Abstracts

Praktische Gastroenterologie 2015 – Aktuelles aus Diagnostik und Therapie

Aschaffenburg

Samstag, 9. Mai 2015 9.00 – 15.00 Uhr

Veranstaltungsort: Stadthalle Aschaffenburg – Kleiner Saal – Schloßplatz 1 63739 Aschaffenburg

Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg

© 2015 Falk Foundation e.V. Alle Rechte vorbehalten.

Die Vorbereitung und Durchführung des Gastroforums erfolgt mit freundlicher Unterstützung der Falk Foundation e.V., Freiburg.

Für die Inhalte der Beiträge sind einzig die Autoren verantwortlich. Die Inhalte spiegeln nicht unbedingt die Meinung und Empfehlungen der Falk Foundation e.V. wider.

Dickdarm

Dünndarm

Duodenum

Jejunum

Magen

Colon transversum

Colon descendens

Terminales Ileum

Morbus Crohn

Kollagene Kolitis

Col

on a

scen

dens

MC

KK

KK

MC

Leber

Sigma

Budenofalk® 3mg Kapseln; Budenofalk® Uno 9mg Granulat; Budenofalk® Rektalschaum. Wirkstoff: Budesonid. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Hartkapsel Budenofalk® 3mg (= Hartkapsel mit magensaftresistenten Pellets) enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 3 mg Budesonid. 1 Beutel Budenofalk® Uno 9mg Granulat enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 9 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile Kapseln und Beutel-Granulat: Povidon K25, Lactose-Monohydrat, Sucrose, Talkum, Maisstärke, Triethylcitrat, Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (Eudragit L100), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:2) (Ph.Eur.) (Eudragit S100), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ A) (Eudragit RL), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B) (Eudragit RS). Zusätzl. Kps.: Titandioxid (E171), gereinigtes Wasser, Gelatine, Erythrosin (E127), Eisen(II,III)-oxide (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Natriumdodecylsulfat. Zusätzl. Beutel-Granulat: Zitronen-Aroma. 1 Sprühstoß Budenofalk® Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 2 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile: Cetylalkohol (Ph.Eur.), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, gereinigtes Wasser, Natriumedetat (Ph.Eur.), Macrogolstearylether (Ph.Eur.), Propylenglycol, Citronensäure-Monohydrat. Treibgase: Butan, 2-Methylpropan, Propan. Anwendungsgebiete: Budenofalk® 3mg Kps.: Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums (Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Kollagene Colitis. Autoimmunhepatitis. Budenofalk® Uno 9mg Granulat: Akuter Schub der kollagenen Colitis. Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums (Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Budenofalk® Rektalschaum: Akutbehandlung der Colitis ulcerosa, die auf das Rektum und das Colon sigmoideum beschränkt ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder einen der sonstigen Bestandteile. Leberzirrhose. Schwangerschaft. Stillzeit. Kinder. Vorsicht bei: Sepsis, Tuberkulose, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Osteoporose, peptischem Ulcus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür), Glaukom, Katarakt oder bei familiär gehäuft aufgetretenem Diabetes oder Glaukom. Windpocken, Gürtelrose oder Masern. Lokale Infektionen des Darmes (Bakterien, Pilze, Amöben, Viren). Stark eingeschränkte Leberfunktion, Spätstadium einer primär biliären Zirrhose. Zusätzl. Kps. u. Granulat: Hereditäre Galactose-Intoleranz, Fructose-Intoleranz, Lactase-Mangel, Saccharase-Isomaltase-Mangel, Glucose-Galactose-Malabsorption. Nebenwirkungen: Cushing-Syndrom: Vollmondgesicht, Stammfettsucht, verminderte Glucosetoleranz, Diabetes mellitus, Hypertonie, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung, Inaktivität bzw. Atrophie der NNR, Striae rubrae, Steroidakne, Störung der Sexualhormonsekretion (z. B. Amenorrhoe, Hirsutismus, Impotenz), Wachstumsverzögerung bei Kindern. Glaukom, Katarakt, Magenbeschwerden, gastroduodenales Ulcus, Pankreatitis, Verstopfung. Erhöhung des Infektrisikos. Muskel- und Gelenkschmerzen, Muskelschwäche und -zuckungen, Osteoporose. Aseptische Knochennekrosen (Femur und Humeruskopf). Kopfschmerzen, Pseudotumor cerebri einschl. Papillenödem bei Jugendlichen. Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, vielfältige psychiatrische Wirkungen oder solche, die das Verhalten beeinträchtigen. Allergisches Exanthem, Petechien, Ekchymosen, verzögerte Wundheilung, Kontaktdermatitis. Erhöhung des Thromboserisikos, Vaskulitis (Entzugssyndrom nach Langzeittherapie). Müdigkeit, Unwohlsein. Zusätzl. Rektalschaum: Harnwegsinfektionen, Anämie, Anstieg der BSG, Leukozytose, Appetitsteigerung, Schlaflosigkeit, Schwindel, Geruchstäuschung, Bluthochdruck, Übelkeit, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Blähungen, Missempfindungen im Bauchbereich, Analfissur, aphthöse Stomatitis, häufiger Stuhldrang, Hämorrhoiden, Rektalblutung, Anstieg der Transaminasen (GOT, GPT), Anstieg der Cholestaseparameter (GGT, AP), Akne, vermehrtes Schwitzen, Anstieg der Amylase, Veränderung des Cortisols, Brennen im Enddarm und Schmerzempfindlichkeit, Asthenie, Zunahme des Körpergewichtes. Gelegentl. können NW auftreten, die typisch für syst. wirks. Glukokortikoide sind, wobei die Häufigkeit unter Budenofalk® niedriger ist. Wechselwirkungen und Dosierung: siehe Gebrauchsinformation. Packungsgrößen: Budenofalk® 3mg Hartkapseln: 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3). Budenofalk® Uno 9mg Granulat: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2). Budenofalk® Rektalschaum: 1 Sprühdose (N1), 2 Sprühdosen (N2). Verschreibungspflichtig. Stand: 3/2014

Angenehmer Zitronengeschmack

Direkt ans Ziel

Hohe Steroid-Wirksamkeit mit weniger Nebenwirkungen2

MorbusCrohn

Kollagene Kolitis

1 Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung von Ileum und Colon ascendens bzw. akute kollagene Kolitis. 2 Im Vergleich zu systemischen Steroiden (Andus T et al., Dig Dis Sci. 2003;48:373-8. Chande et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008; Issue 2:CD003575. Miehlke et al., Gastroenterology. 2014;146:1222-30. Tromm et al., Gastroenterology. 2011;140:425-434.).

1x täglich bei Morbus Crohn und kollagener Kolitis1

Budenofalk® Uno 9mg

1

Programm Seite

9.00 Uhr Begrüßung Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg

Aktuelle Bildgebung in der Gastroenterologie und gastroenterologischen Onkologie Vorsitz: Prof. Dr. M. Gebel, Hannover Prof. Dr. M. Juchems, Konstanz

9.05 Uhr Gastroenterologisch-onkologische Sonografie Dr. M. Höpfner, Kassel

3 – 4

9.20 Uhr Endoskopischer Ultraschall 2015 Prof. Dr. S. Hollerbach, Celle

5 – 6

9.35 Uhr PET/CT Dr. J. Grosse, Regensburg

7 – 9

9.50 Uhr Interdisziplinäres Gespräch: Zielgerichtete bildgebende Diagnostik bei häufigen gastroenterologischen Fragestellungen: Staging Ösophaguskarzinom, Magenkarzinom, Rektumkarzinom, zystische Pankreasläsionen Vorsitzende und Referenten

Aktuelle Herausforderungen in der Viszeralmedizin Vorsitz: Prof. Dr. M. Büchler, Heidelberg Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg

10.10 Uhr Ösophaguskarzinom Prof. Dr. C. Ell, Offenbach (ohne Abstract)

Prof. Dr. D. Lorenz, Offenbach

10 – 11

10.40 Uhr Pankreaskarzinom PD Dr. F.H. Schmitz-Winnenthal, Aschaffenburg (ohne Abstract)

Prof. Dr. T. Seufferlein, Ulm

12 – 16

2

11.10 Uhr Kolorektales Karzinom Prof. Dr. C.-T. Germer, Würzburg

Dr. C.P. Pox, Bochum

17 – 18

19 – 20

11.40–12.00 Uhr Kaffeepause

Spezielle Themen in der praktischen Gastroenterologie Vorsitz: PD Dr. A. Eickhoff, Hanau PD Dr. F.H. Schmitz-Winnenthal, Aschaffenburg

12.00 Uhr Gastrointestinale Infektionen (ohne Abstract) Prof. Dr. T. Weinke, Potsdam

12.20 Uhr Divertikelkrankheit (ohne Abstract) Prof. Dr. W. Kruis, Köln

12.40 Uhr Medikamentös bedingte gastrointestinale Blutungen (ohne Abstract) Prof. Dr. K. Caca, Ludwigsburg

13.00–13.40 Uhr Mittagspause mit Imbiss

Aktuelle Standards und Perspektiven in der Gastroenterologie Vorsitz: Prof. Dr. J. Mössner, Leipzig PD Dr. T. Welsch, Dresden

13.40 Uhr Akute Pankreatitis Prof. Dr. J. Mössner, Leipzig

21 – 23

14.00 Uhr Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Prof. Dr. A. Stallmach, Jena

24 – 26

14.20 Uhr Hepatitis B und C Prof. Dr. C. Sarrazin, Frankfurt

27 – 28

14.40 Uhr Sedierung in der Endoskopie Dr. A. Behrens, Berlin

29 – 31

15.00 Uhr Schlusswort Prof. Dr. W. Fischbach, Aschaffenburg

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seiten 33 – 34

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Gastroenterologisch-onkologische Sonografie

M. Höpfner

Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel

Die gastroenterologisch-onkologische Ultraschalldiagnostik kann aufgrund ihrer hohen

zeitlichen und räumlichen Auflösung nicht nur mit anderen Schnittbildgebungen kon-

kurrieren, sondern bietet in vielen Fällen Vorteile, sodass eine sinnvolle Symbiose aus

den physikalisch unterschiedlichen Bildgebungen empfehlenswert ist. Bei geringen

Kosten und fehlender Strahlenbelastung im Vergleich zu MRT und CT ist der Einsatz

primär und auch im Verlauf in vielen Fällen zu favorisieren und auch ausreichend.

