GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine...

GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 1

Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

1

Lst. Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement

Geb. 1966Verh., 2 KinderDiplom, Promotion, Habilitation Uni

Erlangen-NürnbergDozent für Krankenhausmanage-

ment am Masoka Management Training Institut, Tansania

Professor für Pflegemanagement, Evang. FH Nürnberg

Professor für Internationale Gesundheitsökonomik, Universitätsklinikum Heidelberg

Lst Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa

Seit Dezember 2004 Lehrstuhlinhaber in GreifswaldForschungsschwerpunkte: Quantitative Methoden im

Gesundheitswesen, BWL der Nonprofit-Organisationen, Internationales Gesundheitsmanagement

2

GM I: Gliederung1. Theoretischer Rahmen

1. Wissenschaftstheoretische Einbindung2. Allgemeine Systemtheorie3. Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der

Betriebswirtschaftslehre2. Struktur des Gesundheitswesens

1. Epidemiologische Grundlagen und Versorgungsstrukturen2. Struktur des deutschen Krankenhauswesens

3. Grundlagen der Finanzierung1. Typologie2. Finanzierungsoptionen3. Geschichte der Krankenhausfinanzierung

3

Gliederung GM I-11. Theoretischer Rahmen

1. Wissenschaftstheoretische Einbindung2. Allgemeine Systemtheorie

1. Statische offene Systeme2. Dynamische offene Systeme

3. Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre

1. Gesundheitsbetriebslehre2. Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes3. Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes

1. Definition2. Typologie3. Raumplanung

1. Landeskrankenhausplanung2. Veränderung von Einzugsgebieten3. Standortplanung

4

1. Theoretischer Rahmen1.1 Wissenschaftstheoretische Einbindung• Wissenschaft: Systematische und zielgerichtete Schaffung und Bewahrung von

Wissen– Forschung

• Systematische Suche nach neuen Erkenntnissen• Veröffentlichung des erworbenen Wissens

– Lehre• Grundproblem: unterschiedliche Wissenschaften erfordern unterschiedliche

Herangehensweisen– Empirie

• Erhebung von Informationen• Systematische Labor- oder Felduntersuchung• Generelle Abhängigkeit allen Wissens von der Erfahrung: „Wahr ist nur, was sich empirisch

nachweisen lässt“– Rationalismus:

• Logische Schlussfolgerung, Erkenntnisgewinn im Diskurs• „Wahr ist, was sich logisch ableiten lässt“

5

GM als Wissenschaft

6

Interdisziplinarität

• Medizin, Public Health, Epidemiologie• Betriebswirtschaftslehre, Volkswirtschaftslehre• Demographie• Soziologie, Psychologie• Mathematik, Informatik, OR• Philosophie (Ethik), Theologie• Geographie, Raumplanung• Anlagentechnik, Architektur• …

7

Ebenen der Realwissenschaften:

• Alltagsebene• Angewandt-praktische Ebene• Angewandt-wissenschaftliche Ebene• Allgemeine Ebene der Wissenschaft• Theoretische Ebene, Metaebene

8


– Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen

– Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV

– Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern

– Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Betriebstyp

– Theoretische Ebene, Metaebene: Systemtheorie

9


– Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen

– Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV

– Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern

– Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Briebstyp

– Theoretische Ebene, Metaebene: Wissenschaftstheorie, Systemtheorie

In Einführung

Vorlesung (teilweise), Vertiefungsfächer

Diplomarbeiten

SeltenSelten

10

Theoriebildung

• Deskriptiv: Beschreibung der Realität• Positiv: Erklärung der Realität• Normativ: Entwicklung einer Zielsetzung für

die Realität• Präskriptiv: Entwicklung einer Strategie für die

Erreichung der Zielsetzung

11

• Definition (zur Wiederholung): – Ein System ist eine geordnete Gesamtheit, bestehend

aus einer Menge von Elementen und einer Menge von Relationen zwischen den Elementen der betrachteten Gesamtheit.

– Ober- und Untersysteme– Zweckmäßigkeit der Definition

1.2 Allgemeine Systemtheorie1.2.1 Statische Systeme

12

• Element– Teil einer betrachteten Gesamtheit, die aufgrund von

Zweckmäßigkeitsgründen nicht weiter unterteilt werden soll

• Struktur – Menge und Art der Elemente sowie aller zwischen den

Elementen herstellbaren Relationen• Funktion

– Transformation von Input in Output• Prozesse

– Raumzeitliche Realisierung einer Aufgabe eines Systems

Systembeschreibung

13

Menge aller Sachverhalte, die nicht zum System gehören, aber für das betrachtete System von Bedeutung sind

Input Output

UMSYSTEM

Umsystem

14

Systemlenkung

Das Regelkreismodell

FÜHRUNGS-GRÖSSE

STÖR-GRÖSSE

STELL-GRÖSSE

REGEL-STRECKE

REGEL-GRÖSSE

REGLER

15

1.2.2 Dynamische offene Systeme

• Definition „Dissipative Systeme“:

Systeme, die ihre Funktion auch bei stark veränderten Rahmenbedingungen aufrechterhalten können, da sie ihre Struktur verändern können.

