GESUNDHEITSMANAGEMENT III Teil 1 Prof. Dr. rer. Pol. Steffen Fleßa Lehrstuhl für ABWL und...
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GESUNDHEITSMANAGEMENT IIITeil 1
Prof. Dr. rer. Pol. Steffen FleßaLehrstuhl für ABWL und Gesundheitsmanagement
Universität Greifswald
Gliederung
1 Outputfaktoren2 Betriebskybernetik3 Logistik
2
Gliederung
1 Outputfaktoren1.1 Marketing im Gesundheitswesen1.2 Entsorgungswesen1.3 Ausbildungsfunktion1.4 Tod und Sterben
2 Betriebskybernetik3 Logistik
3
Gliederung
1 Outputfaktoren1.1 Marketing im Gesundheitswesen
1.1.1 Grundlagen1.1.1.1 Bedürfnisse 1.1.1.2 Entwicklung des Marketing1.1.1.3 Konzeptioneller Ansatz1.1.2 Marketing-Mix
1.1.2.1 Produktpolitik1.1.2.2 Preispolitik1.1.2.3 Kommunikationspolitik1.1.2.4 Distributionspolitik
4
1.1.1 Grundlagen• Absatz:- Funktion der
Leistungsverwertung- Leistungswirtschaftlicher
Funktionskreis: BeschaffungProduktion Absatz
- Ziel: bestehende Leistung an den Kunden zu vermitteln
- Instrumente: Werbung, Rabatte, Verkaufsaktionen
• Marketing:- Umfassender Begriff- Konzeption der
Unternehmensführung mit Leitbildfunktion
- Konsequente Ausrichtung auf Bedürfnisse der Kunden
- Planung und Gestaltung aller Unternehmens-prozesse und -funktionen
5
NACHFRAGE
BEDARF / WUNSCH
SUBJEKTIVES MANGELERLEBNIS =
BEDÜRFNIS
OBJEKTIVER MANGEL – bewusst oder unbewusst 1.1.1.1 Bedürfnisse
6
NACHFRAGE
BEDARF / WUNSCH
SUBJEKTIVES MANGELERLEBNIS =
BEDÜRFNIS
OBJEKTIVER MANGEL – bewusst oder unbewusst
Objektiver Mangel wird nicht von Marketer / Anbieter
geschaffen.
Marketer schafft keine Bedürfnisse, aber er macht
des Mangels gewahr
Marketer erzeugt auf Grundlage bestehender
Bedürfnisse Wünsche, d.h. konkrete Projektionen auf ein
Gut.Bedarf wird zur Nachfrage,
wenn die Kaufkraft-, Qualitäts-, Distanz- und
Nutzenfilter dies erlauben. 7
NACHFRAGE
BEDARF / WUNSCH
SUBJEKTIVES MANGELERLEBNIS =
BEDÜRFNIS
OBJEKTIVER MANGEL – bewusst oder unbewusst
Gesundheitsdienstleister geht von einem bestehenden Mangel
aus – dieser muss aber nicht physisch sein
Gesundheitsdienstleister erkennt und bewertet
Bedürfnisse der Gesellschaft
Gesundheitsdienstleister weckt auf Grundlage der bestehenden Bedürfnisse
klare Bedarfe bzw. Wünsche nach Dienstleistungen
Gesundheitsdienstleister nutzt sein Instrumentarium, um die Filter zu überwinden 8
Distanzfilter
OU
TPU
TS
INPU
TS
TRANSFORMATION – EFFIZIENZ
Ziele
Strategien Strukturen (Elemente , Relationen)
Verhalten
Systemgrenzen
Bedürfnis
Bedarf
Nachfrage
Preisfilter
Qualitätsfilter
Subvention
Gesellschaft, Versicherung
Kaufkraft
Prioritätenfilter
9
Distanzfilter
OU
TPU
TS
INPU
TS
TRANSFORMATION – EFFIZIENZ
Ziele
Strategien Strukturen (Elemente , Relationen)
Verhalten
Systemgrenzen
Bedürfnis
Bedarf
Nachfrage
Preisfilter
Qualitätsfilter
Subvention
Gesellschaft, Versicherung
Kaufkraft
Produkt-politik Public
Relations
Preis-politik
Informations-politik
Prioritätenfilter
Distributions-politik
10
Distanzfilter
OU
TPU
TS
INPU
TS
TRANSFORMATION – EFFIZIENZ
Ziele
Strategien Strukturen (Elemente , Relationen)
Verhalten
Systemgrenzen
Bedürfnis
Bedarf
Nachfrage
Preisfilter
Qualitätsfilter
Subvention
Gesellschaft, Versicherung
Kaufkraft
Produkt-politik Public
Relations
Preis-politik
Informations-politik
Prioritätenfilter
Distributions-politik
Komponenten:- Bedürfnisse- Marketing-Mix- Subvention- Marketing als
Gesamtkonzept
11
Bedürfnisse• Grundsatz:
– Subjektives Mangelerlebnis, verbunden mit dem Streben, diesen Mangel zu beseitigen
– Bedürfnisse haben Antriebscharakter– Güter stiften Nutzen, indem sie Bedürfnisse befriedigen
• Kommerzieller Anbieter: keine Bewertung von Bedürfnissen
• Nonprofit-Organisation:– Bewertung von Bedürfnissen– „Bedarfsdecker“ oder besser „Bedürfnisdecker“?
12
Bewertung von Bedürfnissen
• Frage: Welches Bedürfnis steht „wirklich“ hinter einer Nachfrage– z. B. Nachfrage nach Heroin
• Folge für NPOs: – Bewertung der Bedürfnisse– Ausschluss der Befriedigung bestimmter Bedürfnisse /
Bedarfe– Bewusstmachung der tatsächlichen Bedürfnisse
13
Grund- und Zusatznutzen• Grundnutzen: originärer Nutzen, relativ niedriges Bedürfnis• Zusatznutzen: zusätzlicher Nutzen auf höherem Niveau• Primärleistungen im Gesundheitswesen (Behandlung,
OP,..): primär physiologisches Grundbedürfnis nach Gesundheit
• Sekundärleistungen (Essen, Zimmer, TV,…): höhere Bedürfnisschichten, Zusatznutzen, „added value“
• „Life-Style-Medizin“: Primär höhere Bedürfnisschichten
14
Distanzfilter
OU
TPU
TS
INPU
TS
TRANSFORMATION – EFFIZIENZ
Ziele
Strategien Strukturen (Elemente , Relationen)
Verhalten
Systemgrenzen
Bedürfnis
Bedarf
Nachfrage
Preisfilter
Qualitätsfilter
Subvention Kaufkraft
Prioritätenfilter
PRIMÄRER KUNDE
SEKUN-DÄRER KUNDE
Auftrag
Finanzfilter
Prioritätenfilter
Subvention und sekundärer Kunde
15
Besonderheiten des Krankenhausmarketings
= Konzeption der Krankenhausführung, die die Bedürfnisse der primären und sekundären Kunden stets in den Mittelpunkt allen betrieblichen Handelns stellt
• Grundlagen des Allgemeinen Marketings nicht unreflektiert übertragbar, weil:– Uno-Actu-Prinzip– Häufigkeit von Nonprofit-Organisationen– Dringlichkeit der Gesundheitsbedürfnisse als physiologische
Grundbedürfnisse– Vermengung von Grund- und Zusatznutzen
16
Folgen für das Marketing
• Marketing in NPOs unterscheidet sich vom Marketing von Forprofit Org.
