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MALNUTRITION BEI DIALYSEPATIENTEN:URSACHEN ERKENNUNG BEHANDLUNG

Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuf-fizienz knnen heute 20 30 Jahre mit Hilfeder Nierenersatztherapie berleben. DieMortalitt dieser Patienten ist weniger durchdie Niereninsuffizienz selbst als vielmehrdurch die Komorbiditt bestimmt. Vieledieser Patienten versterben im Zustand derKachexie, die durch eine inadquate Nah-rungsaufnahme bedingt ist, oder gelangeninfolge interkurrenter Erkrankungen in einenZustand der Malnutrition, aus dem sie sichdann nicht wieder erholen. Jeder Dialyse-schwester und jedem Dialysearzt sind sol-che Patienten bekannt, die sich auch durchnoch so wohlgemeinte Ditberatung nichtzu einer ausreichenden Nahrungsaufnahmebewegen lassen. Da diese Patienten oftauch die notwendige Dialysezeit abkrzenwollen, wird gelegentlich sogar wegen derrelativ niedrigen prdialytischen Harnstoff-werte auf deren Wnsche eingegangen unddie Dialysezeit verkrzt. Hierdurch entstehtein Teufelskreis zwischen inadquater Dialy-se und Malnutrition, der in der Regel nichtmehr unterbrochen werden kann.Inzwischen ist die Malnutrition als eine derwichtigsten Ursachen der Mortalitt derDialysepatienten bekannt und es wird eineProteinaufnahme von 1,0 1,2 g Eiwei proKg Krpergewicht und Tag gefordert.

HUFIGKEIT DER PROTEINMALNUTRITIONBEI HMODIALYSEPATIENTEN

Die Prvalenz einer Proteinmalnutrition lsstsich mit Hilfe der formalen Harnstoffkinetikermitteln. Hierbei wird zunchst die beieinem Dialysepatienten pro Tag ausgeschie-dene Harnstoffmenge berechnet. Anschlie-end wird aus dem ausgeschiedenen Harn-stoff die protein-katabole Rate (PCR, proteincatabolic rate), d.h. der Proteinumsatz ermit-telt. Bei einem Patienten, der sich weder ineinem anabolen noch in einem katabolenZustand befindet, entspricht die protein-katabole Rate der Proteinaufnahme in g/kgKrpergewicht und Tag. Die Abb. 1 zeigtdie mit dem Harnstoffkinetikprogramm nachStiller/Mann berechnete protein-kataboleRate bei 1380 Hmodialysepatienten aus 10deutschen Dialysezentren. Hierbei haben28% der Patienten eine PCR < 0,80 g/(kg xTag), 7% < 0,60 g/(kg x Tag). Dieser Befundzeigt, dass ein erheblicher Anteil der Dauer-dialysepatienten zu wenig Protein mit derNahrung aufnimmt.

ABBILDUNG 1:Protein-katabole Rate bei 1380 Hmodialyse-

patienten

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URSACHEN DER PROTEINMALNUTRITION

Als Ursachen eines Proteinmangelzustandsbei Dialysepatienten wurde der Verlust vonNhrstoffen durch die Hmodialyse sowieein dialyseinduzierter Katabolismus ange-schuldigt. Urschlich fr diesen dialyseindu-zierten Katabolismus wurde die Verwen-dung bioinkompatibler Membranen undunsteriler Dialysierflssigkeit angesehen.Dies mgen Teilursachen sein, die jedochdie Proteinmalnutrition nicht hinreichenderklren, da diese mglichen Ursachen einerMalnutrition alle Patienten einer Dialyseein-richtung in gleicher Weise betreffen, aberdie meisten Patienten, die unter solchenBedingungen viele Jahre behandelt wurden,keinen Proteinmangel aufweisen.Eher kommt fr einzelne Patienten die Un-vertrglichkeit der Dialysebehandlung alsUrsache in Betracht. Wenn Patienten regel-mig infolge einer inadquaten Behand-lung whrend oder nach der Dialyse unterBrechreiz und Erbrechen zu leiden haben,kann dies zumindest am Dialysetag zu einerverminderten Nahrungsaufnahme fhren.Bei starkem dialyseinduziertem Durst ver-zichten manche Patienten aus Furcht voreiner zu groen Gewichtszunahme im dialy-sefreien Intervall eher auf die Nahrungsauf-nahme als auf das Trinken. Einige Patientenmit Hypertonie verweigern eine konsequen-te Ultrafiltration bis zum Erreichen des Trok-kengewichts, da sie frchten, an Gewicht zuverlieren. Die Folge dieser Haltung ist diePersistenz der Hypertonie und berwsse-rung, die ihrerseits Ursache fr eine vermin-derte Nahrungsaufnahme ist. Auch bestehtein Zusammenhang zwischen einer zu ge-ringen Dialysedosis (Kt/V < 1,0) und einerunzureichenden Nahrungsaufnahme. Gele-gentlich wird Dialysepatienten noch zu einerreduzierten Eiweizufuhr geraten in derAnnahme, hierdurch knne die Entstehungvon Urmietoxinen vermieden werden.Zurzeit wird ein Zustand chronischer Ent-zndung (Mikroinflammation) diskutiert, dersich in einer miggradigen, aber permanen-ten Erhhung des C-reaktiven Proteins (CRP)uert, das einen chronischen Entzndungs-zustand unbekannter Lokalisation anzeigt.Offensichtliche Ursachen einer Proteinmal-nutrition knnen Begleiterkrankungen (Ko-morbiditt) wie Magen-Darm-Erkrankungen,Diabetes mellitus, Alkoholismus, Herzinsuf-

