Grundzüge der Arzneimitteltherapie der wichtigsten ... · Übelkeit , Erbrechen, Ileus ....

Universitätsklinikum Bonn Malteser Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg

Grundzüge der Arzneimitteltherapie der wichtigsten palliativmedizinischen Symptome

Helmut Hoffmann- Menzel Zentrum für Palliativmedizin Malteser Krankenhaus Bonn / Rhein-Sieg Klinik für Palliativmedizin Universitätsklinikum Bonn


Günter, 53 Jahre Bronchialcarcinom (NSCLC) ED 06/11 Seit Wochen Schmerzen in der linken Schulter bei Belastung, atemabhängig. Ausgeprägter Druckschmerz im rechten Oberbauch

Luftnot bei geringster Belastung mit ausgeprägten Luftnotattacken

extreme Angstattacken (vor dem Ersticken)

Klinische Pharmazie 2012


Helga, 76 Jahre Ovarial-CA, ED 02/2011

Metastasen in Leber und Peritoneum, 4/2012 Übelkeit und Erbrechen rezid. abdominelle Schmerzen MCP (Übelkeit) Bauchkrämpfe hat seit mehreren Tagen nicht abgeführt

Ileus (Darmverschluss)

„Wissen macht mutiger“ - Bonn 16.2.2013


Palliativmedizin Grundlagen

Jährlich versterben ca. 220.000 Menschen in Deutschland an einer Tumorerkrankung 2010 insgesamt: Frauen 100.687 Männer 118.202

Statistisches Bundesamt,Todesfälle 2010 Klinische Pharmazie 2012


Palliativmedizin Symptome Abhängig von: • Tumorinfiltration

• Metastasierung

Lymphknoten Leber Lunge Hirn Knochen Peritonealcarcinose, etc


Kerndokumentation Hope Symptome


Tumorschmerz

20% der Patienten haben bereits Schmerzen bei Diagnosestellung 20-40% haben eine neuropathische Komponente 50-70% leiden während Chemotherapie unter Schmerzen Bis zu 95% der Patienten im fortgeschrittenen Tumorstadium (letztes Lebensjahr) haben Schmerzen ca 150.000 Pat. mit Tumorschmerzen


Schmerztherapie Grundsatz 1. Schmerzanamnese 2. Körperliche Untersuchung 3. Schmerzdiagnose


Schmerztherapie WHO-Stufenschema


Tumorschmerztherapie Mittelstarke Opioide retardiert / nichtretardiert:

Tramadol

Tilidin

Tapentadol


Tumorschmerztherapie Starke Opioide retardiert / nichtretardiert:

Morphin Oxycodon Hydromorphon L-Methadon

transdermal :

Fentanyl Buprenorphin buccal / nasal: Fentanyl


Schmerztherapie Opioide Goldstandard: nach wie vor Morphin es gibt gute Alternativen Aber: Das Wort Morphin wird assoziiert mit Immoralität, Illegalität, Abhängigkeit, terminaler Erkrankung und Tod. Hindernis für die Verschreibung.


Schmerztherapie Opioide Fragen: Beschleunigt Morphin den Eintritt des Todes? Macht Morphin abhängig? Verursacht Morphin eine Atemdepression?

Eugene Samuel Grasset, Morphomanie, 1897


Schmerztherapie Opioide Mythos: Tod, Sucht und Atemdepression Realität: Übelkeit und Verstopfung


Schmerztherapie Opioide - Gemeinsames Übelkeit und Erbrechen

Obstipation

Sedierung

Juckreiz

Myoklonien

Harnverhalt

etc


Schmerztherapie Opioide - Unterschiede Rezeptoraffinität

Rezeptorsubtypen, genetische Unterschiede von Rezeptoren und Metabolismus

Effektivitätsunterschiede

Kumulation wirksamer oder toxischer Metabolite


Schmerztherapie Opioide – Pharmakologie

Opioid First-Pass Bio-Ver- Eiweiß- aktive Effekt fügbarkeit bindung Metab. Morphin (µ) ausgeprägt ca. 30 % 20-30 % M-6-G