• Marketing von Gütern zur Stillung physiologischer Grundbedürfnisse unterscheidet sich vom Marketing für höhere Bedürfnisse
• Gesundheitsdienstleistungen stillen heute stets Bedürfnisse auf verschiedenen Ebenen
17
Bedarf• Wunsch nach einem konkreten Gut, d.h. Projektion
des Bedürfnisses auf ein am Markt existierendes Gut, das das Bedürfnis stillen kann
• Bedarfe sind zeitlich, kulturell und individuell geprägt, Bedürfnisse sind tendenziell konstant
• Ein Bedürfnis kann durch sehr unterschiedliche Güter (Bedarfe) gestillt werden
• Werbung überführt das Bedürfnis in den Bedarf
18
Filter zwischen Bedarf und Nachfrage
• Preisfilter:– Preiselastizitäten– Versicherung als Mittel zur Überwindung
• Qualitätsfilter:– Wahrgenommene vs. reale Qualität
• Distanzfilter• Nutzenfilter:
– Der Nutzen eines Gutes im Verhältnis zu anderen Nutzen– Prioritäten
19
1.1.1.2 Entwicklung des Marketing
• Entwicklung der BWL – 4 Phasen:1. Produktionskonzept
• Abnehmer ist glücklich, solange er nur eine Leistung erhält (z. B. Gesundheitswesen in Entwicklungsländern)
• Arzt als Produzent im Mittelpunkt allen betrieblichen Handelns• Ziel: flächendeckende Versorgung• Haltung: „Kunde kann froh sein, dass wir ihn behandeln“
2. Produktkonzept• Abnehmer möchte eine Dienstleistung mit möglichst hoher Qualität• Ziel: Leistungsverbesserung, Qualitätsmanagement• Haltung: „Wir produzieren die Dienstleistung bestmöglich, so wie
wir als Experten es für richtig halten. Damit soll der Patient glücklich gemacht werden“
…
20
Entwicklung des Marketing• Entwicklung der BWL:
…3. Verkaufskonzept:
• Wir verkaufen mit allen Mitteln die Leistung, die wir für richtig halten
• Im Gesundheitswesen bislang kaum möglich (z. B. Werbebeschränkung)
4. Marketingkonzept:• Die Bedürfnisse des Patienten stehen im Mittelpunkt allen
betrieblichen Handelns• Ärzte und Pflegekräfte müssen ihr Selbstverständnis ändern• Ziel: Ermittlung der Bedürfnisse der Kunden und die Ausrichtung
an diesen Bedürfnissen• Haltung: „Wir produzieren das, was der Kunde will und ihm
langfristig am meisten nutzt“
21
Marketingorientierung
• Was will der Kunde wirklich?– Primär: überhaupt nicht krank werden!– Sekundär:
• möglichst schnell gesund werden!• „Angenehm krank sein“
– Schmerzfreiheit– Mobilität– Häufigkeit der Untersuchungen etc.– Freundlichkeit, Zuwendung– Ausrichtung der Behandlung an seinen Bedürfnissen, nicht an
den Bedürfnissen der Leistungsersteller
22
Exkurs: Kundenbegriff
• Wer ist mein Kunde?– interne und externe Kunden
• extern: Abnehmer außerhalb des Unternehmens• intern: innerhalb des Unternehmens, z.B. Station für Labor
– direkte und indirekte Kunden• direkt: Konsument• indirekt: Finanzier des Konsumenten, z.B. Versicherung,
Sozialhilfestelle…
• Kundenbegriff im Gesundheitswesen?– Kunde als Konsument– Kunde hat Wahlfreiheit– Kunde kann Leistung beurteilen
23
4 Pfeiler des Marketingkonzeptes
1. Fokussierung auf den Markt– Definition von Zielmärkten
• Kann sich ein Krankenhaus spezialisieren?• „Rosinenpicker“ oder räumlicher Verbund?
– Kenntnis der eigenen Stärken und Schwächen• Spezialisierung auf Leistungen und Märkte, an denen die eigenen Stärken
besonders zum Tragen kommen, z. B. Leistungen mit hohem Deckungsbeitrag
2. Orientierung am Kunden– Ständige Analyse der Bedürfnisse und Wünsche der Kunden
• Kundenbefragung, Marktforschung– Ausrichtung allen betrieblichen Handelns auf Kundenbedürfnisse
• nicht nur ärztliches / pflegerisches Handeln, auch Hotelleistung, Finanzierung, Standort, Transport, Nachsorge etc.
24
4 Pfeiler des Marketingkonzeptes
3. Koordination aller Unternehmensbereiche– Marketingmaßnahmen werden planvoll und systematisch
eingesetzt• Elemente des Marketing-Mix werden systematisch bearbeitet• Marketingorientierung nicht „Hobby“ eines neuen Chefarztes, sondern
systematisch im Krankenhaus verankert
4. Marketing ist Führungsaufgabe– Marketing als Führungsphilosophie– Kundenorientierung als Koordinationsinstrument bei
konkurrierenden Zielen– Strategische Wettbewerbsvorteile durch zufriedene Kunden
• Kunden als „Wiederkäufer“ (gehen zum selben Leistungsanbieter)• Kunden als Werber
25
Supplier Induced Demand
• Prinzip: Arzt hat eine Doppelrolle als Leistungsanbieter und Berater des Kunden (Supplier determined Demand)
• Gefahr: Arzt nutzt Doppelrolle für unnötige Leistungen, um sein Einkommen zu steigern (Supplier induced Demand)
• Empirie: Je mehr Ärzte, desto kränker die Patienten (gemessen an der Zahl der ärztlichen Maßnahmen)
• Folge: Marketing im Gesundheitswesen kann bei unaufgeklärten Patienten negative Folgen haben.– Folge: Eingriff des Staates zum Schutz der Patienten, z. B.
Werbeverbote
26
1.1.1.3 Konzeptioneller Ansatz
• Ebenen:– 1. Ebene: Marketingziele
• Vision und Mission des Unternehmens in Bezug auf seine Märkte– 2. Ebene: Marketingstrategien
• Festlegung der „Route“, wie diese Visionen und Missionen erreicht werden können
– 3. Ebene: Marketing-Mix• Wahl der Maßnahmen, wie die Marketingstrategien
bestmöglichen umgesetzt werden können
27
StrategieebenenStrategieeben
enArt der
FestlegungBasisoptionen Beispiel
Marktfeld-strategie
Festlegung der Leistungs-/
Marktkombinationen
Gegenwärtige o. neue Leistungen in gegenwärtigen o. neuen Märkten
Aufbau eines Intensivpflege-
heims durch ein KH
Marktstimu-lierungsstrategie
Bestimmung d. Art und Weise d.
Marktbeeinflussung
Qualitäts- oder Preiswettbewerb
Entwicklung z. KH mit d. geringsten
Letalität
Marktparzellie-rungsstrategie
Festlegung von Art bzw. Grad der
Differenzierung der Marktbearbeitung
Massenmarkt oder Segmentierungsmar
keting
Primäre Zielgruppe ist die privat-versicherte Oberschicht
Marktareal-strategie
Bestimmung des Markt- bzw.
