ADHS im ErwachsenenalterMedikation und Komorbidität

C. Schaefer, Klinik Sonnenhalde24.10.2006

DSM-IV Kriterien

• Unaufmerksamkeit Aufgaben werden vorzeitig abgebrochen und Tätigkeiten

werden nicht beendet. Von einer Aktivität wird zur anderen gewechselt, wobei sie anscheinend das Interesse an einer Aufgabe verlieren weil sie zu einer anderen hin abgelenkt werden. Sie führen Anweisungen nicht durch und scheinen häufig nicht zuzuhören. Sie vermeiden Aufgaben, die eine länger andauernde geistige Anstrengung erfordern. Sie verlieren häufig Gegenstände, die für Aufgaben notwendig sind und sind leicht vergesslich.

• Hyperaktivität exzessive Ruhelosigkeit besonders bei Aufgaben die Ruhe

verlangen. Herumlaufen und Herumspringen, Redseligkeit, Lärmen, Wackeln und Zappeln. „Auf Achse“ sein.

• Impulsivität kann nur schwer warten bis er an der Reihe ist, platzt häufig

mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, unterbricht und stört andere häufig.

DSM-IV Kriterien

• Einige Symptome treten bereits vor dem siebten Lebensjahr auf

• Zwei oder mehr Bereiche müssen betroffen sein (Schule, Familie)

• Klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen

• Keine andere Erkrankung• Dauer: mind. 6 Monate

Die Geschichte von den schwarzen Buben

Hans Guck-in-die Luft

Verlaufstypen

• Remission bis zur Adoleszenz• Fortbestehen des Vollbildes oder

einer residualen ADHS (40-80%)• Fortbestehen der ADHS mit

komorbiden psychiatrischen Störungen ( v.a. Sucht/ Delinquenz)

Basset 2004

Epidemiologie

• Prävalenz Kind: 3-5%• Von 63 kanadischen Kindern

hatten im Alter von 21-33 Jahren noch 36% Symptomatik

• 100 amerikanische Jugendliche im Alter von 18 Jahren noch 40% Symptomatik

• Systematische Untersuchungen für das höhere Lebensalter liegen nicht vor

• Prävalenz Erwachsene: 1-2,5% (bis 4,7%)

Sobanski et al 2004

Diagnostik

• Klinische Diagnose• In der Kindheit müssen die

Kriterien einer ADHS erfüllt sein

• Keine expliziten Kriterien für das Erwachsenenalter in ICD 10 und DSM IV

• Für das Erwachsenalter formuliert sind die Wender-Utha-Kriterien

Selbstbeurteilungsskala für ErwachseneASRS V1.1Internationale Diagnostische Befragung der WHO2003®

ADHS-SB

Rösler et al 2004

Symptome im Erwachsenenalter• Mangelnde Alltagsorganisation (von einer Tätigkeit zur

anderen springen, viele Dinge gleichzeitig beginnen)• Konzentrationsdefizite• Routinearbeiten machen Probleme• Keine Beteiligung am Alltagsleben, da noch im Gedanken an

andere Dinge, Tagträume, Abdriften in eigene Gedanken• Keine Gliederung der Arbeit, wenig Mgl. Arbeit zu

organisieren, ineffiziente Arbeitsweise, keine Zeitlimits einhalten

• Überforderungsgefühl, häufige Stimmungswechsel• Vergesslichkeit (Schlüssel, Brille)• Grosse Reizoffenheit und damit verbundene Ablenkbarkeit• Alltag wird als eine Reihe unvorhersehbarer Ereignisse

wahrgenommen• Ungewollte Unpünktlichkeit• Erhöhtes Bewegungsbedürfnis (Wahl des Berufs?)• Schlechte Impulskontrolle (voreilige Entscheidungen,

Geldausgeben, Äusserungen die man lieber nicht hätte machen sollen)

• Emotionale Labilität mit Stimmungsschwankungen• Exzessives Verhalten bei Essen, Trinken, Sexualität, Rauchen,

Sport, Freizeit

A

D

H

S

Schule und ADHD

Verkehr und ADHS

ADHS und seine Folgen

ADHS und das Gesundheitswesen

ADHS und die Kosten

Ätiologie

oder:was wissen wir über die Ursachen?