Seit nunmehr fast 20 Jahren ist die kontrastmittelunterstützte Sonografie in der

onkologischen Diagnostik verfügbar und ebenso wie in CT- oder MRT-Diagnostik nicht

mehr verzichtbar. Die Vaskularisation von Tumoren und Metastasen und die Perfusion

als Kinetik über die Zeit sind der Schlüssel sowohl zu einer hochsensitiven Detektion

von Leberherden als auch einer sehr genauen Charakterisierung von Herdbefunden

intra- und extrahepatisch. Die kontinuierliche Perfusionsanalyse des Ultraschalls ist

hierbei der „Schnappschussanalyse“ der radiologischen Verfahren zwangsläufig

überlegen. Nur eine lückenlose kontinuierliche Beurteilung der Perfusion, z. B. einer

fokalen Leberläsion, gepaart mit einem fundierten Wissen über die Pathophysiologie

der Leber und ihrer unterschiedlichen Tumoren, erlaubt eine sichere Diagnostik und

Zuordnung.

Die Bildfusion mit anderen Schnittbildverfahren ist ein spannendes innovatives

Diagnostikum. Eine wesentliche Frage bei neuen Verfahren ist jedoch, ob sich der

finanzielle und zeitliche Aufwand als Investition auch im Sinne einer wirklichen Berei-

cherung für unsere Patienten rentiert. Ein alleiniger Bildvergleich zwischen

unterschiedlichen diagnostischen Verfahren kann daher nicht die Rechtfertigung für

die Bildfusion sein. Das Verfahren ist jedoch in der Lage untersuchungsspezifische

Limitationen der einzelnen diagnostischen Verfahren herauszuarbeiten, sodass als

logische Konsequenz der Einsatz der limitierten Verfahren in Hinblick auf Kosten-

ersparnis und Effizienz überdacht werden sollte. Mit einer Ultraschall-Ultraschall-

Fusion zeigt sich darüber hinaus ein ganz neues Verfahren zur Follow-up-Beurteilung,

z. B. von Tumorpatienten.

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Abb. 1: B-Flow-CEUS einer 2,5 cm großen fokal nodulären Hyperplasie

Abb. 2: 3D-Summationsbilder B-Flow Oberbauch-/Lebergefäße

Abb. 3: US-US-Fusionsuntersuchung als neue Möglichkeit einer sensitiven Verlaufs-

beurteilung, z. B. bei metastatischer Lebererkrankung

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Endoskopischer Ultraschall 2015

S. Hollerbach

Abteilung für Gastroenterologie, Allgemeines Krankenhaus Celle

Die interventionelle Endosonografie (endoskopischer Ultraschall, EUS) hat sich in den

letzten Jahren von einer früheren Nischenmethode zu einem in der Praxis sehr

nützlichen, „filigranen“ Stammverfahren der gastroenterologischen Diagnostik und

zunehmend auch der Therapie entwickelt. Mit der endosonografisch gesteuerten

Feinnadelpunktion (EUS-FNP) kann der interventionelle Endoskopiker über die

zugänglichen gastrointestinalen Hohlorgane große Teile des Mediastinums, des

Retroperitoneums und des kleinen Beckens erreichen. Das Verfahren ist bis heute

einzigartig, da der EUS Mittel der Wahl zur hochauflösenden Darstellung der

Wandschichten der gastrointestinalen Organe darstellt. Durch die EUS-FNP können

früher unerreichbare und sehr kleine pathologische Prozesse (≥ 4–5 mm) im

Zervikalbereich, im hinteren Mediastinum, in der Kardiaregion, dem Retroperitoneal-

raum, den Nebennieren, der Leber, der Pankreasregion, der Paraaortalregion und im

Rektum wenig invasiv untersucht werden. Besonders gut lassen sich damit

gastrointestinale Wandprozesse und extraintestinale, benachbarte Befunde aller Art

wie Zysten, Lymphknoten, Tumoren und Metastasen gezielt bei niedriger Komplika-

tionsrate aufsuchen, charakterisieren und biopsieren.

In der Praxis erreicht die EUS-FNP in erfahrenen Händen eine mittlere diagnostische

Sensitivität und Treffsicherheit von 85–95%. Limitationen bestehen besonders bei

„harten“, fibrotischen Prozessen und hinsichtlich der morphologischen Unterscheidung

von entzündlich-narbigen gegenüber tumorösen Läsionen. Zur Verbesserung sind

daher neue Verfahren wie die Elastografie und die Kontrast-harmonische

Endosonografie (CHEUS) mit intravenösen Kontrastmitteln entwickelt worden, die in

größeren Studien verbesserte Untersuchungsergebnisse zeigen konnten und weitere

positive Entwicklungen erwarten lassen. Komplexe EUS-FNP-Verfahren sind heute

evidenzbasiert klinisch einsetzbar und in zahlreichen Studien sowie der Praxis

bewährt, zumal die Methode komplikationsarm und relativ sicher ist.

Der Einfluss der Untersuchungsergebnisse auf weitere Diagnostik- und Behandlungs-

Algorithmen ist nachgewiesen und in der Praxis täglich sichtbar. Die EUS(-FNP) ist

besonders dann hilfreich und erfolgreich, wenn:

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a) eine zyto-histologische Sicherung aus schwer erreichbaren Läsionen notwendig

ist (z. B. Mediastinum, Gastrointestinalwand, Retroperitoneum, Becken ...),

b) eine zyto-histologische Sicherung und Differenzialdiagnose aus kleinen

Läsionen benötigt wird (z. B. Lymphknoten, Tumoren, Flüssigkeiten, Zysten),

c) ein lokales Tumorstaging notwendig ist (Therapierelevanz), v. a. das lokale

N-Staging von gastrointestinalen (Adeno-)Karzinomen, auch z. T. Leitlinien-

basiert (z. B. S3-Leitlinie kolorektales Karzinom 2008/Magenkarzinom 2011/

Ösophaguskarzinom 2015),

d) eine lokale minimalinvasive Drainagetherapie notwendig ist (z. B. gastro-

zystische Drainage, Zugang bei „walled-off“-Pankreasnekrosen, biliären Tumor-

umgehungen, Pankreasgangstau u. a.).

Die EUS-Diagnostik und -Therapie ist heute ein integraler Bestandteil eines

umfassenden diagnostischen „Konzerts“ aus mehreren „Mitspielern“ (Sonografie, CT-

und MRT-Bildgebung, PET-CT), was sich besonders beim Tumorstaging zeigt: Nur

zusammen ist man (klinisch) stark, wie folgende Grafik verdeutlicht.

Abb. 1

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PET/CT

J. Grosse

Abteilung für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Regensburg

Das Fachgebiet Nuklearmedizin hat sich durch hochselektive Tracer vor allem bei der

funktionellen Abbildung biologischer Prozesse profiliert. Die Kombination der

molekularen Bildgebung mit tomografischen Untersuchungsmethoden hat dazu

geführt, dass nuklearmedizinische Diagnostik zu einem festen Bestandteil des

Patientenmanagements gerade bei onkologischen Fragestellungen geworden ist.

Durch den gezielten Einsatz von PET-Radiopharmazeutika, die die hochauflösende

morphologische Diagnostik im Rahmen der Hybridbildgebung (PET/CT, PET/MRT) mit

präzisen funktionellen Informationen ergänzen, gelingen die Darstellung und

biologische Charakterisierung des (Primär-)Tumors und das Staging hinsichtlich einer

Lymphknoten- und – mitunter unerwarteten – Fernmetastasierung (Abb. 1).