Absatzraumes
Nationale oder internationale
Marketing-politik
Gesundheits-dienstleistungen für reiche Araber
Produkt-Markt-Matrix
Gegenwärtige Märkte
Neue Märkte
Gegenwärtige Produkte
Neue Produkte
Produkt-Markt-Matrix
Gegenwärtige Märkte
Neue Märkte
Gegenwärtige Produkte
Marktdurch-dringung
Marktentwick-lung
Neue Produkte
Produktent-wicklung
Diversifikation
Produkt-Markt-Matrix
Gegenwärtige Märkte
Neue Märkte
Gegenwärtige Produkte
Marktdurch-dringung
Marktentwick-lung
Neue Produkte
Produktent-wicklung
Diversifikation
„Unser Krankenhaus wird Branchenführer in Orthopädie in Vorpommern“- wir machen schon immer
Orthopädie- wir bearbeiten schon immer
Vorpommern - wir intensivieren diese Arbeit
Produkt-Markt-Matrix
Gegenwärtige Märkte
Neue Märkte
Gegenwärtige Produkte
Marktdurch-dringung
Marktentwick-lung
Neue Produkte
Produktent-wicklung
Diversifikation
„Unser Durchblutungsmittel Viagra wird nun auch für Potenzsteigerung verwendet“- wir produzieren schon immer Viagra, aber für
Durchblutungsstörungen- wir stellen fest, dass es auch noch andere
Märkte bedienen kann
Produkt-Markt-Matrix
Gegenwärtige Märkte
Neue Märkte
Gegenwärtige Produkte
Marktdurch-dringung
Marktentwick-lung
Neue Produkte
Produktent-wicklung
Diversifikation
„Unser Krankenhaus bietet jetzt auch minimal-invasive Operationen des Kreuzbandes an“- wir haben Athroskopietechnik neu- unsere Kunden sind exakt dieselben, die
vorher konventionell operiert wurden
Produkt-Markt-Matrix
Gegenwärtige Märkte
Neue Märkte
Gegenwärtige Produkte
Marktdurch-dringung
Marktentwick-lung
Neue Produkte
Produktent-wicklung
Diversifikation
„Unser Krankenhaus betreibt jetzt auch ein Altenheim“- wir haben bislang nur Akutmedizin
betrieben, Langzeitpflege noch nie- diese Zielgruppe haben wir bislang immer
an andere abgegeben
Marktforschung
• Prinzip: Gewinnung von Informationen für alle Aktivitäten des Marketing, insbesondere für die Einschätzung der Bedürfnisse der Kunden
• Quellen:– Primäre Quellen: werden neu für eine bestimmte
Auswertung erhoben– Sekundäre Quellen: Auswertung bestehender Daten, die
für andere Zwecke erhoben wurden
35
Beispiele: Sekundärquellen
• Statistiken:– Statistisches Bundesamt
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/Gesundheit/Gesundheit.psml
– Landeskrankenhausgesellschaftenhttp://www.kgmv.de/
– Krankenkassen• Betriebsinterne Quellen
– Medizinische Dokumentation– Kaufmännische Dokumentation
36
Beispiele: Sekundärquellen• Zeitschriften
– Krankenhausumschau– Das Krankenhaus– Führen und Wirtschaften im Krankenhaus– Zeitschrift für öffentliche und gemeinwirtschaftliche Unternehmen– Zeitschrift für Betriebswirtschaftslehre– Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung– Das Gesundheitswesen– Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement– Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften– Health Care Management Science– Inter. Journal of Health Planning and Management– Medical Affairs– Medical Decision Making– Health Economics– Journal of Health Economics– European Journal of Health Economics– Social Science and Medicine– Medical Care– Health Care Management Review– Journal of Health Care Economics
37
1.1.2 Marketing-Mix
• Grundsatz: Auswahl des optimalen Marketing-Mix, d.h. im Konzert der Elemente (keine Alternativen!)
• Ziel: Überwindung des Filters zw. Bedürfnis (bzw. Bedarf) und Nachfrage
• Überblick:– Produktpolitik – Preispolitik– Kommunikationspolitik– Distributionspolitik
38
Distanzfilter
OU
TPU
TS
INPU
TS
TRANSFORMATION – EFFIZIENZ
Ziele
Strategien Strukturen (Elemente , Relationen)
Verhalten
Systemgrenzen
Bedürfnis
Bedarf
Nachfrage
Preisfilter
Qualitätsfilter
Subvention
Gesellschaft, Versicherung
Kaufkraft
Produkt-politik Public
Relations
Preis-politik
Informations-politik
Prioritätenfilter
Distributions-politik
39
1.1.2.1 Produktpolitik1.1.2.1.1 Grundlagen
• Produktpolitik = Dienstleistungspolitik = Leistungspolitik
• Zentrales Element in der Wettbewerbsgesellschaft– langfristig ist ein Erfolg ohne eine gute Produktpolitik nicht
möglich• Problemfeld: Produkt besteht aus zahlreichen
verbundenen Qualitätsdimensionen (Produkt = Bündel von nutzenrelevanten Eigenschaften)– Welche Bedeutung haben die einzelnen Dimensionen für
den Kunden Marktforschung
40
Produktpolitik
– Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst
– Klassische Elemente • Politik der Kernleistung
– Medizinisch-pflegerische Leistung
• Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer,
Internet, Wahlessen, Begleitperson)
• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen
• Namensgebungspolitik – Markennamen
41
Kernleistung• In der Regel sind die Preise der Kernleistungen festgelegt und
für den Nachfrager irrelevant (Versicherungsschutz)• Folge: Im Bereich der Kernleistung entscheidet allein die
wahrgenommene Leistung über die Nachfrage, nicht das Preis-Leistungsverhältnis
• Ziel: Zusammenstellung der Gesamtleistung, so dass der Kunde bei gegebenen Gesamtkosten der Leistungserstellung der Gesamtleistung einen maximalen Nutzen zuweist
• Aber: Kernleistung im Krankenhaus i.d.R. klar definiertAbgrenzung zu Konkurrenten nur über subjektive Qualität
42
Produktpolitik
– Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst
– Klassische Elemente • Politik der Kernleistung
– Medizinisch-pflegerische Leistung
• Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer,
Internet, Wahlessen, Begleitperson)
• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen
• Namensgebungspolitik – Markennamen
43
Subjektive Qualität entscheidet
Wahlleistungen• Beispiele:
– Chefarztwahl– Telefon– Fernseher– Zwei/Ein-Bettzimmer– Wahlessen– Sitzgruppe– Internetanschluss– Begleitperson
• Preisgestaltung: Das Krankenhaus ist in der Gestaltung des Preises relativ frei, d.h. der Patient bewertet das Preis-Leistungsverhältnis, nicht nur die absolute Qualität der Leistung Prioritäten müssen antizipiert werden Marktforschung
Nutzenmaximale Zusammenstellung der Wahlleistungspakete44
Produktpolitik
– Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst
– Klassische Elemente • Politik der Kernleistung
– Medizinisch-pflegerische Leistung
• Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer,
Internet, Wahlessen, Begleitperson)
• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen
• Namensgebungspolitik – Markennamen
45
Subjektive Qualität entscheidet
Preis-Leistungsverhältnis entscheidet, nutzenmaximale
Zusammenstellung
Kundendienst (verwandte Software)
• Umfasst alle Dienstleistungen, die der Kunde erhält, um die Kernleistung (inkl. Verpackung) gut nutzen zu können– Reibungslose Zusammenarbeit mit vor- und nachgelagerten Bereichen
(Datenaustausch, zeitnahe Information der niedergelassenen Ärzte)– Vor- und Nachbetreuung von Patienten (Überleitung Reha)
• Ziel: Patient soll die medizinisch-pflegerische Leistung des stationären Aufenthaltes in einen Outcome der Heilung oder Linderung umsetzen können
Sicherung des Erfolgs des gesamten Behandlungsprozesses (inkl. ambulanter Bereich, Reha usw.)