16

Übergang von Systemregimen

Energie-niveau

Zeit

altes Gleich-gewicht

Bifurkation

neuesGleich-gewicht

diachronisches System

altessynchrones

System

Perturbation

neuessynchrones

System 17

Hysterese-Effekt

Falls die Weiterentwicklung eines System durch eine Barriere blockiert wird, entwickelt sich das System zurück zu einem früheren Systemregime. Der Weg des Rückschreitens ist selten identisch mit dem Weg der Progression. Dieser Unterschied wird als Hysterese bezeichnet.

Bifurkation

AlternativerPfad

Blockade

Weg zurück

Hysterese

18

Beispiele

• Ausbreitung der Innovation Schule im Raum– Rückbau: folgt nicht „rückwärts“ dem Muster des Aufbaus, sondern nach

anderen Kriterien

• Ausbreitung der ambulanten Pflegedienste in Deutschland nach 1995– Rückbau: manche, die vor 1995 da waren, werden den Rückbau nicht

überleben; Struktur: ehrenamtliche Struktur ist zerstört, nicht leicht wiederzubeleben

• Ausbreitung des westlichen Gesundheitswesens in Entwicklungsländern– Rückbau: Oftmals entscheidet Zufall („Managementkapazität des derzeitigen

Führungsstabes“) über Rückbau

• Merke: Raumstruktur ist das Ergebnis von Innovations- und Rückbauprozessen

19

Innovationsphasen

Saturations-phase

Diffusions-phaseInvention

Verdrängungs-phase

Initialphase

Zahl der Adoptoren

Zeit20

Innovation mit Widerstand

Saturations-phase

Diffusions-phase

Invention

Verdrängungs-phase

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Zahl der Adoptoren bei Widerstand

Zahl der Adoptoren ohne Widerstand

Widerstand

21

Umgang mit Krisen

1. Perzeption der Krise Die Kapazität des Systems ist den gestiegenen Anforderungen nicht mehr gewachsen. Engpässe werden insbesondere in der Mikrostruktur wahrgenommen.

2. LösungssucheNeuartige Lösungen werden gesucht, getestet und stehen als Innovationskeimlinge für die breite Anwendung bereit.

3. …

22

• •

2. …3. Meta-stabile Phase

Die potentiellen Adoptoren beseitigen Engpässe durch geringfügige Veränderungen der alten Systemstruktur. Fluktuationen und Innovationen werden unterdrückt. Meta-Stabilität: künstliche Stabilität durch Subvention des alten Systemregimes

4. Evolutorischer SprungDer Druck des Umsystems auf das alte Systemregime wird so groß, dass das bestehende System nicht mehr stabilisiert werden kann. Es entwickelt sich ein neues Systemregime. Die Innovationskeimlinge bestimmen die Richtung, in die sich das System am Bifurkationspunkt entwickelt: „Metamorphose“ eines Systems

23

Umgang mit Krisen

Adoptionsmodell

INNOVATION ADOPTIONEXISTENZ UND EINFLUSS

DER PROMOTOREN

INNOVATIONSNEIGUNGKOMPLEXITÄT DER

ENTSCHEIDUNGSSITUATIONEIGENINTERESSE DER

STAKEHOLDERS

ZEITPRÄFERENZRISIKO-

WAHRNEHMUNG VON

SYSTEMMÄNGELN

FUNKTIONALITÄT DES

SYSTEMREGIMES

AUSGLEICHS-

MECHANISMENMETA-STABILITÄT

INNOVATIONSKOSTEN

NEIGUNGFÜHRUNGSSTIL

24

System

Stabilität

time

Diffusion

Innovation

Standard

A B C D E F

A: Synchrone Phase des alten Systemregimes, Invention der Innovationstechnologie

B: Erste Krise, erste Diffusion der Innovationstechnologie

C: Metastabilität des alten Systemregimes, Rückzug der Innovationstechnologie auf Nische

D: Massive Krise des alten Systemregimes; Reifephase der Innovationstechnologie

E: Nach dem Birfurkationspunkt schnelle Übernahme der Innovationstechnologie als neuer Standard

F: Synchrone Phase des neuen Systemregimes

Systemstabilität

Systemstabilität alternativer Pfad

Beispiel: IM

25

1.3 Gesundheitsbetriebe

• Gliederung:1.3 Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der

Betriebswirtschaftslehre1.3.1 Gesundheitsbetriebslehre1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines

Gesundheitsbetriebes1.3.3 Krankenhäuser als Prototyp eines Gesundheitsbetriebes

26

1.3.1 Gesundheitsbetriebslehre

• Konzepte der Betriebswirtschaftslehre– Deskriptiv (z. B. Ältere Handelslehre, Kameralistik)– Idealistisch-Normativ: Welche Ziele sollte ein

Unternehmen verfolgen?– Präskriptiv (praktisch-normativ): Wie erreiche ich

die gegebenen Betriebsziele optimal? • Annahme: Ziele gegeben

27

3

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4

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Kosten

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Idealistisch-Normativ: Rangordnung der Ziele von NPOs als Beispiel

