Gesetzliche Personalvorgaben im Krankenhaus: ausreichend

oder zu kurz gedacht?

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&European Observatory on Health Systems and Policies

oder zu kurz gedacht?

• Haben wir eigentlich zu wenig Pflegepersonal?

• Was sind die Auswirkungen von zu wenig Pflegepersonal?

• Nutzen bzw. reichen gesetzliche Vorgaben zu • Nutzen bzw. reichen gesetzliche Vorgaben zu Mindestzahlen?

Haben wir eigentlich zu wenig Pflegepersonal?

Bezogen auf die Bevölkerung: NEIN (wir liegen sogar ca. 50% oberhalb des EU-Schnitts)

Aber: ganz anders sieht es aus, wenn pro stationären Fall

verglichen wird – hier zunächst das gesamte Krankenhaus-

personal pro 1000 Fälle(VZÄ, 2013 bzw. letztes verfügbare Jahr)

Einschränkung: Tätigkeitsspektrum umfasst in fast allen Ländern mehr

ambulante Leistungen als in Deutschland � Zahlen in Bezug auf stationäre Fälle für

einige Länder ggf. überschätzt

Quelle: Zander B, Köppen J, Busse R (2017): Personalsituation in

deutschen Krankenhäusern in internationaler Perspektive. In: Klauber

J et al. (Hrsg.) Krankenhausreport 2017

Hier nur Pflegefachkräfte und Hebammen (VZÄ) in

ausgewählten OECD-Ländern pro 1000 Fälle, 2005 und 2013 …

… und hier im Krankenhaus tätige Pflegefachkräfte(inkl. Hebammen) und Ärzte pro 1000 Fälle (2013) (bzw. das letzte verfügbare Jahr)

+ 150%

+ 150%

25,5 VZÄ(7,6 Ärzte +

17,9 Pflegekräfte)

Quelle: Zander B, Köppen J, Busse R (2017): Personalsituation in deutschen Krankenhäusern

in internationaler Perspektive. In: Klauber J et al. (Hrsg.) Krankenhausreport 2017

5,15,6 5,2

9,99,1

5,9

9,710,2

5,4 5,36

8

10

12

Noch deutlicher sind die Unterschiede, wenn wir die Patienten-Pflegefachkraft-Relation auf Station während einer Tagschicht betrachten (hier Daten der RN4Cast Studie 2010)

5,15,6 5,2

5,9

4,8

3,7

5,4 5,3

0

2

4

6

12,4

19,8

16,5

13,1 13,1

22,5

15

20

25

Patienten-Pflegefachkraft-Relation in Deutschland hat sich laut unserer 2015er Befragung eher weiter verschlechtert

12,4

9,711,4

10,411,1

9,110,4

9,6

13,1

9,2

13,1

10,7

0

5

10

Alle Schichten Frühdienst Spätdienst Früh- und Spätdienst

Nachtdienst

Alle Krankenhäuser Unikliniken BG-Kliniken

Schreyögg kommt in seinem Gutachten für das BMG auf bessere Werte als wir in der RN4Cast-Erhebung; er nutzt allerdings alle VZÄ (d.h. auch

die nicht auf Station am Patienten tätigen) und geht von

220 Schichte/ Jahr aus, d.h. vernachlässigt Fehlzeiten

• Haben wir eigentlich zu wenig Pflegepersonal?

• Was sind die Auswirkungen von zu wenig Pflegepersonal?

• Nutzen bzw. reichen gesetzliche Vorgaben zu • Nutzen bzw. reichen gesetzliche Vorgaben zu Mindestzahlen?

Konzeptionelle Überlegungen zum Zusammenhang der pflegerischen Versorgung und der Prozess- und Ergebnisqualität

1

3

2

Quelle: Zander B, Köppen J, Busse R (2017): Personalsituation in deutschen

Krankenhäusern in internationaler Perspektive. In: Klauber J et al. (Hrsg.)