Abb. 1: Ösophaguskarzinom mit bekannter Lymphknotenmetastasierung. Im Rahmen

des Stagings mittels FDG-PET/CT-Nachweis einer zuvor nicht detektierten glutealen

Fernmetastase

Diese Informationen sind bei malignen Erkrankungen essenziell für die Therapie-

planung und -kontrolle und finden verstärkt Anwendung in der Nachsorge. So zeigt die

FDG-PET/CT eine hohe Treffsicherheit beim Nachweis und der Lokalisation von

Darmkrebsrezidiven (Abb. 2).

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Abb. 2: Z. n. Resektion eines kolorektalen Karzinoms nach neoadjuvanter Radioche-

motherapie. Eine in der CT erkennbare, jedoch im Vergleich zur Voruntersuchung

konstante präsakrale Raumforderung konnte mittels FDG-PET/CT als Lokalrezidiv

verifiziert werden.

In einer randomisierten Studie zur Wertigkeit der FDG-PET/CT im Rahmen der

Nachsorge wurden Rezidive signifikant häufiger gefunden als bei der Routine-

diagnostik. Dies führte häufiger zu einer R0-Resektion von Lokalrezidiven und

Metastasen. Ein Überlebensvorteil konnte bislang nicht in einer prospektiven,

randomisierten Studie belegt werden.

Bei Kolonkarzinomen existieren positive Empfehlungen zum Einsatz der PET/CT zum

M-Staging bei unklarer Bildgebung, bei CEA-Anstieg ohne eindeutigen Befund in der

konventionellen Abklärung und vor Resektion von Lebermetastasen. Ein unauffälliger

CEA-Serumspiegel in Kombination mit einer negativen FDG-PET/CT schließt ein

Rezidiv aus. Bei Ösophaguskarzinomen sollte zum Fernmetastasenstaging vor

Operation mit kurativer Intention eine FDG-PET/CT durchgeführt werden.

Die PET/CT mit Somatostatinrezeptorliganden wird verstärkt bei der Detektion, beim

Staging und der Beurteilung des Therapieansprechens neuroendokriner Tumoren

angewendet. Insbesondere die Behandlungsplanung anhand der durch die PET/CT

erhaltenen biologischen Informationen gewinnt an Bedeutung, da eine erhöhte Soma-

tostatinrezeptorexpression die Möglichkeit alternativer therapeutischer Optionen

eröffnet.

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Mit zunehmender Evidenz darf bei Kolon- und Ösophaguskarzinomen erwartet

werden, dass sowohl Patienten in frühen wie auch in lokal/regional fortgeschrittenen

Erkrankungsstadien von einer intensivierten Nachsorge, die auch die PET/CT umfasst,

profitieren, auch wenn bislang eine positive Empfehlung aussteht. So gehört außerhalb

Deutschlands die PET/CT bereits zum Versorgungsstandard. Für die Zukunft sind

Outcome-orientierte Studien wünschenswert.

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Chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms

D. Lorenz

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Sana Klinikum Offenbach

Tumoren des Ösophagus gehören in Deutschland zu den selteneren malignen

Erkrankungen. Die Inzidenz der Barrett-Karzinome steigt in der westlichen Welt

kontinuierlich an, die der Plattenepithelkarzinome ist konstant oder nimmt leicht ab.

Die Diagnose wird häufig erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadium gestellt.

Die chirurgische Resektion ist nach wie vor für die meisten Patienten zentraler

Bestandteil der onkologischen Therapie, allerdings haben Fortschritte in Diagnostik

und Therapie zu einer immer größeren Individualisierung der Therapie geführt. Bei den

frühen Karzinomen haben die endoskopischen Resektionen inzwischen einen festen

Stellenwert mit hoher Heilungsrate. Bei fortgeschrittenen Tumoren konnte in den

letzten Jahren eine deutliche Verbesserung der Prognose durch Implementierung

multimodaler Therapiekonzepte, durch die Standardisierung der Operationstechniken

sowie des perioperativen Managements erreicht werden. Die aktuellen Therapie-

standards müssen somit ständig überprüft werden, um aktuelle wissenschaftliche

Erkenntnisse und chirurgisch-technische Entwicklungen zu berücksichtigen.

Über die Therapie früher Karzinome berichtet Herr Prof. Ell. Mit Ausnahme der T2N0-

Tumoren, die bei Eignung der Patienten ohne weitere Therapie operativ reseziert

werden, erfolgt die Behandlung des Ösophaguskarzinoms heute im Rahmen multi-

modaler Therapiekonzepte, z. B. einer perioperativen Chemotherapie mit FLOT (5-FU,

Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel) beim Adenokarzinom oder einer neo-

adjuvanten Radiochemotherapie wie dem Protokoll der CROSS-Studie (Paclitaxel,

Carboplatin Radiotherapie mit 41,4 Gy) beim Plattenepithelkarzinom. Letzteres

Regime zeigte auch eine gute Wirksamkeit beim Adenokarzinom, jedoch war die

Wirkung nicht ganz so überzeugend wie beim Plattenepithelkarzinom und der

Nachweis einer Überlegenheit gegenüber einer perioperativen Chemotherapie ist

Gegenstand laufender Studien.

Karzinome des zervikalen Ösophagus (fast ausschließlich Plattenepithelkarzinome)

werden in der Regel bei akzeptablen Langzeitergebnissen mittels definitiver Radio-

chemotherapie behandelt. Diese ist auch eine Alternative für Patienten mit Platten-

epithelkarzinomen, die aufgrund ihrer Komorbiditäten nicht für eine OP infrage

11

kommen. Es mehren sich aber Studien, die nachweisen, dass bei geeigneten

Patienten eine trimodale Therapie (nRCTx + OP) die besten Langzeitergebnisse

erzielt.

Als operatives Standardverfahren gilt in den westlichen Ländern die radikale trans-

thorakale Resektion mit 2-Feld-Lymphadenektomie, die über einen rechtsthorakalen

(Ivor-Lewis oder Lewis-Tanner) und einen abdominalen Zugang durchgeführt wird.

Dieser Eingriff hat eine deutliche Morbidität und – besonders in Institutionen mit wenig

Erfahrung und fehlender Infrastruktur – hohe Letalität. Zu fordern ist eine Kranken-

hausletalität < 5%, die heutzutage in den Spitzenzentren weltweit sogar unterschritten

wird. In den Niederlanden ist dieser Eingriff seit vielen Jahren mit sehr guten Erfolgen

auf wenige Krankenhäuser beschränkt, aktuell setzten unsere westlichen Nachbarn

das gleiche für die Magenkarzinome um. In Deutschland gilt eine Mindestmenge von

10 Ösophagusresektionen/Jahr, um die Eingriffe von den Kassen vergütet zu

bekommen. Dies ist jedoch noch nicht vollständig umgesetzt und die Zahl ist nach

meiner Überzeugung zu niedrig gewählt.

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Pankreaskarzinom

T. Seufferlein

Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm

Etwa 15.000 Menschen erkranken jährlich in Deutschland an einem Pankreas-

karzinom. Die Prognose dieses Tumors hat sich in den letzten 30 Jahren leider nicht

grundlegend verbessert. Im Gegensatz zu anderen Tumoren wird für das Pankreas-

karzinom für die nächsten 20 Jahre eine Zunahme der Letalität vorhergesagt. Die

Ursachen dafür sind vielfältig. Meist wird der Tumor erst in fortgeschrittenen Stadien

erkannt, da es keine spezifischen Frühsymptome und außer CA19-9 keine Biomarker

für diesen Tumor gibt.

Die einzige potenziell kurative Therapie des duktalen Pankreaskarzinoms ist die

Chirurgie. Allerdings erscheint das technische Potenzial der chirurgischen Therapie

ausgeschöpft. Bei immer noch unbefriedigenden 5-Jahres-Überlebensraten bei alleini-

ger Chirurgie werden – auch im potenziell kurativen Setting – neue multimodale

Konzepte zunehmend interessant.

Adjuvante Therapie Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Patienten nach Resektion in kurativer Intention liegt

etwa bei 9%. Durch eine adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluoruracil oder Gemcitabin

lässt sich das 5-Jahres-Überleben auf 20% steigern (Oettle et al., 2007; Neoptolemos

et al., 2010). Durch eine adjuvante Radiochemotherapie konnte in großen Studien

keine Verbesserung des Überlebens erzielt werden (Neoptolemos et al., 2004). Eine

neue Substanz für die Adjuvans ist das Fluoropyrimidin S1. Im Vergleich zu

Gemcitabin konnte mit dieser Substanz in einer japanischen Studie ein signifikant

besseres Gesamt- und rezidivfreies Überleben erzielt werden (OS: Hazard Ratio [HR]

für S1 = 0,56; 2-Jahres-Überlebensrate: S1: 70%; Gem: 53%; Fukutomi et al., ASCO

2013; #4008). Entsprechende Daten zu westlichen Kollektiven stehen bislang noch

aus. Bei Kaukasiern muss mit einer höheren Toxizität von S1 gerechnet werden.