46
Produktpolitik
– Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst
– Klassische Elemente • Politik der Kernleistung
– Medizinisch-pflegerische Leistung
• Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer,
Internet, Wahlessen, Begleitperson)
• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen,
• Namensgebungspolitik – Markennamen
47
Subjektive Qualität entscheidet
Preis-Leistungsverhältnis entscheidet, nutzenmaximale
Zusammenstellung
Sicherung des Erfolgs des
Gesamtbehandlungs-prozesses
Produktpolitik
– Inhalt: Gestaltung der Problemlösung, so dass der Kunde ihr eine hohe Priorität zumisst
– Klassische Elemente • Politik der Kernleistung
– Medizinisch-pflegerische Leistung
• Verpackungspolitik – Wahlleistungen (Chefarzt, Telefon, Fernseher, Einbettzimmer,
Internet, Wahlessen, Begleitperson)
• Politik des Kundendienstes und verwandter Software– Vor- und Nachbetreuung, Weiterleitung von Informationen,
• Namensgebungspolitik – Markennamen
48
Subjektive Qualität entscheidet
Preis-Leistungsverhältnis entscheidet, nutzenmaximale
Zusammenstellung
Sicherung des Erfolgs des
Gesamtbehandlungs-prozesses
Vorstellungsbild im Kopf des
Kunden
49
1.1.2.1.2 Instrumente
• Überblick:– Markenbildung– Lebenszyklusanalyse– BCG-Matrix (=Boston Consulting Group)
50
Markenbildung
• Marke = symbolische Verdichtung zentraler Merkmale einer Leistung / eines Produktes / eines Krankenhauses
• Marken können ein gewerbliches Schutzrecht sein, wichtiger ist jedoch die Marke als „Vorstellungsbild im Kopf des Konsumenten“
• Markenbildung ist im Gesundheitswesen bislang kaum verbreitet
51
Probleme der Markenbildung im Gesundheitswesen
• Markenbildung setzt Größe voraus– Krankenhäuser:
• Großkrankenhäuser (Charité)• Klinikketten
– Arztpraxis• bislang keine Filial- oder Franchising-Systeme
– Pflegedienste• Lokale Markenbildung möglich
• Markenbildung setzt nachprüfbare Qualität voraus– Qualität im Gesundheitswesen sehr subjektiv– Qualitätsmanagement und Zertifizierung als erster Schritt
• Markenbildung setzt Werbung voraus– Werbeverbote– Abgrenzung von anderen durch Vergleiche verboten
52
Krankenhausmarke als Ausformung der Kundenorientierung
• Problem: Vertrauensgüter – Kunde muss dem Namen vertrauen– Beispiel: Flugreise: Lufthansa steht als Markenname für sicheres
Fliegen– Charité steht als Markenname für qualitativ hochwertige Medizin
• Marke ist ein „einzigartiges Nutzenversprechen“– bewiesene, nachprüfbare Leistungsqualität– Identität zwischen Reden und Handeln, zwischen Versprechen und
Realisierung wird stetig überprüft• Qualitätsmanagement als Markenbildung: „Zertifiziertes
Krankenhaus“
53
Beispiele für Markenbildung im Krankenhauswesen
• „Charité“– http://www.charite.de
• „Mayo Clinic“ (USA)– “Mayo Clinic is the first and largest integrated group practice in the
world. Specialists from every medical specialty work together to care for patients, joined by common systems and a philosophy of ‘the needs of the patient come first.’ More than 2,500 physicians and scientists and 42,000 allied health staff work at the original clinic in Rochester, Minn., and newer clinics in Jacksonville, Fla., and Arizona. Collectively, the three clinics treat more than half a million people each year.”
– http://www.mayoclinic.org/about/
• Klinikketten (z. B. Sana-Kliniken)– http://www.sana.de/wir-ueber-uns.html
• Diakonie und Caritas als Marke?– http://www.diakonie.de/die-diakonie-4.htm– http://www.caritas.de/2501.html
54
Markensymbole (Logos)
Markenbildung im ambulanten Bereich
• Polikum MVZ– 3 MVZ in Berlin– mehrere 100 Mitarbeiter– enge Verzahnung mit KH
• TruDent (zuvor MacDent)– Franchising
• McZahn (insolvent)– Franchising
56
Lebenszyklusanalyse1. Forschungs- und Entwicklungsphase
– Hohe Investitionskosten, Patentschutz
2. Markteinführung (Launch)– Bekanntheit im Markt erlangen, Kaufwiderstände überwinden
3. Wachstumsphase– Steigerung des Absatzes, Erreichen der Gewinnzone
4. Reifephase– Stabiler Markt, aber immer weniger Neukunden
5. Marktsättigung– Marktpotenzial weitestgehend ausgeschöpft, neue Konkurrenzprodukte
6. Zerfallsphase (Degeneration)– Verdrängung vom Markt durch neue überlegene Produkte, Gewinne sinken
drastisch
57
Produktlebenszyklus - Graphik
Sättigung
Reife
Markteinführung
Verfall
Umsatz
Zeit
Wachs- tum
FuE- Phase
58
Werdegang eines Arzneimittels
Quelle: Interpharma (2009)59
Innovationen• Verdrängende Innovationen: ersetzen alte Systemlösung durch bessere Lösung.
„Das Bessere ist des Guten Tod“• Erweiternde Innovationen: Ergänzen bestehende Systemlösung durch etwas nie
Dagewesenes• Produktinnovationen: Entwicklung eines neuen Produktes mit anderen
Nutzeneigenschaften für den Konsumenten• Verfahrensinnovation: Entwicklung einer neuen Technologie zur Erzeugung eines
bisher bereits bekannten Produktes• Probleme:
– Verfall setzt immer früher ein– Produktentwicklungszeit wird immer länger– Betriebswirtschaftlich: Wer nicht schnell genug innovativ sein kann, muss mit
veralteten Lösungen auf niedrigstem Preisniveau arbeiten– Volkswirtschaftlich: Alte Systemlösungen werden von anderen Ländern mit
geringerem Lohnniveau billiger hergestellt
60
Produktlebenszyklus: Optimale Produktpolitik
A
Umsatz
Zeit B C D E F
61
Produktlebenszyklen im Gesundheitswesen
• Lebenszyklen sind relativ lang– Ausnahme: Pharmaprodukte
• Relaunch (Neueinführung mit geringen Veränderungen) sind aus ethischen Gründen problematisch
• Preise für Leistungen werden vorgegeben, d.h. von Innovation bis zur Aufnahme in den GKV-Katalog vergeht eine längere Zeit– In der Initialphase stehen Innovationen nur Selbstzahlern oder (später)
Privatversicherten offen– Produktentwicklung nur durch
• Hoffnung auf spätere Gewinne• Förderung (z. B. Wissenschaft)• Ausreichend Privatzahler
62
BCG-Matrix
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
63
• Einzelne Leistungen werden zu Sparten zusammengefasst (= Produktgruppe)
• Für jede Sparte wird ein Kreis definiert
• Kreisfläche entspricht Spartenumsatz
• Bewertung der Sparten (= Kreise) anhand relativem Marktanteils und jährlichem Marktwachstum
• Einordnung in die vier Felder der Matrix
BCG-Matrix
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
64
BCG-Matrix und Lebenszyklus
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
Einführungs- und
Wachstums-phase
65
BCG-Matrix und Lebenszyklus
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
Einführungs- und
Wachstums-phase
66
BCG-Matrix und Lebenszyklus
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
Wachstums- phase
Reifephase
67
BCG-Matrix und Lebenszyklus
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
Wachstums-phase
Sättigungs-phase
Reifephase
68
BCG-Matrix und Lebenszyklus
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
Wachstums-phase
Schrumpf-ungsphas
e
Sättigungs-phase
Reifephase
69
Produktlebenszyklus: verhinderte Reifung
Sättigung Reife Einführung
Verfall
Umsatz
Zeit Wachstum
Blockade
70
Produktlebenszyklus: verhinderte Reifung
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
Wachstums-phase
Schrumpf-ungsphas
e
71
BCG-Matrix der Diakonie Neuendettelsau
Realtiver Marktanteil
30 mal 1 mal 0,1 mal
Marktwachstump.a. in %
18 %
7 %
0 %
-4 %
Probleme
FragezeichenStars
Cash-Cows
Betreutes WohnenAmbulante Psychiatrie
AlzheimerzentrumPflegeschule in
Rumänien
BehindertenhilfeAltenheim
Ambulante PflegeAkutkrankenhaus
Bäckerei
72
BCG-Matrix im Gesundheitswesen
• Bislang erfolgt keine systematische Produktpolitik– Als Produkt wird die Vorgabe des Versorgungsauftrages
definiert– Innovationen werden nicht systematisch gesucht oder
implementiert– Probleme („arme Hunde“) werden aus ideologischen
Gründen oftmals weitergeführt• ohne Konkurrenz: kein Problem, solange Gesamt-Cash-Flow
ausreicht• mit Konkurrenz: Kreuz-Subvention von Problemen durch Cash-
Cows funktioniert nicht, da Anbieter tendenziell zu marginalen Anbietern werden (d.h. Konkurrenz die Gewinnaussichten reduziert)
73
1.1.2.1.4 Wahlleistungsangebote
• Ziel: Nutzenmaximale Zusammenstellung von Dienstleistungseigenschaften
• Vorgehen:– Erfahrungswerte– Marktforschung
• Ziel: Entwicklung einer Preis-Absatz-Funktion• Vorgehen:
– Direkte Befragung des Nutzens: in der Regel inkonsistent– Indirekte Befragung durch Vergleich
• z. B. Analytic Hierarchy Process, Conjoint Analysis
74
1.1.2.2 Preispolitik• Im Dienstleistungsbereich: meist „Entgeltpolitik“,
„Gegenleistungspolitik“• Inhalt: Entscheidungen über alle Faktoren, die die
Gesamtkosten für den Abnehmer betreffen• Klassische Annahmen:
– Preiselastizität der Nachfrage – Vollständige Konkurrenz
• Konditionenpolitik • Rabatte • Absatzkredite • Zahlungsbedingungen (z. B. Skonto, Barzahlung, Zahlungssicherung,
Gegengeschäfte, Inzahlungnahme gebrauchter Waren)
75
Gegenleistungspolitik im Gesundheitswesen
• Problem:– Preiselastizität: nicht beim direkten Kunden, nur bei
Selbstzahlern– Häufig Monopolisten
• Konditionenpolitik • Rabatte: ethisch problematisch; evtl. Verzicht auf Praxisgebühr
durch Arzt im vierten Quartal• Absatzkredite: Schönheitsoperation auf Kredit vom Krankenhaus?• Skonto: bislang nicht üblich• Zahlungssicherung: Direkte Abrechnung des Krankenhauses mit
Privatkasse (ohne vorherige Abrechnung mit Kunden)
76
Preisdifferenzierung
• Zeitlich: höhere / niedrigere Preise in bestimmten Zeiten; bei Wahlleistungen denkbar (z. B. Preis des Bettes für Begleitperson abhängig von Auslastung des Hauses)
• Patientensegment: z. B. soziale Gesichtspunkte (niedrigere Preise für Erwerbslose)
• Regionale Preisdifferenzierung: bei Krankenhausketten relevant
77
Preisbildung
• Vollständige Konkurrenz– Preis = Grenzkosten
• Monopol– Grenzerlös = Grenzkosten
• Karitativer Monopolist?– häufig im Gesundheitsmarkt anzutreffen– Maximal mögliche Menge, nicht gewinnmaximale!