Krankenhausreport 2017

3

4

5

Needleman et al., New England Journal of Medicine (2002)

• Zusammenhang zwischen besserer Personalbesetzung und niedrigeren Komplikationsraten

(z.B. Harnwegsinfektionen und Pneumonie) bzw. kürzerer Verweildauer

Aiken et al., JAMA (2002)

• Zusammenhang zwischen Personalbesetzung einerseits und Mortalität und FTR andererseits

• Je zusätzlicher Patient: 7% höhere Wahrscheinlichkeit zu versterben (OR 1,07; 95% CI: 1.03-

1.12) und 7% höhere Wahrscheinlichkeit bei FTR (OR 1,07; 95% CI: 1.07-1.25)

Friese et al., Health Services Research (2008)

• Zusammenhang zwischen schlechterer Arbeitsumgebung und Mortalität (OR 1,37; 95% CI:

1.07-1.76) und FTR (OR 1,48; 95% CI: 1.07-2.03) auf chirurgischen Stationen der Onkologie

Literatur (USA)

1.07-1.76) und FTR (OR 1,48; 95% CI: 1.07-2.03) auf chirurgischen Stationen der Onkologie

Needleman et al., New England Journal of Medicine (2011)

• Unterbesetzung für >8h/d erhöht Mortalität um 2% (95% CI: 1,01-1,03), hoher patient turn-over

um 4% (95% CI: 1,02-1,06)

Aiken et al., Medical Care (2011)

• Senkung der Arbeitsbelastung um einen Patient je Pflegekraft senkt Mortalität um:

– 9% in Krankenhäusern mit sehr guter Arbeitsumgebung

– 4% bei mittlerer Arbeitsumgebung

– nicht bei schlecht bewerteter Arbeitsumgebung

Rafferty et al. (2006): England

• Patienten aus Krankenhäusern mit der besten Personalbesetzung (niedrigste Patienten-

Pflegekraft-Relation) hatten signifikant bessere Ergebnisse als in KH mit schlechterer

Besetzung.

• Mortalität in KH mit höchsten Pat-Pfl-Relation (12,4 bis 14,3) 26% höher (95% CI: 12-49%) als

in KH mit 6,9 bis 8,3 Patienten

Van den Heede et al. (2008): Belgien

• Kein Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Patienten-Outcomes auf

Krankenhausebene (GEE; wiederholt mit Mehrebenenmodell)– Deren Erklärung: Varianz in Pflegebesetzung zwischen KH kleiner als in anderen Ländern

Literatur & Ergebnisse (europäisch)

Van den Heede (2009): Belgien

• Mortalität nach elektiver Herz-OP signifikant niedriger bei besserer Personalbesetzung

� RN4Cast-Studie 2009-2011• 12 Europäische Länder• 34.000 „registered“ Pflegefachkräfte aus

fast 500 Krankenhäusern• je nach Krankenhausgröße 2-6 chirurgischen,

internistischen oder gemischten Stationen

Bewertung der Arbeitsumgebung

Rund die Hälfte aller Pflegekräfte bewerteten 2010 ihreArbeitsumgebung nur als schlecht/ angemessen (statt gut oder ausgezeichnet)

2

52%

57% 57% 56%

40%

50%

60%

… der Anteil ist 2015 in Deutschland größer geworden

Bewertung der Arbeitsumgebung

2

0%

10%

20%

30%

2010 alle KH 2015 alle KH nur alle Uni-KH nur die BG-Kliniken

37,3%

42,7%

39,5%

53,7%

53,9%

81,5%

36,4%

44,4%

45,5%

46,6%

54,7%

54,8%

80,8%

Hautpflege

Adäquate Patientenüberwachung

Planung der Pflege

Adäquate Dokumentation der Pflegearbeit

Beratung/Anleitung von Patienten und/oder ihren Angehörigen

Entwicklung/Aktualisierung von Pflegeplänen/-behandlungspfaden

Zeit für Zuwendung/Patientengespräche52,6%

41,7%

40,6%

27,5%

25,8%

34,4%

Schlechte Qualität durch Vernachlässigungvon Pflegetätigkeiten

3

1627. Oktober 2014

14,8%

19,4%

23,8%

20,6%

22,0%

39,4%

27,9%

17,0%

20,7%

26,6%

28,0%

32,3%

34,9%

36,4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Behandlungen und Prozeduren

Schmerzmanagement

Vorbereitung von Patienten auf die Entlassung

Zeitgerechte Verabreichung von Medikamenten

Regelmäßiges Umlagern von Patienten

Mundpflege

Hautpflege

Deutschland 2015 Deutschland 2009/2010

24,5%

27,2%

24,7%

19,4%

22,4%

10,0%

9,2%

International 2009

Quelle: Zander B, Köppen J, Busse R (2017): Personalsituation in deutschen

Krankenhäusern in internationaler Perspektive. In: Klauber J et al. (Hrsg.)

Krankenhausreport 2017: erscheint Anfang 2017

Knapp 30% litten 2010 unter emotionaler Erschöpfung (bei 15% konnte bereits Burnout festgestellt werden) ...