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Neoadjuvante Therapie Bei eindeutig resektablen Pankreaskarzinomen ist eine neoadjuvante Therapie bisher

nicht etabliert, jedoch – analog z. B. zur Situation beim Magenkarzinom – möglicher-

weise effektiv. Aktuell ist in Deutschland eine Studie gestartet, die bei resektablen

Pankreaskarzinomen eine perioperative Therapie oder eine adjuvante Therapie mit

der Kombination aus Gemcitabin plus nab-Paclitaxel untersucht (NEONAX Studie,

NCT 02047513).

Die meisten Daten zu „neoadjuvanten“ Konzepten gibt es bei lokal fortgeschrittenen,

nicht oder grenzwertig resektablen Pankreaskarzinomen. Bei grenzwertig oder primär

nicht resektablen Tumoren kann in etwa 10–15% der Fälle (in Arbeiten mit kleiner Fall-

zahl und wahrscheinlich hoher Patientenselektion in bis zu 25% der Fälle) durch

Vorbehandlung Resektabilität und damit möglicherweise eine Verbesserung der Über-

lebenswahrscheinlichkeit der Patienten erreicht werden.

Für derartige „Downsizing“-Strategien stehen Strahlentherapie, Radiochemotherapie

und alleinige Chemotherapie zur Verfügung. Die reine Strahlentherapie (RT) ist der

Radiochemotherapie (CRT) unterlegen (CRT vs. RT: HR = 0,69; Konfidenzintervall

[CI]: 0,51–0,94). Zwischen CRT und alleiniger Chemotherapie (CT) zeigt sich in

systematischen Reviews kein signifikanter Unterschied (CRT vs. CT: HR = 0,79; CI:

0,32–1,95) (Huguet et al., 2009). Neuere Konzepte zur Radiochemotherapie

versuchen durch eine initiale Chemotherapie Patienten zu identifizieren, die keinen

raschen systemischen Progress ihrer Erkrankung haben und daher möglicherweise

von einer lokalen Therapie profitieren. Eine prospektive Studie (LAP07) konnte diese

Überlegung nicht bestätigen. Eine Radiochemotherapie mit Capecitabin verbesserte

im Vergleich zu Gemcitabin in der Monotherapie nicht das progressionsfreie Überleben

von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom, die unter einer initialen

Chemotherapie mit Gemcitabin eine stabile Erkrankung gezeigt hatten (Hamel et al.,

ASCO 2013, LBA 4003). Eine weitere Studie, die dieses Konzept prüft, wird aktuell in

Deutschland durchgeführt (CONKO-007-Studie). Diese Studie untersucht eine

Radiochemotherapie mit Gemcitabin, als Chemotherapie vor Bestrahlung wird in

einem Arm das FOLFIRINOX-Protokoll eingesetzt.

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Palliative Therapie Nachdem Therapiekonzepte zum lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom im

Abschnitt neoadjuvante Therapie dargestellt wurden, wird in diesem Abschnitt die

metastasierte Situation diskutiert.

In der metastasierten Situation ist Gemcitabin weiterhin ein Standard der Chemo-

therapie. Es ist einfach zu applizieren, im Allgemeinen gut verträglich und erzielt

mediane Überlebenszeiten von etwa 6 Monaten (Burris et al., 1997). Gemcitabin kann

mit dem Inhibitor der EGF-Rezeptortyrosinkinase Erlotinib kombiniert werden (Moore

et al., 2007). Die Hinzunahme des Inhibitors führte in der gesamten Studiengruppe nur

zu einer marginalen Verbesserung des Überlebens. Bessere Überlebenszeiten

erzielten Patienten, die unter der Therapie mit Erlotinib eine typische Nebenwirkung

von EGFR-Inhibitoren entwickelten, einen in einigen Aspekten der Akne ähnlichen

Hautausschlag (medianes Überleben bis zu 10,5 Monaten). Patienten, die bei Ein-

nahme dieses Medikaments keinen Hautausschlag entwickeln, profitieren nicht von

dem Medikament. Bei Ausbleiben eines Hautausschlags sollte daher die Erlotinib-

therapie beendet werden.

Beim Pankreaskarzinom wurden zahlreiche Chemotherapiekombinationen untersucht.

Während in der Vergangenheit Kombinationen mit Gemcitabin die Erwartungen nicht

erfüllten, zeigte eine aus der Behandlung des Dickdarmkrebses bekannte Chemo-

therapiekombination (5-Fluoruracil, Oxaliplatin und Irinotecan, FOLFIRINOX)

überraschende Ergebnisse. Mit dieser Kombination wurden in einer großen Phase-III-

Studie die bislang besten Überlebenszeiten bei Patienten mit metastasiertem

Pankreaskarzinom erzielt, ein medianes Überleben von über 11 Monaten, (Conroy et

al., 2011). Diese Therapie hat im Vergleich zu Gemcitabin mehr Nebenwirkungen,

insbesondere Hämatotoxizität und Diarrhöen und ist nicht für alle Patienten mit

metastasiertem Pankreaskarzinom geeignet. 42% der Patienten im FOLFIRINOX-Arm

benötigten in der Studie eine supportive Therapie mit G-CSF.

Erstmals konnte vor Kurzem auch mit einer Gemcitabin-basierten Kombination ein

signifikanter Überlebensvorteil im Vergleich zu Gemcitabin erzielt werden: Die

Kombination aus Nanopartikel-Albumin-gebundenem Paclitaxel (nab-Paclitaxel) und

Gemcitabin erzielte in einer multinationalen Studie ein medianes Überleben von 8,5

Monaten im Vergleich zu Gemcitabin mit 6,7 Monaten (HR = 0,72; von Hoff et al.,

2013). Auch diese Therapie hat eine im Vergleich zu Gemcitabin höhere Rate an Grad-

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3/4-Hämatotoxizität. Neutropenien, einschließlich febriler Neutropenien, wurden in der

Studie seltener berichtet als in der Studie zu FOLFIRINOX. Die Therapie war auch bei

älteren Patienten und bei Patienten mit einem ECOG von 0–2 effektiv. Ein Effekt dieser

Kombination scheint in einem Remodeling des tumorassoziierten Stromas zu liegen.

Allerdings sind die diesem Effekt zugrunde liegenden Mechanismen bisher nicht genau

bekannt.

Zweitlinientherapie Neben den Erstlinientherapien profitieren Patienten mit einem guten Allgemeinzustand

auch von Zweitlinienkonzepten. Hier bietet sich nach Gemcitabin oder Gemcitabin plus

nab-Paclitaxel einmal die Kombination von 5-FU und Oxaliplatin nach dem OFF-

Regime an (Oettle et al., 2014). Patienten, die FOLFIRINOX erhalten haben, profitie-

ren in der Zweitlinie von einer Therapie mit Gemcitabin (Conroy et al., 2011). Ob und

wie gut sich in der Zweitlinie nach FOLFIRINOX auch Gemcitabin plus nab-Paclitaxel

eignet, müssen Studien zeigen.

Neue Daten legen nahe, dass nanoliposomales Irinotecan in Kombination mit 5-FU

oder – bei Pankreaskarzinomen mit erhöhtem CRP – auch die Kombination aus

Capecitabin und dem Januskinaseinhibitor Ruxolitinib bei chemorefraktären Pankreas-

karzinomen eine Verbesserung des Überlebens der Patienten bedingen (Chen et al.,

2015; Hurwitz et al., 2014). Auch spezifische Vakzinierungsstrategien könnten in

dieser Situation effektiv sein (Le et al., 2015).

Durch umfangreiche Tumorsequenzierung (whole genome und exome sequencing)

hat sich unser Verständnis des molekularen Settings von Pankreaskarzinomen

deutlich verbessert. Es konnten auch etliche neue Targets identifiziert werden, für die

bereits Therapeutika auf dem Markt sind. Allerdings sind diese Targets nur jeweils in

Subgruppen von Tumoren vorhanden, die es zu identifizieren gilt. Es ist ferner nicht

klar, inwieweit die Hemmung eines dieser Targets bereits einen wesentlichen Effekt

auf das Tumorwachstum hat.

Zusammenfassend konnten in den letzten Jahren durch neue Chemotherapie-

kombinationen signifikante Fortschritte gemacht werden. Aufbauend auf diesen

Ergebnissen werden sich durch das bessere Verständnis dieser Erkrankung auf

molekularer Ebene weitere Verbesserungen der Therapie in naher Zukunft erzielen

lassen.

16

Literatur: 1. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML, Modiano MR,

et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol. 1997;15(6):2403–13.

2. Chen et al., Expanded analyses of napoli-1: Phase 3 study of MM-398 (nal-IRI), with or without 5-fluorouracil and leucovorin, versus 5-fluorouracil and leucovorin, in metastatic pancreatic cancer (mPAC) previously treated with gemcitabine-based therapy. J Clin Oncol. 2015;33(Suppl 3): Abstract 234.

3. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouché O, Guimbaud R, Bécouarn Y, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011;364(19):1817–25.

4. Huguet F, Girard N, Guerche CS, Hennequin C, Mornex F, Azria D. Chemoradiotherapy in the management of locally advanced pancreatic carcinoma: a qualitative systematic review. J Clin Oncol. 2009;27(13):2269–77.