Genetik

• Etwas 65-90% der Ausprägung werden auf die Genetik zurückgeführt

• Geschwister, Eltern oder nahe Verwandte haben ein 3-5fach erhöhtes Risiko auch an ADHS zu leiden oder zu erkranken

• Stärkerer genetische Einfluss bei der im Erwachsenenalter persistierenden ADHS

• Genetischer Polymorphismus• Molekulargenetisch: Polymorphismus des

Dopamintransportergens und des D4 Rezeptorgens

• Neue Hypothese: NA abhängiger Störungssubtyp

• Die Genetik alleine erklärt die Ausprägung nicht

Thapar A 1999

Exogene Risikofaktoren

• Pränatale Nikotin-, Alkohol- oder Benzodiazepinexposition

• Erniedrigtes Geburtsgewicht• Schwangerschafts- und

Geburtskomplikationen • Kein Zusammenhang mit atopischen

Erkrankungen• Evtl. Zusammenhang mit Mangel an

ungesättigten Fettsäuren und Zink• Schwere Deprivation in der Kindheit

hat Auswirkungen auf den Schweregrad

Laucht M 2004

Komorbidität

• Differnzierung

– Homotype Komorbidität (Subtypen)

– Simultane oder sukzessive Komorbidität (gleichzeitiges

Vorkommen oder Übergang)

– Heterotype Komorbidität (Störung ausserhalb der ADHS)

• Nur 14-23% aller Erwachsenen mit ADHS haben keine

komorbide Störung

• Bei Erwachsenen haben ca. 50% mindestens eine

komorbide Störung, insbesondere

– Substanzmissbrauch– Affektive Störungen– Angsterkrankungen– Schlafstörungen– Dissoziale PS/dissoziales Verhalten

Substanzmissbrauch

• 3- bis 4fach erhöhte Prävalenzraten für Alkohol- und Drogenmissbrauch

• 25% aller Erwachsenen mit ADHS hatten zusätzlich einen Alkoholmissbrauch

• 30-38% aller Erwachsenen mit ADHS hatten einen komorbiden Drogenmissbrauch

Sobanski 2004

Affektive Erkrankungen

• Keine einheitlichen Ergebnisse

• Wahrscheinlich erhöhte Prävalenz von rezidivierenden kurzen depressiven Episoden

• Wahrscheinlich erhöhtes Auftreten von bipolaren affektiven Störungen

Angsterkrankungen

• 32-53% aller erwachsenen Patienten mit ADHS leiden zusätzlich unter Angst-erkrankungen, vor allem generalisierte Angst-erkrankungen

• Unklare Datenlage

Schlafstörungen

• Von 219 Erwachsene mit ADHS hatten– 72% Einschlafstörungen– 83% unruhigen Schlaf– 70% Probleme beim morgendlichen

Erwachen• Mehr Wachperioden• Arousal Störungen (trotz

ausreichendem Schlaf leiden ADHS Patienten bei ruhigen Beschäf-tigungen unter Schläfrigkeit oder starken Schlafbedürfnis)

Dissoziale Persönlichkeit

• Von 89 Jungen mit ADHS wurden 12% als Erwachsene verhaftet

• Patienten mit kombinierten Subtyp werden signifikant häufiger ver-haftet als Patienten mit unauf-merksamen Subtyp

• Vor allem Männer betroffen (8 von 42 Männern verhaftet, aber keine der 13 weiblichen Patientinnen)

Murphy KR 2002

Die Behandlung

oder: was hat Frau Marguerite Panizzon mit dieser Erkrankung zu tun?

Die Zugangswege

• Medikamente• Psychotherapie• Nahrungsumstellung• Andere

Medikamente

• Amphetamin• Methylphenidat• Desipramin/Imipramin• Atomexetin• Zappelin®• Andere

Amphetamine

• 1887 erstmals synthetisiert• 1937 Zufallsbefund mit dem Stimulans

Benzedrine bei Kindern mit gestörter Aufmerksamkeit, Ablenkbarkeit und motorischer Unruhe und desorganisierten Verhalten (Rhode Island)– Es wurde ein Medikament gesucht, das die

Kopfschmerzen nach Pneumoenzepha-logrammen nahm

– Von den Kindern wurde Benzedrien als „Mathe – Pillen“ bezeichnet

• Wirkung setzte prompt ein und verschwand nach Absetzen der Substanz wieder

• Warnung vor unsachgemässen Gebrauch und Missbrauch

Methylphenidat

• 1944 von Leandro Panizzon erstmals synthetisiert,

• Ziel: finden einer Substanz ohne die Nebenwirkungen und dem Missbrauchs-potenzial der Amphetamine