fizienz, Demenz und Tumorerkrankungensein.

ERKENNUNG DER PROTEINMALNUTRITION

Da sich ein Zustand chronischer Malnutriti-on in der Regel im Verlauf mehrerer Jahreallmhlich entwickelt, wird er oft bersehen,da sich Pflegepersonal und Patienten anein-ander gewhnt haben und kleine Vernde-rungen des Ernhrungszustands nicht be-merkt werden. Die einfachste Methode zurberwachung besteht darin, halbjhrlichoder jhrlich das Krpergewicht tabellarischfestzuhalten, um langfristige Trends zu er-kennen. Unter Bercksichtigung von Greund Gewicht kann der Krper-Massen-Index(BMI, body mass index) bestimmt werden.Im Allgemeinen nimmt ein Patient nachAufnahme einer regelmigen, adquatenDialysetherapie und Erreichung des soge-nannten Trockengewichts innerhalb desersten Behandlungsjahres um mehrere Kilo-gramm zu und erreicht sein ursprnglichesGewicht vor Beginn der Niereninsuffizienz.Ist dies nicht der Fall, muss nach Ursacheneiner Proteinmangelernhrung gefahndetwerden. Hierzu gehrt eine grndliche Ex-ploration der Ernhrungsgewohnheiten.Abb. 2 zeigt bei einer Patientin den Verlaufdes Krpergewichts und der protein-katabolen Rate im Verlauf von 10 Jahren ander Hmodialyse. Bei einer PCR < 0,70kommt es innerhalb von 10 Jahren zu einerGewichtsabnahme von mehr als 20 kg.Prdialytische Harnstoffwerte erlauben nureine begrenzte Aussage, da sie vorwiegendvon der Harnstoffausscheidung durch dieDialyse abhngen. In der Regel habenschlecht ernhrte Patienten aber niedrigeHarnstoffwerte. Genaueren Einblick in denProteinmetabolismus ergibt die Bestimmungder protein-katabolen Rate mit Hilfe derHarnstoffkinetik. Weniger sensitive Mess-gren sind die Bestimmung des Serum-Albumins und Pralbumins, die erst abfallen,wenn der Zustand des Patienten bereitskritisch ist.Mit modernen Methoden der Bioimpe-danzmessung kann mit hinreichender Ge-nauigkeit die Krperzusammensetzung alsGesamtkrperwasser, Fettmasse, Magerma-sse, Intrazellular- und Extrazellularraum be-stimmt werden. Diese Messungen benti-

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P atien t 1

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45

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55

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65

70

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Z e itra um

K

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0 ,64

0 ,62 ; 0 ,89

0 ,61 ; 0 ,57

M a m m akarzino m

K rp e rge w ic h t

gen nur einen geringen Zeitaufwand undknnen am Ende einer Dialyse vorgenom-men werden.Die Anwendung solcher Methoden erbrigtaber nicht die bewusste Inspektion einesPatienten hinsichtlich Muskelmasse, Fettma-sse und Fettverteilung, die regelmig vor-genommen die Diagnose eines Malnutriti-onszustands frhzeitig erkennen lsst.