5. Hurwitz et al., A randomized double-blind phase 2 study of ruxolitinib (RUX) or placebo (PBO) with capecitabine (CAPE) as second-line therapy in patients (pts) with metastatic pancreatic cancer (mPC). J Clin Oncol. 32:5s, 2014;(Suppl); Abstract 4000.

6. Le DT, Wang-Gillam A, Picozzi V, Greten TF, Crocenzi T, Springett G, et al. Safety and Survival With GVAX Pancreas Prime and Listeria Monocytogenes-Expressing Mesothelin (CRS-207) Boost Vaccines for Metastatic Pancreatic Cancer. J Clin Oncol. 2015;33(12):1325–33.

7. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A, Hecht JR, Gallinger S, et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007;25(15):1960–6.

8. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350(12):1200–10.

9. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, Ghaneh P, Cunningham D, Goldstein D, et al. Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(10):1073–81.

10. Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K, Langrehr J, Ridwelski K, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;297(3):267–77.

11. Oettle H, Riess H, Stieler JM, Heil G, Schwaner I, Seraphin J, et al. Second-line oxaliplatin, folinic acid, and fluorouracil versus folinic acid and fluorouracil alone for gemcitabine-refractory pancreatic cancer: outcomes from the CONKO-003 trial. J Clin Oncol. 2014;32(23):2423–9.

12. von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, Chiorean EG, Infante J, Moore M, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013;369(18):1691–703.

17

Kolorektales Karzinom

C.-T. Germer

Klinik- und Poliklinik für Allgemein- Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitäts-

klinikum Würzburg

Rektumkarzinom Mit Implementierung der multimodalen Therapie beim Rektumkarzinom und durch

konsequente Anwendung der TME-Chirurgie konnte in den vergangenen 2 Dekaden

die Prognose betroffener Patienten deutlich verbessert werden. Damit rücken neben

onkologischen Zielparameter der Rektumkarzinomchirurgie zunehmend auch Aspekte

der postoperativen Lebensqualität (QoL) in den Vordergrund. Aktuelle Studien konnten

zeigen, dass das anteriore Resektionssyndrom nach Rektumresektion die wesentliche

Determinante der postoperativen QoL darstellt. Metaanalysen bestätigen die funktio-

nelle Überlegenheit des Kolon-J-Pouches oder – falls dieser technisch nicht möglich –

der latero-terminalen Anastomose gegenüber der geraden Anastomose hinsichtlich

der Vermeidung von Postresektionsbeschwerden. Darüber hinaus konnten aktuelle

prospektiv-randomisierte Multicenter-Studien die onkologische Vergleichbarkeit (3-

Jahre-Ergebnisse) zwischen offener und laparoskopischer Chirurgie beim Rektum-

karzinom belegen.

Kolonkarzinom Im Jahre 2009 wurde durch Hohenberger et al. die komplette mesokolische Exzision

(CME) zur chirurgischen Therapie des (rechtsseitigen) Kolonkarzinoms vorgestellt.

Nachdem frühe Arbeiten eine überlegene Präparatemorphometrie (intaktere

retroperitoneale Faszienverhältnisse, höheres „high-tie“-Level) sowie eine höhere

Lymphknotenausbeute für die CME-Chirurgie belegten, liegen nun auch zunehmend

Daten zur Überlegenheit der CME-Chirurgie hinsichtlich onkologischer Endpunkte

(Lokalrezidivrate, krankheitsfreies Überleben) vor.

Die therapeutische Strategie beim synchron hepatisch metastasierten Kolonkarzinom

ist aktuell kontrovers diskutiert. Prinzipiell kann zunächst der Primarius und dann die

Lebermetastasen reseziert werden, alternativ kann (in Einzelfällen) eine simultane

Resektion erwogen werden. Als ein weiteres Konzept wird der „Liver First“-Approach

diskutiert, bei dem zuerst die Lebermetastasen reseziert werden, nachfolgend dann

18

der kolorektale Primarius. Hinsichtlich dieser drei Therapiestrategien zeigen nun erste

Metaanalyse-Daten vergleichbare Ergebnisse bzgl. perioperativen Komplikationen

und onkologischer Zielparameter (5-Jahres-Gesamtüberleben).

19

Kolorektales Karzinom

C.P. Pox

Medizinische Klinik, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus, Bochum

Prävention Eine medikamentöse Prävention des kolorektalen Karzinoms (KRK) wäre

erstrebenswert. Hier gibt es derzeit eine intensive Debatte zum möglichen Nutzen von

Acetylsalicylsäure (ASS). So zeigen Sekundäranalysen von kardiovaskulären

Präventionsstudien einen protektiven Effekt von ASS auf die KRK-Entstehung. ASS

hat jedoch bekannte gastrointestinale Nebenwirkungen, sodass es aufgrund des

unbekannten Verhältnisses von Nutzen und potenziellem Schaden nicht in der

Primärprävention der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden sollte.

Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge Auch in der aktualisierten Leitlinie bleibt die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie

alle 10 Jahre die bevorzugte Vorsorgemethode. Neben der Detektion asympto-

matischer Karzinome ermöglicht sie die Primärprävention von Karzinomen durch die

Abtragung von adenomatösen Polypen. Eine aktuelle Analyse zeigt, dass durch die

Vorsorgekoloskopie in Deutschland bisher etwa 180.000 Karzinome verhindert werden

konnten. Für Personen, die eine endoskopische Vorsorge ablehnen, ist die fäkale

okkulte Bluttestung (FOBT) die einzige empfohlene Alternative. Derzeit ist das Guajak-

Verfahren der Standard und wird von den Krankenkassen übernommen. Es gibt jedoch

eine Reihe von Daten, die zeigen, dass immunologische Testverfahren (Fluoreszenz-

Immuntest, FIT) dem Guajak-Verfahren in der Sensitivität überlegen sind. Die

Spezifität der in Deutschland verfügbaren FIT ist allerdings uneinheitlich. Es ist daher

zu vermuten, dass FIT mit nachgewiesen hoher Spezifität in Zukunft das Guajak-

Verfahren ablösen werden. Derzeit werden die Kosten für FIT nicht von den Kassen

übernommen. Der Einsatz anderer Methoden wie Kapselendoskopie, genetische

Stuhltests oder der M2-PK-Test sowie CT-Kolonografie wird in der Leitlinie nicht

empfohlen.

Chemotherapie bei Patienten im metastasierten Stadium In etwa 40% der Patienten mit KRK findet man Mutationen im Exon 2 des KRAS-Gens.

Es ist bereits länger bekannt, dass eine Therapie mit EGFR-Antikörpern beim

20

Nachweis dieser Mutation ineffektiv ist. Neuere Analysen haben gezeigt, dass bei 17%

der Patienten mit unauffälligem Exon 2, Mutationen in weiteren Exons des KRAS- und

BRAS-Gens gefunden werden. Auch bei diesen Patienten sind EGFR-Antikörper

ineffektiv, sodass vor Therapieeinleitung mit einem EGFR-Antikörper immer ein

Ausschluss des Vorliegens von RAS-Mutationen erfolgen muss. Bisher war ungeklärt,

welche Therapieform (EGFR- oder VEGF-Antikörper) bei Patienten mit RAS-Wildtyp

überlegen ist. In einer aktuellen Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass sich das

progressionsfreie Überleben zwischen beiden Therapieformen nicht unterscheidet,

das Gesamtüberleben interessanterweise aber bei primärem Einsatz eines EGFR-

Rezeptorantikörpers verlängert war.

Nachsorge Eine strukturierte Nachsorge sollte allen Patienten mit KRK angeboten werden. Der

Umfang der Nachsorge hängt von Tumorstadium und Lokalisation ab (s. Tab. 1). Der

Zeitpunkt der Nachsorge errechnet sich ab dem Zeitpunkt der Operation. Neu ist, dass

die erste Kontrollkoloskopie nicht erst nach 3, sondern bereits nach 1 Jahr erfolgen

sollte. Hintergrund ist, dass in mehreren Studien eine erhöhte Rate an Karzinomen

und fortgeschrittenen Adenomen bereits innerhalb der ersten 3 Jahre gefunden wurde.

Wird bei der ersten Kontrollkoloskopie keine Neoplasie gefunden, ist eine erneute

Kontrollkoloskopie erst in 5 Jahren erforderlich. Beim Rektumkarzinom im Stadium II

und III kann zusätzlich jährlich ein Röntgen-Thorax erfolgen, um isolierte

Lungenmetastasen zu detektieren.

Untersuchung Monate 3 6 12 18 24 36 48 60 Anamnese, körperl. Untersuchung, CEA X X X X X X X Koloskopie X* X X Abdomensonografie X X X X X X X Sigmoidoskopie (Rektoskopie)** X X X X Spiral-CT*** X Röntgen-Thorax*** X X X X X

* nur bei inkompletter präoperativer Koloskopie ** nur beim Rektumkarzinom ohne (neo)adjuvante Therapie *** nur beim Rektumkarzinom

Tab. 1: Nachsorge nach kurativer Operation bei UICCC-Stadium-II- und -III-Patienten mit KRK

21

Akute Pankreatitis

J. Mössner

Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum

Leipzig

Ätiologie Die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis ist die biliäre Genese. Bei einer

alkoholinduzierten Pankreatitis liegt oft der akute Schub einer bereits chronischen

Pankreatitis vor. Bei der ERCP muss in über 5% mit einer iatrogenen Pankreatitis

gerechnet werden. Eine im New England Journal of Medicine publizierte Studie legt

nahe, prophylaktisch Indometacin als Suppositorium vor der ERCP zu applizieren [1].

