Häuslicher Begleitdienst der Seniorenheime im Süden der DG (HBS)

Häuslicher Begleitdienst der Seniorenheime im

Süden der DG (HBS)

Projet pilote en collaboration avec l’INAMI,

la Communauté germanophone et l’Intercommunale Eifel sud

Introduction

Le vieillissement de la population

Le manque de places MR-MRS dans le sud de la communauté germanophone avec ses longues listes d’attente, ainsi que l’impossibilité pour les 2 maisons de repos et de soins de pouvoir donner d’autres alternatives

La géographie (villages souvent très dispersés,…), la mentalité (« ma maison, mon village, ma chapelle »), ainsi que la situation tragique de la dépendance en soi,…

La pression croissante de l’entourage et des médecins de faire admettre une personne en MR ou MRS sans que le profil nécessaire soit acquis

ONT FAIT NAÎTRE CE PROJET PILOTE

Conception du projet

Public ciblé :

Personnes inscrites sur la liste d’attente MR-MRS des deux maisons de repos (sud de la Communauté germanophone) pour un court ou un long séjour, ainsi que ceux fréquentant le centre de soins de jour.


But: permettre à la personne âgée de rester

le plus longtemps possibles au domicile, en donnant tous les outils, soutiens,… possibles (à la personne âgée ainsi qu’à son entourage).

intégrer dans le plan d’aide la possibilité du soutien par les soins transmuraux (repas en institution, animation, soins de jour, court séjour,..)

Conception du projet en cas d’entrée dans les 2 MR-MRS, faire le

lien entre le domicile et l’institution au niveau contact, informations, administration,…; en cas d’entrée dans d’autres MR-MRS (temporaire ou définitif), transmission des informations,… => travail en réseau

Philosophie : maintien et augmentation de la qualité de vie de la personne âgée ainsi qu’intégration du senior dans notre société

Conception du projet Personnel :

1.5 ETP :minimum diplôme d’enseignement supérieur de type court dans le secteur paramédical ou psychosocial; la moitié du personnel étant de formation infirmière, kiné ou ergothérapeute


Personnel

travaille en tant que case manager et connaît suffisamment les services existants, les possibilités d’aides, financières et administratives,

doit être à l’écoute du besoin et du souhait de la personne,

doit être ouvert sur les différentes conceptions de vie des personnes à domicile

réfléchit à chaque moment à évoluer dans les aides,… au domicile;


Personnel

travaille de façon individuelle et doit être créatif dans la recherche des solutions ; travail préventif;

le personnel doit avoir des atouts du côté relationnel, dans la communication.

Le personnel doit se repositionner et se remettre régulièrement en question afin de pouvoir se réadapter aux besoins et au terrain qui eux peuvent changer;

il est important d’avoir un esprit d’ouverture à de s formations complémentaires pratiques !


Flexibilité dans les horaires – possibilité de faire des visites à domicile le soir ou le weekend

Horaire de 9-17 Heures en semaine et « toujours » joignables dans ces heures-là « sans » pause de midi fixe !

Utilisation de GSM, téléphone fixe et possibilité d’ accueil téléphonique par le secrétariat du MR-MRS

PratiqueVolet externe:

• Une case manager qui gère le dossier de A-Z, qui est la « centrale » pour tous les intervenants et la personne de référence pour la personne âgée et sa famille

• Visites au domicile (souvent aussi à l’hôpital, en revalidation,…) =>PHOTO

• Evaluation du besoin d’aide(s) et organisation d’aides au domicile (services d’aides, matériel,…)

Pratique

• collaboration, communication, feed-back avec les différents intervenants (médecins traitants, infirmières, CPAS, croix rouge, DPB, mutuelles,hôpitaux, maisons de repos,…), ainsi que privilégier le contact personnel (ex. présentation personnelle au départ chez les MT, services,maisons de repos,…)

très important dans notre région pour un bon travail !