BEHANDLUNG DERPROTEINMALNUTRITION

Vor einer ernhrungstherapeutischen Be-handlung eines Malnutritionszustandes ms-sen zunchst konkrete Ursachen eines Ka-tabolismus wie z.B. Entzndungsprozesseund Tumoren erkannt und spezifisch be-handelt werden.An erster Stelle der Behandlung steht eineOptimierung der Dialysetherapie. Hierzugehrt eine Erhhung der Dialysedosis Kt/Vbis auf > 1,2. Keinesfalls sollte wegen niedri-ger prdialytischer Harnstoffwerte die Dialy-sedosis reduziert werden. Ebenso wichtigwie die verbesserte Dosierung der Dialyseist die Vermeidung unerwnschter Neben-wirkungen durch die Dialyse. Hierzu gehrteine geeignete Wahl der Natriumkonzentra-tion in der Dialysierflssigkeit, um Durstinfolge eines Anstiegs der Natriumkonzen-

tration und eine Dysequilibriumsymptomatikinfolge eines Abfalls der Natriumkonzentra-tion zu vermeiden. Die Dialyse sollte sovertrglich sein, dass die Patienten auchwhrend der Behandlung essen. Zur besse-ren Vertrglichkeit der Dialyse trgt ehereine lngere Dialysedauer mit geringererStoffaustauschrate als eine kurze Dialyse-dauer mit hoher Stoffaustausch- und Ultrafil-trationsrate bei.Zur Optimierung der Dialysetherapie gehrtauch die Behandlung der Hypertonie durchkonsequentes Erreichen des Trockenge-wichts. Hierdurch kann vielen Patienten eineEinnahme von Antihypertensiva erspartwerden. Allgemein sollten die einzuneh-menden Medikamente auf das unbedingtnotwendige (z.B. Phosphatbinder, Vit.-D-Metabolite) beschrnkt werden. Keinesfallssollte wie heute blich fr jedes geklagteSymptom ein Medikament verabreicht wer-den. Es kommt dann leicht zu 20 30 Pillen,die pro Tag geschluckt werden mssen.Appetitanregend ist eine solche Medikationnicht.

Sind die Voraussetzungen einer adquatenMedikation und Dialysetherapie erfllt, stehtan erster Stelle der Behandlung einer Malnu-trition die professionelle Ernhrungsbera-tung. Diese ist zeitaufwendig und geht berdie einfache Aufforderung, mehr und pro-teinreich zu essen, weit hinaus. Sie muss auf

ABBILDUNG 2:Verlauf des Krpergewichts innerhalb von 10Jahren. Die Zahlenangaben beziehen sich auf

die PCR.

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die ganz persnlichen Umstnde eines je-den Patienten eingehen. Die Ditassistentinmuss ber spezielle Erfahrungen im Umgangmit Dialysepatienten verfgen und die durchdie Dialysebehandlung mglicherweiseausgelsten Vernderungen der Nahrungs-und Flssigkeitsaufnahme kennen. Die Er-nhrungsberatung kann rztlich verordnetwerden und wird bis zu 6 Std. von den mei-sten Krankenkassen bezahlt. In vielen Fllenmssen die Patienten lange Zeit gebteGewohnheiten der Nahrungsaufnahmendern bzw. zur nderung bereit sein.Zur Ditberatung gehrt auch der Einsatzproteinreicher und phosphatarmer Energie-konzentrate als Nahrungsergnzungsmittel,mit denen die Proteinaufnahme verbessertwerden kann. Diese werden als Pulver an-geboten, knnen z. B. in Soen und Quark-speisen verarbeitet werden und haben den

Vorteil, dass mit ihnen keine vermehrteFlssigkeitsaufnahme verbunden ist. Leiderwerden diese Hilfsmittel von den Kranken-kassen zurzeit nicht erstattet. Erfahrungsge-m nutzten nur wenige Patienten solcheHilfsmittel in ausreichender Menge undlange genug. Unter den verschiedenen An-geboten solcher Nahrungsergnzungsmittelsollten solche mit besonders hohem Pro-teinanteil bevorzugt werden. Die Tabellezeigt die unterschiedliche Zusammenset-zung solcher Produkte.Eine weitere Mglichkeit der Proteinzufuhrbesteht in der Verabreichung oraler oderauch enteraler Sondennahrung. Diese kannvon den Patienten getrunken werden, be-deutet aber eine vermehrte Aufnahme vonFlssigkeit. Wenn solche Nahrungsmittelwhrend der Dialysebehandlung einge-nommen werden, kann die zustzliche Fls-

A B C DKalorien 371 kcal 368 kcal 465 kcal 482 kcalProtein 90 g 92 g 20 g 5 gKalium 60 mg 200 mg 60 mg 40 mgPhosphat 60 mg 39 mg 35 mg 25 mg

TABELLE 1:Zusammensetzungverschiedener Eiwei- u.Energiekonzentrate

TABELLE 2:Enterale Diten zurBehandlung der Pro-teinmalnutritionK/A: keine Angaben, P-F-K: Relation Protein-Fett-Kohlenhydrate