Diagnostik Die Anwendung verschiedener Scoring-Systeme, die in der Regel zeitaufwendig sind,

hat zum Ziel, den Verlauf der Erkrankung zu prognostizieren, um eine rechtzeitige

Verlegung auf eine Intensivstation einzuleiten. Gefürchtet ist das frühe SIRS (systemic

inflammatory response syndrome) mit Multiorganversagen und die Sepsis aufgrund

einer Infektion der Nekrosen, ebenfalls mit möglichem Multiorganversagen mit

Todesfolge. Einen Goldstandard-Score gibt es nicht. Praktikabel ist der BISAP-Score

(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis). Parameter, die innerhalb von 24

Stunden bestimmt werden [2]:

1. Serum-Harnstoff-Stickstoff > 25 mg/dl

2. Bewusstseinsstörung (Glasgow-Coma-Scale-Score < 15)

3. SIRS: ≥ 2 Kriterien erfüllt

- Temperatur < 36 oder > 38° C

- Atemfrequenz > 20/Minute oder PaCO2 < 32 mmHg

- Herzfrequenz > 90/Minute

- Leukozytenzahl < 4000 oder > 12.000/µl oder > 10% Stabkernige

4. Alter > 60 Jahre

5. Pleuraergüsse in der Bildgebung

Jeder Parameter enthält 1 Punkt; maximale Punktzahl ist 5.

22

Bei biliärer Pankreatitis ist in der Diagnostik einer Choledocholithiasis die

Endosonografie der ERC bezüglich der Sensitivität und nicht nur aufgrund der

niedrigeren Nebenwirkungsrate überlegen.

Therapie Bei biliärer Pankreatitis und Cholestase mit und ohne Zeichen der Cholangitis ist die

frühzeitige ERC mit Papillotomie unstrittig. Bei fehlender Cholangitis oder fehlender

Cholestase hat die ERC gegenüber Zuwarten keine Vorteile bezüglich des weiteren

Krankheitsverlaufs. Beim Nachweis von Nekrosen verhindert eine prophylaktische

Antibiotikatherapie nicht deren potenzielle Infektion. Die notwendige erhebliche

adäquate Flüssigkeitssubstitution erfolgt korrekter gesteuert über Thermodilutions-

verfahren (PICCO) als über Messung des zentralen Venendrucks (ZVD).

Probiotika sind eher gefährlich als günstig in der Therapie der nekrotisierenden

Pankreatitis. Bei leichter Pankreatitis ist der Beginn einer oralen Ernährung nach

Wunsch des Patienten möglich. Bei schwerer Pankreatitis ist die enterale Ernährung

über eine Jejunalsonde, auch Magensonde, der parenteralen Ernährung überlegen

(weniger Komplikationen, kürzerer Krankenhausaufenthalt). Ob auch die Letalität

gesenkt wird, ist unklar. Ein zeitnaher Beginn der enteralen Ernährung senkt bei

schwerem Verlauf nicht das Risiko einer Infektion der Nekrosen [3].

Nach Organisation der Nekrotisierung und fehlender klinischer Besserung ist eine

endoskopische transgastrale Nekrosektomie oder transkutane retroperitoneale CT-

gesteuerte Drainage der Nekrosen der primären Operation wahrscheinlich aufgrund

der geringeren Invasivität des Eingriffs überlegen [4, 5]. Nur wenn es weder perkutan

CT-gesteuert, noch transgastral endoskopisch, noch in Kombination beider Verfahren

gelingt, die infizierten Nekrosen zu drainieren, ist die operative Drainage indiziert. Eine

prospektive randomisierte Vergleichsstudie zeigt die Vorteile dieses Step-up-

Vorgehens [4].

Die Therapie des akuten Schubs einer primär chronischen Pankreatitis unterscheidet

sich nicht von der Therapie der akuten Pankreatitis. Es darf auf die erstellte S3-Leitlinie

zur chronischen Pankreatitis verwiesen werden, die in Kurzform im Deutschen

Ärzteblatt und in Originallänge in der Zeitschrift für Gastroenterologie veröffentlicht ist

[6].

23

Literatur: 1. Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PD, et al. A

randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med. 2012; 366(15):1414–22.

2. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van Es HW, Banks PA, et al. A

comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2012;107(4):612–9.

3. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL,

Boermeester MA, et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med. 2014;371(21):1983–93.

4. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA,

Dejong CH, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362(16):1491–502.

5. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG,

Bollen TL, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012;307(10):1053–61.

6. Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C, Büchler MW, Bufler P, Dathe K, et al. S3-

Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik und konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)1. AWMF-Registrierungsnummer: 021-003. Z Gastroenterol. 2012;50:1176–224.

24

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

A. Stallmach

Klinik für Innere Medizin IV, Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie,

Universitätsklinikum Jena

Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis

ulcerosa sind trotz steigender Inzidenz mit ca. 15–20/100.000 Einwohner/Jahr immer

noch relativ seltene Erkrankungen. Vom Beginn der Symptome bis zur richtigen Diag-

nosestellung einer CED können im Einzelfall Monate bis Jahre vergehen. Nach einer

Befragung der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (www.dccv.de)

aus dem Jahr 2012 dauerte es bei CED-Patienten im Median immer noch 6 Monate

zwischen Erstkontakt und Diagnosestellung. Dieses Zeitintervall wurde in einer

aktuellen Studie aus Berlin bestätigt. Eine verzögerte Diagnose mit einem langen

Intervall zwischen Erstsymptomatik und Zeitpunkt der Diagnosestellung geht aber

später mit einem komplizierten Krankheitsverlauf einher. Eine frühzeitige und korrekte

Initialdiagnostik ist zur Einordnung des Schweregrads der Erkrankung, Erfassung von

Komplikationen, der Abschätzung der Prognose und zur richtigen Auswahl des

Therapieprinzips deshalb notwendig. Wichtig ist, dass sich die Diagnostik immer an

der aktuellen Situation orientieren muss. Ein systematisches, aber auch pragma-

tisches Vorgehen ist für den einzelnen Patienten notwendig, um eine Überdiagnostik

zu vermeiden, aber auch umkeine relevanten Befunde zu übersehen. In der Verlaufs-

beobachtung ist ein rein symptomorientiertes Vorgehen nicht mehr ausreichend.

Verschiedene Methoden wie Bestimmungen fäkaler Entzündungsmarker, Sonografie

und ggf. auch Endoskopie können die Aktivität besser abbilden [1].

Therapie Grundsätzlich orientiert sich die CED-Therapie an der Häufigkeit und Schwere der

Krankheitsschübe. Nach wie vor gibt es Patienten mit einer guten Prognose, für die

Basistherapeutika ausreichen (5-ASA, Budesonid). Bei Patienten mit chronischer

Krankheitsaktivität oder häufigen Schüben gilt es ein akzeleriertes Step-up-Konzept

zu verfolgen; dabei ist die Therapie beim Nicht-Erreichen einer vollständigen

Remission auf der gewählten Therapiestufe konsequent zu intensivieren. Leider ist der

Anteil der Patienten mit immunsuppressiver Therapie in Deutschland immer noch

deutlich niedriger als er aus Leitlinien und Interventionsstudien abzuleiten wäre [2, 3].

25

Die Therapie mit Anti-Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Antikörper hat mittlerweile einen

festen Stellenwert bei CED-Patienten. Mit der Einführung der Biosimilars erreicht

diese Therapieform eine neue Stufe. Biosimilars stellen grundsätzlich keine pharmako-

logische Weiterentwicklung dar, sie sollen vielmehr durch einen entsprechenden

Herstellungsprozess in physikalischer Qualität, Sicherheit und Effektivität mit dem

zugelassenen Original-Biologikum hinreichend vergleichbar sein. Von der EMA

wurden die beiden ersten Biosimilars von Infliximab zugelassen. Problemfelder sind

hier die Extrapolierung der klinisch untersuchten Indikation in der Entwicklung eines

Biosimilars auf alle Indikationsgebiete eines Originalpräparats und die

Austauschbarkeit zwischen einem Biosimilar und dem Originator. Von der Einführung

der Biosimilars versprechen sich die gesetzlichen Krankenversicherungen eine

relevante Erniedrigung der patientenbezogenen Therapiekosten. Unabhängig davon

sind die potenziell mit der Einführung der Biosimilars verbundenen Probleme (Wirkung,

Langzeitnebenwirkungen etc.) noch unzureichend adressiert [4].