28

Denkschulen der BWL• Faktortheoretischer Ansatz (Erich Gutenberg, 1897-

1984)– Sachgüterproduktion im Vordergrund– Mensch als Produktionsfaktor– Hauptlinie der deutschsprachigen BWL– Klare Ausrichtung auf Kunden, auf Produktionsengpässe

und auf Wertschöpfung– Annahmen:

• 80 % Materialkosten• Lagerbares Gut• Transportables Gut

• …

29

Denkschulen der BWL• …• Entscheidungstheoretischer Ansatz (Edmund Heinen, 1919-1996)

– Betriebliche Entscheidungsprozesse im Mittelpunkt– Zielorientierung: Kombination von Nicklisch und Gutenberg– Mathematische Schule

• Systemtheoretischer Ansatz (Hans Ulrich, 1919-1997)– Orientierung am System und an der Systemsteuerung– Weite Verbreitung im sozialen Bereich– Problem: Oftmals Überbetonung der Personalführung, Vernachlässigung der

Produktion bzw. der Problemlösung für das Umfeld

• Weiter Ansätze:– Arbeitsorientierter Ansatz– Verhaltensorientierter Ansatz

30

Betrieb: Alternative Definitionen• Betrieb als technische Einheit• Betrieb als kommerzielle Einheit:

Gewinnerzielungsabsicht• Betrieb als Produktiveinheit: Deckung von

Fremdbedarfen• Betrieb als wirtschaftlich handelnde Organisation

– Haushalte: Konsumptivbetriebe– Unternehmen: Produktivbetriebe

31

Betrieb als Erfahrungsobjekt

• Betrieb Zusammenschluss von Individuen zum arbeits-teiligen Vollzug von Problemlösungsaufgaben: Analyse von problemlösenden Organisationen aus Sicht der Wirtschaftlichkeit / Effizienz

• Betriebswirtschaftslehre Die Wissenschaft vom wirtschaftlichen Handeln im Betrieb

• Funktion des Betriebes: Transformation von Input in Output

• Anspruch einer präskriptiven BWL: Funktion wird effizient erfüllt

32

Effizienzbegriffe• Produktivität (= Ergiebigkeit) des Produktionsfaktors yi bzgl. des

Outputs xj

• Effizienz des Produktionsprozesses

xj Quantität Output jyi Quantität Input iwj Gewicht von Output jvi Gewicht von Input i

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33

Effizienzbegriffe• Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses

Das Gesundheitsmanagement betrachtet die Aktivitäten in einem Gesundheitsbetrieb stets aus dem Blickwinkel der Erhöhung der Effizienz. Der verkürzte Wirtschaftlichkeitsansatz ist ungenügend.

xj Quantität Produkt jyi Quantität Produktionsfaktor ipj Verkaufspreis von Produkt jci Faktorpreis von Input i

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34

Betriebstypen

K o nsumptivbetr iebe P ro duktivbetriebe

P rivate Betriebe

P ro duktivbetriebe K o nsum ptivbetr iebe

Staatliche Betr iebe

Betriebe

U rp ro d u k tion

P ro d u k tivg ü te r-p ro d uk tion

K o n su m ptivgü te r-p ro d uk tion

Sachgüterbetriebe

D is tr ib u tion V e rso rgu ng

T ra n s p o rt V o rs o rge

B e ratu ng F ina nz ie ru ng

V e rm ittlu ng p e rs . D ie ns te

D ienstle istungsbetr iebe

35

GüterGüter

Ubiquitäten Wirtschaftsgüter

Realgüter

Sachgüter

immaterielle Güter

Dienstleistungen

Wartung

Beratung

kundenpräsenzbed

.Dienstleistung

..

...

Rechte

Informationen

Nominalgüter

36

Dienstleistung: Definition

• Enumerative Definition: Handel, Banken, Pflege, etc.

• Negativdefinition: Gegenteil von Sachgütern• Konstitutivdefinition: aufgrund von

Merkmalen

37

Konstitutive Merkmale der Dienstleistung

• Immateriell• Nicht lagerbar• Nicht transportierbar• Oftmals: nicht übertragbar (bei

kundenpräsenzbedingenden Dienstleistungen)

38

Dienstleistungen und Informationen

• Informationen– auf Medium unbegrenzt lagerbar– auf Medium unbegrenzt transportierbar– vollständig und billig kopierbar

39

Elemente der Dienstleistung

• Potential: Bereitstellung einer Leistungsfähigkeit

• Prozess: Erstellung eines immateriellen Gutes– Uno-actu-Prinzip: Simultaneität von Produktion

und Absatz• Ergebnis: Veränderung an Personen oder

Objekten

40

Dienstleistungen: Bedeutung

Entwicklungsprozeß nach Fourastié (Anteile der Sektoren am BSP)

Zeit [Jahre]

Anteile am BSP

III

II

I

41

Vertrauensgüter• Inspektionsgüter: Leistungsdaten sind vor

Kaufentscheidung messbar• Erfahrungsgüter: Leistungsdaten sind erst nach dem

Kauf (nach Erfahrung) messbar• Vertrauensgüter: Leistungsdaten sind auch nach dem