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0 1 2 3

0,86

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0,90

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0,98

p < 0 .001

P ro te in C a tabo lic R a te (P C R )

PC

R [

g/(

kg

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0 1 2 315 ,0

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p < 0 .01

B ody C e ll M ass

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kg

)

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K rperze llm asse (B C M )

Ze it (M onate)

sigkeit durch Ultrafiltration gleichzeitig wie-der entzogen werden. Da solche Lsungeneine hohe Osmolaritt aufweisen, mssensie aber langsam zugefhrt werden, da essonst zu osmotisch bedingten Durchfllenkommen kann. Die Krankenkassen erstatteneine orale Trinknahrung zzt. nicht. Die ente-rale Zufuhr ist in der Regel Patienten mitschwer wiegenden Magen-Darm-Erkrankun-gen (z. B. Colitis ulcerosa, Mb. Crohn,Kurzdarmsyndrom) vorbehalten.Die Tabelle 2 gibt eine bersicht ber dieZusammensetzung solcher Produkte.Eine letzte Mglichkeit der Proteinzufuhrbesteht in der intradialytischen, parenteralenErnhrung (IDPN, intradialytic parenteralnutrition). Mit ihr knnen ca. 50 g Ami-nosuren whrend einer Dialysebehandlung

als Infusion in einem Volumen von 800 1000 ml verabreicht werden. Gleichzeitigwerden die fr die Verwertung notwendigenKohlenhydrate und Fette zugefhrt. Insge-samt betrgt die Energiezufuhr ca. 1000Kcal. Die zustzliche Flssigkeitsmenge wirdhierbei durch Ultrafiltration gleichzeitig ent-zogen und belastet den Patienten nur we-nig. Diese Behandlung ist teuer und kannaber, da sie intravens appliziert wird, alsMedikament verordnet werden und wirdvon den Krankenkassen erstattet. Im Ver-gleich zu einer von einigen Autoren emp-fohlenen Applikation von Aminosuren berdie Dialysierflssigkeit ist sie jedoch kosten-gnstiger. Der ohnehin vorhandene Verlustan Aminosuren erhht sich bei parenteralerGabe nur um 6%.

ABBILDUNG 3:Verhalten der PCR unter (IDPN)

ABBILDUNG 4:Verhalten der Krperzellmasse unter IDPN

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0 1 2 31 9 ,0

1 9 ,2

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2 0 ,6

B o d y M a ss In d e x

BM

I

T im e (m on th )

K rperm assen inde x (B M I)

Z e it (M ona te )

Abschlieend soll ber eine Multizenterstu-die mit 37 malnutritierten Dialysepatientenberichtet werden, die 3 Monate mit Hilfeder IDPN behandelt wurden. Die Patientenwaren im Mittel 65,6 Jahre alt und 6.4 Jahreunter Dialysebehandlung. Das Krperge-wicht betrug 52 kg, der BMI 19,8 kg/cm2,der Fettanteil 12%.Die Abbildungen 3-5 zeigen das Verhaltender protein-katabolen Rate (PCR), der Kr-perzellmasse (BCM) und des Krpermassen-index (BMI) unter dieser Therapie. In allenFllen zeigt sich ein Anstieg dieser Messgr-en, die mit Hilfe einer Bioimpedanzmes-sung ermittelt wurden.Insgesamt kann die Wirksamkeit der intra-dialytischen parenteralen Ernhrung alsMglichkeit zur Behandlung eines Zustands

der Proteinmangelernhrung somit nachge-wiesen werden. Ihr Einsatz kann lebenser-haltend sein. Da diese Therapie mit erhebli-chen Kosten verbunden ist, sollte sie jedochnur nach Ausschpfung aller anderen, hiergenannten Mglichkeiten zur Verbesserungder Proteinaufnahme eingesetzt werden. Siekann nur dazu dienen, schwer mangeler-nhrte Patienten aus einem kritischen Zu-stand herauszuholen, sodass sie sich selbstwieder ausreichend ernhren knnen.

PROF. DR. H. MANNInternephInstitut fr angewandte Nephrologie e.V.Schurzelter Str. 564D-52074 Aachen

Ch. Tast, P. Kndler, T. Mettang

Peritonealdialyse2. berarbeitete Auflage

Die Themen des Lehrbuchs: Prinzip der Peritonealdialyse Anatomie und Histologie des Peritoneums Peritonealer Transport Dialyselsungen Peritonealkatheter PD Systeme und Konnektoren des Schlauchsys-

tems Indikationen und Kontraindikationen adquate Peritonealdialyse apparative Peritonealdialyse Beratung, Schulung, ambulante Betreuung

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ABBILDUNG 5:Verhalten des BMI unter IDPN