Seit Sommer 2014 ist Vedolizumab als erster Adhäsionsmolekülblocker für die Colitis

ulcerosa und den M. Crohn in Deutschland verfügbar [5, 6]. Durch eine spezifische

Rezeptorbindung wurde eine relative Darmselektivität ohne die bekannten

Nebenwirkungen der systemischen Immunsuppression der Anti-TNF-α-Antikörper

erreicht. Das Nebenwirkungsprofil von Vedolizumab scheint nach den vorliegenden

Daten günstiger als das der Anti-TNF-α-Therapie zu sein. Vedolizumab ist für die

Induktionstherapie bei Colitis ulcerosa und M. Crohn geeignet, wenn auch die Kinetik

des Ansprechens gegenüber den Anti-TNF-α-Antikörpern langsamer ist. In der Erhal-

tungstherapie zeigen aber die Vedolizumabdaten bei einem Ansprechen der Patienten

auf die Induktionstherapie eine gute und anhaltende Remissionserhaltung im

Langzeitverlauf, mit einem geringeren Verlust der Wirksamkeit im Behandlungsverlauf

im Vergleich zur Anti-TNF-α-Therapie.

Neben den Biosimilars und Vedolizumab, die im klinischen Alltag zur Verfügung

stehen, gibt es eine ganze Reihe von weiteren innovativen Substanzen zur Behan-

dlung der CED. Diese beinhalten Substanzen, die die Leukozytenmigration inhibieren

(z. B. Etrolizumab), Inhibitoren der IL12/IL23-Signalkaskade (z. B. Ustekinumab), Anti-

körper gegen das klassische proinflammatorische Zytokin IL6 und Januskinase (JAK)-

Inhibitoren. Besondere Aufmerksamkeit erreichte eine neue Substanz namens

Mongersen. Mongersen gehört zu den Antisense-Oligonukleotiden, die im Zellkern

26

gezielt an eine Messenger-RNA binden, und dadurch die Umsetzung des Gens

verhindern. Das Angriffsziel von Mongersen ist SMAD7. SMAD7 blockiert den

„Transforming Growth Factor“ (TGF)-β1, der die Aktivität von Makrophagen und

andere Immunzellen hemmt. Im Rahmen einer Phase-II-Studie, die im New England

Journal of Medicine publiziert wurde, erreichten bereits nach 14 Tagen 55% bzw. 65%

der Patienten eine Remission. Diese Ergebnisse sind beispiellos; so wurden mit

Infliximab 33% (in der SONIC-Studie), mit Adalimumab 36% (in der CLASSIC-I-Studie)

und mit Vedolizumab 15% (in der GEMINI-2-Studie) erzielt [7]. Mongersen könnte

deshalb die Wirksamkeit der sogenannten Biologika deutlich übertreffen. Es bleibt aber

abzuwarten, ob diese klinischen Ergebnisse sich in der laufenden Phase-III-Studie

bestätigen lassen und tatsächlich ein neuer „Stern“ in der Behandlung des M. Crohn

zur Verfügung steht.

Literatur: 1. Stallmach A, Bürger M, Weber M. [Diagnostic options. Indications and validity].

Internist (Berl). 2014;55(8):898–905. 2. Preiss JC, Bokemeyer B, Buhr HJ, Dignaß A, Häuser W, Hartmann F, et al.

[Updated German clinical practice guideline on "Diagnosis and treatment of Crohn's disease" 2014]. Z Gastroenterol. 2014;52(12):1431–84.

3. Schmidt C, Herrlinger K, Siegmund B, Bokemeyer B, Schreiber S, Stallmach A,

et al. [Azathioprine in Crohn's disease therapy – guidance against the background of recent studies]. Z Gastroenterol. 2014;52(12):1423–30.

4. Schreiber S, Luger T, Mittendorf T, Mrowietz U, Müller-Ladner U, Schröder J, et

al. [Evolution of biologicals in inflammation medicine – biosimilars in gastro-enterology, rheumatology and dermatology]. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(47):2399–404.

5. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, Hanauer S, Colombel JF, Sandborn WJ, et

al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699–710.

6. Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, Hanauer S, Colombel JF, Sands BE, et

al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn's disease. N Engl J Med. 2013;369(8):711–21.

7. Monteleone G, Neurath MF, Ardizzone S, Di Sabatino A, Fantini MC,

Castiglione F, et al. Mongersen, an oral SMAD7 antisense oligonucleotide, and Crohn's disease. N Engl J Med. 2015;372(12):1104–13.

27

Hepatitis B und C

C. Sarrazin

Medizinische Klinik I, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Die Diagnostik und Therapie der chronischen Hepatitis B hat sich in Deutschland in

den letzten Jahren nicht wesentlich verändert. Durch die vorhandene Impfung ist die

Verbreitung bei in Deutschland geborenen Menschen seit Jahren anhaltend rückläufig,

sodass die überwiegende Anzahl der Patienten mit chronischer Hepatitis B einen

Migrationshintergrund aufweist.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich bei Patienten mit chronischer Infektion um

einen niedrigreplikativen Verlauf, der keiner Behandlung bedarf. Hier wird aktuell in

einer großen, prospektiven Beobachtung das Risiko für eine Reaktivierung, einen

Progress und eine Leberzellkarzinomentwicklung untersucht.

Zur Therapie der hochreplikativen Form stehen hochwirksame und sichere Inhibitoren

der HBV-Polymerase zur Verfügung, die eine effektive Langzeittherapie mit

Suppression der HBV-Replikation ermöglichen. Eine Beendigung der Therapie ist

jedoch nur selten möglich und auch die interferonbasierte Therapie führt nur selten zu

einer Langzeitremission ohne die Notwendigkeit einer antiviralen Therapie.

Die aktuellen Forschungsansätze sind daher darauf ausgerichtet neue Zielstrukturen

und neue Wirkmechanismen für die Behandlung der chronischen Hepatitis B zu finden,

mit deren Hilfe eine dauerhafte Immunkontrolle bzw. sogar eine Viruselimination

erreicht werden könnte.

Weltweit sind jährlich ca. 500.000 Todesfälle auf eine chronische Infektion mit dem

Hepatitis-C-Virus (HCV) zurückzuführen. Sie ist mittlerweile die Hauptursache für eine

Leberzirrhose, ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) und eine Lebertransplantation in

Europa. Auch wenn die Inzidenz in Deutschland in den letzten Jahren leicht sank, ist

der Gipfel der HCV-assoziierten Morbidität und Mortalität erst innerhalb des

kommenden Jahrzehnts zu erwarten. Aktuell stellen ein intravenöser Drogenabusus

und ungeschützter Sexualverkehr unter Männern die Haupttransmissionswege dar.

In den letzten Jahren ist durch die Entwicklung und Zulassung mehrerer direkt antiviral

wirksamer Substanzen (direct-acting antivirals, DAAs) die HCV-Therapie revolutioniert

worden, sodass die über lange Jahre als einzige Option zu Verfügung stehende

Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin (P/R) praktisch keine Rolle mehr

28

spielt. Die NS3/4A-Proteaseinhibitoren Telaprevir und Boceprevir waren die ersten

zugelassenen Substanzen, mit denen in Kombination mit P/R die Heilungsraten

gesteigert werden konnten, das bekannte Nebenwirkungsspektrum jedoch nochmals

erweitert wurde. Eine relevante Wirksamkeit zeigte sich zudem nur beim HCV-Geno-

typ 1. Mit der zweiten Zulassungswelle der DAAs erreichten 2014 besser verträgliche

und effektivere Wirkstoffe die Marktzulassung. Hierbei sind folgende Substanzen zu

nennen:

- der nukleotidische Inhibitor der RNA-Polymerase Sofosbuvir (SOF),

- die Proteaseinhibitoren Simeprevir (SMV) und Paritaprevir (PTV/r),

- die NS5A-Inhibitoren Daclatasvir (DCV), Ledipasvir (LDV) und Ombitasvir (OMV)

sowie

- der nicht-nukleosidische Polymerasehemmer Dasabuvir (DSV).

Verschiedene DAA-Kombinationen zeigten innerhalb klinischer Studien hohe

Heilungsraten (sustained virologic response, SVR) bei fast allen Patientengruppen und

HCV-Genotypen, sodass die Proteaseinhibitoren der ersten Generation, Telaprevir

und Boceprevir, nicht mehr eingesetzt werden sollten.

Stattdessen erfolgt die Behandlung mit verschiedenen oralen Kombinationen aus den

zugelassenen DAAs, wodurch Viruseradikationsraten bei praktisch allen Patienten von

über 90% erreicht werden können.

Weitere DAAs befinden sich in der Entwicklung. Dabei steht insbesondere die

Entwicklung effektiver Therapiestrategien für Patienten mit Versagen auf die DAA-

Kombinationstherapien und multiplen Resistenzen im Vordergrund.

29

Sedierung in der Endoskopie

A. Behrens

Klinik für Gastroenterologie und interventionelle Endoskopie, Vivantes Klinikum im

Friedrichshain, Berlin

Gastrointestinale Endoskopien werden in der überwiegenden Mehrzahl in Sedierung

durchgeführt. Neben einer Steigerung des Patientenkomforts werden viele

Untersuchungen bei empfindlichen Patienten erst durch die Sedierung möglich. Bei

zeitlich ausgedehnten Endoskopien und technisch anspruchsvollen therapeutischen

Interventionen ist sie unerlässlich, um die Intervention sicher durchführen zu können.