78
1.1.2.3 Kommunikationspolitik1.1.2.3.1 Inhalt
• Objektiver Mangel – Bedürfnis – Bedarf - Nachfrage– Kommunikation katalysiert den Übergang von
objektivem Mangel zu Bedürfnis– Kommunikation katalysiert den Übergang von
Bedürfnis zu Bedarf– Kommunikation baut Filter ab, z. B. durch
Information über Konditionen
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Distanzfilter
OU
TPU
TS
INPU
TS
TRANSFORMATION – EFFIZIENZ
Ziele
Strategien Strukturen (Elemente , Relationen)
Verhalten
Systemgrenzen
Bedürfnis
Bedarf
Nachfrage
Preisfilter
Qualitätsfilter
Subvention
Gesellschaft, Versicherung
Kaufkraft
Produkt-politik Public
Relations
Preis-politik
Informations-politik
Prioritätenfilter
Distributions-politik
80
Instrumente– Werbung: Anpreisung einer konkreten Leistung
• Aus Mangel wird Nachfrage – Verkaufsförderung: Maßnahmen zur Erhöhung des
Absatzes (z. B. Verkaufsstände, Probierstände, etc.) • Blutdruckmessen am Markt
– Öffentlichkeitsarbeit (für das Unternehmen insgesamt)• Tag der offenen Tür• Anzeigen, Multimedia• Messen
– Persönlicher Verkauf: direkte Arzt-Patienten-Beziehung
81
1.1.2.3.2 Werbung im Gesundheitswesen
• Problemstellung:– Medizinische Leistungen sollten eigentlich minimiert
werden, da jede Leistung risikobehaftet ist und der Gesellschaft Geld kostet: Werbung unsinnig
– Qualität vom Patienten schwer einschätzbar: Werbung irreführend
• Positive Effekte der Werbung (siehe vorne) verlangen Werbung: Widerspruch!
• Lösung: Einschränkung der Werbefreiheit
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Überbl i ck
INFORMATIONSWERBUNG Sachbezogen, berufsbezogen,
dezent, unaufdringlich
Wem erlaubt? Wem verboten?
Allen Us.
VERGLEICHENDE WERBUNG
Bezugnahme auf vergleichbare Dienstleistungen oder Anbieter
Geschäftsverkehr, Kliniken
Niedergelasse-nen Ärzten
ANPREISENDE WERBUNG Übertreibung, Alleinstellung, Superlative, Vollmundigkeit
Geschäftsverkehr Ärzte und Kliniken
HWG-WIDRIGE WERBUNG
Verstoß gegen das Heilmittelwerbegesetz
Allen Verboten
IRREFÜHRENDE WERBUNG
Unwahre oder zur Täuschung geeignete Werbung
Allen Verboten
UNLAUTERE WERBUNG
Verletzung des Leistungswettbewerbs
Allen Verboten 83
Grenzen des ärztlichen Werberechts
Musterberufs-ordnung für Ärzte
(MBO 2002)
Verbot der berufswidrigen Werbung, insb.
Verbot der Irreführung Verbot der Anpreisung Verbot des Vergleichs
Gesetz gegen unlauteren
Wettbewerb (UWG)
Verbot der Irreführung Verbot der unlauteren
/ sittenwidrigen Werbung
Verbot der unzumut-baren Belästigung
Heilmittelwerbe-gesetz (HWG)
Verbot der Irreführung Werbeverbot bei
bestimmten Krank-heiten
Werbeverbot mit bestimmten Angaben und Darstellungen
84
Heilmittelwerbegesetz
• § 3: Verbot der Irreführung• § 10: Werbeverbot für
verschreibungspflichtige Arzneimittel• § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden• § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren
Krankheiten und Leiden
85
Heilmittelwerbegesetz
• § 3: Verbot der Irreführung• § 10: Werbeverbot für
verschreibungspflichtige Arzneimittel• § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden• § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren
Krankheiten und Leiden
Irreführende Werbung liegt vor, • wenn Arzneimitteln oder Verfahren und Behandlungen
eine bestimmte Wirkung nachgesagt wird, die sie nicht besitzen ODER
• wenn der Eindruck erweckt wird, dass ein Behandlungserfolg mit Sicherheit eintreten wird ODER
• wenn der Eindruck erweckt wird, dass keine Nebenwirkungen möglich sind ODER
• wenn unwahre bzw. unvollständige Angaben gemacht werden (z.B. zu Inhaltsstoffen von Arzneimitteln) 86
Heilmittelwerbegesetz
• § 3: Verbot der Irreführung• § 10: Werbeverbot für
verschreibungspflichtige Arzneimittel• § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden• § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren
Krankheiten und LeidenAußerhalb der Fachkreise (Ärzte, Apotheker, Krankenhäuser) darf nicht für verschreibungspflichtige Medikamente geworben werden; Ärzte oder Krankenhäuser dürfen damit auch nicht für Therapien werben, die eindeutig mit einem bestimmten Medikament verbunden sind („Bei uns werden Sie mit … behandelt“). 87
Heilmittelwerbegesetz
• § 3: Verbot der Irreführung• § 10: Werbeverbot für
verschreibungspflichtige Arzneimittel• § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden• § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren
Krankheiten und Leiden
Umfangreiche Liste von Elementen, die nicht außerhalb der Fachkreise zur Werbung benutzt werden dürfen, z. B.- Gutachten, Zeugnisse, wissenschaftliche
Veröffentlichungen- Abbildung von Mitarbeitern in Berufskleidung- Bildliche Darstellung von Krankheiten und Patienten- Medizinische Fachbegriffe, fremdsprachliche Begriffe- Angstauslösende Werbeaussagen- Dank- und Empfehlungsschreiben Dritter- vergleichende Werbung
88
Heilmittelwerbegesetz
• § 3: Verbot der Irreführung• § 10: Werbeverbot für
verschreibungspflichtige Arzneimittel• § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden• § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren
Krankheiten und Leiden
Außerhalb von Fachkreisen darf nicht für die Heilung von Krankheiten geworben werden, die in der Anlage zum HWG genannt sind, z. B.• Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz• Blutkrankheiten• Organische Krankheiten (z. B. Augen, Ohren, Nerven)• Geschwüre• Geisteskrankheiten• Krankheiten der Schwangerschaft• …
89
Heilmittelwerbegesetz
• § 3: Verbot der Irreführung• § 10: Werbeverbot für
verschreibungspflichtige Arzneimittel• § 11: Werbeverbot für bestimmte Methoden• § 12: Werbeverbot bei bestimmten schweren
Krankheiten und Leiden
Außerhalb von Fachkreisen darf nicht für die Heilung von Krankheiten geworben werden, die in der Anlage zum HWG genannt sind, z. B.• Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz• Blutkrankheiten• Organische Krankheiten (z. B. Augen, Ohren, Nerven)• Geschwüre• Geisteskrankheiten• Krankheiten der Schwangerschaft,• …
Ziel ist stets der Schutz des Laien vor falschen
Vorstellungen, Erwartungen, Ängsten oder Peinlichkeiten
90
Musterberufsordnung (MBO) für Ärzte
• Ärztliches Standesrecht der Ärzteschaft• Standard für das Verhalten der Ärzte gegenüber Patienten,
Kollegen etc.• Keine direkte Rechtskraft; rechtsverbindlich sind jedoch die
Berufsordnungen der Landesärztekammern, die sich (meist) vollständig an der MBO orientieren;– Wer gegen die Berufsordnung verstößt, riskiert den Verlust der
Approbation• Historie:
– bis 2002: vollständiges Werbeverbot für Ärzte– ab 2002: teilweise erlaubt
91
Werberechtliche Regelungen der MBO
• § 27, Abs. 1: erlaubt ist die sachliche und berufsbezogene Information der Öffentlichkeit über die eigene Person, die angebotenen Verfahren und andere Leistungen