Kauf nicht vollständig erfassbar– Gesundheitsdienstleistungen sind oftmals Vertrauensgüter

• Seltene Entscheidung• Geringe Fachkenntnisse des Patienten• Irreversible Entscheidungen (z. B. Sterbebegleitung)

42

Meritorische Güter

• Definition: Güter, die auch von der Privatwirtschaft angeboten werden können, jedoch auf Grund von externen Effekten nicht in ausreichender Menge

• Gesundheitsdienstleistungen– Kuration: umstritten– Prävention: eindeutig meritorische Güter auf

Grund von starken externen Effekten

43

1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes

• Produktionsfaktoren: – primär personalorientiert (60-80 % Personalkosten)– Bedeutung des Personals in der Dienstleistungsproduktion bei

Kundenpräsenz während der Produktion• Produkte:

– Dienstleistungen– Vertrauensgüter– Teilweise meritorische Güter– Teilweise existentielle Dimension

• Kunden: – Kaufhandlung einmalige oder seltene Wiederholung– Komplette Population– Präventionsmöglichkeit (bedingt)

• …

44

Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes

• …• Direkte und indirekte Kunden

– Direkte Kunden: Patienten• Vorsicht: Altenpflege: Bewohner; Gäste

– Indirekte Kunden: Ärzte, Krankenkassen, Sozialhilfe, Ministerium• Produktion

– Mehrproduktunternehmen– Mehrstufiger Produktionsprozess– Einzelfertigung– Werkstatt- oder Baustellenfertigung

• Distribution– Standortgebunden (Einheit von Ort, Zeit und Handlung)– Hohe Distanzreibung– Regionale Monopole

45

Primärprozesse Sekundärprozesse

Bereitstellung v. Infrastruktur und Leistungen zur Unterstützung der

HauptaktivitätDiagnostik, Therapie, Pflege

Primär- und Sekundärprozesse

Sekundärbereich

9. Hygieneberatung2 20. Sicherheitsdienste2

10. IH Gebäude1 21. Speisenversorgung2

11. IH Medizintechnik1 22. Sterilgutversorgung1

1. Abfallentsorgung1 12. IH Technische Anlagen1 23. Stromversorgung1

2. Außenanlagen1 13. Kälteversorgung1 24. Telefondienste2

3. Betreiben1 14. Kaltmiete1 25. Transportdienste (Patienten) 2

4. Bettenversorgung2 15. Kopier- und Druckereidienste2 26. Umzugsdienste1

5. Büromaterial2 16. Post- und Logistikdienste2 27. Wärmeversorgung1

6. DV-Dienste2 17. Reinigung1 28. Wäscheversorgung2

7. Fuhrpark2 18. Rundfunk und Fernsehen2 29. Wasser / Abwasser1

8. Hausmeisterdienste/ Technische Servicel.1 19. Schädlingsbekämpfung1 30. Verwalt./Contr./Sonst. 2

1Fläche und Infrastruktur 2Mensch & Organisation

Quelle: Lennerts

240 Betten30.000 m² NGF510 Angestellte35,5 Mio. Euro Umsatz/Kosten

Durchschnittskrankenhaus

Personalkosten21,3 Mio. €

Sachkosten14,2 Mio. €

60%40%

Kosten für Primärprozesse:

24,9 Mio. €

~70% ~30%

Kosten für Sekundär- Prozesse: 10,6 Mio. €

Kostenanteile

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1.3.3. Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes

1.3.3.1 Definition1.3.3.2 Typologie1.3.3.3 Raumplanung

1.3.3.3.1 Landeskrankenhausplanung1.3.3.3.2 Veränderung von Einzugsgebieten1.3.3.3.3 Standortplanung

51

1.3.3.1 Definitionen

• Übersicht:– Wortbedeutung – Legaldefinition

• Sozialgesetzbuch (SGB) V• Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

– Betriebswirtschaftliche Definition

52

Wortbedeutung

• Hospitium: Ort in der römischen Villa, wo Gäste begrüßt wurden

• Mittelalter: Hospiz als Gasthaus, Ort der Ruhe für den Pilger und Ort der Erholung von Krankheiten

• Spital: Siechenhaus für Armutsgruppen– Merke: Bis Ende des 19. Jahrhunderts erbrachten

Krankenhäuser keine medizinische Leistung. Reiche wurden vom Hausarzt zuhause versorgt.

53

Definition nach § 2 KHG

Krankenhäuser sind „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“

54

Definition nach § 2 KHG

•Subsumierte Subsysteme: – Ausbildungsstätten, die mit den

Krankenhäusern notwendigerweise verbunden sind

•Folge: – Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

zählen zu den Krankenhäusern

55

Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB)• Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil• Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende• Sozialgesetzbuch Drittes Buch - Arbeitsförderung• Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die

Sozialversicherung• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung• Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung• Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung• Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe• Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter

Menschen• Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und

Sozialdatenschutz• Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung• Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe

56





Fünf Säulen der Sozialversicherung

• Arbeitslosenversicherung • Rentenversicherung• Krankenversicherung • Unfallversicherung • Pflegeversicherung

57





• Die Soziale Pflegeversicherung wurde ab 01.01.1995 mit Einführung des SGB XI als "fünfte Säule" der Sozialversicherung in Deutschland eingeführt.

• Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, deren Aufgaben von den Krankenkassen wahrgenommen werden.

• Seit 1. April 1995 werden Leistungen für die häusliche Pflege übernommen, seit 1. Juli 1996 auch für die stationäre Pflege.

58





• Das Bundessozialhilfegesetz (BSHG) regelte von 1962 bis 2004 Art und Umfang der Sozialhilfe für bedürftige Einwohner der Bundesrepublik Deutschland.

• Die bisherigen Bestimmungen des BSHG sind ab 1. Januar 2005 von den Bestimmungen im Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XII) abgelöst worden.

59

Exkurs: SGB V• ERSTES KAPITEL: Allgemeine Vorschriften • ZWEITES KAPITEL: Versicherter Personenkreis• DRITTES KAPITEL: Leistungen der Krankenversicherung• VIERTES KAPITEL: Beziehungen der Krankenkassen zu den

Leistungserbringern• FÜNFTES KAPITEL: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im

Gesundheitswesen• SECHSTES KAPITEL: Organisation der Krankenkassen• ACHTES KAPITEL: Finanzierung• NEUNTES KAPITEL: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung• ZEHNTES KAPITEL: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz,

Datentransparenz• ELFTES KAPITEL: Straf- und Bußgeldvorschriften• ZWÖLFTES KAPITEL: Übergangsregelungen aus Anlass der Herstellung der

Einheit Deutschlands

60

SGB V § 11-68: Leistungen der Krankenversicherung

• Leistungen zur Verhütung von Krankheiten• Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten• Leistungen bei Krankheit

– Krankenbehandlung– Krankengeld– Zahnersatz– Fahrkosten

61

SGB V § 69-149: Beziehungen zu den Leistungserbringern

• Beziehungen zu Ärzten und Zahnärzten– Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung– Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen

• Zahntechnische Leistungen• Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen

– Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen: § 107-113• Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten

– Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung• Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln• Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln• Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen• Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern• Eigeneinrichtungen der Krankenkassen• Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung

62

Definition nach § 107 SGB VAbs. 1: Krankenhäuser sind „Einrichtungen, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen,

über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen

4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

63

Definition nach § 107 SGB V• Folge: Vorsorge- und Rehabilitations-

einrichtungen sind keine Krankenhäuser im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V

• Vorsorge- und Rehaeinrichtungen werden explizit in § 107 Abs. 2 SGB V definiert

64

§ 107 Abs. 2 SGB V: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind „Einrichtungen, die

1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um a. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit

voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder

b. eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern (Rehabilitation),

2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen.“ 65

Betriebswirtschaftliche Definition

Krankenhäuser sind Dienstleistungsbetriebe, die in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Gesundheitsdienstleistungen für persönlich anwesende Patienten erzeugen, die mindestens eine Nacht dort verbringen.

66

1.3.3.2 Typologie

• Ärztlich-pflegerische Zielssetzung• Ärztliche Besetzung • Verweildauer• Größe • Versorgungsstufen• Trägerschaft• Behandlungs- und Pflegeintensität

67

Ärztlich-pflegerische Zielssetzung

• Allgemeine Krankenhäuser- Einrichtungen, die die Voraussetzungen von § 2 Nr. 1 KHG und §

107 Abs. 1 SGB V erfüllen (Krankenhäuser), ohne dass eine bestimmte Fachrichtung im Vordergrund steht.

• Fachkrankenhäuser– Nach Art der Erkrankung abgegrenzte Einrichtungen, in denen

überwiegend in einer Fachdisziplin durch Gebietsärzte bestimmte Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden oder in denen Geburtshilfe geleistet wird.

• Spezialisierung nach Krankheiten (z. B. orthopädische Kliniken)• Spezialisierung nach Behandlungsart (z. B. Homöopathische

Krankenhäuser)68

Ärztliche Besetzung

• Anstaltskrankenhäuser• Belegkrankenhäuser

– Inhalt: Behandelnder Arzt als selbständiger Freiberufler nicht Mitarbeiter des Krankenhauses

– Entwicklung: neue Formen eines „Pseudo-Belegkrankenhauses“

• Ambulantes Operieren• Tageskliniken

69

Exkurs: Perioden der Krankenhausentwicklung

• „Trusteeship Period“– Dominanz des Eigentümers– z. B. Rotes Kreuz, Kirchen, Staat, ...