Ohne Frage ist jede Sedierung mit einem gewissen, wenn auch geringen Komplika-

tionsrisiko verknüpft. Unabhängig von der verwendeten Substanz führt sie zu einer

Steigerung der Komplikationsrate. Daher haben die verschiedenen nationalen und

internationalen Fachgesellschaften Leitlinien zum Umgang mit Sedierungssubstanzen

und Empfehlungen für ein standardisiertes Vorgehen verabschiedet. Viele Empfeh-

lungen der 2008 publizierten S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen

Endoskopie“ der DGVS haben eine schwache oder keine Evidenz, da die bisher

publizierten Daten zu sedierungsassoziierten Komplikationen insgesamt und erst recht

zu speziellen Fragestellungen sehr begrenzt sind. Daraus ergibt sich ein Spannungs-

feld zwischen Anspruch und Wirklichkeit, das die Beschreibung des Standards

erheblich erschwert.

Insbesondere die Veränderungen der juristischen Sachlage, die durch die Leitlinie

bedingt werden, müssen beachtet werden. Als „medizinischer Standard“, der in

juristischen Streitfragen herangezogen wird, ist in der Regel der „jeweilige Stand

naturwissenschaftlicher Erkenntnis und ärztlicher Erfahrung, der zur Erreichung des

ärztlichen Behandlungszieles erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat“,

(Carstensen, Dtsch Ärztebl. 1989) definiert. Die Leitlinie wiederum wird, je qualitativ

höher sie konsentiert wurde, desto verbindlicher (in diesem Fall S3-Leitlinie und damit

höchster Standard), eingestuft.

Im Folgenden werden Beispiele gegeben, die eine deutliche Abweichung zwischen

den in Studien erhobenen Daten („medizinischer Standard“) und der Leitlinie zeigen.

Unstrittig ist, dass eine Sedierung nur in einer Umgebung durchgeführt werden kann,

in der eine Aufklärung über die Vor- und Nachteile einer Sedierung erfolgt, eine

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ausreichende Überwachung des Patienten gewährleistet und das Personal

entsprechend ausgebildet und geschult ist.

Aber bereits in einfachen Fragestellungen zeigt sich bereits eine deutliche Abweichung

zwischen Anspruch und Realität. Glaubt man den Daten einer Umfrage von Riphaus

et al. (2013, Fragebogenumfrage, leider nur 17% Rücklauf), so erfolgte beispielsweise

aber eine routinemäßige Gabe von Sauerstoff nur in 64% der Fälle. Die Leitlinie sieht

eine Sauerstoffgabe bei jedem Patienten vor. Ein weiteres Beispiel ist die RR-

Messung, die nur in 40% automatisiert erfolgte. Auch hier sollten nach der Leitlinien-

empfehlung alle Patienten überwacht werden.

Im Fokus der Kritik ist insbesondere die Forderung der Leitlinie, dass unabhängig vom

Risiko des endoskopischen Eingriffs und des Patienten immer eine dritte Person, die

ausschließlich die Aufgabe der Sedierung und der Sedierungsüberwachung wahr-

nimmt, anwesend ist. Aktuelle Daten der ProSed2-Studie (multizentrische, prospektive

Studie zur Dokumentation von sedierungsassoziierten Komplikationen in der gastro-

intestinalen Endoskopie) decken auf, dass eine dritte Person tatsächlich nur in 49%

der Endoskopien anwesend ist. Während die Leitlinie empfiehlt, das Hinzuziehen eines

Anästhesisten bereits bei Vorliegen einer ASA-Klasse > 2, bei komplexen, lang

andauernden endoskopischen Eingriffen oder bei Patienten mit pathologisch-anato-

mischen Besonderheiten im Bereich der Atemwege zu erwägen, erfolgt dies in der

Realität nach den Daten der ProSed2-Studie und der Riphaus-Umfrage nur in 2%.

Nach Erscheinen der Leitlinie wurden in Deutschland 2 Studien publiziert (Frieling et

al., 2013; Behrens et al., 2013), die die Häufigkeit von sedierungsassoziierten Kompli-

kationen untersuchten. Beide Studien schlossen weit über 100.000 Patienten ein. Die

Gesamtrate an sedierungsassoziierten Komplikationen lag bei 0,01–0,04%, die

Mortalitätsrate bei 0,003–0,005%. Diese Ergebnisse wurden durch die prospektiven

Daten der ProSed2-Studie bestätigt. In dieser Studie wurden mehr als 360.000

Endoskopien eingeschlossen. Die Gesamtrate sedierungsassoziierter Komplikationen

lag in der vorliegenden Untersuchung bei 0,3%, die Majorkomplikationsrate bei 0,01%

und die Mortalitätsrate bei 0,005%.

Besonders interessant für die ambulante Endoskopie sind die Ergebnisse einer

Subgruppenanalyse von Endoskopien mit folgenden Merkmalen: Durchführung einer

diagnostischen ÖGD oder Koloskopie in Sedierung, nur Patienten der ASA-Klasse 1

und 2, keine Durchführung einer Notfallendoskopie. Diese Merkmale erfüllten 180.171

Endoskopien (55% aller Endoskopien in Sedierung). Es traten in dieser Gruppe keine

schwerwiegenden Komplikationen und keine Letalität auf. Auch der Anteil an

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Minorkomplikationen war mit 0,1% (342/327.926) um zwei Drittel niedriger als in der

Gesamtgruppe. Die Merkmale dieser Subgruppe entsprechen denen eines

klassischen Patienten für z. B. die Vorsorgekoloskopie. In Anbetracht der hohen

Endoskopieanzahl, die in die Auswertung eingegangen ist, kann davon ausgegangen

werden, dass das Risiko einer schwergradigen sedierungsassoziierten Komplikation

bei der Durchführung einer Vorsorgekoloskopie gegen null geht.

Zusammenfassend ist gut belegt, dass die Sedierung in deutschen gastrointestinalen

Endoskopien sicher durchgeführt wird und die Komplikationsrate als sehr gering

einzustufen ist.

Zukünftig sind prospektive Studien zum Nachweis der Sicherheit der Sedierung von

Niedrigrisikopatienten in einem 2-Personenbetrieb wünschenswert.

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Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Dr. Angelika Behrens Klinik für Gastroenterologie und interventionelle Endoskopie Vivantes Klinikum im Friedrichshain Landsberger Allee 49 10249 Berlin Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Markus Büchler Abteilung für Allgemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg Prof. Dr. Karel Caca Klinik für Innere Medizin Klinikum Ludwigsburg Posilipostr. 4 71640 Ludwigsburg PD Dr. Axel Eickhoff Medizinische Klinik II Klinikum Hanau Leimenstr. 20 63450 Hanau Prof. Dr. Christian Ell Medizinische Klinik II/IV Sana Klinikum Offenbach Starkenburgring 66 63069 Offenbach Prof. Dr. Wolfgang Fischbach Medizinische Klinik II Klinikum Aschaffenburg Am Hasenkopf 1 63739 Aschaffenburg

Prof. Dr. Michael Gebel Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Prof. Dr. Christoph-Thomas Germer Klinik- und Poliklinik für Allgemein- Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Str. 6 97080 Würzburg Dr. Jirka Grosse Abteilung für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Prof. Dr. Stephan Hollerbach Abteilung für Gastroenterologie Allgemeines Krankenhaus Celle Siemensplatz 4 29223 Celle Dr. Michael Höpfner Medizinische Klinik Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Hansteinstr. 29 34121 Kassel Prof. Dr. Markus Juchems Diagnostische und interventionelle Radiologie Klinikum Konstanz Luisenstr. 7 78464 Konstanz Prof. Dr. Wolfgang Kruis Abteilung Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Kalk Buchforststr. 2 51103 Köln

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Prof. Dr. Dietmar Lorenz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Sana Klinikum Offenbach Starkenburgring 68 63069 Offenbach am Main Prof. Dr. Joachim Mössner Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Universitätsklinikum Leipzig, AöR Liebigstr. 20 04103 Leipzig Dr. Christian P. Pox Medizinische Klinik Ruhr-Universität Bochum Knappschaftskrankenhaus In der Schornau 23–25 44892 Bochum Prof. Dr. Christoph Sarrazin Medizinische Klinik I Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60596 Frankfurt am Main PD Dr. F.H. Schmitz-Winnenthal Chirurgische Klinik I Klinikum Aschaffenburg Am Hasenkopf 1 63739 Aschaffenburg Prof. Dr. Thomas Seufferlein Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm Prof. Dr. Andreas Stallmach Klinik für Innere Medizin IV Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena

Prof. Dr. Thomas Weinke Klinik für Gastroenterologie und Infektiologie Klinikum Ernst von Bergmann, gGmbH Charlottenstr. 72 14467 Potsdam PD Dr. Thilo Welsch Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der TU Dresden, AöR Fetscherstr. 74 01307 Dresden