• § 27, Abs. 3: berufswidrige Werbung ist untersagt, insb. anpreisende, irreführende, vergleichende Werbung
• § 28: Eintragung in Verzeichnisse möglich (z. B. Internetplattformen für Ärzte)
92
Klinikwerbung und MBO
• Krankenhäuser unterliegen nicht der ärztlichen Berufsordnung sie sind nur mittelbar über ihre arbeitsrechtliche Fürsorgepflicht an die MBO gebunden
• Sobald mit der Person des Arztes oder mit der ärztlichen Leistung geworben wird, müssen Krankenhäuser die standesrechtlichen Vorgaben beachten
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Neuere Entwicklungen• „Kittelurteil“ des BGH (1.3.2007):
– Ausgangslage: „Verbot bildlicher Darstellung von Personen der Heilberufe in Berufskleidung“
– BHG: zeitgemäß auszulegen. Nur wenn die Werbung die Patienten unsachlich beeinflussen kann, besteht das Verbot weiterhin
– Vorsicht: Das Werben mit Gutachten, Zeugnissen, wissenschaftlichen oder fachlichen Veröffentlichungen auf der Praxishomepage oder im Klinikprospekt ist weiterhin untersagt. Auch „Vorher-Nachher-Bilder“ von Patienten zu Werbezwecken sind nicht gestattet.
94
Beispiel
• Werbung der Drive-In-Apotheke• www.drive-in-apotheke.eu
– inkl. „Film Drive-in-Apotheke“
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1.1.2.4 Distributionspolitik• Inhalt: Bestimmung des Weges des Produktes zum Endkäufer
(umschließt alle Aktivitäten der Gestaltung des Verkaufsprozesses) • Anwendbarkeit im Gesundheitswesen
– Sachgüterbereich: Trennung von Produktion und Absatz– Dienstleistungsbereich: Uno-Actu-Prinzip, d.h. keine klassische
Distributionspolitik• Einweisender Arzt: Absatzmittler (indirekter Kunde d. KH)• Logistik
– Distributionspolitik ist primär Standortpolitik Ziel: Kundennähe– Weitere distributionspolitische Instrumente:
• Patiententransport in dünnbesiedelten Gebieten• Mobile Dienste in Flächenländern (Hausbesuch des Hausarztes, Facharztberatung in
Hausarztpraxis zu festen Terminen)• Telemedizin Weiteres siehe Vorlesungskapitel: Logistik
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Arbeitsaufgabe
• Sie haben ein Krankenhaus für traditionelle chinesische Medizin gegründet. Leider fehlt Ihnen bislang eine ausreichende Patientenzahl. Entwickeln Sie eine Strategie, wie sie dieses Problem in Zukunft lösen möchten.
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Arbeitsaufgabe
• Diskutieren Sie Möglichkeiten, die Kundenorientierung in Ihrem Krankenhaus zu erhöhen. Gehen Sie dabei auf strukturelle und personelle Möglichkeiten ein.
98
1.2 Entsorgungswesen
• Systematische Einordnung:– Output ist nicht nur „erwünschter“ Output,
sondern auch Abfall, der entsorgt werden muss• Abfall im Krankenhaus ist von hoher
Bedeutung
99
Abfall im Krankenhaus
• Umfang– Industrie: 0,7 kg Abfall pro Tag pro Mitarbeiter– Haushalt: 1,0 kg Abfall pro Tag pro Person – Krankenhaus: 5,0 kg Abfall pro Tag pro Bett
• Infektiosität: quantitativ überschätzt, qualitativ unterschätzt!– Geringer Anteil: Hoch infektiös– Größter Teil: wie Haushaltsmüll, evtl. sogar
geringere Keimzahl
100
Abfallwirtschaftskonzept• Grundlagen:
– 1994: „Gesetz zur Förderung der Kreislaufwirtschaft und Sicherung der umweltverträglichen Beseitigung von Abfällen“ (Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz)
– 2002: „Richtlinie über die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes“ (LAGA-Richtlinie „Bund/Länderarbeitsgemeinschaft Abfall“)
• Verpflichtung: Jedes Krankenhaus muss ein Abfallwirtschaftskonzept erstellen und schriftlich niederlegen; ein Abfallbeauftragter ist zu benennen
• Umfang – Angaben über Menge, Art und Verbleib der zu entsorgenden Abfälle – Darstellung der Abfallvermeidungs- und Verwertungsstrategien – Nachweis über Entsorgungssicherheit
101
Abfallstrategien
• Rangordnung:1. Abfallvermeidung 2. Abfallverwertung 3. Abfallentsorgung
102
Abfallvermeidung
• Verzicht auf unnötige Artikel und Verpackung– z. B. Überziehschuhe für OP und Intensivstationen:
nachweislich sind Böden kein Reservoir für Erreger • Mehrwegartikel: Abwägung, was die Reinigung kostet • Wiederaufbereitung von Einwegartikeln (heute u.U.
erlaubt) • Rückgabe von Verpackungen: Duales System • Richtiges Sortieren spart Müllkosten!
103
Abfallverwertung
• Wiederverwendung: – Erneute Benutzung eines Produktes oder Materials für den
gleichen Verwendungszweck (z. B. Pfandflaschen)• Wiederverwertung:
– Rückführung in den Produktionsprozess desselben Gutes (z.B. Nutzung von gebrauchten Inkontinenzartikeln als Zellstoff in der Produktion dieser Artikel)
• Weiterverwendung: – Nutzung nach entsprechender Vorbehandlung für neue
Anwendungsbereiche (Verwendung von Joghurtgläsern als Blumenvasen)
104
Abfallentsorgung
• Alte Klassifizierung– Abfallgruppe A – E
• LAGA-Klassizifierung– Einteilung nach Art, Beschaffenheit, Zusammensetzung
und Menge in Abfallarten gemäß des Europäischen Abfallverzeichnisses
105
Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung
• Abfallgruppe A – Inhalt: Abfall, an dessen Entsorgung keine
besonderen Anforderungen gestellt werden – Beispiel: Hausmüll, Küchenabfälle, desinfizierte
Abfälle der Abfallgruppe C – Entsorgung: als regulärer Hausmüll
106
Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung
• Abfallgruppe B – Inhalt: Abfälle, an deren Entsorgung aus
infektionspräventiver Sicht innerhalb der Einrichtungen besondere Anforderungen gestellt werden; von ihnen geht eine besondere Gefährdung für Kranke aus, jedoch nicht für die Allgemeinheit
– Beispiel: Abfälle, die mit Blut, Sekreten und Exkreten verunreinigt sind (z. B. Kanülen, Verbände, Spritzen, Windeln)
– Entsorgung: Getrennte Sammlung, anschließend Entsorgung als normaler Abfall, falls keine Verletzungs- oder Auslaufgefahr
107
Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung
• Abfallgruppe C– Inhalt: Krankenhausspezifische Abfälle, an die aus
infektionspräventiver Sicht sowohl innerhalb als auch außerhalb der Einrichtung besondere Anforderungen gestellt werden; von ihnen geht eine Gefährdung für alle Menschen aus
– Beispiel: §10a Bundesseuchengesetz: Kontaminierung mit meldepflichtigen, übertragbaren Krankheiten; Mikrobiologische Kulturen
– Entsorgung: Getrennte Sammlung; Abtransport als Sondermüll (Kosten: 2-3000 Euro/t) oder hausinterne Sterilisation. Anschließend Behandlung wie A-Müll
108
Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung
• Abfallgruppe D– Inhalt: Abfälle, an die aus umwelthygienischer
Sicht innerhalb und außerhalb des Krankenhauses besondere Anforderungen gestellt werden
– Beispiel: Altmedikamente, Laborabfälle, Abfälle aus Röntgenabteilungen, Mineralöle, Schädlingsbekämpfungsmittel,...
