PD Dr. med. K. Singler, MME

06.08.2014

Delir im Alter – oftmals unerkannt?

21.06.2017

GeFa – Fachtag Gerontopsychiatrie

Definition

Delir

de =

aus, heraus

lira = die

Furche

Erste Erwähnung 100 Jahre v. Chr. durch römischen Medizinschriftsteller Cornelius Aulus: „Bedrohliche, fieberhafte Krankheitszustände“

Lindesay J. The Concept of Delirium. Dementia and Geriatrc Cognitive Disorders 1999; 10: 310-314

Hypoaktives Delir

• Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten

• Störung der Wahrnehmung

• Verminderte Kontaktaufnahme

• Motorische Verlangsamung

Prävalenz des Delirs

Gesamtpopulation 1-2% (>85 Jahre 14%)

Pflegeheimen bis zu 25%

Bei Aufnahme (>65J) 25%

Intensivstation ca. 50%

postoperativ bis zu 60%

Terminalphase bis zu 90%

Häufigste Komplikation bei hospitalisierten

Patienten > 65 Jahre!

Konsequenzen

Komplikationsrate

Dauer der Hospitalisation

beschleunigter funktioneller und kognitiver Abbau

Vermehrte Ent-lassung in PH

Erhöhte Kosten

Mortalität

Delir - Prognostische Bedeutung

• höhere Sterblichkeit nach sechs Monaten

Ely EW et al. Jama 2004 Milbrandt EB et al. Crit Care Med 2004 Kakuma et al. 2003

1-Jahres Mortalität 35-40%

Definition

• akute Verwirrtheit

• akute organische Psychose

• akuter exogener Reaktionstyp

nach Bonhoeffer

• Durchgangssyndrom (Wieck 1961)

• Übergangssyndrom

DSM – V

ICD 10 Delirantes Syndrom

Diagnostische Kriterien (DSM – V) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revison 2013

• Störung der Aufmerksamkeit

• Entwicklung innerhalb kurzer Zeit

• Zusätzliche kognitive Störung

• Störungen können nicht durch

vorbestehende Störungen erklärt werden

• direkte Folge somatischer Erkrankung,

Substanzeinwirkung, -entzug, Medikamentenwirkung

Prädisponierende Faktoren

Juliebo V, Bjoro K, Krogseth M, et al.. Am Geriatr Soc 2009 57:1354─1361 Chang YI, Tsai YF, Lin PJ et al. Am J Crit Care 2008;238:149-575

Alter (>75 Jahre)

Vorbestehende Demenz

Komorbidität

Erkrankungsschwere

Delir in EA

Psychoaktive Medikation

Einschränkungen der Funktionalität

Polypharmazie

Hör-/Seheinschränkung

Hohe Vulnerablität

Niedrige Vulnerabilität

Delir auslösende Faktoren

Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22

Schwache Noxe

Potente Noxe

Schmerzen

Fixierungen

Alkohol-/ Substanzentzug

Dehydratation

Hypoxie

Infektion

Medikation

Operation

Multifaktorielles Modell

Hohe Vulnerabilität Potente Noxe

Niedrige Vulnerabilität Schwache Noxe

adapted from Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22

Myokardinfarkt

cerebrovaskuläres Ereignis

Infekt UAW

Schmerzen Substanzentzug Elektrolyt- entgleisung

Hypoxie

schnelle Diagnose und Therapiebeginn

Das Delir als Notfall

Hyperaktives Delir

• Psychomotorische Unruhe

• Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten

• Erhöhte Suggestibilität

• Störung der Wahrnehmung

• Optische Halluzinationen

Psychomotorische Subtypen des Delirs

21 % 29 %

Mischform bis zu 70%

Hypoaktives Delir

Hyperaktives Delir

+ -

Klinik des hyperaktiven Delirs

- Psychomotorische Unruhe (z.B. Nesteln, Aufstehen, Ausziehen)

- Manipulation an Kathetern/ Drainagen

- Erhöhte Irritierbarkeit - Halluzinationen (optisch)

- Vegetative Entgleisungen - Ungeduld, aggressive Reaktionen

Hyperaktives Delir

+

Klinik des hypoaktiven Delirs

- ruhiges, apathisches Erscheinungsbild

- kaum Kontaktaufnahme - vermindertes, langsames Sprechen - motorische Verlangsamung - Halluzinationen Depression (Demenz)

Hypoaktives Delir

+

Confusion Assessment Method (CAM) Innoye SK et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann Int Med 1990;113:941-948 Hasemann W et al. Screening, Assessment und Diagnostik von Delirien. Pflege 2007;20:191-204

DOSS- Delirium Observation Screening Scale

Schuurmans MJ.et al Res Theory Nurs Pract, 2003;17:31–50 Haseman W et al. Pflege 2007;20:191-204

NuDESC – Nursing delirium screening scale

Gaudreau JD, et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29:368-375 Lutz A et al. Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed. Schmerzther. 2008

Delir ist ein Marker!

• Anamnese/ Fremdanamnese CAVE: Medikamentenanamnese

• Gründliche körperliche Untersuchung CAVE: Herdsymptomatik, Harnverhalt, Obstipation

• Labordiagnostik (Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, Calcium, Blutzucker, TSH, CRP, kardiale Enzymatik, Urinstatus)

• EKG

Delir ist ein Marker!

Kein Hinweis

• Cerebrale Bildgebung

• Liquorpunktion

• Weitere Laboruntersuchungen: Toxikologisches Screening, Vitamin B12, Ammoniak, Blutgasanalyse

• EEG - in schwierigen Fällen DD nonkonvulsive Anfälle - 17% falsch negativ, 22% falsch positiv

Stationäre Aufnahme

Delir - Therapie Delir - Prävention

myokardiale Ischämie

cerebrovaskuläres Ereignis

Infekte (30% bei Sepsis)

UAW

Schmerzen

Elektrolytentgleisung

Behandlung der zugrundeliegenden Problematik

Maßnahmen bei identifiziertem Delir

Delirprävention

• Reevaluation Medikation, Behandlung metab. Störungen, Dehydratation

• Optimierung Schlaf-Wach-Rhythmus - Lichtregelung - Lärmreduzierung

• Reorientierung des Patienten - Angehörige - Pflegepersonal/Bereichspflege - visuelle und akustische Beeinträchtigung vermeiden

• Frühzeitige Mobilisierung des Patienten

• Entfernung unnötiger Katheter

• Schmerzbehandlung

Reduktion Delir-Risiko um ca. 40%

Medikamentöse Delir-Therapie

Grover S, Kumar V, Chakrabarti S. J Psychoom Res. 2011, Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Crit Care Med 2013

- rein symptomatische Therapie

- teilweise kein Effekt auf klinisches Outcome

- in einzelnen Studien verschlechtertes Outcome

Bitte weitersagen…

• Delirium ist häufig bei älteren Patienten

• Es wird häufig nicht oder fehldiagnostiziert Assessment ist wichtig (z.B. CAM)

• Prävention ist der beste “Therapieansatz”

• Therapie der Ursache, Minimierung der Medikation, Unterstützende Maßnahmen, Vermeidung von Fixierungen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

PD Dr. Katrin Singler, MME Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik 2 E-Mail: katrin.singler@klinikum-nuernberg.de