Kumulation bei Niereninsuffizienz

Hydro- ausgeprägt ca. 30 % ca. 10 % keine morphon (µ) Oxy- mäßig 60-70 % ca. 45 % Norox. codon (µ) wenig aktiv

modifiziert nach: Lindena et al, 1998 / Lehmann et al, 2002 / Larbig et al, 2002 / Brune et al, 2001


Schmerztherapie Opioide – Pharmakologie

Opioid First-Pass Bio-Ver- Eiweiß- aktive Effekt fügbarkeit bindung Metab. L-Methadon gering 50-90 % 70-90 % keine (µ, NMDA-ant.) Bupre- ausgeprägt ca. 50% ca. 95 % keine norphin (subl./TTS) (part. µ, ĸ-ant.) Fentanyl (µ) ausgeprägt ca. 50% 80-90 % keine (subl./TTS)

modifiziert nach: Lindena et al, 1998 / Lehmann et al, 2002 / Larbig et al, 2002 / Brune et al, 2001


Schmerztherapie Neue Substanz Tapentadol Palexia® /2010 (BTM-pflichtig) (Nucynta®/USA 2009)

Duales Wirkprinzip: µ-Agonist + Norepinephrin-Reuptakehemmung

Bioverfügbarkeit: 30%, Keine aktiven Metabolite

µ-Affinität: 1/50 Morphin Cave bei Rotation weg von starken Agonisten Entzug Gesamt-Wirkäquivalenz: 0,25-0,5 Morphin


Schmerztherapie Opioide – Äquivalenzdosis

Opioid rel. Potenz Dosis (mg)

Morphin 1 60 Oxycodon 2 (oral) 30 Hydromorphon 5 - 7,5 8-12 L-Methadon 4-10 ? Fentanyl 100 25 µg/h Buprenorphin 50-60 35 µg/h Tilidin/Tramadol 0,1 600 Tapentadol 0,25-0,5 120-240


Schmerztherapie Grundsatz Einnahme nach der Uhr (Wirkdauer!) Prinzip der Antizipation

Kombination nach Schmerzdiagnose

Strategie gegen Durchbruchschmerz Prophylaxe Opioid-typischer Nebenwirkungen


Luftnot Ursachen interstitielle Lungenerkrankungen

obstruktive Lungenerkrankungen Malignome

Symptome sind abhängig von: Tumorart, Krankheitsstadium, Begleiterkrankungen, etc


Luftnot Physiologie

Atemarbeit/Atemwiderstand paCO2 (Blutkohlensäure) paO2 (Blutsauerstoff)


Luftnot Therapie

Sauerstoffgabe beseitigt nicht die auslösende Ursache

und nicht das subjektive Gefühl der Luftnot


Luftnot Therapie

Medikamentös:

Bronchodilatatoren Glucocorticoide Opioide Diuretika Digitalis


Luftnot Wirkung der Opioide höhere Toleranz gegenüber erhöhten paCO2-Werten

Senkung der Atemfrequenz

Erhöhung des Atemzugvolumens Minderung des subjektiven Gefühls der Luftnot


Luftnot Stufenplan Allgemeine Maßnahmen: Entspannungsverfahren, offenes Fenster, Lagerung, Ventilator, selten O2 - Gabe Optimierung von Atemfrequenz und –tiefe, höhere CO2-Toleranz Opioide (Morphin 2,5 mg oral / 4 h) opioidnaiver Patient Anxiolyse Lorazepam (Tavor® 1 - 2,5 mg sublingual)

bei starker Panik: Sedierung


Angst Therapie, medikamentös

Benzodiazepine: Lorazepam

Pharmakologie GABA-Agonist HWZ Resorption 10-40 min, HWZ Elimination 15 h Plasmaeiweißbindung 80% Metabolisation in Leber (Glucuronid)

Applikation Oral = sublingual 0,5 – 2,5 mg bei Bedarf oder regelmäßig Dauertherapie 3x1 mg

Nebenwirkungen Paradoxe Reaktion, Rebound nach Absetzen, Abhängigkeit

Interaktionen Metabolisation nicht über CYP3A4 (wenig Interaktionen)

http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Lorazepam.svg&filetimestamp=20110720165435