– Entsorgung: i.d.R. Sondermüll
109
Abfallentsorgung nach alter Klassifizierung
• Abfallgruppe E – Inhalt: Medizinische Abfälle, deren Entsorgung besondere ethische
Rücksichtnahme verlangt – Beispiel: Körperteile, Organabfälle, Blutbeutel, Blutkonserven – Entsorgung: Beachtung von ethischen Normen
110
Abfallentsorgung – LAGA-Richtlinie• LAGA: Bund-/Länderarbeitsgemeinschaft Abfall • Ratschläge für die Entsorgung von Abfällen aus allen Einrichtungen des
Gesundheitsdienstes• Ziel: auch unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Zumut-barkeit
eine sichere und ordnungsgemäße Abfallentsorgung, die Krankheitsübertragungen und Umweltbelastungen vermeidet
• Sechsstellige Schlüsselnummer: xxyyzz– xx: Herkunftsbereich (18 für Gesundheitsdienst, 20
normale Siedlungsabfälle)– yy: Untergruppen (01 Humanmedizin, 02 Veterinärmedizin)– zz: Abfallgruppe
111
Abfallgruppen (Beispiele)Abfallschlüsselnummer Abfallgruppe
18 01 01 (außer 18 01 03) Spitze und scharfe Gegenstände
18 01 02 Körperteile und Organe einschließlich Blutbeutel und Blutkonserven
18 01 03 Infektiöse Abfälle
18 01 04 Krankenhausspezifischer (praxisspezifischer) Abfall, nicht infektiös
18 01 06, 18 01 07 Chemikalienabfälle
18 01 08 Zytostatika-Abfälle
18 01 09 Altarzneimittel
20 03 01 Gemischter Siedlungsabfall
112
Exkurs: Umgang mit Todgeburten
• Frühgeburt: Geburt zwischen der 28. und der 37. Schwangerschaftswoche
• Abgang: Todgeburt vor der 28. Schwangerschaftswoche
• früher: Entsorgung• heute: aktives Abschiednehmen und Beerdigung
möglich
113
Beispiel für ein Abfalltrennsystem im KH (Uniklinikum Freiburg)
114
Foto: Daschner
Beispiel für ein Abfalltrennsystem im KH (Uniklinikum Freiburg)
115
Foto: Daschner
Cave: Altpapier, auf dem sich Patienteninformationen
befinden, müssen als Datenschutzabfall entsorgt
werden !
Ökonomische Bedeutung
• Abfallvermeidung, -verwertung und -entsorgung implizieren (Investitions-)Kosten.
• Grundsatz: So wenig Sondermüll als möglich.– Abfallwirtschaft kann erhebliche Einsparungen
implizieren!
116
1.3 Ausbildungsfunktion• Grundsatz: die Aus- und Weiterbildung von
Mitarbeitern ist ein wichtiger Output der Einrichtungen des Gesundheitswesen
• Nebenleistung, eng mit Hauptleistung verknüpft = Kuppelprodukt
117
Mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundene Ausbildungsstätten laut KHG § 2
• Ergotherapeut, Ergotherapeutin,• Diätassistent, Diätassistentin,• Hebamme, Entbindungspfleger, Wochenpflegerin,• Krankengymnast, Krankengymnastin, Physiotherapeut, Physiotherapeutin• Gesundheits- und Krankenpflegerin, Gesundheits- und Krankenpfleger,• Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger,• Krankenpflegehelferin, Krankenpflegehelfer,• medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent, medizinisch-technische
Laboratoriumsassistentin,• medizinisch-technischer Radiologieassistent, medizinisch-technische
Radiologieassistentin,• Logopäde, Logopädin,• Orthoptist, Orthoptistin („Augentechniker“)• medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik, medizinisch-technische
Assistentin für Funktionsdiagnostik
118
Probleme von Ausbildungsplätzen im KH
• geringes Sozialprestige• geringe Nachfrage nach Ausbildungsplätzen• Folge: Fachkräftemangel oder „Notstand“• Akademisierung der Pflege, Physiotherapie,
Logopädie, Ergotherapie (FH, Dipl. oder BA)
119
Finanzierung der Ausbildung im KH
• Grundlage: §17a KHG• Bis 2005: Kosten der Ausbildungsstätten u. -
vergütung im Pflegesatz zu berücksichtigen• Nach Einführung der DRG: pauschalisierter Zuschlag
je Fall für alle KH einheitlich Ausgleichsfond bei Landeskrankenhausgesellschaft Auszahlung an ausbildende KH (Grundsatz d. Fairness!)
120
Finanzierung nach § 17a KHG
• (1) Die Kosten der in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten und der Ausbildungsvergütung sind im Pflegesatz zu berücksichtigen, soweit diese Kosten nicht nach anderen Vorschriften aufzubringen sind. Bei der Ermittlung der berücksichtigungsfähigen Ausbildungsvergütung sind Personen, die in der Krankenpflege oder Kinderkrankenpflege ausgebildet werden, im Verhältnis 7 zu 1 auf die Stelle einer in diesen Berufen voll ausgebildeten Person anzurechnen; ab dem 1. Januar 2005 gilt das Verhältnis 9,5 zu 1. Personen, die in der Krankenpflegehilfe ausgebildet werden, sind im Verhältnis 6 zu 1 auf die Stelle einer voll ausgebildeten Person nach Satz 2 anzurechnen.
121
Finanzierung nach § 17a KHG
• (2) Die Kosten nach Absatz 1 werden ab dem 1. Januar 2005 pauschaliert über einen Zuschlag je Fall nach § 17b Abs. 1 Satz 4, den alle Krankenhäuser im Land einheitlich erheben, finanziert. Die Kosten der Ausbildungsvergütung sind nur insoweit zu berücksichtigen, als sie die Kosten der nach Absatz 1 Satz 2 und 3 anzurechnenden Stellen übersteigen.
• 5) Der Zuschlag nach Absatz 4 Satz 1 Nr. 2 wird von allen Krankenhäusern erhoben und an die Landeskrankenhausgesellschaft des jeweiligen Landes als Ausgleichsstelle abgeführt. Die Landeskrankenhausgesellschaft errichtet einen Ausgleichsfonds, der von ihr treuhänderisch verwaltet wird. Die Summe aller Zuschläge nach Satz 1 bildet die Höhe des Ausgleichsfonds. Die Landeskrankenhausgesellschaften zahlen an die Krankenhäuser die diesen nach Absatz 3 Satz 1 zustehenden Beträge zur pauschalierten Finanzierung der Ausbildungskosten.
122
Finanzierung nach § 17a KHG
• (6) Der Krankenhausträger hat eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Einnahmen aus dem Ausbildungszuschlag nach Absatz 5 Satz 1 und deren Abführung an den Ausbildungsfonds der Landeskrankenhausgesellschaft vorzulegen. Die von der Landeskrankenhausgesellschaft gezahlten Finanzierungsmittel nach Absatz 5 Satz 4 sind vom Krankenhausträger zweckgebunden zu verwenden.