• 1954 auf den Markt gebracht (ein Analeptikum, das“ermuntert und belebt – mit Mass und Ziel“[Geigy])

• „Ritalin“: benannt nach dem Namen seiner Ehefrau Marguerite

• Anfang der 70er Jahre erstmals kontrollierte Studien über den Einsatz von Methylphenidat

• Ende der 80er Jahre nur noch Abgabe nach BTM (Trockenampullen waren in der Drogenszene beliebt)

Methylphenidat

COCH3

NH

O

Wirkung von Methylphenidat- Hemmung der Dopaminaufnahme -

•Methylphenidat wirkt vermutlich hier,indem es die Wiederaufnahmevon Dopamin/Noradrenalin in der sendenden Nervenzelle hemmt

•Menschliches Gehirn

•Präfrontaler Kortex

•Synapse

•Dopamin-/•Noradrenalin-•Rezeptor (D4)

•Dopamin-/Noradrenalin -Transporter

•Synaptische Vesikelmit Dopamin/ Noradrenalin

•Axon

•Zellkörper

•Nervenimpu

ls

•Empfänger-Zelle

Pharmakokinetik

• Max. Plasmakonzentration nach 1,5-2h• Wirkdauer ca. 2,5-4h• Mehrere Einnahmen am Tag

notwendig• Geringes Interaktionspotential

da bis zu 80% Ausscheidung über Urin

Pharmakokinetik

• Kontraindikationen– Schilddrüsenüberfunktion– Schwangerschaft– Schwere Hypertonie– Erhöhter Augeninnendruck– Psychosen– Tachykarde Herzrhythmusstörungen

• Dosierung: max. 1mg/kg Körpergewicht

• Abhängigkeitspotential gering bis nicht vorhanden

Nebenwirkungen von Methylphenidat

• Sehr häufige UAW‘s (>10%):Kopfschmerzen, Appetitminderung, Magen-Darm-Störungen.

• Häufige UAW‘s (>1% bis <10%):Nervosität, Schlafstörungen, Unruhe, Stimmungsschwankungen, Übelkeit/Erbrechen, verlangsamte Gewichtszunahme, Blutdrucksteigerung, Muskelzucken (Tics), Hautreaktionen.

• Gelegentliche UAW‘s (>0.1% bis <1%):Brustschmerzen, Fieber, Muskelkrämpfe, Schwindel, Verwirrtheit, Akkomodations- störungen.

• Seltene UAW‘s (>0.01% bis <0.1%):Mundtrockenheit, Störungen des Blutbildes, moderate Wachstumsverzögerung, Leberfunktionsstörungen, Angina pectoris.

• Parkinson nicht erwiesen

Gerlach 2003

Die Medikamente

• Ritalin® Tabletten• Concerta• Medikinet

Ritalin®

• Ritalin® Tabletten– 10mg, teilbar– Mehrere Einnahmen notwendig, nicht

nach 18.00 Uhr• Ritalin® SR

– 20mg, Wirkdauer ca. 8 Stunden– 1-2malige Einnahme– Kapsel muss ganz geschluckt werden

• Ritalin® LA– 20mg, 30mg, 40mg– Einmalige tägliche Einnahme– Zwei getrennt Peaks (cave Intoxikation)– Inhalt der Kapsel kann auf kalte Nahrung

gestreut werden

Concerta

• Dosierungen von 18mg, 36mg und 54 mg

• Wirkeintritt mit 22% der Dosis nach 30-60 Minuten

• Wirkstoffüberzug über einer unverdaulichen Tablette

• Wirkdauer ca. 12 Stunden• Nach 12 Stunden noch Plasmaspiegel

messbar• Oft Kombination mit kurz wirksamen

MPH Präparates am Morgen (50%)• Maximaldosierung 72 mg

Greenfield 2005

•1 Stunde später

•Nachmittags

•ein Teil des •Wirkstoffs •MPH wird •sofort frei-•gesetzt (22 %)

Langzeitformulierung

•Morgens

OROS®1-Technologie: Freisetzung von Methylphenidat (MPH) aus einer CONCERTA®-Tablette über den Tag