Übelkeit und Erbrechen Ursachen Gastrointestinal ZNS-bedingt Metabolisch, toxisch Psychogen

Alkohol, NSAR, Obstipation, Obstruktion, Ileus, Aszites, Druck durch Tumor

Intrakranieller Druck, Meningitis

Elektrolyte (Calcium, Natrium), Infektion, Urämie, Zytokine, Medikamente (Analgetika, Opioide Zytostatika)

Angst, Stress, Schmerz, antizipatorisch


Übelkeit und Erbrechen Pathophysiologie Irritation

Distention

1. Brechzentrum H1, Achm, µ

2. Area postrema Chemorezeptor- Triggerzone D2, 5HT3

Bewegungsstimulus H1, Achm, 5HT2

Frontalhirn NK1, CB1+2

Medulla oblongata

(N. Vagus) D2, 5HT3, 5TH4

Pons


Übelkeit und Erbrechen Medikamentöse Behandlung

Prokinetika Metoclopramid GI-Trakt, CTZ

Antihistaminika Dimenhydrinat BZ, vestibulär

Anticholinergika Scopolamin BZ, vestibulär

Neuroleptika Haloperidol, GI-Trakt. CTZ Levomepromazin vestibulär, BZ, CTZ

Steroide Dexamethason Cerebral

Benzodiazepine Lorazepm Cerebral

Cannbinoide THC Celebral


Obstipation Epidemiologie gesunde Population ca. 13 %

1/3 der Bevölkerung der westl. Industriestaaten

Frauen häufiger als Männer

Zunahme mit dem Alter

Pat. in der Palliativmedizin 33 - > 90 %


Obstipation Arzneimittel-induziert

Antikonvulsiva Antihypertensiva

Anticholinergika nichtsteroidale Antiphlogistika

Anti-Parkinsonmittel Neuroleptika

Antazida Diuretika

Eisenpräparate Laxanzienabusus Opioide


Obstipation Stimulierende Laxantien

Natriumpicosulfat (Laxoberal® und andere)

oral: 10 - 40 Trp. Wirkeintritt: 6 - 12h Prucaloprid (Resolor®, 5HT-4-Agonist)

einmal täglich 1-2 mg

(cave: Obstruktion)


Obstipation osmotische Laxantien

Macrogol (Movicol® und andere) bilanzneutral sehr gute Verträglichkeit

Sonstige: rektale Abführhilfen

Suppositorien, Klistiere, Darmeinläufe

Galen 15. Jh.


Gastrointestinale Obstruktion Definition Passagebehinderung des Magen-Darm-Traktes durch extramurale Kompression

intraluminale Raumforderung

Motilitätsstörung L. da Vinci Häufigkeit: Colorektale Carcinome: ca 10%

Ovarial-Carcinom: ca 25%


Gastrointestinale Obstruktion Ableitung Magensonde jedem sichtbar reizt in Nase und Rachen Überlauf-PEG dünneres Lumen invasiv, nicht immer möglich


Gastrointestinale Obstruktion Medikamentöse Therapie Octreotid (Sandostatin®) Abnahme der gastrointestinalen Sekretion (Magen, Galle, Pankreas) und der Splanchnikusdurchblutung

Zunahme der Wasser und Elektrolytresorption Dosierung: Initial: 0,05 - 0,1 mg s.c. oder i.v. alle 8 - 12 Stunden Später: bis 0,6 mg / 24 h


Übelkeit , Erbrechen, Ileus Zusätzliche Probleme Orale Medikation wirkt nicht mehr sicher

Pflanzenbuch 14. Jh. Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten Angst vor Verhungern und Verdursten


Unkonventionelle Applikationswege in der Palliativmedizin Orale Aufnahme nicht mehr möglich Dysphagie, Stenose, Übelkeit und Erbrechen, Obstruktion, Somnolenz, Schwäche

Notfallsituation

Komplexe Schmerzsyndrome


Einmalige oder kontinuierliche subcutane Gabe Vorteile geringer Versorgungsaufwand Erhalt von Unabhängigkeit und Mobilität gleichmäßige Spiegel möglich