• „Physician Period“– Dominanz der Chefärzte

• „Administration Period“– Professionelles Management leitet Krankenhäuser unabhängig von

Eigentümern und Ärzten– oftmals Dominanz des Ökonomen– in USA: Krankenhaus primär Beleghospitäler

• „Team Period“: Zukünftige Entwicklung???70

Verweildauer

• Berechnung– Durchschnittliche Verweildauer = Betttage/Patientenzahl

• Berechnung heute: Mitternachtszählung• Berechnung früher: n+1

• Krankenhäuser der allgemeinen Krankenversorgung– Krankenhäuser mit überwiegend kurzer Verweildauer

• Sonderkrankenhäuser– Krankenhäuser mit überwiegend langer Verweildauer

71

Klassifizierung von Krankenhäusern nach der Größe

• Kleinstkrankenhäuser: ≤50 Betten• Kleinkrankenhäuser: 51-200 Betten• Mittlere Krankenhäuser: 201-400 Betten• Größere Krankenhäuser: 401-650 Betten• Großkrankenhäuser: > 650 Betten

109 Kleinstkrankenhäuser und 710 Kleinkrankenhäuser = 44 %

aller Krankenhäuser72

Beispiel: Krankenhäuser in Bayern

200-500 Betten

> 500 Betten 100-199 Betten

< 100 Betten

Quelle: Landeskrankenhausplan von Bayern 2001

73

Beispiel: Krankenhäuser im Landkreis „Nürnberger Land“

Regi

erun

gsbe

zirk

M

itte

lfran

ken

74

Landeskrankenhausplanung MV

> 200 Betten

<50 Betten

51-200 Betten

75

MV: > 250 Betten

76

Versorgungsstufen

Gliederungsmöglichkeit: • Ergänzungsversorgung • Grundversorgung • Regelversorgung • Zentralversorgung • Maximalversorgung

78

Versorgungsstufen


• Einfache Versorgung in Chirurgie und innerer Medizin• Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der

Regel unter 200 Betten. • Die Bettenzahl ist lediglich eine Konsequenz, jedoch nicht das

Einstufungskriterium. Theoretisch wäre in einem städtischen Bereich auch ein Krankenhaus mittlerer Größe auf der Stufe der Ergänzung möglich.

79

Versorgungsstufen

Gliederungsmöglichkeit: • Ergänzungsversorgung • Grundversorgung • Regelversorgung • Zentralversorgung • Maximalversorgung• Allgemeine Versorgung in den Grunddisziplinen Chirurgie,

Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe; evtl. belegärztliche Erweiterung in HNO, Augenheilkunde, Intensivmedizin

• Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel zwischen 200 und 350 Betten

80

Versorgungsstufen


• Allgemeine Versorgung in allen Disziplinen

• Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel mindestens 350 Betten

81

Versorgungsstufen


• Allgemeine Versorgung in allen Disziplinen

• Spezialversorgung in einigen Disziplinen

• Mindestens 750 Betten

82

Versorgungsstufen


• Mindestens 1000 Betten

• Spezialversorgung mit hoher Integration der Spezialgebiete

83

Andere Definitionen

• Orts- und Stadtkrankenhäuser• Kreiskrankenhäuser• Bezirkskrankenhäuser• Fachkrankenhäuser

Problematik: uneinheitliche Verwendung von Bundesland zu Bundesland

84

Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern

• Krankenhäuser der ersten Versorgungsstufe – leisten einen Beitrag zur Grundversorgung der

Bevölkerung, vor allem in den Fachrichtungen Chirurgie und/oder Innere Medizin

• Krankenhäuser der zweiten Versorgungsstufe – stellen die Grundversorgung sicher, d.h. sie müssen die

Fachrichtungen Chirurgie und Innere Medizin umfassen, evtl. Gynäkologie und Geburtshilfe, HNO, Augenheilkunde, evtl. Urologie und Orthopädie, keine Subspezialisierung

• …

85

• …• Krankenhäuser der dritten Versorgungsstufe

– überörtliche Schwerpunktaufgaben, d.h. sie umfassen alle Fachrichtungen der Krankenhäuser der zweiten Stufe, evtl. auch Pädiatrie, Neurologie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Psychiatrie

• Krankenhäuser der vierten Versorgungsstufe – hochspezialisierte Krankenhäuser mit vollem Leistungsumfang

• Hochschulkliniken – nehmen Aufgaben der vierten Versorgungsstufe wahr, sind

jedoch nicht nach dem KHG zu finanzieren

86

Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern

Exkurs: Universitätskliniken

Quelle: „Landkarte Hochschulmedizin“ 87

Fallzahlen der

Universitätskliniken


Durchschnittli

che Fallschwere (CMI)


Fallschwere und Bettengröße

Quelle: Deutsches Krankenhausinstitut

90

Trägerschaft

• Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft –Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften wie Arbeitsgemeinschaften oder Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern wie Landesversicherungsanstalten und Berufsgenossenschaften betrieben oder unterhalten werden.

• Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft– Einrichtungen, die von Trägern der freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden.

• Private Krankenhäuser–Einrichtungen, die als gewerbliches Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen.

Dominanz: Bei Einrichtungen mit unterschiedlichen Trägern wird der Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist oder überwiegend die Geldlasten trägt.