•mit steigendem osmotischen Druck dringt Wirkstoff aus einer definierten Pore

•der ansteigende Wirkspiegel ermöglicht eine gleichbleibende Wirkung über den ganzen Tag unabhängig von einer Nahrungs-aufnahme

•MPH-•Überzug

•MPH-•Konzen-•tration 1

•auf-•quellende

•Matrix

•MPH-•Konzen-•tration 2

•auf-•quellende

•Matrix

1OROS®: Oral osmotic drug delivery system

Medikinet® retard

• Tabletten mit 10mg, 20 mg, 30mg, und 40mg

• Einnahme einmal täglich• Wirkungseintritt mit 50% der Dosis

nach 30-60 Minuten• Pellets, die teilweise

magensaftresistent sind• Zwei Peaks, dosisäquivalent zu

zweimaliger Gabe von unretardierten Ritalin

• Wirkdauer ca. 8 Stunden• Nach 12 Stunden keine relevanten

MPH Konzentrationen mehr nachweisbar

DDD:DefinierteTagesdosen

Atomoxetin (Strattera®)

• Seit 2005 in Deutschland zugelassen• Hochselektiver Noradrenalinwieder-

aufnahmehemmer• Einmalgabe möglich• Zieldosierung 1,2mg/kg Körpergewicht• Unterschiedliches ansprechen• Leberwerte kontrollieren• Mittel der 2. Wahl• Kombination mit MPH?• Wirkeintritt erst einige Wochen später• Kann Ticstörung lindern

Trizyklische Antidepressiva• Imipramin/Desipramin (Surmontil®)• Wirksamkeitsnachweis gegeben, aber

weniger Effektiv als MPH• Kardiotoxische Nebenwirkungen, d.h.

– Kontrolle von Puls, Blutdruck und EKG erforderlich

• Komorbide Tics können vermindert werden

• Schlafstörungen bessern sich• 10-50mg täglich, Erwachsene bis

150mg täglich

Zappelin®

• Zusammensetzung:– Chamomilla D12 pflanzlicher

Ursprung – Staphisagria (Stephanskraut) D12– Valeriana D6–  Calcium hypophosphorosum D4

mineralischer Ursprung– Kalium phosphoricum D6 – Cuprum metallicum D10

metallischer Ursprung

• Nur Einzellfallbeschreibungen

Andere• Pemolin (Tradon®)

– Psychostimulans vom Nicht–Amphetamin-Typ– Lebertoxizität (15 Fälle von akuten Leberversagen)

• Reboxetin 2-8mg (56% Besserung)• Bupropion (Zyban®)

– (52% Besserung)• d-l-Amphetamin (Adderall XR®)

– Rezeptur erforderlich• Clonidin

– Drei Studien– Kein Effekt auf die Aufmerksamkeit

• Guanfacin (Estulic®)– Nur offene Studien– Weniger NW als Clonidim

• Captagon (Fenetyllin) ähnlich Amphetamin• Modasomil (Modafinil)

– Zur Behandlung der Narkolepsie zugelassen– Datenlage noch verwirrend

• Selegilin– Verlangsamung des Abbaus von Dopamin

Psychotherapie

• Störungsspezifische Vorgehensweise empfohlen– Partner- /Elterntraining,

Psychoedukation, feste Strukturen, Verstärkersysteme

– Familientherapie• Kombination mit Pharmakotherapie,

da einige Symptome nur schwer beeinflussbar (emot. Instabilität, Aufmerksamkeit) am besten geeignet

• Derzeit noch unklare Studienlage (2005), wahrscheinlich bei ADHS mit komorbiden Störungen am effektivsten

Andere

• Biofeedback („Neurofeedback“)

• Selbsthilfeorganisationen• Diätetische Verfahren (in 1-2% wirksam)

– Zink/Eisen/Vitamin E, Magnesium• Nikotinpflaster• Oligantigene Diät

– Nicht empfohlen, Einzelfallbeschreibungen

Zusammenfassung

• ADHD im Erwachsenalter tritt mit einer Prävalenz von ca. 2-4 % auf

• Die Symptomatik ähnelt dem Problem einer fehlenden Willenstärke, ADHD ist jedoch eine Erkrankung

• In über 50% der Fälle liegen komorbide Störungen vor

• in vielen Fällen kommt es zu einer Besserung durch Medikamente

• Dabei sind Methylphenidatpräparate und Atomoxetin am besten untersucht

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