Pratique

• Adaptation, aménagement du domicile, ainsi qu’adaptation au terrain

• Prise de responsabilité : par exemple : introduction dossier gestion des biens (auprès du juge de paix), vigilence et prise de responsabilité en cas de maltraitance à la personne âgée,…

Pratique

• Étroite Collaboration, transmissions d’informations avec les maisons de repos du côté d’Eupen et de Malmedy

• Réunions de coordination (par exemple via le SISD) ou réunions de concertation

Pratique

• Etablissement d’un plan d’intervention, farde de coordination

• Evaluation du coût du plan de soins et des matériaux installés pour les personnes âgées

• Faire le relais vers des structures d’aide financières (APA, CPAS,…)

• Travail d’écoute et de soutien pour le senior et sa famille dans la durée (on reste le cas manager à domicile jusqu’à l’entrée en MR-MRS)

• Faire le lien entre le domicile et la MR-MRS si une entrée en MR –MRS devient inévitable

Pratique

Volet interne :

• Gestion de la liste d’attente et de l’occupation des 2 MR-MRS

• Lien entre le domicile, la maison de repos et de soins, les hôpitaux et les centres de jour =>travail en réseau (augmentation dans la qualité du travail !)

• Dossier administratif pour les nouvelles entrées, ainsi qu’information du personnel et accueil le jour d’admission (pour les courts et longs séjours)

Évaluation « correcte » du degré de dépendance selon l’échelle de Katz (très gros inconvénient de l’échelle de Katz est qu’elle est différente du domicile a l’MR-MRS et qu’en hôpital on ne travaille « pas » avec l’échelle de Katz) afin de pouvoir guider la personne âgée en MR ou MRS

avantages pour les 2 maisons de repos, car les « cas » souvent présentés comme MRS et qui ne sont que MR ne rentrent plus en MRS ce qui avait souvent en conséquence que la personne âgée devait à nouveau quitter le MRS (+ pénalité financière pour le MRS)

Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• Centre de jour : Bütgenbach : 14 nouvelles inscriptions; St Vith : 7 nouvelles inscriptions. Souvent la personne vient plusieurs jours au centre de jour; souvent utilisée par des personnes présentant une démence. Le travail du HBS consiste en + la réalisation d’un dossier administratif et soignant et l’organisation du transport (souvent avec le TEC 105)


• 205 nouveaux dossiers dont +/- 85 nouvelles inscriptions « simples » sur la liste d’attente; 101 dossiers ouverts de 2005 =>306 dossiers/ans =>22 nouveaux dossiers par mois

• Moyenne d’âge : 83 ans

• 109 demandes pour des courts séjours, mais seulement 71 courts séjours ont pu être réalisés (4 lits) : plusieurs séjours pour une personne possible (3 mois/ans); souvent utilisé par des seniors qui sont soignés par leur famille (qui ont besoin de reprendre de l’énergie), en périodes de vacances (soucis de sécurité), après une hospitalisation comme « revalidation »


• entrées dans les 2 maisons de repos : 31 personnes (comprenant dossier administratif et soignant, ainsi qu’accueil si possible)

• entrées dans d’autres maisons de repos ( à court séjour ou définitif) : 45

• 238 seniors ont su ou pu rester au domicile


• 353 visites au domicile chez 129 personnes =>2.7 visites/personnes en moyenne : souvent plusieurs visites courtes au départ

• 11472 km : 956 km/mois

• 45 réunion de concertation ou de coordination (minimum 2 professionnels +HBS) dont 3 par le SISD


• la plupart des seniors se trouvaient dans les critères « B » de l’échelle de Katz (84)

• réalisation, intervention du HBS pour le test, les résultats du MMS => aides dans le classement de l’échelle de Katz et idée sur le degré de démence (n’intervient pas dans l’échelle de Katz au domicile, ce qui est très regrettable)


Installations de différents services, d’aides, de matériels par le HBS en 2006 :

45 x service d’aide familiale (les besoins au départ étaient très importants, surtout dans le cadre d’intervention dans l’hygiène corporelle

42 x infirmières (3 x plus chez les infirmières indépendantes)

3 x l’Alternative : service de nettoyage avec titres services (venait juste d’ouvrir ses portes!)

