieNSAR, Paratcetamol, Metamizol, Intensiv

Langzeitprognose

Mortalität• Gesamt: 1%• Meningoencephalitis mit Ausfällen: 10 %

Rekonvaleszenz• Über Wochen und Monate

– Kopfschmerz, Müdigkeit, emotionale Labilität, Belastungsinsuffizienz

• 20 % Defektheilung nach Meningitis mit Hirnstammentzündung

– Sprach-, Konzentrations-, Koordinations-, Hörstörungen, andauernde Lähmungen

Gastroenterologie

Vom Robert-Koch Institut empfohlen für Risikogebiete Kinder nicht unter 3 Jahre Erkrankungswahrscheinlichkeit: 1:18 000 vs 1: 840.000 96-99 %ige Effektivität Lokale Hautreaktionen 33 %, Fieber: Erw.: < 1%, Kinder bis 20 % Übelkeit Müdigkeit Kopfschmerzen, Nervenentzündungen, Muskelschmerzen Arthritis 3 fach Grundimmunisierung, Auffrischung 3, später nach 5 / >50 J nach 3 Jahren

Prophylaxe

- Impfquote !! (Österreich 70 %)- Postexpositionsprophylaxe mit i.v. Gammaglobulinen obsolet

- Aktive Impfung direkt nach ExpositionKein sicherer Schutz

Evt. Senkung der KrankheitsschwereErschwerung der Diagnostik

Gastroenterologie

Gastroenterologie

Zecken rechtzeitig entfernen

Beim Wandern in Wald und Feld offene Hautpartien bedecken (adäquate Bekleidung)

Gastroenterologie

Die Borreliose

Gastroenterologie Verbreitung

Wie kann man den Zecken aus dem Wege gehen ??

Tageszeit: Aktivität: spät nachmittags abends und nachts

Höhe: seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m Nie über 1500 m

Temperatur und Luftfeuchtigkeit Optimum 14-23 Grad Celsius, 80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit Larven sterben unter – 7Grad Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad Spitzenaktivität: Vor und nach Regenschauern Stark sonnenexponierte Stellen Vegetationsübergangszonen

bis 60 % der Zecken sind infiziert mit Borrelien1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME

Borrelien

B. burgdorferi Johnson et al. 1984 (sensu latu)

Mensch : B. Burgdorferi sensu strictu (USA, Europa)

B. garinii Baranton et al. 1992 (Eurasien) - Liquor B. afzelii Canica et al. 1994

(Eurasien) - Haut

????? B. valaisiana (Sakharoff 1893) (Eurasien) B. lustitaniae Johnson et al. 1986 (Europa Nordafrika) B. spielmani Canica et al. 1995

B. anserina (Sakharoff 1891) Bergey et al. 1925 GefflügelB. congeries Johnson et al. 1987 RinderaborteB. duttoni (Novy & Knapp 1906) Bergey et al. 1925 LäusereückfallfieberB. recurrentis (Lebert 1874) Bergey et al. 1925 LäusereückfallfieberB. theileri (Laveran 1903) Bergey et al. 1925 Schafe RinderB.turdi,tanuki, japonica, andersoni, besittii.......

Sehr umweltresistent: können 25 Tage bei 4 Grad Celsius überleben

Rössle, Wanner Wilke 2001

20 µ lang, 3 µ dick

Amedee Borrell1867-1936Straßburger BakteriologeTBC, Pest

� Studium ab 1944 in Basel� Promotion über Läuserückfallfieber 1952� 1957 Hamilton/Montana (Q- Fieber, Rocky Mountain Fever amerikanische Staatsbürgerschaft� 1982 Borreliengelenkerkrankung (Lyme disease)

Wilhelm Burgdorfer * 27.6.1926 Basel

Lyme Connecticut, USA

� 70 er Jahre: gehäuft Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen

� 1975 zum ersten Mal genauer beschrieben� 1982 den Borrelien zugeordnet

Epidemiologie in DeutschlandDeutschland zählt in seiner Gesamtheit (wie auch Europa) zum Risikogebiet der

Borrelien

50-100.000 Neuerkrankungen in Deutschland/Jahr

Deutschland: 60/100.000 Einwohner

Landkreis Oder/Spree: 89/100.000

Scharmützelsee: 237/100.000

„Durchseuchung“: ca. 20% in Deutschland

Assymptomatische Infektionen: additiv ca. Hälfte

Meldepflicht nur in den neuen Bundesländern

Stechmücken, Milben als weitere Vektoren, Mäuse als Reservoir

Hohe Inzidenzen um Großstädte herum

Waldarbeiter stark durchseucht, selten Anamnese einer Lyme Borreliose

Talaska, Brandenburgisches Ärzteblatt 11 / 2002; 338-340Pressemitteilung des Robert Koch-Instituts; 31.05.2001