91

Behandlungs- und Pflegeintensität

• Akutkrankenhäuser • Langzeitkrankenhäuser

– Intensive, langfristige ärztliche Behandlung • Krankenhäuser für Chronisch-Kranke

– Intensive, langfristige Pflege. Geringe ärztliche Behandlungsnotwendigkeit

– Gleitender Übergang zum Intensivpflegeheim

92

1.3.3.3 Raumplanung

1.3.3.3.1 Landeskrankenhausplanung1.3.3.3.2 Veränderung von Einzugsgebieten1.3.3.3.3 Standortplanung

93

Zugänglichkeit Deutschland Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011

94

1.3.3.3.1 Landeskrankenhausplanung

Ausgangslage: Ein Land mit homogener Fläche (= gleichmäßige Besiedlung)

95

Grundversorgung: 16 Krankenhäuser können die Grundversorgung sicherstellen. Standort?

96

Einzugsbereiche: Distanzminimierung

97

Endergebnis

98

Beispiel MV

99

Krankheiten mit geringer Prävalenz

• Ausgangslage: Gleichgroße Krankenhäuser der Regelversorgung in den Zentren der Polygone.

• Problem: Krankheiten, die eine Spezialabteilung benötigen, werden nicht behandelt. Eine Spezialisierung in jedem Krankenhaus rentiert sich bei der geringen Prävalenz bzw. Inzidenz nicht.

• Alternative: Jedes Krankenhaus spezialisiert sich auf eine „seltene“ Krankheit.

• Problem: Integration von Abteilungen und Spezialisierungen, z. B. Herzoperation benötigt auch spezialisiertes Labor, Intensivstation etc.

• Folge: Spezialisierung an einem Ort. 100

• Alternative: Aufbau eines eigenen Zentrums.Meistens aber: Spezialisierung an einem Krankenhaus, das gleichzeitig die Grundversorgung mit abdeckt

101

Christaller-Wabe: zwei Ebenen

102

Krankenhausplanung und Raumplanung

• Zentrenbildung in Deutschland– Steuerungszentralen

– Berlin, Hamburg, Düsseldorf, München, Frankfurt– Oberzentren

– z.B. Schwerin, Rostock– Mittelzentren

– z.B. Greifswald– Unterzentren

– z.B. Lubmin

103


• Versorgungsstufen und Zentrenbildung – Krankenhäuser der ersten Stufe: i.d.R. in Mittel- oder

Unterzentren. Ausschließlich lokale Bedeutung– Krankenhäuser der zweiten Stufe : i.d.R. in Ober- oder

Mittelzentren. Grundversorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich

– Krankenhäuser der dritten Stufe: i.d.R. in Oberzentren– Krankenhäuser der vierten Stufe: i.d.R. in Oberzentren

– Hinweis: DDR hatte „Flurbereinigung“ durchgeführt

104


• Landkreisgliederung– Landeskrankenhausplanung folgt i.d.R. der Regionalplanung.

Dezentrale Planung erfolgt durch Kreise und Regierungsbezirke – Krankenhäuser der ersten und zweiten Stufe: Planung durch Landkreis

und kreisfreie Städte. Grundsatz: mind. ein Krankenhaus der Regelversorgung pro Landkreis

– Krankenhäuser der dritten Stufe: Zusammenhängendes sozioökonomisch verflochtenes Gebiet mehrerer kreisfreier Städte oder Landkreise

– Krankenhäuser der vierten Stufe. i.d.R. ein Regierungsbezirk• Problem von Flächenstaaten: Flächendeckende Versorgung

(sozialer Aspekt, Transportweg-Minimierung) und Effizienz stehen im Widerspruch.

105

1.3.3.3.2 Veränderung von Einzugsgebieten

• Distanzreibungseffekt• Ausgangslage• Neuer Anbieter• Höhere Attraktivität des Nachbarn• Erhöhte Mobilität• Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn

106

Distanzreibungseffekt

Transaktionen

Distanz

dMM

CG 21

107

Ausgangslage

Distanz

Gravität

P2 P1 P3

Einzugsbereich Krankenhaus 3

Einzugsbereich Krankenhaus 1 Einzugsbe-

reich 2

a

b

c d

e f

108

Problem: unterschiedliche Distanzreibung

Distanz

Gravität

P2 P1 P3

Unterversorgung für Ältere

a

b

c c‘ d‘ d

e e‘ f

Distanzreibung für Ältere

Distanzreibung für Durchschnitt

b‘

109

Neuer Anbieter

Distanz

Gravität

P2 P1 P3



Einzugs-bereich 2

N

Einzugs-bereich N 110

Höhere Attraktivität des Nachbarn

Distanz

Gravität

P2 P1 P3


Einzugsbereich Krankenhaus 1 Einzugs-

bereich 2 111

Höhere Mobilität

T

Di s t anz

Gravität

P2 P1 P3



bereich 2

Erhöhte Mobilität Alte Mobilität 112

Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn

Distanz

Gravität

P2 P1 P3



bereich 2 113

1.3.3.3.3. Standortplanung

• Modelle– Standortfaktoren– Thünen‘sche Kreise– Steiner-Weber-Modell– Standortplanung in Netzen

• Praxisbeispiel: Klinikum Nürnberg• Praxisbeispiel: Ambulanter Wartungsdienst in

Tansania

114

Grundproblem der Standortplanung (Varignon‘scher Apparat)