6 x SOS : service de nettoyage, de rénovation, de jardinage pour personnes présentant un statut OMNIO


Attention:

le HBS a constaté qu’en 2006 13 personnes âgées avaient uneaide ménagère privée et 13 une ménagère étrangère non légale (souvent polonaise)

48 x Stundenblume (bénévoles) : heureusement que ce service existe dans notre région et que la collaboration est très bonne

6 x kiné 2 x logopède 24 x repas (CPAS, traiteur, restaurant) 43 x transport

(TEC 105, Stundenblume, aide aux cancéreux et autres)


27 x dossiers de coordinations (c’est nouveau, donc pour cela si peu!)

42 x plans horaires d’interventions services 26 x plans informels au point de vue financier 64 x Installation de matériel (Croix rouge,

grossiste, pharmacie, agence pour handicapés)

160 x contacts administratifs, informations et aides administratives (CPAS, agence pour handicapés, juge de paix, commune,…)


Contacts: 55 x médecins (surtout médecins traitants mais aussi spécialistes), 50 x infirmières, 28 x mutuelles, 70 x assistantes sociales d’hôpitaux et 70 autres contacts professionnels

le service HBS a constaté que ses contacts amènent à une bonne communication, une

bonne entente et par cela augmente la qualité de notre travail (si la communication n’est pas possible, un travail d’équipe est plus difficille)


5 x télévigilance : les demandes étaient supérieures (11), mais en 2006 la centrale allait déménager et les communes ne recommandaient plus de nouveaux appareils, d’où liste d’attente !

29 x proposition d’aménagement du lieu de vie par le HBS dont une fois par la DPB

36 x interventions internes dans les 2 maisons de repos

Beaucoup de « télé-accueil » : important pour la personne âgée, ainsi que sa famille => construire une base de confiance (marche très bien dans notre région avec notre mentalité pour l’instant!)

En 2006 54 « clients » sont décédés

Exemples concrets

Monsieur et Madame H. Madame N.

Conclusion

Points forts du travail HBS : Recueil des données du terrain avec

constat des points forts, des lacunes dans les services d’aide au domicile, dans le travail en réseau avec relais des informations récoltées au ministère

Augmentation de la qualité dans le travail en réseau

Conclusion

Haute acceptation par la population, par les médecins traitants et d’autres services intervenants au chevet de la personne âgée

Adaptation au terrain (géographique, social,…) Une personne de référence par personne (case

management), suivi individualisé Utilisation d’une nouvelle farde de coordination Diminution du travail interne des 2 maisons de

repos

Conclusion

Points faibles du travail HBS : Les listes d’attentes augmentent et

deviennent de plus en plus fictives car les personnes s’inscrivent préventivement, aussi pour pouvoir bénéficier de nos services !

Encore manque de structure, dans notre travail de secrétariat !

Manque de software adapté => temps perdu !

Manque de temps à se former Limites du travail ?!

Prévisions

Création d’une centrale de coordination dans la Communauté germanophone avec 2 antennes: orientation, aide aux personnes au domicile avec une collaboration étroite avec les différents acteurs de terrains ainsi que les maisons de repos,… (travail en réseau)

Prévisions

Continuité d’analyse du terrain (freins-moteurs) qui permet d’adapter les services offerts à « chaque instant » selon les besoins du terrains, selon les spécificités géographiques, sociales et culturelles

Conclusion

Travail à mener surtout de façon préventive afin que la personne âgée puisse rester le plus longtemps possible au domicile

économie pour la société !

Conclusion finale

Vu le vieillissement de la population nous sommes obligés de chercher de nouvelles pistes

ce projet est une chance pour la population vieillissante que nous sommes !

Proverbe du jour

« Il y a toujours un long chemin à parcourir entre la théorie et la

pratique »

L’important c’est d’oser faire ce chemin!

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