Emotionale Erschöpfung und Burnout

4

... 2015 leiden sogar knapp 37% unter emotionaler Erschöpfung (und bei 21% konnte bereits Burnout festgestellt werden)

Emotionale Erschöpfung und Burnout

30%

37% 37%35%

30%

40%

4

15%

0%

10%

20%

1999 alle KH 2010 alle KH 2015 alle KH nur alle Uni-Kliniken

nur die BG-Kliniken

Bewertung der Versorgungsqualität durch Pflegekräfte 2010 als „schlecht“ oder „mittelmäßig“ ...

28

35

47

35

32

30

40

50

5

28

19

1311

13

26 27

20

16

0

10

20

30

BE EN FI DE GR IE NL NO PL ES SE CH US

1999:

14%

1999:

20%

… und 2015 (in Deutschland)

82% 81%77%

81%

Qualität schlecht/angemessen

Patientensicherheit ungenügend/schlecht

Patienten werden zu früh entlassen

unzureichende Psychosoziale Versorgung

5Qualität schlecht/mittelmäßig („fair“)

20%

35%

42% 43%

35%31%

6%11% 12% 10%

19%

31%

39%44%

39%

54%

1999 2010 2015 Alle KH 2015 nur Uni-Kliniken

2015 nur BG-Kliniken

Pflegefachkräfte und Mortalität

Letalität chirurg.Patienten 1,3% X 1,07/

10% weniger

X 1,07/ zusätzl. Pat.*

5

10% wenigerBachelor

* Tag- und Nachtschichten

Letalität chirurg.Patienten 1,3% X 1,07/

10% weniger

X 1,07/ zusätzl. Pat.

Rechnerisch 2/3 höher � 2,1%(laut Schreyögg-Gutachten: real 2,0%)

*5

Pflegefachkräfte und Mortalität

10% wenigerBachelor

* Tag- und Nachtschichten

Untersuchung mit deutschen Routinedaten (2012-14)

5

www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/Gutachten_Schreyoegg_Pflegesensitive_Fachabteilungen.pdf

In vielen Fachabteilungen(u.a. Innere, Geriatrie, Allge-meinchirurgie, Neurologie, Dermatologie) besteht für mind. 7 der 10 PSEI plus Mortalität ein stat. signifikanter Zusammenhang;

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5

27. Oktober 2014

besonders häufig deutlich istdieser für Mortalität, Geschwür (PSEI 5), Sepsis (PSEI 6), Schock (PSEI 7) und Infektionen der Operationswunde (PSEI 9)

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• Haben wir eigentlich zu wenig Pflegepersonal?

• Was sind die Auswirkungen von zu wenig Pflegepersonal?

• Nutzen bzw. reichen gesetzliche Vorgaben zu • Nutzen bzw. reichen gesetzliche Vorgaben zu Mindestzahlen?

Zunächst einmal: wir haben das nicht erfunden

Hier die zugunde liegende Überlegung ...

Verkürzt gesagt: die 25% bzw. 10% der Kranken-häuser mit der schlechtesten Pflegepersonal-Ausstattung

www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/Gutachten_Schreyoegg_Pflegesensitive_Fachabteilungen.pdf

Ausstattung müssen mindestens die Werte der 75ten bzw. 90ten Perzentile zu erreichen

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Um das Quartil mit der schlechtesten

Pflegefachkraftaus-stattung anzuheben,

wären 2% zusätzliche VZÄ-Stellen (beim

Dezil sogar nur 0,4%) notwendig

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notwendig

���� hier wird klar,

dass eine solche

Maßnahme alleine

nicht reicht!

Schlussfolgerungen

• Wir haben eigentlich nicht zu wenige Pflegefachkräfte, aber durch sehr hohe Fallzahlen und immer noch recht lange Verweildauern haben wir „am Bett“ zu wenige.

• Diese schlechte „Patienten-Pflegefachkraft-Relation“ begünstigt, zumindest wenn sie mit einer schlechten Arbeitsumgebung gekoppelt ist, die Vernachlässigung von Pflegetätigkeiten und verstärkt negative Pflegekraftergebnisse (z.B. Burnout) – und verstärkt negative Pflegekraftergebnisse (z.B. Burnout) – und ultimativ schlechte Patienten-Outcomes.

• Die Definition von Mindestgrenzen ist ein richtiger Schritt, bleibt alleine aber vermutlich wirkungslos; notwendig sind Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsumgebung und der Qualifikation …

• … und vor allem die Änderung des „Zählers“, d.h. der Zahl von Patienten und Pflegetagen durch eine Kapazitätenkonzentrationund Steigerung der Angemessenheit stationärer Behandlungen.

Folien unter www.mig.tu-berlin.de