115

Standortfaktoren• Rohstoffe• Absatz (Bevölkerung, Kaufkraft, Konkurrenz)• Mitarbeiter• Verfügbarkeit von Grundstücken• Entsorgung• Verkehrsanbindung• Öffentliche Hilfen Für Kundenpräsenzbedingende Dienstleistungen:

Kundennähe

116

Typisierung

• Stetige Modelle• Netzmodelle

– P-Median Modell• Minimierung der durchschnittlichen Distanz bei einer festen

Anzahl von Einrichtungen– Covering Modell

• Minimiere die Anzahl von Einrichtungen, mit denen die Bevölkerung erreicht werden kann, ohne eine bestimmte Anreisedistanz zu überschreiten

117

Thünen‘sche Kreise (der Klassiker)1: Gemüse, Fruchtfolge ohne

Brache2: Brennholz3: Getreide, Hackfrüchte,

Stallfütterung von Vieh (Fruchtwechselwirt.)

4: Koppelweidewirtschaft5: Dreifelderwirtschaft

(extensiver Getreidebau)6: Jungtierzucht, Wolle7: Wildnis, Jagd

2

1

3

4

5

6

7

118

Thünen‘sche Kreise (Verkehrsach

sen)

2

1 3

4

5

6

7

119

Anwendung

• Aufbau von Städten und Gemeinden nach Transportkosten

• Krankenhäuser: möglichst an Ausfallstraßen• Altenheime: möglichst mit öffentlichem

Verkehrsanschluss• etc.

120

Steiner-Weber-ModellVorbemerkungen

212

212 yyxxd

x

y

x1 x2

y1

y2

d

121

Steiner-Weber-Modell

!22

1

Minvyuxbd ii

n

ii

• Lösung: Ableitung nach x und y• Problem: Nicht exakt lösbar• Iterative Lösung möglich

122

Standortoptimierung in Netzen1. ein Anbieter

1

3

4 5

2 d12= d21

n2-n Kanten

dij= 0 für i=j

123

LP-Ansatz

m

i

m

jjiji

m

jj

j

MinydBZ

y

sonsty

1 1

1

!

1

0jStandort imAnbieter falls1

m: Zahl der Knotendij: Distanz zwischen Knoten i und jBi: Bevölkerung in Knoten i 124

Mehrere Anbieter

m

i

m

jijiji

j

m

iij

m

jij

m

jj

ij

j

MinxdBZ

mjfüryMx

mifürx

py

sonstx

sonsty

1 1

1

1

1

!

..1

..11

0wird versorgt jAnbieter von iKnoten falls1

0jStandort imAnbieter falls1

m: Zahl der Knotendij: Distanz zwischen Knoten i und jp: Zahl der AnbieterBi: Bevölkerung in Knoten iM ≥ m-p+1

125

Beispiel: Krankenhäuser in MV > 400 Betten

126

Beispiel: Standortplanung für das Klinikum Nürnberg

• Klinikum:- 2500 Betten, davon Klinikum Süd 1000 Betten- 5.200 Mitarbeiter- 80.000 Patienten p.a.

• Planungsbeginn: 1950• Standortentscheidung: 1980• Baubeginn: 1985• Einweihung: 1994• Baukosten: 280 Mio. Euro• Standortsuche: mind. 3 Standorte zur

Auswahl

Entscheidend: keine Kosten für Grundstückserwerb!

127

Beispiel: Standortplanung für Wartungsservice in Tansania

1

234

6

87

11

5

15

20

16

1719

18

KENYA

Mbeya

Li ndi

MtwaraSongea

Nj ombe

I ringa

Dodoma

Morogoro

TaboraKi goma

Si ngida

MoshiArusha

Mwanza

Bukoba

Dar-es-

Salaam

14

200 km

: L utheran Hos pital

N

129

Arbeitsaufgabe

• Entwickeln Sie ein Konzept der Krankenhausplanung für Mecklenburg-Vorpommern

• Gibt es Konflikte zwischen Effizienz und Gerechtigkeit?

130

Kreiskrankenhaus DemminBetten: 193

Fallzahl: 8103Pflegetage: 46937Bettenauslastung: 66,6

Verweildauer: 5,8

Kreiskrankenhaus WolgastBetten: 180


Verweildauer: 5,9

Universitätsmedizin GreifswaldBetten: 901

Fallzahl: 36945Pflegetage: 249115

Bettenauslastung: 79,2Verweildauer: 6,7

Landkreis Vorpommern-Greifswald | Dirk Scheer, Beigeordneter und Dezernent 131

Klinikum KarlsburgBetten: 236


Verweildauer: 7,9

Asklepios Klinik PasewalkBetten: 284


Verweildauer: 5,9

MEDIGREIF Parkklinik GmbHBetten: 144

Fallzahl: 2053Pflegetage

Bettentage: 42445 amb. Behandlungstage: 2051

Bettenauslastung: stationär: 80,75 %ambulant: 20,35 %Verweildauer: Reha stationär: 22 TageReha ambulant 17 Tage

stationäre Pflege: 15 Tage

AMEOS KrankenhausgesellschaftBetten: 302


Verweildauer: 8,2

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