Nachteile Reizungen und Entzündungen der Haut Was tun, wenn mehrere Arzneimittel? Mischen? nur wenige verlässliche Daten

Pumpen Kosten, technische Probleme Dosierung orientiert sich in der Regel nach der intravenösen Dosis

Klinische Pharmazie 2012 Bausewein et al, „Arneimitteltherapie in der Pallativmedizin www.palliativecare.com


Nasale Applikation von Medikamenten Einfache Handhabung

Schnelle Wirkung (vergleichbar parenteral)

Umgehung der Leberpassage, daher insbesondere für Arzneistoffe mit hohem First-Pass-Effekt interessant

Bei Passagebehinderung, Übelkeit und Erbrechen einsetzbar



Anatomie und Physiologie der Nase Schleimhaut-Oberfläche 120-150 cm2

Regio olfactorii 1-5 cm2

Mucosafilm ph-Wert 5,5-6,5 Neubildung 30-60 min

Durchblutung: verschiedene Arterien venös: Venenplexus (Locus Kiesselbachii)

Substanzen werden aus wässrigen wie öligen Lsg. resorbiert

HJ Koch, F Matthiesen, Pharm. Zeitung 50(2006) S Grassin-Delyle et al, Pharm.&Therapeutics, 134(2012)

aus: Pernkopf, Anatomie


Nasale Applikation von Medikamenten Einflüsse auf die Resorption Lipophilie Partikelgröße unter 10 µm Einatmen über 60 µm Verschlucken optimal 30-60 µm

Volumen unter 200 µl optimal 100 µl


Abb.: LMA Deutschland


Nasale Applikation von Medikamenten Viele Nasalia werden im Off-Label-Use eingestzt.

Im Notfall kann die nasale Applikation sehr nützlich sein (z.B. Midazolam)

„Wichtig ist der Hinweis, daß es positive Erfahrungen in der Literatur gibt,… aber keine…Pharmakokinetikstudien. Die Dosierung basiert auf Erfahrungen und kann nur als Empfehlung verstanden werden“



Unkonventionelle Applikationswege in der Palliativmedizin Trotz langjähriger Erfahrung häufig Off-Label und ohne gute Daten Invasive Verfahren als ultima-Ratio bei komplexen Schmerzen gelegentlich sinnvoll

IDZB – Bonn 24.10.2012


Grundzüge der Arzneimitteltherapie der wichtigsten palliativmedizinischen Symptome Grundsätzliches Glaube den Angaben des Patienten, lasse ihn nicht warten

Stelle einen Therapieplan auf, erkläre und besprich ihn mit dem Patienten

Beachte die psychologischen und sozialen Hintergründe

Wende dich nicht von dem Patienten ab, auch wenn Du scheinbar nichts für ihn tun kannst


Grundzüge der Arzneimitteltherapie der wichtigsten palliativmedizinischen Symptome Grundsätzliches so einfach wie möglich Beschränkung auf das Notwendige keine unnötige Zurückhaltung bei Arzneimittelverordnung Therapiekosten?


Günter, 53 Jahre Hydromorphon zunächst 2x2 mg/Tag, Bedarfsmed. 1,3 mg Novaminsulfon 5x750 mg Dexamethason 4 mg Lorazepam 0,5-1mg bei Bedarf im Verlauf bedarfsgerecht gesteigert Hydromorphon 2x12 mg, Bed. 3,8 mg Novaminsulfon 5x1000 mg

hierunter Schmerzen und Luftnot gut erträglich, aber: Zunehmende Angstattacken: Lorazepam (bis 6x) 2,5 mg

Macrogol, Na-Picosulfat, Haloperidol



Helga, 76 Jahre Ovarial-CA, ED 02/2011

Metastasen in Leber und Peritoneum, 4/2012

Aszites, Ileus

Fentanyl Pflaster, Fentanyl Nasenspray, PEG, Octreotid sc.


Grundzüge der Arzneimitteltherapie der wichtigsten ... · Übelkeit , Erbrechen, Ileus ....

Documents

Transcript of Grundzüge der Arzneimitteltherapie der wichtigsten ... · Übelkeit , Erbrechen, Ileus ....