123
Diskussion
• Die geringe Nachfrage nach Krankenpflegeausbildung hat einige Träger veranlasst, Ausbildungsstätten im Ausland zu fördern, um qualifizierten Nachwuchs nach Deutschland zu ziehen. Diskutieren Sie die Vor- und Nachteile dieses Ansatzes.
124
1.4 Tod und Sterben• Systematik: Gesundheitsdienstleistungen sind die
primären Produkte des Gesundheitsbetriebes. In vielen Fällen wird jedoch auch Leidenslinderung und ein begleitetes Sterben als Leistung des Gesundheitsbetriebes zu sehen sein.
• Entwicklung: – Transplantationsmedizin: systematische Auseinandersetzung
mit Tod und Sterben im Gesundheitswesen– Palliativmedizin / Hospize– Sterbebegleitung als Qualität– Begleitung von Mitarbeitern
125
Bedeutung
vor der Ungewissheit, was danach
kommt
allein zu sterben
keine Angst um Hin-terbliebene
oder Unerledigtes
jemandem zu Last zu fallen
vor Schmerzen0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Wenn ich an mein eigenes Sterben denke, habe ich Angst …
126Quelle: Deutscher Hospiz und Palliativverband (2012): Erfahrugnen mit dem Sterben eines nahestehenden Menschen. S. 34
Wunsch für die letzte Lebensphase
Zu Hau
se
Hospiz/
Palliati
vstati
on
Kranke
nhaus
Pflegeheim k.A
.0%
10%20%30%40%50%60%70%
WunschRealität
127Quelle: Deutscher Hospiz und Palliativverband (2012): Erfahrugnen mit dem Sterben eines nahestehenden Menschen. S. 33
Bedeutung
• Todesfälle in deutschen Krankenhäusern: – 400.000 p.a., 200 p.a. pro Krankenhaus– jeden zweiten Tag ein Todesfall pro Krankenhaus– extrem unterschiedlich von Haus und Abteilung
• Befragung (das krankenhaus Nov. 2013, S. 1177-1179)– 1431 Mitarbeiter in 212 Krankenhäusern– 63 %: kein ausreichendes Personal für Sterbebegleitung– 35 %: mangelhafte räumliche Bedingungen– 38 %: mangelhafte Ausbildung im Umgang mit Tod und
Sterben– 47 %: keine Gesprächsmöglichkeiten nach Tod eines Patienten– 52 %: kein würdevolles Sterben möglich
Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Krankenhausbehandlung)
Nöthen, Manuela. "Hohe Kosten im Gesundheitswesen: Eine Frage des Alters." Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik (Juli 2011) (2011).
129
Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Behandlungsfall)
Nöthen, Manuela. "Hohe Kosten im Gesundheitswesen: Eine Frage des Alters." Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik (Juli 2011) (2011).
130
Behandlungskosten in Krankenhäusern (Euro je Behandlungstag)
Nöthen, Manuela. "Hohe Kosten im Gesundheitswesen: Eine Frage des Alters." Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik (Juli 2011) (2011).
131
Todesvorstellung: medizinisch• Tod:
– Überbegriff: Aufhören der lebenswichtigen Funktionen von Atem-, Herz-Kreislauf- und Zentralnervensystem
– Subbegriffe:• klinischer Tod: Stillstand von Atmung und Herz-Kreislaufsystem;
Patienten können durch eine kardiopulmonale Reanimation wiederbelebt werden
• Hirntod: Tod durch einen irreversiblen Ausfall aller Hirnfunktionen; die Kreislauffunktionen können weiterhin erhalten sein; eine Reanimation Hirntoter ist nicht möglich
• biologischer Tod: Tod aller Organsysteme
132
Hirntod und Organspende• Hirntod ist die Voraussetzung für die Entnahme von Organen
zur Transplantation• Klinischen Zeichen des Hirntodes: z. B. Lichtstarre beider
Pupillen, Fehlen bestimmter Reflexe, Ausfall der Spontanatmung, …
• Hirntod darf attestiert werden, wenn zwei unabhängige Untersucher diese Kriterien bestätigt haben und die Zeichen mindestens 12 Stunden [bei primärer Hirnschädigung, z.B. Trauma, Hirnschlag], 72 Stunden [bei sekundärer Hirnschädigung, z.B. Vergiftung] oder 48 Stunden [bei Kindern unter 2 Jahren] bestehen;
• Zur Verkürzung der Beobachtungszeit werden Zusatzuntersuchungen [z.B. EEG] eingesetzt; damit darf bei Erwachsenen mit primärer Hirnschädigung der Hirntod früher bescheinigt werden
133
Sterben als Aufgabe des Gesundheitswesens
• Todesvorstellungen beeinflussen stark die Fähigkeit, den Tod anzunehmen
• Entwicklung:– Tod wird aus unserer Gesellschaft verbannt– Religiosität nimmt mit zunehmender Todesnähe zu
• „Absicherung für den Fall, dass es doch einen Gott gibt“?– Verlust des Glaubens an ein Weiterleben nach dem Tode führt zu
zwanghaftem Halten am Leben Lebensverlängerung um jeden Preis– Viele Menschen haben mehr Angst vor dem (qualvollen) Sterben als vor
dem Todsein• Schmerztherapie gewinnt an Bedeutung
• Todesvorstellungen– Religiös– Nicht-religiös
134
Sterbephasen nach Kübler-Ross• Phase des Nicht-Wahrhaben-Wollens
– »Das kann überhaupt nicht sein, mir geht’s blendend!« • Phase des Zorns
– »Warum ausgerechnet ich, warum nicht die anderen?« • Phase des Verhandelns
– »Bitte, ich will nicht sterben, in Zukunft werde ich auch alles anders machen.«
• Phase der Depression – »Das bringt alles sowieso nichts mehr...«
• Phase der Zustimmung – »Wenn es sein muss, ja.«
135
Konsequenzen im Krankenhausmanagement
• Sterbebegleitung– muss gewährleistet sein– ist ausgesprochen kultur- und kontextbezogen– erfordert geschultes Personal
• Sterbebegleitung von Nichtreligiösen ist deutlich schwieriger• „Allgemeine“ Sterbebegleitung von Religiösen dürfte nicht
genügen Aufbau von Beziehungen zu verschiedenen Religionsgemeinschaften nötig
• Mitteilung an Angehörige– Aufklärungspflicht: Arzt– Entscheidungen: Raum, Zeit, Schulung
136
Konsequenzen im Krankenhausmanagement
• Abschiednehmen der Angehörigen– Meditations-/Andachtsraum– Abschiedsraum– Trauerbegleitung
• Umgang des Personals mit Tod– Schulung– Psychologische / Seelsorgerliche Betreuung
137
Hospizarbeit
• Prinzip: Schaffung eines Raumes für die letzte Phase des Lebens, in der ein möglichst würdevolles und schmerzfreies Abschiednehmen möglich ist
• Elemente– Intensivpflege, aber nicht lebensverlängernd– Schmerztherapie– Psychologische / seelsorgerliche Betreuung
• Alternative zur Euthanasie• Problem: bislang keine eigenständige Finanzierung
– lediglich als Pflegeheime anerkannt– keine Finanzierung der spezifischen Leistungen– Folge: Träger meist Vereine
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Exkurs: Schuld und Versagen
• Grundsatz: Mitarbeiter werden in ihrer Arbeit immer wieder schuldig und versagen. Wie gehen sie und wie geht ein Arbeitgeber damit um?
• Ansatzpunkte– Ignorieren und Verdrängung– Psychologische Begleitung– „Entschuldung“ - Vergebung
139
Diskussion
• Lesen Sie den Auszug aus dem Artikel „Tabuverletzungen und Schuldkonflikte in der Transplantationsmedizin“ von Anna Bergmann
• Diskutieren Sie die Auswirkungen der Transplantationsmedizin auf den Umgang mit dem Tod.
• Welche eigene Todesvorstellung haben Sie?
140