Epidemiologisches Bulletin, RKIErkrankungen / 100.000 Einwohner

Eine Erkrankung von Kindern und älteren Menschen

Eine Erkrankung des Spätsommers

Höchste Erkrankungshäufigkeitin Deutschland entlang von Oder und Neiße

DiagnostikAntikörper Nachweis im Blut und Gehirnwasser

(Immunglobuline G und M ( IGG und IGM)

• Nicht im Gelenkpunktat (Serum identisch)

Erregernachweis:Genetischer Nachweis (PCR) oder Kultur (auf Spezialmedium)

Nur bei Speziellen Fragestellung im Referenzlabor

• Haut (50- 70 % positiv in Kultur und PCR)

(Herz und Hirn)• Liquor (10-20 % positiv in Kultur und PCR)

• Gelenkpunktat (50-70 % in PCR, Kultur -)

IGM normalerweise früher als IGG Ery-thema migrans und akute Neuroborreliose ohne IGM möglich, Verlaufskontrolle (??)

Prävalenz von IGG in 70-90 % positivLiquor Serum Index in allen Stadien!

IGM kommt im Stadium III nicht mehr vor, spricht gegen eine Erkrankung im Stadium III, IGG in 100 % positiv

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Stadium I1. Erythema migrans Definition: Sich vergrössender, rötlicher oder bläulich livider, rundlicher

Fleck oder mehrere Flecken mit zentraler Abblassung Ablagerungen von Antikörpern im Gewebe 2. Labor: Keine spezifischen Werte erforderlich3. Klinik Zusätzlich Grippe- ähnliche Symptome Leber- und Lymphknotenvergrößerung, Meningitis 4. Zeitverlauf Inkubationszeit 3-32 Tage (Generationszeit 12-20 h) Dauer: einige Wochen

Stadium II

Unbehandeltes Erythema migrans

„Lyme Disease“ (Lyme Arthritis)– (Knie, OSG)

Dauer: mehrere Wochen

Meningitis und HirnentzündungHirnnervenlähmung (Gesicht, teilweise bds)Bein/Arm- Lähmungen auch GefühlsstörungenEntzündung der Rückenmarkshaut

Liquorzellzahl bis 1000/µl (Lymphos)gering erhöhter Proteingehalt,

Dauer: Monate

Lyme Carditis Herzleitungs- BlockierungenHerz/Herzbeutelentzündungen

Dauer: einige Wochen

Nach mehreren Wochen

8 %

15 %

60 %

Generalisierung des Erythema migrans Multiple erythemae migrantes (USA>>Europa) Borrelien Lymphozytom (Ohr, Mamille, Scotum, Nasenflügel)

Stadium III„Lyme Disease“ (Lyme Arthritis)

– (Knie, OSG)Dauer: mehrere Wochen Jahre

HirnentzündungenPara- oder Tetraparesen

Liquorzellzahl bis 100/µl (Lymphos)deutlich erhöhter Proteingehalt

– Stark erhöhter Liquor/Serum IndexDauer: Jahre

Nach mehreren Monaten

/ Jahren

Acrodermatitis chronica atrophicans nur in EuropaPergament- Haut an den Streckseiten der Extr.Starke Hautfältelung, Geschwüre über Knochenvorsprüngen

Livide Haut, durchscheinende Gefäße

Http://www.lymedisease.org

Therapie der Borreliose

verlängerte Generationszeit bedingt die längere Behandlungsdauer

- Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 2000;31:Suppl 1:1-14

- Nadelman RB, Luger SW, Frank E, Wisniewski M, Collins JJ, Wormser GP. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med 1992;117:273-280

- Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC, et al. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans: a double- blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:785-791

- Gary P. Wormser, M.D. N Engl J Med 2006; 354:2794-2801

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Gastroenterologie

Um es einfach auszudrücken:

Bei alleinigem Zeckenstich: 200 mg Doxycyclin p.o. einmalig

Bei Erythema migrans: 2x 100 mg Doxycyclin p.o. über 3 Wochenausz

Bei allen anderen Manifestationen: Cephtriaxon 2gr tgl intravenös über 3 Wochen

Therapie

Impfung- in Vorbereitung, noch nicht erhältlich -

Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/borrelien

USA: Impfung gegen OspA Typ1

Europa:Borrelia Afzeli OspA Typ2, Borrelia garinii OspA Typ1-7

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Zecken